Curso de Pos-Graduacao em Engenharia Eletrica e ... - UTFPR

CENTRO FEDERAL DE EDUCACAO TECNOLOGICA DO PARANA
Curso de Pos-Graduacao em Engenharia Eletrica e Informatica Industrial
DISSERTACAO
apresentada ao CEFET-PR
para obtencao do titulo de
MESTRE EM CIENCIAS
por
ROSANGELA REQUI JAKUBIAK
PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS
RADIOGRAFICAS E A IMPORTANCIA DA SENSITOMETRIA
EM PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE FILME
Banca Examinadora
Presidente e Orientador
Prof. Dr. HUGO REUTERS SCHELIN
Examinadores
Prof. Dr. HUMBERTO GAMBA
Prof. M.Sc. PAULO ROBERTO COSTA
Prof. Dr. SERGEI PASCHUK
(CEFET-PR)
(CEFET-PR)
(USP-SP)
(CEFET-PR)
Curitiba, 15 de maio de 1998
I t

ROSANGELA REQUI JAKUBIAK
PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS RADIOGRAFICAS
E A IMPORTANCIA DA SENSITOMETRIA EM PROCESSADORAS
AUTOMATICAS DE FILMES
Dissertacao apresentada ao Curso de Pas
Graduacao em Engenharia Eletrica e Informatica
Industrial do Centro Federal de Educacao
Tecnologica do Parana como requisito parcial para
a obtencao do titulo de "Mestre em Ciencias"- Area
de Concentracao: Engenharia Biomedica.
Orientador: Prof. Dr. Hugo Reuters Schelin
Curitiba, maio de 1998

Jakubiak, Rosangela Requi, 1963
Programa de garantia de qualidade em imagens radiograficas e a
importancia da sensiometria em processadoras automaticas de filme
/ Rosangela Requi Jalcubiak --- Curitiba : CEFET-PR, 1998.
18 f : ilust. ; 30 cm
Orientador: Prof Dr.: Hugo Reuters Schelin
Dissertacao (Mestrado) - Centro Federal de Educacao
TecnolOgica do Parana. Curso de Pos-Graduacao em Engenharia
Eletrica e Informatica Industrial. Curitiba, 1998.
1. Radiologia diagnostica. 2. Garantia de qualidade. 3
Sensiometria. I. Schelin, Hugo Reuters. II. Titulo.
CDD: 616.0757
CDU: 615.849

Ao meu esposo Douglas, pelo incentivo constante, enfatizando
sempre a importancia da conquista pessoal.
Aos meus queridos pais Vergilio e Floripes pelo amor e
dedicacao. E aos meus maiores tesouros e fonte de forcas para
continuar: minhas filhas Raisa e Ingrid.

AGRADECIMENTOS
0 homem que trabalha so, dificilmente alcancard tudo o que deseja. Eu nao trabalhei
so, e, certamente por isso, concluo este trabalho, sem esquecer de agradecer aqueles que
estiveram comigo nesta jornada.
Agradeco o Professor Hugo, que alem de ser o orientador desta dissertacao, foi quem
me incentivou a retornar as salas de aula. Obrigada, eu comecaria tudo outra vez.
Agradeco a Direcao-Geral, representada pelo Prof. Paulo A. Alessio, CoordenacOes e
Chefias do CEFET-PR, pelo apoio prestado durante a realizacao deste trabalho.
A Cintia, pelo grande apoio na coleta de dados em um momento muito importante da
minha vida: o nascimento da minha filha Ingrid.
Aos bolsistas Danyel, Romir e Miguel. Agradeco nao apenas pela ajuda nas aquisicees
de dados, mas pela simpatia e amizade. Esta caminhada foi bem mais agradavel com voces
por perto. Aos colegas do Laboratorio de Tomografia, Sergei, Joao Tilly e Hamilton, pelas
grandes dicas na informatica e tambem pelos momentos de descontracao.
Agradeco ao Prof. Nilo Fortes Trevisan entao chefe do Departamento de Fisica por ter
disponibilizado o tempo necessario para a realizacao deste trabalho. Aos meus colegas do
Departamento de Fisica, que participaram ativamente do meu trabalho assumindo parte das
minhas aulas.
A Denise, colega ideal para os momentos de desanimo. Mas voce e muito legal
tambem para as comemoracOes da vitoria. Valeu.
Ao Dr. Arnolfo, por facilitar a realizacao deste trabalho oferecendo a estrutura do
Servico de Radiodiagnostico do HC-UFPR como nosso laboratorio de ensaios. A Jussara,
iv

funcionaria administrativa do HC que assumiu com competencia a execucdo dos testes de
sensitometria. Aos medicos residentes, pelas longas tardes de analise de radiografias
rejeitadas. A Eliane, ao Sr Alcides, demais tecnicos e administrativos do hospital, sem os
quais seria impossivel a realizacao deste trabalho.
A Tania Furquim e ao Paulo Costa, pelas orientaceies e pelos materiais de
apoio. A Margot Schmidt, fisica da SESA-PR, por ter gentilmente cedido os instrumentos
para os testes de qualidade nos equipamento de raios-X. A Rita Corte, pelo pioneirismo e pela
inspiracao na realizacao deste trabalho.
Ao Rogerio Joronski e ao pessoal da empresa Mectronix, obrigado pelo apoio tecnico.
E a todos aqueles que, mesmo tendo seus nomes omitidos, sabem que contribuiram
para a realizacao deste trabalho, o meu muito obrigado.
v

SUMARIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
xi
xiii
xv
xvii
1 INTRODUcA0 1
2 PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS
RADIOGRAFICAS (PGQ) 7
2.1 INTRODUc 'AO 7
2.2 0 HISTORIC° DOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE
QUALIDADE EM IMAGENS RADIOGRAFICAS (PGQ) 7
2.2.1 Objetivos dos PGQ 10
2.3 A IMAGEM RADIOGRAFICA 12
2.3.1 Qualidade de uma Imagem 12
2.4 GARANTIA DE QUALIDADE EM RAIOS- X CONVENCIONAL 16
2.4.1 Fatores que Afetam a Qualidade da Imagem 17
2.5 CONTROLE E ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS 20
2.5.1 Causas de Rejeicao 21
2.6 CONCLUSAO 22
3 PROCESSAMENTO DE IMAGENS RADIOGRAFICAS
(REVELAcA0) 23
3.1 INTRODUcA0 23
3.2 0 FILME RADIOGRAFICO 23
3.3 A IMAGEM LATENTE 28
3.3.1 Ecrans ou Telas Intensificadoras 31
3.3.2 Fatores do filme que interferem na qualidade da imagem radiografica 36
3.4 0 PROCESSAMENTO DA IMAGEM (REVELAcA0) 42
3.5 CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS
AUTOMATICAS DE FILMES 45
vii

3.5.1 Controle de temperatura 46
3.5.2 Taxa de reabastecimento 46
3.5.3 Sensitometria 47
3.6 CAMARAS ESCURAS 49
3.7 CONCLUSAO 50
4 METODOLOGIA DE UM PGQ 51
4.1 INTRODUcA0 51
4.2 AVALIAcA0 INICIAL 51
4.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL 52
4.4 ESTRATEGIAS DE TRABALHO 57
4.5 CONCLUSAO 60
5 ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS E TESTES DE
CONSTANCIA 61
5.1 INTRODUcA0 61
5.2 ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS 61
5.3 TESTES DE CONSTANCIA 69
5.4 TREINAMENTO DE PESSOAL 70
5.5 OUTRAS CAUSAS DE REJEICAo 71
5.6 CONCLUSAO 72
6 SENSITOMETRIA 73
6.1 INTRODKAO 73
6.2 PROCEDIMENTOS INICIAIS 73
6.3 0 PROTOCOLO 73
6.4 RESULTADOS INICIAIS 76
6.5 RESULTADOS OBTIDOS APOS 16 MESES DE TESTES 79
6.6 RESULTADOS TOTAIS DOS TESTES REALIZADOS 85
6.7 CONCLUSAO 88
7 CONCLUSAO 89
7.1 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS 92

ANEXO 1 TABELA PARA ANALISE DAS CAUSAS DE REJEICAO DE
RADIOGRAFIAS 93
ANEXO 2 PROCEDIMENTOS PARA A PREPARAcik0 DOS
PRODUTOS QUIMICOS PARA PROCESSADORAS
AUTOMATICAS DE FILMES 95
ANEXO 3 PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE EM
PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE FILMES 96
ANEXO 4 PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE
PARA AVALIAC "Ao DE CONTATO ECRAN-FILME 101
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 103

LISTA DE FIGURAS
Fig.1 Representacao esquematica da sequencia de formacdo da imagem
radiografica 2
Fig.2 Principais fatores que afetam a qualidade de uma imagem 15
Fig.3 Avaliacdo de contato ecran-filme 19
Fig.4 Secao de um filme radiografico, onde a emulsdo contem a informacdo
diagnostica 25
Fig.5 Microfotografia dos cristais triangulares de haleto de prata na emulsao
de um filme 27
Fig.6 0 raio dos ions bromo e iodo sdo diferentes. Isto causa uma tensao na
estrutura do cristal e os ions de prata migram para posiciies aleatorias
intersticiais 29
Fig.7 Corte seccional de um ecran, mostrando suas quatro principais camadas 32
Fig.8 Diferencas entre os espectros de emissao entre um filme verde e um
azul 34
Fig.9 Curva caracteristica de um filme radiografico, mostrando a regiao de
densidades uteis para imagens radiograficas 38
Fig.10 Esquema basico de uma processadora automatica de filmes, onde o filme
passa atraves dos tanques, conduzidos por rolos 41
Fig.11 Analise das modificac5es da curva caracteristica com variacoes do
tempo de processamento e da temperatura do revelador 42
Fig.12 Filme utilizado para o teste sensitometrico diario 56
Fig.13 Analise do indice de rejeicdo durante a aplicacdo do PGQ 62
Fig.14 Percentual de filmes nao expostos entre mai/96 a dez/97 65
Fig.15 Radiografias totalmente veladas entre mai/96 a dez/97 67
Fig.16 Percentual de radiografias identificadas. entre mai/96 a dez/97 68
Fig.17 Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) em agoset/96
78
Fig.18 Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) em dez/97 81
xi

Fig.19 Resultado do teste sensitometrico realizado durante o periodo de
utilizacao de produtos quimico de marcas diferentes, em set/97 84
Fig.20 Comportamento medio dos parametros das combinacoes filmes/
produtos quimicos utilizados durante o PGQ 87
xii

xiv

xvi

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 COMPARAcA0 DO EFEITO FOTOGRAFICO DE 1000 FOTONS DE
RAIOS-X COM E SEM ECRANS 32
Tabela 2 PROPRIEDADES FiSICAS DE ALGUNS FOSFOROS 36
Tabela 3 CADEJA DE GERAcA0 DA IMAGEM RADIOGRAFICA 47
Tabela 4 CAUSAS DE REJEIc;k0 AVALIADAS NUM LOTE DE 1476
RADIOGRAFIAS, maio/96 64
Tabela 5 CAUSAS DE REJEIcA0 POR ERROS TECNICOS, AVALIADAS
NUM LOTE DE 844 RADIOGRAFIAS dez/97 71
Tabela 6 OUTRAS CAUSAS DE REJEIcAO dez/97 71
Tabela 7 LINHA DE BASE DAS PROCESSADORAS - 12 A 16 DE AGOSTO/96 75
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EUR
HC-UFPR
ICRP
IEC
NCRP
OMS
OPAS
PGQ
SESA-PR
SR
European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic
Images
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana
International Commission on Radiological Protection
International Eletrotechnical Commission
National Council on Radiation Protection and Measurements
Organizacao Mundial de Sande
Organizacao Pan-Americana de Saude
Programas de Garantia de Qualidade
Secretaria de Estado da Sailde do Parana
Servico de Radiodiagnostico

MINISTERIO DA EDUCA.00 E DO DESPORTO
CENTRO FEDERAL DE EDUCAcA0 TECNOLOGICA DO PARANA
CURSO DE POS-GRADKAO EM ENGa ELETRICA E INFORMATICA INDUSTRIAL
" Programa de Garantia de Qualidade em Imagens
Radiograficas e a Importancia da Sensitometria em
Processadoras Automaticas de Filmes. "
por
ROSANGELA REQUI JAKUBIAK
Esta Dissertacao foi apresentada no dia 15 de Maio de 1998, como requisito parcial
para a obtencao do titulo de MESTRE EM CIENCIAS - Area de Concentracao: Engenharia
Biomedica . Aprovada pela Banca Examinadora composta pelos professores:
fait, j\/__
Prof. Dr. HUGO REUTERS SCHELIN
(Orientador — CEFET-PR)
Prof. . UMBE TO GAMBA
(CEFET-PR)
Prof. Dr. SERGEI A. PASCHUK
(CEFET-PR )
Visto e aprovado para impressAo:
Prof. Dr. Hypolito Jose Kalinowski
(Coordenador do CPGEI)

cseFET-?
originais fornecidos pelo autor

RESUMO:
Um Programa de Controle e Garantia de Qualidade em Imagens Radiograficas foi
implantado no Servico de Radiodiagnostico do Hospital de Clinicas da UFPR. 0 objetivo
destes programas e a garantia de que as imagens medicas geradas tenham uma alta qualidade,
possibilitando diagnosticos mais precisos, e gerando assim, melhores cuidados ao paciente,
com reducao da dose de exposicao. Com a analise das radiografias rejeitadas foi possivel
estabelecer as causas de perdas das radiografias, assim como identificar quais eram os setores
da cadeia de producao da imagem que apresentavam os maiores problemas. Constatou-se
que as maiores causas de rejeicao eram filmes muito claros (36%) e filmes muito escuros
(25,7%), seguidas de mau posicionamento do paciente (10,9%). A partir desta analise uma
estrategia de trabalho foi definida. Um Protocolo para Controle de Qualidade em Processadoras
Automaticas de Filmes foi instalado, assegurando a qualidade do ultimo passo na formacao
da imagem. 0 Protocolo consta dos procedimentos necessarios para garantir que a imagem
gerada nao seja degradada no momento da revelacao do exame. Os testes de sensitometria
mostraram-se um eficiente instrumento para a manutencao da qualidade da imagem,
identificando processadoras com problemas. Obteve-se tambem uma significativa reducao
de custos, com a diminuicao do percentual de rejeicao de radiografias, de 20% para 8,5% em
20 meses.
PALAVRAS - CHAVE
Garantia de Qualidade / Radiologia Diagnostica / Qualidade das Imagens / Sensitometria.
A.REA/SUB AREA DE CONHECIMENTO
Fisica Atomica e Molecular (1.05.05.00)/ Engenharia Biomedica (3.13.02.00)
1996
N°: 132

RESUMO
Um Programa de Controle e Garantia de Qualidade em Imagens Radiograficas foi
implantado no Servico de Radiodiagn6stico do Hospital de Clinicas da UFPR. 0 objetivo
destes programas é a garantia de que as imagens medicas geradas tenham uma alta
qualidade, possibilitando diagnosticos mais precisos, e gerando assim, melhores cuidados
ao paciente, corn reducao da dose de exposicdo. Com a analise das radiografias rejeitadas
foi possivel estabelecer as causas de perdas das radiografias, assim como identificar quais
eram os setores da cadeia de producao da imagem que apresentavam os maiores
problemas. Constatou-se que as maiores causas de rejeicao eram filmes muito claros
(36%) e filmes muito escuros (25,7%), seguidas de mau posicionamento do paciente
(10,9%). A partir desta analise uma estrat, gia de trabalho foi definida. Um Protocolo
para Controle de Qualidade em Processadoras Automaticas de Filmes foi instalado,
assegurando a qualidade do ultimo passo na formacao da imagem. 0 Protocolo consta dos
procedimentos necessarios para garantir que a imagem gerada nao seja degradada no
momento da revelacao do exame. Os testes de sensitometria mostraram-se urn eficiente
instrumento para a manutencao da qualidade da imagem, identificando processadoras
coin problemas. Obteve-se tambem uma significativa reducao de custos, corn a
diminuicao do percentual de rejeicao de radiografias, de 20% para 8,5% em 20 meses.
xii

ABSTRACT
A Quality Assurance Program in Diagnostic Imaging was installed in the Hospital de
Clinicas da Universidade Federal do Parana. The aim of the program is to ensure better
images generation, facilitating accurate diagnostics, and better medical care to the patient,
with the minimization of the radiation exposure. In the reject - repeat analysis it was possible
to establish the cause of radiographic loses, so as to identify the parts of the image generation
that had most of the problems. The biggest reject causes was: films too light (36%) and films
too dark (25,7%), following the bad patient positioning (10,9%). A work strategy was then
determined. A Protocol for Quality Control in Automatic Film Processors was installed, to
ensure the last step in image formation. The Protocol has all the required procedures to ensure
that the image isn't degraded at the moment of the exam processing. The sensitometric tests
showed to be an efficient instrument for the maintenance of image quality, and for problems
in the film processors identification. It also showed a substantial cost reduce with the drop in
the percentage of radiographic retakes from 20% to 8,5% in 20 months.
xvii

CAPITULO 1
INTRODUCAO
Historicamente, as primeiras radiografias eram feitas por fotografos ou por medicos,
cujo hobby era a fotografia. A radiografia era considerada urn ramo da fotografia. Os materiais
utilizados como base para as radiografias eram aqueles que os fotOgrafos radiologistas tinham
disponiveis e ja estavam acostumados a trabalhar. No entanto, houve o reconhecimento das
deficiencias destes produtos. Em dezembro de 1896, surgiu o primeiro papel designado
especificamente para use de raios-X. 0 desenvolvimento de novos produtos quimicos, novos
materiais para base destas radiografias e o melhoramento das tecnicas de revelacao tornaram o
processo radiografico mais eficiente e acurado.
Um dos principais objetivos do radiodiagnostico é a obtencao de radiografias de otima
qualidade corn a menor exposicao possivel do paciente, permitindo ao especialista uma
avaliacao nao invasiva das estruturas anatomicas contidas no exame. A figura 1 mostra quais
sao as etapas para a producao de uma radiografia. A producao de uma imagem corn qualidade
diagnostica depende de todas estas etapas. Para determinar os parametros relacionados corn a
exposicao, por exemplo, é necessario que sejam considerados fatores como o volume do corpo
e a regiao a ser examinada. Em relacao ao equipamento de raios-X, a padronizacao de tecnica
de operacalo permite a reproducao dos parametros de exposicdo, tais como a tensao de
operacao do tubo, tempo de exposicao e corrente eletrica. Fatores geometricos como
perpendicularidade do eixo central do feixe e coincidencia de campos luminosos e de raios-X
tambem devem ser considerados.
A existencia de variabilidades e flutuacoes no processamento da imagem radiografica,
que é uma das fases mais sensiveis da cadeia de producao da imagem, pode contribuir
substancialmente para o aumento de dose no paciente. Se o filme nao for armazenado,

2
manipulado e revelado adequadamente o controle das outras etapas envolvidas na producao da
imagem sera° de pouco valor.
EXAME
RADIOGRAFICO
EXPOSIcA0
PROCESSAMENTO DA
IMAGEM LATENTE
IMAGEM VISiVEL
NAO
DIAGNOSTICO
POSSiVEL?
LAUDO
SIM
Figura 1 - Representacao esquematica da sequencia de formacao da imagem radiografica.
A Organizacao Internacional de Normalizacao (ISO) definiu, ha cerca vinte anos, a
garantia de qualidade como sendo todas as atividades planejadas de forma a criar uma
sistematica necessaria a inspirar a confianca suficiente em uma estrutura que oferece um
servico. Em relacao radiologia diagn6stica, a Organizacao Pan-Americana de Sal1de
(OPAS)/ Oficina Regional da Organizacao Mundial de Saude (OMS) estabelece que a
garantia de qualidade e um instrumento que, atraves do estabelecimento de politicas e
procedimentos de revisao, visa assegurar que os exames realizados em um departamento de
radiologia sejam adequados ao problema clinico. Que as condicaes de realizacao destes
exames estejam de acordo com protocolos clinicos ja aceitos, com pessoal qualificado, com

