CONSENTIMENTO PÃS-INFORMADO - ITpack
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<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong><br />
Comissão de Defesa Profissional da FEBRASGO<br />
Imaginem:<br />
Paciente que, por conta de uma pelve “congelada” sai do<br />
centro cirúrgico tendo realizado além da Histerectomia<br />
com anexectomia bilateral proposta, também uma<br />
colostomia. Seu pós-operatório se complica exigindo<br />
cuidados intensivos.<br />
Uma ocorrência factível, uma evolução possível apesar de<br />
todo desagrado que isto possa nos trazer.<br />
Para alguns familiares, explicações nesta hora poderão<br />
soar como desculpas por um mau atendimento, por um<br />
erro médico!<br />
“Consentimento Pós-Informado” é o documento assinado pela(o) paciente, ou responsável<br />
consentindo ao médico, a realização de determinado procedimento após haver recebido<br />
informações. Historicamente e até culturalmente temos sempre sido profissionais onipotentes,<br />
e tal atitude justificada “em benefício de paciente, estressado e ameaçado pela enfermidade<br />
que o afeta”. Com um tapinha no ombro, um sorriso afável e a certeza ditada por anos de<br />
vivência lhe dizemos: “Tudo vai correr bem”, e geralmente é o que acontece. Só que de vez em<br />
quando não é o que ocorre.<br />
Nossa atitude patriacal ante o paciente regredido, infantilizado pelo significado afetivo de sua<br />
doença, emocionalmente inseguro, tem ensejado a relação vertical de poder, que se<br />
estabelece nesta circunstância. Sentamo-nos no alto de nossa torre e ditamos as normas ao<br />
paciente em sua base. Como não assumir alguma onipotência se, profissionalmente,<br />
freqüentemente, de bisturi ou drogas à mão, a vida deste paciente passa a depender de<br />
nossas decisões<br />
Assim, alguma onipotência, nos dias de hoje é preciso. Uma integral onipotência,<br />
provavelmente só em casos muito especiais.<br />
O paciente atual cada vez mais, exige-nos informações, questiona-nos valores, exige-nos<br />
tempo e tempo competência, consolo e às vezes cura é o que vendemos a quem nos procura.<br />
O paciente passivo e desinformado, o atendimento personalizado, e o temor reverencial de<br />
antanhos foi substituído nesta sociedade de consumo pelo paciente ativo, informado<br />
(freqüentemente mal!) que, às vezes com destemor e irreverência “compra” nossos serviços da<br />
mesma forma que a uma geladeira, exigindo-nos seu “direito de consumidor” e isto baseado na<br />
lei que inverteu o ônus da prova: Nas discussões legais acusador apenas acusa; o acusado<br />
deve provar que acusação não é procedente.<br />
No bojo desta situação surgiu o “consentimento informado” que prefiro nomear “consentimento<br />
pós informado”.<br />
Um documento que, nas cidades do primeiro mundo se imiscuiu na relação médico-paciente e<br />
que agora nos chega para, vez por outra, em pendengas judiciais nos auxiliar ruim e bom.
Ruim quando soa como ameaça, coação, manipulação e distorção das informações. Ruim<br />
também quando omite.<br />
Bom quando é complemento da relação médico-paciente, introduzido gradual e continuamente<br />
como orientação antecipada à reflexão de sentimentos da paciente. Bom quando fornece<br />
informações claras, objetivas, concisas que irão permitir à paciente, por seu livre arbítrio, sem<br />
coação e apenas, de posse da informação, com convicção, optar. Bom na medida em que<br />
revela a face não onipotente da medicina, resgatando nossa humanidade da visão deificada e<br />
mágica antes presente, e da profissão tecnicamente científica muito presente hoje na<br />
sociedade americana.<br />
Exercemos nossa profissão, compromissados com os “meios”, isto é, tudo fazendo para<br />
promover a cura de nossas pacientes, o que nem sempre conseguimos. Isto deve ser<br />
informado à paciente ou a quem de direito.<br />
A informação deve ser fundamentalmente oral em ambiente adequado, sem pressa,<br />
preferencialmente permitindo-se a quem a receba (paciente ou familiar responsável), tempo<br />
para decidir (24 h) salvo as emergências. Riscos devem ser explicitados, nomeadamente<br />
aqueles próprios àquela paciente com determinada patologia.<br />
Idealmente, informar os menores, mais freqüentes e aqueles excepcionais, mais graves porém<br />
menos freqüentes. Informações sobre o diagnóstico, alternativas terapêuticas e prognósticos<br />
são direitos do(a) paciente.<br />
Obviamente não se deve pensar neste documento nas emergências; nos graves perigos para<br />
saúde pública; quando se considera que a informação seja claramente prejudicial à saúde do<br />
paciente e na recusa explícita a toda informação. O texto deve ser, o mais possível, desprovido<br />
de tecnicismo, de detalhes excessivos, permitindo, inclusive que a paciente ou seu<br />
representante legal, antes da realização do procedimento médico possa mudar de opinião.<br />
Atentar que, consentimento globais ou em branco são juridicamente questionáveis.<br />
Quando um clínico de família, indica um cirurgião, acredito que ambos, de comum acordo,<br />
devem informar.<br />
A assinatura do documento, deverá ser a etapa final da informação oral que se prestou a(o)<br />
paciente, familiar ou responsável.<br />
Assim procedendo, além do respeito devido à paciente, estaremos de posse de um documento<br />
fundamental em um processo ético-judicial.
