Esclerose Lateral Amiotrófica - Tudo Sobre Ela
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<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica<br />
Atualização 2010
Abrela
Membro da Aliança<br />
Internacional das<br />
Associações de <strong>Esclerose</strong><br />
<strong>Lateral</strong> Amiotrófica<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica<br />
Atualização 2010<br />
Resumo do<br />
XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Orlando − Estados Unidos da América<br />
11 a 13 dezembro de 2010<br />
Realização da ABrELA – Associação Brasileira de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica<br />
membro da International Alliance of ALS/MND Associations em parceria<br />
com a UNIFESP/EPM, Hope ALS Foundation (EUA) e FUNDELA (Espanha) com<br />
patrocínio da Sanofi Aventis.<br />
ABrELA no Brasil:<br />
ABrELA – Associação Brasileira de ELA de São Paulo.<br />
ARELA/RS – Associação Regional de ELA do Rio Grande do Sul.<br />
ARELA/MG – Associação Regional de ELA de Minas Gerais.<br />
Associações Amigas:<br />
IPG – Instituto Paulo Gontijo de São Paulo.<br />
ASDM/RN – Associação de Distrofia Muscular e Outras Doenças Neuromusculares<br />
de Natal/Rio Grande do Norte.<br />
GAPE – Grupo de Apoio aos Pacientes com ELA/DNM – Rio de Janeiro<br />
Comunidade ELA Brasil.<br />
Missão – Oferecer uma melhor qualidade de vida aos pacientes com esclerose<br />
lateral amiotrófica, por meio de orientação, informação e assistência social<br />
aos pacientes e familiares, e divulgação de informações sobre o diagnóstico<br />
e tratamento desta doença para a sociedade e profissionais da saúde.<br />
Visão – Ser referência nacional para informações referente a diagnóstico,<br />
tratamento e otimização da sobrevida aliada a qualidade de vida de<br />
pacientes com <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.
Editores<br />
• Abrahão Augusto Juviniano<br />
Quadros<br />
• Acary Souza Bulle Oliveira<br />
• Francisco Tellechea Rotta<br />
• Marco Antonio T. Chieia<br />
• Maria Teresa Salas Campos<br />
• Tatiana Mesquita e Silva<br />
• Sara Feldman<br />
Diretor Científico da ABrELA e docente da<br />
disciplina<br />
de reabilitação neurológica do UNASP/SP<br />
Presidente Fundador e Presidente do<br />
Conselho Deliberativo da ABrELA<br />
Diretor Científico da ARELA/RS e<br />
representante<br />
da ABrELA como membro diretor da<br />
International Alliance Associations of ALS<br />
Responsável pelo ambulatório de ELA da<br />
Unifesp/EPM<br />
Coordenadora da FUNDELA – Madri,<br />
Espanha<br />
Presidente da ABrELA<br />
Fisioterapeuta da ALS Hope<br />
Foundation – EUA<br />
Contribuições<br />
• Élica Fernandes<br />
• Patricia Stanich<br />
Gerente Executiva e Social da ABrELA<br />
Responsável pelo ambulatório de nutrição<br />
de ELA<br />
da UNIFESP/EPM<br />
Ficha Catalográfica:<br />
Abrahão Augusto Juviniano Quadros,<br />
Acary Souza Bulle Oliveira,<br />
Élica Fernandes, Francisco Tellechea Rotta,<br />
Marco Antonio Trocolli Chieia,<br />
Sarah Feldmam,Tatiana Mesquita e Silva,<br />
Tereza Salas.<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010<br />
11 a 13 de dezembro de 2010 – Orlando/Estados Unidos da América<br />
ABrELA – Associação Brasileira de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica – 44 páginas<br />
Amyotrophic <strong>Lateral</strong> Sclerosis: News 2010<br />
Summary of 21st International Symposium on ALS/MND<br />
December 11-13/2010 – Orlando/United States of America
índice<br />
Lista de Abreviaturas................................................................................................................... 5<br />
INTRODUÇÃO..................................................................................................................................... 7<br />
XVIII REUNIÃO DA ALIANÇA INTERNACIONAL DAS ASSOCIAÇÕES DE ELA................................... 8<br />
FóRUM DOS PROFISSIONAIS ALIADOS............................................................................................. 13<br />
XXI SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ELA/DNM.................................................................................. 20<br />
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................................... 20<br />
FISIOPATOLOGIA................................................................................................................................................................... 22<br />
MODELO ANIMAL................................................................................................................................................................. 26<br />
DIAGNÓSTICO........................................................................................................................................................................ 27<br />
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO........................................................................................................................................ 28<br />
CUIDADO HOLÍSTICO NA ELA............................................................................................................................................... 28<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................................... 39<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................................... 40<br />
equipe................................................................................................................................................ 42
Abrela
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 5<br />
Lista de Abreviaturas<br />
ABrELA – Associação Brasileira de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.<br />
AGN – Angiogenin.<br />
AISLA – Associação Italiana de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.<br />
ALSA – Associação Americana de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.<br />
ALS-CBS – Amyotrophic <strong>Lateral</strong> Sclerosis – Cognitive<br />
Behavioral Screen.<br />
ALSFRS-R – Amyotrophic <strong>Lateral</strong> Sclerosis Functional Rating<br />
Scale-Revised.<br />
AME – Atrofia Muscular Espinhal<br />
AMP – Atrofia Muscular Progressiva.<br />
AMPA – 2-Amino-3-(5-Metil-3-oxo 1,2 – oxazol-4-il)<br />
Propanoico Acido oxazol).<br />
ApoE – Apolipoproteína E.<br />
ArELA/MG – Associação Regional de ELA de Minas Gerais.<br />
ArELA/RS – Associação Regional de ELA do Rio Grande do Sul.<br />
ATLIS – Accurate Test of Limb Isometric Strength.<br />
BPI – Brief Pain Inventory.<br />
Ca – Cálcio.<br />
CIVM – Contração Isométrica Voluntária Máxima.<br />
CPAP – Continuos Positive Airway Pressure.<br />
CVF – Capacidade Vital Forçada.<br />
DFT – Demência Fronto Temporal.<br />
DNM – Doença do Neurônio Motor.<br />
DTI – Diffusion Tensor Imaging.<br />
ELA – <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.<br />
ELISA – Enzime Linked Immunosorbent Assay<br />
Teste imunoenzimático.<br />
ESO – Escala de Secreção Oral<br />
E-TRAN – Eye – Transfer – Transferência de informação através<br />
dos olhos.<br />
Eye-Link – conexão através dos olhos para permitir a<br />
comunicação.<br />
FDA – Food and Drug Administration.<br />
Flair arm syndrome – síndrome de paraplegia braquial.<br />
Flair Legg syndrome – síndrome de paraplegia crural (pernas).<br />
FUS – Fused in Sarcoma.<br />
G93A – substituição da Glicina , que há normalmente na<br />
posição 93 da proteína, por uma Alanina.<br />
GEMs – Gemini of coiled bodies = corpos enovelados=similares<br />
aos corpos de Cajal.<br />
GEP – Gastrostomia Endoscópica Percutânea<br />
GWAS – Genome World Association Study.<br />
H 2<br />
O 2<br />
– Peóxido de Hidrogênio = água oxigenada.<br />
IAH – Índice de Apnéia e Hipopnéia.<br />
IC – Intervalo de confiança.<br />
IGF1 – Insulin-like growth factor.<br />
IMC – Índice de Massa Corpórea.<br />
In Vitro – Pesquisa feita em tubos de ensaio.<br />
In Vivo – Pesquisa feita diretamente no ser vivo.<br />
IPG – Instituto Paulo Gontijo.<br />
iPSC – Célula Pluripotentes induzidas.<br />
ISRALS – Associação Israelense de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.<br />
Kcal – Quilocalorias.<br />
Kg – Quilo.<br />
LCR – Líquido Cefalorraquiano.<br />
mmHg – milímetros de Mercúrio.<br />
MMII – Membros Inferiores.<br />
MNDA – Associação das Doenças do Neurônio Motor.<br />
MQOL – McGill quality of life.<br />
Não PAF – Paciente sem Atividade Física.<br />
NICE – Instituto Nacional de Excelência Clínica.<br />
O 2<br />
– Oxigênio.<br />
OPTN – Optineurin gene.<br />
PAF – Paciente com Atividade Física.<br />
PAS – Partner Assisted Scanning.<br />
p-NFH – phosohorylated Neurofilament Heavy chain.<br />
PSG – Polissonografia.<br />
Proteinas coat – Proteínas envoltórias – associadas ao processo<br />
de formação e transporte vesicular intracelular.<br />
QV – Qualidade de Vida.<br />
REM – RPM – Rotação por minuto.<br />
RNA – Ácido Ribonucléico.<br />
RNAm – Acido Ribonucléico mensageiro.<br />
SNPs – Polimorfismo de Nucleutídio simples.<br />
SOD – Superóxido Desmutase.<br />
TARDBP – TAR DNA – binding protein = TDP43.<br />
TDI – Instituto de Desenvolvimento de Terapias.<br />
TDP43 – Tar DNA Binding Protein-43.<br />
TLS – Translated in Liposarcoma.<br />
TO – Terapeuta Ocupacional.<br />
TQNE – Tufts Quantitative Neuromuscular Exam.<br />
VNI – Ventilação Não Invasiva.
Abrela
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 7<br />
INTRODUÇÃO<br />
O encontro internacional anual de esclerose<br />
lateral amiotrófica (ELA) e outras doenças do<br />
neurônio motor (DNM) foi realizado no hotel<br />
Marriot Grande Lakes na cidade de Orlando,<br />
Estado da Flórida, EUA. O encontro como sempre<br />
ocorre, englobou três eventos: a XVIII Reunião da<br />
Aliança Internacional das Associações de ELA/DNM,<br />
o Fórum dos Profissionais Aliados e o XXI Simpósio<br />
Internacional de <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica/<br />
Doença do Neurônio Motor.<br />
O Simpósio Internacional de ELA é organizado<br />
pela Associação das Doenças do Neurônio Motor<br />
da Inglaterra, em colaboração com a Aliança<br />
Internacional das Associações de ELA. A escolha dos<br />
Estados Unidos da América para realizar o evento<br />
foi pela comemoração do 25º ano de atuação da<br />
Associação Americana de ELA (ALSA) na luta contra<br />
a doença.<br />
O material divulgado este ano é um trabalho<br />
conjunto da ABrELA – Associação Brasileira de<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica, em parceria com<br />
UNIFESP/EPM, ALS Hope Foundation, EUA e da<br />
Fundela, Fundação Espanhola para o Fomento de<br />
Investigação da <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica com<br />
patrocínio da Sanofi Aventis.<br />
O tema mais discutido, atualmente, e que teve<br />
lugar de destaque no simpósio foi como ocorre<br />
o processo neurodegenerativo em relação às<br />
proteínas de processamento do RNA envolvidas<br />
tanto na ELA familial como na esporádica – a TDP43<br />
e a FUS. A apresentação do trabalho do grupo do<br />
King´s College de Londres, em colaboração com<br />
outros centros europeus, mostrando um estudo de<br />
associação genômica como um fator de risco para<br />
a ELA no cromossomo 9, foi um dos pontos altos<br />
da conferência.<br />
Como habitualmente ocorre, uma das sessões<br />
do simpósio trata do aprendizado de características<br />
de outras doenças relacionadas com a ELA e que<br />
nos ensinam características próprias da ELA. Uma<br />
estreita relação foi encontrada entre a ataxia<br />
espinocerebelar e a ELA, em relação ao mesmo tipo<br />
de mutação, que de acordo com o grau de extensão<br />
podem causar desde um fenótipo de ELA até<br />
fenótipos mais atáxicos. Outros destaques foram<br />
em relação aos biomarcadores, campo de estudo<br />
que tem mais crescido ultimamente em relação<br />
ao entendimento da ELA e sobre a importância<br />
dos cuidados paliativos, que pela primeira vez foi<br />
abordado de maneira prioritária e fundamental<br />
buscando modelos mais definidos para maior<br />
benefício dos pacientes com ELA.
8<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
XVIII REUNIÃO DA ALIANÇA INTERNACIONAL<br />
DAS ASSOCIAÇÕES DE ELA<br />
A Aliança Internacional, fundada em 1992, tem<br />
atualmente 46 países membros, dentre os quais<br />
o Brasil com a Associação Brasileira de <strong>Esclerose</strong><br />
<strong>Lateral</strong> Amiotrófica (ABrELA) e suas regionais −<br />
Associação Regional de ELA do Rio Grande do Sul<br />
(ArELA-RS) e Associação Regional de Minas Gerais<br />
(ArELA-MG). Desde 2008, a ABrELA tem o privilégio<br />
de fazer parte do quadro de diretoria da Aliança<br />
Internacional.<br />
A reunião ocorreu nos dias 08 e 09 de dezembro,<br />
e estavam presentes 96 delegados representando<br />
30 associações membros de 23 países. A reunião<br />
deste ano foi muito interativa e os integrantes<br />
estavam sem crachá de identificação, com intuito<br />
de incentivo a novas amizades e compartilhamento<br />
de ideias. Como de costume, estavam expostos os<br />
“banners” denominados de “March of Faces”, que<br />
são fotos de pacientes de ELA de vários países e, pela<br />
segunda vez, uma paciente brasileira foi incluída,<br />
Alexandra Szafir, advogada e autora do livro<br />
“Descasos – Uma advogada às voltas com o direito<br />
dos excluídos”, editora Saraiva, representando<br />
todos os pacientes do nosso país.<br />
Alexandra Szafir<br />
pacientes com diagnóstico de ELA que vivem no<br />
Irã, onde seu pai nasceu. Durante sua palestra, ela<br />
explicou como começou o grupo chamado Stitching<br />
ALS Iran – Netherland (SAIN), e como funcionam as<br />
unidades de captação de recursos.<br />
Pacientes com ELA do Brasil de origem árabe<br />
que queiram ter mais informação sobre a ELA<br />
na sua língua natal podem acessar o website<br />
www.alsiran.com.<br />
Associação do Peru − ELA Peru apresentou<br />
uma visão geral desta associação recém-formada<br />
que tem como objetivo principal de informar a<br />
população sobre a ELA/DNM. Ainda há pouca<br />
informação sobre a doença no Peru, principalmente<br />
nas áreas mais remotas do país onde as pessoas<br />
acreditam que a doença é resultado de bruxaria.<br />
Eles já criaram atividades de “lobby” para políticas<br />
públicas em nível nacional e também começaram<br />
a recolher equipamentos para empréstimo<br />
aos pacientes.<br />
Pacientes de língua espanhola que vivem<br />
no Brasil que queiram informação da ELA em<br />
sua língua natal podem acessar o website<br />
www.elaperu.org, assim como o site da Fundação<br />
espanhola de ELA – FUNDELA www.fundela.es.<br />
As Associações membros, há mais tempo,<br />
apresentaram relatórios de suas atuações.<br />
Dois novos membros foram apresentados, as<br />
Associações ELA Irã-Holanda e ELA Peru.<br />
A Associação de ELA Irã-Holanda foi<br />
representada por Golshid Al Eshaq, da Holanda,<br />
cujo pai teve ELA. A nova organização foi criada<br />
para apoiar pessoas com o DNM no Irã. Eles criaram<br />
um site em persa e uma fundação destinada a<br />
fornecer apoio financeiro e outros suportes para<br />
A Associação da Irlanda apresentou trabalho do<br />
grupo de Pesquisa do Neurônio Motor que possui<br />
o único banco de material genético da população<br />
irlandesa. Eles têm um banco de dados completo de<br />
todos os casos de ELA/DNM da Irlanda, dos últimos<br />
15 anos, e durante este tempo eles realizaram um<br />
extenso mapeamento e caracterização da doença.<br />
O objetivo do grupo é maximizar os recursos para<br />
apoiar todas as atividades realizadas pela equipe.<br />
Outro item mencionado foi a campanha de<br />
sensibilização denominada “Tractor Girls 2010”, a<br />
única forma de angariar fundos para a Associação<br />
Irlandesa.