3
equipamentos funcionando adequadamente, com a satisfacao do paciente e do medico
solicitante do exame, com condicOes seguras e com um custo minim°.
Um Programa de Garantia de Qualidade e a seguranca de que as imagens medicas
geradas estardo providas da mais alta qualidade e com todos os cuidados dispensados ao
paciente. E um novo conceit° que representa a essencia da etica da pratica medica. Sendo
assim, estabelecem-se procedimentos sistematicos para garantir, consistentemente, uma boa
qualidade da imagem e propiciar ao medico condicOes maximas para uma interpretacdo
precisa da imagem obtida.
0 objetivo deste trabalho desenvolver e implantar um Programa de Garantia de
Qualidade (PGQ) para Servicos de Radiologia, para melhorar e manter a qualidade
diagnOstica das imagens radiologicas. Para que isto aconteca necessario que exista, alem de
um acompanhamento sistematico de todas as etapas de producao de uma radiografia, um
completo dominio de todos os procedimentos de manutencao dos equipamentos.
0 PGQ desenvolvido neste trabalho, foi implantado no Hospital de Clinicas da UFPR
(HC), e todas as etapas da producao de radiografias, foram minuciosamente acompanhadas,
visando garantir a qualidade diagn6stica das imagens, reducao de custos e otimizacao da dose
de radiacao recebida pelo paciente. A estrategia de trabalho foi definida apos a analise de um
lote de radiografias rejeitadas, onde foi possivel identificar quais dos setores envolvidos na
producao da imagem apresentavam os maiores problemas. De acordo com a metodologia de
trabalho adotada, atraves de uma analise pormenorizada destas rejeicoes, e possivel obter a
relacao entre o impacto causado pela introducao do Programa de Garantia de Qualidade no
setor da producao da imagem, com a taxa de radiografias rejeitadas no mesmo period°
(GOLDMAN & BEECH, 1979).
0 Setor de Radiodiagnostico (SR), do HC, e um servico de grande porte e conta com
33 funcionarios administrativos, 20 medicos, 9 medicos residentes e 39 tecnicos de raios-X.
Possui 11 salas para exames de radiodiagnostico convencional. A seguir apresentada a
relacao de equipamentos por sala, acompanhados de informacOes a respeito dos aparelhos,

4
fornecidas pela administracao do servico, assim como os pareceres das equipes de
manutencao destes equipamentos.
Sala 01- Comando Gerador de Alta Frequencia para Raios-X - marca DINAR AF 500.
Aparelho em condicaes satisfatorias de uso.
Sala 02 - Aparelho TILTIX 750 CGR (750 mA/150kV) com fluoroscopia, utilizado
para exames simples. Aparelho em condicao regular, apresentando defeitos intermitentes.
Sala 03 - Aparelho TILTIX 750 CGR (750 mA/150 kV) corn fluoroscopia, utilizado
para exames simples. Aparelho em condicao regular, apresentando defeitos intermitentes.
Sala 04 - Aparelho de raios-X PHILIPS MEDIOP DLX 500 mA/125 kV max., corn
fluoroscopia, utilizado para exames simples. Aparelho mais antigo do SR, mais de trinta anos
de uso ( condicao de funcionamento do equipamento nao fornecida).
Sala 05 -CONJUNTO RADIOLOGICO MEDICOR 800 mA, corn mesa de comando
NEODIAGNOMAX, completo, corn todos os acessorios; 500 mA/ 150 kV max. Muito pouco
utilizado. Instalado em 1993, apos uma cloaca() via MEC. Apresenta baixo rendimento.
Sala 06 - Aparelho de raios-X SIEMENS TRIDOROS 5S CRANIOGRAFO (mesa de
Comando HELIOPHOS 5S), 750 mA/ 150 kV max. Utilizado para exames simples. Aparelho
em condicao regular , apresentando muitos defeitos, mais de vinte anos de uso.
Sala 07- Aparelho de raios-X HELIOPHOS 5S, 800 mA/ 150 kV max. Utilizado para
exames radiolOgicos simples e Urografia Excretora (exame radiologico contrastado). Instalado
em 1992, apos uma doacdo via Secretaria da Sailde, mas ja tern mais de dez anos de uso.
Apresenta rendimento regular.

5
Sala 08 - Aparelho de raios-X hUngaro MEDICOR, modelo EDR 750 (500 mA/ 110
kV max.). Utilizado especificamente para exames radiologicos pediatricos. Possui mais de 15
anos de uso ( condicao de funcionamento do equipamento nao fornecida).
Sala 09 - CONJUNTO RADIOLOGICO MEDICOR 800 mA, com mesa de comando
NEODIAGNOMAX, completo, com todos os acessOrios; 500 mA/ 150 kV max. Utilizado
para exames radiolOgicos simples e Urografia Excretora (exame radiologico contrastado).
Instalado em 1993, ap6s uma cloaca° via MEC. Apresenta baixo rendimento.
Sala 10 - Aparelho de raios-X FUTURALIX 1500 - CGR, 1250 mA/ 150 kV max,
com fluoroscopia. Sala com telecomandada. Utilizada para exames radiologicos
especializados contrastados, como: Mielografia, Seriografia, Histerossalpinografia,
Uretrocistografia, etc. Aparelho muito utilizado, em torno de 10h/ dia. Rendimento regular.
Possui mais de 10 anos de uso.
Sala 11- Aparelho de raios-X FUTURALIX 1500 - CGR, 1250 mA/ 150 kV max, com
fluoroscopia. Sala com telecomandada. Utilizada para exames radiologicos especializados
contrastados. Aparelho muito utilizado, em torno de 10h/ dia. Rendimento regular. Possui
mais de 10 anos de uso.
0 SR tem tambem 14 equipamentos 'novels, que sao utilizados para os exames nos
leitos, em pacientes que nao podem ser removidos. Possui 4 processadoras automaticas,
dispostas em duas camaras escuras, da seguinte forma:
Camara I - Duas processadoras SAKURA (S(1) e S(2)), apresentando rendimento
regular devido ao uso permanente. Ja foram restauradas, mas mesmo assim apresentam
diversos problemas.
Camara II - Duas processadoras KODAK M6 (K(I) e K(II)), apresentando rendimento
regular devido ao uso permanente. Ja foram restauradas, mas mesmo assim apresentam
diversos problemas.

6
Uma caracteristica particular do SR, do HC, é que existem 4 funcionarios que
trabalham exclusivamente nas camaras escuras. Estas pessoas sao deficientes visuais, e por
isso nao precisam utilizar as lampadas de seguranca das camaras durante o trabalho. Isto reduz
a probabilidade de haver alteracOes nos valores de base mais veu do filme pelo use
inadequado dessas lampadas.
etapas:
A metodologia adotada para a implantacao do PGQ abrangeu as seguintes
• Participacao nas reuniOes entre os tecnicos e a chefia do Servico de Radiologia (SR) do
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (HC - UFPR).
• Analise das radiografias rejeitadas.
• Avaliacao dos equipamentos de raios X.
• Acompanhamento de todas as etapas do processo de revelacao.
• Desenvolvimento do Protocolo para PCQ em Processadoras Automaticas de Filmes
• Implantacao do Protocolo.
Assim, no capitulo 2, sera apresentada a importancia na obtencao de imagens corn
qualidade diagnostica e consideracOes sobre os fatores que podem interferir na sua
manutencao. No capitulo 3, destaca-se o processo de formacao da imagem no filme
radiografico. Discutem-se os fatores que podem ocasionar a degradacao do contraste
necessario a formacao da imagem, o que pode ocasionar uma reducao na sua qualidade. Sera
feito um tratamento detalhado do processo de revelacao e da importancia do acompanhamento
criterioso desta parte da cadeia de geracao da imagem. No capitulo 4, destaca-se a
metodologia utilizada para a implantacao do PGQ, juntamente corn os equipamentos
utilizados para a tomada de dados. 0 capitulo 5 apresenta os resultados obtidos corn a analise
das radiografias rejeitadas durante o PGQ e testes de constancia, identificando problemas e
buscando possiveis solucties. No capitulo 6, serao apresentados os testes sensitometricos
realizados nas processadoras autornaticas de filmes, procurando assegurar a manutencao da
qualidade diagn6stica da imagem no processo de revelacao, corn a introducao de um
Protocolo. No capitulo 7, estao as conclusOes e perspectivas para trabalhos futuros.

7
CAPiTULO 2
PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE
EM IMAGENS RADIOGRAFICAS (PGQ)
2.1 INTRODU00
Este capitulo relata a importancia do emprego dos raios-X para diagnOsticos medicos,
assim como a necessidade de obtencao de imagens de qualidade diagnOstica. Serdo descritos, a
seguir, os passos requeridos para a formacao da imagem e os criterios que devem ser
observados para obte-la.
2.2 0 HISTORICO DOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS
RADIOGRAFICAS (PGQ)
Durante uma reunido da Organizacao Mundial de Sadde (OMS), ocorrida em
Nurenberg - Alemanha, em 1979, foi sugerida a adocao de Programas de Controle e Garantia
de Qualidade em radiologia diagnostica em todos os paises, objetivando a melhoria da
qualidade diagnOstica e a reducao de custos.
A obtencao de imagens de melhor qualidade facilita os diagnOsticos e decisOes
terapeuticas, beneficiando rid° apenas a sadde dos pacientes considerados individualmente,
como tambem o estado geral da sadde da populacdo (OPAS, 1984).
A otimizacao da qualidade da imagem em procedimentos radiologicos e a razao mais
importante para a aplicacdo destes programas, com atencao especial a performance dos

8
equipamentos envolvidos. Entre um exame e outro é necessario assegurar-se da
reprodutibilidade do feixe de raios-X, assegurando-se que filmes nao sera() superexpostos ou
subexpostos.(WEBSTER, 1992).
A iniciativa de adocao destes programas depende do interesse particular de
especialistas (radiologistas, fisicos medicos, tecnicos em radiologia etc).
De acordo corn COSTA (1997), deve-se estabelecer as diferencas entre:
• Controle de qualidade
• Garantia de qualidade
• Testes de qualidade
Controle de qualidade - Comp& urn conjunto de tecnicas e atividades que sao
aplicadas em um setor produtivo (num departamento de diagnostico por imagens, por
exemplo), de modo a extrair as informacOes necessarias para garantir que requisitos
preestabelecidos de qualidade sejam satisfeitos.
Garantia de qualidade - E composto por urn sistema de operacoes que permitem
identificar, avaliar e solucionar, de forma confiavel, qualquer item de urn processo produtivo
que possa comprometer a qualidade final do produto (imagens radiograficas).
Testes de qualidade - Tambem chamados de testes de constancia, sao uma serie de
testes implementados para garantir que o desempenho, dos equipamentos utilizados no setor,
esteja de acordo corn criterios preestabelecidos, ou ainda para reconhecer, antecipadamente,
variacoes nas propriedades dos componentes destes equipamentos.
Ainda, de acordo corn o autor, os Programas de Garantia de Qualidade contemplam os
Programas de Controle de Qualidade que, por sua vez, tern incorporado os Testes de
Qualidade. Urn programa desta natureza, aplicado ao processo de imagens radiograficas,

9
envolve analises criticas profundas do sistema de producab destas imagens, incluindo
elementos administrativos, tecnicos e comportamentais.
Segundo o Programa de Controle de Qualidade Espanhol (1996), utilizando algumas
observacoes que constituem a definicdo de "programa de garantia de qualidade" da OMS:
• t preciso realizar um esforco organizado, que requer a participacao efetiva de todo o
pessoal implicado na instituicao. 0 programa deve ser supervisionado por um especialista e o
controle das medicoes deve ser realizado com instrumentacao especifica, com equipe treinada
para este fim. So se alcancam os objetivos do programa se todo o pessoal que intervem no
processo de diagnostic° (desde a pessoa que solicita o exame, ate aquela que elabora as
informaceies), conheca os objetivos do programa de forma que, com os elementos que estao
sob sua competencia, possa influir no produto final. Tambem e certo que o exito do programa
de garantia de qualidade exige uma delimitacao de responsabilidades, assinaladas dentro do
programa, aprovadas e supervisionadas pelas autoridades responsaveis, e que, em alguns
casos, sera necessario contratar servicos externos de especialistas nestes programas quando
nao se dispOe de pessoal qualificado.
• t preciso garantir que os requisitos de qualidade de imagem, dose e custos, se
cumpram de forma continuada, sendo necessario realizar-se controles de qualidade de forma
periOdica. E interessante destacar o requerimento da continuidade e globalidade destes
programas frente ao conceito de controle de qualidade em que se realizam testes individuais
em um momento determinado para se comprovar e corrigir se existem anormalidades em
algum elemento da cadeia de imagem.
• Para avaliar o cumprimento do principio da reducao da dose sobre o paciente, sera
preciso estabelecer procedimentos de medicaes adequados. Isso acontecera mostrando-se, de
forma periodica, as doses administradas aos pacientes em diferentes salas e para os estudos
mais significativos.
• Os exames devem ser realizados com o menor custo possivel. Isso implica conhecer,
pelo menos de forma aproximada, a repercussao economica de cada exame. Os custos incluem

10
despesas diretas, tais como: filmes, manutenedo das equipes, tempo do especialista e pessoal
tecnico indiretos tais como, os derivados de risco radiologico ao paciente e todo o pessoal de
operacao. Neste sentido, vale a pena destacar que urn programa de garantia de qualidade
implica diretamente na proteedo radiologica, lido so do paciente como tambem sobre o
professional exposto.
De acordo coin a NCRP Report 99 (1988), urn PGQ compreende todas as praticas
gerenciais instituidas para assegurar ao medico radiologista que:
1) estejam disponiveis todos os procedimentos necessarios e apropriados a soluedo do
problema clinico;
2) as imagens geradas contenham as informaeOes clinicas necessarias ao diagnOstico;
3) as informaeOes gravadas a respeito do paciente sera° interpretadas a tempo pelo
medico;
4) o exame resulte numa possivel baixa exposiedo do paciente, e que o custo e as
inconveniencias geradas, estejam consistentes corn o item 2.
2.2.1 Objetivos
Os tres grandes objetivos dos PGQ sdo:
• minimizar a da dose de radiaedo recebida pelo paciente
• possibilitar diagnosticos precisos, e
• reduzir custos.
Desejando-se minimizar a dose para o paciente tanto quanto possivel, (corn um
beneficio potencial dos exames muito maior que os riscos), mantendo-se, ou ainda
melhorando, a qualidade da imagem, estar-se-d otimizando a informaedo clinica, na qual o

11
diagnostico esta baseado. Assim, reduz-se o numero de repeticoes, otimiza-se a utilizacdo dos
recursos, com a reducdo no consumo de filmes e produtos quimicos.
Inovaceies de carater tecnico permitiram a reducao da dose atraves da utilizacao de:
(WOLBARST, 1993).
- &funs de reforco de terras raras;
- produtos de fibras de carbono nas mesas, na superficie e estruturas das grades e na parte
superior dos &runs de reforco;
- radiografia digital;
- utilizacao de emulsOes fotograficas avancadas
Capitulo 3.
Apenas o item relativo aos &runs de reforco sera objeto de discussao deste trabalho, no
HALL (1977) mostrou que uma instituicao que gastava US$150.000 anualmente com
filmes e produtos quimicos poderia economizar US$10.000 com PGQ (GRAY et al, 1983).
Em CORTE et al (1995), no ano de 1986 o indice de rejeicao era de 30,6% no Hospital da
Clinicas da Unicamp, e com um PGQ, o indice de rejeicao no ano 1992 baixou para 8,6%.
Com base no custo medio para o metro quadrado de radiografia para o hospital, obteve-se uma
economia de aproximadamente 1 milhao de Mares entre 1986 e 1992.
Assim, todas a instalacOes medicas que possuam Servicos de Radiologia devem
implantar PGQ abrangendo uma amostra dos parametros fisicos e tecnicos mais importantes,
relativos aos tipos de exames radiologicos executados. Serao necessarios valores-limites e
tolerancia, no que diz respeito precisdo e exatidao da medicao destes parametros tecnicos,
para que tenha sentido a aplicacdo de tecnicas radiograficas que visem implementacdo da
qualidade da imagem.

12
2.3 A IMAGEM RADIOGRAFICA
A visualizacao interna do corpo humano é possivel porque ha diferentes interacoes
entre os fOtons de raios-X com as diversas estruturas do corpo, ou seja, ocorre uma interacao
diferenciada em funcao da energia do feixe, do namero atomic° do tecido irradiado e da
densidade de massa. Temos, entao, uma fracao de energia absorvida, outra espalhada e uma
outra que atravessa o corpo, sensibilizando um flume radiografico. Ha tambem uma interacao
fotoeletrica corn os haletos de prata que constituem o filme, formando inicialmente uma
imagem que nao é observavel imediatamente, necessitando passar por um processo de
revelacao (BUSHONG, 1993).
Entretanto, se esta imagem é de qualidade insuficiente é possivel que nao se obtenha
todas as informacoes necessarias a respeito do paciente, ou ainda pode ser tao ruim que seja
necessario uma repeticao do exame, o que exporia novamente o paciente a radiacao e
aumentaria o custo do exame (OPAS, 1984).
2.3.1 Qualidade de uma Imagem
Nao existe nenhum criterio absoluto que defina o que é uma imagem corn qualidade.
Teoricamente, deve possibilitar urn diagnostico preciso, variando corn o tipo de informacao
necessaria. Se uma radiografia é feita para um proposito especifico e a imagem obtida nao tem
a qualidade otima, mas identifica o problema clinico, entao ela é aceitavel. Se a imagem
gerada nao atende aos criterios de qualidade, podem surgir algumas desvantagens enumeradas
conforme a NCRP Report 99 (1988):

13
Diagnostico Incorreto. E a mais importante consequencia de imagens de baixa qualidade.
Risco de Repeticito de Procedimentos Arriscados. Se um procedimento traz urn risco ndo
radiolOgico e necessita ser repetido devido a uma baixa qualidade de imagem, hd urn risco
adicional ao paciente. Podemos citar casos de procedimentos angiograficos que requerem
reinjecao de contrastes ou recateterizacao.
Radiactio Improdutiva no Paciente. Se uma imagem é inadequada para diagnostico, entao a
radiacao recebida pelo paciente tido trouxe beneficio.
Inconveniencias ao Paciente. Repeticaes levam ao aumento do tempo de espera do paciente,
gerando ansiedade, novas visitas aos departamentos medicos e atraso no diagnostico.
Aumento de Custos. RepeticOes aumentam os custos para o paciente, servicos de radiologia e
hospitais.
Assim, no que diz respeito aos exames diagnOsticos, uma vez clinicamente justificados,
deve-se proceder a otimizacao do processo de obtencao da imagem e sua interpretnao
envolvendo a interndo de tres fatores importantes no processo de formacao da imagem:
• a qualidade diagnostica da imagem radiografica;
• a dose de radinao para o paciente;
• a selecao da tecnica radiografica.
0 termo qualidade radiografica refere-se a fidelidade com a qual uma estrutura
anatomica a ser examinada é mostrada em uma radiografia. Se reproduz fielmente estruturas e
tecidos, entao é identificada como uma radiografia de alta qualidade, que ajudara o medico
radiologista a obter diagnOsticos mais precisos. Como citado, o conceito de qualidade de

14
imagem nao e facil de ser definido, mas existe um determinado numero de fatores que afetam
este conceito (BUSHONG, 1993).
As duas caracteristicas mais importantes de uma radiografia com qualidade sac) a
resolucao e o ruido.
A resolucao e a habilidade da imagem possibilitar a visualizacao e a separacao de dois
objetos proximos. 0 ruido radiografico e uma flutuacao indesejavel na densidade optica da
imagem
Os principais geradores de ruido sao: (YACOVENCO, 1994)
• 0 pequeno namero de f6tons de raios-X necessarios para produzir uma imagem. Se
uma imagem e produzida com um pequena quantidade de f6tons de raios-X, tera. um ruido
maior do que uma outra imagem formada com uma grande quantidade da raios-X. Pode ser
reduzido atraves da utilizacao de tecnicas de exposicao adequadas.
• 0 tamanho do grao fluorescente de uma tela intensificadora (ver item 3.3.2) e demais
aspectos de fabricacao do sistema de deteccao, que tambem introduzem um tipo de
granulosidade na imagem final, denominada ruido dos materiais.
• As estruturas anatomicas que servem de fundo para a anormalidade ou lesao, que
introduzem flutuacOes na imagem final denominadas ruido das estruturas anatomicas,
reduzindo a capacidade do cerebro de interpreta-las.