COMO FAZER UM “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
1. Identifique o paciente e seu responsável ou representante legal (nome, idade, endereço,<br />
identidade), caso o paciente tenha optado pelo mesmo.<br />
2. Em termos claros, concisos, de preferência em linguagem não técnica descreva, com<br />
relação ao paciente:<br />
- seu diagnóstico;<br />
- suas alternativas terapêuticas;<br />
- a alternativa terapêutica que você escolheu, e porque a escolheu (prognóstico);<br />
- esclareça os riscos desta conduta, as complicações possíveis por ordem de<br />
freqüência.<br />
3. Finalize o documento com a afirmação de que o paciente solicitou e obteve outros<br />
esclarecimentos (que você deverá Ter dado), que compreendeu as explicações fornecidas<br />
e que desta forma CONSENTE em que se pratique o procedimento informado e acrescente<br />
que a qualquer momento, antes da realização do procedimento proposto, o paciente<br />
poderá optar, sem qualquer explicação, pela suspensão do mesmo, revogando este<br />
consentimento.<br />
4. Deverão assinar paciente (ou seu responsável ou seu representante legal) e médico.
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
BIÓPSIA DA VULVA<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ............................................................................................................................. IDADE: .......................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: ................................................................REGISTRO HOSPITALAR: .............................................................<br />
CIC: ................................................................................................... RG: ...........................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia da vulva<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Incisão elíptica em torno da lesão ou lesões.<br />
- Hemostasia de vasos sangrantes.<br />
- Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante.<br />
- Como condição final, a região vulvar operada fica com uma cicatriz.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não retirar<br />
completamente a lesão, podendo haver necessidade de se complementar a cirurgia, ampliando a área a ser<br />
ressecada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a parte da vulva, devendo ser<br />
feito uma drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmica que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e uso de<br />
antibióticos.<br />
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas vezes<br />
necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.<br />
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial.<br />
- Dificuldade para Ter relação sexual e dispareunia.<br />
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das condições<br />
intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.) tem implícito uma<br />
série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer tratamentos complementares<br />
clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de ocorrer, que é a morte em<br />
decorrência da cirurgia.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá<br />
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será LOCAL e que me foi explicado os seus riscos e<br />
benefícios.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a<br />
cirurgia: BIÓPSIA DA VULVA.<br />
CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: .............................................................................................................. DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
CURETAGEM DIAGNÓSTICA<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( )..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: :........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..........................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º:................................................................................................................................................................................<br />
Instituição:..............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
ser conveniente e indicado proceder CURETAGEM DIAGNÓSTICA.<br />
Esclareceu-me que:<br />
1. O principal objetivo da curetagem diagnóstica é obter mostras de tecido endometrial ou cervical para estudo<br />
histológico naqueles casos em que haja ocorrido uma metrorragia de tipo anormal. As vezes pode ser de valor<br />
terapêutico para aliviar transitoriamente uma metrorragia funcional copiosa e extirpar um pólipo endometrial.
