Vol 13 - Nº 1

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 7-9.
Berwanger O, et al. Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia Intervencionista. O Que Valorizar em uma Especialidade
Técnica? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 7-9.
Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia
Intervencionista. O Que Valorizar em uma
Especialidade Técnica?
Editorial
Otávio Berwanger 1 , Hélio Penna Guimarães 1 , Álvaro Avezum 2
Medicina baseada em evidências (MBE) – termo
cunhado e primeiramente utilizado na Escola
de Medicina da Universidade McMaster pelo
Professor Gordon Guyatt, Canadá, na década de 80,
para denominar uma estratégia de aprendizado clínico
– é a utilização conscienciosa, explícita e judiciosa da
melhor evidência, visando a tomada de decisão para
o tratamento individual dos pacientes 1 . Podemos considerá-la,
também, o processo sistemático de selecionar,
analisar e aplicar resultados válidos de publicações
científicas como base das decisões clínicas. Essas decisões
incluem quantificação de risco, seleção de métodos
diagnósticos, estabelecimento de prognóstico e
escolha da melhor abordagem terapêutica. O termo
Cardiologia Baseada em Evidências (CBE), originalmente
introduzido no Brasil por Avezum 2 , envolve estas mesmas
etapas aplicadas à cardiologia. A prática da CBE
significa a integração da experiência clínica individual
à melhor evidência externa disponível 3 . Com o exposto
acima, depreende-se que bons cardiologistas, incluindo
obviamente aqueles dedicados à realização de procedimentos
coronários percutâneos, utilizam experiência
clínica individual e a melhor evidência científica disponível
na prática cardiológica diária. A evidência clínica
não deve tiranizar a experiência clínica, entretanto,
sem evidências clínicas sólidas e robustas a prática
clínica torna-se desatualizada em detrimento do paciente.
O questionamento fundamental é: qual a mellhor
maneira de fazer as coisas corretamente? Atualmente,
dentro deste paradigma da CBE, para que uma intervenção
terapêutica ou preventiva seja utilizada na prática
clínica, ela deve, idealmente, ter benefício comprovado
por revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados
com metodologia e poder estatístico adequados.
Sob essa perspectiva, avaliar criticamente a literatura
médica e aplicar os resultados da pesquisa clínica
no manejo de pacientes deve ser prioridade. Assim
sendo, a fim de definir a eficácia e/ou efetividade de
uma intervenção terapêutica em cardiologia intervencionista
alguns parâmetros devem ser respeitados.
1) É necessário que estudos clínicos com enfoque
terapêutico respeitem critérios metodológicos. O não
respeito a estes critérios metodológicos (quebra do
sigilo da lista de randomização, ausência de cegamento,
perdas no seguimento, ausência de análise por intenção
de tratar e grupos de forma não uniforme) podem
alterar de forma significativa os resultados de um ensaio
clínico randomizado. Nesse sentido, estão disponíveis
evidências empíricas na literatura demonstrando que,
independente de qualquer efeito biológico, a presença
de qualquer uma dessas limitações metodológicas,
na maior parte das vezes, tende a levar a uma superestimativa
do efeito de uma intervenção, contudo, a
direção dos efeitos é imprevisível, podendo, em algumas
ocasiões, ocorrer exatamente o oposto, ou seja,
subestimativa de efeito. Por exemplo, um estudo que
não implemente a randomização adequadamente (quebra
do sigilo da lista de randomização) pode levar a
uma superestimativa de efeito de até 30% na maioria
dos casos 4 . Desta forma, o cardiologista intervencionista
pode lançar mão de fichas de leitura crítica de artigos,
a exemplo daquelas propostas pelos User’s Guides to
the Medical Literature 5 , disponíveis no website
www.cche.net/usersguides/main.asp.
2) É necessário demonstrar que a intervenção
reduza os chamados desfechos clinicamente relevantes.
Desfechos clínicos (outcomes ou end-points) são eventos
considerados importantes e objeto da hipótese do estudo.
Eles são pré-definidos no protocolo, coletados e
verificados no transcorrer do estudo, ou ao seu término.
Desfechos clinicamente relevantes são aqueles de
real interesse para o paciente e para a sociedade.
Exemplos são a mortalidade total, mortalidade cardiovas-
1
Médico da Divisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
2
Diretor da Divisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
Correspondência: Dr Álvaro Avezum. Diretoria da Divisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese 500,
13º Andar. São Paulo, SP - CEP 04012-909 • e-mail: avezum@yahoo.com
Recebido em: 21/02/2006 • Aceito em: 21/02/2006
7
Editorial Otavio.p65 7
24/2/2006, 10:56

Berwanger O, et al. Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia Intervencionista. O Que Valorizar em uma Especialidade
Técnica? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 7-9.
cular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral
e sangramento maior. Estes são os desfechos de maior
relevância para o cardiologista envolvido na realização
de procedimentos coronários percutâneos. Desfechos
substitutos, por sua vez, são aqueles representados
por melhora em parâmetros laboratoriais (redução do
colesterol, da glicemia, melhora da função ventricular,
melhora da função endotelial, avaliações angiográficas
de progressão da aterosclerose, supressão de arritmias
ventriculares, controle de níveis pressóricos, etc). Esperase
que as mudanças que ocorrem nos desfechos intermediários
reflitam mudanças nos desfechos clinicamente
relevantes. Na prática, porém, nem sempre os desfechos
intermediários substituem aqueles que realmente
interessam ao paciente, por isso é recomendável que
os ensaios clínicos, que usam variáveis laboratoriais e
fisiológicas como desfecho, sejam vistos com reserva,
e que seus resultados não sejam transpostos para a
prática antes da realização de ensaios clínicos, que
usem desfechos clinicamente relevantes. No caso da
cardiologia intervencionista, redução da reestenose,
fluxo TIMI, redução da progressão da aterosclerose
são importantes, sem dúvida alguma, mas devem ser
considerados como desfechos substitutos, visto que
para a mudança de prática clínica é a redução de
eventos cardiovasculares que deve ser considerada a
confirmação do benefício de uma intervenção terapêutica.
Adicionalmente, o benefício líquido que incorpora
a confirmação de eficácia e de segurança, necessariamente,
envolve número substancial de pacientes em
estudos clínicos. Portanto, a utilização de desfechos
substitutos pode não ser suficiente para nos assegurar
a segurança da intervenção em avaliação.
3) É necessário que o estudo inclua um adequado
número de pacientes e de eventos. A maioria das
intervenções terapêuticas em cardiologia promove reduções
moderadas e plausíveis de mortalidade, ou
seja, a verdadeira redução de risco encontra-se provavelmente
entre 10% e 25%, em vez de 40% a 60%
- “Princípio da Moderação” 6 . Assim, os resultados dos
estudos clínicos disponíveis envolvendo um número
adequado de pacientes demonstram que, em sua maioria,
tratamentos promovem reduções moderadas, porém
plausíveis de eventos cardiovasculares maiores e de
mortalidade. Devido às altas prevalência e incidência
da doença cardiovascular, estas reduções de magnitude
moderada podem evitar ou prorrogar dezenas de
milhares de eventos anualmente, o que é altamente
desejável do ponto de vista de saúde coletiva. A fim
de detectar essas reduções moderadas com poder estatístico
adequado, é necessário um tamanho de amostra
e, principalmente, um número de eventos adequados.
Por exemplo, um estudo que almeje detectar uma
redução de risco relativo de 25%, com poder estatístico
de 90%, considerando uma taxa de eventos de 10%
no grupo controle, necessita incluir pelo menos 6000
pacientes e/ou observar no mínimo 350 a 650 eventos.
4) Além de possuir eficácia comprovada, a intervenção
deve estar disponível e ser factível de acordo
com a realidade local. Não basta que ensaios clínicos
randomizados com metodologia e poder estatístico
adequados ou uma revisão sistemática dos mesmos,
demonstrando que determinada intervenção ou estratégia
de tratamento reduz desfechos clinicamente relevantes,
estejam disponíveis se a mesma não esteja disponível
e/ou não seja factível de acordo com a realidade local.
Por exemplo, apesar de ensaios clínicos sugerirem
benefício de transferência para angioplastia primária
ao invés de realizar fibrinólise imediata, talvez, a aplicabilidade
desta informação, em nosso meio, pode ser
questionada, dada uma série de dificuldades logísticas,
custo, etc.
Neste número da Revista Brasileira de Cardiologia
Invasiva, é discutida uma série de temas relevantes na
área de cardiologia intervencionista. Em relação à revascularização
miocárdica percutânea para insuficiência
coronária crônica, sem dúvida, ocorreram avanços
inequívocos nas áreas de intervenção (principalmente
stents farmacológicos) e do tratamento farmacológico
(estatinas, inibidores da ECA, novos antiplaquetários)
inexistindo, neste momento, à luz destes avanços, um
ensaio clínico randomizado de larga escala, demonstrando
qual das duas estratégias (invasiva ou conservadora)
é superior em termos de redução de eventos
cardiovasculares maiores. Já em pacientes com síndromes
coronária agudas sem supradesnivelamento
de ST ainda persiste o debate sobre qual a melhor
estratégia: intervenção imediata ou tratamento conservador
inicial? A totalidade da evidência sugere que
não há benefício em termos de mortalidade total, havendo,
entretanto, uma provável redução de infarto
do miocárdio em pacientes considerados de risco mais
elevado (por exemplo, aqueles com alteração de troponinas
ou alterações no eletrocardiograma como supra
ou infradesnivelamento de segmento ST ou inversão
de onda T). Grandes registros sugerem que, em pacientes
não selecionados da prática clínica diária, esta redução
de eventos cardiovasculares possa ser questionável 7 .
Em relação à realização de fibrinólise imediata ou
transferência para angioplastia primária, persiste ainda
incerteza quanto à aplicabilidade das evidências disponíveis
em nosso meio. Esta incerteza deveria idealmente
ser resolvida não por opiniões pessoais, mas sim por
um estudo clínico randomizado pragmático e de larga
escala, testando se, para nossa realidade, a transferência
realmente representa a melhor opção em termos
de redução de eventos cardiovasculares maiores. Outro
tema abordado diz respeito à aplicação dos stents
farmacológicos. Dados de ensaios clínicos randomizados
demonstram redução nas taxas de reestenose em comparação
aos stents tradicionais, desfecho este considerado
a principal limitação dos stents convencionais.
Aqui é fundamental o reparo de que ainda não estão
disponíveis ensaios clínicos randomizados demonstrando
vantagem desta intervenção em relação a desfe-
8
Editorial Otavio.p65 8
24/2/2006, 10:56

Berwanger O, et al. Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia Intervencionista. O Que Valorizar em uma Especialidade
Técnica? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 7-9.
chos clinicamente relevantes e os mesmos se fazem
necessários, da mesma forma que necessitamos de
análises econômicas (estudos de custo-efetividade e
de custo-utilidade) adaptadas à nossa realidade, a fim
de ampararmos a decisão de alocação de recursos do
ponto de vista institucional e governamental. Neste
número, também são abordados temas de extrema
relevância no cuidado do paciente submetido à cardiologia
intervencionista, a exemplo dos dados do
registro RIPE, acerca da remoção do introdutor arterial
pós-intervenção coronária percutânea. Finalmente, são,
por meio de revisões narrativas, apresentadas atualizações
sobre dados recentes em relação ao uso de tomografia
computadorizada de múltiplos detectores e
reestenose intra-stent e sobre tratamento clínico inicial
em síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento
de ST.
Como a ciência progride continuamente, e em
face das novas evidências científicas que surgem, nossos
paradigmas vão sendo modificados e a prática clínica
constantemente aprimorada em favor dos pacientes
com doença cardiovascular. Ressaltamos, ainda, que
tão importante quanto a disponibilidade da evidência
científica, ou eventualmente, de maior impacto, é a
incorporação das mesmas na prática clínica diária,
constituindo o que denominamos de Medicina Baseada
na Prática da Evidência. Finalizamos considerando
que a evidência científica não pode ser implementada
sem a prática clínica (a prática auxiliando a evidência)
e que a prática clínica deve ser norteada pela evidência
científica (a evidência fundamentando a prática)
para assegurar que o correto esteja sendo corretamente
implementado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.
BMJ 1996;312:71-2.
2. Avezum A. Evidence based cardiology. I. Principles, rationale
and applications of a new cardiology practice and critical
analysis of the literature. Arq Bras Cardiol 1998;71:5-13.
3. Berwanger O, Avezum A, Cavalcante AB. Evidence based
cardiology. Some necessary clarifications. Arq Bras Cardiol
2004;83:357-9.
4. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health
care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ
2001;323:42-6.
5. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the
medical literature. I. How to get started. The Evidence-
Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2093-5.
6. Yusuf S, Collins R, Peto R. Why do we need some large,
simple randomized trials? Stat Med 1984;3:409-22.
7. Van de Werf F, Gore JM, Avezum A, Gulba DC, Goodman
SG, Budaj A et al. Access to catheterisation facilities in
patients admitted with acute coronary syndrome: multinational
registry study. BMJ 2005;330:441.
9
Editorial Otavio.p65 9
24/2/2006, 10:56

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 10-11.
Rochitte CE. Angiotomografia Multislice no Diagnóstico de Reestenose de Stent. Já Podemos Indicar? Rev Bras Cardiol Invas 2005;
13(1): 10-11.
Angiotomografia Multislice no Diagnóstico de
Reestenose de Stent. Já Podemos Indicar?
Editorial
Ver artigo relacionado
na página 55
Carlos Eduardo Rochitte 1
Énotório o papel revolucionário que o stent coronário
teve na cardiologia invasiva. A demonstração de
seus efeitos na diminuição de complicações agudas
e melhora do prognóstico dos pacientes submetidos à
intervenção coronária tem sido um contínuo na literatura.
Em função do grande número de estudos randomizados
mostrando benefícios na utilização do stent e incessante
melhora no design e na atividade terapêutica dos stents,
como a dos stent farmacológicos, hoje mais de 80%
dos procedimentos terapêuticos coronários utilizam
estes dispositivos. No entanto, o uso amplo do stent
levou ao aparecimento de um novo problema, a reestenose
intra-stent, cuja incidência varia de 10 a 50%
e depende de vários fatores de risco. Uma revisão
brilhante da reestenose coronária está disponível no
número anterior da Revista Brasileira de Cardiologia
Invasiva, cuja leitura recomendo.
O diagnóstico da reestenose coronária inclui os
mesmos métodos funcionais utilizados para a detecção
de estenose coronária inicial (teste ergométrico, cintilografia,
ecocardiografia de estresse e ressonância magnética),
além da própria coronariografia invasiva. No
quadro da reestenose, os métodos funcionais passam
a ter um papel ainda mais importante, uma vez que já
se demonstrou o potencial malefício do chamado “reflexo
óculo-estenótico”, ou seja, a realização de intervenção
baseada exclusivamente no achado angiográfico, sem
levar em conta os resultados das provas funcionais,
em especial nas lesões intermediárias.
Um novo método diagnóstico não invasivo para
a estenose coronária tornou-se disponível recentemente,
a tomografia computadorizada de múltiplas colunas
de detectores ou mais simplesmente de múltiplos cortes
ou, ainda, como tem sido utilizado do inglês, multislice.
Diferentemente dos outros métodos não invasivos funcionais,
este é capaz de visualizar não invasivamente
as artérias coronárias, portanto um método não invasivo
anatômico, à semelhança da angiografia coronária invasiva.
No atual estágio de desenvolvimento tecnológico,
a angiografia coronária por tomografia multislice é a
única que mostra potencial para aplicação clínica imediata.
Os outros métodos não invasivos que permitem
a abordagem anatômica da artéria coronária, a ressonância
magnética e a ecocardiografia, não demonstram
aplicabilidade clínica no momento.
A angiotomografia multislice tem mostrado excelente
acurácia no diagnóstico da estenose coronária,
com destaque para o seu valor preditivo negativo,
permitindo, assim, descartar a presença de estenose
significativa com grande segurança, em pacientes com
suspeita de doença arterial coronária. Muito embora
faltem ainda os resultados de estudos multicêntricos
internacionais, em andamento no momento, é unânime
a opinião de que este método terá lugar garantido e
de destaque na avaliação da doença coronária em
futuro recente.
Por que, então, a pergunta dirigida a mim pelo
editor da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva? Ocorre
que na situação clínica específica da reestenose intrastent
é necessário visualizar a artéria coronária em trecho
que contém a malha metálica do dispositivo. Esta
malha metálica pode provocar um artefato na imagem,
que impede a visualização da luz no interior do stent
(blooming artifact). Este artefato depende de vários fatores
como o design, o material e o diâmetro do stent,
a orientação do vaso em relação ao feixe de raios-X e
a técnica de reconstrução de imagem da tomografia,
em especial o kernel de convolução, que controla o
balanço entre a definição e o ruído da imagem.
Estes aspectos são bem discutidos no artigo de
Pinto et al. 1 , deste número da Revista Brasileira de
Cardiologia Invasiva, que ilustra caso bem sucedido
de identificação da proliferação neo-intimal, base da
reestenose intra-stent. O Dr. Ibrahim Pinto, um dos
pioneiros da utilização desta tecnologia no nosso país,
também demonstrou o potencial do uso da tomografia
1
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
Correspondência: Carlos Eduardo Rochitte. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - São Paulo - SP - CEP 05403-000. e.mail: carlos.rochitte@incor.usp.br
Recebido em: 14/02/2006 • Aceito em: 16/02/2006
10
Editorial Rochitte.p65 10
24/2/2006, 11:36

Rochitte CE. Angiotomografia Multislice no Diagnóstico de Reestenose de Stent. Já Podemos Indicar? Rev Bras Cardiol Invas 2005;
13(1): 10-11.
no diagnóstico da estenose intra-stent em trabalho
científico apresentado como tese de doutorado na
Universidade de São Paulo 2 .
Nas primeiras tomografias capazes de visualizar
as artérias coronárias, como as com 4, 8 e 16 colunas
de detectores, ficou clara a limitação da visualização
intra-stent na maioria dos casos. No entanto, a tecnologia
da tomografia multislice não pára de progredir rapidamente.
No momento que escrevo este editorial, a melhor
tecnologia disponível comercialmente são as tomografias
capazes de adquirir 64 cortes por rotação (com 32 ou
64 colunas de detectores). Neste instante tecnológico
e baseado nas informações disponíveis científicas, sugere-se
que, utilizando a melhor resolução espacial
fornecida por estes novos equipamentos e kernel de
convolução mais duros e otimizados para a visualização
intra-stent, obtém-se a visualização de mais de 50%
da luz da maioria dos stents comerciais disponíveis.
A resposta à nossa pergunta chave depende não
só do aspecto tecnológico, mas do potencial benefício
clínico do uso rotineiro desta nova tecnologia. Esta
segunda parte da equação não está ainda resolvida e
poucos dados ainda estão disponíveis quanto ao benefício
clínico de se usar esta tecnologia na reestenose
intra-stent. Os trabalhos clínicos publicados ainda apontam
para as duas direções. Alguns relatam que a tomografia
não está pronta para uso clínico e outros, que
já haveria indicação para o seu uso, com predomínio
desta última posição, e sendo esta presente nas publicações
de maior impacto científico. Devemos ainda lembrar
que na dúvida clínica ou dos métodos não invasivos
funcionais, este é o único método não invasivo
anatômico disponível para a visualização coronária
na rotina clínica no momento. Portanto, a outra alternativa
para beneficiar nosso paciente nesta situação é
a angiografia coronária invasiva e seus instrumentos
auxiliares (por exemplo, o ultra-som intracoronário).
Assim, tendo em mente uma equação com um
termo em constante evolução (o tecnológico) e um
termo ainda pouco resolvido (o clínico), sou obrigado
a adicionar um termo baseado na minha experiência
clínica e opinião de experts da área no momento para
responder à pergunta “Já podemos indicar?”. A minha
resposta de forma genérica é sim, podemos indicar. A
tecnologia é simples, disponível, extremamente segura
para o paciente e tem demonstrado, em inúmeras situações,
diagnósticos precisos e benefícios clínicos para
pacientes individuais. Porém, se encararmos a pergunta
chave como “Podemos indicar rotineiramente ou
para todos os pacientes?” ou ainda “Podemos indicar
tendo em mente os critérios da medicina baseada em
evidência ou da presença desta indicação nas diretrizes
das sociedades de cardiologia?” a resposta seria
claramente não. Soma-se aqui a falta de dados referentes
à relação custo-efetividade, necessários para o uso
rotineiro no sistema de saúde público ou suplementar,
e que são ainda praticamente inexistentes para esta
tecnologia.
Fazendo um exercício de probabilística e pensando
apenas no paciente no consultório do cardiologista,
eu diria que utilizando equipamentos de tomografia
de 64 cortes por rotação ou superiores (em desenvolvimento)
e tendo selecionado adequadamente o paciente
com suspeita de reestenose intra-stent, a probabilidade
de benefício para o paciente é hoje muito superior ao
risco envolvido.
Por fim, vou fazer um outro exercício, o de futurística,
no qual não sou muito bom. Em função da
importância e presença crescente do stent nos pacientes
cardiológicos e, por conseqüência, da necessidade
absoluta de método não invasivo preciso para o diagnóstico
de reestenose intra-stent, e considerando o
fantástico potencial que a tecnologia da tomografia
multislice já demonstrou, podemos prever que os desenvolvimentos
em andamento tornarão esta tecnologia
em método de escolha para o diagnóstico da reestenose
intra-stent em futuro próximo. Ainda em tempo, acho
que neste item que discutimos deveríamos seguir o
exemplo de Albert Einstein, que costumava dizer: “I
never think of the future. It comes soon enough.” (“Eu
nunca penso no futuro. Ele já chega tão rápido”).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pinto IMF, Ishikawa W, Mattos LA, Sousa JEMR, Sousa A.
Tomografia computadorizada de múltiplos detectores e reestenose
intra-stent. Rev Bras Cardiol Invas 2005;13(1):55-56.
2. Pinto IMF. Comparação da tomografia computadorizada
por múltiplos detectores com angiografia quantitativa e
ultra-som intra-coronário na avaliação tardia das endopróteses
coronárias com sirolimus.[Tese de doutorado]. São Paulo:
Universidade de São Paulo,2002. 107p.
11
Editorial Rochitte.p65 11
24/2/2006, 11:36

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 12-15.
Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras
Cardiol Invas 2005; 13(1): 12-15.
Artigo Original
Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção
Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE)
Solange Malaquias 1 , George Meireles 1 , Luciano Abreu 1 , Antônio Forte 1 , Marcos Sumita 1 ,
Jorge Hayashi 1 , José Solano 1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a relação entre a retirada de introdutor
pelo enfermeiro e as suas complicações em pacientes submetidos
à intervenção coronária percutânea (ICP). Método:
Cento e quatro pacientes foram submetidos a ICP, no período
de novembro de 2003 a fevereiro de 2004. Os introdutores
foram retirados pelo enfermeiro, após 4 horas da aplicação
da heparina, seguida por compressão manual por período
mínimo de 15 min. Hematoma pequeno foi definido como
inchaço palpável no local da punção, medindo 2 a 6 cm
de diâmetro e hematoma grande, maior que 6 cm. Resultados:
A idade média dos pacientes foi 61,2±10,8 anos,
com predomínio do sexo masculino (70,4%). Os introdutores
foram 7F (7,7%) e 8F (92,3%) e foram retirados após um
período médio de 163±56 min. O tempo médio de compressão
manual foi 16,3±5,8 min. Ocorreram 5 (4,8%)
hematomas, sendo 4 pequenos e 1 grande. Os hematomas
foram tratados clinicamente, sem complicações. Conclusão:
A retirada de introdutor arterial pelo enfermeiro mostrouse
um procedimento seguro, sem complicações maiores.
DESCRITORES: Remoção de dispositivo. Angioplastia coronária
transluminal percutânea. Papel do profissional de
enfermagem. Técnicas hemostáticas, instrumentação, enfermagem.
Angiografia coronária, enfermagem. Autonomia
profissional.
SUMMARY
Arterial Sheath Removal After Coronary Intervention
by Nurse (RIPE Registry)
Objective: To assess the relation between sheath removal
by the nurse and its complications in patients submitted to
percutaneous coronary intervention (PCI). Method: One
hundred and four patients were submitted to percutaneous
coronary interventions from November, 2003 to February,
2004. The sheaths were removed by the nurse 4 hours after
heparin application, followed by manual compression for at
least 15 min. A small hematoma (2 to 6 cm diameter) was
defined as a palpable swelling at the access site; and big
hematoma, over 6-cm diameter. Results: Patients’ mean
age was 61.2±10.8 years; more most were males (70.4%).
Sheaths used were 7F (7.7%) and 8F (92.3%). The sheaths
were removed after a mean time of 163±56 min. Manual
compression mean time was 16.3±5.8 min. Five (4.8%)
hematomas - 4 small and 1 big - were reported. The
hematomas were clinically treated, without complications.
Conclusion: Arterial sheath removal by the nurse showed to
be safe, without majors complications.
DESCRITORS: Device removal. Percutaneous transluminal
coronary angioplasty. Nurse’s role. Hemostatic techniques,
instrumentation, nursing. Coronary angiography, nursing.
Professional autonomy.
Omanuseio do local da punção e a retirada do
introdutor arterial após as intervenções coronárias
percutâneas têm um aspecto importante,
pois estão relacionados às complicações hemorrágicas
e vasculares, ocasionando aumento da morbidade e
dos custos hospitalares.
Com a utilização do corrente regime antiplaquetário
de ácido acetilsalicílico associado à ticlopidina ou ao
1
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital
Stella Maris, Guarulhos, SP.
Correspondência: Solange Malaquias. Rua Maria Cândida Pereira, 770,
Itabegica. Guarulhos, SP – CEP 07041-020. Tel.: (11) 6421-2833.Fax:
(11) 6424-3218 • e-mail: george@tre-sp.gov.br
Recebido em: 17/11/2005 • Aceito em: 08/12/2005
clopidogrel, pós-implante de stent, podem ocorrer complicações
hemorrágicas locais maiores em, aproximadamente,
2,5% dos pacientes 1 . Foi estimado que as complicações
maiores do local de acesso arterial aumentam
a duração da internação hospitalar por aproximadamente
2 dias, adicionando 2 mil dólares ao custo total
do procedimento 2 .
É prática comum no nosso país a retirada de introdutores
arteriais e venosos pelos médicos residentes e,
em algumas instituições, pelo enfermeiro, mas ainda
não foram realizados levantamentos das instituições
que os realizam e nem estudos sobre os resultados
destes procedimentos.
Para investigar a segurança da retirada de introdutor
arterial após intervenções coronárias percutâneas, na
12
Solange.p65 12
24/2/2006, 11:01

Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras
Cardiol Invas 2005; 13(1): 12-15.
prática diária do Serviço de Cardiologia Intervencionista
do Hospital Stella Maris, foi elaborado o Registro RIPE
(Remoção de Introdutor Arterial Pós-intervenções Coronárias
Percutâneas pelo Enfermeiro).
MÉTODO
Trata-se de registro prospectivo, da retirada do
introdutor arterial pelo enfermeiro, em pacientes submetidos
a intervenções coronárias percutâneas, no Serviço
de Cardiologia Intervencionista do Hospital Stella
Maris, no período de novembro de 2003 a fevereiro
de 2004.
Os critérios de inclusão foram: ser elegível para
revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica
e pacientes com diagnóstico de angina estável ou
instável e infarto agudo do miocárdio. Os critérios de
exclusão foram: complicações vasculares decorrentes
da intervenção coronária percutânea; presença de hematoma
após a punção da artéria femoral; doença vascular
arterial periférica; moléstias hemorrágicas (púrpuras,
coagulopatias, etc.); uso contínuo de anticoagulantes;
terapia com fibrinolítico nas últimas 48 horas; obesidade
mórbida (Índice de Massa Corpórea maior que 40).
Sangramento maior foi definido como sangramento
intracraniano ou diminuição na concentração de hemoglobina
maior ou igual a 5g/dl ou diminuição do hematócrito
maior ou igual a 15% e sangramento menor,
como diminuição na concentração de hemoglobina
maior que 3g/dl e menor que 5g/dl ou diminuição do
hematócrito maior que 10% e menor que 15% 3 .
Complicação vascular periférica foi definida como
isquemia do membro inferior relacionada à punção
arterial, pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa ou cirurgia
para reparo de lesão vascular 3,4 . Hematoma pequeno
foi definido como inchaço palpável no local da
punção, medindo 2 a 6 cm de diâmetro e hematoma
grande, maior que 6 cm de diâmetro 5 .
Foram utilizados o introdutor 7 ou 8 French e o
cateter-guia de diâmetro igual a 7 French pela via
femoral.
Os pacientes foram medicados com ácido acetilsalicílico
200 mg ao dia e clopidogrel 300 mg, no dia
anterior ao procedimento. A medicação foi iniciada
no dia anterior ao implante. A heparina na dose de
7.500 UI, por via endovenosa, foi aplicada antes do
implante. Após a alta hospitalar, o clopidogrel 75 mg
foi administrado por 30 dias e o ácido acetilsalicílico
indefinidamente.
Os introdutores foram retirados pelo enfermeiro,
duas a quatro horas após a infusão venosa da heparina,
seguida por compressão manual por período mínimo
de 15 minutos. Após este período, foi avaliada a presença
de sangramento local e, se necessário, foi prolongada
a compressão, com avaliações a cada 5 minutos, até
a completa hemostasia.
Após a retirada do introdutor do acesso arterial,
foi verificada, por um médico do Serviço, a presença
de hematoma e/ou sangramento local e avaliados os
pulsos do membro inferior no qual foi retirado o introdutor,
assim como a perfusão e diferenças na temperatura.
Os pacientes permaneceram deitados no leito
por um período mínimo de 6 horas.
Foi realizado um hemograma antes do implante
de stent e outro após a retirada do introdutor.
Na ausência de complicações, programou-se a alta
hospitalar para 24 a 48 horas, após o implante de stent.
As variáveis quantitativas foram apresentadas como
médias e desvios padrão. Foram calculadas as freqüências
absolutas e relativas às variáveis qualitativas.
Os dados foram colhidos em formulário individual
para cada paciente, com as informações sobre os dados
demográficos, os fatores de risco e os relacionados ao
procedimento.
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelo
Comitê de Pesquisa e Ética da nossa instituição.
RESULTADOS
Foram incluídos 104 pacientes no estudo, com
idade média de 61,2±10,8 anos e predomínio do sexo
masculino (70,4%). A maioria dos pacientes era portadora
de síndrome coronária crônica (50,2%). O fator
de risco para doença coronária mais freqüente foi a
hipertensão arterial sistêmica (Tabela 1). Em 15 (15,4%)
pacientes havia relato de intervenção coronária percutânea
prévia e punção femoral prévia em 37 (35,5%)
doentes. Todos os pacientes fizeram uso de 200 mg
de ácido acetilsalicílico e 300 mg clopidogrel, no dia
anterior ao procedimento e 6 (5,8%) dos pacientes, de
tirofiban, durante a intervenção. As vias de acesso
foram as artérias femorais direita (78,8%) e esquerda
(21,2%). Os introdutores foram 7F (7,7%) e 8F (92,3%).
O implante de stent e angioplastia coronária foram
realizados, respectivamente, em 100 (96,2%) e 4 (3,8%)
TABELA 1
Fatores de risco para doença coronária
Fator de risco Prevalência (%)
Sexo (masculino/feminino) 70,4/29,6
Tabagismo atual 35,6
Antecedentes familiares 29,8
Hipertensão arterial sistêmica 71,2
(≥ 140/90 mmHg)
Diabetes mellitus (≥ 126 mg/dl) 20,8
Hipercolesterolemia (≥ 200 mg/dl) 37,5
Infarto do miocárdio prévio 22,1
Intervenção coronária percutânea prévia 15,4
13
Solange.p65 13
24/2/2006, 11:01

Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras
Cardiol Invas 2005; 13(1): 12-15.
dos pacientes, ocorrendo sucesso em 95,4% das intervenções.
Os introdutores foram retirados em média
após 163,7±56 minutos e o tempo médio de compressão
manual foi 16,3±5,8 minutos. Ocorreram 5 (4,8%)
hematomas após a compressão manual pelo enfermeiro,
sendo 4 pequenos e 1 grande. Os hematomas foram
tratados clinicamente, evoluindo sem complicações.
DISCUSSÃO
A retirada do introdutor arterial após procedimentos
coronários percutâneos diagnósticos e terapêuticos
pode ser realizada por profissional enfermeiro, de acordo
com Parecer Técnico COREN-DF n.º 014/2001, desde
que o mesmo tenha se submetido a um curso de
Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva
ou Enfermagem em Unidade de Hemodinâmica, pois
o procedimento é complexo e pode acarretar sérios
riscos ao paciente 6 .
É crescente a prática da retirada de introdutores
arteriais e venosos pelo enfermeiro, após intervenções
coronárias percutâneas, no Canadá, Estados Unidos e
Inglaterra 7-9 . No Canadá, essa participação ocorre em
aproximadamente um quarto das instituições 8 e a satisfação
dos enfermeiros com esta mudança na prática
foi obtida em 46% dos entrevistados 10 .
Este é o primeiro estudo no Brasil sobre a segurança
da retirada de introdutor arterial pelo enfermeiro, após
intervenções coronárias percutâneas na prática diária
de um Serviço de Cardiologia Intervencionista.
Juran et al. 7 , em estudo prospectivo multicêntrico
com quatro mil pacientes submetidos a intervenções
coronárias percutâneas, mostraram significante correlação
entre as intervenções pelo enfermeiro e a ocorrência
de sangramento de moderado a intenso no local
do acesso arterial, sem maiores repercussões. Os fatores
mais significantes na diminuição de complicação no
local do acesso arterial foram o menor tempo decorrido
para a remoção do introdutor arterial, o tipo de
mecanismo usado para a obtenção da hemostasia,
alocação profissional e o método utilizado na remoção.
Várias são as técnicas utilizadas para se obter a
hemostasia após a retirada dos introdutores vasculares,
tais como a compressão manual ou mecânica ou,
ainda, o uso de dispositivos de fechamento do orifício
arterial tais como: VasoSeal (colágeno) 11 , Angio-Seal
(colágeno) 12 , Duett (trombina) 13 e Perclose (sutura arterial
percutânea) 14 . Devido aos altos custos desses últimos
e à menor complexidade técnica, a mais utilizada no
nosso meio é a compressiva.
Quando comparadas as técnicas de compressão
manual e mecânica para a retirada do introdutor arterial
femoral, realizadas pelo enfermeiro, não se observa
diferença em relação a sangramento, contudo há
aumento de hematomas no grupo com compressão
manual 15 .
No registro do Massachusetts General Hospital da
retirada do introdutor femoral pelo enfermeiro, em 106
pacientes pós-intervenções percutâneas, observou-se a
formação de hematomas em 8,5% dos pacientes, porcentual
acima do obtido no registro RIPE (4,8%). A possível
explicação para o maior número de hematomas foi o
elevado uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (82%
vs. 5,8%), além da retirada mais precoce do introdutor
(89±63 vs. 163,7±56 minutos) naquele estudo 16 .
Em conclusão, a retirada de introdutor arterial pelo
enfermeiro mostrou-se um procedimento seguro, sem
complicações maiores.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip DE, Ho
KK et al. A clinical trial comparing three antithromboticdrug
regimens after coronary artery stenting. Stent Anticoagulation
Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998;339:
1665-71.
2. Krause PB, Klein LW. Utility of a percutaneous collagen
hemostasis device: to plug or not to plug? J Am Coll
Cardiol 1993;22:1280-2.
3. Cote AV, Berger PB, Holmes Jr. DR, Scott CG, Bell MR.
Hemorrhagic and vascular complications after percutaneous
coronary intervention with adjunctive abciximab. Mayo
Clin Proc 2001;76:890-6.
4. Smith Jr. SC, Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes
D, Kern MJ et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous
coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines)-executive
summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association task force on
practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines
for percutaneous transluminal coronary angioplasty)
endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions.
Circulation 2001;103:3019-41.
5. Schickel SI, Adkisson P, Miracle V, Cronin SN. Achieving
femoral artery hemostasis after cardiac catheterization: a
comparison of methods. Am J Crit Care 1999;8:406-9.
6. Parecer Técnico do Conselho Regional de Enfermagem (Coren)
do Distrito Federal nº014/2001 – Competência legal do
profissional enfermeiro na retirada de cateter introdutor
após procedimentos de natureza hemodinâmica. Disponível
em: www.coren-df.org.br
7. Juran NB, Rouse CL, Smith DD, O’Brien MA, DeLuca SA,
Sigmon K. Nursing interventions to decrease bleeding at the
femoral access site after percutaneous coronary intervention.
SANDBAG Nursing Coordinators. Standards of angioplasty
nursing techniques to diminish bleeding around the groin.
Am J Crit Care 2000;8:303-13.
8. Peet GI, McGrath MA, Brunt JH, Hilton JD. Femoral arterial
sheath removal after PTCA: a cross-Canada survey. Can J
Cardiovasc Nurs 1995;6:13-9.
9. Smith TT, Labrilola R. Developing best practice in arterial
sheath removal for registered nurses. J Nurs Care Qual
2001;16:61-7.
10. Rubins S, Wiens L, Fingler I, Sawyer T, Garcia-Vargas P, Stovicek
Z. Evaluating a change in practice: femoral sheath removal
by registered nurses. Can J Cardiovasc Nurs 1996;7:19-27.
11. Silber S. Rapid hemostasis of arterial puncture sites with
collagen in patients undergoing diagnostic and interventional
cardiac catheterization. Clin Cardiol 1997;20:981-92.
14
Solange.p65 14
24/2/2006, 11:01

Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras
Cardiol Invas 2005; 13(1): 12-15.
12. Kussmaul WG, Buchbinder M, Whitlow PL, Aker UT, Heuser
RR, King SB et al. Rapid arterial hemostasis and decreased
access site complications after cardiac catheterization and
angioplasty: results of a randomized trial of a novel hemostatic
device. J Am Coll Cardiol 1995;25:1685-92.
13. Gershony G, Brock JM, Powell JS. Novel vascular sealing
device for closure of percutaneous vascular access sites.
Cathet Cardiovasc Diagn 1998;45:82-91.
14. Vetter J, Ribeiro E, Hinohara T, Carrozza Jr. J, Simpson J.
Suture mediated percutaneous closure of femoral artery
access sites in fully anticoaguled patients following coronary
interventions. Circulation 1994;90:I-621.
15. Jones T, McCutcheon H. A randomised controlled trial
comparing the use of manual versus mechanical compression
to obtain haemostasis following coronary angiography. Intensive
Crit Care Nurs 2003;19:11-20.
16. Haldeman S, Silva J, Gonzalez C, Carroll DL. Registered
Nurse Sheath Removal Team: A quality Improvement Initiative.
http://pcs.mgh.harvard.edu/CCPD/Nursing_Research/
Research_Abstracts_2002.asp.24/03/2004.
15
Solange.p65 15
24/2/2006, 11:01

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 16-20.
Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas
2005; 13(1): 16-20.
Artigo de Revisão
Revascularização Miocárdica Percutânea na
Insuficiência Coronária Crônica: para Todos?
Jamil Abdalla Saad 1,2,3 , Cirilo Pereira da Fonseca Neto 2,3 , Leonardo Pereira de Mendonça 2 ,
Eduardo Kei Marquesini 1
RESUMO
A melhor abordagem da coronariopatia não-aguda tem
sido objeto de discussão e destaque através de estudos
comparativos, especialmente entre o tratamento conservador
e o invasivo percutâneo e entre este e a abordagem cirúrgica.
Diferentemente da coronariopatia aguda, na qual o benefício
do tratamento intervencionista com o emprego dos stents
convencionais está bem estabelecido, na coronariopatia
crônica, os estudos comparativos realizados em épocas
passadas, tecnologicamente defasados, não demonstram claramente
este benefício. Some-se a isto o menor risco da
população-alvo no que concerne à ocorrência de eventos
cardíacos adversos, o que faz com que para uma conclusão
definitiva, a respeito da superioridade de uma abordagem
sobre outra, sejam necessários períodos mais longos de evolução
dos pacientes do que os habitualmente previstos em muitos
estudos. Em decorrência das limitações dos estudos individuais,
as metanálises também não resolvem adequadamente esta
questão. Esta revisão tem por objetivo avaliar os estudos
comparativos entre tratamento conservador X tratamento
percutâneo, neste cenário, buscando atualizá-los às condições
tecnológicas atuais e à prática contemporânea da Cardiologia
Intervencionista, onde destaca-se o emprego dos stents farmacológicos
como principal arma no combate à reestenose, referida
como “calcanhar de Aquiles” das angioplastias, controlando-a
e, em alguns casos, eliminando-a.
DESCRITORES: Angina pectoris, terapia. Angioplastia transluminal
percutânea coronária. Revascularização miocárdica.
Infarto do miocárdio. Arteriosclerose coronária. Coronariopatia.
SUMMARY
Percutaneous Myocardial Revascularization for
Chronic Coronary Failure: Is it for Everyone?
The best approach for non-acute coronariopathy has been
highlighted and the focus for discussion in comparative
studies, especially between conservative treatment and percutaneous
invasive treament, and between the latter and the
surgical approach. Differently from acute coronariopathy,
where the benefit of interventional treatment with conventional
stents is well established, comparative studies carried out
in the past have not clearly shown the same benefit for
chronic coronariopathy. A lower risk of the target population
in regard to the occurrence of cardiac adverse events
should be added. A definite conclusion on the superiority
of one approach over the other will require longer periods
of patients’ course as compared to what has been shown
in current studies. Due to individual studies limitations,
meta-analyses do not properly address the issue. Against
such scenario, the present review aims at assessing studies
comparing conservative versus percutaneous treatment while
trying to update them to the current technological conditions
and to the contemporary practice of Interventional Cardiology,
where the use of drug eluting stents has been considered
the key device to fight restenosis – referred to as the heel
of Acchilles of angioplasties – to control it, and in some
cases, to eliminate it.
DESCRIPTORS: Angina pectoris, therapy. Percutaneous transluminal
coronary angioplasty. Myocardial revascularization.
Myocardial infarction. Coronary arteriosclerosis. Coronariopathy.
1
Serviço de Hemodinâmica - Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte,
MG.
2
Serviço de Hemodinâmica - Hospital Socor, Belo Horizonte, MG.
3
Instituto de Hemodinâmica de Betim, MG.
Correspondência: Jamil Abdalla Saad. Rua Nunes Vieira, 267 - 801
- Santo Antônio - Belo Horizonte, MG - CEP 30350-120
e-mail: saadja@uol.com.br
Recebido em: 11/11/2005 • Aceito em: 30/11/2005
16
JamilSaad.p65 16
24/2/2006, 11:04

Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas
2005; 13(1): 16-20.
“The feasibility of a procedure is
not the best indication to do it”
Dr. David R. Holmes Jr.
(Cardiologista Intervencionista - Mayo Clinic)
Após a introdução da angioplastia coronária na
prática cardiológica e seguindo-se seu extraordinário
desenvolvimento tecnológico, assistimos a
uma progressiva ampliação das indicações das intervenções
coronárias percutâneas nas diversas formas de
apresentação clínica das coronariopatias.
Se para as síndromes coronárias agudas o benefício
da abordagem invasiva sobre o tratamento conservador
tornou-se evidente a partir do emprego dos stents
associados à farmacoterapia adjunta (antiplaquetários
e antitrombóticos) 1,2 , muita controvérsia ainda persiste
em relação ao papel do tratamento invasivo na coronariopatia
não-aguda.
Contribui para esta indefinição a menor ocorrência
de eventos adversos maiores (óbito e IAM) neste contexto,
o que pode tornar necessário, quando se pretende
uma análise comparativa, o seguimento dos pacientes
em longo prazo, a fim de se obter uma conclusão
definitiva acerca da superioridade de uma estratégia
sobre a outra. Além disto, os estudos comparativos
realizados nos últimos 15 anos, que servem de referência
para a decisão clínica e inclusive para a formulação
de diretrizes, disponibilizaram em sua maioria exclusivamente
a angioplastia com balão, no braço invasivo
da análise, o que representa uma sensível limitação
desta forma de tratamento.
Assim, parece-nos oportuna a análise dos dados
comparativos disponíveis sobre o desempenho da intervenção
percutânea no tratamento da insuficiência coronária
crônica, referentes a um período tecnológico,
buscando interpretá-los e adequá-los à época atual,
em que os stents são a rotina da cardiologia intervencionista
e mais ainda, os stents farmacológicos seu
mais notável avanço.
ESTUDOS COMPARATIVOS ANGIOPLASTIA X
TRATAMENTO CLÍNICO
Anos 90 (era pré-stent)
Uma considerável quantidade de estudos comparativos
entre angioplastia e tratamento conservador da
coronariopatia crônica foi publicada nos anos 90, em
cenários diversos, testando alternativas variadas e, muitas
vezes, com critérios nem sempre objetivos de sucesso,
especialmente no braço intervencionista da análise. A
conclusão de parte destes estudos (ACME e ACIP) 3,4 é
que a angioplastia é freqüentemente mais adequada
para o controle de sintomas ou para uma melhor
tolerância ao esforço que o tratamento clínico, podendo,
em pacientes de maior gravidade, reduzir a mortalidade.
Dois outros estudos, AVERT 5 e RITA 2 6 , mostraram
resultados diversos. O estudo AVERT 5 , envolvendo
pacientes de menor risco, comparou a angioplastia
contra tratamento hipolipemiante agressivo (80 mgdia),
cujo resultado foi a redução de eventos isquêmicos
(sem significância estatística) ao final de 18 meses, no
grupo tratado de maneira conservadora (21% X 13%).
Destaca-se o fato do estudo AVERT 5 comparar a revascularização
miocárdica com a prevenção secundária
de eventos cardiovasculares, valendo-se para tal de
posologia pouco usual na prática clínica (80 mg diárias
de atorvastatina). Ainda que cerca de 70% dos pacientes
do braço intervencionista tenha recebido tratamento
hipolipemiante (bem menos agressivo), estas opções
devem ser vistas como complementares e não mutuamente
exclusivas, na medida em que o implante de
stents (utilizados em apenas 30% dos pacientes, do
braço invasivo, no estudo AVERT) com o uso concomitante
de hipolipemiantes é conduta obrigatória na
boa prática clínica, testada inclusive em ensaios clínicos.
O estudo RITA-2 6 , com acompanhamento de 2,7
anos, concluiu por redução de mortalidade e IAM no
grupo conservador (6,3% X 3,3%), havendo, por outro
lado, benefício do tratamento invasivo na redução de
sintomas dos pacientes com angina mais intensa. No
grupo intervencionista, utilizou-se stents em apenas 7,6%
dos pacientes, não havendo menção ao emprego de
tienopiridínicos ou inibidores da glicoproteína IIb-IIIa.
A evolução tardia (7 anos) do estudo RITA-2 7 revela
a importância da análise em longo prazo desta questão,
já que 35% dos pacientes do grupo clínico necessitaram
de alguma forma de revascularização, sendo 15%
já no primeiro ano, o que certamente contribuiu para
sua evolução oligossintomática, na medida em que utilizou-se
a análise “intenção de tratar”.
A apresentação e publicação do estudo MASS I 8
(Cirurgia X Balão X Tratamento clínico), cujo objetivo
primário era a avaliação combinada de óbito, IAM e
angina refratária necessitando de revascularização, suscitou
dúvidas inclusive sobre o benefício da revascularização
percutânea da artéria descendente anterior,
pois o grupo submetido a tratamento percutâneo apresentou
pior evolução nesta comparação(3% X 17% X
24%). Contestação formal a estes achados é a análise
do banco de dados da DUKE University (Registro) 9 ,
compreendendo aproximadamente 10.000 pacientes
acompanhados por um período médio de 5 anos, em
que o emprego da angioplastia por balão acarretou
benefício em termos de redução de mortalidade comparado
ao tratamento clínico em alguns subgrupos e,
especialmente, nas lesões proximais da artéria descendente
anterior.
Uma grande dificuldade na aceitação dos resultados
destes estudos comparativos é que o critério de
sucesso do grupo submetido à angioplastia com balão
nunca foi objetivamente mencionado, numa era em
17
JamilSaad.p65 17
24/2/2006, 11:04

Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas
2005; 13(1): 16-20.
que o receio das complicações agudas da técnica
levavam-nos a aceitar resultados freqüentemente subótimos
como adequados, o que tem impacto nos índices
futuros de reestenose.
Uma metanálise 10 , envolvendo a maioria destes
estudos (6 estudos comparativos compreendendo 953
pacientes), mostrou o benefício da angioplastia na redução
de sintomas às custas de maior necessidade
subseqüente de revascularização.
Estudos da era stent
Comparações entre tratamento conservador versus
invasivo com emprego de stent foram realizadas em
grupos de pacientes de baixo e alto risco.
O estudo de Hambrecht et al. 11 , realizado na Alemanha
(Universidade de Leipzig), com 101 pacientes
de baixo risco (foram excluídos pacientes com SCA,
IAM < 2 meses, lesão de tronco CE > 25%, lesão
proximal de DA, FE < 40%, tabagistas e diabetes mellitus
insulino-dependente, entre outros), mostrou a importância
da mudança de hábitos, como a realização de
exercício físico monitorado no tratamento da coronariopatia.
Ao final de 1 ano, os resultados, neste pequeno
grupo de pacientes, mostraram que a sobrevida
livre de eventos do grupo randomizado para exercício
(51 pacientes) superou à do grupo invasivo (88% X
70%), especialmente pela necessidade de mais revascularizações
adicionais no grupo invasivo. Deve-se
notar que este intervalo de tempo (1 ano) é suficiente
para avaliar a história natural da reestenose no grupo
invasivo, porém não o é para o tratamento conservador
que necessita de mais tempo para mostrar suas
deficiências (aderência e entusiasmo dos pacientes aos
exercícios propostos, além de revascularizações adicionais
freqüentemente necessárias neste grupo).
O estudo TIME 12 avaliou o benefício da conduta
invasiva em pacientes acima de 75 anos e concluiu
pela vantagem desta estratégia na prevenção de eventos
não-fatais, quando comparada ao tratamento conservador
(39% X 20%). A sobrevida também foi maior quando
a revascularização foi realizada no primeiro ano de
randomização. Some-se a isto o fato de 46% dos
pacientes no grupo conservador necessitarem de revascularização
no primeiro ano de evolução.
Outro interessante estudo realizado com pacientes
estáveis e assintomáticos e com IAM prévio 13 mostra
o benefício em longo prazo (acompanhamento médio
de 56 meses) da intervenção percutânea na artéria
relacionada ao infarto (ainda que com o emprego de
stents em apenas 17% dos casos), favorecendo fortemente
a tese da artéria aberta em pacientes estáveis e
uniarteriais pós-IAM (Tabela 1).
Embora tenha-se discutido o fato dos stents serem
capazes de reduzir a mortalidade nas intervenções
percutâneas, uma metanálise recente dos estudos comparativos
balão X stent destaca esta capacidade dos
stents convencionais 14 , bem como parece indiscutível
a indicação desta terapêutica em vasos de fino calibre 15 ,
o que comprova que a adoção desta prática representa
grande vantagem para a cardiologia intervencionista 16 .
Uma nova metanálise 17 , incluindo estes estudos
comparativos de tratamento conservador versus intervenção
percutânea com e sem stents, compreendendo
2.950 pacientes tratados em 11 ensaios clínicos randomizados,
não confere à conduta invasiva a capacidade
de reduzir óbito, IAM ou necessidade de revascularizações
subseqüentes.
BENEFÍCIO DOS STENTS FARMACOLÓGICOS
A introdução dos stents farmacológicos na prática
da cardiologia intervencionista representou benefício
significativo na redução da reestenose e, conseqüentemente,
da necessidade de revascularização da lesão
tratada 18 . Estes índices são, de maneira uniforme, menores
que 10% e próximos a 5% em casos de menor
complexidade. Cumpre lembrar que 50 a 60% dos
pacientes incluídos nestes estudos apresentavam-se
em quadro clínico de angina estável (RAVEL=52%,
SIRIUS=59%, TAXUS IV=60%) 19-21 , o que nos permite
dizer que seus resultados são perfeitamente aplicáveis
a esta condição clínica.
A sobrevida livre de eventos de pacientes que
receberam esta tecnologia supera os 90% aos 12 meses,
resultados que têm se mostrado duradouros em acompanhamento
de mais longo prazo, como mostram as
curvas de sobrevida livre de eventos do estudo RAVEL
ao final de 3 anos 22 (Figura 1). Se simulássemos a
comparação dos resultados dos estudos com stents
farmacológicos com os do estudo de Hambrecht et
al. 11 (angioplastia X exercício físico controlado), obtería-
TABELA 1
Tratamento Invasivo X Conservador em pacientes com IAM prévio recente
Desfecho Invasivo Conservador p
Mortalidade 04% 11,2% 0,02
Livre IAM + Revascularização 80% 066% 0,05
Revascularização 17% 024%
Livre de sintomas 77% 061%
18
JamilSaad.p65 18
24/2/2006, 11:04

Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas
2005; 13(1): 16-20.
crônica que possam se beneficiar de uma terapêutica
anti-isquêmica, eficaz e duradoura como temos condições
de oferecer na atualidade, complementada evidentemente
pela prevenção secundária medicamentosa
de eventos e pela apropriação dos hábitos de vida à
sua nova condição de saúde. Incluem-se nesta condição
os pacientes que tenham apresentado infarto prévio
recente, as lesões da artéria descendente anterior, os
com área isquêmica de extensão pelo menos moderada
em risco, e os de menor risco em que o tratamento
clínico, que deve evidentemente ser adotado para todos,
mostrar-se insuficiente para o controle dos sintomas.
Figura 1 - Estudo RAVEL evolução de 3 anos. RLA= Revascularização
da Lesão-Alvo.
mos, como pode ser observado na Figura 2, a superioridade
da intervenção percutânea ao final de 12 meses.
Por outro lado, a expansão das indicações dos
stents farmacológicos, a partir dos ótimos resultados
de estudos que avaliaram seu desempenho em situações
clínicas e anatômicas adversas (lesões longas, vasos
de fino calibre, diabéticos, oclusões crônicas, bifurcações)
23-27 permite-nos recomendá-los com grande entusiasmo,
a despeito da complexidade envolvida, quando
houver indicação clínica para tal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como os dados disponíveis para esclarecermos a
questão originam-se de estudos comparativos em que
a intervenção percutânea refere-se mais ao que se
realizava no passado do que o que se faz no presente,
além do fato de o tratamento conservador utilizado na
comparação não ter sido o que se emprega habitualmente
na prática clínica (dose no estudo AVERT e
exercício físico aplicável a poucos pacientes), sentimonos
confortáveis para, no âmbito da prática diária da
cardiologia, recomendar o tratamento percutâneo para
TODOS OS PACIENTES com insuficiência coronária
Figura 2 - Sobrevida livre de eventos ao final de 1 ano. Pacientes
tratados com stents farmacológicos. EXERC= Evolução do grupo
clínico no estudo de Hambrecht et al. 11 .
Se os médicos são algumas vezes acusados de
guiarem-se pelo reflexo “óculo-estenótico”(obstrução
vista=dilatação), são também os pacientes atormentados
pelo reflexo “auditivo-estenótico” quando informados
da presença de obstruções coronárias, querendo
a todo custo a desobstrução de sua circulação coronária,
como única alternativa a solucionar seu problema.
Ambas as atitudes precisam ser controladas, pois podem
contribuir para intervenções desnecessárias e inefetivas 28 .
A boa nova trazida pela incorporação dos stents
farmacológicos na Cardiologia Intervencionista é a possibilidade
de se oferecer a intervenção percutânea PARA
quase TODOS os pacientes coronariopatas crônicos,
uni ou multivasculares, independente de sua complexidade
anatômica (lesões longas, vasos de fino calibre,
oclusão crônica, bifurcação), diabéticos ou não, com
ótimos resultados imediatos e tardios, porém sempre
guiados por critérios clínicos de indicação para a intervenção,
fazendo valer a frase do cardiologista intervencionista
que serve de epígrafe a esta revisão.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wallentin L, Husted S, Kontny F, Swahn E. Long-term lowmolecular-weight
heparin (Fragmin) and/or early revascularization
during instability in coronary artery disease (theFRISC
II Study). Am J Cardiol 1997;80:61e-63e.
2. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey
MJ, Lakkis N et al. Comparison of early invasive and
conservative strategies in patients with unstable coronary
syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor Tirofiban-
TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost
of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) -
Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. N
Engl J Med 2001;344:1879-87.
3. Follan ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal
coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina
pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus
single-vessel coronary artery disease in a Veterans Affairs
Cooperative Randomized Trial. Veterans Affairs ACME Investigators.
J Am Coll Cardiol 1997;29:1505-11.
4. Pepine CJ, Geller NL, Knatterud GL, Bourassa MG, Chaitman
BR, Davies RF et al. The Asymptomatic Cardiac Ischemia
Pilot (ACIP) study: design of a randomized clinical trial,
baseline data and implications for a long-term outcome
trial. J Am Coll Cardiol 1994;24:1-10.
5. Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L,
Title LM et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared
with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin
19
JamilSaad.p65 19
24/2/2006, 11:04

Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas
2005; 13(1): 16-20.
versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J
Med 1999;341:70-6.
6. RITA-2 trial participants. Coronary angioplasty versus medical
therapy for angina: the second Randomize Intervention Treatment
of Angina (RITA-2) trial. Lancet 1997;350:461-8.
7. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA,
Julian DG et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial:
coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll
Cardiol 2003;42:1161-70.
8. Hueb WA, Bellotti G, Oliveira SA, Arie S, Albuquerque CP,
Jatene AD et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery
Study (MASS): a prospective randomized trial of medical
therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single
proximal left anterior descending artery stenoses. J Am Coll
Cardiol 1995;26:1600-5.
9. Jones RH, Kesler K, Phillips HR 3rd, Mark DB, Smith PK,
Nelson CL et al. Long-term survival benefits of coronary
artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty
in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc
Surg 1996;111:1013-25.
10. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyaytt GH. Percutaneous
transluminal coronary angioplasty versus medical
treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis
of randomized controlled trials. BMJ 2000;321:73-7.
11. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, Gielen S,
Linke A, Conradi K et al. Percutaneous coronary angioplasty
compared with exercise training in patients with stable
coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004;
109:1371-8.
12. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with
chronic angina managed invasively versus by optimized
medial therapy in elderly patients-TIME. Circulation 2004;
110:1212-8.
13. Zeymer U, Uebis R, Vogt A, Glunz HG, Vohringer HF, Harmianz
D et al. Randomized comparison of percutaneous transluminal
coronary angioplasty and medical therapy in stable
survivors of acute myocardial infarction with single vessel disease:
a study of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische
Krankenhausarzte. Circulation 2003;108:1324-8.
14. Al Suwaidi J, Holmes Jr DR, Salam AM, Lennon R, Berger
PB. Impact of coronary artery stents on mortality and nonfatal
myocardial infarction: meta-analysis of randomized trials
comparing a strategy of routine stenting with that of balloon
angioplasty. Am Heart J 2004;147:815-22.
15. Moreno R, Fernandez C, Alfonso F, Hernandez R, Perez-
Vizcayno MJ, Escaned J et al. Coronary stenting versus
balloon angioplasty in small vessel: a meta-analysis from 11
randomized studies. J Am Coll Cardiol 2004;43:1964-72.
16. Silber S, Albertsson P, Avilés FF, Camici PG, Colombo A,
Hamn C et al. Guidelines for percutaneous coronary intervention.
The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2005;26:804-47.
17. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention
versus conservative therapy in nonacute coronary artery
disease: a meta-analysis. Circulation 2005;111:2906-12.
18. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Abizaid AS, Feres F, Pinto
IM et al. Lack of neointimal proliferation after implantation
of sirolimus coated stents in human coronary arteries: a
quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular
ultrasound study. Circulation 2001;103:192-5.
19. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi
E, Perin M et al. A randomized comparison of a sirolimuseluting
stent with a standard stent for coronary revascularization.
RAVEL Study Group. Randomized Study with the
Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in
the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary
Artery Lesions. N Engl J Med 2002;346:1773-80.
20. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fietzgerald PJ, Holmes DR,
O‘Shaughnessy C et al. Sirolimus-eluting stents versus standard
stents in patients with stenosis in a native coronary artery-
SIRIUS study. N Engl J Med 2003;349:1315-23.
21. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O‘Shaughnessy
C, Mann JT et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent
in patients with coronary artery disease. TAXUS IV. N Eng
J Med 2004;350:221-31.
22. Fajadet J, Morice MC, Bode C, Barragan P, Serruys PW,
Wijns W et al. Maintenance of long-term clinical benefit
with sirolimus-eluting coronary stents: three-year results of
the RAVEL trial. Circulation 2005;111:1040-4.
23. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, Greenberg JD,
Spriggs D et al. Comparison of a polymer–based paclitaxeleluting
stent with a bare metal stent in patients with complex
coronary artery disease: a randomized controlled trial.
TAXUS V. JAMA 2005;294:1215-23.
24. Schampaert E, Cohen EA, Schluter M, Reeves F, Traboulsi
M, Title LM et al. The Canadian study of the sirolimuseluting
stent in the treatment of patients with long de novo
lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am
Coll Cardiol 2004;43:1110-5.
25. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E,
Schampaert E et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of
patients with long atherosclerotic lesions in small coronary
arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS).
Lancet 2003;362:1093-9.
26. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Schuhlen H, von
Beckerath N et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents
to prevent restenosis in diabetic patients. ISAR –DIABETES
Study Investigators. N Engl J Med 2005;353:663-70.
27. Colombo A, Moses JW, Morice MC, Ludwig J, Holmes Jr
DR, Spanos V et al. Randomized study to evaluate sirolimuseluting
stents implanted at coronary bifurcation lesions.
Circulation 2004;109:1244-9.
28. King SB 3rd. Dilate or defer? View of a skeptic. J Am Coll
Cardiol 2003;42:1171-2.
20
JamilSaad.p65 20
24/2/2006, 11:04

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
Artigo de Revisão
Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em
Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST?
Márcio L. Balbinotti 1 , André L. L. Manica 1 , Alexandre Quadros 1 , Rogério Sarmento Leite 1
RESUMO
As síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do
segmento ST (SCASSST) são um dos maiores determinantes
da alta morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares
nos dias de hoje. O tratamento preconizado para estes
pacientes inclui uma abordagem agressiva com anticoagulantes,
antiagregantes plaquetários, beta-bloqueadores, nitratos,
inibidores da enzima conversora e estatinas, além de um
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença arterial
coronariana. Têm sido muito discutidos a necessidade e o
melhor momento para indicação de um procedimento invasivo
nos pacientes com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento
clínico e nos procedimentos percutâneos de revascularização
do miocárdio, ainda não existe uma definição clara
da estratégia a ser adotada nesses pacientes. Recentemente
surgiram novas publicações comparando ambas estratégias,
motivando uma nova revisão acerca deste tema de suma
relevância.
DESCRITORES: Coronariopatia, terapia. Angina instável.
Infarto do miocárdio. Angioplastia transluminal percutânea
coronária. Revascularização miocárdica. Fibrinolíticos.
SUMMARY
Early Intervention or Conservative Treatment for
Patients with Acute Coronary Syndrome Without
ST Segment Elevation?
Acute coronary syndromes without ST segment elevation
are a major determinant for morbimortality in cardiovascular
diseases in our days. Aggressive treatment with anticoagulants,
platelet antiaggregators, betablockers, nitrates, converting
enzyme inhibitors, and statins, in addition to strict control
of risk factors for coronary artery disease are the indications
for those patients. The need and the best point in time for
the indication of an invasive procedure in patients with
acute coronary syndromes without ST segment elevation
have been discussed extensively. Despite advances in clinical
treatment and in myocardial percutaneous revascularization
procedures, no clear definition has been established yet on
the strategy to be adopted for those patients. New publications
have been made available recently comparing both strategies
and encouraging a new review on such relevant topic.
DESCRIPTORS: Coronary disease, therapy. Angina, unstable.
Myocardial infarction. Angioplasty, transluminal, percutaneous,
coronary. Myocardial revascularization. Fibrinolytic agents.
As doenças do sistema cardiovascular representam
a principal causa de morbi-mortalidade no
Brasil, concorrendo por 31,5% do total dos óbitos,
conforme os dados do DATASUS de 2002 1 . Compreendidas
neste espectro, as síndromes coronarianas agudas
sem supradesnível do segmento ST (SCASSST) são um
dos maiores determinantes desta alta morbi-mortalidade,
sendo responsáveis por 20% do gasto total do Sistema
Único de Saúde (SUS) com internações hospitalares,
1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária
de Cardiologia - Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Correspondência: Márcio L. Balbinotti. Av. Princesa Isabel, 395 -
CEP 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil.
e-mail: sarmentoleite@cardiologia.org.br
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em 30/01/2006
principalmente aquelas relacionadas aos procedimentos
de revascularização miocárdica 2 . O tratamento preconizado
para estes pacientes inclui uma abordagem agressiva
com anticoagulantes, antiagregantes plaquetários
(ácido acetilsalicílico, tienopiridínicos e inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa), beta-bloqueadores, nitratos, inibidores
da enzima conversora e estatinas, além de um
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença
arterial coronariana 3 . Inclui-se também, conforme as
recomendações recentes da American College of Cardiology
(ACC)/American Heart Association (AHA) 4 e Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC), a realização de
investigação complementar com a cineangiocoronariografia,
que define a presença, gravidade e extensão
de estenoses nas artérias coronárias, permitindo a avaliação
da necessidade de um tratamento invasivo, seja
percutâneo ou cirúrgico.
21
Sarmento.p65 21
24/2/2006, 11:06

Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
No entanto, quando analisamos o que ocorre na
prática clínica diária, os dados do registro mundial
OASIS 5 de 1998 demonstram uma taxa variável de
indicação da cineangiocoronariografia e de procedimentos
de revascularização entre os diversos países avaliados.
Um dos principais fatores responsáveis por estas
discrepâncias foi a diferença na proporção de hospitais
que contavam com laboratório de hemodinâmica,
que variou desde 25% dos hospitais na Hungria até
aproximadamente 90% dos hospitais no Brasil e nos
EUA. Coincidentemente, o porcentual de indicação de
cineangiocoronariografias em pacientes com SCASSST
foi de 2 a 15%, na Hungria e de 60%, no Brasil e nos
EUA. No entanto, mesmo com essas diferenças nas
taxas de indicações de procedimentos invasivos, não
houve grande diferença na incidência de infarto agudo
do miocárdio (IAM) e morte cardiovascular, avaliados
precocemente (7 dias) e em 6 meses, variando de
4,7% a 11%, respectivamente.
Com base nestas e em outras observações, têm
sido muito discutidos a necessidade e o melhor momento
para indicação de um procedimento invasivo nos pacientes
com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento
clínico e nos procedimentos percutâneos de revascularização
do miocárdio, ainda não existe uma definição
clara da estratégia a ser adotada no tratamento desses
pacientes, sendo que as duas alternativas sugeridas são
a estratégia conservadora e a invasiva precoce. A estratégia
conservadora reserva a cineangiocoronariografia para
os pacientes que apresentem isquemia recorrente (angina
de repouso ou aos mínimos esforços e com alterações
dinâmicas do eletrocardiograma) ou teste funcional
francamente positivo, apesar da terapêutica clínica
otimizada. Já a estratégia invasiva precoce emprega a
cineangiocoronariografia rotineiramente, seguida de revascularização,
conforme os achados da anatomia coronariana.
Com base nestes argumentos, a estratégia conservadora
pouparia recursos e diminuiria os riscos
associados com os procedimentos invasivos. Por outro
lado, a estratégia invasiva estratificaria mais rapidamente
os pacientes sem doença significativa (até 20% dos
casos) e aqueles com doença multiarterial e com disfunção
ventricular, que são os que mais se beneficiam
dos procedimentos de revascularização 6 .
Nos últimos anos, vários estudos randomizados
compararam estas duas estratégias para definir qual a
melhor conduta na investigação e tratamento dos pacientes
com SCASSST. Para os pacientes que são identificados
como sendo de alto risco, conforme TIMI risk
score 7 (Tabela 1), existe consenso na indicação de
cineangiocoronariografia, seguida de revascularização,
quando indicada 8 . Em nosso meio, o escore TIMI foi
recentemente validado em uma coorte prospectiva de
400 pacientes com SCASSST, tratados no Instituto de
Cardiologia de Porto Alegre 9 , demonstrando-se sua
eficácia e reprodutibilidade na predição dos eventos.
Manenti 10 construiu um escore a partir da classificação
de Braunwald, que mostrou forte associação com achados
angiográficos e desfechos combinados (IAM, morte,
necessidade de revascularização). Paradoxalmente
porém, o estudo CRUSADE 11 analisando 17.926 pacientes
com SCASSST em todo o mundo, verificou que a
estratégia invasiva não era utilizada na maioria dos
pacientes de alto risco, sendo reservada para um perfil
de doentes sem comorbidades importantes e com menor
risco cardiovascular.
CARDIOLOGIA INVASIVA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
O TIMI IIIB 12 foi o primeiro grande ensaio clínico
randomizado que comparou as estratégias conservadora
e invasiva precoce, analisando 1.473 pacientes
com SCASSST e dor precordial há menos de 24 horas.
Não foram observadas diferenças no desfecho combinado
de morte e IAM não-fatal em 42 dias (16,2% vs
18,1%; p=0,33). Ao final de um ano, também não
houve diferença de morte e reinfarto entre os grupos
(10,8% vs 12,2%; p=0,42), mas os pacientes na estratégia
invasiva tiveram menos angina e menos hospitalizações
por isquemia (26% vs 33%; p 50%) 1 0/1 03 05
Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 2 03 08
Angina grave recente (≤24 h) 1 3 05 13
Elevação de marcadores cardíacos 1 4 07 20
Infra de ST > 0,5 mm 1 5 12 26
TOTAL (ESCORE) 7 6/7 19 41
DAC= doença arterial coronária; AAS= ácido acetilsalicílico.
22
Sarmento.p65 22
24/2/2006, 11:06

Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
menos medicações para o controle dos sintomas 13 . Os
preditores clínicos mais significativos de insucesso e
eventos cardiovasculares com a opção da estratégia
conservadora foram a depressão do segmento ST na
admissão, história familiar precoce de doença arterial
coronária (DAC), história prévia de angina, uso de
ácido acetilsalicílico e idade avançada 14 .
O estudo MATE 15 randomizou 201 pacientes, incluindo
alguns com elevação de ST e sem indicação
para trombólise, realizando coronariografia em até 24
horas de admissão no braço invasivo. No período hospitalar,
o desfecho combinado de morte e isquemia
recorrente foi maior no grupo conservador (34% vs
14%; p=0,0002), às custas basicamente dos episódios
isquêmicos, uma vez que a mortalidade foi semelhante
(1% vs 3%; p=0,3). O seguimento total foi de 21 meses,
não havendo diferenças no desfecho combinado de
morte e reinfartos nesse período (14% vs 12%; p=0,6).
No estudo VANQWISH 16 , foram analisados 920
pacientes com SCASSST, sendo 98% pacientes do sexo
masculino e de alto risco (todos com elevação enzimática).
No braço invasivo, o tempo médio para a
realização da coronariografia foi de 48 horas. O desfecho
primário de morte ou IAM não-fatal foi maior no
grupo invasivo precoce na fase intra-hospitalar (7,8%
vs 3,3%; p=0,004), em 30 dias (p=0,012), mas sem
diferenças ao final do seguimento de 23 meses (32,9%
vs 30,3%; p=0,35). Importante considerarmos a elevada
mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização no período hospitalar (12%), já que
esta foi realizada mais freqüentemente nos pacientes
do grupo invasivo precoce (44 vs 33%), podendo ter
contribuído para o pior desfecho inicial desse grupo.
Em 30 dias após o procedimento percutâneo, a mortalidade
foi semelhante à do grupo conservador (1,3 vs
1,0%), mesmo sem o uso de stents e inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa.
Dentre os estudos mais recentes que compararam
as estratégias de conduta nos pacientes com SCASSST,
destaca-se inicialmente o estudo FRISC II 17 . O estudo
avaliou 2.457 pacientes por um período de 12 meses,
sendo que a revascularização dentro dos primeiros 30
dias foi realizada em 71% dos pacientes do grupo
invasivo (stents usados em 61% dos pacientes) e em
apenas 9% dos pacientes do grupo conservador. O
desfecho primário combinado de morte e IAM em 12
meses demonstrou claramente a diminuição de eventos
clínicos maiores no grupo invasivo (10,4% vs 14,1%;
p=0,001), com significativa diminuição de mortalidade
absoluta (2,2% vs 3,9%; p=0,016) e da ocorrência
de IAM (8,6% vs 11,6%; p=0,015). Também foi significativamente
menor o número de reintervenções (7,5% vs
31%; p

Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
precoce versus conservadora guiada por isquemia ou
sintomas recorrentes. Os pacientes no grupo invasivo
realizavam coronariografia em 72 horas do episódio
de dor torácica, desses 38% realizaram angioplastia e
26% cirurgia de revascularização. Não houve diferenças
na incidência de morte ou infarto em 1 ano (3,5%
vs 2,3%; p>0,05), embora após a alta hospitalar (30
dias até 1 ano) o grupo invasivo tenha apresentado
significativamente menos eventos de morte e IAM (7,4%
vs 10,9%; p

Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
modinâmica) 26,27 . A estratégia invasiva precoce como
rotina vem demonstrando superioridade em reduzir
eventos cardiovasculares maiores, principalmente angina
recorrente, rehospitalização, necessidade de
revascularização urgente e sobrevida livre de infarto.
Com a modernização das técnicas de intervenção e
no avanço das medicações adjuntas, o risco inicial de
uma terapia mais agressiva propicia um benefício clínico
expressivo a longo prazo, principalmente se avaliações
forem feitas além de 1 ano de seguimento e se
o julgamento clínico individualizado, embasado nas
evidências atuais, forem aplicados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde. DATASUS.
Sistema de informação sobre mortalidade 1979-2002: dados
de declaração de óbito. Brasília;2002.
2. Coelho OR, Ueti OM. Angina instável: o que é consagrado
e o que há de novo. In: Manual de Cardiologia da Sociedade
de Cardiologia do Estado de São Paulo. São Paulo: Atheneu;
2001. p.141-6.
3. Lima VC. Síndromes isquêmicas agudas. Arq Bras Cardiol
1999;72:109-37.
4. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS et al. ACC/AHA guidelines for the management
of patients with unstable angina and non-ST segment
elevation myocardial infarction. A report of the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management
of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol
2000;36:970-1062.
5. Yusuf S, Flather M, Pogue J, Hunt D, Varigos J, Piegas L
et al. Variations between countries in invasive cardiac
procedures and outcomes in patients with suspected unstable
angina or myocardial infarction without initial ST elevation.
OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes)
Registry Investigators. Lancet 1998;352:507-14.
6. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS et al. ACC/AHA guideline update for the
management of patients with unstable angina and non–STsegment
elevation myocardial infarction—2002: Summary
article: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on the Management of Patients With
Unstable Angina) Circulation 2002;106:1893-900.
7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek
T, Papuchis G et al. The TIMI risk score for unstable
angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication
and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-42.
8. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L,
Cheitlin MD et al. Diagnosing and managing unstable
angina. Agency for Health Care Policy and Research. Circulation
1994;90:613-22.
9. Maestri R, Leite REG S, Souza EN, Albarran CB, Quadros
AS. TIMI risk score: seus índices prognósticos devem ser
revisados? Arq Bras Cardiol 2005;85(supl. IV):87.
10. Manenti ERF. Estratificação de risco na angina instável:
avaliação prospectiva da classificação de Braunwald [Dissertação
de Mestrado]. Porto Alegre: Instituto de Cardiologia
do RS/Fundação Universitária de Cardiologia,1998. 147p.
11. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington
RA et al. Utilization of early invasive management strategies
for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality
Improvement Initiative. JAMA 2004;292:2096-104.
12. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of
early invasive and conservative strategies in unstable angina
and non-Q-wave myocardial infarction: results of the TIMI
III-B trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation
1994;89:1545-56.
13. Anderson HV, Cannon CP, Stone PH, Williams DO, McCabe
CH, Knatterud GL et al. One-year results of the Thrombolysis
in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A
randomized comparison of tissue-type plasminogen activator
versus placebo and early invasive versus early conservative
strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643-50.
14. Stone PH, Thompson B, Zaret BL, Chaitman B, Gibson RS,
Schweiger MJ et al. Factors associated with failure of medical
therapy in patients with unstable angina and non-Q
wave myocardial infarction. A TIMI IIIB database study. Eur
Heart J 1999;20:1084-93.
15. McCullough PA, O’Neil WW, Graham M, Stomel RJ, Rogers
F, David S et al. A prospective randomized trial of triage
angiography in acute coronary syndromes ineligible for
thrombolytic therapy: results of the Medicine versus Angiography
in Thrombolytic Exclusion (MATE) Trial. J Am Coll
Cardiol 1998;32:596-605.
16. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS,
Deedwania PC, Zoble RG et al. Outcomes in patients with
acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned
to an invasive as compared with a conservative management
strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies
in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med
1998;338:1785-92.
17. Fragmin and Fast Revascularization during Instability in
Coronary Artery Disease Investigators. Invasive compared
with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease:
FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet
1999;354:708-15.
18. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E,
Swahn E. Outcome at one year after an invasive compared
with a non-invasive strategy in unstable coronary artery
disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II
Investigators. Fast Revascularisation during Instability in
Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9-16.
19. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey
MJ, Lakkis N et al. Comparison of early invasive or conservative
strategies in patients with unstable coronary syndromes
treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban.
N Engl J Med 2001;344:1879-87.
20. Spacek R, Widimsky P, Straka Z, Jiresova E, Dvorak J,
Polasek R et al. Value of first day angiography/angioplasty
in evolving non-ST segment elevation myocardial infarction:
an open multicenter randomized trial. The VINO Study. Eur
Heart J 2002;23:230-8.
21. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC,
Chamberlain DA, Shaw TR et al. Interventional versus conservative
treatment for patients with unstable angina or non-
ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation
RITA 3 randomised trial. Lancet 2002;360:743-51.
22. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw
TR, Wheatley DJ et al. 5-year outcome of an interventional
strategy in non-ST-elevation acute myocardial syndrome:
the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet
2005;366:914-20.
23. Souza EN, Sarmento-Leite R, Maestri R, Abarran C, Quadros
AS. Perfil clínico de pacientes admitidos com síndrome
coronariana aguda em um hospital de referência em cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2005;85(supl. IV):166.
25
Sarmento.p65 25
24/2/2006, 11:06

Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.
24. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE,
Spacek R et al. Routine vs selective invasive strategies in
patients with acute coronary syndromes: a collaborative metaanalysis
of randomized trials. JAMA 2005;293:2908-17.
25. Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus
CL, Bendermacher PE et al. Early invasive versus selectively
invasive management for acute coronary syndromes. N Engl
J Med 2005;353:1095-104.
26. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS et al. ACC/AHA 2002 guideline update
for the management of patients with unstable angina and
non-ST-segment elevation myocardial infarction — summary
article: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on the Management of Patients with Unstable
Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366-74.
27. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm
CW, McFadden E et al. Management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent STsegment
elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-40.
26
Sarmento.p65 26
24/2/2006, 11:06

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 27-31.
Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 27-31.
Artigo de Revisão
Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na
Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento
do ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico
Inicial é Necessário
Gilmar Valdir Greque 1 , Ralf Karbstein 2 , Marcus Vinicius Burato Gaz 2 , Carlos Vicente Serrano Jr. 3
RESUMO
Por síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento
do segmento ST compreende-se a dupla de estados isquêmicos
que incluem a angina instável (AI) e infarto agudo do
miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
(IAMSSST). Essas duas situações clínicas são usualmente
causadas por doença aterosclerótica das artérias coronárias,
associada ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio
com supradesnivelamento do segmento ST e/ou morte súbita.
AI e IAMSSST têm apresentações clínicas semelhantes,
às vezes, indistinguíveis. Diferenciam-se pela intensidade
da isquemia que produzem. A estratificação de risco pela
avaliação clínica e eletrocardiográfica tem papel fundamental
no tratamento inicial da AI/IAMSSST. O sucesso do tratamento
será alcançado pela associação da estratificação de risco
e a correta seleção da terapêutica.
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.
Angina instável, terapia. Infarto do miocárdio, terapia.
Terapia trombolítica. Medição de risco.
SUMMARY
Indication of Percutaneous Coronary Intervention in
Acute Coronary Syndrome With Non-ST-Segment
Elevation: Risk Stratification and Initial Clinical
Treatment are Required
Acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation
are understood to be two ischemic conditions including
unstable angina (UA) and acute myocardial infarction (AMI)
with non-ST-segment elevation. Those two clinical conditions
usually result from coronary artery atherosclerotic disease
associated to increased risk of acute myocardial infarction
with ST-segment elevation and/or sudden death. Unstable
angina and AMI with non-ST-segment elevation have similar
clinical presentation, at times indistinctive. Differences are
based on resulting ischemia. Risk stratification based on
clinical and electrocardiographic assessment is key for initial
treatment of UA/AMI with non-ST-segment elevation of
the ST segment. Treatment success will be reached by the
association of risk stratification and proper therapeutic choices.
DESCRIPTORS: Percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Angina, unstable, therapy. Myocardial infarction,
therapy. Thrombolytic therapy. Risk assessment.
Asíndrome coronária aguda sem supradesnivelamento
do segmento ST é uma das principais
causas de internações nas unidades de cardiologia.
Compreende a angina instável e o infarto agudo do
miocárdio sem supradesnivelamento de ST 1 . A fisiopatologia
deste processo consiste na trombose oclusiva ou
1
Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto, SP.
2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
3
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
Correspondência: Dr. Carlos Vicente Serrano Jr. Unidade Clínica de
Coronariopatia Aguda. Instituto do Coração. Av. Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar, 44. Cerqueira César. São Paulo, SP. CEP 05403-900
e-mail: carlos.serrano@incor.usp.br
Recebido em: 02/02/2006 • Aceito em: 07/02/2006
suboclusiva sobre uma placa aterosclerótica instável que
sofreu ruptura, em uma artéria coronária. Tal placa é
constituída por uma capa fibrosa e por um núcleo lipídico,
este constituído por material altamente trombogênico
que, após ruptura ou erosão da capa fibrosa, em
contato com a corrente sangüínea, estimula a adesão e
a agregação plaquetária, formação de trombina e fibrina,
culminando na formação do trombo sobre a placa 2 .
A ruptura da placa parece relacionar-se com as
suas características morfológicas e bioquímicas, e não
com o grau de estenose 3 . A estabilidade da placa aterosclerótica
é determinada por fatores extrínsecos, como pressão
arterial sistêmica, pressão diastólica intracoronária e
freqüência cardíaca, e por fatores intrínsecos, como
espessura da capa fibrótica e tamanho e consistência
27
CarlosVicente.p65 27
14/3/2006, 17:00

Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 27-31.
do núcleo lipídico. Assim, quanto mais espessa a capa
fibrótica e menor e com menos células inflamatórias o
núcleo lipídico for, mais estável será a placa.
O tratamento desta síndrome tem evoluído nos últimos
anos, com a introdução de novos fármacos, como
os antiagregadores plaquetários, clopidogrel e inibidor
da glicoproteína IIb/IIIa, e os antitrombóticos, a heparina
de baixo peso molecular e os pentassacarídeos. Porém,
a associação destes fármacos ainda gera dúvidas e controvérsias.
A análise de vários estudos demonstrou que
os pacientes de alto risco para morte, reinfarto e angina
recorrente foram os que mais se beneficiaram de uma
conduta agressiva mais precoce, tanto intervencionista
quanto medicamentosa, sendo necessário estratificar os
pacientes de alto, médio ou baixo risco, pois já foi demonstrado
que o benefício de um tratamento invasivo é
proporcional ao risco inicial do paciente.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NAS SÍNDROMES
CORONÁRIAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO
DO SEGMENTO ST
A população de pacientes com síndrome coronária
aguda é muito heterogênea, incluindo desde pacientes
de baixo risco até pacientes com alto risco para complicações
cardiovasculares 4 , como reinfarto, isquemia
refratária ou necessidade de revascularização urgente.
Tais complicações ocorrem geralmente até o quinto
dia de internação. A utilização de modelos de estratificação
ou escores ajuda na condução do tratamento,
porém eles não são infalíveis. Existem modelos de
estratificação de risco que são extensamente utilizados,
como a classificação de Braunwald e das diretrizes
americanas e a estratificação de risco do grupo TIMI 5 .
Os pacientes são classificados em baixo, moderado
e alto risco, baseando-se na história clínica, no
exame físico, no eletrocardiograma e nos marcadores
séricos de dano miocárdico, sendo fundamental sua
definição no primeiro atendimento, para que a conduta
seja a mais adequada. Pacientes de alto risco devem
ser tratados em unidades coronárias, onde há disponibilidade
do uso de recursos tecnológicos de alta complexidade,
além de se beneficiarem do emprego de drogas
de alto custo, que têm seu uso justificado por
estudos de custo-efetividade 6 para estes pacientes. Já
os pacientes de baixo risco podem ser tratados em
enfermarias ou receber alta após tratamento em unidades
de emergência.
Na anamnese da avaliação inicial, é possível identificar
variáveis que sugerem um quadro de alto risco
cardiovascular, como as características dos sintomas e
o exame físico. Nos pacientes com síndrome coronária
aguda sem supradesnivelamento de ST, há indicativos
de gravidade, como:
1. Um quadro isquêmico agudo pode apresentarse
como de repouso, de recente começo ou
angina em crescendo. Angina após infarto agudo
do miocárdio, de repouso, com mais de 20
minutos de duração, sem fatores extracardíacos
e os que ocorrem em vigência de tratamento
são considerados mais graves 7 ;
2. Idade maior que 65 anos, sexo masculino e
presença de fatores de risco, como diabetes,
hipertensão arterial sistêmica e doença arterial
coronária ou doença vascular periférica prévia.
Pacientes mais idosos tendem a apresentar infarto
mais extenso e grave, e disfunção ventricular
esquerda mais importante 3 ;
3. No exame físico, devem-se procurar sinais de
disfunção ventricular esquerda, como terceira
bulha, congestão pulmonar, hipotensão, taquicardia,
bradicardia, novo sopro ou piora de um
sopro de insuficiência mitral já existente.
O eletrocardiograma (ECG) na sala de emergência
tem tanto valor diagnóstico, quanto prognóstico 7 . Podese
classificar o paciente com dor torácica em um dos
três grupos:
1. IAM com supradesnivelamento de ST quando
da presença deste ou na presença de bloqueio
completo de ramo esquerdo;
2. Angina instável ou IAM sem supradesnivelamento
de ST, presença de infradesnivelamento de ST,
inversão da onda T maior que 0,2mV e onda Q
patológica. A presença de desvio transitório do
segmento ST maior que 0,1mV é sinal de gravidade;
3. Dor torácica indiferenciada quando o ECG está
normal ou apresenta alterações inespecíficas.
O ECG inicial geralmente não é diagnóstico, necessitando
de ECGs seriados para tal. Cinco por cento
dos pacientes liberados da emergência com ECG normal
apresentam síndrome coronária aguda 8 . Dados da literatura
apontam o ECG como preditor de risco, independente
dos marcadores de necrose miocárdica e de variáveis
clínicas.
Os três testes mais utilizados para identificação de
marcadores de necrose miocárdica são os para troponina
T e I, creatina quinase (CK) e sua isoforma (CK-MB) e
mioglobina, sendo que a limitação destes testes é a
baixa sensibilidade nas primeiras 4-6 horas após o
início dos sintomas.
Decidir quais pacientes devem receber um tratamento
invasivo precoce, bem como em qual momento tal
tratamento deve ser aplicado, ainda é motivo de controvérsia.
Por isso, alguns estudos analisaram estas variáveis,
e demonstraram que a seleção de pacientes para
o tratamento invasivo é importante 1 , enquanto outros
avaliaram o tratamento invasivo precoce como rotina 9 .
Outros estudos avaliaram se o tratamento invasivo
precoce deve ser iniciado com ou sem uma preparação
medicamentosa do paciente. No estudo ISAR-COOL 10 ,
onde se randomisou pacientes para tratamento medi-
28
CarlosVicente.p65 28
14/3/2006, 17:00

Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 27-31.
camentoso intensivo por três a cinco dias antes da
prática intervencionista, obteve-se um resultado desfavorável
neste grupo, por eventos ocorridos durante o
período de tratamento medicamentoso. Outros estudos
obtiveram sucesso com tal terapia medicamentosa
antes do cateterismo, melhorando os resultados do
tratamento e o prognóstico do paciente, como nos
estudos FRISC-II 11 e PRISM-PLUS 12 . Observou-se, também,
que a presença de trombo intracoronário é uma
das características mais importantes preditoras de complicações,
tanto durante, quanto após a angioplastia 12,13 .
A escolha dos pacientes para a realização de tratamento
invasivo é indicada pela ACC/AHA, cujas recomendações
para tal tratamento são 1 :
• Angina recorrente ou isquemia ao repouso ou
aos mínimos esforços que não respondem a
tratamento antisquêmico intensivo;
• Troponina T ou I elevadas;
• Supradesnivelamento do segmento ST novo;
• Angina ou isquemia recorrentes com sinais de
insuficiência cardíaca, edema pulmonar, galope
protodiastólico, congestão pulmonar em evolução
e regurgitação mitral nova ou em piora;
• Presença de alto risco em teste de esforço não
invasivo;
• Função sistólica de ventrículo esquerdo diminuída;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Taquicardia ventricular não sustentada;
• Intervenção coronária percutânea nos últimos
6 meses;
• Cirurgia de revascularização miocárdica anterior.
Ainda para a estratificação de risco dos pacientes
que apresentam angina instável ou infarto do miocárdio
sem supradesnivelamento de ST, há as recomendações
do escore de risco do grupo TIMI 14 :
• Idade maior que 65 anos;
• Mais de 3 fatores de risco coronário (hipertensão
arterial sistêmica, história familiar, dislipidemia,
diabetes e fumo);
• Doença arterial coronária conhecida (≥ 50%);
• Desvio do segmento ST (≥ 0,5 mm);
• Angina recente (< 24h);
• Aspirina nos últimos sete dias;
• Elevação de marcadores cardíacos.
O risco de desenvolvimento de morte, reinfarto
ou isquemia grave recorrente varia de 5%, nos pacientes
com escore entre 0 a 1, a 41%, naqueles com
escore entre 6 e 7.
TERAPIA ADJUVANTE
A terapia antiplaquetária na síndrome coronária
sem supradesnivelamento de ST tem um importante
papel no manejo dos pacientes e deveria ser iniciada
o mais precoce possível e antes do início da manipulação
coronária 15 . Tal terapia inclui o ácido acetilsalicílico
(AAS), as tienopiridinas e os inibidores da glicoproteína
IIb/IIIa. O AAS deve ser administrado o quanto antes
e mantido indefinidamente, com dose inicial de 162
a 325 mg e manutenção de 75 a 160 mg/dia.
O clopidogrel é a tienopiridina de primeira escolha
por ser superior à ticlopidina, tanto no tempo de início
de ação, quanto na melhor segurança de seu uso. O
estudo CURE 16 demonstrou que o clopidogrel diminuiu
o número de infarto miocárdico, acidente vascular cerebral
e mortes por causas cardiovasculares, em pacientes
com angina instável ou infarto do miocárdio sem
supradesnivelamento de ST, quando comparado com o
grupo de pacientes que recebeu placebo. Além disso,
um subestudo (PCI-CURE 17 ) demonstrou que pacientes
que utilizaram clopidogrel antes e após o cateterismo
tiveram menos infarto do miocárdio, necessidade de revascularização
ou morte por causa cardiovascular, mesmo
quando se computam os eventos antes e após a intervenção.
O clopidogrel deve ser administrado o mais precocemente
possível, antes mesmo da angioplastia, sendo
que a dose de ataque pode variar de 300 a 600 mg, com
dose de manutenção de 75 mg/dia.
Os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa são importantes
em pacientes que sofrem intervenção coronária
percutânea por diminuir o número de eventos isquêmicos
associados à agregação plaquetária durante os procedimentos
do cateterismo. O estudo ESPRIT 18 demonstrou
que os pacientes que receberam esta droga tiveram
menos eventos (morte, necessidade de revascularização,
infarto do miocárdio), apesar de terem maior número
de sangramentos que o grupo que recebeu placebo
(sendo que a maioria não necessitou de transfusão
sangüínea). Outro estudo (TARGET 19 ) demonstrou que,
em pacientes que receberam abciximab ou tirofiban
antes de angioplastia com stent, houve superioridade
do grupo que recebeu abciximab em relação aos que
fizeram uso de tirofiban. Assim, o abciximab demonstrouse
mais adequado para uso na sala de hemodinâmica
e o tirofiban e eptifibatid, para tratamento clínico. A
administração do abciximab em pacientes de alto risco
deve ser iniciada antes do paciente ser encaminhado à
angioplastia, e sempre associada à heparina.
A heparina não fracionada e a de baixo peso
molecular são utilizadas na terapia anticoagulante, nos
pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio
sem supradesnivelamento de ST. Estudos recentes 20,21
demonstraram que a utilização da heparina de baixo
peso molecular é segura nos pacientes que receberam
intervenção coronária percutânea, com taxas de sangramento
semelhantes às observadas com heparina não
29
CarlosVicente.p65 29
14/3/2006, 17:00

Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 27-31.
fracionada. Mesmo assim, a heparina não fracionada
é preferida para os pacientes que serão submetidos à
cirurgia de revascularização do miocárdio em 24 horas,
pois seu efeito é revertido rapidamente. Alguns estudos
vêm demonstrando o risco aumentado de eventos
quando se usa mais de um tipo de heparina no mesmo
paciente. Portanto, se um paciente na emergência recebe
um tipo de heparina, o mesmo deve ser mantido até
o fim da heparinização (cross over) 22 .
Outros estudos 23,24 apontaram, ainda, que o uso
da heparina de baixo peso molecular associado aos
antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa é seguro, com
taxas de sangramento semelhantes às apresentadas
com uso de heparina não fracionada em pacientes
que realizaram angioplastia.
A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso
molecular administrada por via subcutânea (1 mg/kg CS
12/12 horas) ou heparina não fracionada por via intravenosa
[bolus 60-70 U/kg IV (máximo 5000U/h), manutenção
12-15U/kg/h (máximo 1000 U/h)] deve ser administrada
em conjunto com a terapia antiplaquetária (aspirina
ou clopidogrel). Nos casos de insuficiência renal e
cirurgia de revascularização planejada dentro de 24
horas, a preferência deve ser dada à heparina não
fracionada (Classe IIa)
CONCLUSÃO
Figura 1 - Esquema para o manejo de pacientes de alto risco com síndrome
coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento de ST.
Discute-se muito na literatura qual seria o melhor
esquema de tratamento adjuvante para pacientes com
síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento
de ST encaminhados à sala de hemodinâmica. Contribui
para a celeuma o número crescente de agentes
medicamentosos disponíveis. Propõe-se 15 para pacientes
de alto risco, antes da angioplastia, um esquema que
inclui aspirina, heparina (não fracionada ou de baixo
peso molecular), agentes antiisquêmicos, inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa e cineangiografia coronária em
24-48 horas (Figura 1). Tal estudo acabou por evidenciar
que a terapêutica medicamentosa antes da intervenção
é benéfica, mostrando que a revascularização coronária
pela angioplastia nos pacientes de alto risco
melhora o prognóstico, alivia os sintomas e previne
complicações isquêmicas.
No que diz respeito ao uso de stents, esses pesquisadores
demonstraram redução da oclusão aguda e
da reestenose tardia, melhorando ainda mais os resultados
deste método.
Finalmente, devemos considerar que a agregação
plaquetária tem importante papel no desenvolvimento
de complicações isquêmicas que podem ocorrer durante
a angioplastia. Assim, outro importante avanço no tratamento
dos pacientes com angina instável ou infarto
sem supradesnivelamento de ST tem sido a introdução
dos antiagregantes plaquetários como o clopidogrel, o
inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em conjunto com o
AAS e da heparina antes da angioplastia, o que tem
reduzido eventos a curto e a longo prazo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS et al. ACC/AHA 2002 guideline update
for the management of patients with unstable angina and
non-ST-segment elevation myocardial infarction - summary
article: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association task force on practice guidelines
(Committee on the Management of Patients with Unstable
Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366-74.
2. Fuster V. The vulnerable atherosclerotic plaque: understand,
identification and modification. American Heart Association
[Monograph series];1999.
3. Plutzky J. Atherosclerotic plaque rupture: emerging insights
and opportunities. Am J Cardiol 1999;84:15J-20J.
4. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC)
study group. Low-molecular-weight heparin during instability
in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-8.
5. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS et al. ACC/AHA guidelines for the management
of patients with unstable angina and non-STsegment
elevation myocardial infarction. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the
Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll
Cardiol 2000;36:970-1062.
6. Kent DM, Langa KM, Selker HP. The potential use of ECGbased
prognostic instruments in clinical trials and costeffectiveness
analyses of new therapies in acute cardiac
ischemia. J Electrocardiol 2000;33(suppl):263-8.
7. Langer A, Krucoff MW, Klootwijk P, Simoons ML, Granger
CB, Barr A et al. Prognostic significance of ST segment shift
early after resolution of ST elevation in patients with myocardial
infarction treated with thrombolytic therapy: the GUSTO-I
ST Segment Monitoring Substudy. J Am Coll Cardiol 1998;
31:783-9.
8. Lemos PA, Silva ERE, Martinez EE. Intervenções coronárias
percutâneas na doença arterial coronária aguda. In: Nobre
F, Serrano Jr CV, eds. Tratado de Cardiologia SOCESP. São
Paulo:Manole; 2005. p.702-18.
9. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC,
Chamberlain DA, Shaw TR et al. Interventional versus conser-
30
CarlosVicente.p65 30
14/3/2006, 17:00

Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 27-31.
vative treatment for patients with unstable angina or non-
ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation
RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of
unstable Angina. Lancet 2002;360:743-51.
10. Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein
H, Bestehorn HP et al. Evaluation of prolonged antithrombotic
pretreatment (“cooling-off” strategy) before intervention in
patients with unstable coronary syndromes: a randomized
controlled trial. JAMA 2003;290:1593-9.
11. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable
coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised
multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during
InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet
1999;354:708-15.
12. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E,
Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared
with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery
disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II
Investigators. Fast Revascularisation during Instability in
Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9-16.
13. Zaacks SM, Allen JE, Calvin JE, Schaer GL, Palvas BW,
Parrillo JE et al. Value of the American College of Cardiology/American
Heart Association stenosis morphology classification
for coronary interventions in the late 1990s. Am J
Cardiol 1998;82:43-9.
14. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG, Bernink
PJ, Salein D et al. Enoxaparin prevents death and cardiac
ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial
infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction
(TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100:1593-601.
15. Rebeiz AG, Roe MT, Alexander JH, Mahaffey KW, Granger
CB, Peterson ED et al. Integrating antithrombin and antiplatelet
therapies with early invasive management for non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. Am J Med 2004;
116:119-29.
16. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox
KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients
with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events
Trial Investigators. N Engl J Med 2001;345:494-502.
17. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS,
Natarajan MK et al. Effects of pretreatment with clopidogrel
and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing
percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE
study. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
Events trial (CURE) Investigators. Lancet 2001;358:527-33.
18. ESPRIT Investigators. Enhanced Suppression of the Platelet
IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy. Novel dosing regimen
of eptifibatide in planned coronary stent implantation
(ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet
2000;356:2037-44.
19. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, Powers ER, Grines
CL, Cohen DJ et al. Do Tirofiban and ReoPro Give Similar
Efficacy Trial. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/
IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention
of ischemic events with percutaneous coronary revascularization.
N Engl J Med 2001;344:1888-94.
20. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD,
Talley JD et al. Early revascularization in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators.
Should we emergently revascularize occluded coronaries
for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.
21. Kereiakes DJ, Grines C, Fry E, Esente P, Hoppensteadt D,
Midei M et al. Enoxaparin and abciximab adjunctive pharmacotherapy
during percutaneous coronary intervention. J Invasive
Cardiol 2001;13:272-8.
22. Mahaffey KW, Cohen M, Garg J, Antman E, Kleiman NS,
Goodman SG et al. High-risk patients with acute coronary
syndromes treated with low-molecular-weight or unfractionated
heparin: outcomes at 6 months and 1 year in the SYNERGY
trial. JAMA 2005;294:2594-600.
23. Young JJ, Kereiakes DJ, Grines CL. Low-molecular-weight
heparin therapy in percutaneous coronary intervention: the
NICE 1 and NICE 4 trials. National Investigators Collaborating
on Enoxaparin Investigators. J Invasive Cardiol 2000;
12(suppl E):E14-8;discussion E25-8.
24. Cohen M, Theroux P, White HD. Anti-thrombotic combination
using tirofiban and exoxaparin: the ACUTE II study.
Circulation 2000;102:826.
31
CarlosVicente.p65 31
14/3/2006, 17:00

