Relatos de Gestantes Aloimunizadas - Biblioteca Virtual em Saúde ...

Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Relatos de Gestantes Aloimunizadas
Uma Reflexão Sobre Contextos de Vida e Risco
à Saúde Reprodutiva
Augusta Maria Batista de Assumpção
Rio de Janeiro
Setembro de 2006

i
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Relatos de Gestantes Aloimunizadas: Uma
Reflexão Sobre Contextos de Vida e Risco à
Saúde Reprodutiva
Augusta Maria Batista de Assumpção
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA A PÓS-
GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER DO
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA / FIOCRUZ COMO PRÉ–
REQUISITO PARCIAL PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE.
Orientadora: Drª Claudia Bonan Jannotti
Co orientador: Dr.Alexandre José Baptista Trajano

ii
Augusta Maria Batista de Assumpção
Relatos de Gestantes Aloimunizadas: Uma Reflexão Sobre
Contextos de Vida e Risco à Saúde Reprodutiva
Banca Examinadora:
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA A PÓS-
GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER DO
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA / FIOCRUZ COMO PRÉ–
REQUISITO PARCIAL PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
MESTRE.
__________________________________________
Prof. Dr. Marcos Vianna Lacerda de Almeida
________________________________________
Prof a . Drª Kátia Silveira da Silva
__________________________________________
Prof a . Drª Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso
__________________________________________
Prof a . Drª Claudia Bonan Jannotti – Orientadora
Rio de Janeiro
28 de Setembro de 2006

iii
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE
CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA
BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
A851 Assumpção, Augusta Maria Batista de
Relatos de Gestantes Aloimunizadas: uma reflexão sobre contextos
de vida e risco à saúde reprodutiva / Augusta Maria Batista de
Assumpção. – 2006.
156 f., tab. , graf.
Dissertação( Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher )- Instituto
Fernandes Figueira, Rio de Janeiro , 2006.
Orientador : Claudia Bonan Jannotti
Bibliografia : f. 136 – 143 .
1.Saúde reprodutiva. 2.Isoimunização Rh . I.Título.
CDD - 20ª .ed. 612.6

iv
Dedicatória:
Ao meu PAI, que com sua sabedoria me ensinou a perseverança, a integridade,
a honestidade e a coragem.

v
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora, Drª Claudia Bonan Jannotti, que com sua paciência,
competência e amizade me fez acreditar que eu conseguiria seguir nessa
jornada. O meu muitíssimo obrigada!
À Dra. Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso e Dra. Kátia Silveira da Silva
pelos incentivos e sugestões sempre tão carinhosos.
Ao Dr. Alexandre José Baptista Trajano meu co-orientador e conhecedor do
meu trabalho desde os tempos do Hospital Pedro Ernesto.
Ao meu primeiro preceptor Dr. Marcos Vianna Lacerda de Almeida por se
dispor a participar dessa banca.
À coordenação e aos professores da Pós-graduação em Saúde da Criança e
da Mulher que muito contribuíram para ampliar o meu conhecimento.
A Maria Alice, Tatiana, Euzeni, Paulo e demais funcionários da pós-graduação
por seu prestimoso trabalho estratégico.
Ao Arquivo médico do Instituto Fernandes Figueira e toda sua equipe pela boa
vontade no fornecimento dos prontuários.
Aos meus queridos colegas do mestrado profissionalizante, por tudo que
experimentamos e partilhamos.
Ao diretor do IFF Dr. José Augusto e ao chefe da maternidade Dr. Júlio
Alzuguir por sua amizade e pela possibilidade de estar concluindo essa jornada
neste momento.
Ao meu amigo e companheiro de trabalho Dr Miguel Angel pelo apoio
incondicional e pelo auxílio na elaboração do banco de dados.
Ao Dr. Fernando Guerra, Dra. Maria Cristina Pessôa dos Santos, Dra. Cynthia
Amaral, Dra. Maria Célia e demais colegas que lutam para melhor acolher
essas mulheres aloimunizadas e extinguir essa doença de uma vez por todas.
As equipes do Departamento de Obstetrícia do Instituto Fernandes Figueira e
do Hospital Geral de Nova Iguaçu, pelo companheirismo.
À equipe técnica da Unidade Transfusional do IFF.
Ao meu professor e amigo Dr. Luiz Guilherme Pessoa da Silva, testemunha
inicial e grande incentivador desse projeto chamado mestrado.

vi
As minhas amigas Sandra Muri e Sheila Atthie pela paciência e compreensão
que tiveram comigo nesses dois anos de mestrado.
Aos meus irmãos, de sangue e fé - João, Ana, Jorge, Cláudia, Luiz e Cristina –
por compartilharmos uma história de vida repleta de amizade e felicidade.
Aos meus queridos sobrinhos – Carlos Eduardo, Larissa, Tatiana, Ana Luisa e
Luiz Guilherme. Que esse exemplo de fé e esperança possa trazer algum
significado para vocês.
Aos meus “novos filhos” Daniel, Inez e Ivo, pelo lindo sorriso que recebo de
vocês como estímulo para o meu aperfeiçoamento.
A Zeferino, meu amor verdadeiro, que compartilha comigo esse momento de
realização, com respeito e compreensão.
A minha querida mãe – Sra. Aline – exemplo de mulher e companheira
dedicada. Sem você isso não estaria acontecendo. Eu te Amo!
Às pacientes atendidas no ambulatório de DHPN, em particular: Joana, Paula,
Clara, Ana e Rosa, que através de suas vidas podem nos ensinar novas formas
de enxergar a saúde com toda sua significância.
Ao meu pai Leboir (in memorian).
Por fim, agradeço à Deus minha fonte de inspiração.

vii
RESUMO
A aloimunização pelo fator Rh (D) e a Doença Hemolítica Perinatal
(DHPN), ainda constituem importantes problemas de saúde pública no Brasil,
apesar da disponibilidade de recursos para sua profilaxia e dos avanços das
políticas de saúde de atenção perinatal em nosso país, nos últimos vinte anos.
A pesquisa apresentada teve como objeto de estudo relatos de vida de
gestantes aloimunizadas atendidas no ambulatório especializado do Instituto
Fernandes Figueira/FIOCRUZ. O objetivo geral foi compreender situações,
vivências e dinâmicas sociais e culturais que possam ter potencializado o risco
a sua saúde reprodutiva, indicado pela aloimunização como evento sentinela.
Realizou-se um estudo qualitativo com base em relatos de gestantes,
que foram obtidos através de entrevistas individuais não estruturadas, com
roteiro temático. Delineou-se também o perfil socioeconômico da clientela do
ambulatório analisando prontuários de 123 gestantes atendidas entre 2003 e
2005.
Sinteticamente, os contextos, dinâmicas e vivências que geraram
vulnerabilidades e potencializaram o risco à saúde reprodutiva dessas
mulheres estão relacionados a questões de gênero, condições
socioeconômicas, suas experiências de relação com os profissionais e serviços
de saúde, assim como por questões culturais e subjetivas.
Palavras-chaves: isoimunização Rh (D), saúde reprodutiva e narrativas
pessoais.

viii
ABSTRACT
The Rh (D) alloimmunization and the Hemolytic Disease of the Fetus and
Newborn treatment advances (HDFN), still constitutes important problems of
public health in Brazil, despite the availability of resources for its prophylaxis
and the advances of the health politics of newborn attention in our country, in
last the twenty years.
The present research studied object life’s stories of alloimmunizated
pregnant women that were assisted in the Instituto Fernandes
Figueira/FIOCRUZ. The general objective was to understand social and cultural
situations, experiences and dynamic that can have stimulate the risk their
reproductive health, indicated for the alloimmunization as event sentry.
A qualitative study was become fulfilled on the basis of pregnant’s
stories, that had been gotten through not structuralized individual interviews,
with a thematic script. The social economic profile of the clinic’s clients was also
delineated, analyzing handbooks of 123 pregnant that were assisted between
2003 and 2005.
In synthesis, the contexts, dynamic and experiences that had generated
vulnerabilities and helped the risk to the reproductive health of these women are
related to the social economic conditions, gender questions, their experiences
of relation with the professionals and health services, as well as for cultural and
subjective questions.
Key words: isoimmunization Rh (D), reproductive health and personal
narratives.

ix
A Lei do Ventre Livre (Lei nº 2040 de 28 de setembro de 1871), quando
aprovada, foi objeto de grandes controvérsias para sua época. Entretanto, essa
lei representou, na prática, um passo tímido na direção do fim da escravatura.
"Declara de condição livre os filhos de mulher escrava que nascerem desde a
data desta lei, libertos os escravos da Nação e outros, e providencia sobre a
criação e tratamento daqueles filhos menores e sobre a libertação anual de
escravos...”
Princesa imperial Regente.
Theodoro Machado Freire Pereira da Silva.
(Caldeira, 1997).
A abolição está incompleta. O caminho para completar a Lei do Ventre
Livre é a garantia da educação e da saúde de todas as pessoas da infância até
a idade adulta. Educar e cuidar de cada um de nós para um novo tempo. A
liberdade é uma construção permanente que tem que ser garantida ao longo da
vida. Defender o mestrado em 28 de setembro de 2006 representa para mim,
uma possibilidade de contribuir para a libertação do ventre dessas mulheres,
permitindo o nascimento de filhos livres e saudáveis.
(Augusta Assumpção)

x
LISTA DE ABREVIATURAS
ABEP
AIDS
APAE
ANVISA
DHPN
DST
FEBRASGO
FIOCRUZ
IBGE
IFF
LILACS
MS
PAISM
PHPN
PN
PNAISM
PNPS
PUBMED
SES
SIH
SISPRENATAL
SUS
Associação Brasileira de Estudos Populacionais
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais
Agência de Vigilância Sanitária
Doença Hemolítica Perinatal
Doença Sexualmente Transmissível
Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Fundação Instituto Oswaldo Cruz
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Instituto Fernandes Figueira
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
Ministério da Saúde
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
Pré-Natal
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Política Nacional de Promoção da Saúde
Publicações Médicas
Secretaria de Estado de Saúde
Sistema de Informação Hospitalar
Sistema de Informação em Pré-Natal
Sistema Único de Saúde

xi
LISTA DE TABELAS
Tabela
Pág.
Tabela 1 Freqüência de idade das mulheres aloimunizadas por faixa etária 59
Tabela 2 Cor da pele das mulheres aloimunizadas referida em prontuário 60
Tabela 3 Estado civil das mulheres aloimunizadas 61
Tabela 4
Região geopolítica de origem das mulheres aloimunizadas no
Estado do Rio de Janeiro 62
Tabela 5 Grau de escolaridade das mulheres aloimunizadas 63
Tabela 6
Ocupação das mulheres aloimunizadas no momento da matrícula do
PN
64
Tabela 7 Perfil obstétrico das mulheres aloimunizadas na amostra estudada 65
Tabela 8
Conhecimento prévio sobre necessidade do uso da Imunoprofilaxia
anti-Rh (D) no pós-parto e pós-aborto 69

xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico
Pág.
Gráfico 1 Acompanhamento pré-natal em, ao menos, uma gestação anterior 66
Gráfico 2
Gráfico 3
Gráfico 4
Gráfico 5
Gráfico 6
Conhecimento sobre tipagem sanguínea Rh (D) negativa antes do
PN no IFF entre as mulheres aloimunizadas 67
Período em que adquiriu a informação sobre tipagem sanguínea Rh
(D) negativa 67
Uso da imunoglobulina anti-Rh (D) no primeiro evento de parto ou
aborto entre as mulheres aloimunizadas 68
Conhecimento sobre aloimunização Rh (D) entre as mulheres
aloimunizadas 69
Período em que adquiriu o conhecimento sobre a aloimunização Rh
(D) 70

xiii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 14
CAPÍTULO 1 - REVISÃO DA LITERATURA E QUESTÕES TEÓRICAS 20
1.1 Revisão da literatura científica sobre Aloimunização Rh 20
1.2 Aloimunização Rh (D) e DHPN no contexto das políticas de atenção à
gestante 26
1.3 Questões teóricas e conceituais em torno do objeto de estudo 31
CAPÍTULO 2 - DESENHO DO ESTUDO 50
2.1 Campo e fontes da pesquisa 51
2.2 Sobre o método 52
2.3 Análise dos dados obtidos 54
CAPÍTULO 3 – RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 Breve perfil socioeconômico e reprodutivo da clientela do Ambulatório
de DHPN do IFF
3.2 Vidas
3.3 Reflexão geral sobre os resultados
55
56
71
115
CONSIDERAÇÕES FINAIS 131
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 136
APÊNDICES 143
Apêndice I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 144
Apêndice II PAUTA TEMÁTICA PARA ENTREVISTA 146
Apêndice III FICHA PARA COLETA DE DADOS 148
ANEXOS 152
Anexo I RESOLUÇÃO SES N.º 2.590, DE 17 DE NOVEMBRO DE 2004 153

14
INTRODUÇÃO
Há mais de uma década, o Instituto Fernandes Figueira presta
atendimento pré-natal a gestantes com aloimunização Rh (D), justificado por
ser um centro de assistência nas áreas da mulher, criança e adolescente
especializado em gestação de alto-risco. Em torno do ano de 1999, no
Departamento de Obstetrícia, organiza-se o ambulatório de Doença Hemolítica
Perinatal (DHPN), com esforços crescentes no sentido de protocolizar as ações
no âmbito desse problema de saúde materno-infantil e de contribuir para as
políticas públicas nessa área no Município do Rio de Janeiro. Em 2003, o
Instituto foi designado oficialmente como centro de referência estadual para o
atendimento de gestantes aloimunizadas e para treinamento das equipes de
unidades de saúde cadastradas no Programa de Profilaxia da Aloimunização
Rh (D) do Estado do Rio de Janeiro, através da Resolução da Secretaria
Estadual de Saúde (SES) n.º 2.154 de 25 de agosto de 2003, alterada pela
Resolução SES n.º 2.590, de 17 de novembro de 2004 (Anexo I).
A DHPN causada por incompatibilidade do fator Rh (D) entre mãe e feto
era uma complicação bastante freqüente no mundo, antes do aparecimento da
imunoglobulina anti-Rh (D) no final da década de 60 (Junqueira, 1991). A
administração dessa imunoglobulina no puerpério ou após abortamento das
mulheres Rh (D) negativo permite a prevenção da maioria dos casos de
aloimunização e DHPN. Nos países onde a profilaxia desta doença é
habitualmente realizada após o parto ou aborto e também no período
gestacional, houve considerável redução na incidência da mesma.
Em nosso país, não dispomos de estudos estatísticos suficientes que
dêem conta da magnitude e da evolução da aloimunização Rh (D), além da

15
incidência de DHPN. De toda maneira, as informações disponíveis sinalizam
que, mesmo após décadas do desenvolvimento e comercialização da
imunoglobulina anti-Rh (D), ainda nos deparamos com um número inaceitável
de gestantes sensibilizadas a este antígeno. Em documento do Ministério da
Saúde, Gestação de Alto Risco. Manual Técnico (2000b), estima-se que 10%
das gestações têm incompatibilidade materno-fetal para o fator Rh e destas,
5% apresentam aloimunização. Este documento admite que “no Brasil, no
entanto, ainda existem casos, mesmo nos centros mais providos de recursos,
pelo não-uso de imunoglobulina anti-D” (grifo meu) (p.61).
Desde o ano 2000, trabalho como médica responsável pelo ambulatório
que atende gestantes aloimunizadas e observo a angústia das pacientes e
seus familiares com o diagnóstico da Doença Hemolítica Perinatal, os quais
são submetidos a um protocolo de investigação e tratamento exaustivo, a partir
do momento em que é feito o diagnóstico da mesma. A experiência acumulada
nesse período levou-me a uma série de indagações sobre a história social
desse problema de saúde pública e da complexidade de situações que podem
concorrer para sua instalação e interferir no desfecho da experiência
reprodutiva das mulheres.
Quais são as razões para o “não uso da imunoglobulina anti-D” e,
portanto, a alta incidência de aloimunização e DHPN em nosso meio? Essas
são as questões que instigaram o desenvolvimento desta pesquisa. A
experiência nos sugere que múltiplas dinâmicas e situações estão envolvidas
na reprodução dessa realidade, tais como: a) a insuficiência de conhecimentos
e capacitação dos profissionais de saúde para lidar com a questão da DHPN e
sua prevenção; b) a falta de políticas que garantam a imunoglobulina nos

16
serviços que atendem as gestantes; c) os problemas inerentes à relação
profissionais de saúde/usuários que comprometem a comunicação; d) a
qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto; e) a questão do aborto
realizada em condições inseguras; f) a ausência de ações de educação e
informação em saúde reprodutiva; g) as condições sociais e econômicas das
gestantes que muitas vezes impossibilitam tanto a aquisição da imunoglobulina
no mercado, como uma participação ativa na promoção de seus cuidados de
saúde.
Eleger uma forma de abordagem para um problema de conhecimento
tão complexo e multidimensional – o porquê das mulheres continuarem se
aloimunizando – é sempre uma operação arriscada. Há muitos objetos de
estudos que podem se desdobrar dessa pergunta e cada um deles poderia
gerar novas e distintas questões. Nesta dissertação de mestrado delimitamos
como objeto de estudo as histórias de vida de um grupo de gestantes
aloimunizadas atendidas no ambulatório especializado do IFF, reconstruídas a
partir de seus próprios relatos, com o objetivo geral de compreender os
contextos em que se desenvolvem suas biografias, e situações, vivências e
dinâmicas sociais e culturais que possam ter potencializado o risco a sua vida
reprodutiva, indicado pela aloimunização como evento sentinela.
A história de vida foi utilizada por se considerar como um instrumento
privilegiado para se interpretar o processo social a partir das pessoas
envolvidas, na medida em que se levam em conta as experiências subjetivas
como dados importantes que falam além e através delas (Minayo, 2004). Por
seu intermédio são traçadas as relações com os membros de seu grupo, de
sua profissão, de sua camada social e de sua sociedade global.

17
Como estratégia para uma aproximação progressiva desse objeto,
delineamos alguns objetivos mais específicos: a) compreender dinâmicas
familiares e socioeconômicas das gestantes aloimunizadas; b) compreender os
significados do evento da maternidade, os processos de aquisição de
conhecimentos referentes à saúde sexual e reprodutiva, as práticas
contraceptivas e abortivas; d) reconstruir a história das gravidezes e dos
acompanhamentos pré-natal anteriores, investigando os antecedentes
obstétricos, as relações estabelecidas com o sistema e os profissionais de
saúde e o apoio de sua rede social; e) identificar e compreender o tipo de
conhecimento prévio das mulheres aloimunizadas acerca do significado de sua
classificação sanguínea e da incompatibilidade Rh (D).
O pressuposto geral que inspirou a delimitação desse objeto de estudo –
e que tem sido também ponto de partida de outros estudos na área temática
gênero e saúde - é que as condições que propiciam ou limitam o acesso a
direitos, a participação social, a inclusão econômica, a autonomia e o
reconhecimento como sujeito compõem as fronteiras que delimitam o risco à
sua saúde reprodutiva. Com o estudo aqui apresentado, pretendemos explorar
meandros específicos desse processo no universo de gestantes aloimunizadas,
tendo como base a clientela atendida no ambulatório especializado do IFF.
É necessário reconhecer o caráter limitado e parcial das reflexões e
contribuições que podem ser geradas por esta pesquisa, contudo acreditamos
que estudos desse tipo podem contribuir para ampliar a visão dos gestores,
formuladores de políticas públicas e profissionais de saúde sobre os desafios a
serem enfrentados e as estratégias de intervenção a serem desenvolvidas e

18
implementadas quando se pretende dar conta de um problema de saúde
pública, como o é a questão da aloimunização e da DHPN.
No estudo aqui apresentado, não pretendo fazer inferências causais e
estabelecer variáveis que possam predizer o risco de aloimunização e de
DHPN. Como funcionária dessa instituição e aluna do mestrado profissional,
quero apresentar aos leitores deste trabalho um cenário da ambiência sóciocultural
e experiências de vida das mulheres atendidas no ambulatório
especializado do IFF, que ao longo de anos nos têm relatado suas histórias. A
produção dessa pesquisa gerou como sub-produto uma melhor organização
dos dados do ambulatório de DHPN.
No Capítulo 1, “Revisão da literatura e questões teóricas” em torno do
objeto, apresentamos em sua primeira parte uma revisão de estudos científicos
sobre aloimunização Rh (D) e DHPN. Na segunda parte, fazemos uma revisão
das políticas e programas voltados à atenção das gestantes, refletindo sobre o
modo como abordam a questão da prevenção da aloimunização. Na última
parte desse capítulo, discutimos o quadro teórico-conceitual que nos ajudou na
construção do objeto de estudo, principalmente os debates sobre risco e poder,
integralidade, gênero e classe, e saúde reprodutiva.
No Capítulo 2, apresentamos o “Desenho do estudo”.
No Capítulo 3, apresentamos os “Resultados e Discussões” encontrados
na pesquisa e os separamos em três sub-seções. Na primeira delineamos um
“Breve perfil socioeconômico e reprodutivo da clientela do Ambulatório de
DHPN”, na segunda, intitulada “Vidas”, apresentamos os relatos das mulheres
que participaram da pesquisa, e, finalmente, exporemos nossa “Reflexão geral
sobre os resultados”.

Encerramos, então, tecendo as “Considerações finais”.
19

20
CAPÍTULO 1. REVISÃO DA LITERATURA E QUESTÕES TEÓRICAS
Nesse capítulo, apresentamos primeiramente uma revisão de estudos
científicos sobre aloimunização Rh (D) e DHPN. Em seguida, fazemos uma
revisão das políticas e programas voltados à atenção das gestantes, refletindo
sobre o modo como abordam a questão da prevenção da aloimunização. Para
finalizar, discutimos o quadro teórico-conceitual que nos ajudou na construção
do objeto de estudo, principalmente os debates sobre risco, integralidade,
gênero e saúde reprodutiva.
1.1 Revisão da literatura científica sobre Aloimunização Rh
A DHPN é causada por anticorpos produzidos pela mãe e dirigidos
contra antígenos das membranas eritrocitárias fetais. A principal causa de
DHPN em nosso meio é sem sombra de dúvida, a incompatibilidade sanguínea
Rh (D) que ocorre quando uma mulher Rh (D) negativo engravida de homem
Rh (D) positivo 1 . Durante sua primeira gravidez, no momento do parto ou de
um aborto, pode haver uma pequena hemorragia feto-materna; se o feto for Rh
(D) positivo, a mulher entrará em contato com o antígeno D, que não possui, e
se sensibilizará, passando a produzir anticorpo anti-D em um prazo que varia
de duas semanas a dois meses. Quando engravidar outra vez, haverá
passagem do anticorpo anti-D, que é uma IgG, pela placenta; se o feto for Rh
1 O sistema Rh é caracterizado pela presença ou não de proteínas (antígenos) na superfície do
eritrócito, sendo formado por mais de quarenta antígenos conhecidos. Contudo, seus principais
antígenos são os cinco descritos até o final da década de 40: D, C, c, E, e. O fator Rh é
definido pela presença do antígeno D na superfície da hemácia. É transmitido geneticamente,
sendo a sua presença característica dominante e a sua ausência, recessiva. Se a hemácia
possui esse antígeno, dizemos que a pessoa é Rh (D) + (Rh positivo). Se não possui,
chamamos de Rh (D) - (Rh negativo). (Beiguelman, 2003).

21
(D) positivo, o anticorpo se fixará nas suas hemácias, e começará um processo
de hemólise e anemia que pode levar à morte intra-uterina do feto ou a graves
problemas de saúde, que podem requerer a realização de transfusão intrauterina
ou de exsanguíneotransfusão do recém-nato.
Esta afecção generalizada vem sendo conhecida ao longo de vários
séculos. Rezende em 2005 relata a primeira tentativa em se descrever a
etiologia dessa doença no ano de 1609 por Louyese Bourgeois em Paris, ao
descrever um parto gemelar em que um dos fetos nasceu hidrópico e morreu
com poucas horas de vida e seu irmão que nasceu vivo, mas tornou-se
intensamente amarelo e faleceu após alguns dias. Deve ser feito menção aos
estudos de: H.Rautmann em 1912, criador do termo eritroblastose fetal, e
Schride em 1910 que sinalou a importância dos distúrbios da hematopoese no
edema universal do ovo (Hydrops faetus universalis), demonstrando que o
tema já não era considerado original (Rezende, 2005).
Coube a Diamond, Blackfan e Batty em 1932, importante contribuição
no histórico da DHPN reunindo as formas hidrópica, ictérica e anêmica em uma
única síndrome. Contudo, o marco fundamental no estabelecimento da
etiopatogenia dessa síndrome foi a descrição do fator Rh (sistema rhesus) em
1940 por Landsteiner e Wiener. Temos assim, desde então, uma maior
segurança nas transfusões sanguíneas. Esse fator eritrocitário gerador de
anticorpos, ao entrar na circulação materna, pode levar ao sombrio quadro de
DHPN, que já havia sido descrito por Levine e Stetson em 1939.
Em 1940, Wiener e colaboradores, rapidamente, desenvolveram
técnicas para identificar e quantificar o fator Rh no soro das mães e de seus
filhos afetados (Rezende, 2005). Eles acreditavam que esses anticorpos

22
causavam uma anemia severa nos recém-nascidos e que eles não tinham
melhora importante do quadro com a transfusão de sangue Rh positivo. Em
1941, depois de descoberto o fator Rh, Levine sugere o uso de sangue Rh
negativo para transfusão destes recém-nascidos. A redução da alta taxa de
mortalidade dos neonatos foi, porém, modesta.
Em 1945, Coombs, Race e Mourant na necessidade de demonstrar a
existência de anticorpos anti-Rh em todos os casos clínicos da doença,
descreveram uma prova de laboratório que permitia a verificação da
sensibilização das hemácias por um anticorpo (prova direta), como também
demonstraram anticorpos no soro (prova indireta) de gestantes de filhos com
DHPN. Essa prova obtida, de um soro antiglobulina humana, passou a ser
reconhecida como Prova de Coombs.
Em 1947, Diamond introduziu a cateterização da veia umbilical para que
o sangue do recém-nascido afetado pudesse ser trocado, este procedimento foi
chamado de transfusão de troca ou exsanguíneotransfusão. Através desta
técnica muitos dos anticorpos seriam removidos. Foi, porém em 1954 que
Chown ao examinar o sangue de uma mãe que deu a luz a um feto
extremamente anêmico, encontrou hemácias fetais abundantes. Dessa
maneira postulou que as mulheres eram sensibilizadas por hemorragia fetomaterna
e a associação então foi feita entre as hemácias fetais e estimulação
dos anticorpos maternos.
A hemorragia feto-materna também foi demonstrada ocorrer,
principalmente, próximo ao parto, através de uma prova simples proposta por
Kleihauer, Braun e Betke em 1957. Um problema final permanecia: o que fazer
com as mortes intra-uterinas? Muitos conceptos que tinham hidropisia fetal

23
eram natimortos ou morriam logo após o parto. Nesta época já haviam sido
estabelecidos critérios para interrupção precoce do parto com objetivo de
prevenir mortes fetais, porém o benefício foi pequeno (Chown e Bowman,
1958).
Em 1965, Liley mostrava um valor prognóstico da espectrofotometria do
líquido amniótico para identificar os pacientes que tinham risco de morrer intraútero.
Liley também foi o primeiro a introduzir o conceito de transfusão intraútero
(TIU).
O marco da imunoprofilaxia da doença foi a demonstração por Freda,
Gorman e Pollack, em 1964, que o tratamento pós-parto de mulheres Rh
negativas, com imunoglobulina anti-Rh, poderia prevenir a sensibilização inicial
e virtualmente todos os casos de eritroblastose fetal.
Outro marco fundamental na terapêutica da DHPN foi, em 1975, a
associação da ultra-sonografia com a TIU. O próximo avanço, nesta técnica,
ocorreu em 1983, quando Daffos realizou a transfusão intra-útero através da
inserção de agulha diretamente no vaso fetal. Atualmente, a transfusão intraútero
usa a veia umbilical ou a porção intra-hepática da veia umbilical como
padrão. A infusão de concentrado de hemácias no feto é, hoje em dia, uma das
técnicas de maior sucesso para terapia intra-útero e não há dúvidas que este
procedimento tem contribuído para sobrevida de fetos extremamente
anêmicos.
A porcentagem de indivíduos Rh (D) negativos varia de acordo com a
raça, calculando-se em torno de 15% entre os caucasianos e cerca de 8%
entre os negróides (Rezende, 2005). Isso significa que, em todo o mundo, uma

24
população expressiva de mulheres em idade reprodutiva está exposta a ter
uma gravidez Rh (D) incompatível.
No mundo inteiro, a DHPN por incompatibilidade Rh (D) era uma
complicação bastante freqüente logo após o nascimento. Na década de 70, a
introdução do tratamento profilático com a imunoglobulina anti-Rh (D) em todas
as gestantes Rh (D) negativo, e que tenham dado à luz um recém-nascido Rh
(D) positivo reduziu consideravelmente a incidência desta complicação
(Bowman, 2003). Nos protocolos mundiais de imunoprofilaxia da DHPN,
preconiza-se a administração da imunoglobulina anti-Rh (D) à puérpera, até 72
horas depois do parto ou de um aborto, com o objetivo de neutralizar as
hemácias fetais circulantes, e assim evitar que a mulher seja sensibilizada pelo
antígeno D presente nestes eritrócitos (Crowther, 2000). Quando administrada
corretamente, pode tornar o risco de sensibilização, quase nulo segundo
Vicente e colaboradores (2003).
Nos países, onde a profilaxia desta doença é habitualmente realizada
após o parto ou aborto e também no período gestacional, houve considerável
redução na incidência da mesma, sendo praticamente erradicada em alguns
deles, como no Canadá 2 e na maioria da Europa Ocidental. Em 1994, Clarke e
Hussey estimaram uma redução no número de óbitos por Doença Hemolítica
decorrente da aloimunização Rh (D) de 18,4 para 1,3 por 100.000 nascidos
vivos. Em 2000 estimou-se a incidência da doença nos Estados Unidos da
2 Para prevenir a aloimunização anti-D ocorrida no transcurso da gestação, os Estados Unidos,
o Canadá e a maioria dos países da Europa Ocidental passaram a acrescentar a profilaxia com
anti-D na gestação ao esquema profilático habitual. Desta forma, a rotina hoje nestes países é
o uso de duas injeções de 100 µg de anti-D na 28 a e 34 a semana de gestação, seguida por
outra administração de 100 a 200 µg de anti-D no puerpério ou no pós-aborto imediato. Isto
reduziu de forma considerável a incidência da DHPN por anti-D (Urbaniak, 1998).