2. A curetagem diagnóstica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.<br />
3. A curetagem diagnóstica só pode ser praticada por via vaginal.<br />
A intervenção consiste na retirada de material endometrial e endocervical para estudo anatomopatológico.<br />
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.<br />
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente<br />
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade...), traz implícita uma série de<br />
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos<br />
como cirúrgicos, assim como um mínimo de percentual de mortalidade.<br />
6. As complicações da intervenção cirúrgica por ordem de freqüência, podem ser:<br />
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, endometrites, salpingites, etc.);<br />
b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (intra ou pós-operatória);<br />
c) Perfuração do útero (sobretudo em úteros atróficos e patologia maligna);<br />
Tendo em vista o quadro atual, o médico explicou-me que nestas circunstâncias poderão estar aumentados e<br />
aparecer riscos e complicações, tais como:<br />
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições<br />
CONSINTO<br />
Que se realize a CURETAGEM DIAGNÓSTICA proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
TESTEMUNHAS:<br />
................................................................................ ...................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
CIRURGIAS GINECOLÓGICAS POR VIA VAGINAL<br />
(HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS)<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgias ginecológicas por via vaginal (histerectomias, prolapsos).<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Posição ginecológica com pernas elevadas.<br />
- Deslocamento da mucosa vaginal.<br />
- Retirada do útero e anexos por via vaginal.<br />
- Levantamento da bexiga por via vaginal.<br />
- Ressecção do excesso de mucosa vaginal.<br />
- Fechamento da mucosa vaginal.<br />
- Sondagem vesical.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver<br />
completamente o prolapso da mucosa vaginal, podendo haver necessidade de se realizar nova cirurgia para corrigir<br />
queda da cúpula vaginal e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório.<br />
- Lesão de bexiga e/ou de alças intestinais, sendo necessário o concurso de cirurgião especializado.<br />
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico, devendo ser feito uma<br />
drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmica que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e<br />
uso de antibióticos.<br />
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas<br />
vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.<br />
- Dores lombares devido à posição cirúrgica.<br />
- Trombose venosa dos membros inferiores.<br />
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial.<br />
- Parestesias nos membros inferiores.<br />
- Formação de fístulas ginecológicas.
- Vagina curta com dificuldade para ter relação sexual.<br />
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das<br />
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)<br />
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer<br />
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, passível de ocorrer, que é a<br />
morte em decorrência da cirurgia.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá<br />
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que<br />
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e<br />
benefícios pelo DOUTOR ANESTESISTA.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que eu seja<br />
submetida: CIRURGIAS GINECOLÓGICAS POR VIA VAGINAL (HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS).<br />
CIDADE: ................................................................................................. DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ...................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA MULHER<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade......................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( )....................................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ): .................................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ........................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º:................................................................................................................................................................................<br />
Instituição:..............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
ser conveniente e indicado proceder CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA<br />
URINÁRIA.
Esclareceu-me que:<br />
1. A intervenção consiste no reforço de músculos e estruturas que formam o assoalho da pélvis.<br />
2. A intervenção cirúrgica no processo de incontinência urinária não garantirá absolutamente a correção da mesma<br />
de modo permanente. Há uma porcentagem de fracasso entre 30 e 40%.<br />
3. No caso de fracassar a intervenção, o estado da incontinência urinária não se acentua, salvo em casos<br />
excepcionais.<br />
4. A via através da qual será realizada a intervenção será preferentemente:<br />
5. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada<br />
6. As complicações que a intervenção poderá acarretar são:<br />
- Freqüentes:<br />
a) Infecção de urina;<br />
b) Retenção de urina;<br />
- Excepcionais:<br />
a) Abscesso na zona da ferida cirúrgica;<br />
b) Hematoma na zona da ferida cirúrgica;<br />
c) Deiscência nas suturas realizadas na intervenção;<br />
d) Lesões de bexiga, uretra e uréter;<br />
e) Flebites e tromboflebites;<br />
f) Embolia pulmonar.<br />
7. Outras opções terapêuticas conservadoras:<br />
a) Tratamento médico;<br />
b) Ginástica perineal, que, tal como a intervenção cirúrgica, não garantirá a correção da incontinência.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições<br />
CONSINTO<br />
Que se realize a CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
............................................................................. ....................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA DE MAMA<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ............................................................................................................... IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: ........................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ........................................................................................ RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Punção biópsia aspirativa.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.<br />
- Preensão do nódulo e aspiração do mesmo com agulha fina.<br />
- Colocação do material aspirado em lâminas para estudo citológico.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não<br />
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova punção ou se realizar<br />
uma biópsia.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de<br />
punção, devendo eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.<br />
- Formação de pneumo-tórax por punção da cavidade torácica.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Não é necessário.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o<br />
procedimento: PUNÇÃO BIÓPSIA ASPIRATIVA.
