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Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. CIDADE: ...................................................................................................................... DATA: ................................................... Assinatura do Médico Assinatura da Paciente TESTEMUNHA TESTEMUNHA TESTEMUNHA TESTEMUNHA
VULVECTOMIA RADICAL 1. Identificação da paciente (representante legal) NOME: ............................................................................................................................ IDADE: ........................................ ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................ TELEFONE: .................................................................... REGISTRO HOSPITALAR: ........................................................ CIC: ....................................................................................................... RG: ....................................................................... 2. Declaro que: O DOUTOR: ................................................................................................................................................................................. Explicou-me e eu entendi que devo me submeter: 2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Vulvectomia radical. 2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO (EM TERMOS LEIGOS E CLAROS): - Retirada de toda a vulva, compreendendo grandes e pequenos lábios e clitóris. - Limpeza e extirpação bilateral dos gânglios linfáticos da virilha, compreendendo os superficiais e profundos femurais. - Fechamento da ferida operatória por aproximação da pele próxima restante. - Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose. 2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi retirada e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico. 2 d) DESCRIÇÃO DE COMPLICAÇÕES DO ATO OPERATÓRIO: - Hemorragia intra-operatória, podendo ser necessário transfusão de sangue intra ou pós-operatório. - Lesão da veia femural, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular. - Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito uma drenagem cirúrgica. - Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva, ou na virilha que foi esvaziada e que deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as necessárias até o término da formação de novos seromas. - Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos. - Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram. - Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de vasos e gânglios femurais necessária para o tratamento adequado do câncer da vulva. - Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem delimitar o movimento das pernas, havendo necessidade de fisioterapia para a recuperação adequada do movimento deambular.
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