25
América em 6,8 gestações acometidas por 1000 nascimentos (Moise, 2002).
Infelizmente, a introdução da profilaxia em nosso país não foi universal apesar
de Rezende e Coslousky, desde 1972, já comprovarem sua eficácia em
sessenta mulheres da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.
No Brasil, existem muito poucos estudos quantitativos sobre a incidência
de DHPN em nosso meio. Os dados disponíveis ainda são muito esparsos, o
que pode estar associado à falha diagnóstica e/ou a uma sub-notificação dos
mesmos, por um lado, e a falta de uma política sistemática de investigação e
monitoramento desses agravos, por outro. Estima-se que a incidência da
doença ainda é alta e segundo os dados do Ministério da Saúde através do
Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), de
janeiro a agosto de 2004 foram notificados 982 casos segundo Sá (2006).
Documento do Ministério da Saúde (2000b), relata que 5% das
gestações Rh (D) incompatíveis apresentam aloimunização, sendo a causa de
retardo em 3% a 4% dos portadores de deficiência mental institucionalizados.
Estima-se haver um caso a cada 150 a 200 nascimentos ao ano (APAE, 2005).
Em pesquisa realizada em um hemocentro na cidade do Rio de
Janeiro, Amorim e colaboradores (1999) encontraram uma freqüência de
aloimunização de 6% em mulheres com fator Rh negativo que são doadoras de
sangue. Esse resultado sugere que ainda é muito grande o percentual de
aloimunização anti-D na população fluminense, o que provavelmente pode ser
extrapolado para a maioria dos estados.

26
Em revisão bibliográfica pelo site de publicações médicas -
www.pubmed.com 3
-, feita em agosto de 2006, utilizando o descritor
isoimmunization Rh (D) encontramos um total de 1623 referências. Ao associar
o descritor prevention o número de referências cai para 466. Na base de dados
de Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
utilizando o descritor isoimunização Rh, foram encontrados dezessete artigos
acerca da prevenção da DHPN. Desde 1998 foram publicados em revistas
nacionais na área de Ginecologia e Obstetrícia (Femina e Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia) doze artigos sobre DHPN, porém, apenas dois
faziam referência à profilaxia da doença através da utilização da
imunoglobulina. A maioria dos trabalhos fazia referência apenas à investigação
e tratamento da DHPN. A prevenção da aloimunização Rh ainda é vista
somente sob a ótica de utilização de um protocolo de aplicação da
imunoglobulina.
1.2 Aloimunização Rh (D) e DHPN no contexto das políticas de atenção
à gestante
No Brasil, nas últimas duas décadas, o Ministério da Saúde tem
desenvolvido uma série de políticas e programas voltados à atenção à saúde
da mulher e da criança (MS, 1984). Publicado pela primeira vez em 1984, o
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), deve ser
entendido como uma política para a assistência às mulheres no contexto do
3 O http//www.pubmed.com permite realizar pesquisa bibliográfica através do acesso à base
bibliográfica MedLine, desenvolvida pela National Library of Medicine (NLM).

27
SUS, com a finalidade de melhora nos indicadores de saúde da população
feminina (Fleury, 1997) 4 .
Mais recentemente, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), através da portaria/GM n.º
569 de 01 de junho de 2000 (MS, 2000c), buscando responder necessidades
específicas de atenção à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período
pós-parto. Entre outras atribuições, esse programa busca concentrar esforços
no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal,
tendo como um dos pilares a assistência pré-natal, que se constitui em um
conjunto de procedimentos clínicos e educativos cujo objetivo é promover a
saúde e identificar precocemente os problemas que possam resultar em risco
para a saúde da gestante e do concepto. Para tal fim, as unidades integrantes
do sistema de saúde deverão
realizar diversas atividades e garantir entre
outros procedimentos, a realização, na primeira consulta, da testagem
sanguínea para os sistemas ABO e Rh.
Outra obrigação da unidade de saúde é o fornecimento do cartão da
gestante que é um instrumento de registro das consultas de pré-natal contendo
os principais dados de acompanhamento da gestação incluindo os resultados
dos exames realizados (MS, 2000a). Ele deve ser apresentado na maternidade
quando a cliente for admitida em trabalho de parto ou por qualquer outra
internação clínica. No momento da alta, a conduta adequada do profissional é
4 Os princípios fundamentais da atenção à saúde no Brasil, desde o final da década de 80,
baseiam-se no modelo de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), cujas diretrizes
básicas são: universalidade, integralidade, equidade, descentralização, e participação da
sociedade. A questão da universalidade determina cobertura e atendimento em todos os níveis
de complexidade, com o objetivo de garantir o atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. (Bech et al, 2000).

28
checar se os dados referentes ao parto foram preenchidos, caso este ocorra, e
devolvê-lo para a usuária.
Considerando a heterogeneidade que caracteriza o país, seja em
relação às condições socioeconômicas e culturais, seja em relação ao acesso
às ações e serviços de saúde, compreende-se que o perfil epidemiológico da
população feminina apresente diferenças importantes de uma região para
outra, e que no processo de implantação e implementação da Política Nacional
para Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), elas devem ser
consideradas, possibilitando uma atuação mais próxima da realidade local e,
portanto, com melhores resultados. Em documento do Ministério da Saúde de
2004, um breve diagnóstico da situação da saúde da mulher no Brasil, mostra
que apesar do aumento do número de consultas de pré-natal, a qualidade
dessa assistência é precária, o que pode ser atestado pela alta incidência de
sífilis congênita (Saraceni, 2003).
Os indicadores do Sistema de Informação em Pré-Natal -
SISPRENATAL (MS, 2002) demonstram que somente 4,07% das gestantes
inscritas no PHPN realizaram o elenco mínimo de ações preconizadas pelo
Programa (MS, 2000c) e que somente 9,43% realizaram as seis consultas de
pré-natal e a consulta de puerpério. Os dados também evidenciam que a
atenção no puerpério não está consolidada nos serviços de saúde. A maioria
das mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto.
Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dos profissionais de
saúde, é com a avaliação e vacinação do recém-nascido.
Apesar de avanços em inúmeros sentidos, as políticas de melhoria da
cobertura e qualidade da atenção à saúde da gestante e do neonato têm

29
abordado o problema da aloimunização e da DHPN de modo limitado,
restringindo-se praticamente a estabelecer dentro de uma rotina de atenção à
gestante uma norma técnica sobre a profilaxia desses agravos através da
utilização da imunoglobulina.
Em 1999, um novo programa de atenção pré-natal para as mulheres
usuárias do SUS passou a vigorar no Município de Curitiba, Paraná: Programa
Mãe Curitibana (SMS-PMC, 2004); com modificações no fluxo de atendimento,
número e distribuição de consultas, e reformulação dos procedimentos
necessários a cada consulta, de acordo com o risco gestacional. Uma diretriz
técnica estabelecida pelo programa, é a disponibilização da imunoglobulina
anti-Rh (D) durante a gestação e no pós-parto, nos casos de incompatibilidade
Rh (Novaes et al, 2004).
A demanda nacional por hemoderivados, e aí está incluída a
imunoglobulina anti-D, é atendida através de importações, a um custo anual
estimado de R$ 500.000.000,00. Como o Brasil dispõe da matéria prima básica
– o plasma humano, que responde por cerca de 45% do custo de produção dos
hemoderivados - em volume suficiente, o M. Saúde decidiu criar uma empresa
para produzir hemoderivados, visando à auto-suficiência nacional neste tipo de
medicamento. Esta empresa – a HEMOBRÁS 5 – foi criada em dezembro de
2004, estando atualmente em vias de contratar companhia estrangeira que
realizará transferência de tecnologia. A HEMOBRÁS deverá começar a
produzir hemoderivados no segundo semestre de 2010, e deverá tornar o país
auto-suficiente em alguns hemoderivados, incluindo a imunoglobulina, quando
5 Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia - HEMOBRÁS, vinculada ao Ministério
da Saúde. Lei n.º 10.972, de 2 de dezembro de 2004.

30
estiver atuando em sua capacidade plena, o que está previsto para ocorrer em
2015.
Por enquanto, a importação da imunoglobulina anti-Rh está vinculada as
normas impostas pela Agência de Vigilância Sanitária - ANVISA - em Brasília
(2001).
O Manual Técnico Gestação de Alto Risco (2000b) estabelece normas
para a prevenção da sensibilização pelo fator Rh, com destaque para
administração profilática de imunoglobulina anti-D após parto, abortamento,
gravidez ectópica, mola ou intervenções cirúrgico-obstétricas durante a
gravidez de mulheres Rh (D) negativo com parceiros Rh positivo. Contudo não
existe um programa nacional que aborde a questão da aloimunização de
maneira mais ampliada, garantindo inclusive a compra e distribuição regular da
imunoglobulina para todas as unidades do SUS que atendem gestantes,
mesmo considerando a situação como evento sentinela 6 .
Sob a ótica da integralidade, a explicação causal da doença pela não
administração da imunoglobulina é reducionista não sendo suficiente para uma
compreensão do fenômeno em sua totalidade, contribuindo apenas de maneira
limitada para o desenvolvimento de políticas e práticas de saúde que possam
dar conta do problema.
No âmbito do Estado do Rio de Janeiro, desde 2003, existe um
Programa de Profilaxia da Aloimunização Rh (D), cujo objetivo é proteger as
mulheres Rh (D) negativo da aloimunização Rh (D) durante o ciclo gravídicopuerperal,
oferecendo a imunoglobulina anti-Rh (D) a todas mulheres Rh (D)
6 Entende-se por evento sentinela a ocorrência de doença, invalidez ou morte desnecessária
ou prevenível. Refere-se a condições que contam com tecnologia médica suficiente para evitálas
(Penna, 1997).

31
negativas, não sensibilizadas nesse período, e conseqüentemente reduzir
morbidade perinatal por incompatibilidade Rh (D). O Instituto Fernandes
Figueira foi designado oficialmente como centro de referência estadual para o
atendimento de gestantes aloimunizadas e para treinamento das equipes de
unidades de saúde cadastradas nesse programa.
Como centro de referência, além da prestação da atenção à gestante
aloimunizada e do treinamento de profissionais do SUS, o IFF tem um grande
potencial para contribuir com um conhecimento maior da história social da
doença e da complexidade de fatores que podem concorrer para sua instalação
e interferir no desfecho gestacional e perinatal.
1.3 Questões teóricas e conceituais em torno do objeto de estudo
Risco e poder são as questões teóricas centrais que elegemos para
abordar o nosso objeto de estudo. Outros campos teóricos nos subsidiaram a
pensar as noções de risco e poder e suas inter-relações. Um primeiro campo
teórico importante para pensar relações de poder desde os problemas e
perguntas dessa pesquisa é aquele onde tem sido desenvolvida a categoria
analítica gênero - categoria proposta inicialmente no campo dos estudos
feministas e posteriormente desenvolvida em outros campos disciplinares.
Outro campo teórico importante é aquele que trabalha a categoria classe social
(que tem longa tradição nas ciências sociais e inclui perspectivas teóricas
diferentes) para analisar como as estruturas de desigualdades sociais
influenciam os processos de saúde e doença. Os debates teóricos sobre a
noção de integralidade e seus vários sentidos também subsidiam nossa
discussão sobre risco e poder. Nas reflexões desta pesquisa, também

32
utilizamos o conceito de saúde reprodutiva, consagrado no sistema
internacional com a Conferência Internacional sobre População e
Desenvolvimento, realizada em Cairo em 1994 (ONU, 1994), e com a
Conferência Mundial da Mulher, realizada em Beijin em 1995 (ONU, 1995).
Esse conceito normativo permeia todo o corpo de políticas de saúde voltada
para as mulheres no Brasil, desde meados dos anos de 1990.
O conceito de risco conforme utilizado hoje em dia para pensar os
fenômenos da saúde e da doença nasce no campo da epidemiologia, disciplina
eminentemente quantitativa. Para Czeresnia (2004), o conceito de risco
epidemiológico é um desses sistemas abstratos produzidos por especialistas
que, segundo os teóricos da modernidade contemporânea Anthony Giddens e
Ulrich Beck 7 se tornaram tão centrais às dinâmicas e à regulação da vida social
moderna. Na tradição da epidemiologia, a definição dos riscos e o desenho de
estratégias de prevenção e controle dos mesmos são produtos de métodos de
cálculo estatístico e de estimativa da probabilidade de ocorrência de eventos
de saúde e doença associados à exposição a certos fatores objetivamente
verificáveis e quantificáveis - os “fatores de risco” (Fletcher el al, 1996; Castiel,
2001; Czeresnia, 2004).
Nas últimas duas décadas, a identificação, a prevenção e a redução de
riscos tornaram-se objetivos centrais da saúde pública (Czeresnia, 2004), e
esse fato tem sido uma alavanca importante do debate sobre promoção e
prevenção em saúde. Entretanto, nesses mesmos anos, os pressupostos e
7 Citação aos trabalhos desses autores publicados no livro Modernização reflexiva. São Paulo:
Unesp; 1997. Organizadores Giddens A, Beck U, Lash S.

33
implicações culturais do conceito de risco epidemiológico (enquanto
conhecimento científico) e dos dispositivos de cálculo e gestão de riscos
(tecnologias de intervenção) têm sido motivo de discussões, questionamentos
e reflexões críticas (Barata, 2001; Castiel 2001; Czeresnia 2004; Carvalho
2004a). Essas reflexões recuperam o princípio de que o conhecimento não é
neutro, ao reafirmar que “a técnica, baseada na ciência, produz
representações, discursos, experiências, afetando o corpo e os processos
psíquicos” (Czeresnia, 2004: p. 448).
Para Czeresnia (2004), construir um modelo matemático-estatístico para
medir o efeito de uma causa ou de um conjunto de causas é um processo que
implica em uma “purificação” ou uma “abstração” do fenômeno estudado,
isolando alguns elementos que se deseja observar. O fenômeno é apreendido
mediante uma representação que reduz a sua complexidade à lógica do
modelo “e é justamente a simplificação que viabiliza sua operacionalização”
(Czeresnia, 2004: p. 448). Para essa autora, por mais sofisticados que sejam
os modelos de análise, o cálculo do risco de um certo evento de saúde-doença
ocorrer deve selecionar alguns aspectos do fenômeno estudado e
desconsiderar uma multiplicidade de outros aspectos envolvidos no mesmo
fenômeno.
Barata (2001) acrescenta que o problema não é somente o fato de que a
representação do fenômeno saúde-doença, a partir do conceito de risco
epidemiológico e dos cálculos de risco, substitui ou reduz a realidade (na
verdade, a construção de qualquer conhecimento envolve produção de
representações da realidade); mas, sim, o fato de que nos cálculos do risco se
reduzem todas as qualidades do objeto/fenômeno estudado a somente uma: a

34
quantidade. Para ela, o “fetiche do número” e a popularidade e centralidade da
noção de risco nas sociedades modernas e, em particular, na saúde, decorre
em parte da crença no seu caráter objetivo, neutro, não controverso.
Castiel (2001) problematiza a constituição da noção de risco como uma
entidade portadora de uma “substância”, uma “coisa”, que teria uma existência
“concreta” e, portanto, passível de um conhecimento puramente objetivo: “ao
trazer-se substância ao risco, este pode ser objetivado, e assim, delimitado em
termos de possíveis causas que, por sua vez, podem ser decompostas em
partições. Esta operação estatística permitiria respectivas quantificações e
eventual estabelecimento de nexos, associações, correlações”. Ele lembra que
risco é um fenômeno multifacetado e atravessado por dimensões sócioculturais.
Representações e respostas ao risco “são também desenvolvidas
mediante a pertença das pessoas a grupos e redes sociais, o acesso a
recursos materiais e a inclusão/exclusão nas relações de poder” (p. 1294).
A crítica à substancialização do risco também está presente nas
reflexões de Czeresnia (2004). Ela observa que, ao mesmo tempo em que as
ciências do risco se desenvolvem e os fatores de riscos adquirem um status de
coisa concreta, objetiva, mensurável e manejável, os indivíduos e os grupos
são cada vez menos considerados em suas experiências e condições
concretas e representados de maneira abstrata. Na nova lógica que se impõe,
“o risco não surge da presença de um perigo localizado em um indivíduo ou
grupo concreto. O objetivo não é enfrentar uma situação concreta de perigo,
mas evitar todas as formas prováveis de irrupção do perigo. Dissolve-se ainda
mais a noção de sujeito ou de indivíduo concreto, substituindo-a por uma
combinatória de ‘fatores de risco’". Isso tem implicações profundas nas práticas

35
nos serviços de saúde pois “o componente essencial das intervenções deixa de
ser uma relação direta face a face
entre profissional (cuidador) e cliente
(cuidado). Torna-se (passa a ser) a prevenção da freqüência de ocorrência na
população de comportamentos indesejáveis que produzem risco em geral” (p.
451).
Barata (2001) e Czeresnia (2004) fazem outras críticas às
representações do indivíduo e do conhecimento científico que permeiam o
discurso sobre risco em saúde. Considera-se que o indivíduo, na medida que
tenha acesso aos conhecimentos epidemiológicos sobre risco à saúde, tende a
conduzir-se com base nessa racionalidade e agir de modo a evitar e gerir os
seus riscos. Para Barata (2001), na epistemologia do risco se reincorporam
elementos do pensamento social e das ciências iluministas como o
determinismo mecânico, a fé cega na ciência, a noção de indivíduo racional e o
evolucionismo.
No campo da saúde coletiva, a reflexão critica contemporânea sobre a
ciência do risco não é restrita aos seus pressupostos teóricos. Os autores já
citados e outros têm se detido em examinar criticamente as diferentes
reapropriações e utilizações da noção do risco epidemiológico no campo
político da saúde - que envolve não somente autoridades e profissionais de
saúde, como um amplo conjunto de atores do Estado, organismos
internacionais, empresas, organismos da sociedade civil, etc. -, e compreender
suas implicações nas dinâmicas de elaboração de políticas de saúde, nas
práticas e relações que se dão nos serviços de saúde e na experiência
cotidiana das pessoas. Barata (2001), diz que ao se passar do plano conceitual
ao plano prático e político “ocorre uma verdadeira ‘explosão polissêmica’ que

36
esvazia o conteúdo estritamente conceitual da palavra risco, dando lugar a uma
noção multifacetada, carregada de valor” (p. 1302). Sem pretender esgotar as
várias questões que têm sido problematizadas na literatura, discutiremos em
seguida alguns desses aspectos, concentrando-nos naqueles que mais
contribuem para as reflexões desta pesquisa.
Os debates sobre saúde pública e promoção e prevenção em saúde têm
sido renovados ao longo dos últimos trinta anos. Para Carvalho (2004a), os
novos desafios sociais, políticos e culturais, além do esgotamento do
paradigma biomédico e a mudança do perfil epidemiológico da população nas
últimas décadas, estimularam o aparecimento de novas formulações sobre o
pensar e o fazer sanitários. Um dos marcos históricos do processo de
renovação do debate sanitário foi a Primeira Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, no Canadá, em 1986. Segundo
Czeresnia (2004) e Carvalho (2004a), na definição explicitada na Carta de
Ottawa, a promoção à saúde é um processo que envolve a capacitação dos
indivíduos – enfatizando a autonomia - e da comunidade para que tenham
controle sobre os determinantes de saúde através do conhecimento científico
de seus riscos, com o objetivo de terem uma melhor qualidade de vida.
Carvalho (2004a) aponta como os dois elementos-chave da noção de
promoção da saúde consagrada em Ottawa: a) a necessidade de mudanças no
modo de vida e, também, b) a melhoria das condições de vida. Desse modo,
essa noção de promoção à saúde representaria uma estratégia de mediação
entre as pessoas e o seu meio sócio-ambiental, “combinando escolhas
pessoais com responsabilidade social com o objetivo de criar um futuro mais
saudável” (p. 671).

37
A identificação e, conseqüente redução dos riscos, tornou-se um
elemento fundamental na gestão da saúde pública. Controlar os riscos é
nuclear no discurso da promoção da saúde, buscando a reorientação das
estratégias de intervenção nessa área (Czeresnia, 2004).
No Brasil, o Ministério da Saúde através da Política Nacional de
Promoção da Saúde (PNPS), propõe que as diretrizes governamentais para a
promoção e a prevenção em saúde perpassem pela integralidade, eqüidade,
responsabilidade sanitária, mobilização e participação social, intersetorialidade,
informação, educação e comunicação e sustentabilidade (MS, 2005).
Para Carvalho (2004a), “a inegável contribuição do conceito de risco
para a eficácia das ações sanitárias – tanto na epidemiologia quanto na
promoção à saúde – não deve nos desobrigar de uma análise mais criteriosa
deste conceito, tendo em vista esclarecer ambigüidades e amadurecer
estratégias que tenham como objetivo a defesa da vida individual e coletiva” (p.
673). Uma primeira ambigüidade está na noção de autonomia, conforme tem
sido manejada no campo político da saúde. Muitos autores têm apontado a
pouca clareza, as limitações conceituais e/ou as diferentes visões e interesses
que circundam essa noção (Petersen, 1997; Czeresnia, 2004; Carvalho,
2004a). Para eles, a autonomia preconizada aos indivíduos, e mesmo às
comunidades, pode ser compreendida, como uma “autonomia regulada”, por
vários motivos: a) seja por ser prescrita para o cumprimento da norma
sanitário-epidemiológica e a confirmação de seu postulado de que a ciência
sempre pode informar melhor quais as regras do viver bem; b) seja porque
embute uma concepção de que o indivíduo, tomando posse do conhecimento
científico e agindo segundo a racionalidade da ciência do risco, terá melhores

38
condições de realizar ativamente escolhas que minimizam os risco à saúde; c)
seja porque o apelo à autonomia, a auto-responsabilidade e à auto-gestão de
suas condições de saúde muitas vezes estão voltadas a atender objetivos
estratégicos do Estado e da ordem social neoliberal, como, por exemplo,
maximizar os ganhos em saúde com gastos mínimos, principalmente gastos
com a assistência médica.
Os autores estudados analisam criticamente o caráter normativo e a
imposição de novas regras disciplinares de muitos dos discursos sobre risco,
gestão de riscos, escolhas saudáveis e promoção em saúde (Petersen, 1997;
Castiel, 2001; Barata, 2001; Czeresnia, 2004; Carvalho, 2004a). Eles também
chamam a atenção sobre como esses discursos e prescrições podem atender
interesses diferentes, às vezes muito distintos daqueles inscritos no projeto do
movimento de reforma sanitária e direito à saúde, como os interesses dos
projetos neoliberais. O enfoque prioritário nas mudanças de comportamento e o
apelo a estilos de vida saudáveis aparecem como novas formas de controle e
regulação da vida social, não necessariamente coercitivas mas persuasivas, na
medida em que apelam para a gestão racional dos riscos por parte dos
indivíduos e comunidades; ao mesmo tempo, deixam intocadas as estruturas
históricas de desigualdades sociais e de poder, as quais são pontos de partida
da experiência social e cultural de indivíduos e grupos.
Czeresnia (2004) utiliza contribuições teóricas desenvolvidas por
Canguilhem em seu livro O normal e o patológico para refletir sobre as
implicações culturais do conceito de risco epidemiológico, especialmente aquilo
que ela designa como “inversão da anterioridade da vida em relação à técnica
baseada no conhecimento científico” (p. 449). Em outras palavras, o modelo

39
abstrato do risco, construído através de cálculos estatísticos e correlações de
fatores selecionados, torna-se proeminente (tanto no que diz respeito ao
conhecimento quanto ao desenvolvimento de estratégias de intervenção) em
relação ao fenômeno concreto que ele busca explicar, isto é, aos sujeitos e as
condições concretas em que vivem e adoecem. Para a autora, nesse processo
de inversão da anterioridade da experiência vital na configuração da técnica
“ocorre uma tendência de desconsiderar o aspecto redutor do conhecimento e
das técnicas que se produzem por meio dele. A técnica obviamente interfere na
experiência vital dos homens, ela constrói representações, discursos,
experiências, e historicamente interfere também nas transformações biológicas
e ambientais. [...] Instituem-se normas que tendem a ocultar, na vida social,
dimensões fundamentais da condição humana. Estas dimensões não são
passíveis de exclusão, mas tendem a ser negadas, recalcadas.” (p. 449).
Acolhendo as reflexões criticas de autores como Petersen (1997),
Castiel (2001), Cseresnia (2004) e Carvalho (2004a), para fins deste estudo,
consideramos que o risco em saúde não pode ser reduzido a um fenômeno
estático, objetivo e passível de ser esgotado em sua quantificação. Ele é algo
construído e negociado em redes de interações sociais e construção de
sentidos, imersos em contextos 8
sociais e culturais e sujeito a suas
determinações, afetado também pelas dimensões subjetivas e inconscientes da
experiência dos indivíduos Em resumo, consideramos o risco um fenômeno
dinâmico, relacional, processual e histórico, envolvendo dimensões objetivas e
subjetivas da existência de indivíduos e grupos que são atravessadas por
8 Na sociologia, a noção de contexto é entendida como o ambiente sócio-histórico gerado por
um conjunto de processos sociais, econômicos, políticos e culturais que emolduram e
condicionam a experiência dos indivíduos, dos grupos e da sociedade, ao longo do tempo
(Bonan, 2002).

40
estruturas desiguais de poder segundo classe social, gênero, raça/etnia,
hierarquias de conhecimentos e saberes, entre outras 9 .
A discussão sobre risco e poder está presente na literatura que
revisamos. Citando o trabalho de Alan Petersen e Deborah Lupton 10 , Carvalho
(2004a) afirma que “o que se observa é que, apesar da centralidade do
discurso preconizando a ampliação da autonomia do sujeito e de
empowerment, muitas das narrativas de progresso que suportam as estratégias
da Nova Saúde Pública deixam intocadas as discussões sobre as relações
desiguais de poder na relação entre especialistas e não-especialistas,
populações dos países ricos ‘desenvolvidos’ e populações dos países pobres
‘em desenvolvimento’, homens e mulheres, e heterossexuais e homossexuais
masculinos e lésbicas”. Para esse autor, o “empoderamento” é um processo
que perpassa distintas esferas da vida social. Nele, estão presentes dimensões
encontráveis no plano individual, a exemplo do desenvolvimento da
autoconfiança, da auto-estima e do direito a fazer escolhas; estruturas de
mediação nas quais os membros de um coletivo compartilham conhecimentos
e ampliam a sua consciência crítica; e fatores socioeconômicos (Carvalho,
2004b).
Em um ensaio sobre os desafios teóricos para a construção de uma
noção de direitos sexuais e reprodutivos que transcenda o marco das tradições
liberais da modernidade ocidental, com seus vieses individualistas e
9 Para a reflexão sobre as inter-relações entre experiências e contextos de vida de gestantes
aloimunizadas e risco à saúde reprodutiva, propostas por esta pesquisa, procuramos
compreender, através de seus relatos de vida, as relações estabelecidas por essas mulheres
com seu núcleo familiar; suas comunidades de pertencimento; com os sistemas político,
econômico e educacional; com os serviços públicos em geral e, destacadamente, com os
profissionais e os serviços de saúde.
10 Petersen A & Lupton D 1996. The New Public Health: health and self in the age of risk. Sage
Publications Ltd., Londres.

41
universalizantes, Corrêa e Petchesky (1994) desenvolvem uma
conceitualização dos direitos em termos de poder e recursos e fornecem
subsídios importantes para uma nova teoria política do poder. Para elas, o
direito às decisões reprodutivas e sexuais não é meramente uma questão de
autonomia e liberdades individuais, pois o corpo existe em um universo
mediado socialmente. Não há eqüidade no direito à autonomia e à liberdade de
decidir se não há eqüidade no acesso a recursos sociais, políticos e simbólicos
que propiciem e viabilizem as escolhas. Desse modo, a transformação do
modelo liberal e o reposicionamento do discurso dos direitos em universo
referencial mais inclusivo e eqüitativo implica: enfatizar a natureza social e não
unicamente individual dos direitos; reconhecer os contextos comunitários nos
quais os indivíduos atuam para exercer ou alcançar seus direitos, que de modo
algum deve se resumir ao contexto do livre mercado e suas regras de
competição; colocar em primeiro plano as bases substantivas dos direitos nas
necessidades humanas e na redistribuição de recursos sociais; reconhecer os
titulares de direitos em suas múltiplas identidades definidas dialeticamente por
eles mesmos e pelos outros, em suas interações; transformar o imaginário
liberal do público e do privado 11 , redefinir a idéia de “livre escolha” e de “direito
a decidir”, superando as idéias de individualismo, competitividade utilitarista ou
isolamento, e incorporando as mediações sociais, culturais e subjetivas
envolvidas nos processos de escolha.
11 Para as autoras, nas distintas versões da teoria liberal, os direitos existem em um domínio
privado no qual os indivíduos devem ser deixados em paz pelo o Estado com o fim de
maximizar seus interesses individuais de acordo com as exigências do mercado. A construção
liberal do público e do privado isola as praticas rotineiras da subordinação de gênero, seja no
lar, nos lugares de trabalho, nas ruas, nas instituições religiosas ou em outros espaços.