CIDADE: .................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ..................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
BIÓPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM<br />
AGULHA GROSSA THRU-CUT<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ................................................................................................................. IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: .......................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ............................................................................................. RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia de mama ambulatorial com agulha grossa – THRU-CUT.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.<br />
- Anestesia local da pele sobre o nódulo, com xylocaína.<br />
- Incisão puntiforme da pele com bisturi.<br />
- Preensão do nódulo e introdução da agulha grossa fazendo o corte do tecido com a capa da agulha.<br />
- Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico.<br />
- Curativo compressivo no ponto de punção.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não<br />
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova punção ou se realizar<br />
uma biópsia a céu aberto.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de<br />
punção, devendo eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.<br />
- Formação de pneumo-tórax por introdução da agulha na cavidade torácica.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: A anestesia é local.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o<br />
procedimento: BIÓPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM AGULHA GROSSA – THRU-CUT.<br />
CIDADE: ..................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ......................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
BIÓPSIA INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: .......................................................................................................................... IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: ................................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ..................................................................................... RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia incisional de nódulo de mama.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.<br />
- Anestesia local da pele sobre o nódulo, com xylocaína.<br />
- Incisão da pele com bisturi.<br />
- Ressecção em cunha de tecido tumoral.<br />
- Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico.<br />
- Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi elétrico ou com pontos de catgut.<br />
- Fechamento da pele com pontos de fio cirúrgico.<br />
- Curativo compressivo na área de incisão.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não<br />
apresentar resultado por falta de material adequado, necessitando de se repetir nova biópsia.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se incisou o tumor, devendo<br />
eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.<br />
- Deiscência da sutura, necessitando nova rafia.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA:<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.
4. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize a<br />
cirurgia: BIÓPSIA INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA.<br />
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação<br />
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.<br />
CIDADE: .......................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ........................................................................................................ DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
BIÓPSIA EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA OU<br />
EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: .................................................................................................................. IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: .............................................................. REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: .............................................................................................. RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Biópsia excisional de nódulo de mama ou extirpação de tumor ou adenoma de<br />
mama.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.<br />
- Anestesia local da pele sobre o nódulo, com xylocaína.<br />
- Incisão da pele com bisturi.<br />
- Ressecção de todo o tecido tumoral.<br />
- Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico.<br />
- Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi elétrico ou com pontos de catgut.<br />
- Fechamento da pele com pontos de fio cirúrgico.<br />
- Curativo compressivo na área de incisão.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que podem ocorrer complicações inerentes ao procedimento.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou o nódulo, devendo<br />
eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.<br />
- Deiscência da sutura, necessitando nova rafia.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: A anestesia é local.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.
4. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize a<br />
cirurgia: BIÓPSIA EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA OU EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA DE<br />
MAMA.<br />
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação<br />
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.<br />
CIDADE: .......................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ............................................................................................................ DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA<br />
POR ESTEREOTAXIA COM AGULHAMENTO<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ......................................................................................................................... IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: ................................................................ REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ............................................................................................. RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Exérese de lesão não palpável da mama por estereotaxia com agulhamento.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Mamografia para identificar a lesão.<br />
- Limpeza da pele da mama com anti-séptico.<br />
- Colocação da agulha de marcação da lesão.<br />
- Exérese da área agulhada.<br />
- Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico.<br />
- Sutura da pele da área retirada.<br />
- Curativo compressivo no ponto de punção.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não<br />
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova estereotaxia ou se<br />
realizar uma biópsia a céu aberto.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se introduziu a agulha de<br />
punção, devendo eventualmente ser feito uma drenagem cirúrgica.<br />
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.<br />
- Deiscência da sutura realizada, necessitando de nova anestesia para ressutura da parede.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá<br />
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que<br />
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA e que me foi explicado os seus riscos e benefícios pelo<br />
DOUTOR ANESTESISTA.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
4. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o<br />
procedimento: EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA POR ESTEREOTAXIA COM<br />
AGULHAMENTO.<br />
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação<br />
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.<br />
CIDADE: ....................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ......................................................................................................... DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS <strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:...........................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.: ( ) : .............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : .......................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ................................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : .......................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º:................................................................................................................................................................................<br />
Instituição:..............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
ser conveniente e indicado proceder CIRURGIA CONSERVADORA DE<br />
MAMA.