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 9<br />
A Associação dos EUA – ALSA, que tem 25 anos<br />
de atuação, foi representada por sua presidente<br />
Jane Gilbert, que informou sobre a recente<br />
transformação da associação. Essa transformação<br />
começou há quatro anos com a avaliação de várias<br />
áreas da organização, incluindo: administração;<br />
angariação de fundos; comunicação e tecnologia.<br />
Tornou-se evidente que eles precisavam<br />
recriar-se e desenvolver um novo modelo de<br />
negócios para o atendimento das necessidades<br />
atuais e futuras dos pacientes com ELA, familiares<br />
e cuidadores. As principais alterações foram<br />
mudança da sede da Associação para a capital<br />
do país, Washington-DC; integração da liderança<br />
de seus capítulos (Associações regionais) sob<br />
a mesma administração; desenvolveram um<br />
programa nacional de angariação de fundos<br />
e desenvolvimento; ampliaram e melhoraram<br />
a divulgação e comunicação; melhoraram o<br />
equipamento tecnológico; reduziram o quadro de<br />
pessoal nacional de 50 para 35 pessoas e cortaram<br />
o orçamento operacional em torno de dois<br />
milhões dólares, em contra partida aumentaram<br />
o financiamento e apoio aos centros de cuidados<br />
de ALS e suas regionais. Os principais focos da<br />
ALSA são a pesquisa, cuidado e defesa (advocacia)<br />
dos pacientes.<br />
Pacientes de língua inglesa residentes no Brasil<br />
que queiram ter mais informação poderão acessar<br />
o website − www.alsa.org.<br />
A associação italiana − AISLA informou sobre<br />
os resultados alcançados por meio de parcerias<br />
com outros grupos neuromusculares que<br />
resultou em maior reconhecimento por parte do<br />
governo italiano. Nos últimos anos, observou-se<br />
atividade intensa com o aumento da rede virtual<br />
destacando a importância da cooperação para o<br />
desenvolvimento de tratamento e cuidado das<br />
Doenças Neuromusculares e apoio aos centros de<br />
pesquisa com o apoio e instrução do Ministério<br />
da Saúde italiano. AISLA criou grupos de<br />
trabalho visando tarefas específicas: diagnóstico<br />
– desenvolvimento de “guidelines”; rede virtual e<br />
modelos de tratamento; pesquisa; ensaios clínicos;<br />
registro da doença; reabilitação e; protocolo<br />
integrado de tratamento.<br />
Pacientes residentes no Brasil de língua italiana<br />
poderão ter maiores informações sobre a doença e<br />
seu tratamento no site − www.aisla.it.<br />
A Associação das Doenças do Neurônio Motor<br />
− MNDA, da Inglaterra, País de Gales e Irlanda do<br />
Norte, relatou o resultado do questionário enviado<br />
aos pacientes, em 2010. Os resultados indicaram<br />
que a Associação está fazendo o que os pacientes<br />
com ELA esperam: apoio à investigação, prover<br />
cuidado, apoio e informação aos profissionais de<br />
saúde. Foi demonstrada uma grande satisfação<br />
aos principais serviços oferecidos pela Associação,<br />
justificando-se um dramático aumento da procura<br />
de informação e orientação. Os entrevistados<br />
consideraram que o diagnóstico precoce, os<br />
centros de tratamento de ELA/DNM (clínicas) e o<br />
conhecimento dos profissionais são as questões<br />
mais importantes sobre a doença.<br />
O prazo para a primeira consulta com<br />
encaminhamento para o neurologista permanece<br />
o mesmo quando comparado com 2005. Entretanto,<br />
uma vez que seja atendido, o retorno do paciente<br />
ao neurologista é mais rápido, fato relacionado<br />
às metas do Serviço Nacional de Saúde (SNS), com<br />
consulta de retorno de 4 a 6 semanas da primeira<br />
consulta. A pesquisa confirmou que 34% dos<br />
membros da MNDA não souberam da existência da<br />
Associação no momento do diagnóstico, mas 75%<br />
já tinham ouvido falar, 25% não estavam ligados a<br />
um centro de tratamento de ELA e não recebiam<br />
orientações sobre os cuidados necessários.<br />
A pesquisa levantou questões importantes<br />
concernentes às atitudes a serem tomadas na fase<br />
final da doença; 25% dos entrevistados quiseram<br />
falar, mas não lhes foi dada oportunidade. No<br />
entanto, 50% não pretendem discutir coisa alguma<br />
sobre este assunto, indicando tanto para a Associação<br />
como para os profissionais a necessidade de atentar<br />
para essa questão extremamente delicada.<br />
As principais áreas de ação como um resultado<br />
da pesquisa foram: Cuidados no final da doença<br />
− vinculação com o Instituto Nacional de Saúde<br />
e Excelência Clínica (National Institute for Health<br />
and Clinical Excellence – NICE) para apoiar o<br />
desenvolvimento de padrões para o final da<br />
vida; conscientização – trabalhando com o Royal<br />
College of General Practitioners foi proposta a<br />
indicação de uma clínica referência para aumentar<br />
a sensibilidade e conhecimento da ELA/DNM;<br />
independência − trabalhando com o Ministério<br />
da Saúde em um modelo nacional de entrega de<br />
cadeira de rodas. Os resultados da pesquisa do Reino
10<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Unido têm relevância para todas as Associações de<br />
ELA, que devem realizar um trabalho de divulgação<br />
junto aos centros de referência e atendimento,<br />
afim de que os pacientes possam ser orientados<br />
a procurar as informações disponibilizadas por<br />
essas associações.<br />
A Associação de Israel − ISRALS informou<br />
sobre o progresso do departamento de cuidado<br />
e apoio ao paciente. A Associação foi criada, em<br />
2004, com o objetivo inicial de apoiar e incentivar a<br />
pesquisa. Estima-se que existam cerca de 600 a 700<br />
pacientes com ELA em Israel, 310 estão cadastrados<br />
na Associação.<br />
Em 2008, os cuidados e apoio aos pacientes com<br />
ELA também se tornaram prioridade, e dois serviços<br />
foram criados: uma linha telefônica 24 horas que<br />
permite aos pacientes falarem com um neurologista<br />
e outro profissional da equipe e também um curso<br />
para informar pacientes recém-diagnosticados<br />
e suas famílias. Dentre as atividades do último<br />
ano destacaram-se o treinamento e formação de<br />
enfermeiros e outros profissionais de saúde e a<br />
muito bem sucedida campanha de conscientização<br />
realizada em Tel Aviv, onde manequins foram<br />
construídos à beira-mar representando as pessoas<br />
que morreram com ELA/DNM, nos últimos 12 meses.<br />
Campanha de conscientização realizada em Tel Aviv<br />
Pacientes de origem judaica residentes no<br />
Brasil que queiram mais informações sobre a<br />
ELA na língua hebraica devem acessar o site<br />
www.israls.org.il.<br />
A Liga de ELA da Bélgica informou sobre os<br />
15 anos de atividades e o que eles gostariam de<br />
alcançar no futuro. Dentre as atividades realizadas<br />
estão o estabelecimento de conferência anual<br />
para pacientes e profissionais de saúde. O último<br />
evento teve o apoio da Aliança com a presença<br />
de Donna Corbett e Kathy Mitchell. O programa<br />
de fornecimento de equipamento para pacientes<br />
com mais de 60 anos que não têm acesso aos<br />
equipamentos distribuídos pelo governo têm<br />
sido um grande sucesso e é um importante<br />
foco da organização. Eles já recolheram<br />
tantos equipamentos que estão doando esses<br />
equipamentos para associações de outros países<br />
que necessitem. Eles continuam a campanha de<br />
angariação de fundos para construção de um<br />
Centro de Atendimento Nacional ELA, já<br />
levantando mais de dois milhões da meta de 4<br />
milhões de dólares. O Centro de prestação de<br />
cuidados hospitalares e descanso para os pacientes<br />
será o primeiro desse tipo no país e estará ligado à<br />
Organização Belga de ELA, bem como a hospitais<br />
e universidades. Para informações sobre os<br />
equipamentos disponíveis para doação acesse o<br />
site www.alsliga.be.<br />
Steve Perrin, presidente do Instituto de<br />
Desenvolvimento de Terapia de ELA (ALS TDI –<br />
ALS Therapy Development Institute) apresentou<br />
as atualizações desse instituto de biotecnologia,<br />
sem fins lucrativos, dedicado à descoberta<br />
e desenvolvimento de tratamentos eficazes<br />
para ELA. O Instituto funciona facilitando a<br />
pesquisa em Cambridge, Massachusetts, para<br />
isso montou-se uma equipe de 25 especialistas<br />
em desenvolvimento de fármacos que atuam<br />
no sentido de melhorar a compreensão dos<br />
mecanismos celulares e moleculares do início e<br />
progressão da doença, bem como executar mais de<br />
30 programas de desenvolvimento pré-clínico das<br />
drogas com base nestes mecanismos moleculares.<br />
O Instituto acredita que a indústria farmacêutica<br />
e de biotecnologia está prestes a entrar numa<br />
nova era de desenvolvimento de medicamentos.<br />
O Dr. Perrin falou sobre esta nova era de como<br />
os biólogos e químicos enfrentam o desafio para<br />
desenvolver drogas de muitas formas diferentes<br />
e como cada grupo criou nova tecnologia<br />
para avançar nos esforços de desenvolvimento<br />
de medicamentos.<br />
Um ponto alto do primeiro dia da reunião<br />
da Aliança foi o lançamento do novo livro de<br />
Tratamento Respiratório na ELA de Lee Guion que<br />
está disponível para compra no site www.jbpub.com.<br />
Na ocasião, Dee Norris falou sobre a importância<br />
do livro em informar aos profissionais da saúde a<br />
prescrever e usar a ventilação não invasiva (VNI).<br />
<strong>Ela</strong> apresentou as novas evidências sobre o uso<br />
de VNI para a melhoria da qualidade de vida dos<br />
pacientes no mundo inteiro.
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 11<br />
A Associação de DNM de Taiwan, que funciona<br />
desde 1997, e o Comitê Chinês de ELA apresentaram<br />
o modelo de parceria com a Aliança para melhorar<br />
a vida dos pacientes de ELA no mundo inteiro.<br />
Dr. Ching Piao falou sobre a conferência anual de<br />
ELA que a sua organização realizou na região nos<br />
últimos anos e como esse evento ajudou a construir<br />
ligações entre os profissionais do seu país.<br />
A Associação da China ainda não é membro<br />
oficial, mas a parceria com a Aliança permitiu<br />
a realização do primeiro Simpósio sobre ELA<br />
em Pequim, em junho de 2010. Foi a primeira<br />
Associação de Apoio a um grupo de pacientes a<br />
realizar um evento desse tipo na China.<br />
Min Huang, vice-secretário-geral do Comitê<br />
Chinês de ELA, mostrou o trabalho feito por sua<br />
organização e falou sobre seu objetivo de usar a<br />
televisão e outras estratégias de publicidade para<br />
melhorar a informação sobre a ELA na China. O<br />
Comitê já tem 3.000 membros e prevê que pode<br />
aumentar dramaticamente à medida que se<br />
conheça melhor a doença no país. Eles pretendem<br />
desenvolver um banco de registro de pacientes.<br />
Pacientes de origem chinesa residentes<br />
no Brasil podem obter mais informação<br />
sobre a ELA nos sites www.mnda.org.tw<br />
e www.jdr.cmda.org.cn.<br />
Marcela Gontijo, vice-presidente do Instituto<br />
Paulo Gontijo–IPG, falou sobre o prêmio Paulo<br />
Gontijo (PG) para pesquisadores de ELA estudantes<br />
e profissionais.<br />
Tatiana Mesquita e Silva, Presidente da ABrELA, à esquerda e<br />
Marcela Gontijo, à direita<br />
O primeiro prêmio PG foi dado em 2007 e, em<br />
2009, o número de candidatos aumentou 400%. As<br />
inscrições para o próximo prêmio já estão abertas<br />
e será entregue no Simpósio Internacional de<br />
ELA /DNM, em 2011, na Austrália. O Prêmio PG é<br />
composto por 20.000 dólares americanos e uma<br />
medalha de ouro. Marcela informou também<br />
sobre um novo recurso online chamado, “ELA Para<br />
Todos”, desenvolvido para fornecer informações<br />
em português sobre ELA/DNM para pacientes,<br />
familiares e profissionais de saúde em todo o<br />
mundo. Para se candidatar ao Prêmio PG consulte<br />
www.ipg.org.br.<br />
Tatiana Mesquita e Silva, Presidente da ABrELA,<br />
falou sobre as atividades da Associação nos anos<br />
de 2009 e 2010. Apresentou dados das ações da<br />
ABrELA nesses anos e um breve resumo dos VIII e IX<br />
Simpósio Brasileiros de ELA.<br />
Jeffrey Deitch, professor adjunto do<br />
Departamento de Neurologia da Drexel University<br />
College of Medicine e Diretor Executivo da ALS<br />
Hope Foundation apresentou um resumo dos<br />
termos, atividades e novidades em torno do RNA.<br />
Jeffrey informou que a indústria biofarmacêutica<br />
está repleta de tentativas de aproveitar o poder<br />
dos sítios ativos do RNA e usá-los como terapêutica<br />
para aumentar ou suprimir a expressão de proteínas<br />
no mecanismo de uma doença em particular.<br />
Proteínas recentemente descobertas, como a<br />
TDP-43 e a FUS, que normalmente estão envolvidas<br />
na regulação do RNA, parecem estar relacionadas<br />
com o processo da neurodegeneração e que<br />
quando mutadas podem causar a ELA. Mutações na<br />
TDP-43 causam degeneração celular sob maneira<br />
de dose dependente: quanto maior a expressão<br />
de mutação, maior o comprometimento clínico.<br />
Mutação da FUS está implicada no desenvolvimento<br />
de ELA em idades mais precoces (ELA Juvenil).<br />
Estas descobertas levam a questionar qual o papel<br />
que o RNA desempenha e qual o seu lugar no<br />
processamento da doença do neurônio motor.<br />
Estas descobertas fornecem uma oportunidade<br />
para a intervenção no início e progressão da<br />
doença. Ele se referiu às pesquisas relacionadas a<br />
ELA/DNM e RNA como uma “Revolução Silenciosa”<br />
e sugeriu que o desenvolvimento dessas pesquisas<br />
podem levar, no futuro, à terapêutica com o uso<br />
da terapia gênica, células-tronco e intervenção<br />
de RNA.
