alzheimer do diagnostico ao tratamento - Forma-te
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DEMÊNCIA DE ALZHEIMER:<br />
Do Diagnóstico <strong>ao</strong> Tratamento<br />
Aveiro, 15 de Março de 2006<br />
Tiago Rodrigues<br />
INTERNO COMPLEMENTAR DE PSIQUIATRIA (HOSPITAL MAGALHÃES LEMOS)<br />
Pedro Silva Carvalho<br />
ASSISTENTE HOSPITALAR DE PSIQUIATRA DO HOSPITAL MAGALHÃES LEMOS- PORTO<br />
CONSULTOR DO HOSPITAL PRELADA E SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO PORTO<br />
Patrícia Pinho<br />
ESTAGIÁRIA DE PSICOLOGIA (CENTRO HOSPITALAR CONDE FERREIRA)
Doença de Alzheimer
Doença de Alzheimer – processo patogénico<br />
EXTENSÃO DAS LESÕES<br />
Perío<strong>do</strong><br />
assintomático?<br />
Início<br />
Perío<strong>do</strong> pré-demencial<br />
Perío<strong>do</strong> demencial<br />
Primeiros<br />
Sintomas<br />
Perda de<br />
autonomia<br />
Mor<strong>te</strong><br />
TEMPO
Diagnóstico<br />
O Diagnóstico da Demência tipo Alzheimer<br />
faz-se em duas fases:<br />
1. Diagnóstico de Síndrome Demencial<br />
2. Diagnóstico de Doença de Alzheimer
Conceito de DEMÊNCIA<br />
DETERIORAÇÃO GLOBAL , PROGRESSIVA E<br />
IRREVERSÍVEL DAS FUNÇÕES INTELECTUAIS<br />
Ocorre uma de<strong>te</strong>rioração in<strong>te</strong>lectual adquirida<br />
provocada por uma causa orgânica não<br />
específica.<br />
Envolve funções pre<strong>do</strong>minan<strong>te</strong>men<strong>te</strong> corticais que<br />
incluem prejuízos na memória , linguagem ,<br />
julgamento , cognição e aptidões motoras visuoespaciais<br />
e perceptivas
Critérios de diagnóstico de DEMÊNCIA (DSM-IV)<br />
A) Desenvolvimento de um défice cognitivo múltiplo<br />
carac<strong>te</strong>riza<strong>do</strong> por:<br />
1. De<strong>te</strong>rioração da memória - incapacidade de aprender nova<br />
informação ou de recordar uma previamen<strong>te</strong> aprendida e ,<br />
2. Um ou mais <strong>do</strong>s seguin<strong>te</strong>s distúrbios cognitivos:<br />
a) Afasia (linguagem)<br />
b) Apraxia (actividades motoras)<br />
c) Agnosia (percepção visual)<br />
d) Al<strong>te</strong>ração de funções superiores (con<strong>te</strong>ú<strong>do</strong> <strong>do</strong> pensamento,<br />
abstracção, cálculo, juízo...)<br />
B) Os sintomas an<strong>te</strong>riores provocam uma de<strong>te</strong>rioração<br />
significativa das relações sociais e/ou laborais e representam<br />
uma mudança importan<strong>te</strong> <strong>do</strong> nível funcional an<strong>te</strong>rior<br />
C) A de<strong>te</strong>rioração não se explica exclusivamen<strong>te</strong> por um quadro<br />
confusional<br />
D) Não se trata de uma outra patologia psiquiátrica
Diagnóstico Diferencial<br />
1. Perturbações Cognitivas Não Demenciais<br />
– Declínio cognitivo relaciona<strong>do</strong> com a idade<br />
– Delirium<br />
– Síndrome Depressivo<br />
– Perturbação de Ansiedade
Diagnóstico Diferencial<br />
Demência vs Depressão “Pseu<strong>do</strong>-demencial”<br />
Instalação da Doença<br />
Insidiosa<br />
DEMÊNCIA<br />
DEPRESSÃO “PSEUDO-DEMENCIAL”<br />
Rápida<br />
Evolução<br />
An<strong>te</strong>ceden<strong>te</strong>s<br />
Queixas<br />
Respostas<br />
MMSE<br />