42
Na formulação crítica das autoras, a construção efetiva de direitos
humanos, em geral, e de direitos sexuais e reprodutivos, especificamente,
depende de transformações profundas nos modos como se concebe, se
redistribui e se exerce o poder. Elas propõem que para o avanço da construção
dos direitos humanos e uma reestruturação das bases do poder seria
importante estabelecer alguns princípios ético-políticos que devem ser
considerados em suas articulações e interdependências: a integridade corporal,
o reconhecimento e exercício como sujeito político e moral, a eqüidade no
acesso e uso dos recursos sociais e o reconhecimento e valorização da
diversidade das experiências humanas e sociais, seja em termos culturais,
religiosos, familiares, corporais, sexuais ou outros.
Enfim, o ensaio de Corrêa e Petchesky, nos sugere uma teorização do
poder como um fenômeno de dimensões múltiplas e interdependentes,
envolvendo liberdades e autonomia decisória, reconhecimento dos indivíduos
como sujeitos com capacidade moral e política, valorização das singularidades
e particularidades das experiências de indivíduos e grupos sociais e justiça
social no acesso e gozo dos bens sociais e culturais.
Essas contribuições que vêm da teoria crítica feminista também nos
ajudam a refletir sobre as relações entre risco e poder. Consideramos que o
risco à saúde está relacionado a processos de produção de sujeitos e a
dinâmicas de interação e relações sociais que são enviesados por poder,
envolvendo valores, ideologias, hierarquias, processos de conflitos, dominação
e resistência e mecanismos de distribuição e controle dos recursos sociais e
simbólicos, que nem sempre se expressam de maneira objetiva e mensurável.
Essa visão sustenta teoricamente a hipótese desta pesquisa que a falta de

43
poder das mulheres é um elemento central dos contextos que vulnerabilizam e
potencializam os riscos à sua saúde reprodutiva.
Ayres e colaboradores (2003) consideram a vulnerabilidade como a
“chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um
conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos,
contextuais, que acarretam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento
e, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas
as ordens para se proteger de ambos” (p. 123). A análise da vulnerabilidade
envolveria a articulação entre três componentes interligados: individual, social e
programático.
Gênero, classe social e hierarquia dos sistemas de conhecimento
(científico/leigo, por exemplo) são alguns eixos estruturantes de desigualdades
de poder que queremos abordar no resto deste capítulo.
Para Scott (1990b), gênero é um elemento constitutivo do conjunto das
relações sociais e uma forma primeira de significação de poder, sendo uma
construção social sobreposta a um corpo sexuado. Para ela o gênero opera em
várias dimensões da vida social e humana: no plano simbólico, na ordem
normativa, nas instituições, e no plano das identidades e das subjetividades.
Para Barbieri (1995), “o poder do gênero opera mais fortemente nas etapas
reprodutivas da vida quando os meios para o controle da sexualidade,
reprodução e acesso ao trabalho estão localizados e funcionam de modo mais
claro e agudo” (apud Corrêa, 1999: 44).
O conceito de classe social como uma categoria chave para o estudo da
determinação social do processo saúde-doença, tem sido alvo de inúmeras
investigações no campo da saúde pública. Para Solla (1996), é inquestionável

44
“a importância do emprego do conceito de classe social e de sua
operacionalização, para reforçar o instrumental metodológico, articulando o
processo saúde-doença com as relações sociais de produção através da
inserção de classe dos indivíduos investigados” (p. 330). Contudo, esse autor
problematiza uma certa simplificação efetivada no conceito de classe social
quando este é reduzido a uma série quantificada de variáveis, tais como
estabilidade no emprego e salários, pois se limita ao plano empírico com
objetivo de compreender as determinações sociais relativas ao processo
saúde-doença e ao acesso aos serviços de saúde.
Revisando o uso do conceito de classe na literatura da saúde pública,
Solla (1996) constata que, em geral, apesar das diferentes operacionalizações,
as análises partem do conceito clássico definido por Lênin. Resumidamente, o
conceito abrange as seguintes dimensões: a) lugar que os indivíduos ocupam
em um sistema de produção social determinado; b) modo como eles se
inserem nas relações de exploração e a propriedade ou não dos meios de
produção e de trabalho; c) modo e proporção em que os indivíduos recebem a
parte da riqueza social. Ou seja, na produção acadêmica no campo da saúde,
o critério inicial e fundamental é a relação com os meios de produção, sendo as
demais variáveis utilizadas a partir deste ponto.
Conforme a revisão de Solla (1996), em grande parte dos casos, o uso
do conceito de classe social nos estudos sobre os fenômenos saúde-doença
enfatiza prioritariamente a determinação da estrutura econômica e produtiva.
Porém, como demonstra o autor, há também outros estudiosos que
problematizam essa ênfase, argumentando que questões culturais, ideológicas,
experiências políticas (dominação, resistência, conflitos, lutas, organização),

45
jurídicas e formas de sociabilidade, também contribuem para a maneira como,
no processo social, se constituem, de modo dinâmico, as classes e os grupos
sociais. Essa visão mais ampliada da noção de classe social, nos proporciona
elementos mais enriquecedores para uma reflexão sobre a temática de risco e
poder.
Nos últimos anos, um conjunto de pesquisadores no campo da saúde
coletiva tem investido esforços em avançar na construção teórica da noção de
integralidade que, desde os anos de 1980, tem sido uma bandeira de luta do
movimento de reforma sanitária, e que é um dos pilares principais do corpo
jurídico-normativo do SUS. No debate atual, considera-se que a integralidade
não é um conceito acabado e nem unívoco, mas, sim, uma noção que abrange
vários sentidos – por isso, diz-se que seu caráter é polissêmico. Na tentativa de
fazer um inventário amplo sobre esses vários sentidos, Mattos (2001) propõe
reorganizá-los analiticamente em três campos principais: aspectos que
envolvem as relações entre trabalhadores da saúde e usuários dos serviços; a
organização dos serviços e das práticas de atenção à saúde; a elaboração e
implementação de políticas e programas de saúde.
Para o estudo proposto, um dos pressupostos importantes do debate da
integralidade é que os processos de saúde e doença não são condicionados
somente por fatores biológicos, mas também pelas condições sociais,
econômicas e culturais (crítica ao reducionismo da visão biomédica tradicional).
Outro pressuposto é que para uma atenção integral da saúde é necessário que
os profissionais, os serviços e as políticas considerem as necessidades
abrangentes das pessoas e que a prestação da assistência não se estruture

46
exclusivamente em torno das disfunções dos sistemas anátomo-fisiológicos
(crítica à lógica da fragmentação).
No primeiro campo de sentidos da integralidade, um aspecto importante
a se estudar são as relações de poder entre o profissional de saúde e o
paciente, que, tradicionalmente, se fazem de modo desigual. A crença na
superioridade e suficiência dos conhecimentos técnico-científicos, por parte dos
profissionais, faz com que, muitas vezes, eles não reconheçam os diferentes
saberes, histórias, modos de ser e de viver dos pacientes. Assumindo-se como
responsáveis pelo cliente, os profissionais tomam decisões sem consultá-lo,
acreditando que sabem o que é melhor para ele e que estão agindo de um
modo adequado e aceitável. A obediência exigida pelos profissionais da saúde
em relação aos seus pacientes, dá-se mediante o estabelecimento de relações
de dependência, visando à modificação de seus hábitos, como aparente prérequisito
para melhorar e assegurar a sua saúde. As diferenças de saber,
culturais, históricas e sociais, assim como a sua comunicação, concretizada
através de uma linguagem técnica utilizada pelos profissionais da saúde,
podem ser destacadas como possíveis barreiras para o entendimento do
cliente (Soares, 2002).
A capacidade dos serviços e profissionais de saúde em considerar e
valorizar as necessidades abrangentes das pessoas que os procuram é,
também, um aspecto que não pode ser descuidado. Para isso, a boa qualidade
da comunicação entre os sujeitos envolvidos nas ações de saúde é
fundamental. Teixeira (2003) e Deslandes (2004) enfatizam que a qualidade
comunicacional depende do acolhimento, do diálogo, do respeito pelos saberes
e experiências dos pacientes, por parte dos profissionais. A análise dos relatos

47
dos sujeitos desta pesquisa, principalmente de seus contatos com o serviço de
saúde, consideraram esse aspecto.
Em um segundo campo de sentidos, a integralidade deve ser entendida,
também, como um eixo norteador da organização dos serviços e dos
processos de trabalho, enfim, do próprio sistema de saúde. Isso implica, entre
outras coisas, a articulação entre ações de promoção, prevenção e assistência
médica, com oferta de ações de saúde de vários níveis de complexidade, em
uma rede articulada e hierarquizada, com sistemas de referência e contrareferência
eficazes, conjugando vários profissionais e várias disciplinas
(Mattos, 2001). Por fim, em um terceiro sentido, a integralidade também deve
ser um atributo das respostas governamentais a certos problemas de saúde ou
às necessidades de saúde de grupos específicos (Mattos, 2001).
Camargo Jr (2003) aponta alguns problemas no debate contemporâneo
sobre a integralidade e seus vários sentidos. Para ele, a articulação da
integralidade como bandeira de luta dos movimentos sanitários, como conceito
normativo e operacional nas políticas e programas de saúde e na organização
dos serviços e como conceito teórico é problemática. Nesse sentido, a
integralidade não pode ser considerada um conceito. É uma terminologia que
aglutina um conjunto de tendências cognitivas e políticas com alguma
imbricação entre si, mas não articuladas totalmente. Para ele, a integralidade
dos cuidados pode ser uma idéia sedutora, mas esse ideal de “totalidade”
acarreta perigos e deve ser questionado. O autor se pergunta se é possível e
desejável uma atenção que se dirija à totalidade das necessidades de um ser
humano, e se isso não poderia acarretar um controle sem precedentes da
pessoa alvo do cuidado, uma perda de autonomia e uma medicalização

48
integral. Camargo considera que no debate teórico e político da integralidade, o
maior desafio é encontrar um caminho do meio entre a medicalização
avassaladora que normaliza a vida dos indivíduos e o exercício de práticas
que possam superar o reducionismo e a fragmentação da tradição da
biomedicina.
Esses debates sobre integralidade, suas potencialidades e seus limites,
nos fornecem pistas e questões para uma reflexão que articula as temáticas do
risco e do poder.
Saúde reprodutiva é uma noção recente e tem suas origens no debate
do movimento feminista sobre direitos reprodutivos. Assim como a
integralidade, saúde reprodutiva é uma noção com vários sentidos e seus
significados têm sido disputados por atores políticos distintos. No sentido
normativo, a saúde reprodutiva é definida como sendo um estado de completo
bem estar físico, mental e social em todas as matérias concernentes ao
sistema reprodutivo, suas funções e processos, e não a simples ausência de
doença ou enfermidade (Conferência Internacional sobre População e
Desenvolvimento, Cairo – ONU, 1994). Esta visão inclui homens e mulheres,
em todas as etapas da vida para além do período reprodutivo,
independentemente da orientação sexual. Cook (2004) acrescenta que a saúde
reprodutiva também deveria ser compreendida como sendo a possibilidade das
pessoas manterem uma vida sexual satisfatória e segura. Essa autora ainda
afirma que a saúde reprodutiva não é uma questão importante apenas na área
da saúde e não está relacionada apenas aos fatos ligados à reprodução e a
doenças sexualmente transmissíveis, pois também envolve aspectos ligados
ao desenvolvimento e aos direitos humanos.

49
A aloimunização Rh (D) e DHPN devem ser reconhecidas como um
agravo à saúde das mulheres, mas afetam também os homens, pois os
resultados de uma gravidez desfavorável podem levar à frustração ou a uma
carga adicional resultante dos cuidados com um bebê e uma criança com
saúde debilitada. Nesse ponto, outra vez, a noção de integralidade e seus
vários sentidos nos ajudam não somente a compreender os fenômenos
estudados, como também em uma reflexão de como abordá-los no âmbito das
ações de saúde. Para uma abordagem integral desses problemas, as ações de
saúde devem ser voltadas, ao mesmo tempo, para a promoção e a prevenção.
Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser
humano integral submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que
o leva a adoecer e a morrer (Kell, 2005).
Essa noção de risco nos remete aos debates reavivados mais
recentemente no campo da saúde coletiva sobre os vários sentidos da
integralidade.
No que tange à doença hemolítica perinatal, procuramos estudar os
contextos de vida e o cenário de risco à saúde reprodutiva das mulheres.

50
CAPÍTULO 2. DESENHO DO ESTUDO
Foi realizada uma pesquisa exploratória com abordagem qualitativa e
quantitativa (Minayo e Deslandes, 2003). Utilizamos dois tipos de
procedimentos investigativos: a) história de vida, a partir de fontes orais
(abordagem qualitativa) e b) análise quantitativa de dados obtidos a partir de
fontes primárias impressas, para delinear um perfil socioeconômico e
reprodutivo das mulheres aloimunizadas.
No que tange às histórias de vida, Queiroz (1987) as define como o
relato de um narrador sobre sua existência através do tempo, tentando
reconstituir os acontecimentos que vivenciou e transmitir a experiência que
adquiriu. O sujeito narra os acontecimentos que ele considera significativos em
sua vida, e através de sua narrativa se delineiam as relações com os membros
de seu grupo, de sua profissão, de sua camada social e de sua sociedade
global (Freitas, 2002). Na reconstrução da história de vida, o pesquisador
busca captar algo que ultrapassa o caráter individual do que é transmitido,
inserindo o narrador na coletividade a qual ele pertence.
Minayo (2004) considera a história de vida um instrumento privilegiado
para se interpretar o processo social a partir das pessoas envolvidas, na
medida em que se consideram as experiências subjetivas como dados
importantes que falam além e através delas. Por meio dela se delineiam as
relações com os membros de seu grupo, de sua profissão e de sua camada
social.
A escolha pelo método em questão - histórias de vida - ocorreu por
considerar que através dessas histórias contadas a partir dos relatos das

51
gestantes aloimunizadas, poderia nos permitir compreender aspectos
fundamentais do contexto em que vivem essas mulheres e a conformação dos
riscos à sua saúde reprodutiva. Fizemos uma história de vida tópica. Segundo
Denzin (apud Minayo, 2004), esse tipo de história de vida enfatiza um
determinado período ou setor da vida pessoal. Nossa pesquisa está enfocada
na investigação de aspectos do contexto de vida das mulheres que podem
afetar as condições de sua saúde reprodutiva.
Queiroz (1987) e Bertaux (1999), consideram que a pesquisa sociológica
que utiliza histórias de vida, ganha novas dimensões e maior profundidade, se
acompanhadas e complementadas por outras maneiras de coleta, lançando
mão de outras fontes. A combinação de abordagens qualitativas e quantitativas
nessa pesquisa buscou justamente ampliar a compreensão dos contextos do
risco à saúde reprodutiva das mulheres aloimunizadas.
2.1 – Campo e fontes da pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida no ambulatório de pré-natal do IFF,
especializado no atendimento à gestante aloimunizada. A coleta de dados foi
iniciada somente após apreciação e aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da instituição.
As fontes documentais impressas foram obtidas a partir de formulários
do prontuário, especificamente: ficha geral de anamnese do serviço de prénatal
com dados de identificação, escolaridade, renda e dados obstétricos;
ficha de acompanhamento da gestante aloimunizada, específica do ambulatório
de Doença Hemolítica Perinatal, implementada desde 1999 com dados

52
imunohematológicos, antecedentes obstétricos e clínico-terapêuticos 12 ; ficha
para investigação de aloimunização anti-Rh (D), específica do ambulatório de
DHPN, adaptada de um modelo utilizado em pesquisa realizada pelo Serviço
de Hemoterapia do HEMORIO em 2002, aplicada a 123 gestantes
acompanhadas no ambulatório, desde abril de 2003 até agosto de 2005.
Nossas fontes documentais orais foram os relatos de gestantes
aloimunizadas inscritas no ambulatório de Doença Hemolítica Perinatal do IFF.
2.2 - Sobre o método
2.2.1 – Captação de dados a partir das fontes documentais impressas
Através de estudo retrospectivo, analisamos informações
socioeconômicas e reprodutivas referentes a gestantes aloimunizadas, cuja
assistência pré-natal ocorreu no Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ, no
período de abril de 2003 a agosto de 2005, em um total de 123 prontuários.
Com essas informações, construímos um perfil socioeconômico e reprodutivo
dessas mulheres. Primeiramente esses dados foram compilados em uma ficha
de coleta elaborada especificamente para esta pesquisa (Apêndice III) e
tabulados no programa Microsoft Access 2002 para Windows XP, e
posteriormente foram analisados.
2.2.2 – Construção das fontes orais
A reconstrução das historias de vida das gestantes aloimunizadas foi
feita a partir de entrevistas individuais e não-estruturadas. As entrevistas foram
feitas por mim e gravadas em fita cassete, e somente realizadas após a
12 O ambulatório especializado em gestantes aloimunizadas possuiu um livro de registros onde
constam 293 matriculas desde março de 1999 até agosto de 2006.

53
assinatura de consentimento livre e esclarecido (Apêndice I). Entrevistei um
total de catorze gestantes, uma amostra de mulheres que consideramos
capazes de refletir a totalidade nas dimensões - em suas vivências - de
interesse dessa pesquisa, tendo atingido o ponto de saturação.
Para estimular a narrativa dessas mulheres sobre suas vidas e
experiências reprodutivas, utilizei uma pauta composta por dez campos
temáticos (Apêndice II). Dentro de cada um desses campos, formulamos um
conjunto de perguntas que por si mesmo compõem um conjunto de sub-temas.
Na condução das entrevistas, a pauta temática foi utilizada de maneira flexível,
na medida que uma única pergunta suscitava narrativas que percorriam
diversas outras questões dentro de um campo temático e mesmo questões
relativas a outros campos temáticos. As perguntas foram aplicadas de modo a
estimular os relatos de vida. Minha conduta foi a de permitir que a entrevistada
selecionasse e articulasse livremente os fatos vividos e as correlações e
explicações sobre suas experiências. Assim sendo, a proposição de perguntas
não seguia necessariamente a seqüência apresentada na pauta temática e
mantinha total abertura para outras questões articuladas pela própria
entrevistada.
Foram incluídas no estudo gestantes aloimunizadas ao antígeno D do
sistema Rh, em sua segunda ou mais gravidez, assistidas no ambulatório de
pré-natal do IFF. Os critérios de exclusão foram a aloimunização a outro
antígeno da membrana eritrocitária diferente do D e a aloimunização em
primigesta.
As entrevistas foram feitas no período compreendido entre fevereiro e
junho de 2006.

54
2.3 - Análise dos dados
2.3.1 – Análise dos dados documentais impressos
A análise estatística das variáveis quantitativas foi realizada com o
programa Epi Info 3.2.2 (versão de 14 de abril de 2004) para Windows XP.
Os resultados das freqüências estão descritos no capítulo a seguir, na subseção
3.1.
2.3.2 – Análise das entrevistas
Foram feitas transcrições das catorze entrevistas realizadas e análise
dos relatos dessas mulheres. Fizemos leitura flutuante de todo material, depois
organizamos as experiências captadas seguindo os tópicos que compõem os
campos temáticos do roteiro da entrevista. Em uma etapa mais avançada da
análise, procuramos sintetizar os achados de modo a desenvolver uma reflexão
em torno dos objetivos específicos da pesquisa. Selecionamos cinco relatos
para apresentação dessas mulheres no capítulo três em uma sub-seção (3.2)
intitulada “Vidas”, por julgarmos terem um conteúdo de significância que
englobam núcleos de sentido obtidos nas demais entrevistas. Os nomes das
mulheres apresentados neste trabalho são fictícios, visando resguardar o seu
anonimato.

CAPÍTULO 3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
55

56
3.1 Breve perfil socioeconômico e reprodutivo da clientela do Ambulatório de
DHPN do IFF
Desde o ano de 2003, o IFF tornou-se oficialmente referência para o
atendimento de gestantes aloimunizadas no Estado do Rio de Janeiro
(Resolução SES n.º 2.154 de 25 de agosto de 2003, alterada para Resolução
SES n.º .2.590, de 17 de novembro de 2004). Contudo, de fato, há mais de
uma década temos sido referência para a rede do SUS, no que diz respeito à
abordagem das gestantes aloimunizadas e da DHPN. Em dezembro de 1999,
assumi a chefia do ambulatório de pré-natal especializado no atendimento a
essas gestantes, inicialmente chamado ambulatório de Rh e, atualmente,
ambulatório de DHPN. Nesses anos, participei diretamente do atendimento a
essas mulheres, assim como da estruturação do serviço, inclusive da evolução
do seu sistema de registros, e da construção dos acordos com a Secretaria
Estadual de Saúde que resultaram na sua oficialização como serviço de
referência.
Nesses oito anos, foram registradas 293 matrículas de gestantes
aloimunizadas, com uma média de quatro novas matrículas por mês. Essas
mulheres chegam ao ambulatório em diversas fases da gravidez, sendo mais
comum se inscreverem no terceiro trimestre gestacional. Sá (2006) estimou
que 47,4% das pacientes matriculadas no ambulatório de DHPN do IFF, entre
janeiro de 1995 e dezembro de 2004, estavam no terceiro trimestre de
gestação, período da gravidez em que a condução tardia da doença pode
comprometer o seu desfecho, principalmente em suas formas moderada e
grave.

57
Atualmente, são utilizadas três fichas de atendimento das gestantes
atendidas no ambulatório de DHPN. A primeira ficha corresponde ao formulário
geral de atendimento pré-natal das gestantes no IFF, com dados clínicos e
obstétricos. A segunda ficha, corresponde a um formulário com dados
exclusivamente obstétricos e imuno-hematológicos específicos para o
atendimento das gestantes aloimunizadas. Essa ficha foi modificada em 2004,
atendendo às mudanças dos protocolos de investigação da doença durante a
gravidez. Em 2003, acrescentei um terceiro formulário, adaptando um
questionário utilizado em projeto de pesquisa do Hemocentro do Estado do Rio
de Janeiro (HEMORIO), cujo objetivo era a identificação das causas para a
aloimunização anti-Rh (D) neste estado, a partir de mulheres Rh (D) negativas
doadoras de sangue 13 .
O perfil socioeconômico e reprodutivo da clientela do ambulatório de
DHPN do IFF apresentado nesse capítulo foi construído através da análise
quantitativa de dados obtidos dessas fontes documentais. Foram utilizadas
informações referentes a 123 pacientes atendidas no período de abril de 2003 -
quando fizemos inovações no sistema de coletas de dados com a introdução
da ficha do HEMORIO adaptada – a agosto de 2005, quando iniciamos a
compilação e o tratamento dos dados.
O objetivo da apresentação desse perfil da clientela não é fazer
inferências causais, investigando fatores determinantes da aloimunização Rh
(D) e da DHPN. Em primeiro lugar, nossa intenção foi apresentar, aos leitores
deste trabalho, um cenário do universo de onde foram selecionadas as
13 A adaptação desse questionário e utilização no IFF foi autorizada pelo Dr. Luis Amorim,
coordenador da pesquisa.

58
mulheres que nos relataram suas histórias de vida, e ampliar a compreensão
sobre quem são as gestantes que compõem a clientela do ambulatório do IFF.
Em segundo lugar, a apresentação do perfil da clientela desse serviço de
referência aos gestores e profissionais de saúde que trabalham com a atenção
à gestante - e, em particular, àqueles que se dedicam ao tema da
aloimunização e da DHPN - pode contribuir no sentido de aumentar seu nível
de informações e conhecimentos sobre essas mulheres e colocar em questão
idéias pré-concebidas ou sem evidências científicas, que tantas vezes
permeiam as práticas e as decisões políticas em saúde.
Nossa clientela recobre todas as faixas etárias da vida reprodutiva das
mulheres. A idade variou de 15 a 45 anos, com média de 29,8 anos ± 6,2 anos
(Tabela 1), ou seja, uma parte importante da amostra se concentrava naquelas
faixas etárias (20-25 anos e 25-30 anos), em torno das quais oscilam as
maiores taxas de fecundidade do Brasil, segundo o Censo Demográfico de
2000 (IBGE, 2000). Nessas faixas etárias, muitas mulheres mesmo diante de
um quadro de sensibilização apresentam gravidezes sucessivas, algumas
planejadas, enquanto outras não. A falta de informação sobre os riscos da
doença a cada gravidez subseqüente e a falta de orientação sobre
planejamento familiar podem contribuir para que essas mulheres, muitas vezes
cheguem para nós com relatos de múltiplas gestações.

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Tabela 1- Freqüência de idade das mulheres aloimunizadas por faixa etária.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
FAIXA ETÁRIA (ANOS) N %
< 20
20 ┤25
25 ┤30
30 ┤35
35 ┤40
≥ 40
04 3,3
18 14,6
43 34,9
25 20,3
28 22,8
05 4,1
TOTAL 123 100,0
Fonte: PN IFF
Média = 29,81 anos (± 6,23 anos)
Em nossa amostra, a relação entre mulheres brancas e não brancas foi
de aproximadamente 1,25:1, sendo 52,8% para o primeiro grupo e 42,2% para
o segundo (Tabela 2). Em 4,9% dos prontuários, o campo referente à cor da
gestante não foi preenchido. Os dados sobre cor que constam nas fichas das
pacientes seguiram o critério de avaliação dos profissionais médicos que
atenderam as mulheres em sua primeira consulta de pré-natal.

60
Tabela 2 - Cor da pele das mulheres aloimunizadas referida em prontuário.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
COR N %
Branca
65 52,8
Preta
18 14,6
Parda
34 27,6
Não relatado
06 4,9
TOTAL 123 100,0
Fonte: PN IFF
A incidência de negatividade do fator Rh na população mundial varia
segundo a raça: 15% da população caucasiana e 8% entre negróides
(Rezende, 2005). No Brasil, não temos estudos específicos sobre essa
questão. Segundo dados do Censo Demográfico de 2000 (IBGE, 2000), a
proporção de população branca no Brasil é de 55% e de população parda e
negra é de 44,2%, o que dá uma relação 1,24:1. Nessa amostra de gestantes
aloimunizadas encontramos uma proporção entre brancas e negróides (1,25:1)
muito semelhante a relação entre mulheres brancas e mulheres negras e
pardas na população (1,24:1).
A maioria das gestantes do ambulatório de DHPN (83%) vivia em união
conjugal estável (Tabela 3).

61
Tabela 3 - Estado civil das mulheres aloimunizadas.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
ESTADO CIVIL N % Acumulado %
Casada
42 34,2 34,2
União consensual
60 48,8 83,0
Solteira
07 5,7 88,7
Separada
03 2,4 91,1
Ignorado
03 2,4 93,5
Não relatado
08 6,5 100,0
TOTAL 123 100,0
Fonte: PN IFF
Os achados de nossa amostra não corroboram estudos que
estabelecem maior risco gestacional entre solteiras (Rezende, 2005). Em 2005,
Zugaib descreve que a falta de uma união conjugal estável das mulheres no
pré-natal é um determinante nas dificuldades emocionais e de seguimento
médico das mesmas. No Tratado de Obstetrícia da Federação Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Benzecry (2000) reafirma esse dado,
ao considerar a falta de união conjugal estável como fator gerador de risco
gestacional. Talvez, ao menos no cenário da aloimunização Rh (D), essa visão
deva ser relativizada.
As mulheres, no ambulatório de DHPN, são oriundas de várias regiões
do Estado do Rio de Janeiro (Tabela 4), e até mesmo de outros estados do
Brasil 14 . No período estudado, 75,6% das mulheres residiam na Região
Metropolitana I, área que abrange os municípios do Rio de Janeiro e da
14 Recentemente recebi uma gestante vinda do Acre especialmente para fazer pré-natal no
IFF.

62
Baixada Fluminense, sendo que entre essas, 73,1% tinham como local de
residência o próprio município do Rio de Janeiro. Muitas mulheres, incluindo
um grande número que mora na capital, residem em regiões geograficamente
distantes do Flamengo, bairro onde está situado o IFF. Uma parcela de nossa
clientela é composta por mulheres que às vezes possuem dificuldades em seu
acompanhamento por razões socioeconômicas, tais como transporte e
alimentação, o que pode gerar absenteísmo e descontinuidade.
Tabela 4 - Região geopolítica de origem das mulheres aloimunizadas no
Estado do Rio de Janeiro.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
Regiões N %
Região Metropolitana I
93 75,6
Região Metropolitana II
13 10,6
Região das Baixadas Litorâneas 01 0,8
Região do Médio Paraíba
02 1,6
Região Serrana
03 2,4
Região da Baía da Ilha Grande
02 1,6
Não relatado
08 6,5
Outros
01 0,8
Total 123 100,0
Fonte: PN IFF
O nível de escolaridade das gestantes atendidas no IFF (Tabela 5)
mostrou-se razoavelmente elevado, quando comparado àquele da população
feminina brasileira com mais de 18 anos. A maioria da clientela possuía no
mínimo primeiro grau completo (60,0%), ou seja ao menos oito anos de estudo.

63
O Censo Demográfico de 2000 mostra que a população feminina brasileira na
faixa etária entre 18 e 24 anos tem em média 7,8 anos de estudo, enquanto as
mulheres que têm 25 anos ou mais têm uma média de 5,9 anos de estudo
(SEPM, 2005). Em três prontuários não havia relato sobre o grau de
escolaridade da gestante.
Tabela 5 - Grau de escolaridade das mulheres aloimunizadas.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
GRAU DE
ESCOLARIDADE
Superior completo
Superior incompleto
2º grau completo
2º grau incompleto
1º grau completo
1º grau incompleto
Analfabeta
N % Acumulado %
06 5,0 5,0
03 2,5 7,5
32 26,7 34,2
10 8,3 42,5
21 17,5 60,0
47 39,2 99,2
01 0,8 100,0
TOTAL 120 100,0
Fonte: PN IFF
Apesar da maioria das gestantes do ambulatório de DHPN terem pelo
menos o primeiro grau completo, a maioria desconhecia esses agravos à
saúde materno-fetal e a forma de profilaxia, até chegar no IFF.
Como categorias de ocupação (Tabela 6), 48% das mulheres
analisadas exerciam trabalho domiciliar não-remunerado, enquanto 46,3%
exerciam atividade trabalhista remunerada. No entanto, observa-se uma
heterogeneidade de funções; 8,2% eram domésticas, porém também foram
atendidas nesse período mulheres com nível superior de escolaridade, como

64
bióloga, contadora e economista. A renda familiar relatada foi em média de 3,8
salários-mínimos/mês, vale salientar que 55,4% dos prontuários não
assinalavam essa renda.
Tabela 6 – Ocupação das mulheres aloimunizadas no momento da matrícula
do PN.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
OCUPAÇÃO N %
Do lar
59 48,0
Empregada doméstica
10 8,2
Estudante
07 5,7
Vendedora
05 4,1
Comerciante
04 3,3
Técnica de enfermagem
03 2,4
Auxiliar de serviços gerais
03 2,4
Cozinheira
03 2,4
Balconista
02 1,6
Costureira
02 1,6
Supervisora
02 1,6
Professora
02 1,6
Não relatado
07 5,7
Outras
14 11,4
TOTAL 123 100,0
Fonte: PN IFF
Quanto ao histórico das gravidezes anteriores (Tabela 7), a amostra de
gestantes aloimunizadas é constituída na sua maioria de mulheres com três ou
mais gestações (74,1%), o que demonstra que as mulheres aloimunizadas têm
chegado ao serviço especializado em uma fase avançada de sua vida
reprodutiva. Nessa sub-amostra, 34,4% delas já apresentavam três partos
anteriores. Entre as mulheres aloimunizadas, no período proposto pela
pesquisa, três delas estavam em sua primeira gravidez.

