CONSENTIMENTO PÃS-INFORMADO - ITpack
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PROCURAÇÃO<br />
Eu,........................................................................................................., brasileira, casada, portadora da carteira de<br />
identidade nº................................................... expedida em .........../.............../................ pelo.............................., nomeio<br />
e constituo o(a) Sr. (a)........................................................................, portador(a) da carteira de identidade<br />
nº.................................................... expedida em.........../.............../................ pelo.............................., residente e<br />
domiciliado(a)<br />
à.................................................<br />
............................................................................................................................, para, como meu representante legal<br />
junto ao<br />
...............................................................................................................................................................................................<br />
.......<br />
(Médico ou Serviço Médico)<br />
receber informações sobre meu estado de saúde e consentir ou revogar o consentimento da melhor alternativa<br />
terapêutica indicada para meu caso após informações médicas que lhe foram prestadas.<br />
Local e data........................................................................................<br />
Assinatura<br />
CIC
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