12<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Na tarde do último dia da reunião da Aliança,<br />
houve uma sessão organizada pela associação<br />
anfitriã ALSA, com patrocínio da ALS Hope<br />
Foundation chamada “Pergunte aos especialistas”,<br />
destinada aos pacientes, seus familiares e amigos.<br />
A sessão incluiu uma série de apresentações curtas<br />
com oportunidades para fazer perguntas aos<br />
peritos. Os temas escolhidos foram:<br />
1) Resolvendo um dos grandes mistérios da<br />
história: Por que tão poucos pacientes são<br />
inscritos nos estudos de investigação da ELA?<br />
3) Transplante de célula-tronco neural humana<br />
para o tratamento da ELA;<br />
4) Genética da ALS − o que é novo e que<br />
está próximo?<br />
A necessidade de atenuar as carências no<br />
suporte clínico da doença e a necessidade de<br />
conseguir apoio financeiro para o desenvolvimento<br />
da investigação das causas e possíveis tratamentos,<br />
foram os principais assuntos da reunião.<br />
2) Terapêutica atual e Ensaios Clínicos na ELA;
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 13<br />
FóRUM DOS PROFISSIONAIS ALIADOS<br />
O fórum Internacional dos Profissionais Aliados<br />
foi realizado no dia 10 de dezembro de 2010.<br />
O evento foi patrocinado pela ALS Hope Foundation<br />
e contou com palestrantes de diferentes formações.<br />
O programa foi moderado por Rodney Harris,<br />
diretor executivo da Associação de DNM (Doença<br />
do Neurônio Motor) de Vitória, Austrália e Steven<br />
Bell da Associação de DNM do Reino Unido.<br />
O fórum, como sempre, atraiu muitos profissionais<br />
de saúde de qualidade, constou de 17 apresentações<br />
todas relacionadas ao cuidado e gestão da ELA/<br />
DNM. O evento ofereceu uma oportunidade única<br />
para novos contatos e discussões com colegas<br />
do exterior.<br />
Em sua apresentação, "Cuidados Paliativos<br />
em uma clínica de ELA? Certamente!" Barbara<br />
Segal descreveu o conceito de cuidados paliativos<br />
e como ele difere do Hospice. <strong>Ela</strong> definiu o<br />
conceito de cuidados paliativos como "cuidados<br />
que enfoca na dor/gerenciamento dos sintomas<br />
para todos os pacientes com doença de risco de<br />
vida, independentemente do prognóstico sem<br />
exigências para a expectativa de vida” e sem<br />
“nenhuma exigência de renunciar à medidas que<br />
prolongam a vida”.<br />
Continuum of Care − Optimal<br />
Os elementos de cuidados paliativos incluem<br />
os aspectos psicológico, espiritual e social<br />
relacionados com a vida limitada pela doença.<br />
O foco desta atenção é na unidade familiar.<br />
Planejamento antecipado para atendimento e<br />
estabelecimento de metas adequadas de cuidados<br />
baseados nos valores individuais também são um<br />
aspecto importante dos cuidados paliativos. <strong>Ela</strong><br />
explicou o papel de envolvimento do médico de<br />
cuidados paliativos na clínica multidisciplinar de<br />
ELA. Frequentemente, o foco da consulta é na<br />
capacidade funcional com pouca atenção para as<br />
questões emocionais ou espirituais. Tem havido<br />
pouca experiência no controle da dor e dos sintomas<br />
no final da vida, bem como a falta de familiaridade<br />
em discutir questões difíceis. A presença do médico<br />
de cuidados paliativos na clínica também permite<br />
a continuidade do processo de adaptação de lidar<br />
com esta doença que limita a vida. Ele também pode<br />
ser um contato para os cuidadores da comunidade<br />
e um recurso para os pacientes e suas famílias por<br />
telefone, e-mail ou visita domiciliar. E, finalmente,<br />
ela explorou o efeito do papel da equipe, assim<br />
como a interação entre paciente e sua família. Para<br />
ela este é um processo continuo que permite maior<br />
conforto na retirada gradual de medidas de apoio<br />
de vida, controle adequado dos sintomas na fase<br />
final da doença, e a compreensão dos membros<br />
da equipe a respeito das próprias atitudes sobre<br />
a morte e escolhas que podem ou não podem<br />
fazer por si próprios. Suas recomendações foram<br />
a introdução de cuidados paliativos logo após o<br />
diagnóstico; atenção para questões delicadas no<br />
planejamento do tratamento que exige maior<br />
cuidado “sensibilidade, com foco nos valores do<br />
paciente” e não apressar o processo de conhecer<br />
essas questões de valores pessoais, e que inclusive,<br />
os cuidados paliativos em clínica multidisciplinar<br />
pode melhorar a comunicação entre os membros<br />
da equipe e, também com o paciente.
14<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Bridget Taylor, apresentou "O Impacto do<br />
equipamento no Relacionamento – Lições na<br />
Prática", ela realizou um estudo que explorou as<br />
experiências vividas por pacientes que vivem com<br />
uma doença limitante e seus cônjuge, com foco<br />
na suas experiências de sexualidade e intimidade.<br />
<strong>Ela</strong> apresentou uma das conclusões do seu estudo<br />
sobre o impacto do equipamento na expressão da<br />
sexualidade e intimidade das pessoas que vivem<br />
com ELA/DNM. Foram realizadas duas entrevistas,<br />
incluindo 13 pacientes e 10 parceiros. Analisou<br />
a importância do toque, o efeito negativo dos<br />
equipamentos na intimidade e as tentativas de<br />
superar as barreiras. Referiu especificamente os<br />
dispositivos de comunicação e ventilação não<br />
invasiva e seu impacto sobre os relacionamentos.<br />
Recomendou que alguém na equipe clínica<br />
deve assumir o papel de abordar a sexualidade<br />
e intimidade, lembrando no entanto que deve<br />
ser feito com a devida permissão. Recomendou<br />
também o uso do modelo Ex-PLISSIT, que referese<br />
a Permissão Limitada de Informações Específicas<br />
e Sugestões de Terapia Intensiva. Seu objetivo<br />
foi informar que o equipamento pode impedir<br />
a intimidade física e verbal e que a abordagem<br />
da sexualidade é essencial se quisermos prestar<br />
cuidados holísticos. Precisamos refletir sobre as<br />
dificuldades que nos impedem fazer isso e dar às<br />
pessoas a permissão para falar sobre esta parte<br />
importante de seu relacionamento.<br />
Karen Cross apresentou "O Estilo Emergente da<br />
Incorporação de Cuidados Paliativos no tratamento<br />
da ELA/DNM". <strong>Ela</strong> acredita que, em geral, tem sido<br />
lenta a aceitação da parceria da medicina paliativa<br />
com a terapêutica curativa tradicional nos Estados<br />
Unidos, mas uma área onde tem ocorrido progresso<br />
é em relação à ELA.<br />
O Wake Forest Baptist Medical Center ALS<br />
incluiu um médico de medicina paliativa em<br />
sua equipe nos últimos dois anos. A experiência<br />
positiva nessa relação levou a recomendar que<br />
um componente da equipe de cuidados paliativos<br />
deve ser adicionado na equipe interprofissional<br />
de ELA e que sua forma de atendimento seja<br />
incluída na discussão para determinar os objetivos.<br />
O primeiro passo é: encontre um membro da<br />
equipe de cuidados paliativos, em seguida,<br />
uma parceria com a casa de apoio local e com a<br />
organização dos cuidados paliativos. Convideos<br />
para participar de sua equipe interdisciplinar,<br />
então, tenha paciência, dê tempo para todos<br />
se ajustarem e, ainda, recomenda providenciar<br />
cuidados paliativos nos casos graves. <strong>Ela</strong> acredita<br />
que incorporar um membro de cuidados paliativos<br />
na equipe multidisciplinar de ELA só irá melhorar<br />
a qualidade de vida dos pacientes, suas famílias<br />
e cuidadores.<br />
A apresentação de Kevin Thomas, um consultor<br />
de Desenvolvimento Regional de Cuidados para<br />
a Associação de Doença do Neurônio Motor no<br />
Reino Unido foi sobre "Trabalhar em parceria<br />
para manter a qualidade de vida em uma área<br />
rural – Mobilidade comunitária e controle do<br />
ambiente". Ele apresentou uma parceria de<br />
trabalho multidisciplinar muito eficiente que foi<br />
desenvolvida no norte do país de Gales para resolver<br />
as necessidades de mobilidade das pessoas com<br />
ELA/DNM nas comunidades rurais. Primeiro, falou<br />
sobre os obstáculos para o tratamento, sendo a<br />
questão principal o acesso a serviços especializados<br />
de neurologia. A clínica especializada mais próxima<br />
é na Inglaterra, cerca de seis horas de distância.<br />
Encontram-se neurologistas mais perto, porém não<br />
há outros profissionais da saúde e prestadores de<br />
cuidados sociais. A Associação de DNM apoiou o<br />
trabalho desenvolvido por uma equipe informal na<br />
região central do norte de Gales, que melhorou os<br />
serviços prestados, bem como identificou as lacunas<br />
nesses serviços.<br />
Numa área específica foi identificado um<br />
serviço de cadeira de rodas. O modo de como<br />
esse serviço era realizado foi revisado e um plano<br />
foi estabelecido para melhorá-lo. Primeiro, eles<br />
encontraram uma terapeuta ocupacional (TO)<br />
que teria a responsabilidade específica com os<br />
pacientes. Um banco de dados de referência<br />
foi estabelecido previamente, bem como uma<br />
avaliação acelerada do sistema proposto. Uma<br />
parceria entre o prestador de serviço de cadeira<br />
de rodas e a Associação de DNM foi estabelecida<br />
para compartilhar conhecimentos e proporcionar<br />
uma abordagem holística às necessidades de<br />
mobilidade. Como resultado, uma comunicação<br />
permanente entre a TO e o prestador de cadeira<br />
de rodas e Associação MND foi estabelecida. Não<br />
há mais uma lista de espera para a avaliação ou<br />
entrega de cadeiras de rodas; houve um aumento<br />
no conhecimento das necessidades individuais de<br />
mobilidade dos pacientes; e há um sistema regular<br />
local para monitorar o serviço. As recomendações
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 15<br />
de Kevin para a campanha incluem o planejamento<br />
antecipado de serviços e uma equipe de atendimento<br />
multidisciplinar. Os pacientes beneficiados por<br />
esse plano são incluídos precocemente e seu<br />
acompanhamento é melhor coordenado. As<br />
informações são passadas em tempo hábil e com<br />
sensibilidade por se conhecer melhor o paciente.<br />
As necessidades dos cuidadores também são<br />
identificadas e atendidas. Os profissionais também<br />
se beneficiam ao desenvolverem conhecimento,<br />
habilidades e especialização em DNM/ELA. Este<br />
trabalho em equipe multidisciplinar constitui<br />
numa contribuição fundamental para a eficácia e<br />
inovação no atendimento social e em saúde. No<br />
Norte do País de Gales, este trabalho permitiu que<br />
nenhum paciente de ELA atualmente estivesse<br />
esperando para ser avaliado quanto as suas<br />
necessidades de mobilidade. As soluções adequadas<br />
para a mobilidade são fornecidas em tempo hábil<br />
e o conhecimento e perícia locais desenvolvidos<br />
pelo serviço de cadeira de rodas estão agora sendo<br />
compartilhados no desenvolvimento de novas<br />
equipes em outras regiões do país.<br />
"Resolvendo contratura, dor e tontura:<br />
prescrição para uma boa qualidade de vida<br />
para pessoas com diagnóstico de ELA". Linda<br />
Cates da Universidade Duke, na Carolina do<br />
Norte, apresentou três questões que podem ser<br />
problemas para pacientes com ELA: dor no ombro;<br />
contraturas de pescoço e vertigem posicional<br />
paroxística benigna. <strong>Ela</strong> analisou a anatomia e a<br />
mecânica da articulação do ombro, em seguida,<br />
discutiu o que os terapeutas podem fazer ou<br />
recomendar para ajudar o indivíduo a evitar ou<br />
tratar a dor no ombro, como manter a mobilidade<br />
da articulação; modificar as atividades para evitar<br />
o impacto; fisioterapia para mobilização articular e<br />
alongamento passivo e, se indicado, um aplicação<br />
de injeção de corticoide. Quanto à contratura<br />
cervical ela também deu ênfase à prevenção, neste<br />
caso, com exercícios para o pescoço antes que<br />
uma consulta com fisioterapêuta seja necessária.<br />
<strong>Ela</strong> também discutiu o treinamento da família<br />
para ajudar. Exemplos de apoio cervical e bom<br />
posicionamento foram mostrados. Finalmente,<br />
falou da vertigem posicional paroxística benigna.<br />
Embora a causa frequentemente é desconhecida,<br />
pode aparecer como resultado de uma pancada<br />
na cabeça (por exemplo por uma queda),<br />
procedimentos feitos na orelha, ou após longos<br />
períodos deitado. <strong>Ela</strong> falou sobre a estrutura do<br />
ouvido interno, e deu detalhes sobre o teste de<br />
Dix-Hallpike para vertigem e da manobra de Epley<br />
para o tratamento dos sintomas. <strong>Ela</strong> indicou que<br />
a manobra Epley pode ser feita por duas pessoas<br />
para ajudar os indivíduos, dependentes ou semiindependentes.<br />
Sua recomendação é considerar<br />
que simples intervenções de fisioterapia que são<br />
utilizados em indivíduos com outras doenças<br />
podem restaurar a qualidade de vida dos pacientes<br />
com esclerose lateral amiotrófica.<br />
Yoga e ELA: <strong>Tudo</strong> está na respiração<br />
apresentado por Ruth Ann Rhodes da Clínica de<br />
ELA de Vermont, EUA. A insuficiência respiratória é<br />
a causa mais comum de morte na ELA. A maioria dos<br />
pacientes experimenta uma diminuição da função<br />
respiratória no curso da doença. Alguns pacientes<br />
apresentaram no exame clínico na primeira<br />
consulta capacidade vital de até 120%. Observouse<br />
que esses pacientes tinham como atividade<br />
principal o esporte e o canto, desenvolvendo e<br />
mantendo dessa forma esta capacidade pulmonar<br />
excepcional através de técnicas de respiração.<br />
Entretanto, ainda não há pesquisas mostrando<br />
os efeitos da técnica de respiração Yoga em<br />
pacientes com ELA. Esta observação tem levado os<br />
pesquisadores a promover um estudo utilizando<br />
as técnicas de respiração da Yoga, dentro do<br />
ambiente hospitalar com o objetivo de reduzir o<br />
estresse, promover o relaxamento e maximizar a<br />
função pulmonar. O plano de treinamento está<br />
baseado em quatro padrões de respiração que se<br />
pode adaptar as necessidades de cada paciente. O<br />
instrutor trabalhará com a equipe multiprofissional<br />
para desenvolver as habilidades e ensino necessário<br />
para instruir os pacientes e seus cuidadores nas<br />
técnicas de respiração. Será utilizado questionário<br />
McGill para avaliar os níveis de estresse e qualidade<br />
de vida. Será verificada a saturação O 2<br />
a pressão<br />
arterial, o pulso e a respiração em cada sessão e<br />
se fará acompanhamento dos pacientes durante o<br />
ano de 2011. Como resultado se espera que tanto os<br />
pacientes como seus cuidadores sejam capazes de<br />
realizar as quatro técnicas de Yoga de respiração.<br />
A promoção da respiração Yoga na clínica<br />
pode ser um método fácil, de baixo custo que<br />
pretende melhorar ou pelo menos manter a<br />
função respiratória. Com essas técnicas pode-se<br />
reduzir o estresse e promover o relaxamento tanto<br />
no paciente como no cuidador, melhorando assim
16<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
a qualidade de vida e em última instância, pode<br />
melhorar a longevidade. Com os resultados obtidos<br />
será editado um guia com os exercícios básicos.<br />
"Pacientes com Alterações Cognitivas − O<br />
desafio para as famílias e profissionais" apresentado<br />
por David Oliver, médico especializado em cuidados<br />
paliativos da Universidade de Kent, do Reino Unido.<br />
Ele descreveu como está aumentando a consciência<br />
das alterações cognitivas em pessoas com ELA/<br />
DNM. Os resultados das pesquisas sugerem que um<br />
alto percentual em torno de 65% dos pacientes<br />
com ELA pode ter alguma evidência de disfunção<br />
do lobo frontal, embora em diferentes níveis.<br />
Miller et al em 2009, classificaram as alterações<br />
cognitivas em quatro níveis: primeiro, pacientes sem<br />
alterações cognitivas; segundo, algumas evidências<br />
de prejuízo cognitivo (28%), em terceiro lugar foi<br />
observado comprometimento comportamental<br />
(39%) e a última foi a demência fronto-temporal<br />
(15%). As alterações cognitivas, neste tipo de<br />
deficiência descritas por Raaphorst et al, em 2010,<br />
incluem: perda cognitiva; velocidade psicomotora,<br />
fluência, linguagem, memória visual, memória<br />
verbal imediata e funcionamento executivo. Dr.<br />
Oliver deu alguns exemplos de sua experiência no<br />
Wisdom Hospice. Ele afirmou que os problemas<br />
que surgem com essas alterações cognitivas afetam<br />
a todos. As principais dificuldades encontradas nos<br />
pacientes foram com a tomada de decisão, assumir<br />
riscos, a frustração e o esquecimento. Os problemas<br />
para a família foram na tomada de decisões e na<br />
vivência do dia a dia. Para os profissionais, a tomada<br />
de decisão também aparece como o problema<br />
número um. Os profisionais também estavam<br />
preocupados com a comunicação, avaliação dos<br />
sintomas, em ajudar o paciente a lidar com a perda<br />
de memória, confusão e segurança.<br />
A variação dos níveis de alteração cognitiva pode<br />
dificultar o gerenciamento do tratamento, assim<br />
como gerar conflito na equipe multidisciplinar.<br />
Os profissionais devem ter a consciência de que<br />
pode haver mudança cognitiva no paciente e que<br />
a ajuda pode ser feita com intervenções simples,<br />
além de aceitar que o problema existe. Deve haver<br />
discussão sobre o assunto com a família, e com a<br />