15
Apresenta-se, na figura 2, alguns fatores que afetam a qualidade de uma
imagem radiografica:
fatores do filme:
curva caracteristica
densidade
contraste
latitude
processamento: tempo e
temperatura
/
QUALIDADE
RADIOGRAFICA
i
fatores geometricos:
distorcao
magnificacao
penumbra
atores do paciente:
contraste
espessura
densidade
numero atomic()
movimento
Figura 2 - Principais fatores que afetam a qualidade de uma imagem.
[MODIFICADO DE BUSHONG, pg. 268, 1993]
Fatores do Filme - A descricao completa do processo de formacao da imagem, levando-se em
consideracao os fatores acima citados, sera feita no proximo capitulo. Assim, faremos uma
abordagem completa e ainda descreveremos o processo de controle e acompanhamento dos
mesmos atraves da sensitometria.
Fatores Geometricos - A magnificacao é o aumento do tamanho real do objeto que acontece
em toda imagem radiografica (BUSHONG, 1993). Para a maior parte dos exames
radiograficos, é desejavel mante-la tao pequena quanto possivel, mas ha casos em que ela é
desejavel e cuidadosamente planejada (CHRISTENSEN, 1984).

16
t definido como fator de magnificacao ( FM) :
I= tamanho da imagem
0= tamanho do objeto
/
FM= —0 (2.1)
Distoreao - t a magnificacao desigual de diferentes porcOes de um mesmo objeto. Para
minimiza-la 6 importante posicionar o objeto o mais pr6ximo possivel do eixo central do feixe
de raios-X (CORTE, 1990).
Penumbra - Ou regiao embacada. Deve-se ao fato do ponto focal nao ser pontual. t reduzida
para pequenas distancias filme-objeto e grandes distancias filme-ponto focal
(CHRISTENSEN, 1984). Maiores detalhes sao encontrados no item 2.4.1 e em CORTE
(1990).
nosso estudo.
Os fatores relacionados ao paciente nao serao aqui descritos por nao serem objetos do
2.4 GARANTIA DE QUALIDADE EM RAIOS-X CONVENCIONAL
A aplicacao das radiacOes ionizantes 6 fundamental na Medicina, e quando utilizada
dentro das normas permissiveis proporcionam inegaveis beneficios a humanidade. Assim
sendo, ha necessidade de se estabelecerem normas para evitar que o ser humano seja
prejudicado, quer pelo uso indevido dos aparelhos de raios-X, quer pela falta de controle das
radiacOes (NETTO e CAMERON, 1979).

17
2.4.1 Fatores que Afetam a Qualidade da Imagem
Para a melhoria da qualidade da imagem, é importante poder avaliar algumas
caracteristicas estaticas e dinamicas dos instrumentos/equipamentos utilizados, sej a para
acompanhar o desempenho durante o use destes instrumentos/equipamentos, seja em
processos de aquisicao. Sao elas: exatiddo, precisao, resolucao e reprodutibilidade.
A seguir, sera° apresentados alguns fatores que afetam a qualidade da imagem
radiografica e como estes devem ser avaliados dentro de urn PGQ.
Tensao aplicada ao tubo de raios-X - (kVp) - 0 termo kVp é utilizado, pois a maxima
energia de urn futon de raio-X é numericamente igual a tensao de pico da operacao
(BUSHONG,1993). A tensdo de pico (kVp) de urn gerador de raios-X é a mais importante
quantidade a ser medida, segundo a NCRP Report 99 (1988).
A kVp tern um efeito muito maior que qualquer outro fator nos receptores de imagem,
pois afeta a qualidade do feixe de raios-X. Corn um acrescimo na kVp, mais raios-X sao
produzidos, aumentando sua penetrabilidade, e permitindo a visualizacao de mais tipos de
anatomias no exame radiografico. Este parametro controla a escala de contraste da imagem
radiografica, ou seja, as diferencas entre as densidades opticas de um filme radiografico. Aqui
podemos complementar a ideia de que uma radiografia corn alta qualidade possui urn alto
indice de contraste (BUSHONG,1993).
Este parametro consta do painel de selecao de tecnica para a exposicdo na realizacdo do
exame. Portanto, é necessario que se estabelecam testes de constancia que verifiquem a
precisdo e a reprodutibilidade do mesmo. Estes testes devem ter periodicidade anual, a menos
que o equipamento passe por alguma manutencao (NCRP Report 99, 1988).

18
Tempo de exposicio - a quantidade de tempo que o paciente exposto ao feixe de raios-X,
sendo diretamente proporcional densidade optica gerada no filme. 0 tempo de exposiedo
deve ser o menor possivel, pois reduz os artefatos de movimento do paciente (NCRP Report
99, 1988).
Tamanho do ponto focal - 0 tamanho do ponto focal deve ser selecionado, assegurando-se
que esteja dentro das especificaceies do fabricante. Se for muito grande, havera. perdas de
detalhes da imagem. Ao contrario, se for muito pequeno, deve-se aumentar o tempo de
exposiedo, aumentando os artefatos de movimento do paciente (CORTE, 1990).
0 procedimento de teste para avaliacao do tamanho do ponto focal pode ser encontrado
em NETTO E CAMERON (1979).
Contato tela-filme (ou &ran filme) - Independentemente se o chassi (dispositivo metalico
que suporta o filme radiografico) for novo ou velho, deve ser feita a avaliacao entre o contato
tela intensificadora (ou ecran) e filme. Um contato pobre reduz a qualidade da imagem
(nitidez) final (GRAY et al, 1983).
Bolhas de ar tambem podem proporcionar contato ecran-filme pobre. Por isso
aconselhavel evitar o uso do chassi imediatamente apos a colocacdo do filme, aguardando um
periodo aproximado de 15 minutos para haver a exposicao (NCRP Report 99, 1988).
Segundo o Bureau of Radiological Health (BRH), alguns filmes sao rejeitados num
SR, tendo como causa o movimento do paciente, especialmente filmes de torax. Mas podem
ser, na verdade, resultado de um contato ecran-filme ruim (GOLDMAN e BEACH, 1979).
0 contato entre o ecran e o filme satisfatorio se a densidade optica da imagem for
uniforme (IEC 1223-2-2, 1993). Segundo a NCRP Report 99 (1988), os testes de contato

19
ecran-filme devem ser realizados anualmente. Estes testes tambem devem ser efetuados
quando forem comprados novos chassis ou substituidos os ecrans. (GRAY et al, 1983).
A figura 3 mostra os resultados dos testes de contato ecran-filme. Na figura A existe
um bom contato entre o ecran e o filme e na figura B as regioes de contato pobre ocorreram
porque a estrutura que suporta o ecran esta empenada.
A
Figura 3 - Avaliacao de contato ecran-filme. [MODIFICADA DE BUSHONG, pg. 232, 1993]
Condicoes de processamento do filme. De todas as areas que necessitam de controle de
qualidade em imagens medicos, a de processamento e a que requer mais atencao, com maior
frequencia e mais cuidados, pois o filme e muito sensivel a trocas no sistema de
processamento. Todos os esforcos despendidos em outros setores podem ser rapidamente
perdidos se a processadora nao esta bem controlada (GRAY et al, 1983).
Todos os fatores que estao associados ao processamento das imagens e que devem
entao ser constantemente monitorados, serao objeto de estudo do prOximo capitulo deste
trabalho.

20
2.5 CONTROLE E ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS
Uma das metas mais importantes dos programas de qualidade é a reducao do ninnero
de exames que sao rejeitados e repetidos (GRAY et al, 1983).
De acordo corn BALTER (1988), o custo destas repeticOes incluem despesas corn os
filmes, use do tubo de raios-X, depreciacao do equipamento de raios-X, produtos quimicos,
depreciacao das processadoras, o tempo dos medicos e tecnicos envolvidos, e outros fatores
associados (aluguel, aquecimento, eletricidade). Segundo a OPAS, a analise destas repeticoes
equivale a uma avaliacao subjetiva da qualidade da imagem. As causas de repeticoes estao
associadas, por exemplo, a competencia do pessoal tecnico (tecnicos em Radiologia,
operadores de camara escura, medicos Radiologistas etc), a problemas de equipe e corn as
dificuldades concretas associadas a estes fatores.
A partir da analise das radiografias rejeitadas, é possivel avaliar problemas e identificar
por que a imagem esta defeituosa.
A taxa de rejeicao de radiografias obtidas em um SR é uma indicacao da constancia
com a qual a qualidade da imagem é obtida e aprovada. Permite a avaliacao da acao corretiva,
alem de ser utilizada para monitorizar o efeito da introducao de um novo filme, equipamento
ou tecnica (YACOVENCO, 1994).
A reducao da quantidade de repeticoes de exames diminui o tempo de exposicao do
paciente. ExposicOes que nao trazem contribuicOes diagnosticas nao devem ser realizadas
(EUR, 1996).
Tambem é importante observar a taxa de repeticOes no que diz respeito a qualidade
diagnostica. E possivel reduzir este indice a zero se os Radiologistas aceitarem todos os filmes
processados (revelados), mesmo que nao contenham a informacao diagnostica necessaria.

21
Como foi anteriormente citado, o conceito de qualidade de imagem nal° e preestabelecido e
pode ser percebido de maneiras distintas por diferentes observadores. Sendo assim, em um SR
alguns filmes podem estar sendo aceitos com qualidade diagnostica inferior a desejada e outros
ainda podem ser rejeitados, mas conterem a informacao diagnostica requerida e tido
apresentarem a qualidade de imagem exigida pelo Radiologista (GRAY et al, 1983).
Segundo GOLDMAN & BEECH (1979), a coleta das radiografias rejeitadas deve ser
feita de uma forma que n'ao interfira na rotina do departamento. Pode tambem °coffer um
efeito inicial (start-up effect) associado com o estudo da rejeicoes, onde a taxa de radiografias
rejeitadas e muito instavel, devendo ser desprezada, ate que se possa perceber que houve uma
estabilizacdo. Se a quantidade de rejeicOes e muito pequena, a instabilidade pode ser
consequencia de desconflancas dos tecnicos, radiografias descartadas em locais improprios
para a coleta ou um maior cuidado por parte dos tecnicos por saberem que seu trabalho esta
sendo acompanhado. Por outro lado, se e muito grande, pode estar havendo um "excesso de
consciencia de qualidade", onde estao sendo rejeitados filmes considerados aproveitaveis.
2.5.1 Causas de Rejeicalo
Para a analise das causas de rejeiedo de radiografias, o procedimento usual e proceder a
coletanea destes filmes no minimo por uma semana ou ate a producao de 1000 radiografias,
sabendo a quantidade de filmes consumidos neste periodo. Proceder a analise juntamente com
um medico radiologista que determinard a provavel causa da rejeicao, ou entdo perguntar ao
proprio tecnico que realizou o exame (GRAY, 1983).
Em CORTE et al (1995) e possivel encontrar dados a respeito da taxa de radiografias
repetidas durante o ano de 1992 no Departamento de Radiologia do Hospital das Clinicas da
Universidade Estadual de Campinas, onde a maior causa de rejeicao e a falha de exposicao
(57,51%), seguida dos filmes revelados sem exposicao (5,60%). 0 mau posicionamento do
paciente tambem atingiu um indice significativo, 4,04%. No mesmo trabalho encontra-se,

22
ainda, que em 1986, o indice de rejeicao de radiografias estava em torno de 30,6%, quando um
Programa de Controle de Qualidade foi iniciado, e em 1992 este indice caiu para 8,6%.
Segundo Gray et al (1983), o acompanhamento do indice de rejeicao em urn SR deve
servir apenas como urn guia, para que se possa identificar e direcionar esforcos para os setores
que necessitam de maior atencao. Sem PGQ o indice de rejeicaes pode estar entre 10-16% e
corn PGQ espera-se que esteja entre 5-8%.
2.6 CONCLUSAO
Neste capitulo, apresentou-se urn breve historic° dos programas de garantia de
qualidade, o que é uma imagem com qualidade e quais sao os fatores que interferem na
mesma. Tambern abordou-se a causa de rejeicao de radiografias. No proximo capitulo,
destacamos o flume radiografico, processo de formacao e processamento da imagem,
ressaltando os procedimentos necessarios a manutencao da qualidade da mesma atraves do
acompanhamento diario do processamento (ou revelacao) com a sensitometria.

23
CAPITULO 3
PROCESSAMENTO DE IMAGENS RADIOGRAFICAS (REVELACAO)
3.1 INTRODUCAO
A radiacdo que atravessa o paciente e incide sobre um filme radiografico deposita
energia na emulsdo por uma interacao fotoeletrica corn os atomos do cristal de haleto de prata.
Se observarmos o filme imediatamente, nenhuma imagem sera vista, necessitando passar por
um processo de revelacdo quimica ( ou processamento, forma que sera utilizada neste
capitulo) para ser observavel.
Os passos para obtencalo da imagem e a manutencao da qualidade da mesma sera() os
objetos de estudo deste capitulo.
3.2 0 FILME RADIOGRAFICO
Apos a interacdo corn o paciente, os raios-X remanescentes nao sal° uniformemente
distribuidos no espaco, mas variam em intensidade de acordo corn as caracteristicas do tecido
atraves do qual eles passaram (WOLBARST, 1993).
As informacOes de valor diagnostico deste feixe remanescente devem ser transferidas
de forma compreensivel ao medico Radiologista. Uma forma de se fazer isto é atraves da
utilizacao de um filme para raios-X, podendo-se ainda utilizar telas fluoroscopicas,

24
intensificadores de imagem, intensificadores com monitores de TV, camaras multiformato e
outros (BUSHONG, 1993).
Neste trabalho, serao discutidos apenas os aspectos relacionados formacao da
imagem em filmes radiograficos. Estes possuem caracteristicas de construcao similares ao
filme fotografico convencional, diferindo na resposta espectral, mas com um mesmo
mecanismo basic° de operacao (HAUS, 1996).
A descoberta dos raios-X feita por Roentgen ocorreu porque uma tela fluorescente
(platinocianeto de bario) emitiu luz quando excitada pela radiacao emergente de um tubo de
Crookes (acelerador de eletrons). Esta radiacao tambem produziu uma imagem em uma
lamina fotografica seca (HAUS, 1993).
Como base foram usadas laminas de vidro, filmes flexiveis e papeis. Mas a forma mais
utilizada foram as laminas de vidro, por serem consideradas superiores aos filmes e terem suas
caracteristicas melhor compreendidas.
Com o inicio da I Guerra Mundial houve um severo comprometimento da qualidade
dos vidros utilizados para fins diagnosticos, bem como a necessidade da busca de um material
alternativo. Surgiu entao o nitrato de celulose, que apresentava uma caracteristica indesejavel:
era inflamavel. Condicoes de manuseio e armazenamento inadequadas resultaram em
incendios em hospitais durante os anos de 1920 e inicio de 1930.
Entre 1920 e 1930, um novo material comecou a ser introduzido: o triacetato de
celulose. Era similar ao nitrato de celulose, porem nao inflamavel. Apenas no inicio de 1960
surgiu um substituto para o triacetato de celulose, que apresentava todas as qualidades
requeridas para um filme de raios-X, o polimero poliester. Este material ainda apresenta a
vantagem de permitir a construcao de filmes com camadas na ordem de 175 vim.

25
De acordo corn SPRAWLS (1993), urn receptor de imagem ideal deveria produzir, de
imediato, uma imagem de qualidade diagnostica, corn uma exposicdo do paciente tao baixa
quanto possivel, urn minim° de trabalho, baixo custo e sem interferencias de fatores
ambientais.
Basicamente, os filmes utilizados para radiografias ou outros procedimentos para
imagens medicas s'ao constituidos de duas partes: a base e a emulsdo, como mostra a figura 4.
Revestimento
4 Emulsdo
10 a 20 inn
Base do Filme
a/ 150 a 200 [tm
Figura 4 - Secao de um filme radiografico, onde a emulsao contem a informacdo diagnostica.
[MODIFICADO DE WOLBARST, pg. 138, 1993].
Aqueles que possuem emulsao em apenas urn de seus lados s'ao chamados de filmes de
emulsao simples. Se os dois lados do filme possuem emulsao, sao chamados filmes de
emulsao dupla, sendo estes utilizados pela primeira vez em 1918 ( HAUS, 1993).
Entre a emulsdo e a base existe uma fina camada de material adesivo corn o proposito
de assegurar a adesdo uniforme entre a base e a emulsdo, mantendo sua integridade durante o
use e o processamento deste filme. Ha, ainda, urn revestimento de gelatina sobre a emulsdo,

26
protegendo-a de rachaduras, pressao e contaminacOes durante o processamento (BUSHONG,
1993; WOLBARST, 1993).
Base -
A imica funcao da base em um filme radiografico e ser suporte para a emulsao
fotografica, sendo o poliester o material mais indicado para este proposito (CHRISTENSEN,
1984).
Existem tres caracteristicas para a base de um filme radiografico, altamente desejaveis:
1) Nao produzir um padrao de sombras ou absorver muita luz. Para evitar que isso aconteca,
no processo de producao dos filmes para fins diagnosticos, um indicador adicionado
base para colori-la levemente de azul. 0 resultado que ha uma diminuicao do stress ou
fadiga visual para o Radiologista, conduzindo assim a um diagnostic° mais preciso e
acurado.
2) Estabilidade dimensional. 0 filme deve manter a sua forma e tamanho durante o manuseio
e processamento do filme, nao contribuindo para distorcOes da imagem.
3) Deve ser flexivel e resistente ao manuseio, mas suficientemente rigid° para ser encerrado
numa caixa.
Emulsao -
o material com o qual interagem os raios-X ou fetons de luz provenientes de
&runs intensificadores, formando a imagem radiografica (BUSHONG, 1993).
Os dois ingredientes mais importantes de uma emulsao fotografica sao a gelatina e os
haletos de prata, sendo estes os seus ingredientes ativos . Esta combinacao vem sendo usada
como receptores de imagem nos filmes radiograficos por diversas acacias (HAUS, 1996).
• Gelatina -
similar as utilizadas na alimentacao, porem, de qualidade superior. Sua
principal funcao atuar como suporte mecanico para os haletos de prata da emulsao,
garantindo assim sua distribuicao uniforme na base do filme. Satisfaz como nenhum outro
produto as qualidades requeridas como meio de suporte. Deve ser insoluvel e, junto com a

27
emulsdo, ter uma porosidade suficiente para permitir a penetracao dos agentes reveladores
(revelador e fixador) do filme.
• Haletos de Prata- A composicao exata dos varios tipos de emulsdo constituem urn segredo
industrial (CHRISTENSEN, 1984). Tipicamente sao formados por prata (Ag+), ions de
brometo (Br -) variando entre 90-99% e o restante de ions de iodeto organizados de
forma cubica.
0 cristal de haleto de prata (figura 5) é usualmente fabricado de modo que forme
microcristais triangulares pianos corn diametro entre 1-1,5 microns. Tern cerca de 6,3.10 9
(CHRISTENSEN, 1984).
grabs por centimetro cubico de emulsab, corn cada grab contendo entre 10
6 e 10' ions de prata
Figura 5 - Microfotografia dos cristais triangulares de haleto de prata na emulsao de urn filme.
[MODIFICADA DE WOLBARST; pg. 139, 1993]
Os atomos de haletos de prata tem nUmeros atOmicos (Z) relativamente altos (lodo:
Z=53, Bromo: Z=35 e Prata: Z=47) comparados corn gelatina e corn a base (Z-=. , 7). E esta
interacao dos raios-X e futons de luz corn estes atomos de altos Z que resulta na formacao da
imagem no filme ( BUSHONG, 1993).

