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Esclareceu-me que: 1. A intervenção de laqueadura tubária consiste basicamente na INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DAS TROMPAS DE FALÓPIO, como objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias formas de abordagem cirúrgica: a) Laparoscópica; b) Microlaparotomia; c) Vaginal; d) Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea) 2. Esta técnica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia. 3. Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade não é de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41%. 4. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente. 5. As complicações que poderão surgir são: a) Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico. b) Pós-operatórias: - Leves e mais freqüentes (seromas, hemorragias, cistites, irritação erênica, anemia...); - Graves e excepcionais (eventração, apnéia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia...) perfurações de órgãos, 6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 7. Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis: - Métodos de barreira; - Anticoncepção hormonal; - Contracepção intra-uterina; - Métodos naturais. Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições
CONSINTO Que se realize a INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA proposta. Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Local e data: ................................................................................................................................................................................. Médico Paciente ou Representante ou Responsável TESTEMUNHAS: ..................................................................... ............................................................................................ REVOGAÇÃO Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que dou com esta por finalizado. Local e data: ................................................................................................................................................................................. Médico Paciente ou Representante ou Responsável
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