equipe multidisciplinar com o objetivo de prover<br />
suporte necessário, especificamente, no ambiente<br />
familiar. Ele recomendou a utilização de frases<br />
curtas para a comunicação, reduzir os fatores de<br />
distrações, simplificar as informações para facilitar<br />
as decisões; e utilizar ferramentas auxiliares, como<br />
agendas, calendários e placas de memória. Para as<br />
questões comportamentais, deve-se usar a distração<br />
ou diversão. Em alguns casos deve-se tentar o uso<br />
de antidepressivo. O cuidado com a integridade<br />
física exige medidas como trancar as portas, tirar<br />
as chaves do carro e guardar ferramentas etc. O<br />
cuidador deve ser apoiado para aceitar a realidade<br />
das mudanças cognitivas do paciente, orientação<br />
dos cuidados nas situações cotidianas, e de apoio<br />
psicossocial. Em sua conclusão, ele ressaltou que<br />
os profissionais devem estar mais conscientes das<br />
alterações cognitivas na ELA e procurar formas<br />
para reduzir o impacto.<br />
"Quando alguém próximo tem ELA/DNM"<br />
Sharon Schillerman, apresentado pela gerente<br />
de desenvolvimento de cuidados de informações<br />
da Associação DNM da Inglaterra, Gales e Irlanda<br />
do Norte. Apresentou a importância de informar<br />
e envolver as crianças nas discussões sobre a ELA/<br />
DNM. <strong>Ela</strong> apresentou um livro que foi criado para<br />
apoiar as crianças da faixa etária de 4 a 10 anos.<br />
Esse livro permite que as crianças aprendam sobre<br />
ELA, façam perguntas sobre a doença, e expressem<br />
seus sentimentos. O objetivo é ajudar as crianças a<br />
identificar e desenvolver suas próprias estratégias<br />
de lidar com a situação.<br />
Amy Romana, fonoaudióloga no Centro de<br />
Pesquisas Norris Forbes de ELA do Califórnia<br />
Pacific Medical Center apresentou seu estudo,<br />
"Comparação de três métodos de comunicação com<br />
movimento de Olhos". Seu objetivo foi comparar<br />
as opções de comunicação dos pacientes com ELA<br />
entre métodos de baixa tecnologia.<br />
"Comparação de três métodos de comunicação com<br />
movimento de Olhos"<br />
Os três métodos comparados foram: EyeLink,<br />
E-tran, e Partner-Assisted Scanning (PAS). EyeLink<br />
usa uma placa transparente com o alfabeto escrito<br />
em blocos individuais, o uso é feito por duas
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 17<br />
pessoas uma em frente da outra olhando para a<br />
placa de lados opostos. Para escrever uma palavra,<br />
a pessoa com ELA olha para uma letra específica e<br />
o cuidador irá mover a placa até que seus olhos se<br />
encontrem, indicando que aquela é letra escolhida.<br />
E-tran é uma placa com o centro vasado com letras<br />
em grupos ao redor da borda. Ele usa duas etapas<br />
para concluir a comunicação, em primeiro lugar a<br />
pessoa olha para o grupo de letras, em seguida,<br />
olha para um ponto para indicar a posição da letra<br />
no grupo. Às vezes, as cores são usadas para auxiliar<br />
na segunda etapa.<br />
1. Escolha do grupo de letras<br />
2 – Escolha da letra pela cor<br />
No PAS, o alfabeto é escrito em uma placa e do<br />
cuidador fala ou aponta cada linha. A pessoa com<br />
ELA, em seguida, indica quando o cuidador tiver<br />
atingido a linha certa. Ele, então, fala ou aponta<br />
a cada letra na linha até que a pessoa manifeste a<br />
sua escolha.<br />
O primeiro objetivo do estudo foi determinar<br />
a familiaridade e frequência de utilização de cada<br />
um desses métodos. O segundo foi determinar qual<br />
método é mais rápido e fácil de usar, inicialmente.<br />
O terceiro foi determinar qual método é mais<br />
rápido e fácil de usar após vários treinos e sessões<br />
de práticas. O quarto objetivo foi determinar o<br />
tempo requerido para treinar usando cada um<br />
dos métodos. Num questionário respondido por<br />
343 pacientes ficou demonstrado que o PAS foi<br />
o método que eles tinham ouvido falar mais e<br />
já tinham visto demonstração de uso, o E-Trans<br />
foi o segundo mais conhecido e o EyeLink foi o<br />
menos conhecido.<br />
O estudo envolveu 15 pessoas com ELA e seus<br />
cuidadores, foram feitas cinco visitas domiciliares,<br />
e todos os três métodos foram utilizados com<br />
anotações do tempo e resultados. Os resultados<br />
mostraram que os cuidadores e os pacientes podem<br />
usar os três métodos, com 100% de precisão. Em<br />
todas as sessões, o EyeLink sempre foi o mais<br />
rápido e método de preferência entre os parceiros<br />
(cuidador/paciente). O EyeLink que era método<br />
menos conhecido e menos popular na pesquisa<br />
com 343 pacientes, entretanto, foi o método mais<br />
rápido e o mais preferido no estudo pelos pacientes<br />
e seus parceiros. Possivelmente o PAS foi mais<br />
popular na pesquisa, pela maior disponibilidade e<br />
pode funcionar mesmo quando o movimento dos<br />
olhos está comprometida. Amy recomenda que os<br />
serviços de saúde especializados em ELA tenham<br />
disponíveis o EyeLink e o E-tran para demonstração<br />
e treinamento dos pacientes. <strong>Ela</strong> colocou os vídeos<br />
de treinamento no YouTube para permitir o acesso<br />
de todos.
18<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Em sua apresentação "Dormir, talvez sonhar....<br />
Estudos do Sono podem ser incluídos no tratamento<br />
Clínico da ELA", Lee Guion, médica pneumologista<br />
no Centro de Pesquisa e Tratamento Forbes Norris<br />
de ELA/DNM, em San Francisco, Califórnia ,discutiu<br />
a opção de incluir estudos do sono no tratamento<br />
de indivíduos com ELA. <strong>Ela</strong> informou sobre a<br />
polissonografia (PSG) e seu uso na ELA e concluiu<br />
que havia pouca informação na literatura sobre<br />
seu uso. O que se entende é a importância do<br />
sono repousante e restaurador e que a fraqueza<br />
diafragmática pode interferir nos padrões de sono<br />
normal. Em seu centro eles coletam informações<br />
sobre a qualidade do sono a cada visita. Há suspeita<br />
de fraqueza diafragmática quando os pacientes<br />
referem sintomas de sonolência diurna e de má<br />
qualidade do sono. As duas principais questões que<br />
se procurou responder foram:<br />
1) Qual sintoma é o melhor indicador de fraqueza<br />
precoce do diafragma?<br />
2) Qual é o melhor método para determinar a<br />
fraqueza muscular e hipoventilação noturna?<br />
Um estudo recente do Dr. Katzberg mostrou<br />
os efeitos da VNI no sono na ELA/DNM. Ele<br />
demonstrou que a saturação mínima de oxigênio<br />
melhorou com o uso de VNI, mas não houve<br />
melhora estatisticamente significativa na saturação<br />
média do oxigênio. Oito de doze pacientes tiveram<br />
aumento da eficiência do sono. Porém, ainda<br />
havia falta de sono reparador nos pacientes com<br />
ou sem VNI. A ortopneia foi o melhor preditor de<br />
hipoventilação. Lee Guion recomendou o estudo<br />
mais acurado da PSG como uma ferramenta a ser<br />
utilizada na avaliação e tratamento dos distúrbios<br />
respiratórios precoces do sono.<br />
Sara Feldman, fisioterapeuta e profissional de<br />
Tecnologia Assistiva no ALS Center of Hope, na<br />
Filadélfia, Pensilvânia, apresentou “Melhorando a<br />
comunicação entre o Centro de ELA e Cuidadores<br />
na Comunidade". Pacientes com ELA viajam até<br />
o centro da Filadélfia para passar pela equipe<br />
multidisciplinar a cada três meses, no entanto, o<br />
acompanhamento é feito por profissionais fora<br />
da clínica, e que podem não estar familiarizados<br />
com o diagnóstico. Sara Feldman, em conjunto<br />
com a fonoaudióloga, Donna Harris e da Terapeuta<br />
Ocupacional, Mark Goren, queriam verificar como<br />
estava a equipe de reabilitação. O objetivo foi<br />
melhorar a comunicação entre os especialistas na<br />
clínica e os terapeutas e cuidadores de fora do<br />
serviço. Para isso foram elaborados formulários.<br />
Em cada visita as recomendações para o<br />
acompanhamento eram escritas em formulário<br />
carbonado. Estas recomendações foram escritas<br />
de forma clara para compreensão de leigos, uma<br />
cópia é entregue ao paciente e uma cópia vai para<br />
o prontuário médico. Isso ajuda os dois grupos<br />
quanto as recomendações e quando elas foram<br />
feitas. Em seguida, foi desenvolvido um formulário<br />
de encaminhamento de fácil compreensão para<br />
permitir que as recomendações específicas feitas na<br />
clínica fossem enviadas para os terapeutas de fora<br />
ao invés de apenas informações genéricas. Também<br />
se pede especificamente que o terapeuta que faz<br />
o acompanhamento entre em contato diretamente<br />
com a equipe. Além disso, para reforçar a<br />
orientação no centro, tiraram fotos e fizeram<br />
vídeos dos pacientes realizando diferentes técnicas<br />
para que os cuidadores possam utilizar em casa.<br />
As fotos podem ser impressas, copiadas num CD ou<br />
enviadas via e-mail. Os cuidadores podem usar suas<br />
próprias câmeras se preferirem. A comunicação<br />
usada pela fono para controlar o progresso<br />
de suas recomendações também foi mostrada.<br />
E, finalmente, eles viajam para dar palestras sobre<br />
a ELA, como é a rotina e atendimento usados como<br />
referências no serviço.
Modelo dos formulários elaborados na Hope Foundation<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 19
20<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
XXI SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ELA/DNM<br />
O XXI Simpósio Internacional de <strong>Esclerose</strong><br />
<strong>Lateral</strong> Amiotrófica/Doença do Neurônio Motor,<br />
realizado nos dias 11 a 13 de dezembro, é o<br />
maior evento mundial dedicado à investigação<br />
e tratamento de esclerose lateral amiotrófica e<br />
reuniu mais de 800 delegados, pesquisadores e<br />
clínicos.<br />
A reunião teve um duplo enfoque: a investigação<br />
sobre as causas da esclerose lateral amiotrófica<br />
e desenvolvimento de melhores tratamentos e<br />
cuidados clínicos aos pacientes. As reuniões foram<br />
realizadas com sessões paralelas, constituídas de<br />
palestras que se complementavam abordando<br />
temas por tópicos durante todo o período do<br />
simpósio, excetuando-se as sessões conjuntas de<br />
abertura e finalização do evento.<br />
"Na ELA, precisamos focar estas duas<br />
importantes áreas", disse Lucie Bruijn, membro<br />
do comitê do simpósio e Presidente Científica da<br />
Associação de ELA, que abriu a reunião com seu<br />
colega, Wim Robberecht, da Bélgica, presidente<br />
do comitê do simpósio que afirmou: "Precisamos<br />
oferecer o melhor tratamento possível às pessoas<br />
que agora sofrem com a ELA, e nós precisamos<br />
encontrar as causas desta doença, a fim de<br />
desenvolver tratamentos que possam deter a<br />
doença."<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
Estudo realizado na Universidade de Utrecht,<br />
teve como tema a Epidemiologia de ELA, na<br />
Holanda 2006-2009. O trabalho teve como objetivo<br />
traçar o perfil da ELA e sua relação com outras<br />
doenças neurodegenerativas como Parkinson,<br />
demência fronto-temporal e doença cérebrovascular.<br />
A incidência foi de 2.77/100 000, [Intervalo<br />
de Confiança (IC) de 2,76 – 2,79] e a prevalência<br />
de 10,32/100 000 [IC 10,27 – 10,37]. Com os picos<br />
de ambos na idade entre 70 a 74 anos. A taxa<br />
de incidência da relação homem:mulher no<br />
grupo pré-menopausa foi maior que no grupo<br />
pós-menopausa, 1,89 e 1,50 respectivamente,<br />
sem diferença estatística significante. O método<br />
usado de captura e recaptura de dados mostrou<br />
que a incidência da ELA diminui após os 74 anos.<br />
O estudo também demonstrou uma associação<br />
entre história familiar de doenças em parentes de<br />
primeiro, segundo e terceiro grau e a ELA. O maior<br />
risco foi em relação a doenças neurodegenerativa,<br />
as principais encontradas foram Demência e<br />
Doença de Parkinson. O risco de ELA em famílias<br />
com doenças vasculares como Acidente Vascular<br />
Cerebral e Infarto do Miocárdio foi menor quando<br />
comparados com controles.<br />
O trabalho realizado na Universidade de Torino,<br />
pelo pesquisador Adriano Chio e colaboradores,<br />
com minuciosa coleta prospectiva de 1995 a<br />
2004, na região do Piemonte na Itália, com 1260<br />
pacientes, correlacionando o perfil evolutivo e a<br />
heterogeneidade fenotípica, mostrou: incidência<br />
de 1,1/100000. O fenótipo mais frequente foi a<br />
forma bulbar, seguido pela forma clássica (1,2 em<br />
homens/0,9 em mulheres). Síndrome Flail leg e<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Primária com igual incidência em<br />
ambos sexos; Síndrome Flail arm mais frequente<br />
no sexo masculino (4/1,9/1), início da doença na<br />
forma bulbar mais tardio (68,8 anos) do que na<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Primária (58,3 anos), demência<br />
frontotemporal mais frequente na forma bulbar<br />
(9%) e menos frequente na síndrome Flail arm<br />
(1,4%); melhores prognósticos encontrados na<br />
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Primária e Síndrome Flail arm (6,3<br />
e 4 anos respectivamente); piores prognósticos na<br />
forma bulbar e respiratória (2 e 1,4 anos).<br />
Outro estudo da população italiana, realizado<br />
por Georgoulopoulou e colaboradores demonstrou<br />
mudança na epidemiologia da ELA na Província<br />
de Modena. Durante o período de 1990 a 2009,<br />
326 moradores da província (166 homens e 160<br />
mulheres) receberam o diagnóstico de ELA. A<br />
média de idade do início dos sintomas foi de 64<br />
anos. Foi encontrado um aumento constante<br />
da incidência:
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 21<br />
Período<br />
Incidência<br />
Média anual 2.58/100.000<br />
Década: 1990 − 1999 2.18/100.000<br />
Década: 2000 − 2009 2.94/100.000<br />
Também encontraram um grande aumento<br />
da prevalência:<br />
Período<br />
Prevalência<br />
1990 1.83/100.000<br />
2000 4.31/100.000<br />
2009 11.48/100.000<br />
A taxa de mortalidade encontrada na década<br />
de 1990-1999 foi de 1,88/100 000 e na década<br />
de 2000-2009 foi de 2,17/100 000. Dos pacientes<br />
diagnosticados antes de 2000 a média de sobrevida<br />
de 50% deles foi de 27 meses (2,3 anos), e 50%<br />
dos diagnosticados após o ano 2000 a média de<br />
sobrevida foi de 40 meses (3,4 anos). O menor<br />
tempo de sobrevida ocorreu em pacientes de<br />
inicio bulbar e mais velhos. A sobrevida mais<br />
longa foi associada ao uso de Ventilação Não<br />
Invasiva e Gastrostomia Endoscópica Percutânea.<br />
A conclusão dos pesquisadores foi que o aumento<br />
da prevalência e sobrevida é maior que de outros<br />
estudos e que pode ser resultado dos Cuidados<br />
Paliativos e Centros Especializados de DNM.<br />
Kihira e colaboradores apresentaram novos<br />
dados sobre a incidência de ELA, na península de<br />
Kii no Japão. Na década de 1960, encontrou-se alta<br />
incidência nessa península, especialmente, na área<br />
de três cidades (Koza, Kozagawa e Kushimoto),<br />
área denominada pelos pesquisadores de “área<br />
K” pelo fato de todas as cidades terem a letra K<br />
no início do nome. A incidência de ELA na área K<br />
começou a decrescer nos anos 80.<br />
Recentemente, entretanto, encontraram-se<br />
casos de ELA em Oshima, uma pequena ilha próxima<br />
a área K, onde nenhum caso da doença tinha sido<br />
encontrado entre 1965 a 1999. Os pesquisadores<br />
investigaram a incidência dos casos ELA (prováveis<br />
e definitivos diagnosticados por neurologistas de<br />
acordo com o EL Escorial) na área K e Oshima,<br />
no período entre 1967 e 2008. Eles dividiram a<br />
investigação em três períodos: I – 1967-1971, II –<br />
1989-1999 e III – 2000-2008. Encontrou-se uma<br />
associação entre os casos de ELA e a concentração<br />
de cálcio na água potável. As cidades da área K<br />
são servidas com a água do rio Kozagawa que tem<br />
uma concentração extremamente baixa de cálcio<br />
(3.0 ppm). A ilha de Oshima era servida com água<br />
potável de alta concentração de cálcio, até 1975. A<br />
partir de então, passou a ser servida com a água do<br />
rio Kozagawa.<br />
A incidência encontrada na área K e Oshima<br />
está apresentada no quadro a seguir:<br />
Local Período Ano Incidência<br />
Área K<br />
Oshima<br />
Área K<br />
Oshima<br />
Área K<br />
Oshima<br />
I<br />
I<br />
II<br />
II<br />
III<br />
III<br />
1967 -<br />
1971<br />
1967 -<br />
1971<br />
1989 -<br />
1999<br />
1989 -<br />
1999<br />
2000 -<br />
2008<br />
2000 -<br />
2008<br />
Concentração<br />
de Ca<br />
6.0/100.000 baixa<br />
0/100.000 alta<br />
sem dados<br />
sem dados<br />
0/100.000 alta<br />
5.7/100.000 baixa<br />
31.2/100.000 baixa<br />
A incidência ajustada por sexo e idade de<br />
acordo com o senso de 2000, no período III (2000<br />
e 2008) foi:<br />
Área K 2.3/100.000<br />
Oshima 9.0/100.000<br />
Kozagawa 4.5/100.000<br />
Os pesquisadores concluíram que a alta<br />
incidência no período III na área K também<br />
pode estar relacionada ao aumento da taxa<br />
de envelhecimento da população e que a alta<br />
incidência ajustada em Oshima e Kozagawa<br />
pode estar relacionada a baixa concentração de<br />
cálcio na água. Existe uma relação entre a baixa<br />
concentração de cálcio e aumento dos casos de<br />
ELA, mas que precisa ser melhor entendido e que<br />
há necessidade de estudos de seguimento de longo<br />
período por causa do baixo número de habitantes<br />
nessa região (23,357 na área K e 1,069 em Oshima).