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 32-36.
Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 32-36.
Artigo de Revisão
Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia
Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST?
Quando e Como Transferir?
José Klauber Roger Carneiro 1 , Luiz Heitor Demolinari Júnior 1 , André Luis de Araújo Chaves 1 ,
Margleicia Maria Vasconcelos Coutinho 1 , Manoel Dimas Rocha de Oliveira 1 ,
Alexandre Augusto Bastos Moura 1 , Angélico Antonio Carniel 1 , Antonio Guarany Mont’Alverne Pierre 1 ,
Ronald Campos Teles da Silva 1 , Dário Santos Costa 1 , Fabiene Lima Parente 1 ,
José Gerardo Mont’Alverne Parente 1
RESUMO
A superioridade da intervenção coronária percutânea (ICP)
sobre a fibrinólise tem sido claramente demonstrada no
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST (IAM). Um dos desafios contemporâneos do
tratamento do IAM é ampliar o número de pacientes tratados
pela angioplastia primária. A transferência de pacientes
de hospitais comunitários com possibilidade de administrar
trombolíticos para centros de angioplastia primária tem
sido um dos grandes debates da Cardiologia Intervencionista,
nos últimos anos. Vários estudos randomizados, sobretudo
europeus, têm analisado estas estratégias e identificado
subgrupos de pacientes com maiores benefícios em alguma
das abordagens. A combinação da ICP com agentes farmacológicos
que facilitem a reperfusão pode desempenhar papel
relevante na melhoria dos resultados.
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.
Hospitais comunitários. Infarto do miocárdio, terapia.
Transferência de pacientes. Terapia trombolítica.
SUMMARY
Immediate Fibrinolysis or Patient Transfer for Primary
Angioplasty in Acute Myocardial Infarction with ST
Segment Elevation? When and How to Transfer?
The superiority of percutaneous coronary intervention (PCI)
over fibrinolysis has been clearly demonstrated for acute
myocardial infarction (AMI) with ST segment elevation.
One of the contemporary challenges facing AMI treatment
is to increase the number of patients treated through primary
angioplasty. The transfer of patients from community hospitals
to primary angioplasty centers for the possibility of thrombolytic
agents administration has been a major debate in Interventional
Cardiology in recent years. A number of randomized studies
- especially from Europe - have analyzed those strategies
and identified subgroups of patients with greater benefits in
one of the approaches. The combination of PCI and pharmacological
agents that may favor reperfusion may play a relevant
role in the improvement of results.
DESCRIPTORS: Percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Community hospitals. Myocardial infarction, therapy.
Patient transfer. Thrombolytic therapy.
Os benefícios da intervenção coronária percutânea
(ICP) sobre a fibrinólise têm sido, inequivocamente,
demonstrados no infarto agudo do miocárdio
com supradesnivelamento do segmento ST (IAM).
Quando realizada por operadores e instituições experientes,
a angioplastia primária diminui de forma significativa
as taxas de mortalidade, reinfarto, acidente
1
Hospital do Coração de Sobral, Ceará.
Correspondência: José Klauber Roger Carneiro. Av. Geraldo Rangel, 715.
CEP 62041040 - Sobral, Ceará • e-mail: hemodina@stacasa.com.br
Recebido em 06/01/2006 • Aceito em 25/01/2006
vascular cerebral (AVC) e complicações hemorrágicas,
quando comparada a doses plenas de trombolíticos 1 .
Em recente revisão sistemática de 11 estudos de fibrinólise
versus angioplastia primária, os pacientes pertencentes
ao braço da reperfusão mecânica tiveram menores
taxas de mortalidade, reinfarto e AVC do que os que
fizeram uso da fibrinólise 2 . Em outra metanálise comparando
23 estudos de fibrinólise versus angioplastia
primária, os achados foram similares 3 . Embora estas
metanálises superestimem os benefícios da angioplastia
primária na prática do mundo real, elas também providenciam
fortes evidências de que a reperfusão mecânica
32
JoseKlauber.p65 32
24/2/2006, 11:09

Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 32-36.
é a abordagem terapêutica de escolha no IAM. A superioridade
da angioplastia primária é particularmente
verdadeira em pacientes com alto risco de morte (idade
superior a 70 anos, infarto em parede anterior,
choque cardiogênico e Killip classe III), em pacientes
com apresentação tardia (além de 3 horas) e naqueles
com infarto prévio ou diabete melito 4 . No entanto,
para assegurar os bons resultados dos estudos clínicos,
algumas contrapartidas são imprescindíveis: um tempo
porta-balão inferior a 90 minutos, centros de angioplastia
com volume de intervenção superior a 200 procedimentos
por ano e volume de intervenção primária superior
a 36 procedimentos por ano e com operadores que
realizem mais de 75 ICP ao ano 5 . Estender os benefícios
da angioplastia primária ao maior número possível
de pacientes é um dos grandes desafios do tratamento
moderno do IAM, mesmo quando um terço dos pacientes
elegíveis ainda não são submetidos a nenhuma
terapia de reperfusão.
No mundo real, mesmo em países desenvolvidos,
a grande maioria dos pacientes com IAM se apresenta
inicialmente em hospitais que não dispõem de laboratórios
de hemodinâmica. Nesta situação, a transferência
desses pacientes para hospitais terciários com programa
de angioplastia primária, funcionando 24 horas
por dia, sete dias por semana e 365 dias por ano, é
uma das possibilidades de ampliação do universo de
pacientes submetidos à reperfusão mecânica. Desde
1999, cinco estudos randomizados têm comparado as
duas estratégias de tratamento: transferir da sala de
emergência de um hospital comunitário para outro
com capacidade de realizar angioplastia primária versus
administração imediata de um trombolítico. O primeiro
dos estudos, Maastricht 6 , randomizou 224 pacientes
com IAM e “delta T” inferior a 6 horas de duração para
o tratamento com alteplase, alteplase e transferência
para angioplastia primária ou somente a transferência
imediata para angioplastia primária. Este estudo pioneiro
demonstrou que a decisão da transferência imediata
para a angioplastia primária era segura e resultou numa
tendência de diminuição das taxas de mortalidade e
reinfarto, quando comparadas às duas outras abordagens.
O estudo PRAGUE 7 (Primary Angioplasty in patients
transferred from General comunity hospitals to specialized
PTCA Units with ou without Emergency thrombolysis),
publicado em 2000 e realizado na República
Tcheca, randomizou 300 pacientes com IAM e “delta
T” inferior a 6 horas de duração para três possibilidades
de tratamento: pacientes do grupo A recebiam estreptoquinase
e eram imediatamente transferidos para outro
hospital, onde eram submetidos à angioplastia primária;
os do grupo B eram imediatamente tratados apenas
com estreptoquinase; os do grupo C eram transferidos
para angioplastia primária, sem uso prévio de trombolítico.
A transferência para angioplastia primária foi
segura e associada, de modo significativo, a menores
taxas do desfecho primário de morte, reinfarto e AVC
aos 30 dias, quando comparada aos outros grupos de
tratamento. Esta diferença mostrou-se primariamente
pela incidência muito baixa de reinfarto no braço da
angioplastia primária.
O único estudo americano, AIR-PAMI 8 (Air Primary
Angioplasty in Myocardial Infarction), randomizou 138
pacientes com IAM de alto risco e “delta T” inferior a
12 horas para alteplase ou transferência para angioplastia
primária. Este estudo foi interrompido prematuramente
pela dificuldade de recrutamento de pacientes. O braço
da angioplastia primária teve uma redução de 38% no
desfecho primário de morte, reinfarto e AVC aos 30
dias em relação à fibrinólise imediata, sem obter, porém,
significância estatística.
O PRAGUE-2 9 foi um estudo multicêntrico que
randomizou 850 pacientes com IAM e “delta T” inferior
a 12 horas de duração para o uso de estreptoquinase
no hospital comunitário ou imediato transporte para
angioplastia primária. O desfecho primário de mortalidade
aos 30 dias ocorreu em 6,8% no grupo da ICP,
quando comparado aos 10% no grupo da estreptoquinase
(p=0,12). No entanto, entre os 299 pacientes
que foram randomizados com mais de 3 horas do
início dos sintomas, a taxa de mortalidade na angioplastia
primária foi de 6% versus 15,3% na fibrinólise, desta
feita, com significância estatística (p

Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 32-36.
volveram bloqueios atrioventriculares de segundo ou
terceiro graus.
Os dados desses estudos têm sido recentemente
analisados conjuntamente em duas metanálises: Keeley
et al. 3 analisaram os resultados de 2.909 pacientes e
mostraram que, apesar do retardo em receber a terapia
de reperfusão (média de 39 minutos), a angioplastia
primária foi associada a significantes reduções nas
taxas de reinfarto não-fatal, AVC e da ocorrência de
morte, reinfarto e AVC aos 30 dias. A transferência
para ICP primária, comparada com a fibrinólise, foi
associada a uma redução não significativa da mortalidade.
Dalby et al. 10 avaliaram os dados de seis estudos
randomizados com 3.750 pacientes e evidenciaram
que o desfecho primário de morte, reinfarto e AVC foi
significativamente reduzido em 42% no grupo da transferência
para ICP primária, quando comparado com o
grupo que recebeu trombolítico no hospital de origem.
Analisando-se os desfechos clínicos em separado, as
taxas de reinfarto e AVC foram significativamente reduzidas
em 68% e 56%, respectivamente. Houve uma
redução, com tendência estatística, da mortalidade por
qualquer causa de 19% aos 30 dias (p=0,08).
Pelo que dispomos como evidência e sem desconsiderarmos
as muitas imperfeições dos estudos aqui
analisados, podemos afirmar que a transferência para
angioplastia primária é superior à administração imediata
de trombolíticos em hospitais sem laboratório de
hemodinâmica, e isso se atribui à substancial redução
de reinfartos e, em menor extensão, à redução da
mortalidade e do AVC aos 30 dias. No entanto, não
há evidências de que esta conclusão se estenda a
todos os pacientes, o que nos obriga a elaborar protocolos
que identifiquem aqueles que verdadeiramente
se beneficiem da angioplastia primária, mesmo com
retardo no tratamento. Algumas variáveis guiarão a
nossa conduta:
1) O tempo de apresentação do IAM: os estudos
PRAGUE-2 9 e CAPTIM 11 (Comparison of Angioplasty
and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial
Infarction) consolidaram o conceito de que, dentro
das três primeiras horas do início dos sintomas, o
desempenho da fibrinólise é semelhante ou até melhor
do que o da angioplastia primária após transferência.
Da mesma forma, pacientes com “delta T” superior a
três horas deveriam ser transferidos para a reperfusão
mecânica por causa dos benefícios já discutidos. Assim,
em pacientes com apresentação precoce (menos de
três horas), a estratégia de transferência para angioplastia
primária, em detrimento do uso imediato de trombolítico,
estará indicada somente nos casos de contra-indicação,
impossibilidade para o uso ou insucesso da fibrinólise.
2) Avaliação do risco de morte do paciente derivada
do exame clínico e do eletrocardiograma (ECG):
pacientes considerados de alto risco de morte, como
idade superior a 70 anos, Killip classe II ou III e sinais
de instabilidade hemodinâmica (FC maior que 100
batimentos por minuto ou pressão sistólica menor que
100 mmHg), deverão ser imediatamente transferidos
para centros de angioplastia primária. O estudo AIR-
PAMI 8 avaliou especificamente este subgrupo de pacientes
e revelou que a transferência para angioplastia
primária resultou em menores taxas de reinfarto, AVC
ou morte aos 30 dias (8,4% vs 13,6%, p=0,33), quando
comparadas ao uso local do trombolítico. Pacientes
com IAM complicado por choque cardiogênico têm
uma taxa de mortalidade hospitalar variando de 60%
a 70%. O estudo SHOCK 12 , publicado em 1999, mostrou
de forma inequívoca que a revascularização invasiva
e precoce reduziu a mortalidade aos 6 meses
em 51%. Assim, estes pacientes, por terem na angioplastia
primária chance maior de sobrevivência, deverão
ser transferidos de imediato para os centros com capacidade
intervencionista. O eletrocardiograma também
é norteador na decisão da melhor estratégia. Pacientes
com ECG duvidoso perante um quadro clínico típico
de IAM, grandes supradesnivelamentos do segmento
ST (maior que 4 mm) ou infartos em parede anterior
deverão também ser transferidos para a reperfusão
mecânica 13 . A transferência, mesmo nestes pacientes
de alto risco, mostrou-se segura em todos os estudos.
Em sua metanálise, Keeley et al. 3 reportaram que a
transferência foi associada a um risco de morte de
0,5% (reportado somente no estudo PRAGUE-2 9 ), de
arritmias ventriculares de 0,7% a 1,4% e de bloqueios
atrioventriculares de segundo e terceiro graus de 2%.
3) Risco para uso de trombolítico: pacientes com
contra-indicações formais para trombólise, sobretudo
risco aumentado de sangramentos ou AVC hemorrágico,
deverão ser transferidos para angioplastia primária.
4) Tempo necessário para transportar para centro
de intervenção: os estudos indicam que quanto mais
precoce a administração dos fibrinolíticos após o início
dos sintomas, maiores serão o salvamento miocárdico,
a preservação da função ventricular esquerda e, por
conseqüência, a sobrevida 14 . Esta mesma relação de
tempo para o tratamento não tem sido provada com
a angioplastia primária. Zijlstra et al. 15 encontraram que
a taxa combinada de morte, reinfarto e AVC permaneceu
relativamente estável com o aumento do tempo de
reperfusão em 1.302 pacientes tratados com angioplastia
primária (5,8% para menos de 2 horas, 8,6% para
2-4 horas e 7,7% para mais de 4 horas). No entanto,
uma relação similar com o tempo porta-balão tem
sido amplamente demonstrada em vários estudos. Quanto
maior o tempo porta-balão, piores os resultados
quanto ao tamanho do infarto e da mortalidade. Em
recente avaliação de 1.791 pacientes com IAM tratados
com angioplastia primária, De Luca et al. 16 demonstraram
que cada retardo de 30 minutos na reperfusão
foi associado a um risco relativo de morte em 1 ano
de 1,075 desses pacientes. Em uma análise retrospectiva
de estudos randomizados que compararam fibrinólise
com ICP primária, o benefício na mortalidade
34
JoseKlauber.p65 34
24/2/2006, 11:09

Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 32-36.
associado à reperfusão mecânica foi perdido quando
o tempo porta-balão excedeu em 1 hora o que seria
o tempo porta-agulha 17 . Então, a decisão de transferir
deverá obedecer a duas ordens de tempo:
1) o tempo total da operação não excederá duas
horas, e recomendamos que seja assim distribuído:
tempo entre a realização do ECG e o acesso à ambulância
inferior ou igual a 30 minutos, tempo de transporte
entre os hospitais inferior ou igual a 60 minutos, e
tempo entre a chegada ao centro de intervenção e a
primeira insuflação do balão inferior ou igual a 30
minutos, perfazendo um total de duas horas.
2) A diferença entre o tempo porta-balão e o
presumível tempo porta-agulha não poderá ultrapassar
1 hora.
Outra questão relevante é como os pacientes deverão
ser transferidos. No estudo DANAMI-2 4 , 4% dos
pacientes randomizados para a transferência foram
julgados incapazes de fazê-la por questões de segurança.
Estes pacientes tinham choque cardiogênico ou insuficiência
cardíaca importante com grave hipotensão (pressão
sistólica menor que 65 mmHg), persistência de
arritmias complexas com risco de vida ou necessitavam
de ventilação mecânica. Episódios de fibrilação
ventricular tratados com sucesso não representaram
contra-indicação para o transporte. Os pacientes deverão
ser transferidos em ambulâncias com capacitação de
unidades de tratamento intensivo, dispondo de eletrocardiograma,
monitorização cardíaca contínua, desfibriladores
e, sobretudo, médicos e enfermeiros com
experiência em reanimação cardíaca. Durante o transporte,
a farmacoterapia adjunta poderá ser administrada
(ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina não-fracionada
e beta-bloqueadores), inclusive agentes facilitadores
para a recanalização mecânica (inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa). A comunicação e a sintonia entre
o serviço de transporte ou o hospital comunitário com
o centro de angioplastia são críticas na redução do
tempo porta-balão. O tempo dispensado para o transporte
deverá ser utilizado no centro de angioplastia para
o preparo do laboratório de hemodinâmica e recrutamento
de todo o pessoal implicado no procedimento.
Na chegada ao centro de intervenção, o paciente deverá
ser imediatamente transferido ao laboratório de hemodinâmica,
evitando estações de retardo, como o prontoatendimento
e a unidade coronariana.
Definir a abordagem ótima para o IAM pode não
estar na escolha entre trombólise e angioplastia primária,
mas talvez na combinação da reperfusão farmacológica
e mecânica. Estudos prévios combinando fibrinólise
e ICP tiveram resultados desapontadores (Topol,
TIMI IIa, Simoons) 18 , e os estudos Maastricht 6 e PRAGUE
–1 7 não favoreceram a combinação de tratamento trombolítico
e transferência para angioplastia primária. No
entanto, a moderna ICP com o uso dos stents pode ter
mudado este cenário, e novos estudos estão testando
a possibilidade de combinar fibrinólise com ICP, o
que atenuaria o impacto do retardo na transferência.
O estudo PACT (Plasminogen-activator Angioplasty
Compatibility Trial) 19 mostrou uma maior preservação
da função miocárdica com alteplase precedendo a
ICP, e este conceito foi testado no estudo ASSENT- 4 20
(Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment
Strategy for Acute Myocardial Infarction), planejado
para randomizar 4.000 pacientes com grande infarto
e que seriam aguardados no laboratório de hemodinâmica
para angioplastia primária entre 60 minutos e
3 horas após o início dos sintomas e randomizados
para tenecteplase ou nenhum tratamento trombolítico.
Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico e
heparina não-fracionada, e o uso do clopidogrel foi
permitido ao implantar-se o stent. Inibidores da glicoproteína
IIb/IIIa foram administrados somente nos pacientes
submetidos à angioplastia primária, sem uso
prévio de tenecteplase. O estudo foi prematuramente
interrompido com 1.667 pacientes randomizados com
uma diferença de 18 mortes entre os grupos, 50 (6%)
versus 32 (3,8%), p=0,04, em detrimento da facilitação
com a tenecteplase.
A combinação de reduzida dose de trombolítico
e inibidor da glicoproteína IIb/IIIa para facilitar a ICP
está sendo testada no estudo FINESSE (Facilitated Intervention
with Enhanced reperfusion Speed to Stop Events).
No já publicado estudo BRAVE (Bavarian Reperfusion
Alternatives Evaluation) 21 , 252 pacientes foram randomizados
para metade da dose de reteplase e abciximab
ou abciximab somente antes da ICP primária. O desfecho
primário do estudo foi o tamanho final do infarto e
não demonstrou diferenças significativas entre os grupos.
Em conclusão, pacientes com IAM com supradesnivelamento
do segmento ST e “delta T” inferior a 12
horas podem ser transferidos para centros terciários
para uma reperfusão de melhor qualidade. Validar esta
proposta no mundo real é o atual desafio. É possível
que a combinação da ICP com os novos agentes farmacológicos
possa sinergisticamente viabilizar este conceito
e fazer com que um maior número de pacientes
com IAM possa se beneficiar da angioplastia primária.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F,
Garcia E et al. Comparison of primary coronary angioplasty
and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction: a quantitative review. JAMA 1997;278:2093-8.
2. Grines C, Patel A, Zijlstra F, Weaver WD, Granger C, Simes
RJ. Primary coronary angioplasty compared with intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:
six-month follow up and analysis of individual patient data
from randomized trials. Am Heart J 2003;145:47-57.
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus
intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:
a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet
2003;361:13-20.
4. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek
H, Thayssen P et al. A comparison of coronary angioplasty
with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N
Engl J Med 2003;349:733-42.
35
JoseKlauber.p65 35
24/2/2006, 11:09

Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 32-36.
5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA,
Hand M et al. ACC/AHA guidelines for the management of
the patients with ST-elevation myocardial infarction – executive
summary. A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719.
6. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ, Brunninkhuis LG,
Werter CJ, Boehmer AG et al. Prospective randomised comparison
between thrombolysis, rescue PTCA, and primary
PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted
to a hospital without PTCA facilities: A safety and feasibility
study. Heart 1999;82:426-31.
7. Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F,
Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport
to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined
strategy for patients with acute myocardial infarction
presenting to a community hospital without a catheterization
laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-31.
8. Grines CL, Westerhausen DR Jr, Grines LL, Hanlon JT,
Logemann TL, Niemela M et al. A randomized trial of
transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis
in patients with high-risk myocardial infarction: the Air
Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. J Am
Coll Cardiol 2002;39:1713-9.
9. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M,
Aschermann M et al. Long distance transport for primary
angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial
infarction. Final results of the randomized national multicentre
trial—PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94-104.
10. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer
for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in
acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation
2003;108:1809-14.
11. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden
EP, Dubien PY et al. Primary angioplasty versus prehospital
fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised
study. Lancet 2002;360:825-9.
12. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD,
Talley JD et al. Early revascularization in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators:
should we emergently revascularize occluded coronaries
for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.
13. Waters RE 2nd, Singh KP, Roe MT, Lotfi M, Sketch MH Jr,
Mahaffey KW et al. Rationale and strategies for implementing
community-based transfer protocols for primary percutaneous
coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43:2153-9.
14. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy
D, French WJ et al. Relationship of symptom-onset-toballoon
time and door-to-balloon time with mortality in
patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction.
JAMA 2000;283:2941-7.
15. Zijlstra F, Patel A, Jones M, Grines CL, Ellis S, Garcia E et
al. Clinical characteristics and outcome of patients with
early (< 2 h), intermediate (2-4 h) and late (> 4 h) presentation
treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J
2002;23:550-7.
16. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM.
Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty
for acute myocardial infarction: every minute of delay counts.
Circulation 2004;109:1223-5.
17. Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention
versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is
timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003;92:824-6.
18. Topol EJ, Neumann FJ, Montalescot G. A preferred reperfusion
strategy for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2003;42:1886-9.
19. Ross AM, Coyne KS, Reiner JS, Greenhouse SW, Fink C,
Frey A et al. A randomized trial comparing primary angioplasty
with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate
planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction:
the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator
Angioplasty Compatibility Trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:
1954-62.
20. ASSENT-4 data shed some light on reasons for higher
mortality in TNK arm. Disponível em: www.theheart.org/
viewArticle.do?primarykey=556945.
21. Kastrati A, Mehilli J, Schlotterbeck K, Dotzer F, Dirschinger
J, Schmitt C et al. Early administration of reteplase plus
abciximab vs abciximab alone in patients with acute myocardial
infarction referred for percutaneous coronary intervention:
a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:947-54.
36
JoseKlauber.p65 36
24/2/2006, 11:09