65
Do total da amostra, 49,2% da clientela tiveram ao menos um aborto
anterior, e destas, 21,5% informaram episódio de aborto provocado, ou seja,
um aborto clandestino muitas vezes em condições precárias em sua realização
gerando uma exposição a riscos de infecção, hemorragia e morte.
Tabela 7 – Perfil obstétrico das mulheres aloimunizadas na amostra
estudada.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
n
0
1
2
3
4
5
≥6
G
N %
0 0
03 2,4
29 23,5
28 22,8
23 18,7
20 16,3
20 16,3
P
N %
17 13,9
31 25,4
32 26,2
17 13,9
15 12,3
05 4,1
05 4,1
A
N %
62 50,8
44 36,1
09 7,4
06 4,9
0 0
01 0,8
0 0
A.
Espont.
N %
84 69,4
29 24,0
05 4,1
03 2,5
0 0
0 0
0 0
A.
Prov.
N %
95 78,5
20 16,5
03 2,5
02 1,7
0 0
01 0,8
0 0
TOTAL 123 100,0 122 100,0 122 100,0 121 100,0 121 100,0
Fonte: PN IFF
G=Gesta
P=Para
A=Aborto (espontâneo e provocado)
n=número de gravidezes relatadas
Dois achados chamam muita atenção. Em primeiro lugar, a constatação
de que, majoritariamente, as mulheres chegam ao serviço especializado do IFF
após inúmeras gestações. Sá (2006), ao estudar a mesma clientela, mostrou
que as mulheres são encaminhadas tardiamente ao serviço de referência, ou
seja, 47,4% no terceiro trimestre da gravidez. Em segundo lugar, a maioria
dessas mulheres (85%) passou por serviços de pré-natal em suas gravidezes
anteriores (Gráfico 1). Isso nos faz refletir sobre o tema das oportunidades

66
perdidas em termos de informação e geração de conhecimentos para as
mulheres sobre sua tipagem sanguínea, riscos de sensibilização e profilaxia da
DHPN.
Gráfico 1 – Acompanhamento pré-natal em, ao menos, uma gestação
anterior.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
15%
SIM
NÃO
85%
Fonte: PN IFF
Desde a infância, passando pela adolescência até a vida adulta, são
diversas as formas de adquirir conhecimento sobre a tipagem sanguínea. No
momento da matrícula no IFF, 85,4% tinham conhecimento prévio sobre sua
condição Rh (D) negativa (Gráfico 2). O período de aquisição dessa informação
foi variado nesse grupo (N= 105). Aproximadamente 57,1% adquiriram esse
conhecimento em pré-natal anterior e 21% adquiriram esse conhecimento fora
da gravidez, dessas, 81,8% sabia ser Rh (D) desde a infância/adolescência,
sem saber como utilizar essa informação adquirida (Gráfico 3). Existe,

67
inclusive, um caso de sensibilização prévia a primeira gravidez associada à
transfusão de plaquetas na infância.
Gráfico 2 – Conhecimento sobre tipagem sanguínea Rh (D) negativa antes
do PN no IFF entre as mulheres aloimunizadas.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
15%
SIM
NÃO
85%
Fonte: PN IFF
Gráfico 3 – Período em que adquiriu a informação sobre tipagem sanguínea
Rh (D) negativa.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
5%
21%
57%
17%
FORA DA GRAVIDEZ
PARTO
PN ANT
IGN
Fonte: PN IFF

68
Apesar de tantas possíveis fontes de conhecimento sobre a tipagem
sanguínea de uma mulher em idade reprodutiva e as diversas possibilidades de
informação e orientação sobre fatores de risco e prevenção da DHPN, é
flagrante a negligência quanto à profilaxia da doença. Na amostra em questão
81,3% das mulheres negaram o uso da imunoglobulina anti-Rh (D) no primeiro
evento de parto ou aborto anterior (Gráfico 4).
Quanto ao conhecimento prévio sobre a necessidade do uso da
imunoprofilaxia anti-Rh (D) no pós-parto e pós-aborto, 63,4% desconheciam a
necessidade do seu uso no pós-parto e 72,4% desconheciam sua necessidade
no pós-aborto (Tabela 8), o que nos faz refletir sobre a qualidade de
informação sobre sua tipagem sanguínea e os fatores correlacionados, obtida
no decorrer da vida, especialmente no momento do pré-natal. Observo, em
algumas situações, representações diversas sobre o significado de ser Rh (D)
negativo, tais como filhos “deficientes”, “retardados” e “mongolóides”.
Gráfico 4 – Uso da imunoglobulina anti-Rh (D) no primeiro evento de parto ou
aborto entre as mulheres aloimunizadas.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
19%
SIM
NÃO
Fonte: PN IFF
81%

69
Tabela 8 – Conhecimento prévio sobre necessidade do uso da
Imunoprofilaxia anti-Rh (D) no pós-parto e pós-aborto.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
CONHECIMENTO PÓS-PARTO % PÓS-
%
ABORTO
SIM 43 35,0 16 13,0
NÃO 78 63,4 89 72,4
NÃO RELATADO 02 1,6 18 14,6
TOTAL 123 100,0 123 100,0
Fonte: PN IFF
Sobre o estado de aloimunização, 56% das mulheres não tinham
conhecimento sobre a doença antes de chegarem ao IFF (Gráfico 5). Das 44%
que tinham conhecimento sobre a doença, 39% a adquiriram no momento do
parto anterior (Gráfico 6).
Muitas mulheres chegam ao IFF cercadas de dúvidas sobre a doença de
seu filho e o tipo de acompanhamento que será feito. Algumas delas não
possuem conhecimento adequado sobre planejamento familiar.
Gráfico 5 - Conhecimento sobre aloimunização Rh (D) entre as mulheres
aloimunizadas.
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
44%
Fonte: PN IFF
56% SIM
NÃO

70
Gráfico 6 - Período em que adquiriu o conhecimento sobre a aloimunização
Rh(D).
IFF - abril de 2003 a agosto de 2005
11%
9%
41%
39%
FORA DA GRAVIDEZ
PARTO
PN ANT
IGN
Fonte: PN IFF

3.2 Vidas
71

72
JOANA, “...a gente bem dizer como analfabeta... mas agora, estou sabendo das
coisas...”.
Joana tem trinta e oito anos, é parda e reside em Olaria, no Rio de
Janeiro. Atualmente não exerce trabalho remunerado e se dedica,
basicamente, ao trabalho de cuidados de sua família. Convidada a contar-me
como foi sua infância, o primeiro evento que relata é a morte do pai,
assassinado quando ela tinha dez anos. Essa perda marca a passagem de
uma infância considerada por ela como “boa” para outra “mais conturbada”. Ao
longo da entrevista, volta a falar da figura do pai como um grande referencial
afetivo. Ela cresceu em uma família numerosa, a mãe teve sete filhos de seu
pai e mais outro de um segundo casamento. Apesar de não falar em “pobreza”
e, em seu relato, acentuar mais os aspectos positivos do que os negativos de
suas condições de vida na infância, quando descreve certos detalhes
(habitação, arranjos econômicos da família) percebe-se que o cenário em que
vivia era de pobreza.
A partir dos doze anos, Joana teve que se envolver ativamente com as
tarefas domésticas. Após a morte do pai, os arranjos familiares precisaram ser
reestruturados e a nova equação entre cuidados domésticos e provisão
econômica envolveu os vários membros da família. A mãe retornou ao
mercado de trabalho remunerado como auxiliar de enfermagem e ainda
adolescente passou a se ocupar do cuidado da irmã mais nova, ainda um
bebê. Para ela, essa nova situação significou interromper os estudos, entre a
sexta e sétima séries. Somente um tempo depois, estudando de noite, ela
conseguiu concluir o ensino fundamental, seu grau máximo de escolaridade.

73
Aos dezoito anos, Joana conseguiu seu primeiro emprego em uma fábrica
de roupas, onde trabalhava sem carteira assinada. Os demais trabalhos que
teve posteriormente (cuidado de crianças, fábrica de máquinas de escrever)
também foram informais. Apesar de terem sido experiências eventuais, o
trabalho fora do lar e a posse de uma fonte de renda própria são representados
como algo que lhe confere, em primeiro lugar, um certo poder de tomar
decisões e atender necessidades próprias (“eu via aquelas coisas minhas,
queria comprar, tinha um dinheirinho, vai, ia comprar”); em segundo, um certo
poder para atender necessidades alheias (“então eu estava ajudando o
próximo, a minha mãe, eu ajudava muito a minha mãe também”); e, por fim,
uma fonte de sociabilidade extradoméstica (“eu gostava. Aí, eu e essa colega
que a gente ia para a igreja também trabalhava junto com ela e sentava nós
duas. Aí tinha isso também”). Tudo isso é para ela fonte de satisfação pessoal
e auto-afirmação. Quando ela e seu companheiro decidem por morarem juntos,
e ele encontra um emprego remunerado mais estável, ela pára de trabalhar
fora (“aí eu parei de trabalhar, aí fiquei só pra casa mesmo, para ele... E depois
ainda cuidei do meu filho”).
Joana conheceu seu marido Maurício aos dezoito anos e eles vivem em
união consensual há treze anos. Ele foi seu único parceiro sexual até o
momento. Antes de conhecer Maurício, teve outros namorados “mas era só
beijinho e abraço. Porque nisso eu era chata. Eu tinha medo. Assim... [eu
pensava] ‘ah, não eu não posso. Eu fico grávida, aí a minha mãe me bate e
não sei o quê....’ O meu pensamento era assim, não é?”. Maurício trabalha
como eletricista na Light. A descrição da vida do casal é bem positiva: “ele é
muito amoroso, legal, prestativo. É um bom marido, um bom pai também”.

74
Joana enfatiza como prova da boa qualidade da relação conjugal, o fato de ele
nunca ter batido nela e de ser um bom pai.
A primeira menção à sua experiência com a maternidade é feita ao
responder a pergunta se em algum momento em sua vida chegou a usar
drogas. Respondendo negativamente, mas fazendo exceção a certos
momentos sociais nos quais chegou a tomar “uns golinhos”, ressalva que
durante a gestação nunca consumiu álcool porque “essas coisas assim eu
respeito muito, sabe?”. Sua primeira gravidez foi aos trinta e dois anos, e no
momento da entrevista está em sua segunda gestação.
Diz que custou muito a engravidar pela primeira vez e foi necessário fazer
um tratamento médico. O tratamento foi realizado durante cinco anos em uma
clínica que “era tipo assim essas clínicas de deputado. [...] Só que ele perdeu a
eleição, porque ninguém votou nele, então a clínica fecha. E era boa a clínica.
Eu fiquei até triste porque o pessoal não votou no homem, não é?”. Indagada
sobre a investigação realizada nessa clínica, conta que realizou exames de
sangue, ultra-som e preventivo, teve o diagnóstico de “cisto e inflamação” e
foram-lhe prescritos “remédios” e “pomadas”. Ela nega ter recebido nesse
período informações específicas sobre seu tipo sanguíneo e os significados de
ser Rh (D) negativo.
O tratamento na clínica do deputado é a primeira menção que faz à busca
de serviços de saúde reprodutiva. Não aparecem espontaneamente relatos de
procura por serviços ginecológicos e, especificamente, a atenção à concepção
nos serviços da rede do SUS. Obviamente isso não significa que ela não tenha
procurado esses serviços, mas o próprio silêncio sobre o tema, a não menção

75
a possíveis dificuldades de acesso ou a incapacidade de resolução de seus
problemas no sistema público de saúde chamam a atenção.
Joana não se lembra de ter recebido maiores informações sobre concepção
e contracepção, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e
prevenção do câncer ginecológico, no período em que buscava auxílio médico
para engravidar Diz que na escola recebeu, sim, algumas informações sobre o
preventivo ginecológico. O medo de ir ao médico aparece outras vezes durante
seu relato.
“só que eu não procurava, não é? [...] porque tinha medo. Sempre eu gostava assim de ir
alguém comigo pro médico, dentista... nunca gostava de ir sozinha, porque eu tinha medo.
Aí como não tinha ninguém pra ir comigo, aí eu não ia.”
Em sua primeira gestação, descobriu que estava grávida no segundo mês,
mas iniciou o pré-natal somente no quarto mês:
“por causa de problema de passagem, essas coisas... E também ele pedia a mãe dele pra
me levar, que eu não ia sozinha. Pra marcar também, porque é, era... Para marcar o prénatal
era sempre cheio, aí eu ia com a minha sogra, mas eu não estava acreditando que eu
estava grávida. Que eu levei cinco anos, eu já tinha desistido já. Eu desisti, eu falava, ‘ah,
deixa pra lá na mão de Deus. Deus, eu acho que não quer me dar esse filho’. Aí quando eu
descobri que estava grávida de dois meses, aí ele ficava, ‘ah, você não vai entrar no prénatal?’.
‘Eu vou, eu vou’. Mas acordar cedo, eu era muito preguiçosa. Aí a minha sogra
falou, ‘já está com quatro meses...’. A minha sogra, não é? ‘Já está com quatro meses,
você vai’. Aí eu fui. Então vamos embora. Cheia de sono, mas eu ia.”
Em vários momentos de sua entrevista, Joana demonstra sentimento de
baixa auto-estima ao se intitular como preguiçosa em seu autocuidado.
O pré-natal da primeira gestação foi realizado em um hospital filantrópico de
Nova Iguaçu, conveniado com o SUS e, segundo relata, foi acompanhada
sempre pelo mesmo médico, até o nono mês. Ocorreu que antes do parto,
começou a perder líquido amniótico e, em mais de uma ocasião, procurou
aquele hospital. Diziam-lhe sempre que “não estava na hora”, que voltasse
para casa. Aconselhada por uma colega, procurou um hospital universitário
conveniado ao SUS, em Mesquita, onde nasceu seu bebê. Os profissionais que

76
a atenderam disseram-lhe que havia corrido um grande risco de perder o
neném, por não ter sido internada imediatamente quando procurou o hospital
onde realizou o pré-natal e que esse foi o motivo de ter sido indicada a
cesariana. Ela conta que o bebê nasceu com um problema de saúde e teve
que ficar internado:
“Eu fiquei cinco dias no hospital. [...]. Porque eles disseram que ele tinha nascido com um
probleminha respiratório devido... Porque eu perdi água. [...] Aí furavam ele, ficou todo
furadinho aqui... Chegava a ficar inchada a mãozinha dele de tanto ficar furando. Aí... ‘ele
vai ter que ficar aqui porque deu um probleminha respiratório, por você perdeu muita
água’.”
medo.
A internação hospitalar mais prolongada trouxe para Joana sofrimento e
“Eu queria até fugir. Ah! eu fiquei desesperada. Eu disse, ‘ah! meu Deus, estou doida para
ir embora’. Cinco dias no hospital. Mas o médico disse que eu tinha que ficar, tinha por
causa do neném, não é? Mas chorava muito. Ela, ‘ah! você não vai ter [alta] hoje’. ‘Ah! não
faz isso comigo não, doutora’. Eu estava de alta já, só o neném que não estava. O
probleminha foi mais com ele, não é? Aí eu comecei a chorar. Chorando, chorando. Eu
disse: ‘doutora, eu não agüento mais ficar aqui não’. “
Nesse período, tampouco ela foi esclarecida sobre a tipagem sanguínea de
seu filho ou a necessidade de ser feita imunoprofilaxia para DHPN. Ao longo da
entrevista, vai se tornando evidente a discrepância entre as preocupações de
Joana com a prevenção e cuidados com a saúde de sua criança e a
preocupação com seu próprio autocuidado, Na alta hospitalar não recebeu
orientação sobre retorno em consulta puerperal. Na consulta de revisão do
parto para retirada dos pontos, foi informada sobre a necessidade da consulta
em pediatria, mas não teve orientação sobre planejamento familiar, preventivo
ginecológico ou outro assunto de saúde reprodutiva, “Não, eles tiraram o ponto
e aí falou pra mim voltar lá, mas pra levar o neném pra pediatria ”.
Joana amamentou seu filho até o oitavo mês e demonstra muita
preocupação em manter o cartão de vacinação em dia. Duas coisas chamam a

77
atenção no relato dela sobre sua primeira gestação. Em primeiro lugar, ela
reafirma algumas vezes não ter tido informações sobre os resultados de seus
exames realizados durante o pré-natal, inclusive sobre sua tipagem sanguínea.
Em segundo, conta que após o parto coletaram amostras de sangue sua, do
seu marido e do seu bebê para saber o tipo sanguíneo, mas “não falaram nada.
Fizeram o exame, falou que era tudo normal e certinho”. Só veio saber de sua
condição Rh (D) negativo ao iniciar o pré-natal de sua segunda gestação.
Joana conta que, depois que nasceu seu primeiro filho, não desejava
engravidar novamente, mas tampouco procurou assistência ao planejamento
familiar ou usou métodos contraceptivos. A segunda gravidez – cinco anos
após a primeira - aconteceu atendendo a uma expectativa de seu parceiro:
“Ele queria. Eu só queria ficar só com o menino, mas aí ele vê os irmãos dele. São dois
irmãos, só que aí cada um dos dois tem dois filhos agora. Aí ele também queria um
também. Aí eu disse: ‘ah! mas só esse está bom’.“
A afirmação de que não desejava mais ter filhos está em tensão com
outra história que ela conta logo depois:
“Eu ia muito lá [no posto] pra fazer teste de gravidez, porque eu acho que eu tinha
gravidez psicológica antes de eu engravidar, eu cismava que estava grávida. Aí ia fazer
os teste naqueles potinhos não é? Só que dessa vez eu fiz a ultra-vaginal, que eu fui
no particular.”
A segunda gestação foi diagnosticada no segundo mês e seu pré-natal
foi iniciado em posto de saúde próximo à sua residência. Comparecia
regularmente às consultas e realizava exames laboratoriais. Nesse período foi
alertada para o risco de anemia fetal decorrente da DHPN. Pela primeira vez
fez o teste de Coombs indireto. O exame foi feito em laboratório particular, pois
o posto de saúde não o tinha disponível. Foi informada pelo profissional que a
atendia no pré-natal que seu Coombs era positivo e foi encaminhada ao IFF. A

78
notícia que ”‘está dando um problema no teu sangue, então lá eles vão ver o
que vão fazer com você’” gerou muito sofrimento para ela e seus familiares:
“Foi um choque, não é? [...] Eu chorei e tudo. Porque eu tive a minha sobrinha que teve
um probleminha. [...] Ela tinha síndrome de Down. Aí ela nasceu com uma porção de
problema, não é? De coração. [...] e faleceu com seis meses. Aí, eu já vi tudo aquilo na
minha cabeça.”
A falta de maiores esclarecimentos sobre o significado da
aloimunização e da DHPN implicou a formulação de falsas idéias sobre essas
condições, trazendo imediatamente a lembrança desse caso de Sindrome
Down na família e gerando associação com o risco de epilepsia, doença que
acomete seu companheiro.
Antes da atual gravidez, Joana foi informada sobre a tipagem sanguínea
(B negativo) do seu primeiro filho pela pediatra que o acompanha, mas isso foi
compreendido por ela como apenas mais um exame de rotina. Soube de sua
própria tipagem sanguínea (B negativo) somente no pré-natal da gravidez
atual, porém, antes de ser encaminhada ao IFF, não havia recebido maiores
explicações sobre o seu significado e implicações para a gravidez atual e
futuras gestações. Ao relatar a relação com o profissional do posto de saúde
onde fazia o pré-natal, fica incomodada com a falta de diálogo:
“Não, não conversava muito não, porque o médico também era meio bruto. Ai, eu acho
que não era muito de conversa não. Estava tudo normal e pronto. Botava exame para
mim e dizia que estava tudo normal. Eu nem sabia que o meu tipo de sangue... que eu
sabia era que era tudo normal mesmo. [...] É, eu vou dizer que o melhor atendimento
que eu estou tendo sobre essas coisas todas é esse posto [o IFF], não é ?”
A avaliação de Joana sobre a qualidade do atendimento que recebeu
em suas duas gestações tem alguns critérios implícitos e, às vezes, em tensão:
a) o acolhimento, no sentido do bom trato; b) os resultados para a saúde do
seu bebê; e, c) a informação recebida, na medida que essa consegue gerar
uma sensação de maior entendimento e controle da situação. Apesar de

79
reafirmar que no hospital de Mesquita, onde teve seu primeiro filho, a equipe de
saúde não lhe informou nada sobre sua tipagem sanguínea e a questão da
prevenção da aloimunização e da DHPN, faz uma avaliação muito positiva de
seu desempenho:
“Porque lá os médicos também são maravilhosos. Por que é que eles, bem dizer,
salvaram a vida do meu filho. Lá salvaram a vida do meu filho. E eram três, quatro
médicos atendendo só... ali só para ele. Então, eu não tenho que falar.”
Por sua vez, como vimos acima, o atendimento do posto de saúde onde
foi diagnosticada a aloimunização e feito o encaminhamento ao IFF é
considerado ruim em função da atitude pouco acolhedora do médico. Apesar
de estar recém inscrita no ambulatório de pré-natal do IFF, pelo fato de ter sido
não somente avaliada clinicamente, mas também escutada por assistente
social, neonatologista e obstetra, ela se sente mais valorizada e faz uma
avaliação positiva do atendimento, em função da possibilidade de diálogo e da
sensação de estar mais fortalecida.
“Agora sim, estou mais informada. Porque antigamente não sabia de nada, porque eles
não informavam a gente. A gente, bem dizer, [é tratada] como analfabeto. Mas agora
estou sabendo das coisas. [...].”
Os conhecimentos de Joana sobre saúde sexual e reprodutiva são muito
escassos. Ela tem pouca informação sobre métodos de controle da
fecundidade, nunca procurou serviço de planejamento familiar e, praticamente,
não tem experiência com contraceptivos. Em sua percepção, o preventivo
ginecológico é uma forma de pesquisa de infecção e não um procedimento de
investigação de câncer do colo uterino. Poucas vezes, e de modo pouco
rotineiro, ela realizou o exame preventivo. Ao justificar essa conduta outra vez
ela evoca uma visão depreciativa de si mesma: “a preguiça não deixava”.

80
Ao final da entrevista, Joana demonstra preocupação com sua gravidez
atual “ele [o médico] disse que não tem nada não, esse negócio só da anemia,
mas também não é grave, não é muito grave. Que falaram que era grave...”.
Sente-se culpabilizada a respeito da doença de seu filho, e as condutas que lhe
são prescritas para promoção e prevenção da saúde - a sua e de seus
familiares - parece soar para ela como uma carga de responsabilidade
adicional, às vezes difícil de incorporar em seu cotidiano.
“ ‘A culpada é você [disse o marido]. Você não toma suco de beterraba’”. Eu disse:
‘Mas às vezes não é pra mim precisar tomar suco de beterraba...’.. Meu Deus, ‘tem que
tomar, porque não sei o que...’, ‘[tem que usar] camisinha, que não sei o que...’.”

81
PAULA, “...sabe que eu ainda não consegui assim abraçar isso, essa doença
hemolítica? Eu ainda não consegui abraçar ela...”.
Paula é uma mulher de trinta e oito anos, parda, moradora de
Cascadura no Rio de Janeiro. Atualmente trabalha como catadora de papel ao
lado de seu companheiro, com remuneração escassa. Sua renda familiar
corresponde a hum salário-mínimo.
Ela avalia sua infância como “muito triste”, sendo marcada por
mudanças sucessivas do núcleo familiar. A figura paterna aparece como uma
pessoa ausente. Sua mãe faleceu quando tinha apenas cinco anos de idade, e
por essa razão, juntamente aos seus três irmãos mais velhos, foi morar com a
avó materna, que se ocupou da criação dos netos. Quando Paula tinha catorze
anos, a avó faleceu e ela com os irmãos voltaram novamente a residir com o
pai, que há alguns anos, tinha constituído uma nova família. A nova esposa do
pai era sua irmã de criação e ele tinha filhos desse novo relacionamento.
“A minha infância foi pra mim triste, muito triste. Porque o meu pai ele bebia muito e a
minha mãe também ela bebia, mas minha mãe bebia mais em casa e meu pai mais na
rua. Então quem criou praticamente eu e minha irmã e meus dois irmãos foi minha avó.
Aí minha mãe veio a falecer, aí ficamos só com a minha avó. E o meu pai arrumou
outra pessoa, ficou com essa pessoa, aí queria levar a gente da minha avó, minha avó
muito velhinha. Aí minha avó brigava muito pela gente, não é? Porque a minha mãe
tinha falecido, foi quando ele veio também a falecer, já com noventa e seis anos, não
é? Ela veio a falecer. Aí a gente de todo jeito tinha que ficar com o meu pai.”
Toda sua infância foi marcada por muita precariedade, seja afetiva,
econômica ou social. Nos diversos arranjos familiares em que viveu, as
relações eram tensas. Lembra-se que seus pais bebiam muito e chegou a
presenciar agressões verbais entre ambos; negou, entretanto, que houvesse
testemunhado agressão física entre eles. Quando se agregaram à nova família
do pai, Paula e seus irmãos sofriam maus-tratos por parte da madrasta. Conta

82
que, por fugir de casa para evitar as agressões, seu irmão teve internações na
FUNABEM 15 .
“Aí com ela já era diferente porque ela batia na gente. Ela qualquer coisinha, qualquer
coisinha que a gente fazia ela já vinha com um pedaço de madeira pra bater na gente.
Foi aonde a gente começou a se perguntar, se era nossa irmã porquê estava morando
com ele e porquê fazia isso com a gente. Ela sempre batia na gente. Teve até o meu
irmão, esse meu irmão, o mais novo, que de tanto ele fugir de casa porque ela batia,
ele foi parar na antiga FUNABEM, uma que existia ali em Quintino.”
A situação de pobreza durante a infância também é muito marcante.
Paula e a família viviam no limiar da miséria absoluta e da fome, “a gente
passou muita dificuldade, sem ter às vezes o que comer”. As condições de
habitação eram precárias. Quando morava no Engenho Novo, vivia uma casa
de “estuque”, sem rede de água e esgoto.
Paula começou a freqüentar a escola somente na adolescência, contudo
as graves condições materiais e financeiras da família foram motivo de
interrupções em seus estudos. Com catorze anos, ela começou a trabalhar no
mercado informal, sempre com ocupações muito mal-remuneradas, como
forma de ajuda financeira em seu domicílio.
“Não sabia nada, não sabia nada, nada, nada. Aí depois comecei a estudar. Aí
conforme eu te falei, logo eu tive que parar, não é? Porque a situação era muito ruim, a
gente quase passando necessidade de comida em casa com catorze anos já ficar
esperando só passar necessidade dentro de casa; ‘vamos dar um jeito de arranjar um
jeito de arranjar um serviço pra poder arrumar o que comer’, não é? Aí foi onde eu
comecei trabalhar em casa de família.”
Iniciou sua vida sexual aos dezessete anos com o atual companheiro
que foi o seu primeiro e único parceiro, e eles já moram juntos há vinte anos.
Ela engravidou logo no início de sua relação, pois não tinha conhecimento
sobre contracepção.
O companheiro, mais novo que ela, é analfabeto e também trabalha
como catador de papel. Paula diz que ele já teve algumas boas oportunidades
15 Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor.

83
de trabalho, mas, como é
usuário de cocaína, sempre tem o serviço
prejudicado pelo vício com bebida e drogas.
“Já trabalhou em que? Já trabalhou assim de porteiro, auxiliar de serviços gerais,
arranja serviços bons, ta? Ele arranja serviço bom mesmo, mas o negócio... É aonde
eu estou falando, é aonde envolve esse vício dele. Porque se ele fizer esse... Usar isso
uma noite, ele passa a noite todinha acordado, é a noite toda. Parece que a pessoa
não tem sono, não tem fome, que quando eu olho de manhã cedo a comida está lá
intocada, eu faço o prato das crianças. Aí preparo o dele e deixo lá arrumadinho.”
No cômputo geral, ela considera seu companheiro como uma pessoa
pacífica e um bom pai, e nega ser vítima de violência doméstica.
“Olha, ele é uma boa pessoa, é um ótimo pai. Apesar dele usar isso, ele não... Ele
usou aquele negócio ali, aí o que ele faz? Ele pega dois, três ventilador aí fica ali, a
noite todinha ali martelando, quando é de manhã o ventilador está funcionando. Aí o
ventilador está funcionando, o ferro de passar roupa está funcionando, qualquer
eletrodoméstico que ele pegar ali naquele dia ele faz tudinho, faz aquele serviço todo,
mas não chateia, não me ataca, não ataca as crianças, não se mete com ninguém.
Graças a Deus, é uma pessoa passiva, passiva, quando ele usa essa droga, bem
passiva mesmo.”
Paula, ainda na adolescência, trabalhou com empregada doméstica e
empacotadora de supermercado. Aos dezoito anos, quando engravidou de seu
primeiro filho, as novas responsabilidades introduzidas pela maternidade
criaram dificuldades no trabalho.
“Porque engravidei desse meu primeiro filho. Aí eu tive ele, aí voltei a trabalhar nos
Três Poderes. Aí fui trabalhar já de empacotadora lá nos Três Poderes. Lá, o moço lá
do supermercado falou, ‘tem uma coisa, você escolhe filho ou escolhe o serviço,
porque com os dois não dá pra ficar’.”
Conciliar a vida doméstica com o trabalho remunerado sempre foi uma
fonte de tensão para ela, ainda mais considerando a debilidade de sua rede de
apoio mais próxima. Ao longo da entrevista, mais de uma vez, Paula ressentese
por ter que abandonar suas atividades e desejos pessoais em prol de outras
necessidades mais urgentes.
“E a mãe dele falava assim pra mim... Um dia ela ficava, ‘tudo bem, é meu netinho...’,
não sei o que... No dia seguinte ela já falava... Eu acordava cedo pra poder descer
cedo pro supermercado, ela já falava assim, ‘Ah! hoje você leva ele com você porque
não dá pra mim ficar’. Aí eu falei, ‘quando eu vou me comprometer... Se a senhora se
comprometeu pra mim arranjar serviço pra mim ficar com a criança, eu não tenho
condições de levar ele e botar em cima da caixa e ficar empacotando coisas dos
fregueses’. Que naquela época existia ainda empacotadora, agora não existe mais. Eu

84
pensei assim, ‘pronto, eu não vou pegar o meu filho e deixar o meu filho por aí por
causa de serviço’. Quer dizer, eu não vou abandonar mais uma coisa em prol do
serviço. Já tinha abandonado a escola antes por causa de serviço. Aí depois estava em
jogo, era uma vida que estava em jogo, era o meu filho com pouco tempo de vida, por
causa de serviço. Aí eu decidi ficar com o meu filho, aí fiquei com ele.”
Segundo nos conta Paula, as condições de trabalho dos catadores de
papel são muito insalubres com riscos de atropelamento, doenças e outros.
Contudo, ela acha que na gravidez é necessário interromper essa atividade,
por poder comprometer a saúde da gestante e do bebê.
“Quando ele fez três anos, coloquei na creche. Aí ele ficou na creche até os seis anos.
De seis anos foi pra escola. Aí eu pensei, ‘agora está na hora de dar uma ajuda dentro
de casa, não é? Porque senão, fica difícil também. Aí era o serviço que ele já estava
fazendo, não é? Catar papel na rua. Eu falei, ‘bom, vou tentar também, tentar também
ajudar um pouco. Foi aí que eu comecei e não parei mais. Agora só paro mesmo
enquanto... No caso de uma gravidez pra não apanhar peso, porque é um serviço
pesado. Às vezes a gente pega 100 quilos, 200 quilos, 300 quilos, quer dizer, é um
serviço pesado. Pra pessoa que está grávida é pesado. Aí tem que parar por motivo de
saúde, então pára mesmo.”
Paula está na sua quinta gravidez. Fez pré-natal em unidades da rede
municipal de saúde do Rio de Janeiro, em todas as suas gestações,
inscrevendo-se precocemente e freqüentando periodicamente as consultas.
Realizou todos os exames solicitados, e tinha cartão de gestante. Reconhece a
importância de realização do pré-natal e considera seus pré-natais como de
boa qualidade, com exceção da quarta gravidez. Ela valoriza o fato de ter feito
os três primeiros pré-natais com o mesmo médico a cada gravidez.
“Começa assim com um mês, dois meses começava já e daí ia seguindo direto sem
faltar às consultas não é? Por medo de faltar às consultas e dá alguma coisa errada...
Eu acho que o único pré-natal que pra mim não significou muita coisa, e se bem que eu
fiz um de tudo pra ver se não acontecia foi esse agora, mas os outros foram ótimos.
Foram ótimos! Sabe?”
Sua primeira gestação transcorreu sem intercorrências e seu bebê
nasceu de parto a fórceps com boas condições clínicas. Apesar de ter sido
informada sobre sua tipagem sanguínea A Rh (D) negativo, diz que nesse prénatal
não recebeu nenhuma informação sobre riscos e prevenção de DHPN.