22<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
Novas Perspectivas com as<br />
Proteinopatias TDP-43<br />
Estudo publicado em 2010, pela Academia<br />
Nacional de Ciências dos EUA, sobre ratos<br />
transgênicos que superexpressam a proteína de<br />
união ao sitio TAR do DNA (TDP-43) que, quando<br />
está mutada em humanos, pode causar ELA e<br />
demência frontotemporal.<br />
Os novos dados sugerem que a TDP-43 é uma<br />
das três proteínas que processam RNA implicadas na<br />
degeneração do neurônio motor. Os pesquisadores<br />
encontraram a TDP-43 nos mesmos agregados<br />
que a FUS, outra proteína de regulação do RNA<br />
produzida a partir de outro gene vinculado a ELA.<br />
O excesso de TDP-43 também alterou a localização<br />
da proteína SMN (proteína de sobrevivência do<br />
motoneurônio) – esta proteína de processamento<br />
de RNA é codificada por um gene envolvido na<br />
atrofia muscular espinal (AME), outra doença do<br />
neurônio motor. De acordo com Philip Wong da<br />
Johns Hopkins University School of Medicine, em<br />
Baltimore, os níveis adequados de TDP-43 são<br />
necessários para a distribuição não somente das<br />
estruturas de processamento do RNA no núcleo,<br />
como também das mitocôndrias no citoplasma.<br />
Para melhor compreender a função<br />
fisiológica da TDP-43 nos neurônios motores, os<br />
pesquisadores estudam ratos transgênicos com<br />
carência ou superexpressão do gene TARDBP<br />
(que codifica a proteína TDP-43). Recentemente,<br />
Jiang e colaboradores (2010) desenvolveram um<br />
rato knockout condicional de TDP-43, onde essa<br />
proteína se une a outra proteína necessária para<br />
o metabolismo da gordura. Quando a TDP-43<br />
foi eliminada, os animais perderam gordura<br />
rapidamente e morreram. Ao mesmo tempo, Xiu<br />
Shan e Po-Min Jiang (2010) estudaram os ratos que<br />
super-expressavam a TDP-43 humana normal em<br />
níveis superiores da TDP-43 de ratos. Três linhas<br />
transgênicas foram obtidas, os pesquisadores<br />
selecionaram a linha de menor expressão para<br />
continuar os estudos. Os ratos apresentaram atraso<br />
no crescimento, tremores, mas sobreviveram até a<br />
idade adulta. Não foram observadas mudanças no<br />
metabolismo da gordura, entretanto, encontraram<br />
uma redistribuição anormal nas organelas dos<br />
neurônios motores.<br />
De acordo com o Dr. Wong, quando há a<br />
superexpressão da TDP-43, observam-se dois<br />
fenômenos chaves, um no compartimento nuclear<br />
e outro no citoplasma. No núcleo, o excesso de<br />
proteína forma inclusões anormais. A FUS se<br />
une a TDP-43 nestas inclusões, proporcionando<br />
a confirmação in vivo de uma interação já<br />
demonstrada in vitro. Segundo Tibbetts Randal da<br />
Universidade de Wisconsin, esses achados sugerem<br />
a unificação de duas causas distintas observadas<br />
na ELA.<br />
O outro fenômeno encontrado foi uma<br />
anomalia nos denominados “corpos enovelados”<br />
(GEMs) ou “Corpos de Cajal”, outra estrutura<br />
nuclear. Os GEMs são sítios de processamento de<br />
RNA que contém a proteína SMN (relacionada<br />
à atrofia muscular espinhal). Os neurônios<br />
motores normalmente contém dois GEMs em seus<br />
núcleos. Nos ratos que superexpressam a TDP-43,<br />
os neurônios motores apresentaram até oito<br />
GEMs, com tendência a agregarem-se ao redor<br />
do núcleo, em vez de no seu interior, talvez, por<br />
graves alterações no metabolismo do RNA destes<br />
neurônios. Por outro lado, no rato knockout de<br />
TDP-43, os neurônios motores não apresentaram<br />
nenhum GEM.<br />
Em necropsias de pacientes com ELA,<br />
frequentemente observam-se inclusões da TDP-43<br />
no citoplasma. Entretanto, foi encontrada pouca<br />
TDP-43 fora do núcleo dos neurônios desses novos<br />
ratos e observaram-se inclusões citoplasmáticas<br />
de outro tipo; grandes agregados mitocondriais.<br />
Estes agregados, já encontrados anteriormente em<br />
outros ratos de TDP-43, sugerem que o metabolismo<br />
energético poderia estar modificado nas doenças<br />
do neurônio motor.<br />
Para examinar mais acuradamente este<br />
fenótipo mitocondrial, Wong e seus colaboradores<br />
cruzaram os ratos que superexpressavam a TDP-43<br />
com um tipo de rato modificado, que é portador<br />
de uma etiqueta mitocondrial a modo de proteína<br />
fluorescente. Nos animais normais, as mitocôndrias<br />
aparecem no corpo da célula e nos axônios, mas nos<br />
duplamente transgênicos, os neurônios continham<br />
muito menos mitocôndrias do que nos neurônios do<br />
rato normal. A escassez de mitocôndrias nos axônios<br />
terminais dos neurônios motores poderia debilitar,<br />
possivelmente, as junções neuromusculares. Os<br />
pesquisadores observaram que as junções estavam
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 23<br />
subdesenvolvidas e as fibras musculares eram<br />
menores que o normal. Para responder o porquê<br />
de tão poucas mitocôndrias nos axônios terminais,<br />
estes pesquisadores analisaram o RNA mensageiro<br />
(RNAm) da medula espinhal de três ratos TDP-43<br />
e compararam com a de três ratos normais<br />
como controle. Foi utilizado o sequenciamento<br />
diferencial de DNAc para quantificar o número de<br />
RNAm expressado. Foram descobertos 2.017 genes<br />
de expressão diferencial entre as linhas de ratos, e<br />
313 com diferentes padrões de processamento nos<br />
ratos que superexpressam a TDP-43. Em particular,<br />
nos ratos TDP-43 que mostravam menos RNAm<br />
codificante de proteínas implicadas na formação de<br />
cito-esqueleto e o transporte através dele. Wong<br />
especula, “talvez estejamos truncando o transporte<br />
axonal”. Outros pesquisadores estão propondo<br />
que a alteração na fissão e fusão mitocondrial<br />
pode estar por trás dos sintomas observados nos<br />
ratos TDP-43.<br />
Bob Baloh, da Universidade de Washington<br />
em St. Louis, Missouri, relatou que as alterações<br />
mitocondriais nos ratos transgênicos que<br />
expressam a versão humana da SOD1, outro gene<br />
ligado a ELA, tem despertado grande interesse. A<br />
presença de agregados mitocondriais sugere uma<br />
grande semelhança entre a TDP-43 e ratos SOD1.<br />
O novo rato também segue a tendência de modelo<br />
animal das TDP-43-proteinopatias (entre as quais<br />
está ELA e alguns tipos de demências). “Todos eles<br />
apresentam em grande medida o mesmo aspecto,<br />
com sintomas similares da doença e localização<br />
nuclear da TDP-43” afirmou Baloh.<br />
A <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica (ELA) é o<br />
resultado de disfunção seletiva e degeneração<br />
progressiva dos neurônios motores. Embora o<br />
mecanismo da doença ainda permaneça incerto,<br />
estudos recentes in vivo e com cultura de células<br />
têm mostrado a implicação das células gliais na<br />
degeneração dos neurônios motores na ELA. Assim<br />
como, outros estudos identificaram a mutação<br />
em duas proteínas reguladoras do RNA a TDP43<br />
e FUS. O tema foi de grande relevância, tendo<br />
quatro sessões do programa científico dedicadas a<br />
esses estudos.<br />
A ELA é uma doença progressiva,<br />
neurodegenerativa. Mutações em 15% a 20% dos<br />
vários genes têm sido identificados como causa de<br />
doença familiar, sendo a mais comum a superóxido<br />
dismutase (SOD1). As mutações no gene TARDBP,<br />
que codifica a proteína TAR DNA-binding 43<br />
(TDP-43), são responsáveis por 5% dos casos<br />
familiares de ELA. Esta proteína está intimamente<br />
relacionada com a degeneração frontotemporal,<br />
associado ao acúmulo de ubiquitina grampeada<br />
com a degeneração dos motoneurônios. Mais<br />
recentemente, mutações sarcoma fusiforme (FUS/<br />
TLS), traduzidos no gene do lipossarcoma, que<br />
codifica uma proteína multifuncional de ligação<br />
do DNA/RNA, foram encontradas como causa das<br />
formas familiares de ELA. Waibel et al, 2010, em<br />
um estudo na população germânica encontram<br />
presença de 7% de mutação FUS/TLS em pessoas<br />
com ELA.<br />
Mutação FUS/TLS em pessoas com ELA<br />
Dra. Lee, da Universidade da Pensilvânia,<br />
Filadélfia EUA, que originalmente descreveu a<br />
presença de agregados de TDP-43 em pacientes<br />
com ELA, em sua exposição descreveu como esta<br />
proteína, que normalmente encontra-se presente<br />
no núcleo e que tem como função regular as<br />
alterações sofridas pelo RNA, antes de sintetizar<br />
proteínas, acumula-se no citoplasma de pacientes<br />
com ELA. <strong>Ela</strong> reforçou a ideia de uma classificação<br />
molecular das doenças neurodegenerativas,<br />
de acordo com a substância acumulada, seja<br />
TDP-43 na ELA e demência fronto-temporal,<br />
alfa-sinucleína na doença de Parkinson e tau na<br />
doença de Alzheimer. O entendimento de como<br />
a TDP-43 e outras proteínas que regulam o RNA,<br />
como por exemplo, a FUS, estão associadas ao<br />
desenvolvimento da doença, podem ser chave na<br />
busca por um tratamento eficaz.