28
A presenca do iodeto de prata (AgI) produz uma emulsao com maior sensibilidade do
que aquelas com apenas iodeto de bromo (AgBr) (CHRISTENSEN, 1984).
As condicaes de preparacao da emulsao (temperatura, quantidade relativa de iodeto,
acidez, distribuicao dos cristais na gelatina, etc) determinam o tamanho medio dos cristais de
haletos de prata, que por sua vez afetam fortemente as propriedades fotograficas do filme,
como velocidade, contraste e resolucao ( WOLBARST, 1993 e BUSHONG, 1993).
A forma e a estrutura da rede cristalina devem possuir imperfeicOes para proporcionar
a formacao da imagem. A imperfeicao uma contaminacao quimica, geralmente sulfeto de
prata (AgS), que se introduz na rede do cristal, ou mais frequentemente em sua superficie.
Estes contaminantes formam os pontos sensiveis ou manchas sensitivas, funcionando como
uma armadilha de eletrons, iniciando a formacao do centro de imagem latente (WOLBARST,
1993; BUSHONG, 1993 e CHRISTENSEN, 1984).
0 numero de pontos sensiveis, a concentracao destes na emulsao, seu tamanho e
distribuicao no cristal tambem afetam as caracteristicas do filme radiografico (BUSHONG,
1993).
3.3 A IMAGEM LATENTE
A imagem latente nao uma imagem no senso convencional da palavra, mas sim,
refere-se a um padrao de microcristais de haletos de prata que foram ativados por luz ou
fotons de raios-X ( WOLBARST, 1993).
0 processo fotografico tem inicio para um tipico microcristal de haleto de prata,
quando a luz de um fOton proveniente de uma tela fluorescente libera um eletron de um de
seus ions de Br:

29
Br- --> Br + e- (3.1)
0 atom° neutro de bromo, nao possuindo carga, nao é mantido fortemente na rede
cristalina e difunde-se para fora do cristal, para a gelatina ou eventualmente para fora do
filme. 0 eletron esta livre e pode iniciar a formacdo do centro de imagem latente.
A existencia de ions brometo e ions iodeto, que possuem raios i6nicos diferentes e que
competem pelo cation Ag+, faz corn que a estrutura do cristal fique tensionada. Esta tensao
provoca desgastes mecanicos no interior do cristal e um pequeno numero de ions de prata
(Ag+) migram para posicOes aleatorias intersticiais, e sdo entao atraidos pelos eletrons, como
mostra a figura 6.
Figura 6. - 0 raio dos ions bromo e iodo sdo diferentes. Isto causa uma tensdo na estrutura do
cristal e os ions de prata migram para posicOes aleatorias intersticiais.
[MODIFICADO DE WOLBARST, pg. 139, 1993]

30
Ap6s a migracao para esses pontos, os ions de prata sao neutralizados pelos eletrons e
convertidos para atomos de prata metalica.
Ag+ + e- —÷ Ag (3.2)
Com uma carga parcial positiva, estes atomos de prata atraem um segundo eletron, o
qual atrai um outro ion de prata intermediario e assim sucessivamente. A prata metalica e
preta. t ela que produz as areas escuras que sao vistas em uma radiografia revelada
(CHRISTENSEN, 1984).
Em cada cristal, menos que 10 atomos sao depositados nos pontos sensiveis desta
forma. Conseqilentemente, esta deposicao de prata nap e observavel, exceto
microscopicamente. Se uns 10 atomos de prata sao depositados desta maneira, os pontos
sensiveis tornam-se um centro de imagem latente e podem disparar a transformacao, durante o
processo de revelacao (item 3.4), de todo cristal de haleto de prata em um grao de prata
metalica. Sao necessarios no minimo dois atomos de prata nos pontos sensiveis para que um
cristal venha a se tornar um ponto visivel da imagem ap6s o processamento. 0 processo de
revelacao quimica distingue os centros de imagem latente do tamanho dos cristais de haleto de
prata e amplifica a reducao em prata metalica como uma funcao da exposicao a luz
(WOLBARST, 1993).
Se este processo se repetir por diversas vezes dentro de uma mesma regiao, a
revelacao proporcionard um nude() permanente de prata metalica naquele ponto sensivel
(CHRISTENSEN, 1984).
A criacao de uma imagem latente estavel e um passo crucial para o arquivamento de
um desempenho sensitometrico satisfatorio (item 3.5.3), e muitos sao os fatores que afetam
estes passos (HAUS, 1996).

31
3.3.1 Ecrans ou Telas Intensificadoras
Quando um feixe de raios X incide em urn filme radiografico, menos de 1% deles
interagem corn o filme formando a imagem latente. Isto faz corn que seja necessaria uma
grande exposicao do paciente para termos uma radiografia com o contraste necessario ao
diagn6stico ( BUSHONG, 1993).
Uma das formas de reduzir a exposicao é o uso de urn ecran. Este tern a funcao de
absorver a energia (e a informacdo) do feixe de raios-X que penetrou no paciente,
convertendo-a em urn padrao de luz visivel que tern (tao proximo quanto possivel) a mesma
informacao que o feixe original de raios-X. A luz entao forma a imagem latente no filme
(CHRISTENSEN, 1984).
Corn poucas excecOes (como as radiografias de extremidades), a eficiencia no
processo de formacao da imagem é aumentada corn uso de &runs posicionados em contato
Intim corn o filme durante a exposicao aos raios-X. A emulsao dos filmes e mais sensivel
luz visivel do que a futons de raios-X. 0 uso de &runs reduz a exposicao de 50 a 100 vezes
(STOKES, 1988). A tabela 1 apresenta o efeito fotogralico no filme de raios-X, causado pela
utilizacao de ecrans.

32
TABELA 1 - COMPARACAO DO EFEITO FOTOGRAFICO DE 1000 FOTONS DE
RAIOS-X COM E SEM ECRANS
Fotons
raios-X
Fotons
raios-X
de
F6tons
luz
de
F6tons
luz
de
que
Centros
imagem
de
absorvidos
absorvidos
produzidos
alcancam
o
latente
pelo ecran
pelo filme
filme
formados
&tuns
400 340.000 170.000 1700
exposicdo
direta 50 50
[MODIFICADO DE CHRISTENSEN, pg. 111, 1984]
0 ecran intensificador tem a aparencia de uma folha fina de plastic° flexivel. 0 filme
de dupla emulsao 6 posicionado entre duas telas. A maioria dos &tuns tem quatro camadas
distintas, como mostra a figura7.
100 j.im
Base
Camada Refletora
150 a 300 pim
:1—V—
/--- Fosforo
F Camada Protetora
Figura 7 - Corte seccional de um &ran, mostrando suas quatro principais camadas.
[MODIFICADA DE WOLBARST, pg. 184, 1993].
Base -
a camada mais distante do filme e sua funcao ser suporte mecanico para a camada
ativa do &ran. Deve ter algumas caracteristicas como (WOLBARST, 1993 ):

33
• Ser rugosa e flexivel.
• Ser quimicamente inerte (nao deve interagir corn a camada ativa), e resistente a umidade.
• Nao descolorir corn o tempo.
• Nao conter impurezas que possam surgir como artefatos no filme
Camada Protetora - E a camada mais proxima do flume, possuindo espessuras que variam
entre 15 e 25pm. Sua finalidade é tornar o ecran resistentes a abrasao e ao manuseio. Tambem
ajuda a eliminar o aciamulo de eletricidade estatica e fornece uma superficie para limpeza
rotineira. Deve ser transparente a luz (BUSHONG, 1993).
Camada Refletora. Posicionada entre a camada ativa e a base, possui em tomb de 25 pm e é
feita de uma substancia brilhante (oxido de magnesio, di6xido de titanio). Ao interagir com a
camada ativa, a luz é emitida em todas as direcOes (isotropicamente). Apenas uma pequena
parte desta luz é emitida na direcao do filme. A funcao da camada refletora é interceptar a luz
dirigida a outras direcOes e leva-la a incidir sobre o filme (STOKES, 1988). Isto praticamente
dobra o nOmero de fetons de luz que alcancam o flume (BUSHONG, 1993).
Camada Ativa - 0 material desta camada deve ser luminescente, ou seja, ter a capacidade de
emitir luz em resposta a algum estimulo externo (corrente eletrica, raios-X etc.). 0 processo
de emissao de luz envolve eletrons das camadas externas. Estes sao elevados a niveis de
energia (excitados), gerando buracos nas camadas mais internas, que é uma condicao de
instabilidade. Os buracos sao preenchidos quando os eletrons retornam ao estado fundamental.
A transicao de cada eletron é acompanhada da emissao de energia eletromagnetica na forma
de urn fOton de luz visfvel.
0 comprimento de onda da luz emitida (cor) depende do nivel de energia para o qual o
eletron foi elevado, e é caracteristica do material luminescente. 0 processo envolvido deve ser
a fluorescencia, que provoca a emissao de luz apenas durante a estimulacao do material ativo

34
do ecran. Para ocorrer a fluorescencia, a emissao de luz deve ocorrer em urn intervalo de
tempo menor do que 10 4 s (CHRISTENSEN, 1984).
Um material para ser adequado a construed° de &tuns deve apresentar alguns
requisitos (CHRISTENSEN, 1984; BUSHONG, 1993; STOKES, 1988):
• Eficiencia de Detecc& Quantica (QDE) - E uma alta probabilidade de interaedo dos raios-
X, conseguida corn o use de elementos corn alto nitmero atomic() (Z).
• Eficiencia de Conyers& - 0 material ativo deve emitir uma grande quantidade de luz por
interaedo de raios X.
• Combinac& Espectral - A luz emitida deve ter um comprimento de onda (cor) apropriado
para combinar corn a sensibilidade do filme. Alguns filmes sdo sensiveis a luz azul e outros
a luz verde. Por isso, é muito importante que se use urn ecran que emita luz no mesmo
espectro da sensibilidade do filme, como mostra a figura 8, para nao perder a informacao
diagnostica contida naquela regido.
• Pequeno Brilho - A emissao continua de luz ap6s cessada a exposiedo deve ser minima.
Alto
filme sensivel
ao azul
Alto
Emi ssgo
Rel ati va
da Luz
Absorcgo
Relati va
da Luz
Baixo
300 400 500 600
Ultravioleta Azul Verde Amarelo
Comprimento de onda (nm)
700
Vermelho
aaixo
Figura 8 - Difereneas entre os espectros de emissao entre urn filme verde e urn azul.
[MODIFICADO DE BUSHONG, pg. 231; 1993]

35
Os materiais com estas caracteristicas sao alguns fosforos como tungstato de calcio,
sulfeto de zinco etc. Atualmente sao considerados os melhores fosforos, aqueles contendo
terras raras: gadolinio, 'anthill° e itrio ativados com terbio (STOKES, 1988).
Tambem esta sendo avaliado o sulfito de zinco-cadmio ativado com prata
(ZnSCdS:Ag) que mostrou ser um eficiente fosforo para a construed° de ecrans radiograficos
(KADARASKI, 1997).
As imagens produzidas com o uso de &rails intensificadores dependem do tipo de
ecran empregado. Fatores como a espessura da camada ativa, concentraedo e tamanho dos
graos tambem influenciam na aedo do ecran. Um dos fatores altamente afetado e a velocidade,
que define a sensibilidade do ecran. Todos os metodos utilizados para aumentar a velocidade
do ecran sem trocar o fOsforo resultam em decrescimo da resoluedo (STOKES, 1988).
Tambem e possivel aumentar a resoluedo variando a espessura da camada ativa. 0
tamanho do grao ou a espessura do fosforo interferem na imagem latente, produzindo um
padtho de sombras que contribuem para a diminuiedo da resolueao da imagem. Esta e uma
conseqilencia indesejavel dos &runs (BUSHONG, 1993).
0 tungstato de calcio (CaW04) tem sido usado como camada ativa para os ecrans
desde 1896. Mas sua eficiencia e baixa, variando de 3-5%, e ainda necessita de altas energias
para produzir um bom padrao de luz. Isto ocorre porque o CaW04 tem um alto nnmero
atomic° (Z=74), por isso para arrancar um eletron da camada externa, a energia do feixe deve
ser proxima da energia de ligaeao nesta camada, que esth em torn° de 70 keV. Na decada de
1970, pesquisas mostraram um novo grupo de elementos que poderiam ser tdo ou mais
eficientes que o tungstato de calcio, requerendo uma menor energia para serem excitados e
produzir luz. Sao as terras raras. Estas apresentam uma eficiencia que varia de 13-18%
dependendo do fosforo empregado. Agueles com menor Z possuem uma energia de ligaeao da

36
camada extema (K) menor e, portant°, necessitam de um feixe menos energetic° para
produzir o mesmo padrao de luz (STOKES, 1988).
Na tabela 2 possivel comparar a eficiencia dos diversos fosforos em funcao de seus
Z, observando de faixa de emissao.
TABELA 2 - PROPRIEDADES FISICAS DE ALGUNS FOSFOROS
Niimero
Energia
de
Eficiencia
de
Emissao de luz
FOsforo
Atomic° (Z)
Ligacao
da
conversao(%)
camada
K
(keV)
CaW04 74 69,5 3,5 Azul
BaSO4:Eu 56 37,4 6,0 Azul
BaFC1:Eu 56 37,4 13 Azul
Gd202S:Tb 64 50,2 15 Verde
La0Br 57 38,9 13 Azul
La202S:Tb 57 38,9 12 Verde
Y202S:Tb 39 17,0 18 Azul
[MODIFICADO DE STOKES, pg. 2600, 1988]
3.3.2 Fatores do filme que interferem na qualidade da imagem radiografica
Densidade Optica ( DO) - a medida do grau de escurecimento do filme. Na figura 9 temos
uma curva caracteristica do filme radiografico. Ela mostra que a DO pode variar de 0 a 4, mas
a faixa apenas aquela que se encontra no trecho linear, variando de 0,25 a 2,5 (
BUSHONG, 1993).

37
A Densidade Optica pode ser expressa como:
4
DO = log to t
onde:
(3.3)
Io= Intensidade de luz incidente no filme;
Ic= Intensidade de luz que e transmitida pelo filme.
Curva Caracteristica -
A relacdo entre a resposta do filme e a exposicao recebida pode ser
obtida atraves de uma curva, denominada curva caracteristica, curva sensitometrica ou curva
H&D (Hunter & Driffield), ilustrada pela figura 9. 0 padrao de resposta, que é observado por
diferentes graus de enegrecimento do filme é medido pela densidade Optica (DO). As
caracteristicas gerais de uma curva sensitometrica sao as mesmas para todos os filmes. Porem,
sua forma exata depende do tipo de emulsao e das condiceies gerais de processamento
(CORTE, 1990).
Os filmes radiografcos sao sensiveis a uma ampla faixa de exposiceies, podendo
responder, por exemplo nas combinaceies corn &runs, a uma intensidade de radiacao que pode
variar de 5 a mais de 1000 mR. Consequentemente, os valores de exposicao para uma curva
caracteristica sao apresentados de maneira logaritmica. Alem disso, nao é a exposicao
absoluta que e de maior interesse, mas a razao na troca de densidades 6pticas sobre cada
intervalo de exposicao. Por isso a exposicao logaritmica relativa é usada como escala para o
eixo x. Urn aumento na exposicao relativa de 0,3 resulta na duplicacao da exposicao.
Regibes de baixas densidades estao no pe da curva, e altas densidades, no ombro da
curva. Todas as variacOes de densidades (diferentes tons de cinza) estao no trecho reto da
curva. 0 pe da curva fornecera o "Veu de Base" (ou base mais veu), que é uma medida da
transparencia da base do filme, somados a revelacao de graos de prata que nao contem
informacao diagn6stica. E resultado de exposicao do filme a luz, contaminacao quimica,

38
revelacao etc. 0 trecho reto da curva fornece a latitude de densidades do filme, ou seja, toda a
escala de cinza. Esta e a regiao de densidades uteis ao diagnOstico. No ombro da curva esta a
densidade maxima do filme ( BUSHONG, 1993).
Densidade Opiica
0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.1-1 3.0
Lot-Arno da Exposiq5o Relaliva
Figura 9 - Curva caracteristica de um filme radiografico, mostrando a regiao de densidades
uteis para imagens radiograficas.[MODIFICADO DE BUSHONG, pg. 274; 1993]
Contraste - Diferencas de densidades opticas existentes no filme. E determinado por dois
fatores:
• contraste do filrne: inerente ao filme e pode ser influenciado pelas condicaes de
processamento (solucoes, temperatura, tempo agitacao, nivel de veu, armazenamento, luzes
de seguranca) ( HAUS, 1996).
• contraste do objeto: determinado pelo tamanho, forma e atenuacao diferencial do feixe ao
atravessar o objeto examinado ( CHRISTENSEN, 1984).

39
0 contraste é determinado na porcao reta da curva caracteristica, entre os pontos
correspondentes as densidades °fleas de 0,25 e 2,5 acima dos valores de base mais veu. E
usualmente chamado de Gradiente Medi° (GM).
Filmes corn baixo contraste- longa escala de tons de cinza (ideal).
Filmes corn alto contraste- pequena escala de tons de cinza.
Velocidade - E uma medida da sensibilidade do flume. 0 efeito visual da velocidade na curva
caracteristica seria o deslocamento da curva no sentido horizontal. Filmes velozes requerem
uma menor exposicao para uma dada DO, ou seja, sao mais sensiveis ( BUSHONG, 1993;
KODAK).
A velocidade do filme é o inverso (reciproca) da exposicao em Roentgens necessaria para
produzir uma DO=1,0 (BUSHONG, 1993).
Latitude - Faixa de exposicaes a que o flume responde com DO ateis ao radiodiagnOstico.
Como citado acima, é o trecho reto da curva caracteristica, variando de 0,25 ate 2,5 acima da
densidade de base mais veu. E o inverso do contraste.
Processamento - Como citado no item 3.3, é nesta fase que os cristais de prata expostos aos
raios-X, que formam os centros de imagem latente tornam-se visiveis. Um born
processamento é indispensavel para se obter um contraste (Aim°, pois tem um efeito muito
pronunciado no nivel de veu ( BUSHONG, 1993).
Antes do processamento automatic° de filmes ser introduzido e ser usado
rotineiramente em radiografias e imagens medicas, as radiografias eram reveladas uma a uma
em urn processo manual. Neste processo, o filme exposto primeiramente é imerso em urn
tanque contendo uma solucao reveladora por aproximadamente 5min a 20°C. Entao, os filmes

40
sao imersos em um banho que cessa o processo de revelacao (stop bath), seguida de uma
imersao em solucao fixadora. Lava-se o filme em agua corrente e este e entao pendurado para
secar. Em aproximadamente uma hora tem-se uma radiografia completamente seca e pronta
para o diagnostic°. A qualidade da imagem, reprodutibilidade dos resultados, e a exposicao do
paciente sao dependentes do controle do tempo de revelacao, temperatura e atividade das
soluc5es, agitacao e economia dos produtos em geral. A exposicao frequentemente
aumentada para permitir uma diminuicao do tempo de revelacao, possibilitando assim que a
radiografia seja analisada mais cedo. Esta pratica reduz o contraste e aumenta a exposicao do
paciente (BUSHONG, 1993; HAUS, 1996).
0 primeiro prototipo de uma processadora automatica de filmes foi introduzido em
1942 por Pako. 0 primeiro modelo comercial processava 120 filmes por hora. Uma melhoria
muito significativa ocorreu em 1956 quando a primeira processadora com transporte por rolos
foi introduzida pela Kodak (HAUS, 1996).
Com o desenvolvimento de novos produtos quimicos, novas emulsOes e a alta
velocidade de secagem das bases de poliester, foi possivel reduzir o tempo de processamento
para 90s ou 45s, dependendo do tipo do produtos que sao utilizados (BUSHONG, 1993).
0 sistema de transporte de rolos permite a construcao de maquinas de
pequenas dimensOes e grande capacidade, totalmente automaticas, tornando possivel um
tratamento rapid° e sem interrupcao. A figura 10 mostra o esquema basic() de uma
processadora automatica de filmes.

41
Entrada
do
filme
r.
Lavagem
Fixador
Revelador
Secador
Saida do filme
Figura 10 - Esquema basico de uma processadora automatica de filmes, onde o flume passa
atraves dos tanques, conduzidos por rolos. [MODIFICADO DE WOLBARST; pg. 183;
1993]
Os dois fatores mais importantes a serem controlados no processamento sao:
Tempo de revelacio -
A maioria das processadoras sao suficientemente estaveis no controle
das velocidades de transporte dos filmes. Sua variacao causa alteracoes na curva caracterfstica
(deslocamento no eixo x ), variando contraste, velocidade e veu. 0 tempo de permanencia dos
filmes nos tanques recomendados pelo fabricante dos filmes resulta em maxim° contraste, alta
velocidade e baixo veu. 0 tempo de transporte dos filmes nao deve variar mais do que ± 3%
do tempo especificado pelo fabricante (HAUS, 1996; NCRP Report 99,1988).
Temperatura do revelador- Para a temperatura, pequenas variacOes podem afetar
significativamente a imagem final. Tempo e temperatura recomendados pelo fabricante
resultam em urn maxim° contraste, alta velocidade e baixo veu (BUSHONG, 1993).
0 controle de temperatura é feito termostaticamente em cada urn dos tanques. A figura
11 mostra os efeitos na curva caracteristica para variacOes de tempo e temperatura

42
1
Tempe etemperatina
recomenadts para
reuelapo
16 18 20 22 24 26 28
Tempo (s)
II
32.2 33.3 34.4 35.5 36.6 37.7
Temperdtas rC)
t
Figura 11 - Analise das modificacees da curva caracteristica com variacOes do tempo de
processamento e da temperatura do revelador. [MODIFICADO DE BUSHONG; pg. 278;
1993]
3.4 0 PROCESSAMENTO DA IMAGEM (REVELACAO)
0 processo de revelacao de um filme radiografico compreende as seguintes etapas:
Manipulaeao do Filme - 0 filme radiografico extremamente sensivel e delicado, devendo
ser manuseado com a maxima precaucao para que nao se deteriore. Para tanto, importante
que se verifiquem sua condiceies de:
• ARMAZENAMENTO - As condicoes de armazenamento sao essenciais para a
manutencao da qualidade dos filmes. Estes sao sensiveis pressao, portanto, as caixas
devem ser armazenadas na posicao vertical.