Esta<strong>do</strong> afectivo<br />
A<strong>te</strong>nção e<br />
Concentração<br />
Perturb Mnésicas<br />
Orientação E/T<br />
Variação Diurna<br />
Lenta e progressiva, <strong>ao</strong> longo de vários anos<br />
Sem an<strong>te</strong>ceden<strong>te</strong>s depressivos<br />
Défices negligencia<strong>do</strong>s/escondi<strong>do</strong>s<br />
Tenta responder;<br />
respostas erradas <strong>do</strong> tipo “quase certas”<br />
Desempenho de acor<strong>do</strong> com a importância<br />
<strong>do</strong> défice cognitivo<br />
Superficial e lábil<br />
↓ ↓<br />
↓ ↓ Memória para factos recen<strong>te</strong>s<br />
Perturbada<br />
Agravamento <strong>ao</strong> fim <strong>do</strong> dia<br />
↑ confusão à noi<strong>te</strong><br />
Progressão rápida → estabilização<br />
Freq/ com An<strong>te</strong>ceden<strong>te</strong>s de Depressão<br />
Exagero das Perturbações cognitivas<br />
Pouco esforço para responder;<br />
respostas de tipo “não sei”<br />
Défice variável conforme o momento;<br />
Desempenho ↑ que previsto face às queixas<br />
Desespero e tris<strong>te</strong>za<br />
Freq/ conservadas<br />
↓ Memória para factos recen<strong>te</strong>s e antigos;<br />
Perturb mnésica flutuan<strong>te</strong> e variável<br />
Não afectada; pode ser flutuan<strong>te</strong> e variável<br />
Agravamento matinal, Melhoria diurna,<br />
Agravamento nocturno
Diagnóstico Diferencial<br />
2. Demências Não-Degenerativas (40%)<br />
– Demências Vasculares<br />
– Demências Neuro-cirúrgicas (hidrocefalia crónica no<br />
adulto, hematoma subdural…)<br />
– Demências tóxicas (D. alcoólica…)<br />
– Demências infecciosas (SIDA, sífilis, D. C-J…)<br />
– Demências inflamatórias<br />
– Demências metabólicas (disf. Tiróide, carência<br />
vitamínica…)<br />
– Demências secundárias a TCE
Diagnóstico Diferencial<br />
3. Demências Degenerativas (60%)<br />
– Demência de Alzheimer (45%)<br />
– Demência Fronto-<strong>te</strong>mporal<br />
– Demência por corpos de Lewy<br />
– Doença de Pick<br />
– Degenerescência cortico-basal<br />
– Demência na Doença de Huntington<br />
– Demência na Doença de Parkinson<br />
– Paralisia progressiva supranuclear
.<br />
Avaliação Diagnóstica de Demência<br />
4. ESTUDO ANALÍTICO<br />
1. COLHEITA DA HISTÓRIA<br />
5. EEG<br />
2. EXAME OBJECTIVO<br />
3. ESTUDO<br />
NEUROPSICOLÓGICO<br />
6. ESTUDO<br />
NEUROIMAGIOLÓGICO<br />
7. ESTUDOS GENÉTICOS<br />
8. ESTUDO<br />
ANATOMOPATOLÓGICO
Diagnóstico: História Clínica<br />
• Colheita da História (pacien<strong>te</strong> e cuida<strong>do</strong>res)<br />
– MÉDICA GERAL<br />
– NEUROLÓGICA<br />
– NEUROCOMPORTAMENTAL<br />
– PSIQUIÁTRICA<br />
– COMPORTAMENTOS ADITIVOS<br />
– FAMILIAR<br />
• Evolução da <strong>do</strong>ença:<br />
– Classificação por estadios
Diagnóstico: Exame Objectivo<br />
• Exame neurológico frequen<strong>te</strong>men<strong>te</strong> negativo<br />
• Em princípio, ausência de sinais focais<br />
• Podem estar presen<strong>te</strong>s reflexos primitivos<br />
(ex.: preensão, glabelar)
Diagnóstico: Estu<strong>do</strong> Neuropsicológico<br />
• MMSE<br />
• Tes<strong>te</strong> <strong>do</strong> relógio<br />
• Tes<strong>te</strong> de memória episódica<br />