24<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Alteração no Cromossomo 9, um<br />
fator de risco para ELA<br />
Dois estudos genéticos publicados, em 2010,<br />
apontam o braço curto do cromossomo 9, como<br />
portador de fatores de risco importantes para o<br />
desenvolvimento da ELA.<br />
Não foi possível desvendar a mutação<br />
responsável pelo sequenciamento simples. Os<br />
estudos descrevem a associação genética global ou<br />
GWAS (Genome World Association Study), em uma<br />
população finlandesa e em outros grupos diversos,<br />
como o estudo do Reino Unido, incluindo todos<br />
os dados GWAS publicados , até o mês de agosto,<br />
mediante metanálise. Verificou-se que uma zona<br />
do cromossomo 9 é bastante intrigante.<br />
Vários estudos têm sugerido que algum fator<br />
de risco genético para a ELA e para a demência<br />
fronto temporal (DFT) está presente no braço curto<br />
do cromossomo 9.<br />
As publicações atuais proporcionam uma<br />
confirmação importante. “É como a ApoE na<br />
doença de Alzheimer”, comentou Pentti Tienari da<br />
Universidade de Helsinki, Finlândia e Bryan Traynor<br />
do Instituto Nacional sobre o envelhecimento em<br />
Bethesda, Maryland (EUA), que realizaram a análise<br />
na Finlândia. Sabe-se, que a população finlandesa<br />
é geneticamente mais homogênea que a maioria,<br />
muito propícia por isso, para os estudos de genes.<br />
Os finlandeses apresentam um alto percentual<br />
de doenças genéticas, incluindo a ELA. Sabe-se<br />
também, que a Finlândia tem a maior incidência de<br />
ELA além da do Pacífico, onde surgiu uma forma<br />
não usual de ELA, na ilha de Guam, e outros lugares<br />
ilhados. “Nosso GWAS, é o único numa população<br />
que é capaz de explicar esta alta taxa de casos de<br />
ELA na Escandinávia”, afirmou Traynor.<br />
Os pesquisadores, incluindo os co-autores<br />
Hannu Laaksovirta e Peuralinna de Terhi da<br />
Universidade de Helsinki e Jennifer Schymick,<br />
estudaram o DNA de 405 pacientes com ELA e 497<br />
casos controles. Encontraram uma forte associação<br />
entre polimorfismos de nucleotídeo simples (SNPs),<br />
próximo do gene para a superóxido dismutase<br />
(SOD1) — um gene associado a ELA — assim<br />
como próximo do lócus 9p21. Os pacientes com a<br />
doença ligada a SNPs no lócus 9p21 foram 44 com<br />
antecedentes familiares de ELA e 58 com forma<br />
aparentemente esporádica. Entretanto, segundo<br />
Traynor, um caso que parece esporádico não tem<br />
que ser necessariamente uma nova mutação,<br />
alguns desses pacientes podem ter herdado o gene.<br />
Rademakers acrescentou que este fator de risco<br />
desconhecido poderia ter penetrância incompleta,<br />
o que poderia levar ao não desenvolvimento da<br />
ELA no portador da mutação. Em casos esporádicos<br />
pode ocorrer o fato de pais que não adoeceram ou<br />
que não viveram o suficiente para apresentar os<br />
sintomas. A ELA e a DFT parecem ser os extremos<br />
opostos de um espectro de uma doença com causas<br />
moleculares similares. Existem evidências que em<br />
várias famílias com demência fronto temporal<br />
se encontrou uma relação com este lócus do<br />
cromossomo 9.<br />
Pesquisadores do Reino Unido, liderados por<br />
Aleksey Shatunov e Ammar Al-Chalabi do King´s<br />
College de Londres, com colaboração também de<br />
Traynor, pela primeira vez completaram um estudo<br />
com 599 pacientes e 4144 controles. Recompilaram<br />
dados de todos os GWAS anteriores de ELA,<br />
perfazendo um total de 4312 pacientes e 8425<br />
controles. O único lócus que alcançou significância<br />
estatística foi o lócus 9p21. Entretanto, o estudo<br />
não encontrou significância estatística para outros<br />
lócus menores dos GWAS vinculados a ELA. O<br />
achado do 9p21 nessa coleção grande e diversa de<br />
amostras sugere que ele pode ser o fator de risco<br />
genético mais significativo para a ELA. O achado<br />
mais importante desse estudo foi que nenhum dos<br />
SNPs, previamente associados em ITPR2, FGGY, DPP6<br />
e UNC13A, apresentou significância estatística.<br />
A região 9p21 de interesse, que Traynor e seus<br />
colegas estudam mais acuradamente se reduz a<br />
232 kilobases, contendo três genes conhecidos e<br />
nenhum deles está relacionado, em princípio, com a<br />
doença do neurônio motor: MOBKL2B, que regula<br />
a quinase; IFNK, precursor de interferon envolvido<br />
na imunidade contra vírus; C9orf72, acredita-se<br />
que poderia ter uma função na espermatogênese.<br />
Traynor e colaboradores sequenciaram as regiões<br />
de codificação para os três genes, mas não<br />
encontraram nada suspeito. Entretanto, há vários<br />
tipos de mutações que o sequenciamento poderia<br />
ter passado despercebido. Sugere-se que a mutação<br />
poderia estar em um gene desconhecido ou que<br />
poderia ser uma inversão, e que seria difícil de<br />
capturar através de sequenciamento. Rademakers<br />
afirmou que as deleções pequenas e grandes são
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 25<br />
fáceis de encontrar, porém poderiam se perder<br />
as de tamanho mediano. É possível, ou pouco<br />
provável, que a mutação não esteja na região<br />
definida. O marcador real de interesse poderia<br />
estar até a um milhão de bases distante do SNP<br />
associado. O sequenciamento de alto rendimento<br />
e de nova geração através de toda a região, com<br />
os avanços bio-informáticos e a cooperação entre<br />
grupos, é o caminho a ser seguido para localizar<br />
corretamente o fator genético de risco que marca<br />
esta zona do cromossomo 9.<br />
O ideal é que os clínicos pudessem dispor de<br />
uma prova genética que seria utilizada para o<br />
diagnóstico e para o aconselhamento genético.<br />
A identificação desta mutação dará pistas sobre<br />
o processo da doença e possíveis tratamentos<br />
potenciais disse Adam Boxer, da Universidade da<br />
Califórnia, em São Francisco, e que esta mutação<br />
poderia dizer muito sobre as proteinopatias TDP43<br />
e o mecanismo subjacente.<br />
Na última sessão do simpósio, foi apresentada<br />
uma nova forma de ELA familiar no cromossomo<br />
9, utilizando sequenciamento de exons. Esta<br />
forma deve ser responsável por 1% a 2% dos casos<br />
familiares. Ainda com relação à testagem genética,<br />
foi apresentado o protocolo da North Western<br />
University. Segundo este protocolo, somente<br />
é testado pacientes maiores de 18 anos, com<br />
mutações conhecidas na família e após extenso<br />
aconselhamento genético. Ao testar uma família,<br />
primeiro se testa para mutações na SOD1, e depois<br />
outros genes também disponíveis comercialmente<br />
(FUS, TDP-43, angiogenina e FIG-4).<br />
Transporte Axonal<br />
O transporte de substâncias para cima e para<br />
baixo, através do longo axônio do neurônio motor,<br />
é um importante processo celular que pode ter<br />
relação com os danos observados na ELA. Os<br />
neurônios, normalmente, movem substâncias<br />
celulares ao longo de seus axônios, para manterem<br />
as mensagens das células nervosas fluindo, e para<br />
manter a saúde das próprias células nervosas.<br />
Transporte Axonal<br />
Os neurônios motores podem ser<br />
particularmente vulneráveis a qualquer defeito<br />
genético ou dano celular que impede o transporte<br />
axonal, principalmente, os que dependem de<br />
grandes distâncias e utilizam o metabolismo<br />
energético e o transporte ativo. Estudos das<br />
proteínas dentro das fibras nervosas têm destacado<br />
sua importância na manutenção dos neurônios<br />
motores, e apontam para o possível papel destas<br />
proteínas axonais na esclerose lateral amiotrófica.<br />
Em axônios com peso molecular maior, o<br />
transporte axonal necessita de uma rapidez e<br />
periodicidade acentuada, em consequência da<br />
manutenção do balanço de degradação das<br />
proteínas ligadas a ubiquitina, intimamente<br />
relacionadas com a sobrevida neuronal.<br />
Alguns subtipos específicos de proteínas<br />
têm sido marcadoras da degeneração axonal e<br />
walleriana e marcadora da progressão da doença<br />
em ratos mutantes SOD1, como a Nmnat1.<br />
Com relação ao transporte axonal, temos um<br />
complexo representado pela dineina/dinactina<br />
responsável pelo fluxo retrógrado através<br />
do neurônio. Em um trabalho desenvolvido<br />
na Universidade de Melbourne, o Dr M. Farg<br />
demonstrou o papel deste complexo no tráfego<br />
endossômico do retículo endoplasmático até<br />
o complexo de Golgi em ratos transgênicos,<br />
também representados NSC34 cells e proteínas<br />
coat. A falha da função deste complexo resulta<br />
em estresse do retículo endoplasmático e acúmulo<br />
protéico intracitoplasmático.
26<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
Trabalhos experimentais chamaram a atenção,<br />
como o desenvolvido por pesquisadores da<br />
Universidade Central da Flórida, com utilização de<br />
modelos in vitro de culturas de células embrionárias<br />
e partes de junção neuromuscular. Culturas<br />
sanguíneas de motoneurônios demonstraram que<br />
a criação de miotúbulos e de junção neuromuscular,<br />
e doses associadas de neurotransmissores como<br />
serotonina, glutamato e acetilcolina, levam a um<br />
retorno do funcionamento eletrofisiológico em<br />
torno de 60% das células adultas espinhais.<br />
Novas Mutações Associadas a ELA<br />
Alguns trabalhos foram apresentados<br />
mostrando novas mutações da ELA. Dentre as novas<br />
mutações, está a associada ao gene de Optineurin<br />
(OPTN), inibidor do NFkB, sendo descrito em duas<br />
famílias que apresentaram doença lentamente<br />
evolutiva, com 8 anos sem ventilação, com início de<br />
envolvimento clinicamente simétrico. A descoberta<br />
desta mutação foi realizada pelo grupo japonês da<br />
Universidade de Tokushima, em Hiroshima, pelo Dr.<br />
M Kamada.<br />
Outro trabalho, realizado pela Universidade<br />
de Utrecht em associação com várias universidades<br />
européias e americanas, analisou o genoma<br />
humano em suas variantes comuns que aumentaria<br />
a susceptibilidade a ELA. A análise das cópias<br />
raras identificou como genes sugestivos o DPP6 e<br />
o NIPA1.<br />
A mutação do gene ANG está correlacionada<br />
a uma maior frequência da ELA esporádica.<br />
Pesquisadores desta mesma universidade, liderados<br />
pela Dra. M. Vanes, estudaram 16 mutações do<br />
gene, obtendo como resultado o risco aumentado<br />
para o desenvolvimento da doença.<br />
MODELO ANIMAL<br />
Os modelos animais devem ser cuidadosamente<br />
examinados e avaliados, uma vez que os resultados<br />
da investigação podem ser enganosos e não<br />
permitem aplicação imediata nos seres humanos.<br />
Atualmente, se tem discutido sobre os modelos<br />
animais na investigação da ELA, e a possibilidade<br />
de conseguir novos modelos. O modelo mais usado<br />
é o rato transgênico superóxido desmutase (SOD1).<br />
Outros modelos mais comuns são mosca da fruta,<br />
peixe zebra, coelho, porquinho da índia, cachorro<br />
e macaco.<br />
O modelo mais usado, o rato SOD1 ou SOD1-<br />
G93A, contém de 23 a 25 cópias do gene defeituoso<br />
da SOD1 humana com a mutação G93A (substituição<br />
da glicina (G), que há normalmente na posição 93<br />
da proteína, por uma alanina (A)) encontrada na<br />
ELA familiar. Este rato desenvolve uma doença<br />
que reproduz o que corresponderia a uma forma<br />
agressiva de ELA, morrendo em aproximadamente<br />
135 dias (ratos normais vivem 730 dias (2 anos)<br />
aproximadamente.<br />
Como nos humanos com ELA familiar, os<br />
ratos SOD1 experimentam atrofia muscular,<br />
perda funcional progressiva, dificuldade<br />
respiratória, morte de neurônios motores, tanto<br />
superiores como inferiores, comprometimento<br />
do sistema imunológico, interrupção da barreira<br />
hematoencefálica, aparecimento de corpos<br />
de inclusão e agregados de proteínas (ambos<br />
encontrados no interior de neurônios) e retração<br />
da junção neuromuscular. Embora o rato SOD1<br />
proporcione uma enorme vantagem em relação<br />
aos outros modelos animais, há diferenças enormes<br />
entre o modelo animal e o ser humano. A pergunta<br />
que se tem feito é: o rato SOD1 é um bom modelo<br />
para a ELA esporádica?<br />
Ao analisarmos o grau de implicação da<br />
SOD1 no ser humano, a forma mutada da SOD1 é<br />
responsável apenas por aproximadamente 15% a<br />
25% dos casos familiares de ELA. Em torno de 90%<br />
a 95% dos casos são considerados esporádicos,<br />
ou seja, não herdados, é importante lembrar,<br />
entretanto, que a ELA familiar e esporádica se<br />
apresentam sempre clinicamente idênticas.<br />
Novos Modelos Mutantes<br />
Com os achados dos agregados nucleares e<br />
intracitoplasmáticos da TDP-43, presentes em<br />
doenças neurodegenerativas como a ELA e a DFT,<br />
caracterizadas por corpúsculos de ubiquitina,<br />
os modelos mutantes anteriormente estudados,<br />
tornaram-se ultrapassados, havendo necessidade<br />
de novos modelos, que sinalizassem no seu<br />
citoplasma fosforilação, além da presença da<br />
microgliose e astrogliose. Novas mutações da<br />
TDP-43 identificadas como codificadoras são<br />
A315T e G348C, sendo elaborados a partir destas<br />
mutações, modelos que reproduzam a evolução do<br />
quadro demencial associado ao déficit motor. Estes<br />
modelos estão sendo produzidos pelo Dr. J-PJulien<br />
da Universidade Laval em Quebec-Canadá.
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 27<br />
Novos modelos tentando reproduzir a<br />
degeneração do neurônio motor e a progressão<br />
da doença foram apresentados. O primeiro<br />
desenvolvido no Reino Unido, na Universidade<br />
de Sheffield, pelo Dr. M. da Costa, utilizando<br />
peixe zebra, reproduzindo o stress oxidativo em<br />
formas familiares, promovido pela deficiência de<br />
SOD1 e pelo acúmulo de radicais livres como H 2<br />
O 2<br />
causadoras da degeneração celular. O segundo,<br />
realizado na Universidade de Michigan, utilizou<br />
a forma transgênica da mutação G93A-SOD1<br />
apresentando sua mutação mais comum A4V,<br />
sendo associado a este modelo o uso IGF-1 (insulinlike<br />
growth factor) que adiciona uma característica<br />
neuroprotetora ao motoneurônio.<br />
DIAGNÓSTICO<br />
A ELA, por apresentar um curso degenerativo,<br />
progressivo, sem tratamentos curativos,<br />
limitando as terapias existentes para o uso<br />
de fármacos neuroprotetores e medidas de<br />
equipe multiprofissional, necessita de meios que<br />
confirmem o diagnóstico de forma definitiva e da<br />
maneira mais precoce possível, para que as medidas<br />
necessárias sejam tomadas em tempo de tornar o<br />
curso da progressão o mais lento possível.<br />
Novas Técnicas para o Diagnóstico<br />
Precoce<br />
Foram apresentados trabalhos relacionados ao<br />
uso de exames complementares no diagnóstico e<br />
seguimento de pacientes com ELA.<br />
O mais significativo dos estudos apresentados<br />
no simpósio foi o do Dr. J Ganesalingam, do<br />
King’s College, de Londres, em colaboração com<br />
a Universidade de Pittsburgh e a Universidade<br />
da Flórida, que investigaram a especificidade<br />
das proteínas como biomarcador diagnóstico<br />
da doença no líquido cefalorraquiano (LCR) dos<br />
pacientes. O estudo incluiu o LCR de 163 pacientes,<br />
com uso do ELISA para verificar os níveis de<br />
neurofilamentos de cadeia pesada fosforilados<br />
(phosphorylated neurofilament heavy chain –<br />
p-NFH) e de complemento C3 com a progressão da<br />
doença. O resultado obtido foi uma especificidade<br />
maior que 90% na acurácia diagnóstica. Outra<br />
conclusão dos pesquisadores foi que a mensuração<br />
compara essas duas proteínas, podendo prover um<br />
preditor diagnóstico para ELA.<br />
Outro trabalho interessante foi apresentado<br />
pelo grupo da Universidade de Oxford, pelo Dr<br />
Martin Turner, que utilizou o DTI (diffusium tensor<br />
imaging) para detecção de alterações precoces na<br />
substância branca, principalmente nos 6 primeiros<br />
meses de envolvimento do tracto córtico-espinhal<br />
na doença. Este pesquisador demonstrou o claro<br />
potencial deste método de imagem em encontrar<br />
alterações precoces e auxiliar ensaios clínicos.<br />
O prognóstico de pacientes com ELA pode ser<br />
sugerido por alterações em ressonância magnética.<br />
Um estudo inglês, de Abraham e colaboradores,<br />
demonstrou que pacientes com redução da fração<br />
de anisotropia na região da via córtico-espinhal<br />
apresentam maior grau de incapacidade motora<br />
em 6 meses.<br />
Com relação à parte clínica, um excelente estudo<br />
foi apresentado pela Dra D. Lullé, Universidade de<br />
Ulm, na Alemanha, estudando o envolvimento<br />
multissistêmico da ELA. Através da ressonância<br />
magnética funcional de crânio, potencial evocado<br />
visual e potencial evocado somatossensitivo foram<br />
detectados alterações no córtex correspondente<br />
dos pacientes com ELA.<br />
Por fim, um comentário, a respeito do<br />
trabalho apresentado pela Dra. I. Arts, realizado<br />
na Universidade de Niemegem, na Holanda. O<br />
estudo teve por objetivo utilizar a ultrassonografia<br />
muscular para aumentar a acurácia do diagnóstico<br />
da ELA, sobretudo na diferenciação da ELA e atrofia<br />
muscular espinhal. A ecografia muscular, avaliando<br />
diminuição de massa e aumento de ecogenicidade,<br />
foi capaz de diferenciar pacientes com ELA ou<br />
atrofia muscular progressiva de pacientes com<br />
condições semelhantes, com 96% de sensibilidade<br />
e 84% de especificidade. A ecografia também se<br />
mostrou útil na detecção de fasciculações.