43
• TEMPERATURA - Os filmes possuem data de validade que sao afetadas pelas
condicOes de temperatura e umidade a que sao submetidos. 0 material fotografico deve
ficar guardado em local onde a temperatura ambiente seja menor do que 24°C e em uma
condicao de umidade que varie entre 40-60% (NCRP Report 99, 1988). Estes prazos sao
prolongados para baixas condicaes de temperatura e umidade em torno de 50% .
Preparacao dos produtos quimicos - As substancias quimicas para a preparacao do
revelador e do fixador devem ser puras e serem misturadas na proporcao adequada nas
solucifies, sendo fundamental sua tecnica de preparacao.
REVELADOR - Desencadeia o processo de transformacao dos centros de imagem
latente (pontos sensiveis) em prata metalica. Os cristais nao expostos a luz nao sao afetados
neste processo (WOLBARST, 1993). 0 liquido revelador é uma composicao de substancias
que possuem propriedades distintas (IBF; KODAK; BUSHONG 1993):
• Metol - agente revelador - produz o detalhe na revelacao colocando rapidamente em
evidencia regiOes pouco expostas (baixo contraste). E muito estavel, sendo pouco afetado
por variacOes de temperatura.
• Hidroquinona - agente revelador - produz tons enegrecidos lentamente (alto contraste)
atuando pouco em regiOes pouco expostas. E instavel, nao atuando abaixo dos 15°C.
• Carbonato de Sodio - ativador - provoca o amolecimento da emulsao e proporciona a
solucao o meio alcalino necessario para a acao dos demais componentes da revelacao.
• Sulfito de &kilo - preservador - controla o processo de oxidacao da solucao devido ao
contato com o ar. Entretanto, sua eficacia nao é total.

44
• Brometo de Potassio - retardador - contribui para regular a durayao da revelacao. Faz uma
seletividade fotografica e evita a revelaydo dos cristais de prata nao expostos, evitando
assim a formacao de veu no filme.
• Glutaraldeidos - controlam o amolecimento da gelatina evitando seu rompimento
mecanico (movimento sobre rolos de arraste) e que seja alterada por variacOes de
pH.Auxilia no arquivamento da qualidade da imagem.
FIXADOR -
Sua
imagem latente.
finalidade eliminar os cristais de haleto de prata que nao formaram
• Acid° Acetic° - neutraliza a alcalinidade do revelador interrompendo o processo de
revelacao.
• Hiposutfito de Sodio - fixador - reage com os haletos (cristais de prata nao expostos)
formando um complexo solnvel de prata, sendo removidos do filme, deixando apenas os
depOsitos de prata metalica.
• Altimen de Potdssio - endurecedor - impede que a gelatina amoleca ou se desfaca durante a
lavagem ou durante a secagem por meio de ar aquecido.
• Sulfito de Sodio - conservador - mantem o balanceamento quimico da solucalo e ajuda a
clarear o filme.
LAVAGEM - Tem como finalidade a remocao de qualquer residuo quimico da
emulsao, caso contrario, o filme logo apresentard uma tonalidade marrom, degradando a
qualidade da imagem e tornado-a imprOpria para o arquivamento.

45
SECAGEM - Retira o excesso de umidade do filme preparando-o para o manuseio e
posterior arquivamento.
3.5 CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE
FILMES
A existencia de muitas flutuacoes no processamento automatic° de radiografias
contribui significativamente para o acrescimo de dose no paciente, aumenta os indices de
rejeicao e empobrece a qualidade final da imagem( GOLDMAN, 1981).
Segundo SPRAWLS (1993), o processamento quimico e o elemento que afeta
negativamente o filme como receptor de imagem ideal, contribuindo para:
• Atrasos na disponibilidade da imagem.
• Perdas na qualidade da imagem.
• Exposicao desnecessaria do paciente.
• Reducao da produtividade.
• Aumento de custos.
• Contaminacdo ambiental.
Ainda de acordo com o autor, o processamento das imagens deve ter como
caracteristica a acuracia. Entende-se por acuracia, o nivel de processamento que produz uma
sensibilidade e um contraste que sdo caracteristicos do filme. Para isto acontecer, as condicOes
clinicas de processamento devem reproduzir os mesmos resultados obtidos pelo fabricante do
filme.

46
3.5.1 Controle de temperatura
A temperatura do revelador em uma processadora automatica de filmes deve estar na
faixa de 33°C a 39°C. A temperatura do revelador depende do tipo de filme, velocidade de
transporte e das recomendacOes do fabricante. Afeta a velocidade do filme (dose de radiacao),
contraste do filme e o valor de base mais veu. Assim sendo, é muito importante que se
cumpram as recomendaciies do fabricante, mantendo-a dentro de urn limite de tolerancia de ±
0,3°C (NCRP Report 99, 1988; IEC 1223-2-1,1993). Tambem de acordo corn estas normas é
importante observar que:
• as medicOes da temperatura do revelador devem ser feitas diariamente;
• o tipo de term8metro utilizado para as medidas deve ser de haste metalica ou digital;
• termometros de mercurio nao devem ser utilizados.
3.5.2 Taxa de reabastecimento
A tecnica de manter a atividade dos produtos quimicos (revelador e fixador) pela
reposicao de solucaes a uma taxa constante foi sugerida em 1947 por Crabtree e Henn. Isto
aumentou o seu tempo de vida ntil, mantendo as condicaes de tempo e temperatura do
processo de revelacao ( HAUS, 1993).
De acordo corn a Industria Brasileira de Filmes (IBF), as modificacoes de qualidade e
quantidade do revelador e do fixador sdo produzidas pela evaporacao, oxidacao, absorcao de
quimicos, cobertura de gelatina dos filmes e processo fotoquirnico. A oxidacao e a evaporacao
sao efeitos do tempo e nao da quantidade dos filmes revelados. A quantidade dos banhos
consumidos pela emulsao depende da superficie dos filmes revelados e da composicao e
espessura da emulsao, do tipo de filme e da temperatura.

47
A taxa de reabastecimento deve seguir as recomendacOes do fabricante de filmes. Se
esta aumentada, o resultado sera um aumento do contraste radiografico. Se for muito
reduzida, ocorrera um significativo decrescimo do contraste (BUSHONG, 1993).
Na maioria das processadoras automaticas de filme com transporte por rolos, o
reabastecimento ajustado pela largura do filme (IBF).
3.5.3 Sensitometria
Cada filme radiografico tem sua resposta particular. necessario que a conhecamos e
que possamos medi-la para comparar dois sistemas, por exemplo; verde e azul. Esta resposta
tambem imprescindivel para que possamos ajustar todo o sistema de processamento, que
compreende a processadora, o filme, os produtos quimicos e o ecran, conseguindo com isso a
melhor imagem radiografica possivel.
Considere a cadeia de geracdo de uma imagem radiografica, observando-se que cada
componente desta cadeia, como mostra a tabela 3 (extraida de KODAK, pg 15), contribui com
uma parcela significativa para qualidade da imagem final do exame.
TABELA 3 - CADEIA DE GERAcA0 DA IMAGEM RADIOGRAFICA
1 2 3 4 5 6 7
EQUIPA-
MENTO
EXPOSIc
-AO
TECNICO PACIENTE FIUME/
ECRAN
PROCESSA
MENTO
NEGATOS-
COPIO
tipo gerador kVp conhecimento idade tipos tempo luminosidade
retificacao mA habilidade sexo sistema temperatura tipo acrilico
ponto focal tempo peso Velocidade reforco ambiente
colimacao distancia regiao Veu agitacdo luz parasita
tipo anodo
Contraste
capacidade

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Caso ocorrer uma variacdo na imagem, é muito determinar qual das etapas acima esta
alterando a imagem final. Assim, Hurter e Driffield desenvolveram urn metodo matematico
baseado na curva caracteristica (ou sensitometrica) do filme. A partir dessa analise e possivel
eliminar os itens 1,2,3,4 e 7 da tabela 3.
Para verificar a operacdo de uma processadora é preciso avaliar a imagem processada
de urn filme no qual tenha sido dada uma exposicdo adequadamente conhecida. Urn
sensitometro é um dispositivo que fornece exposicOes bem controladas em um filme. Estas
exposicaes sdo visualizadas na forma de uma escada corn tees ou mais passos. Este teste,
acompanhado do controle da temperatura do revelador, permite avaliar a repetibilidade de
parametros tecnicos inerentes ao filme. Os parametros tecnicos avaliados sdo,
respectivamente, Velocidade, Contraste e Base mais Veu (ver 3.3.3) (NETTO e
CAMERON,1979; HAUS, 1996; NCRP Report 99).
Para urn sensitometro que forneca uma exposicdo controlada de tees passos, o ponto
central é uma indicacdo da velocidade do filme. Os outros dois correspondem a densidade alta
e densidade baixa, cuja diferenca fornece o contraste. 0 valor de base mais veu e obtido a
partir da leitura da densidade Optica de uma regido do flume ndo exposta ao sensitometro. As
leituras das densidades opticas impressas no filme pelo sensitometro sdo lidas por urn
densitometro (NETTO e CAMERON,1979).
Quando o PGQ for iniciado, as densidade 6pticas dos quatro parametros devem ser
tomadas durante 5 dias consecutivos e sua media servira como linha de base. Os valores dos
dias subsequentes sera() plotados e avaliados em relacdo a linha de base. Todos os valores para
a velocidade e o contraste devem estar dentro de um limite maxim de controle de ± 0,15 e o
valor de base mais veu dentro de urn limite de + 0,05 da linha de base (HAUS, 1996; NCRP
Report 99,1988; IEC 1223-2-1).

49
Apos um perfodo de aproximadamente dois meses do inicio do PGQ, estes limites
devem decrescer para ± 0,10 para velocidade e contraste, e + 0,03 para base mais veu
respectivamente (NCRP Report 99,1988).
Talvez a maior dificuldade encontrada na manutencao de um programa de garantia de
qualidade e a determinacao da provavel causa dos problemas com o processamento, quais as
aeOes corretivas a serem tomadas e quando agir ( GOLDMAN, 1981).
Alguns dos problemas que podem ocorrer com as processadoras automaticas:
Regeneracao excessiva.
Regeneraedo insuficiente
Oxidacao e /ou evaporacdo dos reveladores quimicos.
Temperatura do revelador muito alta.
Revelador contaminado com fixador
Novos nfveis de operaedo nao levantados para uma nova caixa de filmes de controle.
Exposiedo por luz de seguranca.
Para cada problema que ocorrer com uma processadora automatica de filmes, a
identificaedo do problema estard baseado nos dados obtidos atraves da sensitometria, medidas
fisicas simples (por exemplo, temperatura), consideracOes sobre a "historia" da processadora e
observaeOes. 0 proximo passo e a tomada de medidas corretivas ( GOLDMAN, 1981).
3.6 CAMARAS ESCURAS
0 maior problema com as camaras escuras e o pa e a sujeira. Fumar, comer e beber
devem ser procedimentos banidos das camaras escuras fotograficas. Cinzas de cigarro e

50
residuos de comida depositados no chassi pode produzir artefatos na imagem. Alem disso, os
residuos de fumaea depositados nos ecrans reduzem sua vida util (NCRP Report 99, 1988).
Um outro fator importante para ser observado nas camaras escuras e a umidade
relativa. Esta deve estar entre 40 e 60%. Para valores abaixo de 40%, podera ocorrer um
aumento de artefatos nos filmes revelados devidas a eletricidade estatica. Por outro lado, para
valores de umidade superiores a 60% os filmes tornam-se pegajosos, favorecendo o
aparecimento das impressOes digitais do operador (NCRP 99, 1988; CORTE, 1990).
Os testes para verificaeao da existencia de veu nas camaras escuras auxiliam na
avaliaeao do ambiente com respeito ao uso adequado das lampadas de seguranca e luz branca.
Estes testes ajudam a determinar condieOes que podem contribuir para o aumento indesejavel
na densidade do filme (HAUS, 1996). Os procedimentos para avaliaeao da existencia de veu
nas camaras escuras podem ser encontrados em GRAY et al (1983) e norma IEC 1223-2-3
(1993).
3.7 CONCLUSAO
Neste capitulo, apresentou-se como se forma a imagem de uma estrutura anatomica em
um filme radiografico, como obter esta imagem reduzindo a exposiedo do paciente atraves do
uso de emus e quais sao as maneiras de manter a qualidade desta imagem para que esta
possibilite um diagnOstico preciso. No capitulo 4, destaca-se a metodologia de aplicaeao do
PGQ.

51
CAPITULO 4
METODOLOGIA DE UM PGQ
4.1 INTRODUcAO
Este capitulo apresenta a metodologia utilizada na implantacao do Programa de
Garantia de Qualidade. 0 programa foi desenvolvido junto ao Servico de RadiodiagnOstico
(SR) do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (HC).
Urn convite foi feito, por parte da chefia do SR, para que o HC fosse o hospital
pioneiro no Parana na implantacao de urn PGQ. Para sua implementacdo foram considerados
requisitos basicos, tais como: ambiente de trabalho, necessidades emergenciais do servico,
disponibilidade financeira para o projeto, e disponibilidade de equipes de apoio dentro do SR.
Ressalta-se que o SR do HC nao possui um fisico para acompanhar os servicos e o
desempenho dos equipamentos. A vantagem de trabalhar no HC é que, por ser um hospital
escola, possui uma boa infra-estrutura para realizacdo de testes e coleta de dados, e os
medicos residentes podem acompanhar e auxiliar nas atividades desenvolvidas.
4.2 AVALIAcAO INICIAL
No inicio do trabalho, foram realizadas algumas atividades que objetivavam a
familiarizacao do grupo de qualidade do CEFET-PR com a rotina de urn hospital, em um
servico de grande porte, como é o caso do HC. As atividades desenvolvidas foram as
seguintes:

52
Ana das Radiografias Rejeitadas - 0 objetivo deste procedimento estabelecer as causas
de perdas das radiografias, que uma indicacao da constancia com a qual a qualidade da
imagem aprovada obtida. 0 controle destas radiografias rejeitadas permite avaliar o efeito da
acao corretiva, mostrando tambem os setores que apresentam elevada taxa de rejeicao. Em
fevereiro de 1996 iniciou-se a analise destas radiografias rejeitadas, e o metodo de trabalho
adotado esta baseado nos trabalhos de Gray et al (1983) e de Goldman e Beech (1979). Estes
trabalhos descrevem, em detalhes, como implantar a analise das rejeicties e como estes dados
devem ser usados para ampliar um PGQ.
A analise das causas de rejeicao era realizada com o auxilio dos medicos residentes. 0
controle foi feito atraves da tabela apresentada no anexo 1. A tabela contem um total de treze
causas de rejeicao e foi desenvolvida especialmente para o PGQ implementado no SR do HC.
A escolha dessas treze causas foi feita com base nos problemas mais comuns que ocorriam
durante a realizacao do exame, e que levavam, em geral, necessidade de repetir a
radiografia. Isso nao impede que outras causas de rejeicao que nao constavam na tabela
fossem classificadas. Os dados da tabela eram plotados para facilitar a analise e a
identificacao das causas de rejeicao mais frequentes e posteriormente medidas corretivas eram
tomadas.
Juntamente com as causas de rejeicao, analisou-se o indice de rejeicao por tecnico.
Este foi um pedido da chefia do SR que solicitou, a identificacao dos tecnicos do setor, nas
radiografias.
4.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL
Avaliacio dos Equipamentos de Raios-X - Paralelamente analise das radiografias
rejeitadas, mediu-se os parametros de colimacao (coincidencia do campo luminoso e
centralizacao do feixe), exatidao do tempo de exposicao e da tensao (kVp).

53
Os instrumentos utilizados para os testes, pertencentes a SESA-PR, garantiram um
excelente padrao de precisao e reprodutibilidade, pois haviam sido calibrados recentemente
(TILLY, 1997).
Os equipamentos utilizados para os testes foram:
• medidor de kVp digital marca VICTOREEN mod. 07-473;
• cronometro digital marca VICTOREEN mod. 07-457;
• objeto para teste de tamanho de campo IRD/CNEN (placa de fenolite de 13 x 18 cm, com
indicacoes radiopacas de estanho.
Ail& os testes, a chefia do SR foi comunicada e as equipes de manutencao corretiva,
que sao externas ao HC, foram acionadas e os reparos efetuados.
Processamento Automatico de Filmes - 0 acompanhamento diario das processadoras
automaticas de filme é fundamental para a obtencao de uma imagem de qualidade diagnostica.
Fatores como: contaminacao, dosagem inadequadas, oxidacao e variacOes na taxa de
reabastecimento das solucoes quimicas podem deteriorar a qualidade da imagem final.
De acordo corn o item 3.4, para garantir que a qualidade da imagem nao seja
comprometida no processamento, é necessario assegurar-se da qualidade de alguns servicos,
tais como:
• preparacao dos produtos quimicos;
• procedimentos de limpeza nas processadoras;
• controle da temperatura do revelador;
• manutencao da taxa de reabastecimento adequada;
• condiciies de armazenamento e manuseio dos filmes;
• sensitometria.
0 SR efetua as compras de seus produtos, como filmes e produtos quimicos, atraves
de concorrencia publica e nao possui urn padrao para o tipo de filmes e produtos quimicos

54
utilizados. A preparacao dos produtos quimicos era realizada de acordo com a disposicao do
tecnico que estivesse encarregado do servico. Procedimentos como reutilizar o fixador e
alterar a concentracao do revelador e/ou do fixador, eram comuns no SR, a despeito das
instrucOes contrarias da chefia. Decidiu-se entao por um aprimoramento dos procedimentos
requeridos para assegurar a qualidade da imagem com os produtos disponiveis.
Os produtos quimicos sao comercializados na forma concentrada e devem ser diluidos
em agua na proporcao correta, especificada pelo fabricante (existe uma padronizacao no
mercado). Se todos os passos para a preparacao dos produtos quimicos nao forem
rigorosamente cumpridos, a sensibilidade do filme revelado podera sofrer alteracoes
indesejaveis. Consultou-se uma empresa fabricante destes produtos para que fornecesse o
procedimento correto da preparacao (Anexo 2). Escolheu-se um funcionario para fazer o
acompanhamento das quatro processadoras do SR, e ainda, uma outra processadora instalada
no Centro Cirilrgico. As atividades a serem desenvolvidas por este funcionario inclufam a
preparacdo das soluciies e as limpezas rotineiras, orientadas pela empresa fabricante de
processadoras.
Para acompanhar o desempenho da processadora e importante que se realize,
diariamente, um teste sensitometrico. Este teste, acompanhado do controle de temperatura dos
produtos quimicos, mostra se todos os passos anteriormente citados estao sendo realizados
corretamente, e permite avaliar a reprodutibilidade de parametros tecnicos inerentes ao filme.
Os parametros tecnicos avaliados sdo, respectivamente, velocidade, gradiente medio e base
mais veu. A velocidade e o parametro que esta relacionado com a sensibilidade do filme ao
processamento. 0 gradiente medic), que e uma medida obtida atraves da subtracao dos dois
outros parametros (densidade alta e densidade baixa), e o parametro de contraste do filme
(diferenca entre o maxim° e o minimo tom de cinza). 0 terceiro parametro, base mais veu, e
uma funcao da constituicao do filme, mais uma pre-exposicao por radiacao ocasional na
Camara escura.