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Soube posteriormente que seu filho é Rh (D) positivo, mas nesse parto não
recebeu imunoprofilaxia.
Na segunda gestação, o pré-natal e o parto foram realizados nas
mesmas unidades de saúde que a anterior. O parto ocorreu sem complicações
e o bebê nasceu bem. Essa sua filha é Rh (D) negativo. Até esse momento
continuava desconhecendo o significado de sua tipagem sanguínea, a
necessidade de imunoprofilaxia e os riscos de aloimunização.
Em sua terceira gravidez, o pré-natal e o parto foram realizados em
outras unidades da rede municipal. Ela não teve intercorrências na gravidez e
parto, mas o bebê nasceu com “pele amarela” e “ficou três dias no banho de
luz”. A médica que a atendeu não lhe explicou porque seu filho necessitava de
fototerapia, “não. Só falou que estava alterado [bilirrubina] só e pronto. Mas não
me explicou porque razão”.
Se lhe faltaram informações sobre a imunoprofilaxia da aloimunização,
ela recebeu orientações completas sobre amamentação e cuidados com o
recém-nato. Essa experiência foi bastante gratificante para Paula, tanto pelo
conteúdo das informações e orientações recebidas, como pela qualidade do
diálogo entre ela e o profissional de saúde.
“Ah! amamentação, como amamentar. Eu aprendi tanto sobre amamentação que
(risos) até hoje, não precisa mais falar comigo que tudo que eu sabia passei tudinho
pra minha nora: como pegar no peito pra dar ao menino, como dar o peito ao menino.
Explicava pra ela que o leite era a melhor coisa que tinha... Mas entrar na cabeça dela
era uma coisa...”
O pré-natal de sua quarta gestação é avaliado por ela como de péssima
qualidade, apesar de ter sido realizado na mesma unidade de seu terceiro
acompanhamento pré-natal. A questão que ela mais critica é o fato de ter sido

86
atendida em cada consulta por um profissional diferente, dificultando o vínculo,
o diálogo e o esclarecimento de suas dúvidas.
“Porque nos outros três pré-natal, além de eu me consultar com um médico só até os
nove meses, as coisas eram muito bem mais explicada, muito bem mesmo. E, sei lá,
uma coisa aqui que lá não fazia, lá só tirava a pressão uma vez só, depois de três
meses ia tirar de novo. Tanto que às vezes eu estava inchada lá, ‘doutora, o que é
isso, o que está acontecendo que o meu pé está sempre inchando?’ ‘Isso é assim
mesmo, porque a barriga pesa’. Eu digo, ‘gente, mas não pode ser assim. Quando eu
estava grávida das outras crianças não acontecia d’eu ficar pé inchado’. ‘Ah! problema
de pressão’. ‘A senhora não pode passar nada pra esse problema acabar?’. ‘Ah! não,
se passar pode prejudicar a criança’. ‘
O parto ocorreu em maternidade da rede municipal em Madureira, e se
sentia pouco acolhida pela equipe de saúde.
“Lá no H.P. eu já senti mais diferença, porque lá a doutora quase não vai. Quando você
tem neném, a doutora quase não vai. Está mais perto, não é? Ali do Campinho pra
maioria é mais perto, mas também, a questão de atendimento ali é horrível. [...]. Mas
eu cheguei no hospital, eu falei assim, ‘doutora, pelo amor de Deus, me ajuda que a
criança está nascendo’. A doutora, ‘mãe espera mais um pouquinho, aguarda aí
sentada’. Eu falei, ‘doutora, eu estou com sete meses e a criança está nascendo, pelo
amor de Deus! Me ajuda’. A doutora, ‘então entra aqui’. Quando ela me deitou na cama
pra me dar uma injeção, o que aconteceu? O menino veio.”
Seu quarto filho nasceu prematuro e faleceu com um mês de vida, tendo
diagnóstico de pneumonia. Foi uma experiência de grande sofrimento e medo
para ela e seu companheiro.
“...eu acho que pra ele a perda pior do que comigo, porque ele sentiu muito, ele sentiu
muito. Ele estava no hospital todo dia, às vezes ele ia de manhã só voltava de noite do
hospital...Eu falei, ‘bom, se não me deram, então a culpa não é minha’. Eu chegar em
cima, do jeito que eu estava com a minha cabeça, o menino lá, a gente todo dia no
berçário, dia após dia. Eu ficava de manhã e de noite, toda hora ia lá dentro do
berçário. Nem me veio a cabeça que eu tive neném e não me deram essa injeção.
Talvez por alguma coisa que eles pensaram assim... alguma coisa, eu pensei também
que não era tão necessária assim essa injeção conforme eu estou vendo que é.”
Paula chegou na sua quarta gestação sem compreender os significados
de sua tipagem sanguínea para sua saúde e de seu bebê e sem ter
informações sobre imunoprofilaxia da aloimunização Rh e DHPN. Saber sobre
sua condição Rh (D) negativa não significa automaticamente transformar essa
informação em conhecimento útil para o autocuidado com a saúde reprodutiva.
“Pra mim havia de ser como qualquer outro [tipagem sanguínea], não é? Achei que
não era uma coisa assim tão conforme eu estou vendo aqui. Esse sangue, esse

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sangue... Sei lá, não é uma coisa tão benéfica assim, não é? Mas também não é tão
ruim não é? Não é o pior de todos, não é? Mas também não é uma coisa que traz
muito beneficio a saúde.”
No início da gravidez atual, ao procurar serviço de pré-natal no mesmo
posto de saúde onde havia sido assistida em suas duas primeiras gestações,
Paula recebeu informação sobre a DHPN, e soube que sua gravidez teria risco
gestacional e deveria ser acompanhada no IFF.
“Não, o doutor E. ele falou comigo assim, ‘olha, o seu neném... Você está com
problema com o seu neném tanto dele pode morrer dentro de você, ou assim que ele
nascer ele pode morrer, inchar e morrer. Porque você deixou de tomar uma injeção e
essa injeção parece que afetou o sangue, alguma coisa’. Aí eu peguei e falei assim,
‘mas essa injeção... Eu me lembro que na época eu não tomei mesmo depois que eu
tive criança não’. Aí o médico pegou e falou assim, ‘mas eles deviam ter te dado essa
injeção que era pra prevenir’.”
A atual gravidez ocorreu atendendo um desejo do companheiro, que não
se conformava com a perda do bebê anterior.
“Ah, muito boa [participação do marido nos partos]! Sempre muito carinhoso. Então
nessa gravidez agora, eu só engravidei mesmo porque ele... Olha, mas ele pedia,
pedia chorando pra eu ter outro filho que tinha que superar aquilo que aconteceu, que
ele achou que não aconteceu só comigo.”
Sente-se insegura pela possibilidade de perder novamente um filho e
acredita que não suportaria tal fato, principalmente pela reação de seu
companheiro.
“Aí o médico falou, ‘olha, você vai ter que sofrer um bocadinho, mas tu vai ter que ir lá
pra baixo pra cidade pra fazer esse pré-natal lá’. Eu peguei e falei assim, ‘mas doutor,
se eu não for fazer esse pré-natal lá?’, ‘aí você que sabe, talvez não seja nem esse
problema que eu estou passando pra você, mas é melhor você ir direto do que pegar e
eu ficar amaciando as coisas pra você pensar que está tudo bem, porque não está tudo
bem mesmo. Pode a criança nascer muito bem, e pode a criança não durar nem dois
minutos de vida, ou então morrer dentro de você mesma e você nem saber’. Eu peguei
e falei, ‘bom, já que não tem outro jeito, vamos então pra cidade’. Foi o que fiz. Falei
com o meu marido, cheguei em casa, conversei com ele. Ele falou, ‘bom, vamos ver
se a gente arranja o dinheiro da passagem primeiro, não é? Que eu não sei nem
quanto que é a passagem pra poder a gente ir procurar esse hospital pra ver o que vão
dizer lá não é? De repente, é pra você se tratar lá, de repente, é pra você se tratar em
Madureira. É uma questão só dos exames’. Aí eu vim pra cá. Foi assim.”
Fazer pré-natal no IFF exige um sacrifício pessoal dela e de seu
companheiro, principalmente pelo quadro de pobreza em que vivem.

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“Olha, está sendo dificultoso. Está sendo dificultoso porque às vezes eu tenho que
deixar de comprar no caso alguma coisa, assim, comprar uma fruta, comprar uma
coisa que eu quero comer assim, que sempre dá uma vontade doida às vezes de
comer alguma coisa, aí eu deixo, ‘ah, não. Não vou comprar não, vou fazer o seguinte,
‘oh! esse dinheiro é da passagem, é sagrado’. Aí eu já falo com o meu marido, ‘oh! não
adianta, o dinheiro da passagem é sagrado’. Aí essa semana... Foi o quê... Eu separei
vinte reais, que dá oito. Eu pensei assim, ‘esse dinheiro aqui é da passagem, pelo
amor de Deus é sagrado, não adianta nem tocar, nem pra nada’. Pra poder... É
dificultoso, mas tem que ser, não pode faltar as consultas. É bom que seja, está sendo
dificultoso, mas o que eu vou fazer, não é pra o meu bem e bem do meu neném?
Então é nisso só que eu penso.”
Paula tem conhecimento sobre contracepção desde o nascimento de
seu primeiro filho. O uso de anticoncepcional oral foi indicado por sua irmã
mais velha que já tinha experiência com o método. O intervalo entre suas
gestações foi de aproximadamente quatro anos.
“Não foi sugestão do médico, já foi sugestão de uma irmã minha que estava usando,
essa que teve filho primeiro, a mais velha, ela teve uma menina então ela começou a
usar esse anticoncepcional. Foi no caso até um tal de ? Nordete®.”
Ela tem preocupação com outros cuidados em sua vida reprodutiva.
Sabe sobre a importância do uso de camisinha e faz preventivo ginecológico
rotineiro na BEMFAM, no entanto não faz referência sobre a importância da
realização do preventivo como exame de rastreio do câncer do colo uterino, e
sim em uma forma de manter-se livre de uma “inflamação uterina”.
parceiro.
“Já, já me explicaram sobre a importância de usar sempre um método pra evitar a
gravidez e no caso também algumas doenças transmissíveis também, que às vezes
pelo preventivo dá pra se ver o que a pessoa tem se é um corrimento, se é uma
inflamação uterina, se é uma, sei lá, qualquer tipo de infecção que está na urina às
vezes, não é?”
A realização do preventivo ocorre após uma negociação com seu
“Aí eu digo, ‘não, não adianta eu faço. Acordo cedo, vou, mas tenho que fazer meu
preventivo e vou fazer’. Pronto. Ah! Deus me livre! ‘ah!, amanhã não vai no hospital
porque amanhã tem que ter...’. ‘Não adianta, eu tenho que ir no hospital é que eu
estou sentindo uma dorzinha aqui, estou sentido...’. Aí invento um monte de coisa que
não tem. ‘Então vai’. Aí vou fazer o preventivo.”
O poder do gênero fica explícito na fala de Paula. ao legitimar a
possibilidade de seu companheiro ter relações extraconjugais e,

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conseqüentemente, ser fonte de contágio de doenças transmitidas pela relação
sexual. Caberia a mulher o dever de se cuidar para prevenir o desenvolvimento
da doença. A vivência da própria sexualidade estaria relacionada a algo “sujo”,
imoral, indecente, obsceno, e próprio do masculino.
“Que ninguém está fora de acontecer isso um dia. E também, alguma doença
também... Porque hoje em dia a gente não pode bobear com homem, ‘se bobear o
bicho pega, se ficar bicho come’. Porque homem é bicho doido. A gente pensa, ‘ah!, é
muito bonzinho, ele só está comigo’. Quando você vai ver cadê? Ai está lá com
três,quatro, cinco, aí está toda suja e não sabe.”
O passado obstétrico desfavorável com antecedente de prematuridade e
morte neonatal deixam Paula receosa por ter um desfecho também ruim nessa
gravidez. A DHPN, neste momento, é vista como um problema secundário, se
comparado com os riscos da prematuridade.
“Aí toda vez que eu venho fazer pré-natal eu pergunto, ‘eu já estou com quantos
meses?’. Com medo de chegar já aos sete meses. Você está vendo que eu já estou
com medo de chegar aos sete meses..., porque foi quando eu tive esse menino e eu
perdi ele...eu não tinha medo de chegar aos sete, agora nessa gravidez aqui eu, só
falar comigo, ‘sete meses’, eu já fico assim meia confusa, meia com caraminhola na
cabeça... Sabe que eu ainda não consegui assim abraçar isso, essa doença
hemolítica? Eu ainda não consegui abraçar ela, é que eu penso tanto no perigo dos
sete meses que eu vou fugir... ”
A qualidade de seu atendimento nos diversos serviços de saúde pelos
quais passou, não se relaciona diretamente com os resultados obtidos, e sim
com o tipo de acolhimento recebido em seu contato com eles. Mesmo tendo
avaliado seus dois primeiros pré-natais e partos positivamente, Paula não teve
informação ou orientação sobre imunoprofilaxia e DHPN.
“Eu estou me sentindo aqui, que eu estou sendo bem tratada aqui, não é? Que aqui é
quase igual lá no PAM de M., porque lá foi o melhor lugar que eu me tratei pra fazer
esse pré-natal. Agora esse hospital de... O posto de saúde do Q. foi o pior de todos, foi
o pior de todos.”
Apesar de não-praticante, ela vê a religião como fonte de apoio e
segurança pelas dificuldades que passa.
“Eu acho que é o modo de ficar mais perto de Deus. Porque a situação da gente anda
tão crítica, assim, é tanta coisa que você passa, tanta coisa que você vê aí nesse

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mundo, tanto.... Sei lá! Você passa por tanta coisa que se você não tiver assim alguma
coisa pra você segurar, como uma religião, eu acho que você se perde totalmente.”
E, ao final da entrevista, de modo conformado com sua vida.
“É o único jeito, não é? Pra ver se aquele lá de cima ajuda a gente, pelo amor de Deus!
Porque está difícil, está difícil. Agora, mês que vem, Deus quer que aconteça... Eu vou
direto até os nove, só sai com nove meses. Eu já conversei com ela, já pedi a ela, ela
até aí tudo bem, mas de vez enquanto ela ainda dá um chute, está reclamando ainda.
Mas vou chegar até os nove porque Deus quer que aconteça.”

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CLARA, “...eu não vou dizer que o pré-natal foi ruim porque não foi. Fizeram vários
exames. Eu acho que o que falta é o que, é o diálogo...”.
Clara é uma mulher de trinta e oito anos, branca, casada e moradora de
Campo Grande, no Rio de Janeiro. No momento da entrevista estava na sua
quarta gestação e tinha um filho vivo. Trabalha exclusivamente no lar,
ocupando-se dos afazeres domésticos. Possui uma renda familiar de cinco
salários-mínimos por mês. Ela conta que nasceu em Bangu, e relata ter tido
uma infância “tranqüila”, com uma família unida constituída pelos pais e irmãos.
Suas condições de moradia eram boas e teve acesso a instrução, pois chegou
a concluir o segundo grau. A representação da figura paterna é permeada por
ambigüidades. O pai é apresentado como um homem trabalhador e profissional
- era modelista gráfico - e desempenhava a contento o papel de provedor
financeiro da família. Ao mesmo tempo a lembrança do pai é marcada,
também, pelo vício em álcool, o que trazia transtornos de relacionamento
familiar.
”Meu pai bebia, mas não era nada assim... Depois que a minha mãe foi para igreja, ele
bebia muito. Não porque ele fosse violento em casa, mas aquele bêbado chato, que
incomoda, que reclama. Então isso de uma certa maneira traz algum transtorno, não
é? Enjoava com tudo, aquela coisa... Mas assim maus tratos, violência, não.”
A mãe de Clara se dedicava aos cuidados da família, e o aspecto
enfatizado da figura materna é sua religiosidade fervorosa sendo praticante da
Assembléia de Deus, na qual introduziu também os filhos. Clara freqüenta a
igreja com grande devoção e seu esposo colabora com atividades religiosas.
Ela acredita que sua crença a ajuda em suas perdas e sofrimento.
“Ah, tem uma importância muito grande. Porque na minha infância eu não tive muito
sofrimento não, mas depois tive perdas. Perdi dois filhos. Então isso eu acho que é...
Como eu vou te passar? Lá acontece assim uma cura interior....”

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Ela diz que começou a trabalhar aos dezessete anos para ajudar
financeiramente a família e explica também que
“a situação financeira...
Porque a gente vai ficando mocinha, gosta de comprar as nossas coisas. Nem
sempre o meu pai tinha como me dar”. Ainda na juventude, buscou
aprimoramento profissional através da realização de cursos de informática,
datilografia e outros. Trabalhou em uma firma de vendas por onze anos, aonde
chegou a ter uma ascensão profissional.
“E pela empresa eu fiz cursos de vendas. Até eu entrei como auxiliar de... Eu trabalhei
onze anos nessa empresa. Eu entrei como a auxiliar de escritório, aí lá dentro eles,
assim, aproveitavam muito a gente, Aí pagava curso de vendas. Eu sei que a minha
carteira é auxiliar de escritório, tele marketing, tem vários setores na empresa.”
A experiência no mercado de trabalho é valorizada, tanto pela
possibilidade que confere de atender as necessidades de consumo próprias,
quanto pelo que trás de identidade, reconhecimento e auto-estima, conforme
aparece nas falas acima. Além disso, o trabalho permite uma sociabilidade
extra-familiar que é apresentada para ela como uma grande fonte de
satisfação.
“Eu tenho amizade até hoje. Inclusive no meu aniversário eles sempre ligam lá pra
casa pra deixar feliz aniversário. Eu, ‘gente, vocês não esqueceram de mim não?’.
Trabalhei muito tempo, construí boas amizades. Apesar de já ter saído bastante gente
de lá, assim, da minha época. Tem poucas pessoas, mas foi uma experiência que eu
não vou esquecer nunca.”
Clara deixou de trabalhar após o nascimento de sua primeira filha. Os
problemas de saúde da criança, a falta de condições financeiras de pagar uma
babá e a ”maratona” que representou esse período da sua vida foram as
razões alegadas para interromper o trabalho. O abandono do trabalho e dos
estudos é um fator de muita frustração para ela, “eu deixei de trabalhar me
arrependi muito. Arrependi-me.”

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Ela possui uma relação conjugal estável. Descreve seu parceiro como
uma pessoa companheira, amiga, amorosa e carinhosa, “é uma benção”. Seu
marido tem nível superior de escolaridade, é geógrafo e tem sua idade. Sua
vida sexual foi iniciada aos vinte e seis anos, ao se casar com ele, que até
então foi seu único parceiro sexual.
Ao saber que estava grávida pela primeira vez, consciente da
importância da assistência pré-natal, Clara procurou imediatamente o serviço
de saúde. Matriculou-se em uma maternidade da rede municipal, onde fez todo
o acompanhamento da gravidez. O desfecho dessa gestação foi traumático
para ela, pois perdeu seu bebê por causa de um descolamento placentário.
“O pré-natal estava indo tudo bem. Assim, as consultas. Só que a doutora alegou que
eu engordei muito. Eu sempre fui muito magrinha, não é? Mas já assim eu acho que a
partir do quarto e quinto mês eu peguei muito peso, então a minha pressão... Porque
eu nunca tive pressão alta, que eu me lembre sempre que mediu a pressão. Mas
assim, dessa primeira gravidez a partir do quarto, quinto mês ela foi... Porque eu
estava com oito meses e acho que umas duas semanas. Estava enorme. Aí comecei a
passar mal. Sentir dor e sangramento, muito sangue, muito sangue. Aí fui para o
hospital. Chegou lá, eles fizeram uma ultra-som, o neném ainda estava vivo, só que
nesse negócio de sobe, desce... Porque é fogo, demoraram pra me levar pra sala,
aquela coisa, vai e vem, aí quando nasceu foi morto. E era um homem. Aí o médico, eu
lembro dele até hoje, muito bom médico. Não foi o que fez o meu pré-natal não, doutor
Pedro o nome dele. Eu lembro dele até hoje. Ele eu acho que não está mais lá não.
Um médico muito bom, muito atencioso. Depois ele me explicou tudo que aconteceu
direitinho, coisa que lá eles não fazem. O pré-natal é muito assim... Pelo menos a
minha experiência lá nesse hospital, nenhuma das duas vezes. O meu pré-natal foi
feito com a doutora Rebeca. Ela era assim de falar pouco, não perguntar muita coisa.
Aí foi assim, aí ele me explicou que teve um descolamento de placenta, descolou total
e o bebê morreu.”
Relata essa experiência sob forte emoção, e conta que foi um grande
sofrimento para ela e seu marido, mas acabou fortalecendo seu
relacionamento, “e a enfermeira trouxe uma cartinha que ele tinha escrito.
Naquela carta ele escreveu que mais importante era a minha vida”.
Inconformada com o desfecho dessa gravidez, Clara resume seus sentimentos,
“não foi nem pela doença hemolítica”.

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A razão da complicação hemorrágica na primeira gravidez foi
hipertensão arterial. Recebeu hemotransfusão na internação, assim como
alguma informação sobre a incompatibilidade Rh (D) e a necessidade de
imunoprofilaxia, que foi realizada no próprio hospital.
“No caso do meu primeiro filho eu lembro que a enfermeira chegou no meu quarto com
a tal injeção, lá no A.[maternidade] Veio até com um comprovantezinho que deu. Aí eu
falei, ‘mas que injeção é essa?’. Aí ela só me disse assim, ‘ é porque você tem o Rh
Negativo’.”
Apesar da informação recebida sobre a incompatibilidade Rh (D), não
ficou claro para Clara a real necessidade do uso da imunoglobulina no pósparto,
“[a enfermeira] não entrou em detalhes. [Não explicou] o porquê daquilo.
Tinha que tomar! ”.
“Aí depois, na consulta [pós-natal], com o doutor Pedro, o doutor que foi o que me
operou, ele me explicou também assim superficialmente, não entrou muito em detalhe,
‘ah, porque você tem o sangue negativo, e mais tarde, não sei o que, não sei o que...’
Não tem assim aquela, vamos dizer assim, as causas, o que poderia causar se eu não
tomasse na outra gravidez.”
Na segunda gestação, fez pré-natal em serviço privado de saúde. A
gravidez transcorreu sem intercorrências, mas vivia sob forte ansiedade,
temendo perder novamente o bebê que esperava. Realizou os exames de
rotina pré-natal, inclusive o teste de Coombs, mas não se lembrava de haver
sido informada sobre os resultados. Assim como ao falar da primeira gestação,
avaliando a segunda também faz críticas ao pré-natal pela pouca qualidade do
diálogo entre o profissional de saúde e ela.
“Aí eu fiz lá. Eu não vou dizer que o pré-natal foi ruim porque não foi. Fizeram vários
exames, mas eu estou dizendo assim, eu acho que o que falta é o que, é o diálogo.
Falar claro, está entendendo? Não falam claro. Muito superficial, não entram em
detalhes. É difícil.”
A criança nasceu por parto cesáreo em boas condições clínicas. Conta
que no pós-parto não recebeu a imunoglobulina, embora tivesse informação

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que era necessário. Ela e o marido lembraram-se da “vacina” somente após
algum tempo.
“É como eu te falei, quando eu fui lembrar, meu esposo lembrou, ‘Clara, a gente não
lembrou, você tinha que ter tomado a vacina’. Ele lembrou que o médico tinha falado.
Aí quando eu fui falar com ela, tinha passado. Tem um prazo para dar, aí não podia
mais dar. Aí a gente ficou assim... Mas ela nasceu positiva, é positiva.”
O nascimento da filha viva e bem de saúde foi um momento de grande
alegria e alívio de tensões para Clara e sua família. Na sua própria
interpretação, o esquecimento do uso da imunoglobulina foi influenciado pelo
fato dessas emoções positivas prevalecerem nesse período. Entretanto o
esquecimento não foi somente dela e do esposo, como também da médica.
“Aí o que aconteceu? Eu tive a minha filha naquela euforia, nasceu a criança e tal. Olha
que foi no hospital particular, eles não... Depois eu procurei a doutora, no dia que eu fui
fazer a revisão dos pontos, não é? Ela ficou toda sem graça, ‘Ah, tinha que ter tomado.
Mas agora não dá mais tempo.’”
Em sua terceira gravidez, consciente que precisava de uma atenção
especializada, procurou pré-natal de alto-risco e inscreveu-se na maternidade
onde foi acompanhada na primeira gestação. Nessa fase de sua vida, já mais
informada sobre possíveis agravos à saúde do bebê pela incompatibilidade
sanguínea, criou expectativas maiores em relação ao controle do
desenvolvimento de sua gestação. Mais uma vez suas expectativas foram
frustradas: o acolhimento e a qualidade do diálogo com os profissionais de
saúde são, outra vez, os critérios pior avaliados “não sei que hospital de risco é
esse, mas eles dizem que é. Aí eu fui para lá de novo”.
“Aí o que eu te falei, comecei a fazer o pré-natal, nem olharam para gente. Só olhava
na hora que ia examinar, bem rápido. Tentei mudar de médico, fui lá na ...do hospital,
[ver] se não dava pra trocar, porque tinha um outro médico e tal. Mas pra ser sincera
não tinha nem... Era aquela pessoa que te quebra assim logo que você chega. Não
tinha diálogo nenhum. Entendeu? Falava monossílabo, só o essencial. Não entrava em
detalhe desse negócio de Coombs. Eu fiz, eles não falaram nada. ... Eu lembro que ele
perguntou se eu tinha tomado a tal da vacina, eu disse que não. Se ele sabia que eu
não tinha tomado tinha que ter, sei lá, encaminhado, não sei.”

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No sexto mês de gestação, o bebê, morreu intra-útero e, nessa
maternidade, teve o seu parto conduzido. O relato da experiência desse
momento aparece também como traumático e, outra vez, o diálogo e o
acolhimento estão no centro das críticas de Clara aos serviços de saúde.
“Um horror. Marcou bem também. Foi muito traumatizante. Porque eu cheguei com
contração mesmo para... Só que eu sofri muito, eles botaram soro... Quando eu
cheguei eles já viram logo que o bebê estava morto, escutaram, mas não ouviram o
bebê. Só que pra se confirmar isso, eu fui para o hospital num sábado, não tinha uma
ultra-som no hospital. Quer dizer, eles falaram que tinha morrido porque não estavam
ouvindo, mas não tinha como fazer uma ultra-som para confirmar.”.
“’Ué! o que você está fazendo aqui?’ Eu falei, ‘o quê?’. Aí expliquei para ele o que eu
estava fazendo ali. Ele, ‘Ah! o bebê morreu, não é?’. Prescreveu um remédio para
secar o leite. E ainda me falou o seguinte, ‘tem que pedir para um responsável vir aqui
fazer o enterro do bebê porque se demorar a gente enterra como indigente’. Assim, ele
usou essas palavras que eu estou te falando aqui. Pra você ver com ele não tem
sensibilidade nenhuma. Entendeu? Incrível!”
A vivência dessa experiência como verdadeiro mau trato, motivou a
família a fazer uma reclamação formal.
“Meu esposo fez um... No caso com... como é que fala, gente? Não é presidente não, o
diretor. Fez uma cartinha, deu o nome do médico. Só que eu não sei, porque é
aquela... Eles tampam o sol com a peneira, não foi muito à frente. Não sei nem se ele
ainda continua lá. Aí é isso, explicação nenhuma, só isso aí que eu estou te falando.”
O diagnóstico de sensibilização Rh (D) foi feito nessa gravidez e, no
pós-parto, soube de sua condição de aloimunização. Entretanto, na consulta
puerperal não lhe deram orientações sobre a necessidade de
acompanhamento em serviço especializado, caso engravidasse novamente.
Ela obteve essa informação através da sogra que é enfermeira. Ao ser
perguntada sobre outras orientações recebidas na consulta pós-parto, nega ter
sido aconselhada sobre acompanhamento ginecológico e prevenção de
gravidez.
Clara não é uma pessoa desatenta às questões referentes à saúde
reprodutiva. Procura, com certa regularidade, assistência ginecológica para
realizar preventivo e planejamento familiar.