28<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
TRATAMENTO<br />
MEDICAMENTOSO<br />
Estudos Atuais<br />
Nuedexta – Na área de tratamentos<br />
medicamentosos, foram apresentados dados finais<br />
do trabalho que avaliou dexametorfano e quinidina<br />
no tratamento de sintomas pseudobulbares. Este<br />
medicamento foi aprovado em outubro de 2010<br />
pelo FDA, com o nome de Nuedexta e baseia-se na<br />
redução da liberação de glutamato e no bloqueio<br />
do receptor pós-sináptico pelo dexametorfano.<br />
Os efeitos observados foram de redução de 49%<br />
acima do placebo no número de episódios de riso<br />
ou choro descontrolado, com 51% dos pacientes<br />
atingindo remissão completa dos sintomas. Estes<br />
resultados traduziram-se, ainda, em melhor<br />
qualidade de vida, medida pelo SF-36.<br />
Talampanel – Foram apresentados os dados<br />
finais do estudo fase III do Talampanel, envolvendo<br />
559 pacientes. Como já havia sido amplamente<br />
divulgado, não houve qualquer benefício nos<br />
pacientes tratados por 12 meses. Observou-se<br />
ainda efeitos adversos significativos como tontura,<br />
sonolência e ataxia. A conclusão foi de que, apesar<br />
deste estudo não excluir a possibilidade que<br />
antagonistas glutamatérgicos possam ser benéficos<br />
no tratamento da ELA, o uso de antagonistas puros<br />
do receptor AMPA, provavelmente seja ineficaz.<br />
Pioglitazona – Outro ensaio clínico com<br />
resultados desfavoráveis foi o estudo fase II da<br />
pioglitazona. Este medicamento, usado como<br />
hipoglicemiante oral apresenta também um efeito<br />
anti-inflamatório e havia se mostrado promissor em<br />
modelos animais de ELA. No estudo que envolveu<br />
219 pacientes, no entanto, observou-se uma maior<br />
mortalidade e progressão mais rápida da doença<br />
em pacientes tratados, quando comparados com<br />
o grupo placebo. Os motivos para estes maus<br />
resultados podem estar relacionados às alterações<br />
do metabolismo lipídico observadas nos pacientes<br />
que utilizam a pioglitazona. Recomenda-se cautela<br />
no uso desta medicação no tratamento de pacientes<br />
diabéticos e que também tenham ELA.<br />
CK 2017357 – Um estudo bastante preliminar,<br />
mas com uma concepção interessante envolveu o<br />
uso de uma nova droga (CK 2017357), que sensibiliza<br />
o sarcômero para a ativação pelo cálcio. Por este<br />
mecanismo, ele melhora a força de contração<br />
muscular em esforços submáximos. Pacientes que<br />
usaram dose única deste medicamento relataram<br />
a percepção de uma melhor capacidade motora, o<br />
que foi também percebido pelos investigadores. Foi<br />
observada também melhora na resistência muscular<br />
e na ventilação voluntária máxima, durante o<br />
período do efeito desta dose. Este medicamento, no<br />
futuro, pode ser útil para o tratamento sintomático<br />
de fadiga nos pacientes com ELA.<br />
Vírus Sintéticos – Uma nova tecnologia<br />
apresentada foi a de desenvolvimento de invólucros<br />
para o transporte de moléculas ao sistema nervoso<br />
central. Estes “vírus sintéticos” poderão ser usados<br />
para levar material genético modificado, enzimas<br />
ou outras substâncias de potencial terapêutico<br />
através da barreira hematoencefálica e da<br />
membrana celular de neurônios ou glia.<br />
CUIDADO HOLÍSTICO NA ELA<br />
Grande importância foi dada para a abordagem<br />
global no cuidado do paciente com ELA, sua<br />
autonomia, seus valores morais, suas crenças<br />
religiosas, seu contexto social e familiar, sua<br />
interação com o cuidador e, ainda, suas questões<br />
da vida íntima devem ser valorizados em todo o<br />
processo do adoecer.<br />
Autonomia e Qualidade de Vida<br />
Todo um módulo foi dedicado a este assunto,<br />
com informações sobre como manter o paciente<br />
com o máximo de autonomia possível associado a<br />
uma boa qualidade de vida.<br />
Cohen SR., do Canadá, apresentou a qualidade<br />
de vida (QV), seus valores individuais e uma<br />
avaliação básica. Nessa apresentação foi mostrada<br />
a comparação de duas escalas de QV para pacientes<br />
e cuidadores: MQOL para pacientes e QOLLT para<br />
cuidadores. Para este grupo de pesquisadores, a<br />
aplicação deve ser conjunta, já que os cuidadores<br />
devem ser ouvidos e avaliados e, muitas vezes,<br />
apresentam maior comprometimento da qualidade<br />
de vida que os próprios pacientes com ELA.<br />
Com relação à forma como os pacientes<br />
encaram as fases finais da ELA, foi apresentado um<br />
trabalho por Ganzini L., sobre os 460 pacientes com<br />
ELA que decidiram por suicídio assistido, desde
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 29<br />
que este foi aprovado no estado de Oregon, USA,<br />
há 13 anos. Apesar dos pacientes que optam por<br />
esta intervenção não terem uma incidência maior<br />
de depressão e de não apresentarem sintomas<br />
físicos mais intensos que os pacientes em geral, há<br />
uma associação entre falta de esperança e baixa<br />
religiosidade, além de uma necessidade de manter<br />
o controle sobre sua própria vida.<br />
No Oregon, mais de 90% da população é<br />
caucasiana e muito poucos imigrantes estabelecemse<br />
lá. Após avaliarem centenas de pacientes com<br />
ELA em décadas, foi verificado que 80% deles<br />
já em estado terminal de doença pediram para<br />
morrer. Entretanto, somente 35 deles tiveram<br />
morte assistida. Desta forma, foi visto que mesmo<br />
havendo a possibilidade de pedir para morrer,<br />
somente uma pequena porcentagem dos pacientes<br />
a concretiza.<br />
Religiosidade e Decisões Difíceis<br />
A correlação inversa entre desejo de recorrer<br />
à morte assistida e religiosidade foi apresentada<br />
pelo estudo, realizado na Suíça por Stutzki e<br />
colaboradores do Departamento de Ética Médica<br />
da Universidade Medicina de Basel. Este estudo<br />
teve como objetivo determinar a correlação entre<br />
a fé pessoal, confissão religiosa e a espiritualidade<br />
dos pacientes com ELA e seus cuidadores primários<br />
em relação a seu ponto de vista quanto às questões<br />
relativas ao final de sua vida. Foram dois anos<br />
de pesquisa com aplicação de um questionário<br />
quantitativo em pacientes com ELA (n=34) e<br />
cuidadores (n=33). Os 34 pacientes avaliados<br />
apresentavam média de idade de 58,3 anos, sendo<br />
22 homens. 18 pacientes eram católicos romanos, 11<br />
protestantes e 5 sem denominação. Dos cuidadores,<br />
16 eram católicos romanos, 8 protestantes e 9 sem<br />
denominação. As diferenças significativas entre<br />
os pacientes e seus cuidadores foram encontradas<br />
nas questões relativas à qualidade de vida, solidão,<br />
auto-avaliação religiosa e medidas para prolongar<br />
a vida. Como resultado, os cuidadores sofrem<br />
mais com a doença e se desgastam mais do que os<br />
pacientes. Por outro lado, os pacientes parecem ser<br />
mais religiosos e de forma mais intensa que seus<br />
cuidadores. Pacientes sem uma crença definida<br />
tomam mais remédios com prescrição médica<br />
e muitos já pensaram em abreviar a vida e já<br />
discutiram este assunto com seu médico do que<br />
os católicos e protestantes. Desta forma, apesar<br />
de 41% dos pacientes terem pensado em abreviar<br />
sua vida, somente 6% expressaram o desejo de<br />
realmente fazê-lo.<br />
Os resultados sugerem que os pacientes afiliados<br />
a uma denominação religiosa são menos propensos<br />
a considerar o suicídio ou a morte assistida como<br />
opções. Os pesquisadores concluíram que a fé<br />
religiosa influencia os pacientes nas questões<br />
referentes à sua vida, porém há diferença entre as<br />
opiniões de pacientes católicos e protestantes.<br />
Caminhada do Início dos Sintomas<br />
ao Diagnóstico<br />
A demora da confirmação diagnóstica produz<br />
um forte impacto emocional nos pacientes e<br />
seus familiares. A Dra. O’Brien fez um estudo<br />
quantitativo para analisar e identificar o impacto<br />
positivo ou negativo das experiências de 24<br />
pacientes, 18 cuidadores atuais e 10 cuidadores<br />
familiares antigos na busca pelo diagnóstico. Os<br />
resultados evidenciaram vários aspectos evidentes:<br />
a demora do diagnóstico parece estar relacionada<br />
com a falta de reconhecimento e valorização dos<br />
sintomas intermitentes e insidiosos. Os pacientes<br />
são encaminhados a outros especialistas em função<br />
da manifestação inicial (sintomas osteoarticular<br />
lombar ou cervical ao ortopedista, traumatologista,<br />
reumatologista ou ao neurocirurgião; disfonía ou<br />
disartria ao fonoaudiólogo, otorrinolaringologista;<br />
depressão ao psiquiatra ou ao psicólogo).<br />
Existe uma falta de urgência na atenção<br />
primária resultando em grande período de tempo<br />
após a consulta médica inicial pelos sintomas<br />
diversos e inespecíficos. Mais tarde, já na atenção<br />
especializada, não é pequeno o tempo de espera<br />
para prosseguir no processo de investigação<br />
diagnóstica. Essa demora repercute negativamente<br />
no bem estar dos pacientes e cuidadores.<br />
Outro problema detectado foi em relação<br />
à comunicação do diagnóstico. Para alguns foi<br />
feita com cuidado e tato, dando as explicações<br />
devidas e pertinentes e manifestando empatia pelo<br />
paciente, para outros, entretanto, a comunicação<br />
não foi satisfatória por ter sido demasiadamente<br />
direta, sem levar em conta o impacto que causa<br />
no paciente e seus familiares. Outro ponto<br />
interessante do estudo foi o relato de pacientes<br />
que, embora o diagnóstico tenha sido traumático,<br />
sentiram alívio por compreenderem afinal a causa<br />
de seus sintomas.<br />
Comparações foram feitas quanto à assistência<br />
e o suporte recebido após a comunicação<br />
diagnóstica com pacientes com câncer. O apoio<br />
adequado no momento do diagnóstico é dado aos
30<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
pacientes com câncer, mas o mesmo não ocorre<br />
com pacientes de ELA. O relato dos pacientes<br />
evidenciou as repercuções da demora diagnóstica<br />
e da comunicação das “noticias ruins”, e o impacto<br />
sobre sua vida como também dos familiares e<br />
cuidadores. Há necessidade de melhor interação<br />
dentro do sistema de saúde e maior sensibilidade<br />
com os pacientes e cuidadores no momento crítico<br />
de receber o diagnóstico.<br />
Cuidados Paliativos<br />
Foi grande o interesse sobre o cuidado<br />
assistencial neste simpósio o mesmo tema foi<br />
abordado tanto na reunião da Aliança como no<br />
fórum dos profissionais. Alguns estudos coincidiram<br />
quanto à importância de um médico em Cuidados<br />
Paliativos, como parte da Unidade de Atendimento<br />
Multiprofissional na ELA, equipes com a mesma<br />
linguagem e controle eficaz dos sintomas, levando<br />
em conta o respeito pela autonomia do paciente e<br />
seus valores individuais.<br />
O Dr. Robert Miller fez uma avaliação dos<br />
parâmetros de prática clínica para o tratamento<br />
de pacientes com ELA. Ele ressaltou a mudança de<br />
atitude frente à doença, partindo de não haver<br />
nada a fazer (anos 80), aparecimento do riluzol<br />
(anos 90), importância da ventilação não invasiva,<br />
gastrostomia e cuidados multidisciplinares nos anos<br />
2000 até a preocupação atual com o diagnóstico<br />
e intervenção precoce. O Dr Miller descreveu os<br />
parâmetros recomendados em 2009, pela Academia<br />
Americana de Neurologia e o seu impacto na prática<br />
clínica. Ainda assim, dos pacientes americanos<br />
que necessitariam somente 63% estão usando<br />
Riluzol, 21% ventilação não invasiva e 9% nutrição<br />
por gastrostomia. Outros pontos falhos destas<br />
diretrizes são a definição do momento correto de<br />
iniciar ventilação não invasiva ou gastrostomia, a<br />
definição se há benefícios em uma dieta rica em<br />
colesterol, a avaliação de tratamentos sintomáticos,<br />
o papel do exercício, a avaliação de diferentes<br />
formas de informar o diagnóstico e de tomada de<br />
decisões nas fases finais da doença.<br />
A palestra proferida por Jackson V. do<br />
Departamento de cuidados paliativos do Hospital<br />
geral de Massachusetts – EUA foi sobre os<br />
cuidados paliativos no fim da vida: impacto para o<br />
profissional de saúde. Ele chamou a atenção para<br />
os profissionais que se envolvem demasiadamente<br />
com a doença do paciente muitas vezes<br />
esquecendo-se de sua própria vida. Para que isso<br />
não ocorra há necessidade treinamento para os<br />
profissionais no sentido de separar trabalho da<br />
vida pessoal.<br />
Pesquisadores australianos realizaram um<br />
estudo baseado em pesquisa bibliográfica e<br />
entrevistas com pacientes de ELA, cuidadores e<br />
profissionais de Cuidados Paliativos. Os pacientes<br />
se mostram receosos quando encaminhados aos<br />
serviços de cuidados paliativos, pois não entendem<br />
o papel desses cuidados na sua doença, julgam<br />
que quem precisa são pacientes oncológicos, em<br />
fase terminal, e os pacientes de ELA não se sentem<br />
pacientes como terminais. Existe, portanto uma<br />
falta de informação sobre a doença e os cuidados<br />
paliativos. Os profissionais que se preocupavam<br />
em conhecer as expectativas dos pacientes se<br />
mostraram mais afetuosos e proporcionaram<br />
informação mais eficiente. A efetividade aumentou<br />
quando a comunicação foi clara, bidirecional,<br />
compreensível e ordenada, foi de suma importância<br />
para que o paciente tenha entendido e assimilado<br />
corretamente todo o tratamento ao longo da sua<br />
doença.<br />
Por outro lado, os pacientes que reconheciam<br />
nos profissionais dos Cuidados Paliativos a falta de<br />
um compromisso claro e pouca responsabilidade<br />
no seu atendimento, se negavam a ser tratados por<br />
eles. Verificou-se também que os profissionais se<br />
mostraram resistentes em aceitar estes pacientes. O<br />
estudo identificou que os profissionais de Cuidados<br />
Paliativos tinham pouco conhecimento sobre a ELA,<br />
o que dificultava proporcionar um tratamento ideal<br />
e atenção adequada aos pacientes e suas famílias.<br />
Outro achado que se destacou no estudo<br />
australiano, foi a ideia errônea de que uma vez que<br />
o paciente esteja no serviço de Cuidados Paliativos,<br />
este é que tem total responsabilidade do seu<br />
cuidado.<br />
Os padrões de qualidade na atenção de<br />
um paciente com ELA indicam que durante<br />
todo o seu processo de adoecimento, ele irá<br />
passar por diferentes fases e ser tratado por<br />
diferentes profissionais da equipe multi e<br />
interprofissional, cada um realizando a sua parte<br />
correspondente na atenção ao paciente de forma<br />
continuada, controlando sintomas, dando suporte<br />
emocional, atenção social, reabilitação física,<br />
acompanhamento, etc.; centralizado em aliviar os<br />
efeitos da doença.<br />
Os grupos estudados, tanto de pacientes como<br />
de cuidadores, mostraram pobre qualidade de<br />
vida e tanto nos pacientes que sofrem transtornos
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 31<br />
neurodegenerativos quanto nos seus cuidadores,<br />