55
Os equipamentos utilizados para os testes de sensitometria foram :
• sensitometro digital MRA, mod CQ-02;
• densitometro digital MRA, mod CQ-01;
• caixa nova de filmes para controle do mesmo tipo dos filmes utilizados para exames;
• tabela de controle;
• termometro digital de haste metalica.
Foi desenvolvido um Protocolo para as processadoras automaticas de filmes. Este foi
modificado algumas vezes ate que atingisse a sua forma atual. A ideia inicial de que urn
Protocolo fosse simples e objetivo foi substituida por outro que comportasse em apenas uma
folha, contendo todos os dados requeridos pelo PGQ, no que se refere ao processamento. Os
procedimentos incluidos no Protocolo desenvolvido para o SR (Anexo 3) sao: controle de
temperatura, verificacao do nivel dos produtos quimicos nos tanques, manutencao da taxa de
reabastecimento adequada, lavagem dos rolos dos tanques do revelador e do fixador e
sensitometria
Os primeiros testes de sensitometria foram realizados sem que fosse feita qualquer
modificacdo corn as processadoras, corn o objetivo de mostrar como estas estavam operando.
Os resultados destes testes iniciais, realizados no mes de ago-set/96, sdo mostrados e
discutidos no pr6ximo capitulo. Apos os testes iniciais, foi providenciada uma limpeza geral
em cada uma das quatro processadoras, e os produtos quimicos foram preparados de acordo
com as instrucoes do fabricante.
Na figura 12 vemos o resultado de urn teste sensitometrico, onde estdo impressas no
filme de teste, as densidades dos tres passos do sensitometro. Nos testes diarios realizados no
HC, em Curitiba, foi utilizado o sensitometro de tres passos. 0 passo central é uma indicacdo
da velocidade do filme. Os outros dois correspondem a densidade alta e densidade baixa, cuja
diferenca fornece o gradiente medio (contraste). 0 valor da base mais veu é obtido a partir da
leitura da densidade optica de uma regiao do filme lido exposta pelo sensitometro. As leituras

56
das densidades opticas, produzidas ou nao pelo sensitometro, apOs o processamento, sao
obtidas atraves do densitometro.
Com os dados obtidos, levantam-se as curvas dos parametros em funcao dos dias de
realizacao dos testes. Estas curvas permitem analisar se os valores encontrados estao dentro
dos limites sugeridos pelas normas internacionais. Conforme citado no item 3.5.3. o limite
para velocidade e contraste estabelecido e de ± 0.10. Quando este valor for atingido, a
processadora sistematicamente acompanhada. Ao atingirem um valor limite de ± 0,15, a
processadora deixa de ser utilizada e sao acionadas as equipes de manutencao.
Os resultados obtidos para velocidade, contraste e base mais veu, nos primeiros cinco
dias de testes, foram adotados como Valores de Linha de Base (VLB) para os testes futuros
(item 3.5.3).
.5r4Fszpt
1/4.5"v
Oa le-
4111
_
k
Figura 12 - Filme utilizado para o teste sensitometrico

57
Este teste é realizado todas as manhas, apOs o aquecimento das processadoras e antes
do inicio da realizacao dos exames.
Contato Ecran - Filme - Para avaliar-se o contato ecran-filme, utiliza-se urn dispositivo
de teste que consiste em duas unidades identicas de uma rede de arame de 3 linhas/cm
envolvida em um plastic°. A avaliacao deve ser feita quando forem introduzidos novos
chassis nos servico e/ou quando os &runs foram trocados. Tambem devem ser realizados estes
testes quando ha suspeita de existirem problemas corn o chassi em uso. Sempre que for
verificada a existencia de mau contato entre o chassi e o ecran, deve-se identificar sua origem,
e se nao for possivel solucionar a dificuldade, o conjunto deve ser retirado de uso. 0
procedimento para o desenvolvimento do referido teste esta descrito no anexo 4, baseado nos
trabalhos de NETTO e CAMERON (1979).
Camaras Escuras - Foram realizados testes nas duas camaras escuras do HC para a
comprovacao da opacidade destes ambientes. Se alp& urn periodo de adaptacdo (entre 5 e 20
min) fossem visualizados pontos de entrada de luz, como frestas de portas e laterais das
processadoras (GRAY, 1983) solicitava-se a tomada de medidas corretivas. Foram instalados,
tambem, termohigrometros, para o acompanhamento diario de temperatura e umidade destes
ambientes. Solicitou-se uma atencao especial dos operadores das camaras, principalmente
quando a umidade relativa do ar atingia valores muito pr6ximos ou inferiores a 40%, para se
evitar as marcas de estatica nos filmes, que é um motivo de rejeicao do exame.
4.4 - ESTRATEGIAS DE TRABALHO
Reuniiies corn os Tecnicos do SR - Urn dos primeiros procedimentos adotados, ja em
dezembro de 1995, foi a participacao do grupo de controle de qualidade, composto por urn
fisico e um aluno de iniciacao cientifica, nas reuniOes do SR.
Estas reuniOes, promovidas pela chefia do servico, eram mensais e visavam
apresentacao dos problemas que estavam ocorrendo no setor e a discussao das possiveis

58
solucaes. A presenca do grupo de controle de qualidade tinha por objetivo informar as
propostas de atividades que seriam desenvolvidas, ao mesmo tempo que se buscava a
aceitacdo e a participacao dos tecnicos nestas atividades. A cooperacao dos tecnicos do setor
nas atividades que sao desenvolvidas em um PGQ e fundamental para o exito do trabalho.
Foi entregue um questionario aos tecnicos do SR, com o objetivo de conhece-los
melhor. 0 questionario era composto das seguintes perguntas:
1) Como voce aprendeu a radiografar?
2) Ha quantos anos trabalha como tecnico em radiologia?
3) Voce segue as normas de protecao contra radiacao? Por que?
4) Quais sao as maiores dificuldades que voce encontra no seu trabalho aqui no HC?
5) Qual o setor , na sua opiniao, que mais critico no que diz respeito obtencao de
uma boa imagem radiografica aqui no HC? Por que?
6) Que sugestOes daria para melhorar a qualidade do servico?
Este questionario foi entregue com a garantia de que as respostas pessoais nao seriam
divulgadas chefia do SR. Responderam as perguntas 27% dos tecnicos, dos quais, 50%
haviam realizado cursos e estagios regulares. 100% garantiram utilizar-se das normas de
protecdo radiolOgica tanto para si proprios como para os pacientes, sempre que possivel. De
todos os questionarios recebidos, em resposta pergunta de numero 6, apenas uma pessoa
respondeu que seriam necessarios mais cursos para melhorar a capacidade de trabalho. Os
demais sugeriram a substituicao de equipamentos, principalmente das processadoras
automaticas de filmes.
Um passo muito importante do trabalho foi ganhar a confianca dos tecnicos para que
entregassem a quantidade total de radiografias rejeitadas. Como cada tecnico era identificado
por um numero, havia o receio de que poderiam surgir situacOes desagradaveis para quem
rejeitasse demais. Gradativamente eles perceberam que o objetivo do trabalho ndo era pessoal,
mas de interesse mutuo. Apenas no mes de maio/96, apos cinco meses dos primeiros contatos,
que comecamos a receber uma quantidade de radiografias que indicava o Indice de rejeicao

59
do departamento, ainda corn restricOes. Isto porque era comum, na contagem mensal,
encontrarmos radiografias corn data de realizaedo bastante anteriores.
Avaliacoes com a Chefia do SR - Corn a analise das radiografias rejeitadas foi possivel
identificar quais os setores na cadeia de producao da imagem apresentavam os maiores
problemas. Identificou-se que as maiores causas de rejeiedo eram: filme claro (36%) e filme
escuro (25,7%).
Constatou-se que os problemas corn o processamento eram diarios, sendo urgente a
tomada de medidas corretivas neste setor da cadeia de producao da imagem. 0 passo inicial
foi a aquisicao de equipamentos para controle de qualidade para processadoras automaticas de
filmes. Para isso, foram adquiridos urn sensitometro e um densitometro, ambos no mercado
nacional. Tambem foi comprado um termometro digital de haste metalica, com resolucao de
0,1 °C. Foi escolhido urn funcionario do SR que assumiria os testes corn as processadoras,
acompanhados do controle de temperatura.
Treinamento de Pessoal - Alem do treinamento de grupos para desenvolvimento de
atividades do PGQ, foi oferecido um curso, com duraedo de 6 horas ( teorico e pratico) para
os tecnicos e operadores de camaras escuras do SR. 0 conteudo do curso era: funcionamento
das processadoras automaticas e procedimentos de limpeza, preparacao dos produtos
quimicos, tecnicas de manipulacao do filme, procedimentos nas camaras escuras, revelacao e
regras para o armazenamento dos filmes.
Tambem foi oferecido aos medicos residentes, urn curso sobre Fisica do
RadiodiagnOstico.
Analise das Radiografias Rejeitadas - Apos a fase inicial do programa, passou-se a analisar
a quantidade de filmes rejeitados por tamanho, indice de radiografias identificadas, quantidade
de filmes nao expostos e filmes totalmente velados.

60
A ultima analise de causas de rejeicao foi realizada em dez/97 para uma reavaliacao
dos trabalhos que estavam sendo realizados. Esta avaliacao seguiu o mesmo padrao de analise
empregado na fase inicial de implantacao do programa.
4.5 CONCLUSA0
Neste capitulo foi descrita a metodologia utilizada no SR do HC, durante a
implantacdo do PGQ, em alguns setores na cadeia de producao da imagem. No proximo
capitulo sera) apresentados os resultados obtidos com a analise das radiografias rejeitadas.

61
CAPiTULO 5
ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS E TESTES DE CONSTANCIA
5.1 INTRODUCAO
Este capitulo apresenta os resultados obtidos com a implementacao da metodologia do
PGQ, descrita no Capitulo 4. Os resultados referem-se a analise das radiografias rejeitadas,
aos testes realizados com os equipamentos de raios-X, camaras escuras e treinamento de
pessoal.
5.2 ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS
Conforme mencionado no item 4.2, a atitude inicial tomada pelo grupo de controle de
qualidade foi conhecer o ambiente fisico do SR do HC e, principalmente, as pessoas com as
quais o grupo iria interagir. Destas pessoas dependeria o exito do PGQ.
Andfise das Radiografias Rejeitadas - 0 periodo de analise das radiografias rejeitadas foi de
20 meses, entre maio/96 a dez/97. A contagem destas radiografias iniciou no mes de fev/96,
mas apenas no mes de maio que as quantidades tornaram-se confiaveis como parametro para
calculo do indice de rejeicao. Isto ocorre em trabalhos desta natureza, porque surge a
desconfianca, por parte dos tecnicos, de que podem ser perseguidos no departamento se
rejeitarem muito. Gradativamente perceberam que este nao era o objetivo do trabalho e a
quantidade de radiografias rejeitadas que eram entregues tenderam estabilizacao.
A figura 13 mostra o percentual de rejeicao das radiografias durante o perfodo de
aplicacao do PGQ. Entre os meses de fev/96 a mai/96, a quantidade de exames rejeitados
entregues pelos tecnicos nao retratavam a realidade do SR. No mes de fevereiro coletaram-se
112 radiografias, no Ines de marco 312, e em abril 754. A partir do mes de maio, com um total

62
de 1476 rejeicOes, estes valores se estabilizaram, tornando-se mais confiaveis para os calculos
do indice de rejeicao. De acordo com informacoes anteriores a aplicacao do PGQ, o SR tinha
uma taxa de rejeicao em torno de 20%. 0 indice de rejeicao medio durante aplicacao do PGQ
foi de aproximadamente 8,5%. Pode-se observar que no mes de nov/96, a taxa de rejeicao
decresceu 50% em relacao ao mes de out/96. Isto esta ligado ao fato de estarmos
acompanhando o processo de revelacao, medindo a temperatura do revelador e realizando a
sensitometria diaria. Com isso, alguns problemas que poderiam ocorrer nesta fase da producao
da imagem, levando a rejeicao do exame, foram eliminados.
14
iNDICE DE REJEICAO
12
10
percen tua l(%)
8
6
119119 1111
4
2
0
11 11111111111111111111
111111111111111ffil
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O) 0)
mes
Figura 13 - indice de rejeicao durante a aplicacao do PGQ.

63
0 aumento do indice de rejeicao nos meses de dez/96 e jan/97 deve-se ao fato de que
ocorreram problemas em uma das camaras escuras e houve a necessidade de se utilizar apenas
duas das processadoras no servico, sobrecarregando a carga de trabalho. Cabe ainda ressaltar
que as duas processadoras que estavam operando eram as mais antigas do SR, com mais de
dez anos de servico. Entao, no mes de fev/97, ja com as duas camaras escuras em
funcionamento, os indices de rejeicao retomaram aos niveis de nov/96. o aumento de
radiografias rejeitadas registrado a partir do mes de mar/97 se deve introducao de um
produto quimico de outra marca, e que apresentou um rendimento muito ruim. A qualidade da
revelacao decresceu muito, sendo que os maiores problemas aconteceram entre os meses de
ago/97 a out/97. Nesse periodo, foi introduzido um novo lote desses mesmos produtos
quimicos. No proximo capitulo sera feita uma analise mais detalhada do problema que
ocorreu nessa fase.
Na tabela 4 e apresentado o resultado da primeira analise das causas de rejeicao,
realizado em mai/96, que tem como objetivo principal a identificacao dos setores que
apresentavam os maiores problemas. As maiores causas de rejeicao eram: filme claro (36%) e
filme escuro (25,7%). Como e dificil de diferenciar se estes efeitos ocorreram em
conseqiiencia de problemas com o processamento ou com tecnica de exposicao empregada,
optou-se por um acompanhamento sistematico do processo de revelacao.
A terceira maior causa de rejeicao mau posicionamento (10,9%), indicacao de
problemas com a capacitacao dos tecnicos envolvidos com o SR. Isto evidencia uma grande
necessidade de se promoverem cursos sobre tecnicas de posicionamento a estes trabalhadores.
Tambem sao rejeitadas radiografias por mau posicionamento, oriundas dos exames de plantao.
S conseqiiencia da impossibilidade do paciente traumatizado ser posicionado
adequadamente para o exame.

64
TABELA 4 - CAUSAS DE REJEIcA0 AVALIADAS NUM LOTE DE 1476
RADIOGRAFIAS, mai/96
Causa da Rejeican Quantidade de Exames Percentual (%)
Claro 589 36,0
Escuro 421 25,7
Mau posicionamento 179 10,9
Nao Exposto 127 7,8
Movimento 60 3,7
Chassis/Ecran 52 3,7
Totalmente Velado 61 3,2
Processadora (Mecanica) 52 3,2
Aproveitaveis 37 2,3
Camara Escura 22 1,3
Equipamento de Raios-X 10 0,6
Erros Tecnicos 9 0,6
Filme Reutilizado 7 0,4
Corpos Estranhos 5 0,3
Filme Inadequado 5 0,3
Como os indices de rejeicao de radiografias nao expostas sao consideraveis, resolveuse
acompanhar mensalmente esses valores, buscando as causas do problema. Na figura 14,
temos o percentual de radiografias nao expostas que foram rejeitadas no periodo de aplicacao
do PGQ.

65
20
FILMES NAO EXPOSTOS
18
16
14
•E'
W 10
a)
a 8
6
4
0
raj
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C > " C
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as
Rs.
2 8
cr) cs) c') a) a) Nee a) a) a) cl) rn as us
Figura 14 - Percentual de filmes nao expostos entre maio/96 a dez/97.
A provavel causa para existir urn indice tao alto para filmes nao expostos é a falha nos
equipamentos de raios-X, acusando uma exposicao que, na verdade, nao ocorreu. Outro
motivo para estas rejeicOes foi verificado nas camaras escuras. Existem duas janelas de acesso
do corredor para camaras escuras e vice-versa. Uma das janelas destina-se a filmes virgens, e
a outra aos filmes expostos que devem ser revelados. Constatou-se que, muitas vezes, os
filmes nao expostos é que sao revelados, porque os filmes virgens sao colocados nas janelas
destinadas para os filmes ja. expostos.
No item movimento (3,7%), a maior parte dos exames analisados era de criancas ou de
exames de tOrax.

66
Para os exames de torax, utilizam-se os maiores chassis disponiveis no SR, com 35 x
43 cm. Devido ao tamanho, a possibilidade de existirem regiiies de contato pobre sao maiores.
A causa de rejeicao por movimento pode ser tambem, conseqiiencia de um contato ecran -
filme ruim.
Como tambem havia um indice de 3,7% de radiografias rejeitadas por problemas
atribuidos diretamente ao chassi (problemas com as dobradicas, e/ou deformacao ), ou com os
&tuns (manchas e riscos) optou-se pela compra de chassis novos e pela substituicao dos
ecrans de tungstato de calcio por ecrans de terras raras. 0 filme tambem foi substituido,
passando de filme azul para filme verde.
Quais sao as vantagens se pode obter com esta mudanca?
a) com a utilizacao dos &runs de terras raras, o paciente e o tecnico sao menos expostos a
radiacao (vide item 3.3.1);
b) reducao dos filmes rejeitados por mau contato ecran-filme;
c) economia de filmes e produtos quimicos.
0 percentual de filmes totalmente velados que apareciam nas pilhas de radiografias
rejeitadas tambem foi acompanhado. Na figura 15, vemos o resultado destas avaliaceies. No
mes de nov/97, o sithito aumento das radiografias totalmente veladas ocorreu porque uma das
camaras escuras havia passado por uma reforma completa. No momento da instalacao dos
interruptores de luz, a posicao de acender/apagar foi invertida pelo pessoal da manutencao.
Acontece que os operadores de camaras escuras no HC sao deficientes visuais. Quando o
operador entrou para trabalhar, verificou a posicao da chave de luz, constatou que estaria
apagada e comecou a trabalhar, carregando os chassis e revelando os primeiros exames da
manha. Apos um periodo de aproximadamente uma hora de trabalho nestas condicaes e que
foi percebido o problema.

67
RADIOGRAFIAS TOTALMENTE VELADAS
9
8
7
6
5
a) 4
a_
3
2
.CT3 c 0
-

68
mesma que ocorre corn os filmes nao expostos, onde os filmes sao colocados em janelas
trocadas.
A quantidade de radiografias identificadas corn o numero dos tecnicos tambem foi um
parametro avaliado pelo PGQ, a pedido da chefia do SR. Observa-se na figura 16 que o
aumento da quantidade de radiografias identificadas é linear, culminando no mes de nov/96,
coincidindo corn o menor indice de rejeicao registrado (5,9%). Isso se deve-se ao fato de que,
a medida que o PGQ comecou a trazer bons resultados ao SR, cresceu a confianca dos
tecnicos. 0 menor indice de identificacao ocorreu no mes de ago/97 (38,5%). Este foi o
periodo da pior qualidade de imagem durante o trabalho que ocorreu devido a pessima
qualidade dos produtos quimicos utilizados, onde a maior parte dos exames rejeitados
estavam tao claros que era impossivel identificar o numero do tecnico.
70
RADIOGRAFIAS IDENTIFICADAS
60
50
a)
3
20
10
0
a) > N C
0 CD
>
CO
cj,
(i) 0 C '0
CD
iZZ
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mes
CO
CO
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C
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O
O
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>
0 N a)
C -o
I--
Off) 0) Cr)
Figura 16 - Percentual de radiografias identificadas entre maio/96 a dez/97.

69
5.3 TESTES DE CONSTANCIA
Avaliacao dos Equipamentos de Raios-X - Para avaliacao dos equipamentos de raios-X,
foram selecionadas, em media, tres faixas de tensao por equipamento. Ficou constatado que
todos estavam dentro dos limites de conformidade adotados de ±5% dos valores reais em
relaeao aos valores nominais (indicados no painel dos equipamentos) (NCRP Report 99,
1988).
Para o tempo de exposicao, foram avaliados em media tres faixas de tempo para os
intervalos: t > 0,1s; 0,01 t 0,1s e t < 0,01s. 0 parametro de conformidade adotado e a
variaeao menor que ±5% do valor medio do tempo (NCRP Report 99, 1988).
Das avaliaeOes, 27,7% dos equipamentos apresentaram um desvio medio de 2% na
faixa de operacao de t > 0,1s. No entanto, 100% dos equipamentos apresentaram, nos outros
intervalos de tempo avaliados, desvios fora da tolerancia ou de qualquer outro limite de
conformidade que pudesse ser adotado. Para um dos equipamentos, para um tempo nominal
de 0,032s, foi encontrado um desvio de + 141,3%. A consequencia da utilizaeao de
equipamentos que ndo reproduzam o tempo esperado faz com que seja necessaria a utilizacao
de uma tecnica de exposicao nao padronizada para aquele tipo de exame. Isso pode levar a
necessidade de repeticao, aumentando-se a dose de radiacao sobre o paciente, sobre o tecnico
que realizou o exame, gastando-se mais filmes, produtos quimicos etc.
Camaras Escuras - Nas inspecOes feitas nas camaras escuras, visualizou-se a existencia de
frestas ao redor das processadoras e ao redor da porta de uma delas. Um outro problema que
foi constatado, e parcialmente eliminado, foi o habit° de comer e fumar nestes ambientes. Os
operadores destas camaras resistem a mudanea destes habitos. No HC, os operadores de
camaras escuras sao deficientes visuais, portanto, dentro ou fora delas nao ha muita diferenea
no ambiente, assim eles se sentem muito a vontade la dentro. Um procedimento que vem

70
apresentando resultados é a alegacao que fumar ou comer em ambientes corn vapores
quimicos e bastante prejudicial a sairde de quem tem este habito.
5.4 TREINAMENTO DE PESSOAL
0 curso sobre funcionamento das processadoras automaticas e procedimentos de
limpeza, preparacao dos produtos quimicos, tecnicas de manipulacao do filme, procedimentos
nas camaras escuras, revelacdo e regras para o armazenamento dos filmes, foi ministrado por
duas pessoas que nao fazem parte do grupo de controle de qualidade. Esta estrategia foi
adotada para que ficasse evidente que as tecnicas apresentadas eram parte de urn treinamento
geral, e nab especifico para resolver os problemas do HC.
Os resultados de uma Oltima analise das causas de rejeicao foi realizada no mes de
dez/97. Desta analise, constatou-se que 81,2% das rejeicees saio atribuidas a erros
tecnicos (tabela 5). Ficou caracterizado que ainda é preciso muito esforco para qualificar
melhor os tecnicos do SR. Apesar de estar havendo urn controle sobre todo o sistema de
processamento, continuam altos os indices de rejeicao de filmes muito claros (23,3%), e de
filmes muito escuros (19,5%). Podem ser resultado das tecnicas de exposicao empregadas. Ou
seja, houve uma exposic5o do paciente maior do que a recomendada, pois foi necessario
repetir o exame. Estas praticas so serao eliminadas de uma unidade de radiodiagnostico,
quando houver um acompanhamento sistematico de todos os equipamentos envolvidos na
producao da imagem, treinamento dos tecnicos e criacao de uma consciencia coletiva de
qualidade. Outra evidencia de que e preciso um born programa de treinamento e o alto
percentual de exames rejeitados por mau posicionamento do paciente, atingindo um valor
medio de 19,1%. Este foi o maior indice de rejeicao por mau posicionamento durante todo o
PGQ.