Esclareceu-me que:<br />
1. Devido à situação clínica, localização e dimensões do tumor a cirurgia conservadora de mama, apresenta<br />
resultados similares aos obtidos com terapêuticas cirúrgicas mais<br />
agressivas.....................................................................................<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra<br />
mencionado)<br />
realizar-se-á:<br />
Tumorectomia (ressecção ampliada da tumoração, conservando a pele por cima do tumor);<br />
Ressecção segmentária (ressecção de um segmento de tecido mamário, com a pele que cobre a fascia peitoral<br />
(subjacente));<br />
Quadrantectomia ou mastectomia parcial (extirpação de um quadrante de toda a mama, com a pele que o cobre e<br />
a faixa peitoral subjacente);<br />
Mastectomia subcutânea ou glandulectomia (exérese da glândula mamária e dos ductos galactóforos, deixando a<br />
pele, o tecido subcutâneo e a papila mamária);<br />
Mastectomia simples (extirpação completa da glândula mamária que inclui a pele, o tecido subcutâneo e papila<br />
mamária);<br />
Linfadenectomia axilar (extirpação dos gânglios linfáticos axilares).<br />
2. Fui informado(a) e estou de acordo, que geralmente é necessário realizar-se um tratamento complementar com<br />
radioterapia sobre a mama restante. Em casos selecionados quimioterapia e/ou hormonioterapia.<br />
3. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.<br />
4. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente<br />
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de<br />
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos<br />
como cirúrgicos, assim como um mínimo de percentual de mortalidade.<br />
5. As complicações da intervenção cirúrgica podem ser:<br />
a) Hemorragias intra-operatórias (sobretudo quando se realiza limpeza axilar, podendo ser necessário<br />
a realização de transfusão intra ou pós-operatória. Em casos muito raros poderá ocorrer “lesões<br />
maiores ma veia axilar”, tornando-se necessário realizar-se transplantes venosos a cargo de um<br />
cirurgião vascular);<br />
b) Hematomas pós-operatórios (consiste em acumulação de sangue no leito cirúrgico, que, às vezes,<br />
requer drenagem cirúrgica);<br />
c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente no polo inferior da axila, que<br />
em algum caso requer punção-aspiração ou drenagem para esvaziamento);<br />
d) Infecções pós-operatórias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibiótico);<br />
e) Edema de braço (é uma complicação freqüente. Consiste na formação de linfedema na<br />
extremidade superior devido sobretudo à interrupção da drenagem linfática conseqüente à<br />
extirpação dos vasos e gânglios linfáticos axilares);<br />
f) Contraturas cicatriciais;<br />
g) Limitação da mobilidade do ombro.<br />
6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições<br />
CONSINTO<br />
Que se realize a CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
.......................................................................... ............................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
MASTECTOMIA RADICAL<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : .................................................................. Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ............................................................. Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º:................................................................................................................................................................................<br />
Instituição:..............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
Ser conveniente e indicado proceder MASTECTOMIA RADICAL.<br />
Esclareceu-me que:<br />
1. Na situação atual existe fundamentalmente quatro medidas terapêuticas utilizadas em câncer de mama: Cirurgia,<br />
Radioterapia, Quimioterapia e Hormonioterapia.
.......................................................................................................... foi indicada uma mastectomia radical<br />
modificada,<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
sob anestesia geral a cargo do Serviço de Anestesia.<br />
2. A intervenção consiste na extirpação total da glândula mamária, da pele que a recobre, do fascia peitoral<br />
subjacente, assim como a extirpação dos gânglios linfáticos axilares.<br />
3. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.<br />
4. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente<br />
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de<br />
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos<br />
como cirúrgicos, assim como um mínimo percentual de mortalidade.<br />
5. As complicações da intervenção cirúrgica podem ser:<br />
a) Hemorragias intra-operatórias (sobretudo quando se realiza a extirpação de gânglios axilares,<br />
podendo ser necessária a realização de transfusão intra ou pós-operatória”. Em casos muito raros<br />
poderá ocorrer “lesões maiores da veia axilar”, que poderá exigir transplantes venosos a cargo de<br />
um cirurgião vascular);<br />
b) Hematomas pós-operatórios (consiste na acumulação de sangue no leito cirúrgico, que, às vezes,<br />
requerem drenagem cirúrgica);<br />
c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente em polo inferior da axila, que<br />
em alguns casos requer punção-aspiração para esvaziamento);<br />
d) Infecções pós-operatórias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibiótico);<br />
e) Edema de braço (é uma complicação freqüente). Consiste na formação de um linfedema na<br />
extremidade superior, devido, sobretudo, à interrupção da drenagem linfática por exérese dos<br />
vasos e gânglios linfáticos axilares;<br />
f) Contraturas cicatriciais;<br />
g) Limitação da mobilidade do ombro.<br />
6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO<br />
Que se realize a MASTECTOMIA RADICAL proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
......................................................................... ..................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS <strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
HISTERECTOMIA<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ............................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º:................................................................................................................................................................................<br />
Instituição:..............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
ser conveniente e indicado proceder HISTERECTOMIA.<br />
Esclareceu-me que:<br />
1. A existência de possíveis opções terapêuticas, por exemplo: miomectomias para miomas, pesario para prolapso,<br />
tratamento hormonal para hemorragias ou endometriose.<br />
..................................................................................................