97
“Aí eu fiz o preventivozinho. Passaram o remédio. Eu acho que deve ter passado. Foi
só isso. Antes d’eu me casar também não fiz exame pré-nupcial. Agora que a gente vai
ficando mais esclarecida. Quer dizer, não sabia desse perigo de meu esposo positivo,
eu negativo, entendeu? Não sabia nada disso, nada. Quer dizer, agora que eu vim ter
conhecimento disso.”
Em sua história, a aquisição de conhecimentos no que diz respeito à
saúde reprodutiva é um processo que vai ocorrendo ao longo da vida,
impulsionado por experiências desfavoráveis que manifestam os riscos e
vulnerabilidades aos quais estava exposta.
“Ah! eu acho que de todas as provações que a gente passa a gente adquire
experiência. Embora tenha ficado seqüelas, estou carregando até hoje”.
A gravidez atual é fonte de grande ansiedade para Clara e sua família
– ansiedade, que na verdade, já se manifestava antes, mediante a decisão de
ter um outro filho ou não.
“ É, eu acho que o meu psicológico, não é ? Abalou demais o meu psicológico [...].
Porque cria uma expectativa. É está com uma pulga atrás da orelha, enquanto não se
definir. Inclusive eu, da última gravidez, da última agora, eu lembro que a minha sogra
comigo na maca, eu disse, ‘olha, a senhora desiste de ter outro neto, porque eu não
tenho mais filho’. A minha sogra é uma pessoa muito... Apesar de ela ter até certo
estudo, ter estudado, ter feito enfermagem, mas ainda tem aquele pensamento, tem
um monte de filhos, e tal. Então, aí, ‘ficar com um filho só?’. Eu disse, ‘ah! não tenho
mais estrutura não, a senhora não está vendo?’. ‘Não, isso acontece...’ Entendeu?
Então eu acho que influencia na família, com certeza. Fica... o pessoal fica com aquele
cuidado excessivo, aquela coisa de ficar protegendo.”
No pré-natal do IFF recebeu informações detalhadas sobre a
incompatibilidade Rh (D), aloimunização e DHPN. Apesar disso, suas
preocupações não são sustentadas basicamente pelas informações sobre a
doença: os tipos e a intensidade dos agravos para a saúde do bebê, os
recursos terapêuticos disponíveis, etc. A preocupação de Clara não se
concentra na DHPN, mas na garantia da sobrevivência do filho.
“Ah! eu sei que aqui a gente eu estou sendo bem tratada, mas a gente fica naquela
expectativa, não é? [Meu medo nesse momento] é perda de novo. Ah! [minha
expectativa é] a de ter meu filho no colo, não é?”

98
ANA, “...tem gente que fala na rua, ‘ah!, teu filho vai nascer com problema, vai nascer
com cabeça d’água, vai nascer com isso...’”.
Ana é uma mulher de vinte e nove anos, parda, moradora do Engenho
Novo no Rio de Janeiro. Estudou até a quinta série do primeiro grau e trabalha
em confecção de roupa. Sua renda familiar é de quatro salários mínimos, na
qual participa com entrada de um pouco mais de um salário. Quando se
matricula no pré-natal do IFF, está em sua quarta gestação e tem dois filhos
vivos,
Começa a entrevista contando-me sobre sua infância que em sua
avaliação “não tem muita coisa agradável”. Esse período foi marcado pela
separação dos pais, uma gravidez na adolescência e pela situação de pobreza
em Mesquita. Após a separação, a mãe assumiu sozinha a criação dela e do
irmão e a família vivia em condição precária de moradia.
Nem a figura paterna, nem a materna são apresentadas de modo
positivo. O pai é ausente física e afetivamente, “pelo que eu sei até hoje ele é
vivo, mas nunca conviveu com a gente. Não vê, não pergunta, nem nada. Ele é
vivo”. A mãe é descrita como uma pessoa negligente com os filhos e com a
qual não conseguia manter diálogo. Conta ter presenciado agressão física
entre os pais.
Começou estudar com seis anos, mas interrompeu a formação escolar
em virtude de doenças da infância, num primeiro momento, e por motivo de
uma gravidez quando tinha catorze anos, após sua primeira relação sexual.
“Eu tive... Eu fiquei doente, a minha mãe não esquentava muito a cabeça na época. Aí
depois eu voltei a estudar por si mesma, aí quando eu voltei já a estudar eu já estava
com a Glória. Estava com a Glória, mas só que eu não continuei a estudar porque eu
tive as crianças e trabalhava também, aí ficava muito ruim pra mim. Por isso ”

99
Grávida de sua primeira filha, foi morar com o namorado, na casa de
sua família. Ali, as condições de habitação também eram precárias: quinze
pessoas dividiam uma quitinete. Eles permaneceram juntos por seis anos e
tiveram dois filhos, ambos não planejados. Ela desconhecia métodos
contraceptivos, até o nascimento de seu segundo filho, não tendo recebido
qualquer orientação sobre planejamento familiar, seja no ambiente familiar ou
no serviço de saúde.
“Eu não tomava remédio porque enfim eu não tinha ninguém pra conversar comigo, e
há muito tempo não tinha o diálogo que a gente tem hoje, ‘Toma remédio’.”
Seu primeiro companheiro era uma pessoa agressiva, usava drogas e
nunca trabalhou. As tensões familiares eram constantes e Ana sofreu violência
física nesse relacionamento, inclusive no período da gravidez.
“Eu comecei a namorar esse cara foi num baile funk. Minha mãe já nunca gostou dele,
e eu já de barriga ele já me batia, então foi uma coisa muito ruim.“
Ana começou a trabalhar ainda na adolescência para sustentar os dois
filhos que já tinha aos dezessete anos. Assume os papéis de provedora e
cuidadora da família, sem poder contar com a ajuda de seu companheiro.
“Era ruim, não é? Que bom é impossível ser. Porque eu saía pra trabalhar tinha que
deixar as crianças na creche, deixava as crianças na creche aí saia cinco horas
correndo pra poder ir pra creche correndo pegar as crianças. E ele em casa sem fazer
nada. Nunca gostou de trabalhar. Aí nisso eu chegava em casa com as crianças ainda
tinha que arrumar a casa tinha que fazer comida e ele não queria comida ali na hora e
muitas das vezes a gente brigava por causa disso também, muitas das vezes. Eu não
podia sair pra lugar nenhum, ele podia sair, quando eu saía pra casa... Final de ano
quando eu ia passar Ano Novo na casa da minha tia ele queria me bater. Foi muito
difícil! Muito difícil mesmo, mas graças a Deus eu consegui me separar dele.”
Teve empregos informais e mal remunerados, principalmente como
trabalhadora doméstica.
“Aí nisso eu fiquei em casa e só em casa de família direto. Trabalhei em casa de
família, sempre trabalhei, nunca fui de ficar parada, porque eu tinha as minhas duas
crianças pra criar, minha mãe não podia me ajudar, o pai das crianças nunca me
ajudou em nada, então sempre tive que trabalhar. ”

100
Após seis anos de relacionamento, por sua iniciativa, Ana separou-se de
seu primeiro companheiro.
“Eu já queria me separar há muito tempo, mas não gostava dele, porque ninguém vai
gostar de uma pessoa que bate, que não gosta dos seus filhos ”.
A separação foi um marco em sua vida. Uma nova e gratificante
experiência afetiva ajudou a recuperar uma auto-estima, que durante a infância
e adolescência foi tão baixa.
“Quando eu me separei eu senti uma liberdade imensa, que eu fiquei sabendo que ele
não ia mais atrás de mim. Foi uma alegria imensa. Imensa mesmo ”
Conheceu o seu novo companheiro no seu trabalho, e hoje se sente
feliz, além de valorizada como mulher.
“Maravilhoso, depois que eu conheci ele. Depois ele me tirou de lá, ele comprou uma
casa, estou morando com meus filhos. Sempre tratou muito bem meus filhos que não é
filho dele, mas como se fosse. Totalmente diferente. Eu já sofri muito. Então eu acho
que Deus agora está me dando uma liberdade e só felicidade agora.”
Apesar de não ter uma opção religiosa bem definida, para ela, a religião
aparece como uma fonte de apoio e tranqüilidade.
“É uma importância fundamental, porque você está indo na igreja, se apega com Deus
se tem problema, mesmo não tendo. Te tranqüiliza muito. Eu sempre fui católica mas
agora eu vou assim às vezes na igreja evangélica. Eu adoro ir em qualquer religião. Eu
vou na igreja outro me chama eu vou. A única religião que eu não gosto muito é
negócio de macumba. Mas cada um por si, também não critico que é não. Aí é isso.”
Em suas quatro gestações, incluindo a atual, Ana se inscreveu
precocemente em serviço de pré-natal e freqüentou regularmente as consultas.
Referindo-se as duas primeiras gravidezes, conta que “passei uma gestação
maravilhosa, não senti nada. [Eu] ia no médico direitinho ”. Teve seus dois
primeiros filhos por parto normal na rede do SUS e os bebês nasceram bem.
Ela nega ter recebido durante o acompanhamento pré-natal e após o parto
qualquer informação sobre sua tipagem sangüínea e riscos de aloimunização e
DHPN.

101
A terceira gestação, já do companheiro atual, foi desejada e planejada
com suspensão do método contraceptivo, “não, eu queria, eu quis engravidar.
Eu quis.”. O diagnóstico de gravidez foi precoce e inscreveu-se em serviço prénatal
de uma maternidade de referência do município do Rio de Janeiro. No
segundo mês apresentou ameaça de abortamento, “eu estava sangrando.
Então eles falaram que era deslocamento de placenta, aí me passaram
remédio para segurar a criança.”. Retrospectivamente, soube ter realizado
nesse período o teste de Coombs indireto, cujo resultado foi negativo. Até esse
momento, continuava desconhecendo sua tipagem sanguínea e não tinha
qualquer informação sobre imunoprofilaxia.
A gravidez evoluiu com perda fetal espontânea e prematura, aos cinco
meses. Assim como nas gestações anteriores, Ana desconhece ter recebido a
imunoglobulina anti-Rh (D).
Na atual gravidez, a quarta, ela entendia que, por ter perdido um bebê
antes, necessitava de cuidados mais específicos. Procurou o pré-natal da
mesma maternidade onde havia sido acompanhada na gravidez anterior
porque, segundo ela, ali os profissionais de saúde já conheciam seu histórico.
Mais consciente de seu risco, ela pôde argumentar com os profissionais sobre
suas necessidades específicas, o que contribuiu decisivamente para o seu
encaminhamento a um serviço especializado.
“Aí eu fui lá pra fazer o pré-natal de novo. E isso a moça não queria... Falou assim, ‘oh!
vou te encaminhar pra um postinho’. Aí eu falei assim, ‘olha só, eu queria ficar aqui
porque eu perdi um neném aqui e até agora eu não sei o motivo da perda do neném. A
senhora não podia me deixar aqui?’. Ela falou assim, ‘Ah! você perdeu? Ah! então você
vai ficar aqui’. Aí nisso que aconteceu dela encaminhar pra uma doutora que eu nem
me lembro a especialidade dela, esqueci o nome. Falou assim, ‘Oh! você tem que vir
com o seu esposo, que ela vai fazer umas perguntas pra vocês, depois você me voltam
aqui’. Aí marquei, foi meu esposo lá, fez uma série de perguntas pra ele, e aí ele
respondeu. E o exame dele de sangue, ela falou que A positivo. Aí nisso ela foi e falou
pra ele, falou pra gente vir pra cá. Encaminhou pra cá, mas aí me falou que ele está
com complicação, mas também não explicou o motivo.”

102
Depois de reconhecido o risco gestacional de Ana, ela é encaminhada
ao IFF. Na passagem de um momento a outro Ana recebe algumas
informações sobre sua condição de aloimunizada, mas estas lhe parecem
pouco claras e incompletas.
“Aí ela falou que eu não podia fazer o pré-natal lá, porque é muito complicado. Aí
enfim, eu perguntei, ‘mas complicado como? É muito grave isso?’. Ela também não me
falou nada. Aí eu fiquei com mais coisa na cabeça. Assim, ‘puxa, é grave ou não é?’. Aí
vem esse pessoal me falando um montão de doença na minha cabeça, a doutora já
não me explicou o motivo disso. Ela, ‘não, o pessoal lá do hospital vão te acompanhar
e vão te dizer direitinho’. Aí me encaminhou pra cá.”
A falta de orientação adequada gerou em Ana sentimentos de medo e
insegurança com o desfecho de sua gravidez atual.
“Eu imaginei coisas sérias. Bem graves, porque ela como uma doutora ela podia me
falar, ‘ah! porque pode acontecer isso; acontecer isso...’. Ela não falou nada. Essa
complicação me deixou no ar. Aí eu perguntando as pessoas lá perto de casa, a minha
ex-cunhada....Aí uma pessoa falou assim, ‘ah! não esquenta a cabeça não, porque isso
é tal e tal..’. Outra já me falava, ‘oh! teu filho pode nascer com problema, teu filho pode
nascer com isso’. Mas eu não me conformei porque a doutora não me tranqüilizou, ou
seja, se tivesse que nascer com problema me falava alguma coisa. Eu saí de lá sem
solução nenhuma, nenhuma, nenhuma. Estou encontrando solução agora, que os
exames estão já está tudo feito, já estava, mas só que foi necessidade de fazer outro
exame, já está fazendo e eu estou me tranqüilizando.”
No momento da entrevista, Ana está apenas na fase de matrícula com
todos seus ritos: triagem, matrícula e primeira consulta com assistente social,
enfermagem, obstetra e pediatra. O acolhimento, a escuta ativa e o diálogo que
estabelece nesse processo (inclusive a própria entrevista) gera uma sensação
de mais confiança e consciência sobre o percurso de sua gravidez.
“Bom, agora eu estou vendo a minha gravidez agora, digamos com luz, porque estava
um clarão na minha mente, na minha vida, que cada um falava coisas piores, terrores.
E, falaram até que meu filho ia nascer sem braço, sem isso, sem aquilo. Aí agora já
está aparecendo uma luz sobre isso. Eu estou mais tranqüila. Apesar de que falta
bastante coisa ainda pra poder fazer, não é? Estamos no meio ainda da gestação, bem
dizer.”
Avaliando sua experiência com os serviços de saúde, Ana não ressalta
especificamente dificuldade de acesso. Contudo, inúmeras vezes, se ressente
da falta de informação, orientação e espaço para diálogo.

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“Foi. Relações boas. Boas sim, só agora eu estou recebendo mais auxílio, uma pessoa
que me explica melhor, porque antes eu não tinha isso. Eu fazia exame de sangue, ia
embora pra casa, quando chegava, eu como tímida não perguntava nada. O médico,
‘ah, está tudo bem’. Acabou, eu ia embora para casa. Agora devido a esses problemas
que eu estou tendo agora, eu estou perguntando. Aqui no hospital tem como me
explicar direito.”
Assim como aparece em outras entrevistas, no relato de Ana a
representação da gravidez de risco é associada a imagens de deformidades
(cabeça d’água, Síndrome de Down, malformação, etc.) Essa representação é
compartilhada por ela, seus familiares e sua comunidade.
.
“Tem gente que fala na rua, ‘ah, teu filho vai nascer com problema, vai nascer com
cabeça d’água, vai nascer com isso...’. Ih! mês passado eu estava... Não conseguia
nem trabalhar direito. Chorando direto, direto. Aí até eu ter uma conversa na primeira
consulta que eu tive aqui, vocês me passaram, conversaram comigo, eu já estou mais
tranqüila.”
Depois da separação do primeiro companheiro e com a reconstrução de
sua vida familiar, conjugal e afetiva em um segundo relacionamento, inicia-se
uma nova fase na vida de Ana. Nesse período, ela se preocupa mais em
buscar atenção à saúde reprodutiva, como planejamento familiar e preventivo
ginecológico. O autocuidado com a saúde começa a fazer parte de sua rotina,
“preventivo é pra gente prevenir, como é que se diz...? É, pra gente prevenir,
alguma infecção, alguma coisa assim, não é?”. Entretanto, a necessidade
econômica e a obrigatoriedade de trabalhar para o sustento da família
aparecem no seu discurso como obstáculos que dificultam
a busca da
assistência à saúde.
“É, eu procurava [preventivo], mas não com tempo. Às vezes, meses que eu tinha que
ir, porque é de seis em seis meses. Eu não ia. Eu não ia devido o trabalho. [...] Eu não
podia nem faltar serviço para poder ir a médico e me cuidar. Com medo da patroa
mandar embora e eu não ter como sustentar meus filhos. Então, eu só procuro médico,
eu só estou aqui agora porque é necessário. E é, pré-natal tem que fazer. Agora se
desse uma dor de cabeça, ou uma febre, eu tinha que ir trabalhar passando mal, por
medo de perder serviço, e outras coisas mais, e meus filhos precisar das coisas.”
Assim como para outras entrevistadas, para Ana é difícil equilibrar a
criação dos filhos, os estudos, o trabalho remunerado e o cuidado consigo

104
mesma: interrompe os estudos por causa de gravidez; tem que se lançar no
mercado de trabalho para sustentar os filhos; enfrenta dificuldade para conciliar
o trabalho fora de casa e o trabalho no lar; sacrifica o autocuidado com a saúde
pela necessidade econômica; prioriza o cuidado com a saúde dos filhos em
detrimento da própria.

105
ROSA, “...eu amo meus filhos acima de tudo. Não... Não quero dar pra eles a vida que
eu tive”.
Rosa tem vinte e quatro anos, é parda, e reside em Nova Iguaçu. Está
em sua quinta gestação e tem dois filhos vivos. Iniciou o pré-natal da gestação
atual no IFF, com vinte e oito semanas. No momento da entrevista está
internada. Sua renda familiar é de dois salários-mínimos, tendo renda individual
de metade de um salário-mínimo..
Ela nasceu na Bahia, mas ainda na infância veio com a mãe e a irmã
morar no Rio de Janeiro na casa de sua tia, “por favor”, no bairro da Prata em
Nova Iguaçu. Mal conheceu o pai, pois este já havia se separado de sua mãe
antes da vinda para o Rio. Sua mãe trabalhava fora de casa como doméstica,
enquanto Rosa e sua irmã ficavam sob os cuidados dessa tia.
No Rio de Janeiro, a mãe de Rosa conheceu um novo companheiro, e
dessa nova união nasceram mais quatro crianças, totalizando em seis o
número de irmãos. O nascimento dessas crianças gerou tensões familiares,
principalmente entre o padrasto e as enteadas. A ausência da figura paterna é
relatada como um fato marcante em sua infância, sentia falta de um “carinho de
pai”. O padrasto além de não preencher essa lacuna, revelou-se uma pessoa
violenta, agredindo com freqüência ela e a irmã. A mãe é apresentada como
uma pessoa que sempre trabalhou muito para o sustento da família,
principalmente como empregada doméstica, e que se deixava explorar pelos
patrões. De certa forma, a figura materna também é marcada pela ausência.
“A minha mãe é explorada, entendeu? Se tem uma páscoa ela não pode ir pra casa.
Se é Natal ela não pode ir pra casa. Eles que definem isso, ‘você vai se eu quiser’.
Entendeu? E eu não quero isso. E eu...”
“Eu mesma me batizei porque a minha mãe não me batizou.”

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“Não. Nadinha [de orientação sobre contracepção e prevenção de DST/AIDS]. Nem do
lado dele [do companheiro] nem do meu. Da minha família assim, a minha mãe nunca
conversou comigo sobre isso.”
Muito cedo Rosa teve que assumir responsabilidades no trabalho
doméstico. Aos dez anos começou a cuidar dos irmãos menores, para que a
mãe e o padrasto pudessem sair para trabalhar. Esses afazeres não chegaram
a atrapalhar sua educação formal, contudo comprometiam outras dimensões
de sua vida, como o lazer e o tempo para estar com os amigos.
“...nunca tive problema com a escola por causa de tomar conta dos meus irmãos não.
Assim, lazer sim, eu não podia sair final de semana porque a minha mãe tinha que
trabalhar e eu tinha que ficar, mas escola eu sempre estudei, tudo no horário direitinho.
Levava as crianças para o colégio, normal. Não tive problema com a escola por causa
disso não.”
O ambiente de conflito e violência na família gerava reações diferentes:
Rosa considera que ela era uma pessoa passiva, ao contrário de sua irmã que
era “mais rebelde”. Entretanto, quando decide reagir, a decisão que toma para
modificar sua situação é engravidar. Sua vida sexual teve início aos quinze
anos de idade com seu primeiro namorado, com quem vive até hoje. Até então,
não tinha qualquer informação sobre contracepção.
“Aí tudo bem, aí quando eu fiz quinze anos eu achei que eu engravidando do meu
primeiro namorado seria a solução de tudo. Ele ia me tirar de casa e eu ia viver na paz.
Aí fui embora [...] Aí eu fui, nós nos conhecemos, aí ficamos um ano juntos.... Um ano
não, menos de um ano, até engravidar foi menos de um ano. Eu conheci em 95 e
engravidei em 97. Aí engravidei e ele achou o máximo. Eu com quinze e ele com
dezesseis. Aí a gente não pensava aonde ia morar, com quem ia morar, como ia fazer
para pagar as contas.”
Ao saber que estava grávida, Rosa tentou esconder o fato de todos, com
medo de uma possível reação de violência por parte do padrasto. Para sua
surpresa essa reação não aconteceu. Ao contrário, relata que sua
agressividade foi amenizada na medida em que ela constituía uma nova família
e desempenhava novos papéis: mãe e esposa.
“Do meu padrasto me surpreendeu, porque por ele ter me batido a vida toda eu achei
que, ‘não vou contar porque vou levar uma surra e vou perder meu filho...’. Mas quando

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eu conheci o meu marido ele parou, ele começou a ter outro comportamento, assim,
não me desrespeitava mais, não levantava a voz para mim, entendeu?“
Apesar de Rosa considerar-se mais respeitada, a atitude do padrasto
pode ser interpretada também como a passagem de uma autoridade paterna
para outra. Na primeira oportunidade, ele deixa claro que ela deveria sair de
casa e viver a sua vida.
“A minha mãe contou para ele que eu estava grávida, depois de dois meses d’eu ter
contado pra ela. E eu já estava com seis meses.... Aí a minha mãe contou pra ele, eu
já estava fazendo pré-natal. Aí ele foi e falou assim, ‘mas você está indo no médico?’.
Eu falei, ‘estou’. Ele só falou, ‘continue’. Aí quando foi um tempo depois teve uma
discussão lá que ele só falou que não ia me sustentar que era pra mim arrumar minhas
coisas e ir me embora. Sendo que a minha sogra, a mãe do meu marido tinha feito
planos d’eu ir para casa dela depois que o neném nascesse, não antes, porque não ia
ter como...”
Foi acolhida pelos sogros, com quem passou a morar. Apesar de ter
sido bem recebida por eles, as sensações já conhecidas de abandono,
privação e falta de espaço próprio foram atualizadas.
“Morei na casa da minha sogra e a vida foi aquilo, não é? Morar na casa dos outros. Eu
me tranquei dentro do quarto e ficava o dia inteiro trancada dentro do quarto. Não
almoçava, não tomava café, não jantava.... A minha sogra saía de manhã pra trabalhar
e eu ficava com vergonha de mexer nas coisas dela na cozinha. Ficava com fome,
esperando meu marido chegar do serviço. Chegar do serviço e do colégio...”
Apesar de afirmar que a gravidez foi desejada, como uma forma de ter
vida própria e se liberar da situação familiar, após o nascimento de sua filha,
Rosa se deu conta das dificuldades de ser mãe. Ficou frustrada por não poder
estudar ou trabalhar, por não ter o seu próprio lar e por não ter encontrado na
sua nova família uma rede de apoio. Além disso, sua vida social continuou
estreitada: ela não podia sair de casa, ao contrário de seu companheiro que
não deixou de ter vida própria.
“Foi ruim, não é? Porque eu com neném pequeno não podia sair.... Aí ela foi crescendo
e continuei sem poder fazer nada, sem poder estudar, sem poder sair.... E a minha
sogra trabalhava, não tinha como tomar conta, minha mãe trabalhava não tinha como
tomar conta. Meus irmãos pequenos.”

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Ela descreve seu parceiro como uma pessoa “infantil”, farrista, porém
trabalhadora. Relata que ele mudou com ela ao longo do relacionamento, pois
antes saiam juntos, e agora ele vai sozinho.
“Ah, ele ainda continua infantil. Eu já acho que estou mais madura, aceito mais. Não
sei se pra não voltar para casa da minha mãe, mas eu aceito muito mais as coisas [...].
Por causa de amizade. Assim, eu não gosto de farra, não gosto de sair e nada. Ele se
tiver um lugar pra ir não deixa de ir. Entendeu? E com as crianças... Quando era só
com a Renata, ele ia sozinho e eu ficava em casa. Depois veio o Carlos ele continua
saindo sozinho e eu ficando em casa. “
Ela se considera uma mulher ciumenta e frustrada na sua relação, e
acredita que, na atualidade, ele não goste dela com a mesma intensidade de
antes.
“A única coisa que eu acho que ele me maltrata é saber que eu sou muito ciumenta e
ele [...]. Aí ele saindo aquilo parece que pra mim é tudo de ruim que ele não podia
fazer, ele faz. E como no começo ele mentia muito, aí hoje fica meio difícil de acreditar
em qualquer coisa, entendeu?”
Rosa estudou em colégio público até o segundo ano do segundo grau.
Em mais de uma ocasião, os estudos foram interrompidos devido à gravidez.
“Eu estudando, ele estudando. Aí foi. Com o tempo a minha barriga foi crescendo, eu
com seis já ficava com vergonha de ir a escola. Ele continuou estudando, tanto é que
ele terminou, com dezessete anos ele terminou e eu continuei estudando.”
O conflito entre gravidez e estudos é explicado assim:
“Primeiro por causa da barriga que começou a crescer e eu me senti incomodada de ir
para escola com barrigão. E depois quando a neném nasceu porque eu não tinha com
quem deixar a neném.”
A interrupção de sua formação escolar é motivo de frustração, mas ela
valoriza os estudos e tem planos para o futuro. Pretende voltar a escola após o
nascimento de seu filho. A instrução é percebida como condição necessária
para a melhoria das condições de trabalho e de vida. Dessa forma Rosa projeta
para si mesma uma trajetória diferenciada daquela de sua mãe.
“Eu não terminei, mas se eu tivesse terminado, e eu pretendo, mesmo depois do
neném nascer eu pretendo terminar, mas faltam dois anos e mais os cursos que eu
pretendo fazer, eu acho que vai contar muito em relação a emprego, entendeu? Porque
a minha mãe trabalha em casa de família a vida toda, e eu não quero isso para mim.”

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Rosa tem pouca experiência no mercado de trabalho. Chegou a
acompanhar sua mãe nas casas de família, contudo não conseguiu se adaptar.
O trabalho de empregada doméstica é percebido como exploração e
subordinação. Por isso deseja trabalhar como “autônoma” para não ter
relações de desrespeito no trabalho,
“Eu, fazendo o que é meu, eu vou ser a minha patroa. Eu vou mandar no meu dinheiro.
E não pretendo também ter empregadas pra não fazer..., pra elas [não] passarem por
isso.”
Em sua primeira gravidez, Rosa fez pré-natal em maternidade
conveniada com o SUS, no município de Belford Roxo. Comparecia
rotineiramente às consultas e realizou todos os exames solicitados. Inclusive
seu companheiro também fez exame de sangue a pedido do profissional do
pré-natal. Tinha cartão da gestante, contudo os resultados de seus exames não
estavam escritos ali. Desconhecia sua tipagem sanguínea e não recebeu
orientação sobre riscos de aloimunização Rh e imunoprofilaxia. Ela entrou em
trabalho de parto espontaneamente, mas evoluiu para cesariana. Ela
desconhece o motivo da indicação do parto cirúrgico. O neném nasceu em
boas condições clínicas e sobreviveu.
Em sua segunda gravidez, seu pré-natal foi acompanhado na mesma
clínica conveniada. Quando lhe pergunto se nesse momento recebeu
informação sobre sua tipagem sanguínea, ela diz que não, e se queixa da
indiferença do profissional de saúde e o pouco diálogo. Além disso, nessa
gestação as consultas de pré-natal eram muito espaçadas entre si, mais de
trinta dias entre elas.
“Era assim, era muita gente. Você entra, aí examina a sua barriga, passa os exames,
não olha nem pra você, para a sua cara, nada... Passa os exames. Você vai no SUS lá,
no lugar que tem pra fazer, faz, tira, não é? Colhe. Eles marcam o dia, com uns
quarenta dias você apanha o resultado, leva pra o médico de volta e só. O médico não
conversa, não fala nada.”

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Apesar de ter entrado em trabalho de parto, outra vez lhe indicaram
cesariana. Relata que “ainda tentaram forçar [o parto]”. Seu filho nasceu “bem
roxinho” e “cansadinho”, permanecendo internado por sete dias até falecer.
Rosa não recebeu uma explicação definitiva sobre a causa da morte de seu
filho.
“E estava com...como se chama, estava com infecção. Tinha pego uma infecção e
estava inchadinho e estava com anemia. Mas não me explicaram que a anemia do
neném era por causa do meu tipo sanguíneo.”
Na alta hospitalar, estando no terceiro dia após o parto, ela foi orientada
a receber uma “vacina”, ou seja, a imunoprofilaxia anti-Rh (D). A
imunoglobulina deveria ser comprada em farmácia, pois não seria
disponibilizada pelo hospital conveniado do SUS. Rosa comunicou ao
profissional que não teria disponibilidade financeira para compra da medicação.
“Explicaram, só que eu tinha que tomar essa vacina.... Me deram a receita e
mandaram eu tomar na farmácia quando eu fosse pra casa. Aí não tinha....”
O seu companheiro chegou a conseguir o dinheiro para comprar a
medicação, contudo teve que utilizá-lo para o enterro do filho. Além da questão
financeira, a razão da não utilização da imunoglobulina tem a ver com fato
deles não estarem informados e bem esclarecidos de sua real necessidade, ou
seja, não estarem conscientes de que o não uso da medicação no período
correto poderia acarretar problemas em futuras gestações.
“Eu falei, e quando meu marido conseguiu o dinheiro já estava tarde demais. E o
dinheiro que ele conseguiu que era da vacina ficou guardado para a gente fazer o
enterro do neném.”
Rosa engravidou novamente e nessa terceira gestação ocorreu
abortamento espontâneo aos três meses. Foi assistida naquela mesma casa
de saúde em que fez o acompanhamento pré-natal e os partos anteriores.