71
No momento, esta havendo um planejamento sobre um curso a ser ministrado a estes
profissionais, e que devera ter uma duracao de 90 horas-aula. 0 conteudo deste curso envolve
tecnicas de exposicao e revelacao, nocoes de anatomia e posicionamento do paciente.
TABELA 5 - CAUSAS DE REJEIcA0 POR ERROS TECNICOS AVALIADAS
NUM LOTE DE 844 RADIOGRAFIAS, dez/97
Causa da Rejeican Quantidade de Exames Percentual (%)
Claro 197 23,3
Escuro 161 19,5
Mau posicionamento 159 19,1
N'ao Exposto 108 12,7
Aproveitaveis 58 5,7
Filme Reutilizado 3 0,7
Corpos Estranhos 2 0,2
5.5 OUTRAS CAUSAS DE REJEIcA0
As causas de rejeicao restantes da analise de dez/97 sao mostradas na tabela 6. Para o
item movimento do paciente obteve-se um Indice de 6,5%, seguido de filmes totalmente
velados (4,5%). Este indice ainda continua alto, evidenciando que e preciso procurar saber
mais sobre o origem destes filmes que saio expostos a luz e, entao revelados.
TABELA 6 -OUTRAS CAUSAS DE REJEIcA0 dez/97
Causa da Rejeicao Quantidade de Exames Percentual (`)/0)
Movimento 51 6,5
Totalmente Velado 36 4,5
Processadora (Mecanica) 29 3,3
Equipamento de Raios-X 25 3,2
Chassis/Ecran 11 1,3

72
Neste periodo tivemos problemas corn a parte mecanica das processadoras, pois é
significativo urn indice de 3,3% de filmes rejeitados com marcas dos rolos. Muitas vezes, no
momento das manutencifies, por falta de atencao, os rolos dos tanques sao mal colocados,
riscando os filmes. Para os equipamentos de raios-X, o percentual de 3,2% evidenciam a
necessidade de se promover uma reavaliacao destes equipamentos, principalmente nos
parametros de colimacdo. A rejeicao atribuida ao conjunto chassi/ecran (1,3%), tende a ser
minimizada com a substituicao dos mesmos.
5.6 CONCLUSAO
Neste capitulo foram apresentados os resultados obtidos corn a analise da radiografias
rejeitadas apos a implantacao de um PGQ no Servico de RadiodiagnOstico do HC. Foram
analisados os indices de rejeicao de radiografias durante o period() de implantacao do PGQ,
assim como as causas de rejeicao destas radiografias. 0 objetivo desta analise era descobrir
quais setores da cadeia de producao da imagem radiografica apresentavam os maiores
problemas. A partir da identificacao dos setores, o proximo passo era a tomada de medidas
corretivas.

73
CAPiTULO 6
SENSITOMETRIA
6.1 INTRODKAO
Neste capitulo sera° apresentados os resultados alcancados com a introducao do
Protocolo para Controle de Qualidade em Processadoras Automaticas de Filmes, mostrando a
importancia do acompanhamento de todo o processo de revelacdo das radiografias.
6.2 PROCEDIMENTOS INICIAIS
0 controle da temperatura do revelador foi iniciado ja em abr/96, com a aquisicao de
um termometro de alcool, que foi substituido no mes seguinte por um termometro digital de
haste metalica, mais adequado para este tipo de medida. 0 instrumento possuia uma precisao
de 0,1°C. No mes de ago/96 chegaram o sensitometro e o densitometro adquiridos para os
testes sensitometricos diarios.
6.3 0 PROTOCOLO
De acordo com a chefia do SR, nao existia nenhum procedimento sistematico para o
processamento automatic° de filmes em relacao aos itens abaixo:

74
• preparacao dos produtos quimicos;
• procedimentos de limpeza nas processadoras;
• controle da temperatura do revelador;
• manutencao da taxa de reabastecimento adequada;
• condicaes de armazenamento e manuseio dos filmes;
• sensitometria.
Para que se obtenha imagens com qualidade adequada ao diagn6stico medico, e
necessario que exista um controle sobre os itens citados acima, e que estes sejam mantidos
dentro de determinada faixa de valores. Uma monitorizacao sistematica requerida, e isto
providenciado por um Protocolo adequado. 0 Protocolo para Controle de Qualidade em
Processadoras Automaticas de Filmes, desenvolvido para este trabalho, inclui o
acompanhamento de todos os itens citados. Apesar desta parte do trabalho ter iniciado em
ago/96, ele s6 foi instalado completamente em maio/97. Antes da implantacao destes
procedimentos, nao havia qualquer criterio estabelecido para o funcionamento das
processadoras, nem mesmo um controle adequado da temperatura do revelador. Como os
problemas eram muito freqiientes (ate diarios) e qualquer pessoa do SR podia intervir, as
tentativas para solucionar os problemas geravam, as vezes, outras complicacOes. Isto porque
ocorria a desestabilizacao de outros itens da cadeia de revelacao. 0 Protocolo desenvolvido
apresentado no anexo 3, onde estao contidas todas as instrucoes para sua aplicacao.
Com a realizacao da sensitometria diaria, e o acompanhamento da temperatura do
revelador, a processadora vistoriada apes o teste, se algum problema for detectado. A fonte
do problema deve ser encontrada e corrigida antes que qualquer exame seja processado,
impedindo que haja o comprometimento da qualidade da imagem e exigindo repeticOes. Estas
levariam a uma exposicao desnecessaria do paciente e do tecnico, gastos com filmes e
produtos quimicos e demora na entrega de resultados.
Para a implantacao do Protocolo Para Controle de Qualidade em Processadoras
Automaticas de Filmes no HC, necessitou-se da determinacao dos valores de linha de base

75
(VLB). A tabela 7 mostra os valores de linha de base obtidos para a temperatura, velocidade,
gradiente medio e base mais veu, no periodo de 12 a 16 de ago/96, na primeira semana de
realizaeao dos testes sensitometricos nas quatro processadoras. Estes valores sao obtidos
atraves da media dos parametros avaliados durante cinco dias consecutivos.
TABELA 7 - LINHA DE BASE DAS PROCESSADORAS - 12 A 16 DE AGOSTO/96
DATA P K (I) P K (II)
Temperatura
(°C)
Velocidade
Contraste
Base
mais
Veu
Temperatura
(°C)
Velocidade
Contraste
Base
mais
Veu
12/08 35,1 0,80 0,82 0,23 35,0 0,80 0,88 0,21
13/08 37,0 0,77 0,80 0,22 37,0 0,75 0,77 0,21
14/08 35,2 0,80 0,78 0,22 35,0 0,78 0,87 0,22
15/08 34,2 0,90 0,75 0,25 34,0 0,74 0,73 0.23
16/08 34,4 0,64 0,65 0,20 34,0 0,60 0,52 0,18
VLB 35,2 0,78 0,76 0,22 35,0 0,73 0,75 0,21
DATA P S (1) P S (2)
Temperatura
(°C)
Velocidade
Contraste
Base
mais
Veu
Temperatura
(°C)
Velocidade
Contraste
Base
mais
Veu
12/08 35,1 0,71 0,70 0,30 34,0 0,65 0,65 0,29
13/08 35,1 0,69 0,66 0,32 34,4 0,59 0,53 0,22
14/08 35,2 1,06 1,10 0,22 34,5 0,60 0,56 0,21
15/08 35,0 0,48 0,38 0,20 35,2 0,57 0,52 0,18
16/08 35,2 0,52 0,43 0,21 34,3 0,47 0,32 0,19
VLB 35,1 0,69 0,65 0,25 34,5 0,58 0,52 0,22

76
6.4 RESULTADOS INICIAIS
A figura 17 apresenta o resultado das medicties antes da aplicacao do Protocolo para
Controle de Qualidade em Processadoras Automaticas de Filmes. Nesta figura sao
apresentados os resultado da monitorizacao da temperatura em uma das quatro processadoras
avaliadas, bem como os resultados do primeiro periodo de realizacao dos testes
sensitometricos, entre 12 de agosto a 19 de set/96. Para a temperatura do revelador (Fig. 17
a)), o limite maxim° adotado é de 37°C, seguindo as instruceies dos fornecedores de filmes.
Estes dados foram utilizados para realizar as analises de desempenho das processadoras, como
por exemplo, impedimento de utilizacao quando os parametros avaliados (temperatura,
velocidade, contraste e base mais veu), estavam fora dos limites recomendados. Outras
variaveis, como a preparacao dos produtos quimicos e taxa de reabastecimento tambem
devem ser consideradas no momento da interpretacao dos resultados do teste sensitometrico.
Corn a implantacao do PGQ, o acompanhamento diario da temperatura do revelador tornou-se
rotina no SR. Dessa forma, nao houve comprometimento da qualidade da imagem,
principalmente nos dias 02, 06 e 20 set/96, uma vez que detectada a grande variacao de
temperatura, esta processadora nao foi utilizada ate ter sido feito o ajuste para a temperatura
ideal. De acordo corn o item 3.5.1, a temperatura ideal para o revelador depende do tipo de
flume utilizado, da velocidade de transporte e das recomendacOes do fabricante, afetando a
velocidade do filme (dose de radiacao), contraste do flume e o valor de base mais veu. Assim
sendo, é muito importante que se cumpram as recomendacOes do fabricante, mantendo a
temperatura dentro do limite de tolerancia especificado
Na figura 17 b), apresenta-se a curva da velocidade obtida a partir do teste
sensitometrico realizado diariamente (tolerancia conforme citado em 3.5.3), na mesma
processadora. 0 ponto zero nos graficos, corresponde ao VLB, para cada uma das grandezas
avaliadas. Nesta figura observa-se o efeito que a variacao de temperatura provoca na curva de
velocidade. Nos dias 02 e 06 de set/96, houve um aumento da velocidade do flume, e por
conseguinte uma maior quantidade de cristais de prata foram revelados no intervalo de tempo
considerado. 0 resultado desta variacao é urn enegrecimento global do filme. Nas outras datas

77
nao ocorreram variaceies na velocidade decorridas da variacao da temperatura. Contudo, os
valores medidos excederam os limites de tolerancia, cabendo uma analise mais criteriosa para
solucionar o problema. Para isso, muito importante saber se houve mudancas na taxa de
reabastecimento, se novos produtos quimicos foram preparados, se a processadora esta limpa,
e ate mesmo o conhecimento da "histOria" da processadora. A identfficacao do problema pode
ser a parte mais complicada do problema, mas quando ha um protocolo para cada
processadora e muito mais simples.
Na figura 17 c) observa-se uma oscilacao significativa do contraste dos filmes
revelados, de forma que a densidade optica do filme reduzida. Na terminologia medica tratase
de uma radiografia "pouco penetrada", ou como analisada nas causas de rejeicao, uma
radiografia muito clara. Este fato pode dificultar o diagn6stico, ja que estruturas pr6ximas
com pequenas diferencas de densidades deixam de ser visualizadas. Podemos acompanhar nas
figuras 17 b) , c) e d), que estas variacOes sao decorrentes nao apenas das variacOes de
temperatura. Neste caso, atribui-se a extrapolacao dos limites de tolerancia a tecnica de
preparacao dos produtos quimicos e variacCies na taxa de reabastecimento, ja que durante este
periodo, estes procedimentos ainda nao estavam sendo acompanhados. Por isso, observa-se
que as variacOes da velocidade e do contraste ocorrem, extrapolando os limites, mesmo
quando a temperatura foi controlada. Neste caso, para o parametro contraste, os limites de
controle foram excedidos em 69% do periodo avaliado.

78
temperatu ra (°C) cu I
44.5
42.5
40.5
38.5
36.5
34.5
32.5
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Grandezas
Limites
Linha Base
Figura 17 - Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) em ago-set/96.

79
Na figura 17 d), temos a curva dos valores de base mais veu no mesmo periodo. Podese
observar que nos dias 02 e 06 de set/96, houve um acrescimo do nivel de veu (tolerancia
conforme citado em 3.5.3), decorrentes do aumento da temperatura do revelador. Isto reduz o
contraste do exame radiografico. Para os demais periodos, a variacao ocorrida a nivel de base
mais veu leva a conclusao de que os filmes de teste estavam sendo inadequadamente
armazenados, ou estavam sofrendo uma pre-exposicao a luz ate o dia 30 de ago/96. A
estabilidade atingida a partir de 03 de set/96 pode indicar que estes sao os verdadeiros valores
de base mais veu para este tipo de filme. Quanto menor o nivel desta grandeza, maior o
contraste da imagem.
Apos a instalacao do Protocolo no setor de revelacao, os seguintes parametros estao
sendo controlados: preparacao dos produtos quimicos, procedimentos de limpeza nas
processadoras, controle da temperatura do revelador, manutencao da taxa de reabastecimento
adequada, e as condicoes de armazenamento e manuseio dos filmes. Estabeleceu-se uma
rotina onde apenas as equipes de manutencao podem fazer alteracOes nas processadoras.
Como os produtos quimicos foram trocados, no mes de jan/97 necessitou-se de nova
determinacao dos valores de linha de base (VLB), seguindo os mesmos criterios utilizados na
tabela 7.
6.5 RESULTADOS OBTIDOS APOS 16 MESES DE TESTES
dez/97.
Na figura 18, é possivel observar o desempenho da mesma processadora no mes de
Na figura 18 a) apresenta-se a temperatura da processadora, evidenciando que esta
grandeza esta dentro dos limites recomendados em todo o tempo avaliado. Portanto, nao
influenciard nos outros parametros avaliados pelo teste sensitometrico.

80
A figura 18 b) mostra a curva de velocidade da mesma processadora. As variacoes
ocorridas mostram que, apesar de ser urn parametro muito importante, nao basta apenas
controlar a temperatura do revelador para que os valores da velocidade se mantenham dentro
dos limites de controle. 0 cumprimento de todos os procedimentos requeridos garante uma
melhor performance da revelacao. E importante observar que apenas no dia de 27de dez/97
houve uma extrapolacao do limite superior, que tambem pode ser observado nas figuras 18 c)
e 18 d). Esta variacao ocorreu devido a problemas corn a bomba de reabastecimento do
revelador. Solucionado o problema, o sistema voltou aos limites de controle.
Corn relacao aos valores do contraste, na figura 18 c), observa-se que em alguns dias
os valores excederam o limite maxim° de ± 0,15. No dia 27 de dez/97, ocorreu urn problema
corn a bomba de reabastecimento do revelador. E interessante observar na figura 18 b) que os
valores da velocidade tambem foram alterados no mesmo periodo, mas nao excederam os
limites, exceto no dia 27. Os valores do contraste retornaram normalmente aos limites de
controle. E importante lembrar que um aumento do contraste implica em urn aumento na
densidade total do filme e, consequentemente, a escala de tons cinza da imagem sera menor.
Analogamente, no caso de urn exame, trata-se de uma radiografia "muito penetrada", muito
escura para a visualizacao de pormenores da estrutura que esta sendo avaliada.
A figura 18 d) mostra os valores de base mais veu obtidos. Com excecao do dia 27,
nao houve variacOes preocupantes a nivel de veu nos filmes. Urn fato que esta relacionado,
levando-se em consideracao as analises anteriores, ao born armazenamento do filme de teste.
Os resultados mostram que é possivel controlar as condicaes de processamento atraves
de um acompanhamento continuo: da temperatura do revelador, das condiceies de preparacao
das solucOes, da manutencao da taxa de reabastecimento adequada dentre outros.

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Grandezas
Limites
Linha Base
Figura 18 - Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) em dez/97.

82
Pelo fato de existir um acompanhamento sistematico do processo de revelacao, foi
possivel provar, atraves dos dados do Protocolo implantado no HC, que um lote de produtos
quimicos introduzido em ago/97 apresentava problemas. A qualidade da imagem ficou tao
comprometida que radiografias feitas ha dois dias nao tinham mais a imagem das estruturas
radiografadas, sendo impossivel emitir laudos destes exames.
Foram realizados testes por urn tecnico da empresa fabricante destes produtos
quimicos. Estes testes envolveram a preparacao de novas solucoes para abastecer uma das
processadoras, controle de pH do revelador e do fixador, temperatura do revelador e teste do
peso especifico. Os resultados mostraram que, mesmo mantendo-se todas as recomendacoes
do fabricante e aumentando-se a taxa de reabastecimento, em poucas horas a solucao fixadora
tornava-se saturada. De acordo corn o tecnico desta empresa provavelmente urn dos
componentes da solucao estava corn problemas.
Corn a analise dos dados, foi possivel provar que os valores dos parametros avaliados
pelo teste sensitometricos estavam muito abaixo dos valores anteriormente obtidos para
aquela combinacao.
No periodo de 11 a 19 de set/97, foi utilizado urn produto quimico de uma marca
diferente daquela que estava sendo utilizada no SR, produzindo uma variacao significativa na
velocidade e no contraste do flume (Figura 19). Para facilitar a interpretacao dos resultados, a
figura 19 a) mostra que nao houve uma variacao da temperatura nessa fase que interferisse nos
parametros avaliados. Os testes foram realizados corn a processadora S (1). Cabe ressaltar que
durante este periodo de tempo, os valores de linha de base dos parametros avaliados
permaneciam os mesmos desde o mes de jan/97.
Com a possibilidade de haver comparacOes da resposta sensitometrica dos filmes em
periodos de tempo diferentes, mais os resultados dos testes realizados pelo tecnico da propria
empresa de produtos quimicos, abriu-se uma porta de conversacOes entre o SR e a Diretoria

83
do HC. Corn os resultados dos testes, questionou-se a qualidade dos produtos oferecidos por
esta empresa.
Corn a emissao de um relatorio a Diretoria do HC, os produtos foram substituidos, e o
SR ficou desobrigado de adquirir produtos daquela companhia. Esta nao e a situacao ideal
para urn servico de radiodiagnostico, pois o melhor é que haja uma padronizacao entre filme e
solucao fotoquimica, de modo a conseguir o melhor resultado sensitometrico. Mas, diante da
estrutura de um Orgao publico, esta foi, de acordo corn funcionarios do setor, uma grande
vitoria para o SR. Pela primeira vez, foi possivel provar que o produto e que apresentava
problemas, e nao as processadoras, como eram as alegaVies do tecnico da empresa de
produtos quimicos.