ealizar-se-á uma histerectomia.<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
2. A histerectomia necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.<br />
3. A histerectomia só pode ser praticada por via vaginal ou abdominal.<br />
via<br />
.............................................................................................................................. se praticará preferentemente por<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
A intervenção cirúrgica consiste na extirpação do útero com/sem colo, o que supõe impossibilidade de Ter filhos,<br />
assim como ausência de menstruação. A histerectomia pode ser associada a extirpação dos anexos<br />
(ovários/trompas).<br />
4. A peça extirpada será submetida a estudo anatomopatológico posterior.<br />
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente<br />
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de<br />
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos<br />
como cirúrgicos, assim como um mínimo percentual de mortalidade.<br />
6. As complicações da intervenção cirúrgica podem ser:<br />
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, de parede abdominal, pélvicas...);<br />
b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (intra ou pós-operatória);<br />
c) Lesões vesicais, ureterais e/ou vesicais;<br />
d) Lesões intestinais;<br />
e) Fístulas.<br />
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal ou hérnias póslaparotomicas<br />
(abdominais), assim como patologia dos ovários restantes quando se conservam os<br />
anexos.<br />
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO<br />
Que se realize a HISTERECTOMIA proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
..................................................................... ........................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
HISTERECTOMIA RADICAL<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : .................................................................. Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º: ...............................................................................................................................................................................<br />
Instituição:..............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
ser conveniente e indicado proceder HISTERECTOMIA RADICAL.<br />
Esclareceu-me que:<br />
1. Há outras possibilidades opcionais terapêuticas: Radioterapia ou Hormonioterapia.
.............................................................................................................................. realizar-se-á uma histerectomia<br />
radical<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
cuja indicação é:<br />
Imprescindível Necessária Conveniente<br />
2. A histerectomia radical necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.<br />
3. A histerectomia radical só pode ser praticada por via abdominal. A intervenção consiste na extirpação do útero<br />
com colo, o que supõe a não possibilidade de ter filhos, assim como ausência de menstruação. A histerectomia<br />
radical está associada a extirpação dos anexos (ovários e trompas), linfadenectomia pélvica bilateral e exploração<br />
de gânglios paraaórticos.<br />
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.<br />
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente<br />
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de<br />
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos<br />
como cirúrgicos, assim como um mínimo percentual de mortalidade.<br />
6. As complicações da intervenção cirúrgica por ordem de freqüência, podem ser:<br />
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, de parede abdominal, pélvicas);<br />
b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (intra ou pós-operatória);<br />
c) Lesões vesicais, ureterais e/ou vesicais;<br />
d) Lesões intestinais;<br />
e) Fístulas.<br />
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal ou hérnias póslaparotomicas<br />
(abdominais).<br />
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO<br />
Que se realize a HISTERECTOMIA RADICAL proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
.......................................................................... ..........................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS <strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
LAPAROTOMIA EXPLORADORA<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ..................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome: ...................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º: ...............................................................................................................................................................................<br />
Instituição: .............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
Ser conveniente e indicado proceder LAPAROTOMIA EXPLORADORA.<br />
Esclareceu-me que:<br />
1. Tendo em vista as explorações efetuadas e ante a dificuldade para se chegar a um diagnóstico correto, através<br />
dos citados procedimentos, considera deva ser realizada Laparotomia Exploradora.
2. A laparotomia requer anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.<br />
3. A laparotomia só pode ser realizada por via abdominal. A intervenção consiste em abertura da cavidade<br />
abdominal e revisão dos órgãos abdominais e pélvicos. Segundo o achado cirúrgico, se fará ou não biópsia intraoperatória.<br />
Dependendo do resultado desta, se decidirá o tipo de intervenção, que poderá ser:<br />
a) Extirpação do útero, trompas, ovários, cadeias ganglionares, assim como outras estruturas que estejam<br />
indicadas (apêndice, epiplon, etc.);<br />
b) Cirurgia redutora;<br />
c) A cirurgia poderá ficar somente reduzida a uma biópsia.<br />
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.<br />
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente<br />
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de<br />
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos<br />
como cirúrgicos, assim como um mínimo percentual de mortalidade.<br />
6. As complicações da intervenção cirúrgica podem ser:<br />
a) Infecções com possibilidade de evolução febril (urinárias, de parede abdominal, pélvicas);<br />
b) Hemorragias com a possível necessidade de transfusão (intra ou pós-operatória);<br />
c) Lesões vesicais e/ou uretais;<br />
d) Lesões intestinais;<br />
e) Fístulas.<br />
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal, hérnias pós-laparotomicas<br />
(abdominais), assim como patologia de ovários restantes quando se conservam os mesmos.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO<br />
Que se realize a LAPAROTOMIA EXPLORADORA proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
......................................................................... ..........................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
VULVECTOMIA SIMPLES<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia simples.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lábios e clitóris.<br />
- Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante.<br />
- Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver<br />
completamente a remoção de toda a lesão neoplásica, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi<br />
retirada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hemorragia intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório.<br />
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito<br />
uma drenagem cirúrgica.<br />
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva e que<br />
deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as necessárias até o término da formação<br />
de novos seromas.<br />
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas<br />
e uso de antibióticos.<br />
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas<br />
vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.<br />
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem limitar o movimento das pernas,<br />
havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do movimento deambular.<br />
- Limitação da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada<br />
de grande extensão de pele, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do<br />
movimento de abertura das pernas.<br />
- Dificuldade para ter relação sexual.