• Escala de avaliação da <strong>do</strong>ença de<br />
Alzheimer (ADAS-Cog)<br />
• BLAD (Ba<strong>te</strong>ria de Lisboa para Avaliação<br />
de Demência)
Diagnóstico: Exames Laboratoriais<br />
• A to<strong>do</strong>s os <strong>do</strong>en<strong>te</strong>s:<br />
– Hemograma<br />
– Bioquímica geral<br />
– VS<br />
– Pro<strong>te</strong>inograma<br />
– VDRL<br />
– Função tiroideia<br />
– Áci<strong>do</strong> fólico e Vitamina B12<br />
• Quan<strong>do</strong> indica<strong>do</strong>:<br />
– PCR<br />
– Auto-anticorpos<br />
– Marca<strong>do</strong>res VIH<br />
– Marca<strong>do</strong>res tumorais<br />
– Doseamento <strong>do</strong> Cobre<br />
– Estu<strong>do</strong> <strong>do</strong> LCR (PL)
Diagnóstico: EEG<br />
EEG na DA<br />
– Correlação entre Gravidade da Demência<br />
e In<strong>te</strong>nsidade das al<strong>te</strong>rações EEG<br />
– Em Estadios Modera<strong>do</strong>s-Graves:<br />
“padrão de lentificação pos<strong>te</strong>rior ou difuso <strong>do</strong><br />
ritmo de base“
Diagnóstico: Estu<strong>do</strong>s de Neuroimagem<br />
• Tomografia Axial<br />
Computorizada (TAC)<br />
• Ressonância Magnética Nuclear (RMN)<br />
• Tomografia de Emissão de Positrões (PET)<br />
• Tomografia de Emissão de Fotão Único<br />
(SPECT)
Diagnóstico: Estu<strong>do</strong>s Genéticos<br />
• Importan<strong>te</strong>s no Diagnóstico<br />
– Gene APP<br />
– Gene Pré-senilina-1<br />
– Gene Pré-senilina-2<br />
• Importan<strong>te</strong> no Prognóstico<br />
– Gene APOE ε 4
Diagnóstico: Estu<strong>do</strong> Anatomopatológico
Critérios de Diagnóstico NINCDS-ADRDA<br />
1. Diagnóstico Definitivo<br />
2. Diagnóstico Provável<br />
3. Diagnóstico Possível
Critérios para DA provável<br />
• Demência estabelecida por quadro clínico e exame<br />
neuropsicológico<br />
• Défices em pelo menos 2 áreas da função cognitiva<br />
• Agravamento progressivo da memória e outras<br />
funções cognitivas<br />
• Sem distúrbio na consciência<br />
• Início entre os 40 e 90 anos<br />
• Sem outras al<strong>te</strong>rações clínicas que justifiquem o<br />
quadro demencial
Estratégias para o Tratamento da DA<br />
1. Prevenir <strong>do</strong>ença e atrasar a sua Taxa<br />
de progressão<br />
2. Tratar os sintomas primários<br />
(cognitivos)<br />
3. Tratar os sintomas secundários<br />
(comportamentais/psiquiátricos)
1. Prevenção/Estabilização na DA<br />
• NÃO exis<strong>te</strong> qualquer fármaco com eficácia provada<br />
na Prevenção/Estabilização<br />
Anti-oxidan<strong>te</strong>s<br />
Factores neurotróficos<br />
Antagonistas <strong>do</strong>s receptores<br />
<strong>do</strong> glutamato (NMDA)<br />
Pró-colinérgicos<br />
Anti-inflamatórios<br />
Terapêutica hormonal<br />
Metabolismo da<br />
homocis<strong>te</strong>ína<br />
↓ produção/deposição de<br />
amilóide<br />
Vitamina E, Selegilina, Gingko biloba, Idebenona<br />
NGF (intraventricular), subst que ↑ acção/libertação de NGF<br />
Memantina, Remacemide<br />
Inibi<strong>do</strong>res das colines<strong>te</strong>rases, Agonistas muscarínicos e nicotínicos<br />
In<strong>do</strong>metacina, Aspirina, Inibi<strong>do</strong>res da COX-2<br />
