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Esclareceu-me que: 1. Devido à situação clínica, localização e dimensões do tumor a cirurgia conservadora de mama, apresenta resultados similares aos obtidos com terapêuticas cirúrgicas mais agressivas..................................................................................... (em minha pessoa ou no paciente supra mencionado) realizar-se-á: Tumorectomia (ressecção ampliada da tumoração, conservando a pele por cima do tumor); Ressecção segmentária (ressecção de um segmento de tecido mamário, com a pele que cobre a fascia peitoral (subjacente)); Quadrantectomia ou mastectomia parcial (extirpação de um quadrante de toda a mama, com a pele que o cobre e a faixa peitoral subjacente); Mastectomia subcutânea ou glandulectomia (exérese da glândula mamária e dos ductos galactóforos, deixando a pele, o tecido subcutâneo e a papila mamária); Mastectomia simples (extirpação completa da glândula mamária que inclui a pele, o tecido subcutâneo e papila mamária); Linfadenectomia axilar (extirpação dos gânglios linfáticos axilares). 2. Fui informado(a) e estou de acordo, que geralmente é necessário realizar-se um tratamento complementar com radioterapia sobre a mama restante. Em casos selecionados quimioterapia e/ou hormonioterapia. 3. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico. 4. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente (diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos como cirúrgicos, assim como um mínimo de percentual de mortalidade. 5. As complicações da intervenção cirúrgica podem ser: a) Hemorragias intra-operatórias (sobretudo quando se realiza limpeza axilar, podendo ser necessário a realização de transfusão intra ou pós-operatória. Em casos muito raros poderá ocorrer “lesões maiores ma veia axilar”, tornando-se necessário realizar-se transplantes venosos a cargo de um cirurgião vascular); b) Hematomas pós-operatórios (consiste em acumulação de sangue no leito cirúrgico, que, às vezes, requer drenagem cirúrgica); c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente no polo inferior da axila, que em algum caso requer punção-aspiração ou drenagem para esvaziamento); d) Infecções pós-operatórias (que as vezes requerem drenagem e tratamento antibiótico); e) Edema de braço (é uma complicação freqüente. Consiste na formação de linfedema na extremidade superior devido sobretudo à interrupção da drenagem linfática conseqüente à extirpação dos vasos e gânglios linfáticos axilares); f) Contraturas cicatriciais; g) Limitação da mobilidade do ombro. 6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições CONSINTO Que se realize a CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA proposta. Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Local e data: ................................................................................................................................................................................. Médico Paciente ou Representante ou Responsável TESTEMUNHAS: .......................................................................... ............................................................................................ REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data: ................................................................................................................................................................................. Médico Paciente ou Representante ou Responsável
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