111
“Não. Quando eu abortei, perdi esse neném de três meses, sabe o que eles fizeram?
Eu cheguei lá sentindo muita dor nas costas e falando que eu estava grávida. Aí ela foi
e me botou de bruços na mesa, deu uns tapas assim nas minhas costas e falou,’oh!
vamos te deixar internada’. Isso era de madrugada, meu marido foi comigo. ‘Vamos te
deixar internada pra ver o que acontece’. Me internou, me botou no soro, eu deitei,
quando eu deitei a minha bolsa estourou. Aí me levaram para fazer a curetagem.
Quando tiraram o feto... Não, o feto saiu sozinho, depois que me levaram pra fazer a
curetagem. O que aconteceu? Ela foi, já era noite, chegou lá, botou o feto numa
garrafa, numa garrafa de soro cortada, eu vi ela colocando ele dentro da garrafa. Falou
assim, ‘ah! é muito pequeninho, não dá nem pra ver o sexo’.”
O profissional que acompanhou o seu parto, ainda lhe ofereceu
investigar as causas da morte do bebê, mas ela teria que arcar com os custos
disso. Ela é enfática ao dizer que gostaria muito de ter sabido, contudo sua
situação econômica não lhe permitia. Tampouco, foi orientada a procurar uma
unidade pública para investigar a perda fetal.
“Colocou dentro da garrafa, foi embora. Daqui a pouco ela voltou e falou assim, ‘você
vai querer saber a causa da morte do bebê?’. Eu falei assim, ‘claro’. Ela falou assim,
‘cada exame é oitenta reais, são dois exames’. Aí eu falei assim, ‘então eu vou ficar
sem saber’. Como é que eu ia tirar dinheiro do nada? Fiquei sem saber porque o
neném faleceu.”
Rosa conta que sua quarta gravidez aconteceu atendendo um pedido de
seu companheiro, que desejava um outro filho. Chegou a interromper o uso de
contraceptivo, “ele queria muito aí eu falei, ‘só se você mudar’. Porque eu já
estava tomando remédio, então eu parei para engravidar.”. Acreditava que
atendendo o desejo do parceiro, barganharia sua presença mais próxima a ela.
“Só que diminuiu, não é? Depois que eu engravidei... Quando eu engravidei do Carlos
ele queria muito.”
Como havia tido experiências ruins na maternidade conveniada de
Belford Roxo, Rosa decidiu procurar um outro lugar onde pudesse ter um
atendimento de melhor qualidade. Então, nos conta sua peregrinação.
“[...] quando eu engravidei eu não sabia que tinha que fazer o tratamento aqui. Aí, o
que eu fiz? Fui para maternidade I. para tentar fazer um pré-natal lá, por que lá era
melhor do que Belford Roxo, o que diziam, não É? Fui para I. e fiquei dois meses
seguidos. Eu tinha engravidado, a menstruação não desceu, eu já fui. Não consegui,
marcaram para três meses depois. Ai eu falei, ‘não posso esperar isso tudo, porque eu
já sei, tem alguma coisa errada comigo. Eu tenho que cuidar do neném. Aí fui para
Belford Roxo [a mesma maternidade das gestações anteriores]. [...] Fiz o pré-natal três
vezes, aí tive que fazer esse exame de Coombs em outro lugar. Fiz. Aí quando eu levei

112
o resultado para ele, ele mandou eu ir para a [maternidade] P. Não mandou eu fazer
nada na P. só tomar as injeções. Aí ele pegou... Aí, na [maternidade] P. me mandou vir
para cá e ele tinha marcado pra mim voltar pra fazer o pré-natal. Vamos supor, eu fui
para a [maternidade] P., não consegui tomar, a mulher não mandasse eu vir para cá...
então, eu ia continuar grávida, e ele marcou o meu pré-natal para o dia vinte e oito de
agosto, só que o Carlos nasceu dia vinte e quatro”
Após essa peregrinação, Rosa realizou o teste de Coombs, que foi
positivo, e tomou conhecimento sobre sua tipagem sanguínea. Foi
encaminhada para o pré-natal de gravidez de alto risco no IFF por causa da
DHPN. Seu filho nasceu vivo, tendo recebido tratamento adequado antes e
após o nascimento.
A atual gestação, a quinta, não foi planejada ou desejada. O
companheiro reagiu mal à sua gravidez, criticou-lhe duramente e pressionou
para que ela abortasse. A cada gestação, o afastamento entre eles se tornava
mais profundo.
‘Eu engravidei e aí contei para ele. Ele ficou traumatizado e desesperado, e queria tirar.
Aí o tempo foi passando, passando. A coragem de tirar não vinha, e a gente não
contava para a família com medo das críticas. E foi passando mais tempo, eu falei, ‘eu
vou ter que tratar porque eu já estava me sentindo mal’.“
No balanço geral que faz de sua vida reprodutiva, observamos um misto
de vergonha, culpa, rejeição, sensação de punição e baixa auto-estima.
“Ah! eu acho que era para eu ter tomado vergonha, não é? Quando eu tive o Carlos
[quarto filho], e mesmo quando eu tive a Renata [primeira filha], eu não pensei muito,
porque eu era infantil. Aí depois eu engravidei de novo por não estar tomando remédio.
Depois veio Carlos. Por ele [o marido] ter achado que tinha que ter, eu concordei e foi.
Eu deixei de estudar de novo, eu já tinha voltado, parei de estudar de novo para poder
ter o Carlos [...]. E é por isso que quando eu vi, eu te perguntei logo sobre como é que
eu fazia para ligar, porque... “
Aos vinte e quatros e com cinco gestações acompanhadas em serviços
de pré-natal, Rosa ainda é uma mulher que tem pouca informação e pouca
experiência com planejamento familiar. Justificando a escolha pela laqueadura
tubária, ela diz:
“E a pílula anticoncepcional, eu tomo num dia e noutro dia sai. E ela sai inteira, ela não
dissolve. E se ela dissolve fica como se fosse uma borracha. E eu boto para fora, e

113
comecei a tomar por conta própria. Entendeu? E eu quero cuidar mesmo de mim para
não engravidar. Eu não quero mais passar por isso.”
Depois do nascimento de seu quarto filho, no IFF, foi encaminhada ao
serviço de planejamento familiar, porém faltou às consultas. As exigências
domésticas e as responsabilidades de cuidados com os filhos são colocadas
como entraves ao seu próprio cuidado.
“Eu estou aqui e meu filho pequeninho em casa precisando de mim, não sei o que ele
está passando. Ele está começando a falar agora. Eu estou com três semanas dando
mamadeira pra ele. Então ele só toma a mamadeira que eu faço. Aí eu estou
imaginando: E ele lá sem mamar nada?” Ele come tudo, mas mesmo assim não é a
mesma coisa. De madrugada ele acordava para mamar peito, eu dava mamadeira, ele
já estava se conformando com aquilo. Eu deixava mamadeira pronta, de manhã ele
mesmo ia lá pegar a mamadeira dele.”
Ela mesma conclui que não tem ”nenhum [tempo para cuidar de si]. Às
vezes eu paro para pensar assim, eu não cuido de mim de forma nenhuma.
Sempre abro mão do que é para fazer para mim, para fazer pra os outros.”.
Apesar de todas as dificuldades em sua trajetória reprodutiva, considera
a gravidez como um dom divino, achando-se uma boa mãe. Empenha-se na
criação dos filhos e tenta não reproduzir o modelo de sua própria criação. Ela
tem muito medo que seus filhos passem dificuldades que teve na infância e
adolescência.
“É tudo. Eu amo meus filhos acima de tudo. Não... Não quero dar pra eles a vida que
eu tive. Não admito que ninguém grite com eles, porque eu fui... Eu sou super
protetora. Eu grito muito, mas só eu, mais ninguém. Não bato, não deixo ninguém
bater. Meu marido não pode falar nem um pouco mais alto que eu já fico chateada.
Quando a gente vai sair que eles não se comportam no lugar que ele fica de cara feia.
Eu falo, ‘Oh! você é o pai deles, não é padrasto não’. Ele se comporta. Aí vai.”
Assim como em outras entrevistas, no relato de Rosa, também
aparecem idéias associando malformação e anemia fetal.
“E teve neném um mês antes de mim e a filha dela nasceu sem o céu da boca. Eles
disseram que era por causa disso. Só que comigo os médicos não mandaram e eu não
fiz nada também.“

114
O balanço final de Rosa sobre a sua experiência com os serviços de
saúde em busca de atenção ao pré-natal e ao parto, pode ser resumido no
termo que ela mesma utiliza: “descaso”.

115
3.3 Reflexão geral sobre os resultados
Neste capítulo, discutimos os resultados obtidos na análise de nossas
fontes documentais orais e impressas, à luz do referencial teórico que norteou
essa investigação.
O cruzamento dos relatos das mulheres participantes da pesquisa revela
aspectos de suas experiências e contextos de vida que geraram
vulnerabilidades e que, possivelmente, potencializaram os riscos à sua saúde
reprodutiva. A análise do perfil socioeconômico e reprodutivo da clientela do
ambulatório de DHPN do IFF também contribui com achados que enriquecem
essas reflexões. Lembramos que trabalhamos com as contribuições críticas de
Petersen (1997), Barata (2001), Castiel (2001), Carvalho (2004a) e Czeresnia
(2004) e consideramos que o risco em saúde é um fenômeno multidimensional
(envolvendo aspectos biológicos, sociais e culturais), dinâmico (envolvendo
processos de interação social e construção de sentidos) e está inscrito na
história (sendo moldados pelas formas de vida social de cada época e lugar e
se transformando com elas). Nesse sentido, o risco não pode ser
compreendido apenas através de estudos de fatores objetivos e quantificáveis;
sua compreensão requer métodos como o das ciências sociais e da história
que ajudam abordar suas dimensões sociais e culturais.
Para a discussão dos resultados do perfil socioeconômico e reprodutivo
das gestantes aloimunizadas atendidas em nosso serviço de referência e da
análise dos relatos de vida, recuperamos os objetivos específicos propostos no
projeto original da dissertação de mestrado. Porém, a riqueza dos achados da
pesquisa nos levou a desmembrar alguns desses objetivos específicos e

116
reestruturar os eixos da discussão final dos resultados. Dessa maneira, neste
capítulo, procuramos compreender os contextos que potencializaram o risco à
saúde reprodutiva da nossa clientela, a partir de suas condições sociais e
econômicas, suas dinâmicas familiares, os processos de aquisição de
conhecimentos e práticas referentes à saúde sexual e reprodutiva, as histórias
das gravidezes e de acompanhamentos pré-natal, os significados culturais e
práticos atribuídos ao evento da maternidade, suas auto-representações como
sujeitos e os significados que atribuem a sua tipagem sanguínea, a sua
condição de aloimunização e à DHPN.
A condição socioeconômica encontrada na análise do perfil da clientela
foi variável. A renda familiar média foi descrita como 3,8 salários mínimos,
porém cerca da metade dos prontuários não fazia referência a esse dado. Na
análise das entrevistas, o achado comum foi de pobreza e, em alguns casos,
como o de Paula, encontramos uma situação extrema de miséria, marcada por
insegurança alimentar e precariedade das condições de moradia e
saneamento. Chama a atenção, também, domicílios com muitos habitantes e
famílias estendidas, tal como era a experiência de Ana. Quando foi morar com
seu primeiro companheiro, vivia em uma habitação de dois dormitórios, feita de
tábua e sem rede de água e esgoto, onde moravam onze pessoas, entre filhos,
cunhadas, sobrinhos, sogros e outros.
Marandola Jr (2004), em artigo apresentado à Associação Brasileira de
Estudos Populacionais (ABEP), refere que a linha da pobreza tem sido vista, às
vezes, como um limite onde haveria maior vulnerabilidade. Por sua vez, a
vulnerabilidade em saúde pode ser entendida a partir de três componentes: a
existência de um evento potencialmente adverso (risco), endógeno ou

117
exógeno; a incapacidade de responder à situação, seja por causa da
ineficiência de suas defesas ou ausência de recursos que lhe dêem suporte; a
inabilidade de adaptar-se à situação gerada pela materialização do risco. Sabese
hoje, também, que a percepção de pertencer a grupos sociais excluídos da
maioria dos benefícios da sociedade gera sofrimento e sentimentos de
inferioridade e discriminação, e isso contribui na determinação dos padrões de
saúde dos indivíduos (MS, 2006).
Na amostra de gestantes aloimunizadas, cujos dados socioeconômicos
e reprodutivos foram analisados, encontramos uma relação entre brancas e
não brancas de 1,25:1, proporção muito semelhante à representação de
mulheres brancas e mulheres negras e pardas na população brasileira, ou seja,
1,24:1 (SEPM, 2005). Considerando que as mulheres brancas compõem a
maioria da população feminina em nosso país e projetando para a população
brasileira as estimativas de incidência de negatividade do fator Rh da
população mundial segundo cor/raça – 15% da população branca e 8% da
população negra (Rezende, 2005) –, seria de se esperar que as mulheres
consideradas brancas tivessem um risco de exposição a aloimunização Rh (D)
e DHPN pelo menos duas vezes maior em relação às não-brancas.
Entretanto, no que se refere à saúde em geral e, especificamente, à
saúde reprodutiva, incluindo a aloimunização Rh (D) e a DHPN, sabemos que
não apenas fatores genéticos/biológicos determinam o risco de adoecer. Na
perspectiva da integralidade (Mattos, 2001), considera-se que dimensões
simbólicas, culturais, políticas, econômicas e subjetivas compõem o ambiente
de proteção ou de vulnerabilidade à saúde. Documentos do Ministério da
Saúde, estudos acadêmicos e pesquisas realizadas por entidades da

118
sociedade civil têm apontado como as condições históricas da população afrobrasileira
(exclusão e poucas chances de ascensão social, dificuldade de
acesso à saúde, educação, moradia e trabalhos bem remunerados,
discriminação) têm sido um elemento de maior importância na geração de
vulnerabilidades à saúde dessa população e, inclusive, no que diz respeito à
saúde sexual e reprodutiva (Werneck et al, 2000; MS, 2004).
Vivências de violência doméstica e social estiveram presentes nos
discursos das mulheres entrevistadas, trazendo à tona sentimentos de tristeza
em relação ao período de sua infância e adolescência. Paula e seus irmãos
sofriam agressão física por parte da madrasta e atribui as fugas de casa e as
internações de seu irmão na FUNABEM às tensões domésticas. Ana também
relata que sofria agressão de seu ex-companheiro.
Condições socioeconômicas e dinâmicas familiares tiveram
repercussões sobre o processo de educação formal de grande parte das
entrevistadas. Algumas vezes, os estudos foram interrompidos pela
necessidade de ingresso no mercado de trabalho e de colaborar no sustento
financeiro domiciliar. Outras vezes, as mulheres tiveram que se ocupar dos
irmãos mais novos, enquanto os pais trabalhavam. A maternidade precoce foi
outro motivo referido para a interrupção dos estudos, implicando em
constituição de novas famílias e surgimento de novas responsabilidades para
as mulheres, como os cuidados com os próprios filhos e com o novo lar. A
vergonha da barriga grávida foi outro motivo para a interrupção da educação
formal. Rosa, por exemplo, morava com os sogros que a apoiavam e o
companheiro dava conta da provisão econômica da família, mesmo assim
relata que se sentia constrangida em freqüentar a escola durante as

119
gravidezes. Ana, por sua vez, precisou interromper os estudos para ingressar
no mercado de trabalho remunerado, pois seu companheiro nunca trabalhou. A
literatura relata que, durante a gravidez, muitas adolescentes abandonam
escola e emprego. Constrangimentos e pressões de diretores, professores,
colegas e pais de colegas estão entre os fatores que determinam a saída da
escola antes do nascimento do filho. Alguns pais contribuem decisivamente
para esse abandono, também, pelo caráter vexatório (Oliveira, 1998; Souza,
1999).
Na análise quantitativa de informações referentes às gestantes do
ambulatório de DHPN, encontramos um total de 60% de mulheres que tinham
pelo menos o primeiro grau de ensino completo. Entre nossas entrevistadas,
também três das cinco mulheres, apesar das dificuldades e interrupções,
conseguiram concluir o primeiro grau. Esse nível de escolaridade encontrado
entre as nossas clientes é razoavelmente elevado, quando comparado àquele
da população feminina brasileira com mais de 18 anos (SEPM, 2005).
O sistema educacional poderia e deveria ser um primeiro formador de
conhecimentos sobre saúde, inclusive sobre os significados da tipagem
sanguínea e sua relação com a promoção da saúde reprodutiva. Nos
Parâmetros Curriculares Nacionais 16 do Ministério da Educação são incluídos
conteúdos relativos ao estudo do corpo e da fisiologia humana. Além disso,
muitas vezes na matrícula escolar, são solicitados ao aluno dados sobre sua
tipagem sanguínea e, de uma maneira ou de outra, muitas crianças,
adolescentes e jovens são submetidos a testagem sanguínea através de
16 http://www.bibvirt.futuro.usp.br/textos/humanas/educacao/pcns/fundamental/index.html.
Página acessada em 22 de agosto de 2006.

120
campanhas. Entretanto, parece que em geral, essas são oportunidades
perdidas para a promoção da saúde reprodutiva, ao menos no que diz respeito
à prevenção da aloimunização e do DHPN.
Aproximadamente a metade das mulheres atendidas no ambulatório de
DHPN, no período entre 2003 e 2005, não exercia trabalho remunerado. A
outra metade distribui-se de forma heterogênea entre várias ocupações, desde
empregadas domésticas até profissões com nível superior de ensino, tais como
bióloga, economista e contadora.
Nas entrevistas em profundidade com as gestantes, constatamos uma
realidade de ingresso precoce no mercado de trabalho, em grande parte das
vezes, associada a uma formação técnica deficiente e uma baixa remuneração.
Trabalhos informais, ou seja, sem carteira assinada, eram a regra na
experiência profissional dessas mulheres entrevistadas, principalmente
ocupando serviços domésticos e como cuidadoras de crianças 17 .
No relato das mulheres participantes da pesquisa, a conciliação entre
trabalho e maternidade aparece como uma área de tensão. Os companheiros
muito pouco se responsabilizam pela criação dos filhos. Outras pessoas de seu
círculo de convivência mais próximo - tias, mães, irmãs e sogras - nem sempre
podem compartilhar essas tarefas, estando elas também pressionadas pelas
necessidades econômicas e suas próprias responsabilidades domésticas.
Para Paula, Clara e Ana, tem sido difícil equilibrar a criação dos filhos,
os estudos, os afazeres domésticos, o trabalho remunerado e o cuidado
consigo mesma. Paula ressente-se por ter tido que abandonar suas atividades
17 Estudos mostram que a maioria dos trabalhos remunerados aos quais as mulheres têm
acesso relaciona-se às suas habilidades "domésticas", informais, de baixa qualificação e malremuneradas
(Brito, 2000).

121
e desejos pessoais - por exemplo estudar - por causa de outras necessidades
que se impuseram como mais urgentes (cuidar dos irmãos, cuidar dos filhos,
cuidar do companheiro, botar comida dentro de casa). Ana nos conta que
sacrifica o seu próprio cuidado com a saúde - como fazer o preventivo
ginecológico - pela necessidade de trabalhar. Entretanto, o trabalho é
sacrificado toda vez que há necessidade de cuidar da saúde dos filhos. Em
outras palavras, a provisão econômica da família e o cuidado com a prole são
prioridades para ela, em detrimento da própria saúde. Em comum essas
mulheres nos apresentam uma vida onde há falta de espaço para projetos
pessoais, inclusive o cuidado consigo.
Diante de um cenário atual em que os homens, especialmente em
populações de baixa renda, têm dificuldade crescente de garantirem uma renda
familiar adequada, ou mesmo manter um trabalho minimamente estável, Giffin
(2002) tem a opinião que estamos passando por uma "transição de gênero".
Nesse processo, as mulheres não somente "ajudam" na composição da renda
familiar: são exigidas e se exigem a desenvolver também o papel de
provedoras, apesar (ou principalmente) tendo filhos menores. Sua "dupla
jornada" não é fonte de independência financeira e nem mesmo de estabilidade
familiar, embora necessária à sobrevivência e manutenção da família. Dentro
de um contexto de desemprego e baixos salários, a falta de condições para
desempenhar o tradicional papel de provedor masculino pode resultar em uma
representação de “fracasso”, ou mesmo na "expulsão" do homem do lar (Scott,
1990a; Giffin, 2002).
Apesar dessas mulheres, por condições sociais, culturais e econômicas,
terem oportunidades de mobilidade social restritas, essa perspectiva está de

122
algum modo em seus horizontes, seja para o seu próprio futuro ou de seus
filhos. Para Clara, a experiência no mercado de trabalho é valorizada tanto pela
possibilidade que confere de atender as necessidades de consumo próprias,
quanto pelo que traz de identidade, reconhecimento e auto-estima. Rosa
projeta para breve seu retorno aos estudos e mercado de trabalho e diz que
deseja ter uma vida distinta daquela que sua mãe levava. Porém, mesmo tendo
desejo de melhorar, em seus discursos aparecem sentimentos de baixa autoestima
através do automenosprezo com relatos de “preguiça”, “ignorância” e
“dificuldade de entendimento”, e representações de derrota e dúvidas sobre
sua capacidade de conseguir o que almejam.
O estudo do perfil das gestantes do ambulatório de DHPN revelou que a
maioria vivia em união conjugal estável. O grupo de mulheres entrevistadas,
também, seguia esse padrão conjugal. Em geral, as relações afetivas com o
parceiro foram descritas como satisfatórias com companheirismo e
compartilhando alegrias e tristezas. Apenas Ana descreve o seu primeiro
companheiro como desempregado, violento e drogado. O término dessa
relação representou um momento de mudança em sua vida com aumento de
sua auto-estima.
Os achados referentes à situação conjugal das gestantes aloimunizadas
nos levam a uma reflexão. Encontramos em trabalhos importantes da área de
ginecologia e obstetrícia, cujos responsáveis são grandes formadores de
opiniões e valores nessa área médica, afirmações que a união conjugal estável
serviria como fator de proteção contra a vulnerabilidade em saúde reprodutiva
para as mulheres e o risco gestacional (Benzecry, 2000; Zugaib, 2005;
Rezende, 2005). Os resultados de nosso estudo sugerem relativizar essa idéia

123
e investigar mais essas relações, visto que na amostra de mulheres
aloimunizadas da pesquisa, grande parte tinha união conjugal estável. Essa
visão também tem sido questionada por outros estudos, como aqueles que
demonstram o avanço da epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) em mulheres de baixa renda, com família constituída e relacionamento
monogâmico (Bastos, 1994; Praça, 2003; Melo, 2005).
Nos relatos de vidas das gestantes aloimunizadas, os pais não
aparecem como fontes de informação e orientação em relação à vivência da
sexualidade e aos temas da saúde reprodutiva. Tampouco,
o sistema
educacional cumpriu esse papel, como já mencionamos. Eventualmente,
colegas aparecem como aconselhadoras. Apesar de essas mulheres serem
adultas, possuírem um nível de instrução razoável, terem história de várias
gestações e acompanhamentos de pré-natal anterior, percebemos no momento
da entrevista da pesquisa que os seus conhecimentos sobre saúde sexual e
reprodutiva são ainda bastante reduzidos.
De modo geral, todas as mulheres entrevistadas tiveram acesso a
serviço de preventivo ginecológico com periodicidade, mesmo com freqüência
irregular (para mais ou para menos). No entanto, o conhecimento sobre o que é
o exame preventivo e suas finalidades é muito impreciso. Elas associam o
exame com o tratamento de infecção ginecológica, mas não com a prevenção
do câncer do colo uterino. Joana, Paula e Ana fazem preventivo ginecológico
como forma de prevenir e tratar uma possível “inflamação uterina”. Ana fazia
preventivo durante o pré-natal como forma de proteção do bebê que esperava.
Para Paula é importante fazer o preventivo porque a mulher, às vezes, “está

124
toda suja e não sabe”, por isso faz o exame a cada seis meses. Joana conta
que tem medo de ir ao médico e ao dentista, por isso raramente fazia o exame.
Quanto às doenças sexualmente transmissíveis e AIDS, Joana sabe que
camisinha previne essas doenças, mas não a usa, pois lhe parece uma
responsabilidade a mais, da qual ela teria que se preocupar. Paula considera a
possibilidade de seu companheiro ter relações extraconjugais e,
conseqüentemente, ser fonte de contágio de doenças transmitidas pela relação
sexual. Refere ter informações sobre o uso de camisinha, porém, para ela, a
prevenção dessas doenças é feita através do preventivo ginecológico. Rosa
sabe que o uso da camisinha pode não só prevenir o contágio de certas
doenças, como prevenir uma gravidez indesejada. Mesmo quando não
conseguia adquiri-la no posto de saúde, as comprava, contudo, seu parceiro se
recusava a usar. Através da fala dessas mulheres, nota-se que cabe a elas o
dever de se cuidar para prevenir o desenvolvimento de doenças e gravidez.
As mulheres entrevistadas iniciaram sua vida sexual sem conhecimentos
sobre contracepção e uso de métodos. A prática contraceptiva aparece
somente após o nascimento do primeiro filho. Quase sempre, foi com amigas e
colegas de trabalho que elas receberam informações, e não no sistema de
saúde. Geralmente, o primeiro método adotado foi a pílula.
Em nenhum relato colocou-se a gravidez como um evento planejado, e
muito menos a necessidade de planejá-lo. Joana, Paula e Rosa contam que
engravidaram não por escolha própria, mas atendendo ao desejo de seus
companheiros, seja com a justificativa de aumentar a família, seja para suprir a
perda de um filho anterior e minimizar o seu próprio sofrimento. Esse discurso

125
que transfere o desejo do filho para o parceiro é ambíguo, visto que elas
sistematicamente não usavam ou suspendiam os contraceptivos.
Uma parte importante das mulheres atendidas no ambulatório de DHPN
se concentra nas faixas etárias em torno das quais oscilam as maiores taxas
de fecundidade do Brasil (IBGE, 2000). Mesmo diante do quadro de
sensibilização, essas mulheres apresentam gravidezes sucessivas. Os dados
da pesquisa mostram que a maioria delas chega ao ambulatório com três ou
mais gestações. As entrevistas em profundidade revelam que, geralmente,
essas gravidezes não foram planejadas. O desconhecimento do risco
gestacional para aloimunização Rh foi um discurso comum a todas.
A análise do perfil reprodutivo da clientela e dos relatos de vida mostra
que as mulheres tiveram acesso ao pré-natal. Entre as entrevistadas, o início
do pré-natal foi descrito como precoce, com consultas periódicas e na rede
pública de saúde, excetuando-se a segunda gravidez de Clara que utilizou
plano de saúde particular.
Todas as entrevistadas fizeram referência ao cartão da gestante e
realização de exames de rotina pré-natal, contudo desconheciam os seus
resultados. Relataram que o cartão, muitas vezes, não era preenchido e os
resultados dos exames não eram mencionados nem transcritos. O Ministério da
Saúde (2000a) preconiza o fornecimento obrigatório desse cartão devendo ser
um instrumento de registro utilizado em todo serviço e por todo profissional que
atenda a gestante, em todas as fases da gravidez, e não apenas um elemento
acessório para ela.
Em seu histórico gestacional, quase todas fizeram referência a pelo
menos uma perda gestacional anterior. O passado obstétrico desfavorável com

126
antecedente de abortamento, prematuridade e morte neonatal, deixa a mulher
receosa pela expectativa de ter um desfecho também ruim na gravidez atual. A
DHPN passa a ser vista como um problema secundário, como nas falas de
Paula, Clara e Rosa. E, no primeiro plano de suas preocupações e ansiedades
está a sobrevivência de seus bebês.
Com exceção de Clara, nenhuma das mulheres entrevistadas recebeu
explicação definitiva sobre a razão de suas perdas fetais. Pelos relatos
percebemos que em alguns casos o desfecho gestacional anterior desfavorável
teve relação com complicação decorrente da doença hemolítica.
No grupo estudado 85% das mulheres tinham feito pré-natal anterior em
alguma gestação, sendo que, ao se inscreverem no IFF, 63,4% delas
desconheciam a necessidade do uso da imunoglobulina no pós-parto e 72,4%
desconheciam sua necessidade no pós-aborto. Isso nos remete à qualidade da
atenção e, em particular, da comunicação entre os profissionais de saúde e as
gestantes. Ao longo dos relatos, as entrevistadas também teceram
considerações sobre a qualidade da atenção que receberam. Em seus
parâmetros de avaliação, o bom atendimento se relaciona com o acolhimento
(como bom trato), a sensação de estar bem informada sobre o que está
acontecendo (o que passa pelo diálogo) e a sobrevivência do bebê. Joana,
Paula, Clara, Ana e Rosa avaliam a qualidade do diálogo com os profissionais
como precária, e se queixam de não terem recebido informações
esclarecedoras acerca dos agravos da gestação. O acompanhamento pré-natal
por um profissional diferente a cada consulta foi considerado algo que dificultou
o vínculo e construção de relações de confiança e prejudicou o esclarecimento
de dúvidas.

127
As gestantes relatam participação em atividades educativas durante os
pré-natais anteriores, mas esses tocavam quase exclusivamente em questões
como amamentação e cuidados com a criança. Não havia discussão sobre
outros temas de saúde reprodutiva como planejamento familiar, DST/AIDS e,
muito menos, sobre os significados da tipagem sanguínea Rh negativo,
incompatibilidade Rh ou outros agravos intercorrentes da gravidez. Esse
achado sinaliza a dificuldade de efetivação de um dos sentidos da integralidade
e da humanização, que valoriza as necessidades abrangentes das pessoas
que procuram os serviços de saúde e, para tal, considera a boa qualidade da
comunicação entre os sujeitos envolvidos nas ações de saúde (Mattos, 2001;
Pinheiro, 2001; Deslandes, 2004).
Teixeira (2003) discute a requalificação do problema do acesso e da
recepção dos usuários nos serviços de saúde, à luz do tema do acolhimento
nesses serviços. No campo médico-sanitário o foco da garantia de acesso
universal ao sistema de atenção, ou seja, o problema da quantidade de “portasde-entrada”
está sendo ampliado para o problema da qualidade dessas
“portas”, que vem ganhando importância crescente. Não que o primeiro esteja
totalmente resolvido, visto que muitas mulheres ainda sofrem com os
problemas de peregrinação para chegar aos serviços de saúde da rede pública,
especialmente para o desfecho do parto (Menezes, 2006). O papel do
acolhimento nessa qualidade comunicacional seria o de manter todos essas
ações interconectadas, oferecendo aos usuários as inúmeras possibilidades de
mobilidade pela rede de saúde, se constituindo num autêntico espaço coletivo
de conversações (Teixeira, 2003).