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das<br />
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)<br />
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer<br />
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de<br />
ocorrer, que é a morte em decorrência da cirurgia.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá<br />
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que<br />
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e<br />
benefícios pelo DOUTOR ANESTESISTA.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a<br />
cirurgia: VULVECTOMIA SIMPLES.<br />
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:<br />
...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:<br />
...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
VULVECTOMIA RADICAL<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia radical.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lábios e clitóris.<br />
- Limpeza e extirpação bilateral dos gânglios linfáticos da virilha, compreendendo os superficiais e<br />
profundos femurais.<br />
- Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante.<br />
- Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver<br />
completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi retirada e<br />
podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hemorragia intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório.<br />
- Lesão da veia femural, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular.<br />
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito<br />
uma drenagem cirúrgica.<br />
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva, ou na<br />
virilha que foi esvaziada e que deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as<br />
necessárias até o término da formação de novos seromas.<br />
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas<br />
e uso de antibióticos.<br />
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas<br />
vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.<br />
- Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de<br />
vasos e gânglios femurais necessária para o tratamento adequado do câncer da vulva.<br />
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem delimitar o movimento das<br />
pernas, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do movimento deambular.
- Limitação da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada<br />
de grande extensão de pele, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do<br />
movimento de abertura das pernas.<br />
- Parestesias dos membros inferiores.<br />
- Dificuldade para ter relação sexual.<br />
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das<br />
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)<br />
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer<br />
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de<br />
ocorrer, que é a morte em decorrência da cirurgia.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá<br />
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que<br />
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e<br />
benefícios pelo DOUTOR ANESTESISTA.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a<br />
cirurgia: VULVECTOMIA RADICAL<br />
CIDADE: ........................................................................................................ DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:<br />
...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO<br />
ENDOMÉTRIO E OVÁRIO<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: ......................................................................................................................... IDADE: ........................................<br />
ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: ................................................................. REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................<br />
CIC: ....................................................................................................... RG: .......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgia para tratamento do câncer do endométrio e ovário.<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
- Abertura da parede abdominal.<br />
- Inventário da cavidade abdominal.<br />
- Retirada do útero, paramétrios, trompas e ovários.<br />
- Amostragem de gânglios linfáticos piri-ilíacos e da fossa obturadora.<br />
- Biópsia peritoneal.<br />
- Omentectomia.<br />
- Colocação de drenos abdominais.<br />
- Sondagem vesical.<br />
- Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante.<br />
- Como condição final, o abdômen fica com uma cicatriz e drenos.<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver<br />
completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cúpula vaginal ou outra área abdominal e<br />
metástases e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
- Hemorragia intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório.<br />
- Lesão de vasos ilíacos, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular.<br />
- Lesão de bexiga e ou de alças intestinais, sendo necessário o concurso de cirurgião especializado.<br />
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico, devendo ser feito uma<br />
drenagem cirúrgica.<br />
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no abdômen e que deve ser drenado.<br />
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas, que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas<br />
e uso de antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas<br />
vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.<br />
- Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de<br />
vasos e gânglios pélvicos, necessária para o tratamento adequado do câncer do colo.<br />
- Trombose venosa dos membros inferiores.<br />
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial.<br />
- Parestesias dos membros inferiores.<br />
- Formação de fístulas ginecológicas.<br />
- Vagina curta com dificuldade para ter relação sexual.<br />
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das<br />
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)<br />
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer<br />
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de<br />
ocorrer, que é a morte em decorrência da cirurgia.<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá<br />
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que<br />
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e<br />
benefícios pelo DOUTOR ANESTESISTA.<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça<br />
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.<br />
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a<br />
técnica cirúrgica programada, visando sempre o êxito de minha cirurgia.<br />
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e<br />
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei<br />
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o<br />
procedimento a que serei submetida.<br />
5. Por este <strong>CONSENTIMENTO</strong>, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo<br />
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a<br />
cirurgia: CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO E OVÁRIO.<br />
CIDADE: ............................................................................................................. DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ............................................................................................................ DATA: ...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “<strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong>”<br />
PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO<br />
PROCEDIMENTO <strong>INFORMADO</strong><br />
INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA<br />
DECLARANTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ........................................................................... Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
Paciente Representante legal Representante familiar<br />
Responsável<br />
OBS.: No caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.<br />
PACIENTE<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
Idade:.....................................................................................................................................................................................<br />
Endereço:..............................................................................................................................................................................<br />
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................<br />
Identidade n.º: : ................................................................ Órgão Expedidor: : .........................................................<br />
Data de emissão:...................................................................................................................................................................<br />
DECLARO<br />
Que o Doutor:<br />
Nome:....................................................................................................................................................................................<br />
CRM n.º:................................................................................................................................................................................<br />
Instituição: .............................................................................................................................................................................<br />
Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:<br />
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)<br />
ser conveniente e indicado proceder INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA<br />
TUBÁRIA.
