3º par craneano - nervo oculomotor

3º par craneano - nervo oculomotor
O 3º par craneano é responsável pela inervação dos músculos recto superior,
recto inferior, oblíquo inferior, recto medial, músculo elevador da pálpebra e
ainda o esfíncter pupilar. O seu núcleo tem origem no mesencéfalo, a partir do
qual se origina um fascículo que atravessa ventralmente todo o mesencéfalo. O
nervo propriamente dito constitui-se à saída do mesencéfalo, adjacente à
porção medial do pedúnculo cerebral, atravessando depois o espaço
subaracnoideu, local onde contacta com a artéria comunicante posterior,
terminando este trajecto quando entra no seio cavernoso, “caminhando” então
pela parede lateral deste seio. O nervo oculomotor entra depois na órbita e
divide-se numa porção superior que inervará os músculos recto superior e
elevador da pálpebra e uma porção inferior que inervará os restantes
músculos, incluindo o esfíncter pupilar. Todas as estruturas inervadas pelo 3º
par craneano estão localizadas ipsilateralmente ao núcleo deste par, à
excepção do músculo recto superior, que recebe informação do núcleo
contralateral.
O 3º par craneano é então responsável pelos movimentos de supraversão,
infraversão e aducção oculares, além de promover a miose pupilar e a
elevação da pálpebra superior, pelo que o seu comprometimento, na maior
parte das ocasiões causado por isquémia microvascular principalmente do
fascículo mesencefálico ou por compressão aneurismática originada na artéria
comunicante posterior ao nível do espaço subaracnoideu, promove défice
parcial ou total dos movimentos oculares referidos, juntamente com ptose
palpebral parcial ou total e midríase pupilar, este último achado principalmente
na causa aneurismática.
trajecto anatómico do 3º par craneano e localização de potenciais lesões: A. nuclear, B.
fascicular, C. subaracnoideia, D. cavernosa, E. orbitária
Na história clínica da avaliação deste nervo, é importante averiguar sobre o
carácter da diplopia, normalmente vertical ou oblíqua, sobre a co-existência de
dor ocular, um dado mais frequentemente encontrado nas parésias de etiologia
compressiva aneurismática, assim como são importantes os possíveis
sintomas associados, por exemplo cefaleia de forte intensidade, o que
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favorecerá de novo a etiologia compressiva. Ainda importantes serão os
antecedentes e a idade do doente, constituindo os factores de risco vascular
uma causa comum para a parésia de etiologia isquémica microvascular.
Na avaliação clínica, iremos encontrar um olho “para baixo e para fora”,
possivelmente “encoberto” por uma pálpebra ptótica. Especial atenção será
dada ao envolvimento pupilar, ou seja, a midríase arreactiva é um achado
frequente na etiologia compressiva deste nervo, na medida em que as fibras
pupilares seguem na periferia do mesmo, enquanto que na etiologia isquémica
raramente encontraremos uma pupila midriática arreactiva, visto que as fibras
pupilares têm uma irrigação arterial abundante com inúmeras colaterais, o que
provavelmente previne a isquémia. Portanto, perante uma parésia do 3º par,
principalmente se incompleta, isto é, demonstrando comprometimento apenas
parcial dos movimentos de supra, infra e aducção ocular, e ainda que não haja
numa primeira instância midríase pupilar, há sempre que suspeitar de uma
possível compressão aneurismática em evolução. A situação clínica que de
certo modo será mais compatível com uma isquémia microvascular, será
aquela em que os movimentos oculares referidos estão totalmente
comprometidos (portanto, já não há que esperar qualquer evolução) e a pupila
se encontra normalmente reactiva, num doente idoso com antecedentes de
hipertensão arterial e/ou diabetes, que apresentou um quadro de diplopia
súbita vertical e indolor.
Um outro fenómeno que pode estar subjacente a uma parésia do 3º par, e que
de novo, faz pensar numa etiologia compressiva, é a regeneração aberrante,
consistindo esta em movimentos associados anormais aquando do movimento
do globo ocular…por exemplo, quando o olho aduz, a pálpebra superior retrai e
a pupila torna-se miótica. Este fenómeno traduz, como o próprio nome indica,
uma regeneração anómala das fibras do 3º par após um insulto usualmente
compressivo (por exemplo, meningioma de crescimento lento no seio
cavernoso), passando a haver uma conexão errónea entre as diversas fibras
do 3º par.
Interessa ainda nomear dentro das alterações clínicas, possíveis sinais
associados à parésia deste par craneano, que poderão decerto ajudar na
localização da lesão, salientando primeiro o significado da parésia isolada:
Parésia isolada do 3º par, sem envolvimento pupilar
Possivelmente isquémia microvascular do fascículo mesencefálico, em doente
idoso com factores de risco vascular
Parésia do 3º par, com envolvimento pupilar, com história de cefaleia de forte
intensidade, rigidez meníngea e alteração do estado de consciência
Possivelmente ruptura aneurismática e consequente hemorragia
subaracnoideia
Parésia do 3º par, sem envolvimento pupilar, e associadamente hemiparésia
contralateral e/ou hemiataxia contralateral e/ou tremor contralateral
Possivelmente isquémia vascular do fascículo mesencefálico e estruturas
mesencefálicas adjacentes, em doente idoso com factores de risco vascular
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Parésia do 3º par, sem envolvimento pupilar, e associadamente parésia do 4º
par craneano e/ou 6º par craneano e/ou 5º par craneano e/ou Síndrome de
Horner e/ou proptose ocular, dor ocular e olho vermelho e/ou sopro ocular
Possivelmente patologia do seio cavernoso (por exemplo, fístula carotideocavernosa)
ou órbita
Parésia do 3º par, com envolvimento pupilar, em doente comatoso, e
associadamente hemiparésia contralateral
Possivelmente herniação infratentorial do úncus temporal por hipertensão
intracraneana, comprimindo ipsilateralmente o mesenséfalo
Parésia do 3º par bilateral, e associadamente outros sinais do tronco encefálico
Possivelmente isquémia vascular dos núcleos mesencefálicos e estruturas
mesencefálicas adjacentes, em doente idoso com factores de risco vascular
o único movimento que o olho direito consegue fazer é a abducção; de resto, a
infraversão, supraversão e aducção estão comprometidas; porque a pupila está
preservada, poderá ser uma causa isquémica
o único movimento que o olho direito consegue fazer é a abducção; de resto, a
infraversão, supraversão e aducção estão comprometidas; porque a pupila está
midriática e arreactiva, poderá ser uma causa compressiva aneurismática
Como considerações finais, poderemos dizer que a parésia do 3º par
craneano tem duas etiologias clássicas: a isquémia microvascular e a
compressão por aneurisma. Na primeira situação, a pupila está normalmente
reactiva e de tamanho normal, enquanto que na segunda situação a pupila está
usualmente midriática e pouco reactiva. Se a causa isquémica poderá não
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promover outra alteração ao exame neurológico, a compressão aneurismática
frequentemente se associa a cefaleia de forte intensidade e rigidez meníngea.
O facto de a aducção, infra e supraversão oculares poderem ainda não estar
totalmente comprometidas em presença de uma pupila aparentemente normal
e reactiva não é característico de um ou de outro diagnóstico…apenas mantém
a hipótese de um aneurisma que ainda não se evidenciou por completo, pelo
que a reavaliação após uma semana se torna mandatória, de modo a que se
possa avaliar a evolução da parésia.
Na etiologia isquémica, o tratamento passa pelo controlo dos factores de risco
vascular, enquanto que a compressão aneurismática obriga a cirurgia urgente.
joão lemos
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