Estrogénios<br />
Vitamina B12, Vitamina B6, Áci<strong>do</strong> Fólico<br />
Imunização activa e passiva, Inibi<strong>do</strong>res das β secretases
2. Tratamento <strong>do</strong>s Sintomas Cognitivos<br />
• ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS<br />
– Inibi<strong>do</strong>res das colines<strong>te</strong>rases<br />
• TACRINA<br />
• DONEPEZIL<br />
• RIVASTIGMINA<br />
• GALANTAMINA<br />
– Antagonistas <strong>do</strong>s receptores glutamatérgicos NMDA<br />
• MEMANTINA
Inibi<strong>do</strong>res das colines<strong>te</strong>rases<br />
TACRINA<br />
DONEPEZIL<br />
RIVASTIGMINA<br />
GALANTAMINA<br />
Selectividade<br />
Não selectivo<br />
AchE<br />
AchE e BuchE<br />
AchE<br />
Metabolismo<br />
Hepático<br />
Hepático<br />
Não-hepático<br />
Hepático<br />
Dose (diária)<br />
80 – 160 mg<br />
5 – 10 mg<br />
6 – 12 mg<br />
16 – 32 mg<br />
Frequência/dia<br />
4<br />
1<br />
2<br />
2<br />
Hepatotoxicidade<br />
SIM<br />
NÃO<br />
NÃO<br />
NÃO<br />
In<strong>te</strong>racções<br />
Medicamentosas<br />
++<br />
++<br />
+<br />
possível<br />
Indicações<br />
Fases Ligeira-<br />
Moderada<br />
Fases Ligeira-<br />
Moderada<br />
Fases Ligeira-<br />
Moderada<br />
Fases Ligeira-<br />
Moderada
Antagonista NMDA<br />
MEMANTINA<br />
Sem metabolização hepática<br />
Excreção renal<br />
Contra-indicação: Insuficiência renal grave<br />
Dose (diária): 10 – 20 mg<br />
Frequência/dia: 2<br />
Indicações: Fases moderada-grave
2. Tratamento <strong>do</strong>s Sintomas Cognitivos<br />
• ESTRATÉGIAS NÃO-FARMACOLÓGICAS<br />
– Estimulação cognitiva<br />
– Treino de memória e outras funções cognitivas<br />
– Abordagens <strong>te</strong>rapêuticas estruturadas
3. Tratamento <strong>do</strong>s Sintomas Psiquiátricos<br />
• DEPRESSÃO<br />
– Tratamento não-farmacológico<br />
• alcance limita<strong>do</strong>; sem efeitos cognitivos adversos<br />
– Tratamento farmacológico<br />
• Antidepressivos (SSRI, SNRI, IMAO)<br />
• Inibi<strong>do</strong>res das colines<strong>te</strong>rases
3. Tratamento <strong>do</strong>s Sintomas Psiquiátricos<br />
• PSICOSE<br />
– Tratamento não-farmacológico<br />
• Iluminação, segurança, distracção<br />
– Tratamento farmacológico<br />
• Antipsicóticos (baixas <strong>do</strong>ses; ++ atípicos)<br />
• Inibi<strong>do</strong>res das colines<strong>te</strong>rases
3. Tratamento <strong>do</strong>s Sintomas Psiquiátricos<br />
• AGITAÇÃO E AGRESSIVIDADE<br />
– Tratamento não-farmacológico<br />
• Rotinas, Exercício Físico, Pro<strong>te</strong>cção, Adaptação e<br />
Modificação <strong>do</strong> Ambien<strong>te</strong>, Distracção, Musico<strong>te</strong>rapia<br />
– Tratamento farmacológico<br />
• BZD (curta acção)<br />
• Buspirona<br />
• Antipsicóticos (baixas <strong>do</strong>ses)<br />
• Inibi<strong>do</strong>res das colines<strong>te</strong>rases<br />
• Estabiliza<strong>do</strong>res de membrana (VPA, CBZ)
Ajuda <strong>ao</strong>s Cuida<strong>do</strong>res<br />
• Informação<br />
• Estruturar actividades apropriadas, rotinas<br />
• Apoio psicológico<br />
• Auxílio social e financeiro<br />
• Grupos de ajuda mútua
FIM
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