Esclareceu-me que:<br />
1. A intervenção de laqueadura tubária consiste basicamente na INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DAS<br />
TROMPAS DE FALÓPIO, como objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias<br />
formas de abordagem cirúrgica:<br />
a) Laparoscópica;<br />
b) Microlaparotomia;<br />
c) Vaginal;<br />
d) Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea)<br />
2. Esta técnica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.<br />
3. Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade<br />
não é de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41%.<br />
4. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da<br />
situação vital de cada paciente.<br />
5. As complicações que poderão surgir são:<br />
a) Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico.<br />
b) Pós-operatórias:<br />
- Leves e mais freqüentes (seromas, hemorragias, cistites, irritação erênica, anemia...);<br />
- Graves e excepcionais (eventração, apnéia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia...) perfurações<br />
de órgãos,<br />
6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica<br />
programada.<br />
7. Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis:<br />
- Métodos de barreira;<br />
- Anticoncepção hormonal;<br />
- Contracepção intra-uterina;<br />
- Métodos naturais.<br />
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que<br />
me ocorreram.<br />
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o<br />
consentimento que agora presto.<br />
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do<br />
tratamento.<br />
Por tal razão e nestas condições
CONSINTO<br />
Que se realize a INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA proposta.<br />
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento<br />
objeto deste documento se realize.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável<br />
TESTEMUNHAS:<br />
..................................................................... ............................................................................................<br />
REVOGAÇÃO<br />
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que<br />
dou com esta por finalizado.<br />
Local e data:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Médico<br />
Paciente ou Representante ou Responsável
PROCURAÇÃO<br />
Eu,........................................................................................................., brasileira, casada, portadora da carteira de<br />
identidade nº................................................... expedida em .........../.............../................ pelo.............................., nomeio<br />
e constituo o(a) Sr. (a)........................................................................, portador(a) da carteira de identidade<br />
nº.................................................... expedida em.........../.............../................ pelo.............................., residente e<br />
domiciliado(a)<br />
à.................................................<br />
............................................................................................................................, para, como meu representante legal<br />
junto ao<br />
...............................................................................................................................................................................................<br />
.......<br />
(Médico ou Serviço Médico)<br />
receber informações sobre meu estado de saúde e consentir ou revogar o consentimento da melhor alternativa<br />
terapêutica indicada para meu caso após informações médicas que lhe foram prestadas.<br />
Local e data........................................................................................<br />
Assinatura<br />
CIC
MODELO GERAL DE <strong>CONSENTIMENTO</strong> PÓS-<strong>INFORMADO</strong><br />
CONTEÚDO<br />
1. Identificação da paciente (representante legal)<br />
NOME: .................................................................................................................................... IDADE:<br />
........................................<br />
ENDEREÇO:<br />
................................................................................................................................................................................<br />
TELEFONE: ............................................................................ REGISTRO HOSPITALAR:<br />
........................................................<br />
CIC: ............................................................................................................... RG:<br />
.......................................................................<br />
2. Declaro que:<br />
O DOUTOR:<br />
.................................................................................................................................................................................<br />
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:<br />
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO:<br />
.............................................................................................................................................<br />
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS):<br />
.....................................................................................................................................................................................<br />
.................<br />
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: (EX: CIRURGIA PARA INCONTINÊNCIA PODE FALHAR 15 A 20%)<br />
2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO:<br />
...........................................................................................<br />
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA:<br />
............................................................................................................................................<br />
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA:<br />
....................................................................................................................................<br />
3. Explicação de que durante a cirurgia poderá ser modificado a técnica.<br />
4. Declaração de que a paciente entendeu as explicações.<br />
5. Confirmação de autorização para intervenção local e data.<br />
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:<br />
...................................................
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.<br />
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que<br />
me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.<br />
CIDADE: ...................................................................................................................... DATA:<br />
...................................................<br />
Assinatura do Médico<br />
Assinatura da Paciente<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA<br />
TESTEMUNHA
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