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
Artigo de Revisão
Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em
Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos
Pedro A. Lemos 1 , Marco Aurélio Magalhães 1
RESUMO
É intenso o debate sobre se stents farmacológicos devem
ser utilizados em todos os pacientes ou somente em casos
selecionados. Argumentos a favor ou contra a utilização
ampla destes dispositivos têm sido levantados por diversos
autores. Os stents farmacológicos reduzem drasticamente a
incidência de reestenose, com impacto positivo sobre o
controle anginoso, sobre a necessidade de novas intervenções
e hospitalizações e sobre a qualidade de vida dos pacientes.
No momento, é ainda necessário ampliar a documentação
do benefício para alguns subgrupos, assim como melhor
avaliar a segurança dos stents farmacológicos a muito longo
prazo. Apesar disto, as evidências disponíveis atualmente
indicam que o uso de stents farmacológicos provavelmente
se estenderá, se não para todos, para a grande maioria de
pacientes tratados por intervenção coronária percutânea.
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.
Contenedores. Reestenose coronária.
SUMMARY
Evidence-Based Drug Eluting Stents Application:
Yes, Whenever Possible, for Everyone
There is a strong debate on whether drug eluting stents
(DES) should be used in all patients or only in specific
cases. Arguments in favor and against the wide use of the
device have been raised by different authors. The DES
drastically reduce restenosis rate, and have a positive impact
on symptom control, on the need for new interventions and
new hospital admissions, as well as on patients’ quality of
life. At this point in time, the benefits for some subgroups
still require further documentation. DES long-term safety is
also to be better assessed. In spite of that, evidence currently
available shows that the use of DES will most likely be
expanded – if not for everyone, for most patients undergoing
percutaneous intervention.
DESCRIPTORS: Angioplasty, transluminal percutaneous coronary.
Stents. Coronary restenosis.
Recentemente, os stents recobertos com agentes
farmacológicos demonstraram-se eficazes em reduzir
a ocorrência de reestenose 1-8 , considerada a
principal limitação dos stents convencionais. Progressivamente,
resultados favoráveis com os novos dispositivos
têm sido relatados em diversos grupos de pacientes,
inclusive em indivíduos de alto risco 7,9-20 , como aqueles
freqüentemente encontrados no chamado “mundo
real”. Apesar do perfil favorável observado em diversos
estudos clínicos, os stents farmacológicos foram introduzidos
no cenário clínico somente há alguns anos,
havendo ainda um número de questões a serem esclarecidas
quanto à sua eficácia e segurança. Além disso,
os novos stents têm sido disponibilizados a custos
maiores que os stents não recobertos, o que eleva
expressivamente os gastos relacionados ao procedimen-
1
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
Correspondência: Pedro A. Lemos. Av. Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar, 44 - Bloco I - 3º andar - São Paulo, SP - CEP 05403-000
e-mail: pedro.lemos@incor.usp.br
Recebido em: 29/01/2006 • Aceito em: 01/02/2006
to 21 . É neste contexto que está estabelecido o debate
nos meios acadêmicos e no dia-a-dia da cardiologia
intervencionista - deve a utilização de stents farmacológicos
se estender a todos os pacientes ou somente
a casos selecionados? A Tabela 1 apresenta um quadro
que descreve argumentos a favor ou contra a utilização
generalizada de stents farmacológicos, os quais
serão discutidos nos parágrafos abaixo.
A reestenose não se associa a um aumento de
mortalidade cardiovascular ou à maior incidência de
infarto do miocárdio 22,23 e poderia, então, ser entendida
por alguns como uma complicação “benigna”, uma
vez que não está associada a eventos adversos fatais.
A reestenose, no entanto, implica em falha terapêutica,
com forte impacto negativo sobre a evolução clínica,
exigindo novas intervenções, consumo de recursos e,
sobretudo, enorme frustração médico-paciente. Ao reduzir
o risco de reestenose, a utilização dos stents
farmacológicos otimiza os resultados do tratamento
percutâneo, com impacto positivo sobre o controle
anginoso, sobre a necessidade de novas intervenções
e hospitalizações e sobre a qualidade de vida dos
pacientes.
37
PedroLemos.p65 37
2/3/2006, 13:17

Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
TABELA 1
Argumentos a favor ou contra o uso generalizado de stents farmacológicos
A favor Contra
• A escolha de pacientes para uso seletivo de stents farmacológicos
é difícil: reestenose é fundamentalmente um evento
de baixa previsibilidade para um paciente em particular.
• Stents farmacológicos se mostraram seguros e eficazes
mesmo para pacientes de baixo risco.
• Os stents farmacológicos têm se demonstrado benéficos para
todos os grupos testados em estudos publicados até então.
• Não há estudos dedicados a grupos de muito baixa
probabilidade de reestenose. Ainda faltam evidências
sobre a superioridade dos stents não farmacológicos
para estes indivíduos.
• Boa parte dos estudos com grupos específicos são
subanálises de ensaios maiores. Faltam estudos
especificamente planejados para avaliar stents farmacológicos
em subgrupos de risco.
• Os stents farmacológicos foram desenvolvidos recen-
te mente. Há poucas informações sobre a segurança e
eficácia muito tardia (p.e. após 2-3 anos).
• Estudos observacionais têm sugerido a ocorrência de
episódios infreqüentes, porém graves, de trombose
tardia do stent.
• Os esquemas antiplaquetários propostos implicam na
necessidade de uso mais prolongado de clopidogrel
ou ticlopidina com stents farmacológicos.
• Custo elevado dos stents farmacológicos.
• Nos estudos randomizados, até o momento, não se verificou
aumento do índice de complicações graves (óbito e infarto)
com os stents farmacológicos.
• Stent farmacológico não adiciona complexidade ao
procedimento.
• Stent farmacológico prescinde de modificações no
laboratório de hemodinâmica.
• Os stents farmacológicos não reduzem mortalidade
ou o índice de infarto.
Fatores clínicos e angiográficos têm sido descritos
com o intuito de estimar o risco de reestenose após a
intervenção percutânea 24-28 . A utilização destes parâmetros
tem sido advogada para nortear o uso seletivo
de stents farmacológicos somente em indivíduos (ou
lesões) mais propensos à reestenose tardia, com utilização
de stents convencionais em pacientes de baixo
risco 28 . É interessante notar que boa parte dos estudos
clínicos que demonstraram o efeito benéfico dos stents
farmacológicos, e que serviram como base para a sua
aprovação por agências regulatórias governamentais,
incluiu pacientes tradicionalmente considerados como
de baixo risco 1,2,6 . Neste contexto, pode-se considerar
que a não utilização de stents farmacológicos para
pacientes de “baixo risco” contradiz as evidências
científicas, que demonstram claramente a eficácia destes
dispositivos para estes indivíduos 1,2,6 . Uma minoria de
pacientes, no entanto, apresenta teoricamente um risco
muito baixo, para os quais ainda faltam estudos que
comprovem o benefício de stents farmacológicos. Os
diversos fatores de risco oferecem informações para
diferenciar grupos populacionais com maior ou menor
chance de reestenose. No entanto, os modelos estatísticos
existentes apresentam acurácia somente moderada
para estimar o risco para um paciente em particular 26,27 ,
o que limita sua aplicação como ferramenta de individualização
da decisão terapêutica. Além disto, muitos
destes fatores tratam de características identificáveis
somente após o término da intervenção (por exemplo,
estenose residual pós-procedimento) 27 e, obviamente,
não podem ser aplicados no processo de escolha do
tipo de stent (farmacológico vs. não farmacológico) a
ser utilizado. Portanto, a seleção de candidatos ao uso
de stents farmacológicos com base em suas características
anatômicas e clínicas é dificultada pelo grau de
imprevisibilidade da ocorrência de reestenose.
Como detalhado acima, os estudos iniciais com
stents farmacológicos incluíram pacientes considerados
de baixa complexidade. Mesmo nestes estudos,
subanálises específicas mostraram que o benefício dos
stents farmacológicos se verificava de maneira uniforme
em todos os subgrupos avaliados 2 . Mais recentemente,
estudos randomizados e observacionais especificamente
conduzidos para avaliar o desempenho dos
stents farmacológicos, em indivíduos de mais alto risco,
têm progressivamente documentado seu benefício também
para estes pacientes. A Tabela 2 sumariza as
evidências disponíveis para subgrupos específicos de
pacientes. No entanto, apesar da disponibilidade crescente
de estudos direcionados para subgrupos de interesse,
ainda é pequena a experiência científica formal
com diversas categorias de pacientes.
Os stents farmacológicos representam a estratégia
“anti-reestenose” mais eficaz já desenvolvida até o
momento. Sua utilização não adiciona complexidade
ao procedimento, fato comumente observado quando
da introdução de novas técnicas em cardiologia inter-
38
PedroLemos.p65 38
2/3/2006, 13:17

Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
TABELA 2
Estudos comparativos sobre o desempenho de stents farmacológicos em subgrupos de alto risco
Subgrupo Pelo menos um estudo Resultados
randomizado específico
já finalizado*
Infarto agudo do miocárdio 12,14,29,30 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Vasos de pequeno calibre 10,19 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Lesões de longa extensão 7,31 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Diabéticos 32 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Doença coronária Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis. Taxa de
multiarterial 33-35
eventos combinados após 1 ano semelhantes à de pacientes
tratados com cirurgia de revascularização miocárdica
Ponte de veia safena 17 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Insuficiência renal 9 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Reestenose de stent convencional 20,36-38 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis. Evolução
clínica aparentemente semelhante à braquiterapia vascular
Reestenose após braquiterapia 39 Não Resultados subótimos com stents farmacológicos
Tronco da coronária esquerda 15,40-46 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Bifurcação 47-50 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis
Oclusão total crônica 18,51-54
Não
*comparação randomizada entre stent farmacológico e outra modalidade terapêutica (por exemplo, stent convencional ou cirurgia
de revascularização miocárdica).
vencionista. Os stents farmacológicos podem ser prontamente
incorporados à prática clínica, sem a necessidade
de modificações logísticas ou de pessoal e sem
a necessidade de treinamento específico ou “curva de
aprendizado” por parte de operadores já familiarizados
com a técnica da angioplastia com stents convencionais.
Estas características indicam que, de modo geral,
os stents farmacológicos podem ser adotados por virtualmente
todos os serviços aparelhados para o implante
de stents convencionais.
Os primeiros estudos randomizados com stents
farmacológicos foram concluídos há somente 2-4 anos
atrás. Portanto, hoje, a experiência clínica com possíveis
eventos adversos muito tardios é restrita a um pequeno
número de pacientes 55 . Alguns estudos observacionais
têm sugerido que os stents farmacológicos podem se
associar à ocorrência de trombose da endoprótese
meses após o procedimento inicial, principalmente
em pacientes que necessitaram suspender o tratamento
antiplaquetário crônico 56-58 . A baixa incidência deste
evento adverso (< 1% dos casos) demanda um número
alto de pacientes para documentar de maneira mais
conclusiva a existência ou não de maior predisposição
dos stents farmacológicos à trombose tardia, assim
como para estudar os fatores relacionados à sua incidência.
Apesar desta indefinição, em decorrência do risco
de trombose, tem-se considerado a necessidade antecipada
de suspensão precoce dos antiplaquetários (por
exemplo, pacientes com risco de cirurgia não cardíaca
nos meses subseqüentes à angioplastia) como uma
contra-indicação relativa para o uso de stents farmacológicos.
De qualquer modo, é importante notar que
o benefício global dos stents farmacológicos é mantido
em longo prazo em todas as séries publicadas, mesmo
ao se considerar o (baixo) risco de trombose tardia.
Os stents farmacológicos atualmente disponíveis
no Brasil e em outros países são comercializados com
custos significativamente maiores do que o de stents
convencionais, o que claramente impede seu uso mais
amplo no dia-a-dia. Apesar dos stents farmacológicos
serem utilizados em mais de 80% dos procedimentos
percutâneos nos Estados Unidos da América, sua taxa
de utilização é muito inferior em alguns países da
Europa e na América Latina (< 30%), limitada pelo
custo elevado da técnica. A redução de eventos adversos
nos meses após o procedimento com stents farmacológicos
(por exemplo, novas intervenções coronárias
para o tratamento de reestenose) obviamente se associa
à diminuição dos custos globais durante o seguimento
clínico. Desta forma, o alto custo inicial poderia ser
contrabalançado pela redução do consumo de recursos
a médio e longo prazo 21 . De fato, análises derivadas
de estudos randomizados demonstram que os stents
farmacológicos podem potencialmente apresentar uma
relação custo-efetividade favorável 59,60 . No entanto, estu-
39
PedroLemos.p65 39
2/3/2006, 13:17

Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
dos realizados no chamado “mundo real” da cardiologia
intervencionista sugerem que os custos atuais dos stents
farmacológicos não apresentam um perfil econômico
que possibilite o uso amplo dos dispositivos em um
cenário com restrições orçamentárias (RESEARCH study;
dados não publicados 61,62 ).
Em conclusão, ao reduzir drasticamente o risco
de reestenose, os stents farmacológicos representam o
principal avanço da cardiologia intervencionista nos
últimos anos. Apesar de ainda serem necessários estudos
confirmatórios para alguns subgrupos, seu uso
amplo para a maioria dos pacientes parece justificado
do ponto de vista clínico. Entretanto, restrições econômicas
relacionadas ao custo dos novos stents ainda impedem
seu uso mais indiscriminado no dia-a-dia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi
E, Perin M et al. A randomized comparison of a sirolimuseluting
stent with a standard stent for coronary revascularization.
N Engl J Med 2002;346:1773-80.
2. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR,
O’Shaughnessy C et al. Sirolimus-eluting stents versus standard
stents in patients with stenosis in a native coronary artery.
N Engl J Med 2003;349:1315-23.
3. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E,
Schampaert E et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of
patients with long atherosclerotic lesions in small coronary
arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS).
Lancet 2003;362:1093-9.
4. Schampaert E, Cohen EA, Schluter M, Reeves F, Traboulsi
M, Title LM et al. The Canadian study of the sirolimuseluting
stent in the treatment of patients with long de novo
lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am
Coll Cardiol 2004;43:1110-5.
5. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, Grube E, Hauptmann
K, Silber S et al. Randomized study to assess the effectiveness
of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxeleluting
stents for coronary artery lesions. Circulation
2003;108:788-94.
6. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy
C, Mann JT et al. One-year clinical results with the slowrelease,
polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the
TAXUS-IV trial. Circulation 2004;109:1942-7.
7. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, Greenberg JD,
Spriggs D et al. Comparison of a polymer-based paclitaxeleluting
stent with a bare metal stent in patients with complex
coronary artery disease: a randomized controlled trial.
JAMA 2005;294:1215-23.
8. Pache J, Dibra A, Mehilli J, Dirschinger J, Schomig A,
Kastrati A. Drug-eluting stents compared with thin-strut bare
stents for the reduction of restenosis: a prospective, randomized
trial. Eur Heart J 2005;26:1262-8.
9. Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye A, Daemen J, Ong AT, Saia
F et al. Impact of baseline renal function on mortality after
percutaneous coronary intervention with sirolimus-eluting
stents or bare metal stents. Am J Cardiol 2005;95:167-72.
10. Lemos PA, Arampatzis CA, Saia F, Hoye A, Degertekin M,
Tanabe K et al. Treatment of very small vessels with 2.25-
mm diameter sirolimus-eluting stents (from the RESEARCH
registry). Am J Cardiol 2004;93:633-6.
11. Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, Arampatzis CA, Saia F,
van der Giessen WJ et al. Clinical, angiographic, and
procedural predictors of angiographic restenosis after sirolimuseluting
stent implantation in complex patients: an evaluation
from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam
Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation
2004;109:1366-70.
12. Lemos PA, Saia F, Hofma SH, Daemen J, Ong AT, Arampatzis
CA et al. Short- and long-term clinical benefit of sirolimuseluting
stents compared to conventional bare stents for
patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2004;43:704-8.
13. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, Saia F, Arampatzis
CA, Hoye A et al. Unrestricted utilization of sirolimuseluting
stents compared with conventional bare stent implantation
in the “real world”: the Rapamycin-Eluting Stent
Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)
registry. Circulation 2004;109:190-5.
14. Saia F, Lemos PA, Lee CH, Arampatzis CA, Hoye A, Degertekin
M et al. Sirolimus-eluting stent implantation in ST-elevation
acute myocardial infarction: a clinical and angiographic
study. Circulation 2003;108:1927-9.
15. Valgimigli M, van Mieghem CA, Ong AT, Aoki J, Granillo
GA, McFadden EP et al. Short- and long-term clinical
outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous
treatment of left main coronary artery disease:
insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated
At Rotterdam Cardiology Hospital registries (RESEARCH and
T-SEARCH). Circulation 2005;111:1383-9.
16. Hoye A, Lemos PA, Arampatzis CA, Saia F, Tanabe K,
Degertekin M et al. Effectiveness of the sirolimus-eluting
stent in the treatment of patients with a prior history of
coronary artery bypass graft surgery. Coron Artery Dis 2004;
15:171-5.
17. Hoye A, Lemos PA, Arampatzis CA, Saia F, Tanabe K,
Degertekin M et al. Effectiveness of the sirolimus-eluting
stent in the treatment of saphenous vein graft disease. J
Invasive Cardiol 2004;16:230-3.
18. Hoye A, Tanabe K, Lemos PA, Aoki J, Saia F, Arampatzis
C et al. Significant reduction in restenosis after the use of
sirolimus-eluting stents in the treatment of chronic total
occlusions. J Am Coll Cardiol 2004;43:1954-8.
19. Ardissino D, Cavallini C, Bramucci E, Indolfi C, Marzocchi
A, Manari A et al. Sirolimus-eluting vs uncoated stents for
prevention of restenosis in small coronary arteries: a randomized
trial. JAMA 2004;292:2727-34.
20. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, Dibra A, Hausleiter
J, Pache J et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting
stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences
in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized
controlled trial. JAMA 2005;293:165-71.
21. Lemos PA, Serruys PW, Sousa JE. Drug-eluting stents: cost
versus clinical benefit. Circulation 2003;107:3003-7.
22. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD,
Stables RH et al. One-year outcomes of coronary artery
bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention
with multiple stenting for multisystem disease: a metaanalysis
of individual patient data from randomized clinical
trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:512-9.
23. Doucet S, Malekianpour M, Theroux P, Bilodeau L, Cote
G, de Guise P et al. Randomized trial comparing intravenous
nitroglycerin and heparin for treatment of unstable
angina secondary to restenosis after coronary artery angioplasty.
Circulation 2000;101:955-61.
24. Feyter PJ, Kay P, Disco C, Serruys PW. Reference chart
derived from post-stent-implantation intravascular ultrasound
40
PedroLemos.p65 40
2/3/2006, 13:17

Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
predictors of 6-month expected restenosis on quantitative
coronary angiography. Circulation 1999;100:1777-83.
25. Serruys PW, Kay IP, Disco C, Deshpande NV, Feyter PJ.
Periprocedural quantitative coronary angiography after Palmaz-
Schatz stent implantation predicts the restenosis rate at six
months: results of a meta-analysis of the BElgian NEtherlands
Stent study (BENESTENT) I, BENESTENT II Pilot, BENESTENT
II and MUSIC trials. Multicenter Ultrasound Stent In Coronaries.
J Am Coll Cardiol 1999;34:1067-74.
26. Singh M, Gersh BJ, McClelland RL, Ho KK, Willerson JT,
Penny WF et al. Clinical and angiographic predictors of
restenosis after percutaneous coronary intervention: insights
from the Prevention of Restenosis With Tranilast and Its
Outcomes (PRESTO) trial. Circulation 2004;109:2727-31.
27. Mercado N, Boersma E, Wijns W, Gersh BJ, Morillo CA, de
Valk V et al. Clinical and quantitative coronary angiographic
predictors of coronary restenosis: a comparative analysis from
the balloon-to-stent era. J Am Coll Cardiol 2001;38:645-52.
28. Ellis SG, Bajzer CT, Bhatt DL, Brener SJ, Whitlow PL, Lincoff
AM et al. Real-world bare metal stenting: identification of
patients at low or very low risk of 9-month coronary revascularization.
Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:135-40.
29. Cheneau E, Rha SW, Kuchulakanti PK, Stabile E, Kinnaird
T, Torguson R et al. Impact of sirolimus-eluting stents on
outcomes of patients treated for acute myocardial infarction
by primary angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:
469-72.
30. Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P, Campo G, Ferrari F,
Barbieri D et al. Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs
abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction:
a randomized trial. JAMA 2005;293:2109-17.
31. Degertekin M, Arampatzis CA, Lemos PA, Saia F, Hoye A,
Daemen J et al. Very long sirolimus-eluting stent implantation
for de novo coronary lesions. Am J Cardiol 2004;93:826-9.
32. Sabate M, Jiménez-Quevedo P, Angiolillo DJ. DIABETes
and sirolimus Eluting Stent trial: The DIABETES trial. Presented
at the Transvascular Catheter Therapeutics;2004.
33. Serruys P. ARTS II trial. Presented at the American College
of Cardiology 50th Annual Scientific Session;2005.
34. Serruys PW, Lemos PA, van Hout BA. Sirolimus eluting
stent implantation for patients with multivessel disease:
rationale for the Arterial Revascularisation Therapies Study
part II (ARTS II). Heart 2004;90:995-8.
35. Arampatzis CA, Hoye A, Lemos PA, Saia F, Tanabe K,
Degertekin M et al. Elective sirolimus-eluting stent implantation
for multivessel disease involving significant LAD
stenosis: one-year clinical outcomes of 99 consecutive patients:
the Rotterdam experience. Catheter Cardiovasc Interv 2004;
63:57-60.
36. Saia F, Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye A, Degertekin M,
Tanabe K et al. Routine sirolimus eluting stent implantation
for unselected in-stent restenosis: insights from the rapamycin
eluting stent evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital
(RESEARCH) registry. Heart 2004;90:1183-8.
37. Saia F, Lemos PA, Hoye A, Sianos G, Arampatzis CA, Feyter
PJ et al. Clinical outcomes for sirolimus-eluting stent implantation
and vascular brachytherapy for the treatment of instent
restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62:283-8.
38. Tanabe K, Serruys PW, Grube E, Smits PC, Selbach G, van
der Giessen WJ et al. TAXUS III Trial: in-stent restenosis
treated with stent-based delivery of paclitaxel incorporated
in a slow-release polymer formulation. Circulation 2003;107:
559-64.
39. Saia F, Lemos PA, Sianos G, Degertekin M, Lee CH, Arampatzis
CA et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent implantation
for recurrent in-stent restenosis after brachytherapy. Am
J Cardiol 2003;92:200-3.
40. Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, Hoye A, Degertekin
M, Saia F et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent for
treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol
2003;92:327-9.
41. Arampatzis CA, Lemos PA, Hoye A, Saia F, Tanabe K, van
der Giessen WJ et al. Elective sirolimus-eluting stent implantation
for left main coronary artery disease: six-month angiographic
follow-up and 1-year clinical outcome. Catheter
Cardiovasc Interv 2004;62:292-7.
42. Agostoni P, Valgimigli M, Van Mieghem CA, Rodriguez-
Granillo GA, Aoki J, Ong AT et al. Comparison of early
outcome of percutaneous coronary intervention for unprotected
left main coronary artery disease in the drug-eluting stent
era with versus without intravascular ultrasonic guidance.
Am J Cardiol 2005;95:644-7.
43. Tanigawa J, Sutaria N, Goktekin O, Di Mario C. Treatment
of unprotected left main coronary artery stenosis in the
drug-eluting stent era. J Interv Cardiol 2005;18:455-65.
44. Park SJ, Kim YH, Lee BK, Lee SW, Lee CW, Hong MK et
al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left
main coronary artery stenosis: comparison with bare metal
stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351-6.
45. Curzen N. Percutaneous coronary intervention in unprotected
left main stem disease: the state of play. Heart 2005;91
(Suppl 3):iii39-41.
46. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, Tsagalou E, Iakovou
I, Montorfano M et al. Early and mid-term results of drugeluting
stent implantation in unprotected left main. Circulation
2005;111:791-5.
47. Ge L, Airoldi F, Iakovou I, Cosgrave J, Michev I, Sangiorgi
GM et al. Clinical and angiographic outcome after implantation
of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the
crush stent technique: importance of final kissing balloon
post-dilation. J Am Coll Cardiol 2005;46:613-20.
48. Pan M, Lezo JS, Medina A, Romero M, Segura J, Pavlovic
D et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of bifurcated
coronary lesions: a randomized comparison of a simple
versus complex strategy. Am Heart J 2004;148:857-64.
49. Colombo A, Moses JW, Morice MC, Ludwig J, Holmes DR
Jr, Spanos V et al. Randomized study to evaluate sirolimuseluting
stents implanted at coronary bifurcation lesions.
Circulation 2004;109:1244-9.
50. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, Aoki J, Arampatzis CA, Saia
F et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with
sirolimus-eluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol
2004;94:115-8.
51. Werner GS, Schwarz G, Prochnau D, Fritzenwanger M,
Krack A, Betge S et al. Paclitaxel-eluting stents for the
treatment of chronic total coronary occlusions: a strategy of
extensive lesion coverage with drug-eluting stents. Catheter
Cardiovasc Interv 2006;67:1-9.
52. Ge L, Iakovou I, Cosgrave J, Chieffo A, Montorfano M,
Michev I et al. Immediate and mid-term outcomes of sirolimuseluting
stent implantation for chronic total occlusions. Eur
Heart J 2005;26:1056-62.
53. Nakamura S, Muthusamy TS, Bae JH, Cahyadi YH, Udayachalerm
W, Tresukosol D. Impact of sirolimus-eluting stent
on the outcome of patients with chronic total occlusions.
Am J Cardiol 2005;95:161-6.
54. Werner GS, Krack A, Schwarz G, Prochnau D, Betge S,
Figulla HR. Prevention of lesion recurrence in chronic total
coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents. J Am Coll
Cardiol 2004;44:2301-6.
41
PedroLemos.p65 41
2/3/2006, 13:17

Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 37-42.
55. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Feres F, Seixas AC, Tanajura
LF et al. Four-year angiographic and intravascular ultrasound
follow-up of patients treated with sirolimus-eluting
stents. Circulation 2005;111:2326-9.
56. McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT,
Kinnaird T et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary
stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet
2004;364:1519-21.
57. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM,
Stankovic G et al. Incidence, predictors, and outcome of
thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.
JAMA 2005;293:2126-30.
58. Ong AT, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PP, van Domburg
RT, Serruys PW. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events
with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2005;45: 2088-92.
59. van Hout BA, Serruys PW, Lemos PA, van den Brand MJ, van
Es GA, Lindeboom WK et al. One year cost effectiveness of
sirolimus eluting stents compared with bare metal stents in
the treatment of single native de novo coronary lesions: an
analysis from the RAVEL trial. Heart 2005;91:507-12.
60. Cohen DJ, Bakhai A, Shi C, Githiora L, Lavelle T, Berezin
RH et al. Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents for
treatment of complex coronary stenoses: results from the
Sirolimus-Eluting Balloon Expandable Stent in the Treatment
of Patients With De Novo Native Coronary Artery Lesions
(SIRIUS) trial. Circulation 2004;110:508-14.
61. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Bonetti PO,
Osswald S, Linka A et al. Incremental cost-effectiveness of
drug-eluting stents compared with a third-generation baremetal
stent in a real-world setting: randomised Basel Stent
Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005;366:921-9.
62. Bagust A, Grayson AD, Palmer ND, Perry RA, Walley T.
Cost effectiveness of drug eluting coronary artery stenting
in a UK setting: cost-utility study. Heart 2006;92:68-74.
42
PedroLemos.p65 42
2/3/2006, 13:17

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 43-49.
Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
Artigo de Revisão
Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em
Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva"
José Ary Boechat 1,2 , Júlio Andréa 1,2 , Leandro Cortes 1,2 , Filipe Goldberg 1,2 , Lílian Carestiato 1 ,
Felipe Camillis 1 , Hélio Figueira 1,2
RESUMO
Os recentes avanços da cardiologia intervencionista são
inquestionáveis. O maior deles, sem dúvida, foi o desenvolvimento
dos stents eluídos em fármacos (drug eluting-stents),
que reduziram dramaticamente a reestenose, o chamado
“calcanhar de Aquiles” da cardiologia intervencionista.
Apesar das dúvidas ainda existentes, na prática diária, os
stents farmacológicos têm sido empregados em todas as
situações clínicas e tipos de lesões. No entanto, a superioridade
dos stents farmacológicos é verificada principalmente na
redução da incidência da reestenose, não tendo impacto
na redução da ocorrência de infarto e óbito à médio prazo,
quando comparados com os stents convencionais. Em tempos
de medicina baseada em evidências, precisamos determinar
quais as situações onde os stents farmacológicos não apresentam
resultados superiores aos stents convencionais, podendo
estes últimos terem eficácia clínica semelhante, com redução
dos custos médicos.
DESCRITORES: Coronariopatia. Angioplastia transluminal
percutânea coronária. Contenedores. Reestenose coronária.
SUMMARY
Evidence-Based Application of Drug Eluting Stents:
No, Indication is Selective
Recent advances in interventional cardiology are unquestionable.
Top of the list is undoubtedly the development of the
drug eluting stents (DES), which dramatically reduced restenosis
- the so-called “heel of Achilles” in interventional cardiology.
Despite pending doubts, DES have been used in daily
practice at all clinical scenarios and for all types of lesions.
However, the benefits of DES have been shown specially
in restenosis rate reduction, rather than in impacting midterm
infarction and death rate when compared to bare
metal conventional stents. In a time of evidence-based
medicine we must determine at which situations the DES
do not result in better outcomes as compared to conventional
stents - when bare metal stents may show similar clinical
effectiveness, with cost reduction.
DESCRIPTORS: Coronary disease. Angioplasty, transluminal,
percutaneous coronary. Stents. Coronary restenosis.
Para melhor compreensão, devemos avaliar o impacto
dos stents farmacológicos com relação à
sua segurança, eficácia e custos.
SEGURANÇA
O retardo da reendotelização, com inibição da
proliferação e posterior migração celular, que pode
demorar até 2 anos, pode aumentar a incidência de
trombose dos stents farmacológicos. No entanto, metanálise
de 10 estudos randomizados 1 demonstrou reduzida
incidência de trombose dos stents farmacológicos
no período de 12 meses, sendo comparável aos stents
1
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Clínica
São Vicente da Gávea. Rio de Janeiro, RJ.
2
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Hospital
CardioTrauma Ipanema. Rio de Janeiro, RJ.
Correspondência: Dr. José Ary Boechat. Av. Lúcio Costa, 17500 -
Apto 301 - CEP 22795-006 - Rio de Janeiro, RJ
Fone/Fax: (021) 2529-4522 • E-mail: jose.ary@terra.com.br
Recebido em: 02/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006
convencionais (0,58 vs 0,54%; p=1). Importante ressaltar
nessa série de pacientes o uso de terapia antiplaquetária
regular, com ácido acetilsalicílico e clopidogrel, durante
3 (stent Cypher ® ) e 6 meses (Taxus ® ). A ocorrência de
trombose tardia (além de 1 ano) descrita em algumas
publicações isoladas 2 , no entanto, trouxe um alerta
quanto ao risco desta temida complicação, associada
a mortalidade de até 45% 3 . Análise de registros tem
demonstrado que temos alguns grupos de maior risco
para trombose de stent, como os diabéticos, lesões de
bifurcação, disfunção ventricular, tratamento de reestenose
de braquiterapia, insuficiência renal e, principalmente,
a descontinuação precoce da terapia antiplaquetária
3,4 . O tempo ideal para tratamento com clopidogrel,
além do ácido acetilsalicílico, ainda não está
estabelecido. A necessidade de tratamento antiplaquetário
duplo por períodos que variam de no mínimo 3
a 6 meses torna o implante de stents farmacológicos
não recomendável naqueles em pré-operatório 5 , com
baixa capacidade de compreensão ou incapacidade
de aquisição dos tienopiridínicos.
43
JoseAry.p65 43
24/2/2006, 11:13

Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
EFICÁCIA
Numerosos estudos randomizados e registros comprovam
a eficácia dos stents farmacológicos que serão
detalhados a seguir.
• Lesões “de novo” em vasos nativos: as análises
comparativas iniciais dos stents farmacológicos com
stents convencionais procuraram avaliar o seu desempenho
no tratamento de lesões STRESS/BENESTENTlike
6,7 , evoluindo posteriormente para intervenção em
lesões mais complexas. Resumidamente, verificou-se
que os stents farmacológicos implantados em lesões
“de novo” em vasos nativos entre 2,25mm-4mm, para
tratamento de lesões ≤ 46 mm, apresentam menor
reestenose clínica e angiográfica, quando comparados
aos stents convencionais 8,9 . Apesar da elevada reestenose
dos stents convencionais nesses trials randomizados,
muito superior à série histórica da era pré-stents farmacológicos,
os dados dos stents farmacológicos são
excepcionais, especialmente, a sua reduzida perda
tardia. No entanto, como demonstrado em trabalhos
da era pré-stents farmacológicos 10,11 , a espessura das
hastes dos stents tem papel fundamental no grau de
inflamação desencadeada após o implante da prótese,
com redução da reestenose com implante de stents de
hastes finas. Estudo recente 12 randomizou pacientes
para implante de stents revestidos com rapamicina ou
convencionais de hastes finas (Bestent ® ). O SES (Sirolimus-eluting
stent) reduziu dramaticamente a reestenose
angiográfica (8,3 vs 25,5%; p

Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
acima de 64 mm, com o chamado “full metal jacket”,
como demonstrado na análise de 122 pacientes tratados
com SES (81) e PES (41), com redução da necessidade
de revascularização do vaso-alvo (7,5%) e da
ocorrência de MACE (Eventos cardíacos adversos maiores
- 18%), independente do tipo de stent utilizado 21 .
Em estudos preliminares, o implante de stent farmacológico
no tratamento de lesões longas parece ter custobenefício
19 . Entretanto, o comprimento dos stents está
relacionado a maior risco de trombose 3 e reestenose,
mesmo com stents farmacológicos, além do overlapping
de stents poder estar associado à formação tardia de
aneurisma coronário (alta concentração local da droga)
22,23 e risco de fechamento de ramos laterais com
elevação enzimática pós-procedimento 18 . A presença
de lesões longas também foi detectada como fator
preditor independente de necessidade de revascularização
no estudo ARTS II, mesmo com uso do
sirolimus 24 .
• Reestenose intra-stent: o tratamento com stents
farmacológicos parece ser o tratamento ideal, no momento,
da reestenose intra-stent, pela sua maior eficácia
(stents farmacológicos >stents convencionais >balão)
e praticidade (stents farmacológicos >braquiterapia).
Comparação do sirolimus com braquiterapia no estudo
SIRS demonstrou superioridade dos stents farmacológicos,
com redução da falência do tratamento do
vaso-alvo (12,4 vs 21,6%; p=0,02) e redução da reestenose
(19,8 vs 29,5%), apesar da ausência de significado
estatístico (p=0,06) 25 . Estudo randomizado ISAR-
DESIRE 26 demonstrou a superioridade dos stents farmacológicos
no tratamento da reestenose de stent,
quando comparados com angioplastia de balão (reestenose
balão 44,6%, stent com rapamicina 14,3% e
com paclitaxel 21,7%), com redução do risco de reestenose
de 68% com SES e 51% com PES, e redução
da necessidade de revascularização de 76% e 42%,
respectivamente. No entanto, o implante de stents farmacológicos
nas lesões de reestenose ainda está associado
a maior taxa de reestenose (SES 14,3% e PES 21,7%)
e perda tardia (SES 0,32 mm e PES 0,55 mm), quando
comparado com o tratamento das lesões de novo (SES
reestenose 8,9% com perda tardia de 0,24 mm 8 e PES
7,9% e perda tardia 0,39 mm 27 ), podendo indicar a
necessidade de ajuste da dose das drogas antiproliferativas
e/ou mudança na plataforma dos stents farmacológicos
no tratamento das lesões de reestenose.
• Bifurcação: stents coronários no tratamento de
lesões de bifurcação ainda estão associados a menor
sucesso do procedimento e maiores taxas de reestenose,
quando comparados com tratamento de lesões não
bifurcadas. Representam um desafio à intervenção, pois
necessitamos aliviar o estreitamento arterial, ultrapassar
balões e stents, evitar a oclusão arterial e manter o
resultado inicial alcançado. Resumidamente, as lesões
de bifurcação podem ser tratadas com duas estratégias,
simples ou complexa. Na estratégia simples, o stent é
implantado no ramo principal com balão no ramo
lateral, se necessário, enquanto na complexa ocorre
implante de stents em ambos os ramos. Série recente
publicada demonstra que a técnica utilizada pode influenciar
o resultado do implante de stents convencionais
em lesões de bifurcação, com evolução favorável,
com uso da estratégia simples, estando associada à
revascularização do vaso-alvo de 13,2% em 7 meses.
No mesmo estudo, foi associado a maior risco de
MACE, o tratamento de lesões de bifurcação em angina
instável, lesões tipo 4a, tamanho do vaso principal
< 2,7 mm, não uso de stent provisional e implante de
stent no ramo lateral 28 . Porém, se a técnica complexa
necessita ser utilizada, o uso dos stents convencionais
eleva a taxa de reestenose a níveis praticamente proibitivos
(62%) em outro estudo 29 . Os stents farmacológicos
aumentaram significativamente a sobrevida livre de
reintervenção (95,7% com SES e 86,8% com PES) no
tratamento das lesões de bifurcação 30 . Apesar da redução
dramática da reestenose com implante dos stents
farmacológicos, a estratégia complexa está associada
a maior chance de trombose (2,9%) 3 e reestenose com
stents farmacológicos, principalmente no ramo lateral,
sendo maior naqueles sem kissing-balloon ao término
do procedimento (11,1 vs 37,9%; p

Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
• Multivasos: dados de registros com implante de
múltiplos stents farmacológicos demonstram que existe
aumento da necessidade de reintervenção por causa
do efeito acumulativo da revascularização da lesãoalvo
de múltiplas lesões 36 . Estudo TAXUS V demonstrou
redução da reestenose com uso de múltiplos stents
revestidos com paclitaxel (27,2 vs 57,8%; p

Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
reestenose angiográfica com stents farmacológicos (9
vs 36%; p=0,002) e necessidade de revascularização
do vaso-alvo (7 vs 20%; p=0,01), sem diferença na
ocorrência de morte/reinfarto/AVE. Nenhum caso de
trombose de stent no grupo dos stents farmacológicos,
com incidência de morte/reinfarto em 30 dias de 5%,
semelhante aos trials históricos com stents convencionais
no infarto. Entretanto, a taxa de revascularização
do vaso-alvo com stents convencionais foi de 20%,
significativamente maior que os achados nos trials da
era pré-stents farmacológicos, situados entre 7-8%
(PAMI-STENT 48 e CADILLAC 49 ). A razão dessa discrepância
não é aparente, com necessidade de mais trials
randomizados, muitos dos quais já em andamento.
CUSTOS
Os stents farmacológicos não demonstraram, até
o momento, redução da mortalidade e infarto, quando
comparados ao stent convencional 50 , logo o seu benefício
depende principalmente da redução da reestenose.
Certamente, a maior limitação para o emprego disseminado
dos stents farmacológicos é o custo. Enquanto
for elevado, certos subgrupos de alto risco devem ser
definidos para receber stents farmacológicos. No mundo
real, o uso dos stents farmacológicos em todos os
pacientes é menos custo-efetivo do que estudos em
pacientes selecionados. Esse é o principal achado do
estudo BASKET 19 , avaliando, no mundo real, o implante
de stents farmacológicos e comparando-os com stents
convencionais de terceira geração (Multilink Vision ® ),
no tratamento de lesões de novo em vasos < 4 mm.
Os stents farmacológicos reduziram em 44% a ocorrência
de eventos maiores, com MACE de 7,2 vs 12,1%
(p=0,02). No entanto, custo-benefício do implante de
stents farmacológicos foi verificado somente naqueles
com doença de 3 vasos, idade acima de 65 anos, mais
de um segmento tratado, vasos de fino calibre e lesões
acima de 20 mm. Achado semelhante na análise do
estudo SIRIUS, onde os custos com uso de sirolimus
foram menores, com melhor evolução clínica naqueles
com vasos de referência < 2,5 mm, em lesões maiores
que 20 mm e naqueles com possibilidade de revascularização
da lesão-alvo entre 25-30% 51 . Análise retrospectiva
realizada no Reino Unido com 2884 pacientes
não verificou custo-efetividade no implante de stent
com sirolimus, quando comparado com stent convencional,
exceto em 4% da população descrita como de
alto risco (calcificação, reestenose, angulação > 45
graus e doença de 3 vasos em pacientes eletivos) 52 .
No entanto, todos os estudos de custo-efetividade são
publicados por instituições na Europa, onde a relação
do custo do stent farmacológico/convencional é de
cerca de 1,7:1 17 e, nos Estados Unidos, 3,2:1 51 , muito
distante dos valores comercializados no nosso país,
onde a relação chega a ser de 4:1 a 5:1, tornando-se
economicamente inviável nos valores atuais. Além disso,
devemos contabilizar os gastos com uso prolongado
do clopidogrel, visto não haver ainda um consenso
quanto ao tempo ideal de utilização da droga, sendo
estendido nos pacientes com lesões complexas no
mínimo por um ano. Estudos futuros com possibilidade
de redução da necessidade de reintervenção com
stents convencionais de hastes finas para cerca de
12% 19 , possivelmente, resultará em relação custo-benefício
menos favorável com stents farmacológicos, a
menos que os seus valores venham a ser reduzidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, Alfonso F, Angiolillo
D, Sabate M et al. Drug-eluting stent thrombosis: results
from a pooled analysis including 10 randomized studies.
J Am Coll Cardiol 2005;45:954-9.
2. McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT,
Kinnaird T et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary
stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet
2004;364:1519-21.
3. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM,
Stankovic G et al. Incidence, predictors, and outcome of
thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.
JAMA 2005;293:2126-30.
4. Jeremias A, Sylvia B, Bridges J, Kirtane AJ, Bigelow B, Pinto
DS et al. Stent thrombosis after successful sirolimus-eluting
stent implantation. Circulation 2004;109:1930-2.
5. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE.
Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after
coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288-94.
6. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP,
Penn I et al. A randomized comparison of coronary stent
placement and balloon angioplasty in the treatment of
coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators.
N Engl J Med 1994;331:496-501.
7. Serruys PW, Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W,
Heyndrickx G et al. A comparison of balloon-expandablestent
implantation with balloon angioplasty in patients
with coronary artery disease. Benestent Study Group. N
Engl J Med 1994:331:489-95.
8. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR,
O’Shaughnessy C et al. Sirolimus-eluting stents versus standard
stents in patients with stenosis in a native coronary artery.
N Engl J Med 2003;349:1315-23.
9. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, Grube E, Hauptmann
K, Silber S et al. Randomized study to assess the effectiveness
of slow and moderate-release polymer-based paclitaxeleluting
stents for coronary artery lesions. Circulation 2003;
108:788-94.
10. Kastrati A, Mehilli J, Dirschinger, Dotzer F, Schuhlen H,
Neumann FJ et al. Intracoronary stenting and angiographic
results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-
STEREO) trial. Circulation 2001;103:2816-21.
11. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, Dotzer F, Hausleiter
J et al. Intracoronary stenting and angiographic results: strut
thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO 2)
trial. J Am Coll Cardiol 2003;41:1283-8.
12. Pache J, Dibra A, Mehilli J, Dirschinger J, Schomig A,
Kastrati A. Drug-eluting stents compared with thin-strut bare
stents for the reduction of restenosis: a prospective, randomized
trial. Eur Heart J 2005;26:1262-8.
13. Corpus RA, George PB, House JA, Dixon SR, Ajluni SC,
Devlin WH et al. Optimal glycemic control is associated
with a lower rate of target vessel revascularization in treated
type II diabetic patients undergoing elective percutaneous
coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004;43:8-14.
47
JoseAry.p65 47
24/2/2006, 11:13

Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
14. Moussa I, Leon MB, Baim DS, O’Neill WW, Popma JJ,
Buchbinder M et al. Impact of sirolimus-eluting stents on
outcome in diabetic patients. a SIRIUS (SIRolImUS-coated
Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of
patients with de novo coronary artery lesions) substudy.
Circulation 2004;109:2273-8.
15. Sabate M, Jimenez-Quevedo P, Angiolillo DJ, Gomez-Hospital
JA, Hernandez-Alfonso F, Antolin RH et al. Randomized
comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent
for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients:
the diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial.
Circulation 2005;112:2175-83.
16. Finn AV, Palacios IF, Kastrati A, Gold HK. Drug-eluting
stents for diabetes mellitus: a rush to judgment? J Am Coll
Cardiol 2005;45:479-83.
17. Ardissino D, Cavallini C, Bramucci E, Indolfi C, Marzocchi
A, Manari A et al. Sirolimus-eluting vs uncoated stents for
prevention of restenosis in small coronary arteries: a randomized
trial. JAMA 2004;292:2727-34.
18. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, Greenberg JD,
Spriggs D et al. Comparison of a polymer-based paclitaxeleluting
stent with a bare metal stent in patients with complex
coronary artery disease: a randomized controlled trial.
JAMA 2005;294:1215-23.
19. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Bonetti PO,
Osswald S, Linka A et al. Incremental cost-effectiveness of
drug-eluting stents compared with a third-generation baremetal
stent in a real-world setting: randomised Basel Stent
Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005;366:921-9.
20. Leon M. Synthesizing the evidence-based medicine DES
clinical data: what every practicing interventionalist should
know. In: TCT 2005; October 16-21, Washington, DC.
Disponível em: www.tctmd.com
21. Aoki J, Ong AT, Rodriguez-Granillo GA, McFadden EP,
Mieghem CA, Valgimigli M et al. “Full metal jacket” (stented
length ≥ 64 mm) using drug-eluting stents for de novo
coronary artery lesions. Am Heart J 2005;150:994-9.
22. Degertekin M, Serruys PW, Tanabe K, Lee CH, Sousa JE,
Colombo A et al. Long-term follow-up of incomplete stent
apposition in patients who received sirolimus-eluting stent
for de novo coronary lesions: a intravascular ultrasound
analysis. Circulation 2003;108:2747-50.
23. Virmani R, Liistro F, Stankovic G, Di Mario C, Montorfano
M, Farb A et al. Mechanism of late in-stent restenosis after
implantation of a paclitaxel derivate-eluting polymer stent
system in humans. Circulation 2002;106:2649-51.
24. Serruys P, Ong A, Morice MC Bernard DB, Colombo A,
Macaya C et al. Arterial revascularisation therapies study
part II – sirolimus-eluting stents for the treatment of patients
with multivessel de novo coronary artery lesions. Eurointerv
2005;1:147-56.
25. Holmes D, Popma J, Kuntz R, Fitzgerald P, Teirstein P,
Satlet L et al. The SIRS trial: a multicenter, randomized,
study of the sirolimus-eluting Bx velocity stent vs intravascular
brachytherapy in the treatment of patients with instent
restenotic coronary artery lesions. In: TCT 2005; October
16-21, Washington, DC. Disponível em: www.tctmd.com
26. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, Dibra A, Hausleiter
J, Pache J et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting
stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences
in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized
controlled trial. JAMA 2005;293:165-71.
27. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy
C, Mann JT et al. A polymer-based paclitaxel-eluting stent
in patients with coronary artery disease. N Engl J Med
2004;350:221-31.
28. Lefevre T, Morice MC, Sengottuvel G, Kokis A, Mehran M,
Dumas P et al. Influence of technical strategies on the
outcome of coronary bifurcation stenting. Eurointerv 2005;
1:31-7.
29. Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, Briguori C, Vaghetti
M, Corvaja N et al. Bifurcation lesions: two stents versus
one stent-immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol
2000;35:1145-51.
30. Hoye A, Mieghem C, Ong A, Aoki J, Granillo GAR, Valgimigli
M et al. Treatment of de novo bifurcation lesions: comparison
of sirolimus and paclitaxel eluting stents. Eurointerv
2005;1:24-30.
31. Ge L, Airoldi F, Iakovou I, Cosgrave J, Michev I, Sangiorgi
G et al. Clinical and angiographic outcome after implantation
of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the
crush stent technique: importance of final kissing balloon
post-dilation. J Am Coll Cardiol 2005;46:613-20.
32. Park SJ, Kim YH, Lee BK, Lee SW, Lee CW, Hong MK et
al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left
main coronary artery stenosis: comparison with bare metal
stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005; 45:351-6.
33. Lezo JS, Medina A, Pan M, Delgado A, Segura J, Pavlovic D
et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected
left main coronary disease. Am Heart J 2004;148:481-5.
34. Buszman P. LEMANS. A prospective, randomized trial of
stent implantation vs bypass graft surgery in patients with
left main coronary artery disease. In: TCT 2005; October
16-21, Washington, DC. Disponível em: www.tctmd.com
35. Cutlip DE, Chauhan MS, Baim DS, Ho KK, Popma JJ,
Carrozza JP et al. Clinical restenosis after coronary stenting:
perspectives from multicenter clinical trials. J Am Coll Cardiol
2002;40:2082-9.
36. Orlic D, Bonizzoni E, Stankovic G, Airoldi F, Chieffo A,
Corvaja N et al. Treatment of multivessel coronary artery
disease with sirolimus-eluting stent implantation: immediate
and mid-term results. J Am Coll Cardiol 2004;43:1154-60.
37. Savage MP, Douglas Jr. JS, Fischman DL, Pepine CJ, King
SB, Werner JA et al. Stent placement compared with balloon
angioplasty for obstructed coronary bypass grafts.
Saphenous Vein De Novo Trial Investigators. N Engl J Med
1997;337:740-7.
38. Frimerman A, Rechavia E, Eigler N, Payton MR, Makkar R,
Litvack F. Long-term follow-up of a high risk cohort after
stent implantation in saphenous vein grafts. J Am Coll
Cardiol 1997;30:1277-83.
39. Ge L, Iakovou I, Sangiorgi GM, Chieffo A, Melzi G, Cosgrave
J et al. Treatment of saphenous vein graft lesions with drugeluting
stents: immediate and midterm outcome. J Am Coll
Cardiol 2005;45:989-94.
40. Balakrishnan B, Tzafriri AR, Seifert P, Groothuis A, Rogers
C, Edelman ER. Strut position, blood flow, and drug deposition.
Implications for single and overlapping drug-eluting
stents. Circulation 2005;111:2958-65.
41. Suero JA, Marso SP, Jones PG, Laster SB, Huber KC, Giorgi
LV et al. Procedural outcomes and long-term survival among
patients undergoing percutaneous coronary intervention of
a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-
year experience. J Am Coll Cardiol 2001;38:409-14.
42. Ge L, Iakovou I, Cosgrave J, Chieffo A, Montorfano M,
Michev I et al. Immediate and mid-term outcomes of sirolimuseluting
stent implantation for chronic total occlusions. Eur
Heart J 2005;26:1056-62.
43. Werner GS, Krack A, Scharwarz G, Prochnau D, Betge S,
Figulla HR. Prevention of lesion recurrence in chronic total
coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents. J Am Coll
Cardiol 2004;44:2301-6.
48
JoseAry.p65 48
24/2/2006, 11:13

Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol
Invas 2005; 13(1): 43-49.
44. Suttorp M. PRISON II. A prospective randomized trial of
sirolimus-eluting and bare metal stents in patients with
chronic total occlusions. In: TCT 2005; October 16-21,
Washington, DC. Disponível em: www.tctmd.com
45. Hwang CW, Levin AD, Jonas M, Li PH, Edelman ER.
Thrombosis modulates arterial drug distribution for drugeluting
stents. Circulation 2005;111:1619-26.
46. Lemos PA, Saia F, Hofma SH, Daemen J, Ong AT, Arampatzis
CA et al. Short and long-term clinical benefit of sirolimuseluting
stents compared to conventional bare stents for
patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2004;43:704-8.
47. Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P, Campo G, Ferrari F,
Barbieri D et al. Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs
abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction:
a randomized trial. JAMA 2005;293:2109-17.
48. Grines CL, Cox DA, Stone GW, Garcia E, Mattos LA,
Giambartolomei A et al. Coronary angioplasty with or without
stent implantation for acute myocardial infarction. Stent
Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group.
N Engl J Med 1999;341:1949-56.
49. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin
JJ et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or
without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl
J Med 2002;346:957-66.
50. Babapulle M, Joseph L, Belisle P, Brophy JM, Eisenberg MJ.
A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical
trials of drug-eluting stents. Lancet 2004;364:583-91.
51. Cohen D, Backhai A, Shi C, Githiora L, Lavelle T, Berezin
R et al. Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents for
treatment of complex coronary stenoses: results from the
Sirolimus-Eluting Balloon Expandable Stent in the Treatment
of Patients With De Novo Native Coronary Artery
Lesions (SIRIUS) trial. Circulation 2004;110:508-14.
52. Bagust A, Grayson AD, Palmer ND, Perry RA, Walley T.
Cost-effectiveness of drug eluting coronary artery stenting in
a UK setting: cost-utility study. Heart 2006;92:68-74.
49
JoseAry.p65 49
24/2/2006, 11:13

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 50-54.
Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 50-54.
Relato de Caso
Experiência Inicial com Implante de Endoprótese
Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta,
no Estado do Tocantins: Relato de Caso
Sandro Oliveira Sacre 1 , Karen de Nardi Chagas 2 , Juan Fernando Terrones Caceres 3 , Rodrigo Calligaris Cagi 3 ,
Rodrigo Ferreira Lins 4 , Caio Augusto Ferreira do Amaral 4 , Foade Suleiman Magalhães 4 ,
Hueverson Junqueira Neves 4 , Henrique Barssanulfo Furtado 3 , Moacir Fernandes de Godoy 5
RESUMO
O artigo relata o caso do primeiro implante de endoprótese
vascular em aorta para tratamento de aneurisma torácico
pós-traumático, no estado do Tocantins. O tratamento endovascular
foi realizado em paciente jovem, com sucesso primário
e sem complicações, podendo representar uma alternativa
segura de tratamento para os pacientes da região norte do
país.
DESCRITORES: Aneurisma aórtico, terapia. Aneurisma dissecante.
Contenedores. Prótese vascular.
SUMMARY
First Experience with Stent-Graft Endoprosthesis Implantation
in the Aorta Tocantins State: a Case Report
The article describes the first vascular endoprosthesis implantation
in the aorta to treat post-trauma thoracic aneurysm at
Tocantins state. The endovascular treatment was carried
out in a young patient, and reported primary success, and
no complications. The experience may prove to be a safe
alternative for patients in Northern Brazil.
DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, therapy. Aneurysm dissecting.
Stents. Blood vessel prosthesis.
Os alargamentos da aorta podem ser aneurismas,
pseudo-aneurismas ou dissecções e, em alguns
casos, de origem traumática. Estes podem ser
corrigidos com a colocação de próteses endovasculares,
“Stents”, por via percutânea, especialmente em pacientes
em que o tratamento cirúrgico é de alto risco. No
segmento torácico, são indicados para tratamento das
lesões da aorta descendente, desde que a lesão se
inicie após a emergência da artéria subclávia esquerda 1 .
A técnica para tratamento endovascular das doenças
da aorta torácica com stents, na sala de hemodinâmica,
1
Médico Hemodinamicista do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO.
2
Acadêmica do 6º ano da Faculdade de Medicina do Instituto Tocantinense
Presidente Antônio Carlos - Araguaína - TO.
3
Médico Cirurgião Cardiovascular do Hospital Dom Orione - Araguaína
- TO.
4
Médico Cardiologista do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO.
5
Professor, Doutor em Medicina e Médico Hemodinamicista do Hospital
de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP
(FUNFARME/FAMERP).
Correspondência: Sandro Oliveira Sacre. Hospital e Maternidade
Dom Orione. Rua Dom Orione, 100 - Centro - Araguaína - Tocantins
CEP 77803-010 • Tel.: (63) 3411-8787 • e-mail: sandrosacre@cardiol.br
Recebido em: 28/07/2005 • Aceito em: 07/10/2005
é relativamente recente e vem sofrendo contínua evolução
e aperfeiçoamento.
O aneurisma de aorta torácica das mais diversas
etiologias tem uma evolução que, muitas vezes, pode
ser catastrófica e a intervenção em tempo hábil é fundamental.
Além disso, a escolha do tratamento também
é importante.
Desde 1992, com Michael D. Dake, o tratamento
percutâneo com implante de endoprótese vascular passou
de perspectiva para um tratamento de eleição em
muitos casos, com alto índice de sucesso e baixo risco
de complicações 2 .
No caso do aneurisma de aorta secundário ao
trauma, esta opção é sempre bem aceita, principalmente
por se tratar de pacientes jovens em que as contraindicações
são mínimas, o aneurisma é bem definido,
localizado e de anatomia favorável. E, em muitos casos,
sem doença arterial crônica ou outros fatores de risco
que possam complicar o pós-operatório.
Muitas vezes, o paciente não é favorecido por um
método como este por estar distante de um grande
centro médico, onde uma infra-estrutura ampla e adequada
garante o sucesso do procedimento. Neste caso,
50
SandroSacre.p65 50
2/3/2006, 13:20

Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 50-54.
tivemos a oportunidade de oferecer um método seguro
de tratamento para uma doença grave, estando longe
dos grandes centros.
RELATO DO CASO
V.A.C., 33 anos, casado, pardo, comerciante, apresentando
como queixa principal “dificuldade para engolir
e tosse”.
Paciente relata que, há quatro meses, foi vítima de
acidente automobilístico no qual teve fratura exposta
em perna esquerda, fratura em braço esquerdo, fratura
de arcos costais em hemitórax esquerdo, ferimento
corto-contuso em região temporal esquerda e levou
um golpe intenso do volante no tórax, o qual ficou
bastante edemaciado.
No mesmo dia do acidente, foi realizada cirurgia
para colocação de fixador externo em perna esquerda,
sem nenhuma intercorrência e, 3 dias depois, foi realizada
operação para a colocação de platina no rádio
e na ulna.
Refere que, cerca de 3 dias após o acidente, começou
com um quadro de disfagia para alimentos sólidos,
a qual melhorava quando associava a ingesta de
água. Cerca de 20 dias depois do acidente, começou
a apresentar tosse constante e intensa do tipo seca,
sem fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes,
sem hemoptóicos e que desencadeava episódios de
vômito. Chegou a procurar o pneumologista, mas este
não detectou nenhuma alteração nos exames físico e
radiológico (sic). Como não houve melhora deste quadro,
procurou o cardiologista, quando fez novos exames.
HPP: Refere que sua pressão sempre foi em torno de
100/70 mmHg, mas que no ano anterior apresentou
picos hipertensivos (com PA máxima de 130/90 mmHg),
durante aproximadamente 1 semana, o que lhe foi atribuído
ao sedentarismo, sendo sugerida a realização de caminhada
diária. Ele seguiu a recomendação e melhorou (sic).
Nega diabetes, síncope, enxaqueca, edema de
membros inferiores e problemas intestinais.
HPF: Nega presença de problemas cardiovasculares
e de diabetes na família.
HS: Nega tabagismo, ex-etilista social desde o acidente.
Exame físico: PA: 120/80 mmHg; FC: 92 bpm;
Pulso: 88 ppm; FR: 19 irpm.
Paciente lúcido, auto, alo e cronologicamente orientado,
acianótico, anictérico, afebril, com mucosas normocoradas
e hidratadas, fâneros com implantação, distribuição
e características dentro dos padrões da normalidade,
ausência de edemas, pulsos presentes e simétricos.
Tórax: ausência de depressões e/ou abaulamentos,
com expansibilidade e elasticidade preservadas.
AR: à percussão, som claro pulmonar, à palpação,
FTV dentro dos padrões da normalidade, à ausculta,
murmúrio vesicular presente universalmente em ambos
os pulmões, sem ruídos adventícios.
Precórdio: ausência de depressão e/ou abaulamentos,
à ausculta, RCR em 2T com BNF e ausência de
sopros e/ou estalidos.
Abdome: plano, flácido, com ausência de massas
e/ou nódulos e pontos dolorosos, tanto à palpação
superficial, quanto profunda, com ruídos hidroaéreos
presentes. Sem visceromegalias.
Exames Complementares
Eletrocardiograma: ritmo sinusal e dentro dos limites
da normalidade.
Radiografia de tórax: detalhes podem ser observados
na Figura 1.
Tomografia: pode ser observada na Figura 2.
Aortografia: Presença de aneurisma (pseudo-aneurisma)
tipo I, justadistal à artéria subclávia esquerda,
Figura 1 - Radiografia de tórax prévia ao procedimento.
Figura 2 - Tomografia de tórax prévia ao procedimento.
51
SandroSacre.p65 51
2/3/2006, 13:20

Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 50-54.
com orifício de entrada limitado e localizado após o
arco aórtico (Figura 3).
Procedimento
Procedimento realizado no laboratório de Hemodinâmica
do Hospital Dom Orione de Araguaína - TO,
onde contamos com equipe multidisciplinar composta
por cirurgião cardiovascular, hemodinamicista, ecocardiografista
e anestesiologista.
Paciente sob anestesia geral e com hipotensão
controlada, submetido a implante de stent recoberto
com Dacron auto-expansível de 30x90 mm “Free Flow”,
onde a primeira gaiola não é recoberta com Dacron
numa extensão de 20 mm (Braile Biomédica), através
de acesso arterial femural por dissecção e anastomose
de tubo de Dacron término-lateral na artéria para introdução
do conjunto, com auxílio de fio guia metálico
Amplatz SuperStiff 0,035"x260 cm (Boston Scientific).
Posicionado um cateter “pig-tail” 6F, passado por via
braquial esquerda, no arco aórtico, para orientar a
liberação da prótese e realizar aortografia de controle
em aorta ascendente. Uma vez posicionada a primeira
gaiola, junto à emergência da artéria subclávia esquerda,
foi liberado o stent (Figura 4) com perfeita expansão
das gaiolas, sem necessidade de dilatação adicional
com balão. Conferimos o posicionamento da prótese
e oclusão total do defeito através de aortografia de
controle (Figura 5).
O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato,
permanecendo 24 horas internado em UTI. Após a
alta para enfermaria, foi realizado controle com ecocardiograma
transesofágico, que mostrou boa expansão
das hastes do stent, com completa oclusão do aneurisma.
Foi realizado novo controle ecocardiográfico (Figura
6) em seguimento de 2 meses, que revelou manutenção
do resultado. Atualmente, o paciente permanece assintomático,
em acompanhamento ambulatorial.
é um método acessível ou possível para todos os
pacientes. Ainda existem algumas limitações ao procedimento
e, na experiência do nosso estado, a dificuldade
do paciente é ter acesso ao centro de referência,
Figura 4 - Aortografia, onde observa-se a liberação do stent.
DISCUSSÃO
A técnica para implante de stents na aorta torácica
vem sofrendo rápida evolução. Entretanto, ainda não
Figura 3 - Aortografia, onde observa-se presença de aneurisma aórtico.
Figura 5 - Controle angiográfico e completa oclusão do aneurisma.
52
SandroSacre.p65 52
2/3/2006, 13:20

Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 50-54.
Figura 6 - Ecocardiograma transesofágico de controle.
muitas vezes, por limitação geográfica, distância e falta
de profissionais para realizar o atendimento inicial e
diagnóstico.
Em nosso serviço, foram realizados 1700 procedimentos
diagnósticos, no período de junho/2002 a julho/
2004; destes, 31 (1,8%) pacientes tinham diagnóstico
de doença arterial aórtica. Vinte e dois (70%) pacientes
eram do sexo masculino, com média de idade 59,5
anos. Oitenta por cento eram hipertensos, sendo que
21 doentes apresentavam dissecção de aorta (9 dissecções
tipo A e 12 do tipo B).
Em 57% dos casos, os pacientes foram encaminhados
para cirurgia de correção com cardioplegia, hipotermia
profunda, circulação extracorpórea e parada
circulatória total. Outros 6 doentes tinham diagnóstico
de aneurisma de aorta, sem menção de dissecção e 5
pacientes, de coarctação. Dois casos de coarctação
foram submetidos a aortoplastia com sucesso.
Em sua série, Grabenwoger et al. 3 relatam experiência
com 66 pacientes submetidos a implante de prótese
endovascular e somente dois (3%) apresentavam aneurisma
de etiologia relacionada ao trauma. Já Riyad et al. 6 relatam
47 casos de ruptura traumática da aorta, num período
de quatro anos, dos quais somente 11 foram tratados
com endopróteses 4 . Em nosso seguimento, somente um
(3,2%) dos casos de doença aórtica foi de aneurisma
traumático, o qual foi selecionado para tratamento com
implante de endoprótese, por apresentar menor complexidade,
ideal para uma curva de aprendizado.
No que concerne especificamente ao tratamento
da dissecção e ou ruptura aórtica, o implante de endoprótese
é particularmente interessante nos pacientes
com orifício único e localizado 5 . Foram estes aspectos
de orifício localizado, natureza da lesão e idade do
paciente, peculiares a este caso, que fizeram do método
minimamente invasivo um procedimento de eleição
com baixa morbidade e mortalidade, possivelmente,
reduzindo a chance de ruptura.
Embora este método tenha todas estas vantagens,
não devemos fechar os olhos para as prováveis complicações
que têm sido relatadas, nos diferentes estudos
com relação à técnica; a maior parte delas decorrente
da própria doença, já que o risco de ruptura iminente
vai depender das condições do paciente, diagnóstico,
tratamento e lesões associadas (fraturas, traumatismos
cranioencefálicos fechados, pulmonares, etc).
Inicialmente, o procedimento pode-se complicar
já no intra-operatório se houver uma nova dissecção
por manipulação dentro do lúmen aórtico, geralmente
associado a casos de aneurismas de outra natureza
que não traumática. Deve ser considerado, também, o
deslocamento da endoprótese depois de ter sido liberada,
evento que acontece geralmente no pós-operatório.
O local de implante da endoprótese pode influir
no resultado final. Muitas vezes, há necessidade de
ultrapassar o limite da emergência da artéria subclávia
esquerda para dar um melhor suporte à prótese, sacrificando
em alguns casos o fluxo pela artéria, mas que
53
SandroSacre.p65 53
2/3/2006, 13:20

Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 50-54.
em poucos casos tem afetado a circulação do membro 4 .
Neste mesmo caso, pode haver invasão da curvatura
do arco aórtico, provocando um mau posicionamento
da prótese, deixando pequenos endovazamentos que
podem ou não ser tratados como nova intervenção
intravascular ou com cirurgia convencional 4 , dependendo
da gravidade dos mesmos ou da sua pronta detecção.
Existem relatos de alterações da temperatura corporal
no pós-operatório, possivelmente devidos à reação
inflamatória da prótese apoiada na parede endotelial
da aorta. Porém, não se pode considerar uma complicação
grave e sim um alerta.
O método apresenta-se como alternativa segura à
cirurgia, com importante redução da morbidade e mortalidade.
A técnica utilizada, em pacientes selecionados,
veio permitir internações mais curtas, menor utilização
de derivados do sangue e semelhantes e melhores
taxas de sucesso em comparação com a operação
tradicional, inclusive em relação às síndromes paraplégicas
6 , que podem ser consideradas praticamente
nulas com este metodo 4 , permitindo importante redução
de custos hospitalares. Entretanto, em pacientes
relativamente jovens com aneurisma traumático, tornam-se
necessários estudos de longo prazo para melhor
avaliação dos resultados 7 .
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kambara AM, Martin SM, Izukawa NM. Terapia intervencionista
da doença arterial periférica. Rev Soc Cardiol Estado de São
Paulo 2002;12:347-59.
2. Braile D, Camin A, Fonseca JHP, Buffolo E. Endovascular
prosthesis: history, types, applications and development in
Brazil. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;11:1128-37.
3. Grabenwoger M, Fleck T, Czerny M, Hutschala D, Ehrlich
M, Schoder M et al. Endovascular stent graft placement in
patients with acute thoracic aortic syndromes. Eur J Cardiothoracic
Surg 2003;23:788-93.
4. Karmy-Jones R, Hoffer E, Meissner MH, Nicholls S, Mattos
M. Endovascular stent grafts and aortic rupture: a case
series. J Trauma Injury 2003;55:805-10.
5. Alves CMR. Endopróteses para tratamento da dissecção
aórtica: técnica do implante na sala de hemodinâmica. Rev
Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;11:1144-52.
6. Cardarelli MG, McLaughlin JS, Downing SW, Brown JM,
Attar S, Griffith BP. Management of traumatic aortic rupture:
a 30-year experience. Ann Surg 2002;236:465-70.
7. Lamme B, Jonge IC, Reekers JA, Mol BA, Balm R. Endovascular
treatment of thoracic aortic pathology: feasibility and midterm
results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:532-9.
54
SandroSacre.p65 54
2/3/2006, 13:20

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 55-56.
Pinto IMF, et al. Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores e Reestenose Intra-Stent. Rev Bras Interv Cardiov 2005; 13(1):
55-56.
Imagem & Intervenção Cardiovascular
Tomografia Computadorizada de Múltiplos
Detectores e Reestenose Intra-Stent
Ibraim M. F. Pinto 1 , Walther Ishikawa 1 , Luiz Alberto Mattos 2 , J. Eduardo M. R. Sousa 2 , Amanda Sousa 2
Atomografia computadorizada de múltiplos detectores
é uma forma útil de avaliação não-invasiva
da doença arterial coronária. O exame ainda
não substitui a realização da cinecoronariografia, mas
tem mostrado contribuições importantes no rastreamento
de pacientes em risco de apresentar insuficiência coronária
e no esclarecimento das causas de dor torácica.
Além disto, esta forma de investigação tem mostrado
valor em pacientes que apresentam resultados conflitantes
de outras formas incruentas de investigação da
doença coronária e, em especial, no acompanhamento
de pacientes já submetidos à revascularização cirúrgica
do miocárdio.
Uma aplicação controversa deste exame, porém,
é a análise dos resultados tardios das endopróteses
coronárias. Desde os ensaios iniciais, diversos autores
têm procurado utilizar com êxito este exame para esta
finalidade. Foram realizadas tentativas de determinar a
condição da luz da endoprótese e também do fluxo
ao longo do stent e na porção distal a ele.
Trabalho realizado em nosso meio demonstrou
que a tomografia computadorizada de múltiplos detectores
pode revelar o diâmetro da luz do vaso e, também,
a condição normal do fluxo do vaso. Por outro lado,
diante de proliferação mio-intimal que reduza em pelo
menos 40% a luz disponível para a passagem de
sangue, podem existir imprecisões na quantificação
do diâmetro arterial, que podem, por sua vez, implicar
em erros diagnósticos. Mais recentemente, porém, ficou
claro que, quando a luz arterial é de, pelo menos,
3,2 mm, são obtidos bons resultados. Em endopróteses
de diâmetro menor do que 3,0 mm, o desempenho da
tomografia de múltiplos detectores é limitado e não se
pode recomendar o uso rotineiro da tomografia para
avaliar os resultados desta intervenção. É possível que
estes resultados possam ser beneficiados pela introdução
da nova tecnologia de 64 ou mais detectores, mas
ainda não existem evidências de que estes avanços
1
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP.
2
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
Correspondência: Ibraim M. F. Pinto. Hospital do Coração. Rua
Desembargador Eliseu Guilherme, 147 - Paraíso - São Paulo - SP
CEP 04004-030 • E-mail: ibraimp@uol.com.br
modifiquem substancialmente o desempenho da angiotomografia
para avaliar os resultados das endopróteses.
Para ilustrar esta situação, apresentamos o caso de
um paciente do sexo masculino de 67 anos, submetido
à cirurgia de revascularização do miocárdio em 1996,
quando foram realizados o implante de ponte de veia
safena para a artéria descendente anterior, ponte de
veia safena para a artéria coronária direita e ponte de
veia safena retro-aórtica para a artéria circunflexa (para
o primeiro ramo marginal com derivação em “Y” para
segundo ramo marginal). O paciente permaneceu assintomático
por 9 anos, mas voltou a apresentar dor precordial
aos esforços, em julho de 2005. Foi submetido à
cinecoronariografia que mostrou obstrução discreta na
porção proximal da ponte de safena para a artéria
coronária direita e obstrução grave na porção proximal
da ponte de safena para a artéria circunflexa, tratada
com o implante de um stent de 4,0 mm de diâmetro por
15 mm de extensão, não farmacológico. Voltou a apresentar
sintomas em outubro de 2005, caracterizado por
dor torácica em repouso, não relacionada aos esforços
e não característica de angina.
Uma vez que os sintomas não reproduziam as
características descritas nas situações anteriores, optouse
por submeter o paciente à angiotomografia por múltiplos
detectores. Esta foi feita em equipamento de 16
fileiras de detectores, que possibilita a aquisição de 40
imagens por segundo (Biograph Sensation 16, Siemens
Eletromedical), com protocolo de colimação de 16 x
0,75 m, tempo de rotação de tubo = 330 ms, tubo de
420 ms e voltagem de 120 kV. Foi utilizada injeção de
80 ml de contraste iodado (iobitridol 65,81g). Para esta
finalidade, puncionou-se veia da face anterior do antebraço,
e a injeção foi feita a 4 ml/s. As imagens foram
reconstruídas com 0,75 mm e a resolução temporal
efetiva foi 125 ms. Ao término das aquisições, que
foram acopladas ao eletrocardiograma, as imagens foram
transferidas para uma estação de trabalho computadorizada,
dedicada à análise destes casos. Nesta, procedeu-se
à reconstrução tridimensional (Figura 1), que
mostrou que a ponte de safena para a artéria coronária
direita encontrava-se pérvia, mas com obstrução moderada
proximal (Figura 1A). Também revelou que a ponte
de safena para a artéria descendente anterior encontrava-se
isenta de processos obstrutivos (Figura 1A) e que
55
Imagem.p65 55
24/2/2006, 11:18

Pinto IMF, et al. Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores e Reestenose Intra-Stent. Rev Bras Interv Cardiov 2005; 13(1):
55-56.
a ponte de safena para a artéria circunflexa encontravase
também pérvia (Figura 1B). Contudo, a realização de
reconstruções longitudinais (Figura 1C) revelou a presença
de grave obstrução intra-stent.
Além disto, as reconstruções que mostraram a
secção transversal daquela ponte (Figura 2) permitiram
visibilizar, de modo seguro, que a intensidade da atenuação
no interior do vaso era distinta no segmento
proximal à endoprótese (Figura 2A), na porção do
stent na qual havia a proliferação mio-intimal (Figura
2B) e na porção distal da endoprótese, onde não havia
proliferação tecidual.
É importante ressaltar o fato de que tais resultados
são obtidos apenas quando o diâmetro interno do
stent é superior a 3,5 mm, mas deve-se ter em mente
que futuros avanços tecnológicos podem transformar
este exame numa forma eficaz de análise dos resultados
tardios das endopróteses.
A B C
Figura 1 - Tomografia computadorizada de múltiplos detectores, exibindo ponte de safena para artéria coronária direita (A), para artéria
descendente anterior (A) e ponte para primeiro ramo marginal com derivação em “Y” para o segundo ramo marginal (B). A reformatação
longitudinal do enxerto para a artéria circunflexa mostra área com hipoatenuação (sinal escuro – seta), que revela a presença de processo
proliferativo intraprotético, que reduz de forma acentuada a luz do vaso, caracterizando reestenose.
A B C
Figura 2 - Reconstruções da secção transversal da ponte de safena para a artéria circunflexa, que revela imagem normal da veia (A) e a
presença de material de hipoatenuação junto à reduzida área de intensidade normal (setas, B), que caracterizam a reestenose. A porção mais
distal da endoprótese (C) mostrava luz preservada e tem, portanto, intensidade de atenuação normal.
56
Imagem.p65 56
24/2/2006, 11:18