128
Entre as diversas atribuições das unidades integrantes do sistema de
saúde, a realização, na primeira consulta, da testagem sanguínea para os
sistemas ABO e Rh é obrigatória, assim como o fornecimento do cartão da
gestante. Vimos, pelos relatos das gestantes entrevistadas, que mesmo na
maternidade - local crucial para realização da imunoprofilaxia - as orientações
sobre prevenção dos riscos da aloimunização Rh e outros agravos à saúde
reprodutiva foram desperdiçados. No exemplo de Paula, ela soube o resultado
de sua tipagem sanguínea na primeira gravidez, mesmo assim, não recebeu a
imunoprofilaxia para DHPN, ou orientação sobre aloimunização Rh.
A consulta puerperal faz parte das ações preconizadas pelo PHPN (MS,
2000c), com objetivo de identificação de complicações nesse período e
orientação de planejamento familiar. Joana e Paula não receberam informação
sobre retorno em consulta puerperal, apenas foram orientadas sobre a saúde
do recém-nato.
Na análise do perfil reprodutivo da clientela do ambulatório de DHPN,
encontramos um total de 81,3% que negavam o uso da Imunoglobulina anti-Rh
(D) no primeiro evento de parto ou aborto anterior. Nas entrevistas vimos, que
a medicação deixou de ser feita por várias razões: não fornecimento da
medicação pela maternidade; falta de informação sobre o seu uso; falta de
recursos financeiros para sua compra, visto tratar-se de um insumo importado,
e portanto com preço alto para a realidade da remuneração da população
brasileira, especialmente das classes menos favorecidas; ou mesmo por seu
esquecimento por parte das mulheres, o que nos remete a um questionamento
sobre a subjetividade que envolve o momento do nascimento de uma criança.

129
No entanto, devemos mencionar também a não responsabilização do
profissional de saúde em fornecer os meios para sua realização.
Curiosamente, apareceu no discurso de todas as entrevistadas uma
representação da anemia fetal associada a outras anormalidades, tais como
anomalias estruturais do concepto e Síndrome Down. Nos relatos de Joana,
Paula, e Ana, tanto as mulheres como seus familiares tinham medo do
nascimento de bebês “mongolóides”, com “cabeça d’água”, e outros.
O desconhecimento sobre imunoprofilaxia da DHPN, associado a um
pensamento distorcido sobre o significado da tipagem sanguínea pode
contribuir para um preconceito fatalista da doença. Isso fica evidenciado na fala
de Paula ao dizer que sua condição Rh negativo pode não ser algo tão “ruim”,
mesmo sem trazer muito beneficio a sua saúde. Essas observações podem
nos remeter a futuros estudos sobre aspectos subjetivos e culturais das
representações da tipagem sanguínea.
O desconhecimento sobre o estado de aloimunização antes de chegar
ao IFF aparece em 56% da amostra coletada. Elas nos chegam cercadas de
dúvidas sobre a doença de seu filho e o tipo de acompanhamento que será
feito.
Em resumo, os contextos que geraram vulnerabilidades ao risco à saúde
reprodutiva das mulheres estão permeados por questões de gênero e classe
social, pelas suas experiências de relação com os profissionais e serviço de
saúde, assim como por questões culturais e subjetivas.
Uma questão importante que surge do estudo do perfil da população
estudada e da análise das entrevistas diz respeito às oportunidades perdidas,
ao longo da vida dessas mulheres, para a promoção e prevenção no que diz

130
respeito à saúde reprodutiva, tanto no sistema educacional, no sistema de
saúde e em contextos comunitários. É emblemático o desperdício de
oportunidades para a aquisição de informações que pudessem gerar um
conhecimento concreto para prevenção da DHPN, no caso, saber sobre os
significados da tipagem sanguínea e a importância da utilização da
imunoprofilaxia.
Um outro aspecto muito importante observado nesse estudo, foi a
qualidade comunicacional deficiente entre profissionais da saúde e as clientes,
gerando inseguranças por parte das gestantes e perpetuando o seu
desconhecimento sobre a aloimunização, a DHPN e a possibilidade de
prevenção.
Por último, devemos considerar a perpetuação intergeracional das
situações de exclusão, de discriminação e de falta de poder que fomentam
vulnerabilidades e potencializam os riscos à saúde reprodutiva.

131
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A situação de saúde envolve diversos aspectos da vida, como a relação
com o meio ambiente, o lazer, a alimentação, e as condições de trabalho,
moradia e renda. Com base nas contribuições da literatura científica que têm
refletido criticamente o conceito de risco, consideramos que o risco à saúde
reprodutiva das mulheres está relacionado a processos de produção de
sujeitos e a dinâmicas de interação e relações sociais que envolvem poder.
Dentro dessa perspectiva, os processos que conformam as vulnerabilidades e
o risco à saúde devem ser compreendidos levando-se em conta condicionantes
sociais, econômicos e culturais, dimensões subjetivas, além de aspectos
relacionados à atenção em saúde, que contribuem para sua instalação. O
projeto de transformação inscrito nas lutas da sociedade brasileira pelo direito à
saúde, na perspectiva da integralidade e eqőidade, demanda mais do que
discursos genéricos contra a pobreza; requer uma postura ativa de
enfrentamento das determinações macro e micro-sociais das iniqüidades
sociais, colocando em questão estruturas de poder enviesadas por classe,
gênero e raça, valores discriminatórios e mecanismos desiguais de distribuição
e controle dos recursos sociais e simbólicos. Esse entendimento tem
conseqüências práticas para os formuladores de políticas, os gestores e os
profissionais de saúde.
Assim como a sífilis congênita, o tétano neonatal e a morte materna, a
aloimunização Rh (D) e a DHPN devem ser consideradas pelos gestores e
profissionais de saúde que trabalham com gestantes como evento sentinela.

132
Penna (1997) considera que os eventos sentinelas refletem a qualidade da
assistência nos serviços de saúde e as condições de saúde da população. Por
isso, eles devem ser sistematicamente investigados para a prevenção de
eventos similares no futuro. A autora diz que “ao detalhar o processo que
culminou com a ocorrência do evento sentinela, tenta-se detectar suas
determinações que podem estar desde o nível de alocações de recursos até de
falhas de processo ou de falta de utilização dos serviços de saúde por parte da
população e, então, implementar medidas” (p. 126).
Desde as fases mais precoces de sua vida, como na escola e através de
programas de saúde da criança e do adolescente, a informação da tipagem
sanguínea Rh (D) negativa, condição primeira de risco, deveria estar vinculada
à formação de um conhecimento para a mulher sobre a aloimunização e a
DHPN e sua prevenção. No estudo realizado, observamos diversas
oportunidades perdidas para aumentar o nível de informação e conhecimentos
das mulheres, fortalecer sua capacidade de participar ativamente no controle
de suas condições de saúde, inclusive nas suas relações com os serviços de
saúde, e, especificamente, prevenir a aloimunização e a DHPN, através do uso
da imunoglobulina anti-Rh (D).
A análise dos relatos de vida das gestantes aloimunizadas e do perfil
socioeconômico e reprodutivo da clientela do ambulatório de DHPN do IFF
permitiu-nos identificar certas dinâmicas e situações geradoras de uma falta de
poder, que se expressam ao mesmo tempo como falta de reconhecimento em
sua condição de sujeito, falta de autonomia e falta de direitos e acesso a
recursos sociais. Sinteticamente, os elementos de seus contextos de vida que
geraram vulnerabilidades e contribuíram para o risco a sua saúde reprodutiva

133
estariam relacionados a condições sociais e econômicas, dinâmicas familiares
e aspectos de atenção à saúde reprodutiva nos serviços de saúde - todos eles
imbricados nas estruturas de desigualdade de gênero e de classe.
Em comum, observamos vidas marcadas por carências
socioeconômicas, ambientes de violência social, falta de orientação e
informação sobre saúde, reprodução e sexualidade. Os relatos de vida deixam
perceber a dificuldade de romper com a transmissão geracional das situações
de exclusão social e precariedade econômica, o que contribui com o contexto
de vulnerabilidade. As vidas de seus pais foram marcadas por situações de
carências socioeconômicas, assim como as suas próprias vidas. E, ao que
parece, no caso de algumas mulheres, seus filhos vivem nessas mesmas
condições. Nem os pais, nem os serviços de educação e saúde aparecem
como fontes primárias de informação sobre saúde sexual e reprodutiva, para as
gestantes entrevistadas.
Foram achados freqüentes na análise dos relatos de vida: a)
dificuldades de eqőacionar estudos, trabalho e maternidade, assim como falta
de espaço para projetos pessoais, inclusive o cuidado com a sua saúde,
sempre representados como experiências em tensão e contradição; e, b) baixa
auto-estima, manifestada por discursos de automenosprezo. Questões de
classe e de gênero se entrelaçam na produção dessas experiências e
percepções de si mesmas.
O acesso das mulheres a serviços de saúde sexual e reprodutiva é
deficiente ou irregular, principalmente se consideramos que, na perspectiva da
integralidade, essa área da atenção à saúde deveria contemplar um conjunto
de ações integradas - como atenção clínico-ginecológica, prevenção do câncer,

134
prevenção e controle de DST/AIDS, planejamento familiar, atenção ao prénatal,
parto e puerpério -, assim como articular ações de promoção, prevenção
e recuperação da saúde.
O acesso ao pré-natal não reflete sua qualidade assistencial. A
realização da tipagem sanguínea faz parte dos exames essenciais da rotina da
atenção à gestante. Além da obrigatoriedade de sua solicitação, é fundamental
que o seu resultado seja checado e informado à gestante pelos profissionais
que prestam atendimento a essa mulher. Deveriam ser oferecidas a todas as
gestantes Rh negativo informações sobre aloimunização e DHPN, seja nas
consultas de pré-natal, seja através de programas de divulgação do risco para
a doença. Além disso, é imperativo que os gestores das políticas de saúde
disponibilizem sistematicamente os insumos e reforcem a capacitação e a
sensibilização dos profissionais dos serviços para a prescrição e/ou uso da
imunoprofilaxia após o parto, aborto e outras condições de risco. A atenção
deve ser estendida para mulheres com abortos ocorridos em condições de
clandestinidade e partos domiciliares. O conhecimento da profilaxia por parte
das pacientes, além de políticas de distribuição da imunoglobulina, pode
contribuir para a diminuição dos índices dessa doença em nosso meio.
A falta de informação sobre os riscos da doença a cada gravidez
subseqüente e a falta de orientação sobre planejamento familiar podem
contribuir para que essas mulheres, muitas vezes cheguem no ambulatório
especializado com relatos de múltiplas gestações.
A baixa qualidade dos serviços é agravada pela precária qualidade da
comunicação entre os profissionais de saúde e a clientela, perpetuando a falta
de informação e o baixo nível de conhecimento sobre saúde reprodutiva.

135
Particularmente em relação a aloimunização Rh, essa baixa qualidade
manifesta-se pela pouca informação sobre os significados da tipagem
sanguínea Rh (D) negativo, informação sobre riscos de sensibilização e
imunoprofilaxia após parto e aborto e a DHPN.
Na nossa experiência com gestantes aloimunizadas, percebemos cada
vez mais a importância de estarmos atentos ao grau de instrução e a
capacidade de compreensão da gestante, pois isso fornece ao profissional que
a está atendendo pistas sobre a melhor forma de transmitir as orientações
necessárias no acompanhamento pré-natal, pós-natal e neonatal, no contexto
da aloimunização Rh (D) e da DHPN.
A elaboração de normas técnicas que padronizem e atualizem as
condutas, segundo as evidências científicas aceitas, é importante, mas, por si
mesmas, elas não dão conta isoladamente do problema da aloimunização Rh
(D) e outros agravos relacionados à saúde reprodutiva. Devemos sempre situar
os problemas de saúde em contextos sociais, políticos e econômicos.
Acreditamos que estudos desse tipo podem contribuir para ampliar a visão dos
gestores, formuladores de políticas públicas e profissionais de saúde sobre os
desafios a serem enfrentados e as estratégias de intervenção a serem
desenvolvidas quando se pretende dar conta de um problema de saúde
pública, como o é a questão da aloimunização e da DHPN.

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nossos passos vêm de longe. Rio de Janeiro: Palla; 2000.
Wiener AS. A new blocking test for Rh sensitization. Prc Soc Exp Biol Méd
1944; 56: 173-6.
Zugaib M, Ruocco RMSA. O Pré Natal. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. p. 41-
52.

APÊNDICES
143

144
Apêndice I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO DE PESQUISA: Contextos de risco à saúde reprodutiva das
mulheres: estudo de um grupo de gestantes aloimunizadas atendidas em
serviço de referência para doença hemolítica perinatal.
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Augusta Maria Batista de Assumpção
INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL: Instituto Fernandes Figueira
ORIENTADORES: Dra.Claudia Bonan Jannotti e Dr.Alexandre José Baptista
Trajano
Prezada senhora,
Convidamos a senhora a participar voluntariamente de uma pesquisa de
mestrado, intitulada “Contextos de risco à saúde reprodutiva das mulheres:
estudo de um grupo de gestantes aloimunizadas atendidas em serviço de
referência para doença hemolítica perinatal.”.
Pedimos que leia as informações abaixo antes de nos fornecer seu
consentimento:
1) a pesquisa de mestrado tem como objetivo conhecer as situações de vida
das mulheres que freqüentam o ambulatório de doença hemolítica perinatal
do IFF e entender como essas situações influenciam em sua saúde ou no
seu risco de adoecimento.
2) solicitamos que a senhora nos conceda entrevista, contando-nos
experiências de sua vida, incluindo temas como infância, família, relações
com o companheiro e com os filhos, moradia, trabalho, educação, saúde e
vivencia da reprodução como contracepção, gravidez, pré-natal e parto.
Somente serão entrevistadas, gestantes que freqüentam o mesmo
ambulatório que a Sra. aqui no IFF;
3) as entrevistas serão individuais e realizadas em dia, local e horário de sua
conveniência;
4) as entrevistas serão gravadas em fita cassete e transcritas por mim;
5) será mantido o sigilo sobre o seu nome assim como o nome de todas as
pessoas que por ventura a senhora citar;
6) a senhora poderá pedir todos os esclarecimentos que julgar necessários,
antes, durante e depois da realização da entrevista;
7) a senhora poderá retirar este consentimento e solicitar a sua retirada do
protocolo de pesquisa, sem ter que dar nenhuma explicação. Isto em nada
afetará o seu atendimento no IFF;
8) a senhora poderá ter acesso ao material gravado e transcrito, podendo
inclusive fazer modificações que julgue necessárias;
9) o material coletado ficará sob a minha guarda e será usado apenas para
fins dessa pesquisa;
10) os resultados da pesquisa serão divulgados através do trabalho final de
mestrado e também poderão ser difundidos em artigos, congressos,
simpósios, reuniões, conferências, mesas redondas e demais meios de
divulgação científica.

145
Eu,______________________________________________________
______, brasileira, identidade n o __________________, declaro ter lido o
documento e ter sido claramente informada pela pesquisadora acerca do
protocolo de pesquisa de mestrado no qual serei incluída, e ter recebido
respostas claras a todas as perguntas que fiz.
Estou ciente que as informações fornecidas por mim serão agrupadas
e analisadas junto com a de outras pacientes que apresentam problemas
semelhantes ao meu, mas tenho a garantia de que essas informações serão
tratadas sob o máximo sigilo.
Rio de Janeiro, ___________________
_________________________________________________________
Nome do Paciente
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Assinatura do paciente
Confirmo ter dado todas as explicações ao paciente sobre os objetivos,
o tipo do estudo e os riscos inerentes ao tratamento.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Carimbo e assinatura do Médico
Testemunha
---------------------------------------------------------------------------
ENDEREÇO: AV. RUI BARBOSA, 716 - 3° ANDAR - FLAMENG O –
RIO DE JANEIRO
TEL. 2554-1700, RAMAL: 1812.

146
Apêndice II – PAUTA TEMÁTICA PARA ENTREVISTA
IDENTIFICAÇÃO:
1. Nome: ______________________________________________________________
2. Prontuário no IFF: ____________________________________________________
3. Data de nascimento: ___/___/____ 4. Escolaridade: _____________________
5. Religião: ________________________ 6. Cor: __________________________
7. Ocupação:___________________________________________________________
8. Renda Familiar: ______________________ 9. Renda pessoal: _________________
10. Endereço residencial: __________________________________________________
11..Tel.: ____________________
12. Idade gestacional na primeira entrevista: ________
Campo temático 1: INFÂNCIA E FAMÍLIA DE ORIGEM
• Lembranças da infância
• Condições de moradia
• Relacionamento entre os cônjuges e entre pais e filhos
• Violência familiar
• Vícios
• Acesso à escolaridade e assistência em saúde
Campo temático 2: PRÁTICA RELIGIOSA
• Tipo de religião
• Importância da religião no cotidiano
• Aprendizado com a religião
21
Campo temático 3: EDUCAÇÃO E TRABALHO
• Grau de escolaridade
• Experiência escolar
• Relevância da escola sobre a vida
• Práticas trabalhistas
• Importância do trabalho
• Rede social no trabalho
• Satisfação no trabalho
• Dificuldades no trabalho
Campo temático 4: VIDA AFETIVA, CONJUGAL E SEXUAL
• Início da vida sexual
• Experiência sexual
• Vida conjugal pregressa e atual
• Sentimento de afetividade
• Relacionamento conjugal
• Satisfação conjugal e sexual
• Valorização pelo cônjuge
Campo temático 5: FAMÍLIA E FILHOS
• Experiência pessoal com a maternidade
• Significados da maternidade e da paternidade

147
• Educação e relacionamento com os filhos
• Condições econômicas e de moradia
• Violência no ambiente familiar
• Vícios no ambiente familiar
• Rede de apoio doméstico
Campo temático 6: CONTRACEPÇÃO
• Início da vida sexual
• Fontes de informações sobre sexualidade e reprodução
• Planejamento reprodutivo (concepção, contracepção e aborto)
• Participação do parceiro no planejamento reprodutivo
• Acesso ao serviço de saúde
• Relacionamento com equipe de saúde
Campo temático 7: GRAVIDEZ, PARTO E MATERNIDADE
• História das gestações: vivências subjetivas, impactos no cotidiano, influência
sobre as dinâmicas familiares e o papel das redes de apoio.
• História das gestações: acesso aos serviços de saúde pré-natal, parto e puerpério;
qualidade da assistência; relação com os profissionais de saúde.
• Condições de nascimento e saúde do(s) filho(s)
Campo temático 8: ALOIMUNIZAÇÃO E DHPN
• Conhecimento sobre tipagem sanguínea
• Período em que teve a informação sobre a tipagem sanguínea
• Como obteve a informação sobre a tipagem sanguínea
• Informação sobre a tipagem sanguínea Rh negativo
• Informações sobre cuidados pré-natais e após parto ou aborto devido o fator Rh
negativo
• Conhecimento sobre o fator Rh do parceiro
• Conhecimento sobre a utilização da imunoglobulina anti-Rh(D)
• Informação sobre tipagem sanguínea no momento do parto
Campo temático 9: FONTES DE CONHECIMENTOS SOBRE SAÚDE,
REPRODUÇÃO E SEXUALIDADE
• Pessoas ou os momentos mais importantes na aquisição de conhecimentos sobre
temas como gravidez, contracepção, sexualidade, doenças sexualmente
transmissíveis e cuidados com a saúde.
Campo temático 10: AUTOCUIDADO
• Procura ao serviço de saúde
• Dificuldade e facilidade no acesso ao serviço de saúde
• Busca a prevenção do câncer ginecológico
• Utilização de preservativo

148
Apêndice III - FICHA PARA COLETA DE DADOS
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
Pesquisa de mestrado:
“Contextos de risco à saúde reprodutiva das mulheres: estudo de um grupo de
gestantes aloimunizadas atendidas em serviço de referência para doença
hemolítica perinatal”.
IDENTIFICAÇÃO E DADOS SOCIOECONÔMICOS
1. Nº da ficha de coleta: ________
2. Nome da gestante: ____________________________________________
3. Prontuário: _________________
4. Ano da matrícula PN: _________
5. Data de nascimento: / / _ . 6. Idade na matrícula (anos): ________
7. Município de residência: _________________________________________
Em caso de residência no município do Rio de Janeiro, bairro: ___________
8. Estado civil:
1. Solteira ___ 2. Casada ___3. Viúva ___4. Separada ___5. União
consensual ___ 9. Ignorado____
9. Ocupação: ___________________
10. Renda familiar: ___________________(salários) R$ __________Não
relatado____
11. Cor (descrita pelo médico no prontuário): Br ___ Pt ___ Pd ___
12. Escolaridade:
SUPERIOR COMPLETO____ SUPERIOR INCOMPLETO ____
1º GRAU COMPLETO____ 1º GRAU INCOMPLETO ____
2º GRAU COMPLETO ____2º GRAU INCOMPLETO ____
13. Doadora de sangue: S ___ N ____
DADOS REPRODUTIVOS
14. Início da vida sexual:______(anos) 15. G ____ P ____ A ____
16. Nº de filhos vivos:_____

149
17. Nº de filhos mortos:_____ (neomortos:_____ natimortos____)
18. Nº de abortos ____ ( provocados:____ espontâneos:_____)Curetagem____
19. Fez acompanhamento e exames pré-natais: SIM ____ NÃO ____
Em caso afirmativo, em qual gravidez:
1ª____2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª____10ª____
20. Procedimentos invasivos durante a(s) gravidez(es): SIM ____NÃO ____
Em caso afirmativo em qual gravidez:
1ª____2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª____10ª____
21. Traumas abdominais durante a(s) gravidez(es): SIM ____ NÃO ____
Em caso afirmativo em qual gravidez:
1ª____2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª____10ª____
22. Conhecimento sobre a tipagem sanguínea Rh(D) negativo: SIM ____ NÃO
____
Em caso afirmativo, em que momento soube:
fora da gravidez_____ (quando?_____ ;
como?__________________________)
no pré-natal____
(anterior___:1ª___2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª___10ª_
___; atual_____)
no parto____ (em qual gravidez?):
1ª____2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª____10ª____
23. Conhecimento sobre o estado de aloimunização antes do encaminhamento
ao IFF: SIM ____ NÃO ____
Em caso afirmativo, em que momento soube:
fora da gravidez_____ (quando?_____ ;
como?__________________________)
no pré-natal__
(anterior___:1ª___2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª___10ª_
___; atual_____)
no parto____ (em qual gravidez?):
1ª____2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª____10ª____
24. Sabia da necessidade de receber anti-D após o parto: SIM____NÃO_____
NÃO RELATADO_____

150
25. Sabia da necessidade de receber anti-D após aborto: SIM ____NÃO_____
NÃO RELATADO_____
26. Recebeu anti-D após todos os partos:SIM____NÃO____NÃO SABE_____
NÃO CABE_____ NÃO RELATADO_____
27. Recebeu anti-D após todos os abortos: SIM____NÃO____NÃO
SABE_____
NÃO CABE_____ NÃO RELATADO_____
28. Em relação às perguntas 26 e 27:
Em caso negativo, foi fornecida alguma explicação ou feita alguma
recomendação a este respeito: SIM____ NÃO_____ NÃO CABE_____
Qual? :___________________________________________________
29. Fez teste de Coombs durante alguma gravidez: SIM____NÃO____
NÃO SABE_____
Em caso afirmativo, em qual gravidez:
1ª____2ª____3ª____4ª____5ª____6ª____7ª____8ª____9ª____10ª____
30. Em caso afirmativo soube o resultado: SIM____ NÃO_____ NÃO
CABE_____
31. Teve algum filho com "Doença Hemolítica": SIM ___ NÃO____NÃO
CABE_____

151
Antecedentes Obstétricos
G
Ano
PN
S/N
LOCAL
PN
LOCAL
PARTO/ABORTO
A
IgRh(D)
S
N
NV
NM
N
E
O
M
Hidrop
.
IG
Ex.
sang
TI
U
FOT
O
CO
NH
ECI
ME
NT
O
.AL
OIM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Pré-natal
** Imunoglobulina anti-Rh(D)
NR= NÃO RELATADO

ANEXOS
152

153
Anexo I - RESOLUÇÃO SES N.º 2.590, DE 17 DE NOVEMBRO DE 2004.
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
ATO DO SECRETÁRIO
RESOLUÇÃO SES N.º 2.154
2003.
DE 25 DE AGOSTO DE
Institui o Programa de Profilaxia da Aloimunização Rh(D) e define o
protocolo de utilização e o fluxo de distribuição da imunoglobulina Anti-
Rh(D).
Alterada pela Resolução SES n.º 2.590, de 17 de novembro de 2004.
O SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso de suas atribuições legais,
e considerando:
• que é dever do Estado prestar a assistência terapêutica aos que
dela necessitam;
• que a aloimunização tem dificultado a maternidade em mulheres
Rh negativo;
• que a aloimunização Rh(D) é responsável pelo aumento de
perdas fetais e de morbi-mortalidade perinatal;
• que o uso da Imunoglobulina Anti-Rh(D) previne a aloimunização
Rh(D) e as suas conseqüências;
• a necessidade de instituir um fluxograma para a distribuição da
Imunoglobulina Anti-Rh(D) no Estado do Rio de Janeiro;
• a necessidade de instituir o protocolo de indicação da
Imunoglobulina Anti-Rh(D).
RESOLVE:
Art.1º - Instituir no âmbito do Estado do Rio de Janeiro o Programa de
Profilaxia da Aloimunização Rh(D), com o objetivo de:
• Proteger as mulheres Rh(D) negativo, da aloimunização Rh(D)
durante o ciclo gravídico puerperal;
• Reduzir a morbidade e mortalidade perinatal por incompatibilidade
Rh(D);
• Oferecer a Imunoglobulina Anti-Rh(D) a todas mulheres Rh(D)
negativas, não sensibilizadas, no ciclo gravídico puerperal.

154
Art.2º - Instituir o Fluxo de Aquisição e Distribuição da Imunoglobulina Anti-
Rh(D), conforme o Anexo I .
Art.3º - Instituir o Protocolo de Utilização Terapêutica da Imunoglobulina
Anti-Rh(D) e os procedimentos necessários para a mulher Rh(D) negativo
não-sensibilizada, conforme o Anexo II.
Art.4º - Instituir a Planilha de Consumo de Imunoglobulina Anti-Rh(D), a ser
utilizada pelas Unidades de Saúde cadastradas, conforme Anexo III.
Art.5º - Instituir o Mapa de Controle Mensal de Estoque, a ser utilizado pelo
HEMORIO e, encaminhado à Superintendência de Assistência Farmacêutica,
mensalmente, conforme Anexo IV.
Art.6º - Designar o Instituto Fernandes Figueira da FIOCRUZ, como Centro de
Referência para o atendimento das gestantes aloimunizadas e responsável
pela supervisão técnica e treinamento das equipes das Unidades de Saúde
cadastradas conforme o protocolo instituído nesta resolução.
Art.7º - Designar o Hemocentro Coordenador do Estado do Rio de Janeiro -
HEMORIO, como órgão responsável pelo cadastramento das Unidades de
Saúde, assim como pela distribuição da Imunoglobulina Anti-Rh(D), para as
unidades cadastradas e pela prestação de contas com o consumo à
Superintendência de Assistência Farmacêutica.
Art.8º - Instituir os seguintes critérios para o cadastramento das Unidades de
Saúde para o recebimento da Imunoglobulina Anti Rh(D):
§1º - Realizar mais de 300 partos por ano;

155
§2º - Possuir Agência Transfusional em suas instalações físicas ou
Agência Transfusional de Referência definida pelo Hemocentro Coordenador -
HEMORIO;
§3º - Realizar a classificação sangüínea ABO/Rh(D) e teste de Coombs
Indireto em laboratório próprio ou de referência;
§4º - Transportar e armazenar adequadamente a Imunoglobulina Anti-
Rh(D) recebida;
§5º - Preencher a Ficha de Cadastramento da Unidade de Saúde, Anexo V
e assinar o Termo de Compromisso para fornecimento de Imunoglobulina
Anti-Rh(D), Anexo VI;
§6º - Garantir o atendimento de todas as mulheres Rh negativo, no ciclo
gravídico-puerperal, conforme o protocolo constante no Anexo II;
§7º - Receber as mulheres Rh negativo referenciadas por Unidades de
Saúde que não atendem aos parágrafos 1º, 2º e 3º deste artigo;
§ 8º - Fornecer materiais informativos sobre a doença e o beneficio do uso
da Imunoglobulina Anti-Rh(D) em mulheres Rh(D) negativo;
§ 9º - Obter o consentimento informado da gestante, anexando-o ao
prontuário, Anexo VII.
Art. 9º - Instituir o Grupo Técnico Interinstitucional, responsável pela execução
do Programa de Profilaxia da Aloimunização Rh(D), com a seguinte
composição:
1. Dr. Fernando Antônio Ramos Guerra, do PROGRAMA DE
ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER CRIANÇA E
ADOLESCENTE (PAISMCA), responsável pela coordenação e
supervisão da execução do Programa de Profilaxia da Aloimunização
Rh(D).
2. Dra.Simone Cristina Rodrigues de Carvalho, da SUPERINTENDENCIA
DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

156
3. Dra. Katia Machado da Motta, do HEMORIO .
4. Dra. Cynthia Magluta, do INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA, da
Fundação Oswaldo Cruz.
Art. 10º - As mulheres Rh(D) negativos que por qualquer motivo não tiverem
acesso a Imunoglobulina Anti-Rh(D), poderão solicitar orientação ao
PAISMCA–SES/RJ, pelos telefaxs: 0xx21 2240-6145/0xx21 2240-6195.
As mulheres Rh(D) negativos que por qualquer motivo não tiverem acesso a
Imunoglobulina Anti-Rh(D), poderão solicitar o hemoderivado ao PAISMCA–
SES/RJ, apresentando a prescrição médica, através do telefax 2240-6145 ou
2240-6795.
GILSON CANTARINO O`DWYER
Secretário de Estado de Saúde