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•
•
•
▪
•
•
•
•
84
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85
6.6 RESULTADOS TOTAIS DOS TESTES REALIZADOS
A figura 20 mostra o resultado do acompanhamento da mesma processadora P K (II)
durante todo o periodo de realizacao dos testes sensitometricos. E apresentada a curva
sensitometrica da combinacdo filmes/ produtos quimicos utilizados entre ago/96 a dez/97,
para os parametros velocidade, contraste e base mais veu, mantidas as condicoes de tempo de
revelacdo e temperatura do revelador recomendadas pelo fabricante de filmes (item 3.3.2).
Na figura 20 a) temos a curva sensitometrica para a velocidade dos filmes utilizados.
Ate o mes de dez/96 utilizava-se uma combinacao flume/ produto quimico, operando na sua
respectiva linha de base. A partir de jan/97 esta combinacao foi trocada, mudando tambem os
valores de linha de base. E possivel observar que a primeira combinacao mantinha os valores
relativos para a velocidade, maiores que a segunda combinacao. Tambem é possivel observar
que o periodo de melhor velocidade relativa do filme é no mes de nov/96, coincidindo corn o
menor indice de rejeicao do PGQ (item 5.2). Neste periodo, todo o processo de revelacao
estava muito bem controlado, com garantias para a qualidade da imagem gerada. A queda da
velocidade registrada em jan/97 deve-sea introducao de outra combinacao filme/produto
quimico, passando a operar em valores de linha de base diferentes. 0 sistema manteve-se
bastante estavel ate jul/97, e a queda que apresentada nos meses de agosto e set/97 e
conseqiiencia da introducao de urn novo lote dos mesmos produtos quimicos que tiveram um
rendimento muito ruim. 0 sistema retornou aos limites anteriores ap6s ter sido possivel provar
que os produtos quimicos utilizados tinham uma qualidade inferior aos anteriores.
A analise realizada para a figura 20 a), no que se refere a relacao temporal das
variacoes ocorridas corn o parametro avaliados, se estende a figura 20 b). Porem, em relacao
ao parametro contraste, cabe dizer que a segunda combinacao de produtos reduziu o contraste
da imagem, diminuindo a escala de cinza do filme, sendo, portanto, menos eficiente do que a
primeira combinacao.

86
Os valores de densidade de base mais veu, na figura 20 c), mantiveram-se estaveis
para as duas combinacOes de produtos utilizados, exceto nos meses de agosto e set/96, quando
foi demonstrado que havia problemas com o armazenamento do referido filme de teste.
De acordo com a literatura consultada para o desenvolvimento dos trabalhos, os
valores esperados para a velocidade (ponto central do filme de teste) deveriam ter densidades
opticas entre 1,10 e 1,30. Para o contraste (diferenca entre os outros dois pontos), as
densidades Opticas estariam entre 1,80 e 2,00. No comeco das atividades este fato era
preocupante, pois se pensava que algum engano poderia estar ocorrendo em alguma parte das
medidas. Corn o passar do tempo, apesar da realimentacao constante dos procedimentos,
percebeu-se a repetibilidade dos valores mostrados na figura 20. Isso mostra que é a resposta
caracteristica das combinacOes utilizadas. A estabilidade atingida evidencia entao, que se
fossem utilizadas combinacOes melhores, os valores recomendados seriam facilmente
atingidos, aumentando ainda mais a qualidade da imagem.
Uma das formas mais adequadas de se garantir uma combinacao de produtos ideal é
realizar os testes de levantamentos destas curvas sensitometricas antes da aquisicao dos
produtos. Mas, de acordo corn a politica de licitacOes vigente, ainda ndo é esta a solucao para
os problemas dos SR dos hospitais publicos.

8 7
base+veu medic contraste medi,
velocidade media 0
b)
1
0.9
0.8
0.7
C) 0.35
0.3
0.25
0.2
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a) co
CD 1
Grandezas
Linha Base
Figura 20 - Comportamento medio dos parametros das combinacOes filmes/produtos quimicos
utilizados durante o PGQ.

88
6.7 CONCLUSAO
Apresentaram-se neste capitulo os resultados alcancados corn a introducao de urn
Protocolo para Controle de Qualidade em Processadoras Automaticas de Filmes. Estes
resultados mostram que é fundamental manter urn acompanhamento continuo do processo de
revelacao. Corn isso, garante-se que a qualidade da imagem gerada sera preservada nesta parte
da cadeia de producao da imagem. Os testes mostram que a temperatura do revelador deve ser
continuamente monitorizada, pois é o primeiro indicativo de variacOes dos parametros do
fume. Mostrou-se, tambem, que o Protocolo introduzido foi eficiente ao manter os parametros
do flume dentro dos limites de controle sugeridos pela literatura, mesmo que as combinacoes
filmes/ produtos quimicos utilizados nao produzissem as densidades Opticas esperadas.

89
CAPITULO 7
CONCLUSAO
A principal proposta deste trabalho foi o desenvolvimento e a implantacao um
Programa de Garantia de Qualidade Imagens Radiograficas no Hospital de Clinicas da UFPR.
A partir da disponibilidade financeira para o projeto, ambiente de trabalho, necessidades
emergenciais e existencia de equipes de apoio dentro do SR, uma estrategia de trabalho foi
desenvolvida.
A participacdo do grupo de qualidade nas reunibes com os tecnicos foi uma boa
estrategia para a familiarizacao com a rotina do departamento. Alem do estabelecimento de
maiores vinculos corn os funcionarios foi possivel, atraves de observaceies de comportamento,
organizar a metodologia de trabalho.
0 inicio do trabalho foi baseado na analise das radiografias rejeitadas, sendo que o
trabalho iniciou em fev/96, mas foi preciso esperar ate mai/96 para que as quantidades
recebidas fossem confiaveis. ApOs este periodo, procedeu-sea primeira analise das causas de
rejeicao. Constatou-se um alto indice de filmes rejeitados muito claros (36%) e de filmes
muito escuros (25,7%), evidenciando problemas corn as tecnicas de exposicdo e/ou sistema de
processamento.
A estrategia de trabalho adotada foi primeiramente estabelecer um acompanhamento
sistematico do processo de revelacdo. Iniciou-se a monitorizacao diaria da temperatura e da
umidade das camaras escuras e temperatura do revelador. Posteriormente, desenvolveu-se e
implantou-se um Protocolo para Controle de Qualidade em Processadoras Automaticas de
Filmes, que incorpora todos os procedimentos requeridos para a manutencao da qualidade
diagnostica da imagem no processo de revelacao. Estes procedimentos s'ao, por exemplo,
preparacao dos produtos quimicos, manutencao da taxa de reabastecimento adequada aos

90
padrOes de fluxo de exames do SR, e sensitometria diaria em todas as processadoras. Com
isso, garantiu-se que, mesmo com processadoras antigas, e possivel manter a reprodutibilidade
dos parametros do filme (velocidade, contraste e base mais veu) dentro dos limites
preestabelecidos.
Os testes mostraram, tambem, que as combinacOes filmes/produtos quimicos
utilizados nao apresentavam uma resposta sensitometrica dentro dos valores recomendados
pela literatura.
Quanto aos indices de rejeicao, apOs o inicio do trabalho, mantiveram um valor medio
de 8,5%. Percebe-se, porem, que reduzir o niimero de repeticOes nao deve ser a Unica meta do
PGQ. t preciso que se estabelecam criterios de qualidade de imagens, para evitar que sejam
aceitos filmes de qualidade ruim. 0 desenvolvimento de protocolos para todos os setores da
cadeia de geracao da imagem fornecem os meios para que isso aconteca.
0 PGQ mostrou-se eficiente para detectar problemas, mesmo em um servico de grande
porte como e no HC. Deve-se procurar otimizar todos os passos da producao da imagem,
quando se esta operando com equipamentos que apresentam baixo rendimento. Com a analise
detalhada de todos os setores envolvidos na producao da imagem, foi possivel, atraves da
implantacao de protocolos e de procedimentos especificos, interferir diretamente nos fatores
que podem alterar a qualidade da imagem.
Quando a qualidade da imagem estava bastante comprometida, foi possivel provar,
gracas aos testes estabelecidos, que o produto utilizado nao oferecia condicOes para a
manutencao da qualidade diagnostica da imagem. Com a emissao de um relatorio a Diretoria
do HC, caracterizando a ineficiencia do produto quimico utilizado, decidiu-se que o SR ficaria
desobrigado a compra-lo em novas licitaceies.
0 curso ministrado sobre processadoras automaticas de filmes e carnaras escuras
mostrou-se um eficiente instrumento para mudar habitos rotineiros no servico. Ainda quanto a

91
qualificacdo do pessoal tecnico envolvido, é preciso muito investimento em cursos e
treinamentos.
Corn relacao aos equipamentos avaliados, verificou-se que todos avaliados a
reprodutibilidade da tensao do tubo de raios-X dentro dos limites recomendados pela
literatura. Ja em relacdo ao tempo de exposicao, nenhum apresentava reprodutibilidade dentro
dos limites recomendados pela literatura em todas as faixas de operacalo. Isto pode levar a
alteracoes na densidade optica do filme, sendo requisitada uma nova exposicao do paciente.
Os objetivos do PGQ foram satisfatoriamente atingidos, pois, principalmente corn o
acompanhamento de todos os setores da cadeia de revelacao, conseguiu-se reduzir a taxa de
repeticaes em aproximadamente 11,5%. Com isso reduzem-se os custos operacionais, o
paciente e o tecnico sofrem uma exposicao menor e a manutencao da qualidade da imagem
possibilita diagnosticos mais precisos. Isso so foi possivel porque houve uma atribuicao de
responsabilidades dentro do setor. Para que o processo seja executado corn eficiencia, é
necessario que cada pessoa cumpra a sua parte no projeto. Se isto acontecer em todos os
setores da cadeia de producao da imagem, teremos urn produto final corn uma excelente
qualidade diagnostica e o pessoal envolvido executando sua tarefa corn mais satisfacdo.
Tomando como base o custo por m 2 do filme radiografico no SR do HC, calculou-se a
economia gerada pelo PGQ em funcao da reducdo do indice de rejeicao de 20% para 8,5%. Os
valores obtidos levam em consideracao apenas as despesas diretas corn os filmes. Os
resultados mostram que houve uma economia aproximada de R$25.000,00 no periodo de 20
meses. Se forem considerados gastos com produtos quimicos, desgaste do tubo de raios-X,
gastos com contrastes, roupas especiais utilizadas durante os exames, tempo de trabalho etc,
encontrar-se—d uma economia bem maior.
Como resultado final do trabalho, no mes de mar/98, foi feita a troca de todos os
chassis do SR, assim como dos &ram. Foram substituidos os &runs de tungstato de calcio
por &runs de terras raras e passou a utilizar filmes verdes. Corn isso, reduz-se a exposicao do

92
tecnico e do paciente. Apos a introducdo de novos conjuntos chassi/ecran, as causas de
rejeicdo por movimento em exames de tOrax, reduziu-se para 1,2%.
7.1 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS
A implantacao do PGQ ainda e parcial, devido a inexistencia, dentro do SR, de uma
equipe de fisicos em radiodiagnostico. Como consequencia, alguns procedimentos rotineiros
deixam de ser executados pela ausencia do grupo de controle de qualidade no hospital. A
partir do segundo semestre de 1998, o SR passard a contar com esta equipe que gerenciara o
programa.
Como o SR do HC dispoe de uma sala para realizar exames exclusivamente em
criancas, pretende-se estender o PGQ para esta sala, adotando os Criterios de Qualidade das
Imagens Radiograficas para Fins Diagn6sticos em Pediatria, da Sociedade Europeia de
Pediatria. Tambem pretende-se estender o PGQ para outras instituic'Oes.
Para o segundo semestre de 1998,esta sendo elaborado um curso de treinamento para
os tecnicos do SR, com duracdo de 90 horas,. Neste curso sera° abordados temas como:
tecnicas de posicionamento do paciente, nocoes de anatomia, processamento automatic° de
filmes, procedimentos em camaras escuras, dentre outros.

93
ANEXO 1
TABELA PARA ANALISE DAS CAUSAS DE REJEIC;k0 DE RADIOGRAFIAS

94
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95
ANEXO 2
PROCEDIMENTOS PARA A PREPARAc2k0 DOS PRODUTOS QUiMICOS PARA
PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE FILMES
FIXADOR PARA 76 LITROS
• Colocar no tanque de mistura 40 litros de agua filtrada e, se possivel, isenta de cloro.
• Adicionar todo o contend° da parte A do fixador (20 litros) e homogeneizar durante 5
minutos.
• Adicionar o contend° da parte B do fixador (3,6 litros) lentamente e sob constante
homogeneizacao.
• Adicionar o restante da agua (12,4 litros) da mesma qualidade inicial e homogeneizar
durante 5 minutos.
• Colocar a sobre tampa e iniciar a operacao.
REVELADOR PARA 76 LITROS
• Colocar no tanque de preparacao 40 litros de agua preferencialmente filtrada e, se possivel,
isenta de cloro.
• Adicionar todo o contend° da parte A do revelador (20 litros) e homogeneizar durante 5
minutos.
• Adicionar todo o contend° da parte B do revelador (1 litro) lentamente e sob constante
homogeneizacio.
• Adicionar todo o contend° da parte C do revelador (1 litro) lentamente e sob constante
homogeneizacao.
• Adicionar mais 14 litros de agua da mesma qualidade inicial e homogeneizar por
aproximadamente 5 minutos.
• Colocar a sobre tampa e iniciar a operacao

96
ANEXO 3
PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS
AUTOMATICAS DE FILMES
PROCEDIMENTO PARA CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS
1-Equipamentos
a) sensitOmetro
b) densitometro
c) caixa nova de filmes para controle
d) tabela de controle
e) termometro de haste metalica
2- Procedimento
Ligue as processadoras e espere 30 minutos para a estabilizaccio da temperatura
* Meca a temperatura do revelador. Lave imediatamente a haste do termometro para, so entao,
usa-lo em outra processadora. Anote o valor da temperatura na coluna C do Protocolo.
* Usando o sensitometro, exponha e revele um filme 18x24cm, retirado da caixa especifica
para controle de qualidade. Repita a operacao para cada uma das processadoras.
* Usando o densitometro, leia e marque as densidades dos tres passos e da area nao exposta
do filme. Tome o cuidado de medir as densidades no centro de cada passo.
- 0 ponto do meio deve ser registrado na tabela como velocidade (B 1).
- Leia as densidades dos outros dois pontos. Anote na mesma tabela os valores da densidade
mais alta (B2) e da densidade mais baixa(B3). A subtracao destes dois valores fornecera o
contraste (B4)

97
*Mesa a densidade do filme num local que nao tenha sido exposto e anote este valor como
base+veu (B5). Faca esta leitura em pelo menos dois pontos do filme para conferir se as
leituras sao iguais. Se nao forem, é uma indica* de que o filme foi pre-exposto na Camara
escura.
*Determine a media das densidades para cada passo, usando as densidades medidas de cada
passo durante cinco dias consecutivos e utilize este valor medio como seu valor de linha de
base (VLB).
* Mantenha a taxa de reabastecimento do revelador e fixador especificadas pelo fabricante.
Uma vez por semana e/ou quando os produtos quimicos forem trocados, leia e anote os
valores destas taxas no protocolo (G).
3- Resultados
Se a densidade media e a diferenca de densidade estdo dentro da faixa de ±0,10 do
valor das respectivas medias e o base+veu esta dentro de ± 0,03, a processadora esta em
conformidade com o NCRP Report 99 e nao ha necessidade de nenhuma correcao. Porem, se
uma das densidades, ou ambas, estiverem fora da faixa de ±0,10, mas dentro da faixa de
±0,15, o teste deve ser refeito imediatamente. Caso seja encontrado o mesmo resultado,
aceita-se o filme processado, mas a processadora deve ser monitorada. Se as densidade
ultrapassarem os limites de ±0,15, deve-se vistoriar a processadora para que a fonte do
problema seja encontrada e corrigida antes que qualquer filme seja processado. 0 mesmo
procedimento vale para o valor base+veu no seu respectivo limite de controle. A temperatura
da processadora deve estar dentro dos limites especificados pelo fabricante dos filmes. A
temperatura ideal é de 35°C e a temperatura maxima é de 37°C.

98
PROCEDIMENTOS DE CONTROLE NAS PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE
FILMES
DIARIOS
A LIMPEZA DOS ROLOS - PASSAGEM DO FILME DE LIMPEZA
B SENSITOMETRIA: B1 - Densidade media
B2 - Densidade alta
B3 - Densidade baixa
B4 - Contraste
B5 - Base + Veu
C TEMPERATURA DO REVELADOR
D NIVEL DOS PRODUTOS QUIMICOS
E TEMPERATURA DA CAMARA ESCURA
F UMIDADE DA CAMARA ESCURA
G TAXA DE REABASTECIMENTO
H FUNCIONAMENTO DO STAND-BY
I VERIFICAR A TORNEIRA DE AGUA
J INSPEcA0 DOS FILTROS DE AGUA
L LAVAGEM DOS ROLOS COM AGUA CORRENTE E ESPONJA MACIA
M NO FINAL DO EXPEDIENTE: DRENAR A AGUA DA MAQUINA PARA
ELIMINAR RESiDUOS.

99
PERIODICOS
N
LIMPEZA GERAL:
DRENAR TODOS OS PRODUTOS QUIMICOS DOS TANQUES. ENCHER OS
TANQUES COM AGUA E LIGAR POR 15 MINUTOS PARA A LIMPEZA DAS
BOMBAS DE CIRCULAcjk0 E DUTOS. REINICIAR 0 ABASTECIMENTO
PELO FIXADOR.
0 SUBSTITUIR 0 FILTRO DE AGUA (POROSIDADE 501,tm)
P TROCA DO REVELADOR
Q TROCA DO FIXADOR
R LIMPA-SISTEMAS (TOMAR 0 CUIDADO DE LAVAR BEM OS TANQUES
COM AGUA CORRENTE. (NA° USAR LIMPA-SISTEMAS NOS ROLOS)

100
OBSERVA00
PROCESSADORA:
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0
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C.)
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101
ANEXO 4
PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE PARA AVALIACAO DE
CONTATO TELA-FILME
PROCEDIMENTOS
1) Use um filme novo para cada chassi, com tamanho de filme adequado.
2) Coloque o chassi sobre a mesa de exames e posicione o dispositivo de teste de modo que
ele cubra o chassi inteiro.
3) Ajuste o colimador para cobrir a area inteira do chassi.
4) Submeter o sistema a uma curta exposicao, aproximadamente 4 mAs a 40 kVp, com
uma DFF de lm.
5) Para um chassi grande, use as duas telas, colocando-as uma ao lado da outra .
6) Revele rapidamente o filme em uma processadora limpa e avaliada com sensitometria.
7) Para analisar a radiografia, coloque em um negatosc6pio e afaste-se a uma distancia de 1 a
2m.
RESULTADOS
Se a analise for realizada a uma distancia de dois metros, regiOes de contato pobre
serao facilmente vistas com um leve acrescimo nas densidades (usar o densitometro). Se
analisadas de perto, ou com uma lente de aumento, as areas de contato pobre apresentam
imagens borradas da rede de metal. Para chassi antigo, densidades reduzidas em algumas
areas podem ser resultado de danificacao quimica sobre um ou ambos os ecrans.

102
TABELA PARA AVALIAcA0 DE CONTATO TELA-FILME
Numero do Chassi Data de Avaliacio Aprovado Problema Apresentado
Sim
Nao

103
1. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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hospital de grande porte. Radiol. Bras. V. 22, p.157-159, 1989.
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1995; v. 28: 25-27.
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Imagens Radiograficas em um Hospital de Grande Porte. Sao Paulo, 1990. Dissertacao
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104
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Diagnostica. Anais: II Workshop em Normalizacao e Certificacao de Equipamentos
Eletromedicos Editora da USP, novembro, 1997.
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Normalizacao e Certificacao de Equipamentos Eletromedicos Editora da USP, novembro,
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Diagnostic Imaging. Rockville, Md: Aspen Systems, 1983.
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MINISTERIO DA EDUCAc -AO E DO DESPORTO
CENTRO FEDERAL DE EDUCACAO TECNOLOGICA DO PARANA
CURSO DE POS-GRADUcA0 EM ENGa F LETRICA E INFORMATICA INPUSTRIAL
" Programa de Garantia de Qualidade em Imagens
Radiograficas e a Importancia da Sensitometria em
Processadoras Automaticas de Filmes. "
por
ROSANGELA
JAKUBIAK
Esta Dissertacao foi apresentada no dia 15 de Maio de 1998, como requisito parcial
para a obtencao do titulo de MESTRE EM CIENCIAS - Area de Concentracao: Engenharia
Biomedica . Aprovada pela Banca Examinadora composta pelos professores:
.1 1
Prof. Dr. HUGO REUTERS SCHELIN
(Orientador — CEFET-PR)
)
Prof1 Dd. HUMBERTO GAMBA
(CEFET-PR)
I de
le_i l
Prof. Dr. PA ri . f I BERTO COSTA
U . ')
Prof. Dr. SERGEI A. PASCHUK
(CEFET-PR )
Visto e aprovado para impressao:
,(
Prof. Dr. Hypolito Jose Kalinowski
(Coordenador do CPGEI)