muitas de suas necessidades não são satisfeitas. Em<br />
conclusão, os pesquisadores indicam a necessidade<br />
imperiosa em formar profissionais de atenção<br />
paliativa, especialistas no manejo dos sintomas<br />
da ELA. Com os resultados da primeira fase do<br />
estudo global Australiano, e com o objetivo de<br />
melhorar a atenção especializada requerida, foi<br />
implementado o Programa Educacional Guia de<br />
Cuidados Paliativos para Pacientes com DNM/ELA,<br />
que se constituiu de três fases:<br />
Fase I – Entrevista com um grande grupo de<br />
pacientes, cuidadores e profissionais da saúde, de<br />
vários estados da Austrália, para determinar as<br />
necessidades de formação.<br />
Fase II – Desenvolvimento e implementação<br />
de um programa piloto de formação integral<br />
para pessoas que trabalhavam nas diversas áreas<br />
dos Cuidados Paliativos. O programa forneceu<br />
informações sobre a ELA e a forma de gestão eficaz<br />
dos problemas práticos vividos pelos pacientes e<br />
famílias.<br />
O programa de formação consistiu de seis<br />
módulos de uma hora.<br />
Fase III – Avaliação da eficácia do programa com<br />
o objetivo de melhorar a atenção aos pacientes e<br />
suas famílias.<br />
Frequência e Característica da Dor<br />
Sabe-se que o sofrimento e morte do neurônio<br />
motor não geram dor, porém as causas secundárias<br />
levam a quadros álgicos. A dor é considerada pouco<br />
frequente nas fases iniciais da ELA, mas, é frequente<br />
nas fases mais avançadas, entretanto, pouco são os<br />
estudos sobre o tema, e não há nenhum estudo<br />
sobre a frequência e características da dor em ELA<br />
comparados com controles.<br />
Calvo e colaboradores do Departamento de<br />
Neurociências da Universidade de Torino, avaliaram<br />
a dor, sua frequência e características com uso<br />
do questionário Brief Pain Inventory (BPI) e a<br />
funcionalidade (estado físico dos pacientes com a<br />
Escala ALSFR-R). Foram incluídos 160 pacientes com<br />
ELA (91 homens e 69 mulheres), com média de idade<br />
de 62,4 anos, média de tempo de doença de 42,7<br />
meses (mediana de 31 meses), média da ALSFRS-R<br />
de 28,7, início esporádico em 131 pacientes e bulbar<br />
em 29. Este grupo de pacientes foi comparado<br />
com 120 controles saudáveis com idade e gênero<br />
semelhante. A dor foi reportada por 90 pacientes<br />
(56,3%) e 53 controles (33,1%) (p=0,001). A<br />
intensidade máxima e média foi igual em ambos os<br />
grupos. Quanto a localização da dor nos pacientes:<br />
76,6% nos membros superiores e inferiores, 29% nas<br />
costas, 6,3% no tronco e 22% na cabeça e pescoço.<br />
Já, os controles que apresentam a dor: 59% nos<br />
membros superiores e inferiores, 41% nas costas,<br />
13,5% no tronco e 20,5% na cabeça e pescoço. A<br />
única diferença estatisticamente significante foi a<br />
dor nos membros. Quanto aos tratamentos para<br />
a dor, 47 pacientes (68,8%) e 24 controles (45,3%)<br />
estavam sendo tratados para a dor, a eficácia da<br />
terapia foi similar para os dois grupos. A maioria dos<br />
pacientes e controles fazia uso de anti-inflamatório<br />
não hormonais e 17% dos pacientes e 11% dos<br />
controles faziam fisioterapia. A presença da dor<br />
não foi relacionada com a idade, gênero, mas,<br />
aumentou com a piora da perda da funcionalidade<br />
e duração da doença. Os pacientes referiram que a<br />
dor interferia no seu comportamento e, em menor<br />
grau, nas suas relações sociais e sono. Em conclusão:<br />
a dor foi mais frequente nos pacientes com ELA<br />
que no grupo controle, porém, a intensidade foi<br />
similar. A presença da dor estava relacionada com<br />
a incapacidade dos pacientes. O predomínio da<br />
dor foi nos membros e os pacientes que receberam<br />
tratamento para a dor, consideraram que não<br />
apresentaram muito alívio.<br />
Os resultados da formação mostraram melhora<br />
do conhecimento da doença e uma atitude mais<br />
positiva para atender os pacientes com ELA. Outro<br />
aspecto importante encontrado nesses estudos foi<br />
que a atitude negativa dos profissionais de saúde<br />
frente às necessidades dos pacientes de ELA, não<br />
está somente relacionada com a falta de formação.<br />
Um grupo da ALS Association dos EUA mostrou<br />
um estudo nacional sobre a utilização clínica da<br />
equipe multidisciplinar para pacientes com ELA.<br />
A pesquisa foi conduzida pela web com pacientes<br />
convocados pelo site patientslikeme.com e pelo<br />
website da ALS Association. Foi aplicado um<br />
questionário de qualidade de vida e os pacientes<br />
foram divididos nos que frequentam um centro<br />
de reabilitação (SIM) e nos que não frequentam<br />
(NÃO). Os grupos eram semelhantes, com exceção<br />
da duração da doença em meses (62,1% SIM vs.<br />
84,4% NÃO – p=0,017). O grupo SIM apresentou<br />
média da ALSFRS-R de 18,7 e o grupo NÃO 14,0<br />
(p
32<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
grupo SIM na maioria dos domínios. Não houve<br />
diferença entre os grupos quanto a tratamentos<br />
não medicamentosos, mas houve diferença, sendo<br />
maior no grupo SIM, quanto ao acompanhamento<br />
de fisioterapeutas, enfermeiros, fonoaudiólogos,<br />
medicina alternativa, home care e hospice<br />
aos pacientes.<br />
Novo Dispositivo para Mensurar<br />
a Progressão da ELA<br />
Atualmente, as medidas empregadas na<br />
mensuração da força de pacientes com ELA<br />
requerem casuísticas grandes e podem ser<br />
incapazes de detectarem mudanças pequenas, mas<br />
clinicamente importantes. A contração isométrica<br />
voluntária máxima (CIVM) mede com precisão<br />
a progressão da ELA. Entretanto, a CIVM tem o<br />
inconveniente de ser custoso. Dinamômetro de<br />
mão é adequado, mas está limitado pela força<br />
do avaliador. Para atender a necessidade de se<br />
ter método conveniente e que tenha a acurácia<br />
da prova da CIVM, se desenvolveu um dispositivo<br />
chamado Teste de acurácia de força isométrica do<br />
membro Prueba (Accurate Test of Limb Isométric<br />
Strength-ATLIS). Esse dispositivo portátil consta de<br />
uma cadeira ajustável e inclinável.<br />
Teste quantitativo de força<br />
com o dinamômetro que não é tão fidedigno<br />
(avaliado em 20 pacientes) e o TQNE que é fidedigno<br />
e foi avaliado também em 20 em pacientes, o ATLIS<br />
apresenta outra vantagem que é a não necessidade<br />
de trocar posições e de estabilização dos membros.<br />
Como resultado, o ATLIS parece ser fidedigno e<br />
mostrou a perda de forca de MMSS em 57% ao ano<br />
e dos MMII em 58% ao ano. Como próximo passo,<br />
será feito um estudo clínico com este equipamento.<br />
Comunicação na ELA<br />
Rosenfeld da Califórnia abordou a criação de um<br />
banco de voz para facilitar a adesão à comunicação<br />
aumentativa com geração de voz. Utilizou-se o<br />
método de banco de frases e palavras e também<br />
uma gravação da voz sintetizada (programa<br />
ModelTalker), que permite que qualquer palavra<br />
seja dita com a voz natural. Os passos foram: (1)<br />
acesso a computador com Windows a microfone<br />
para a gravação; (2) download do programa no<br />
desktop; (3) gravação inicial de 10 frases; (4) uma<br />
vez aprovadas, as 1600 frases restantes podem ser<br />
gravadas; (5) as frases são gravadas no ModelTalker<br />
e a voz deve ser criada por profissionais; (6) uma<br />
vez recebida, a voz pode ser usada para muitas<br />
outras palavras. Como resultado, 40% acharam o<br />
programa bom, 40% acharam as capacidades do<br />
programa muito boas, para 60% a voz é importante<br />
e para 50% a aceitação social é pouco importante.<br />
Desta forma, este programa mostrou-se eficaz, pois<br />
fez os pacientes aceitarem esta tecnologia, já que<br />
dizer as palavras e frases com sua própria voz traz a<br />
emoção da fala de cada um de volta.<br />
Palestra de SR. Steve Saling, que faz<br />
uso deste tipo de programa descrito<br />
O teste quantitativo de força deve levar em<br />
consideração a fraqueza progressiva e mudanças<br />
desta força em cada fase da doença. Compararamse<br />
os três equipamentos: TQNE (isométrico),<br />
dinamômetro e ATLIS (isocinético), equipamento a<br />
ser validado. O teste constou na avaliação de 12<br />
grupos musculares dos membros. Verificou-se que<br />
o ATLIS e o dinamômetro são portáteis, porém,<br />
somente o ATLIS testou os músculos fracos e fortes<br />
muito bem em 12 pacientes. Quando comparado<br />
A palestra dada por um paciente com ELA, o
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 33<br />
Sr. Steve Saling, que faz uso deste tipo de<br />
programa descrito e, por ser arquiteto, fez parte da<br />
idealização da casa ideal para pacientes com ELA.<br />
São casas totalmente adaptadas às necessidades<br />
dos pacientes com ELA, totalmente automatizadas<br />
e apresentam um custo médio de U$ 2.000.000,00.<br />
Sua palestra durou 20 minutos e foi toda feita com<br />
sua voz sintetizada.<br />
<strong>Sobre</strong> tecnologia, Kristen Gruis, da Universidade<br />
de Michigan mostrou a satisfação dos pacientes<br />
com a tecnologia assistiva. O trabalho foi<br />
realizado de março de 2008 a julho de 2009 e a<br />
pesquisa foi feita por telefone. Foram abordados<br />
os dados demográficos, o comprometimento<br />
físico (ALSFRS-R) e a tecnologia assistiva (33<br />
equipamentos). Para as atividades de vida diária<br />
foram avaliados mobilidade, comunicação,<br />
alimentação, vestimenta, banho e cuidados pessoas<br />
e controle ambiental. 65 dos 96 pacientes com ELA<br />
avaliados (68%) responderam. Eles apresentavam<br />
média de idade de 62 anos, 37 (59%) eram homens<br />
e 52 (83%) apresentavam início da doença nos<br />
membros. A mediana do tempo desde o diagnóstico<br />
foi de 26 meses e da ALSFRS-R de 25. Resultados:<br />
quanto à mobilidade, os pacientes já fizeram uso<br />
de: 13 (20%) andador, 17(27%) cadeira de rodas<br />
motorizadas, 20 (32%) órtese em tornozelo e 29<br />
(46%) prancha de transferência. Para comunicação,<br />
20 (31%) escrevem em papel, 21 (34%) usam laptop,<br />
14 (22%) usam “palm” e nenhum paciente faz<br />
uso de comunicação eletrônica. Para alimentação,<br />
13 (21%) modificaram seus utensílios e 17 (27%)<br />
usam órtese no punho. Para vestuário, 35 (55%)<br />
adaptaram os calçados. Quanto à modificação<br />
do ambiente, 16 (26%) adaptaram seu telefone,<br />
18 (29%) adaptaram controles eletrônicos para<br />
reclinar ou parar a cadeira de rodas e 10 (15%)<br />
fizeram uso de cama elétrica.<br />
Exercício e a ELA<br />
O papel da atividade física na promoção ou<br />
prevenção da progressão da degeneração do<br />
neurônio motor na ELA ainda continua muito<br />
discutido.<br />
É de conhecimento geral que o exercício<br />
promove bem-estar, contribui positivamente para<br />
um peso corporal saudável, para a forca muscular,<br />
sistema imune e saúde cardiovascular. O exercício<br />
também tem se mostrado neuroprotetor tanto para<br />
o sistema nervoso central quanto para o periférico.<br />
Sabe-se também, que exercício vigoroso exacerba<br />
a progressão da doença em modelos animais e<br />
em pacientes, por outro lado, exercício moderado<br />
promove a melhora funcional (ALSFRS-R) e os<br />
sintomas da doença.<br />
Lunetta e colaboradores do Neuromuscular<br />
Omnicetre (NEMO) de Milão realizaram um ensaio<br />
clínico randomizado controlado de atividade<br />
física em indivíduos com ELA. Após 6 meses de<br />
tratamento, o grupo com resistência apresentava<br />
maior função (ALSFRS) e qualidade de vida (SF-36)<br />
que o grupo que realizou somente alongamentos.<br />
Os objetivos desta pesquisa atual foram avaliar<br />
o efeito de diferentes programas de exercício<br />
comparados aos “cuidados diários” na progressão<br />
da doença de pacientes com ELA e definir o<br />
impacto destes programas na qualidade de vida.<br />
Foram incluídos pacientes entre 18 e 75 anos,<br />
início da doença há menos de 36 meses, valores<br />
da ALSFRS-R: andar = 2 e forca respiratória = 3, e<br />
capacidade vital forçada (CVF) > 60% do predito.<br />
Os pacientes foram divididos aleatoriamente<br />
em 2 grupos:<br />
No grupo 1 (n=17) os pacientes receberam<br />
exercícios monitorados por fisioterapeutas do<br />
centro de reabilitação NEMO e por cuidadores<br />
treinados em casa, todos os dias por 6 meses, sendo<br />
todos os dias em casa e dias alternados no NEMO.<br />
No dia que o paciente ia ao NEMO, também fazia<br />
os exercícios em casa. Este grupo 1 foi dividido em<br />
outros 3 subgrupos: 1A: recebeu exercícios ativos<br />
associados ao ciclo ergômetro (n=5); grupo 1B:<br />
recebeu somente exercícios ativos (n=6); grupo<br />
1C: recebeu somente exercícios passivos (n=6).<br />
No início, após 2, 4 e 6 e meses os pacientes<br />
foram avaliados pelo teste de força manual, pela<br />
escala ALSFRS-R, pela CVF e peso questionário de<br />
qualidade de vida de McGill. No grupo 2 (n=20),<br />
os pacientes só receberam os cuidados usuais em<br />
casa. Resultados: os grupos eram similares entre<br />
si, o grupo 1 apresentou menor perda funcional<br />
que o grupo 2, no fim do tratamento, no grupo<br />
1 menos de 20% dos pacientes apresentavam o<br />
valor da ALSFRS-R < 24, enquanto no grupo 2 eram<br />
quase 40%. Após 6 meses do final do tratamento,<br />
os pacientes foram reavaliados quanto a função,<br />
nesta avaliação, 50% dos pacientes do grupo 1<br />
e 80% dos pacientes do grupo 2 apresentavam<br />
pontuação
34<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
de tratamento, 7% do grupo 1 e 25% do grupo<br />
2 haviam morrido ou estavam traqueostomizados,<br />
e, após os 6 meses de follow-up, 20% do grupo 1<br />
e 60% do grupo 2 estavam traqueostomizados.<br />
Quanto a força muscular e CVF, os pacientes de<br />
ambos os grupos apresentavam-se similares e na<br />
qualidade de vida, ao final do tratamento, o grupo<br />
1 apresentava melhor pontuação no domínio físico<br />
comparado ao grupo 2 (16±4,8 vs. 22±3,8), o que foi<br />
preferencialmente influenciado pela melhora física<br />
do grupo 1A – 10±4,3). Neste estudo, concluiu-se<br />
que o exercício monitorado pode ser bom para os<br />
pacientes com ELA, principalmente na capacidade<br />
funcional. As porcentagens de traqueostomia e<br />
morte foram melhores no grupo tratamento e<br />
os sintomas físicos parecem melhorar no fim do<br />
período de tratamento de 6 meses.<br />
Influência da intensa atividade física na<br />
evolução da ELA, estudo de Rodriguez de Rivera<br />
e colaboradores da Unidade de ELA do Hospital<br />
Universitario La Paz de Madri, Espanha. Estudos<br />
anteriores tentaram encontrar sem êxito uma<br />
relação causal entre a atividade física intensa e<br />
o desenvolvimento de ELA. Segundo os autores<br />
esses estudos não verificaram se os pacientes<br />
estavam evoluindo de maneira diferente dos<br />
demais pacientes de ELA. O objetivo do estudo<br />
foi avaliar se existem diferenças na evolução<br />
dos pacientes com uma atividade física intensa<br />
durante os primeiros dois anos após o diagnóstico.<br />
Foram avaliados, trimestralmente, entre 2006 e<br />
2010,42 pacientes (30 homens e 12 mulheres), com<br />
média de idade de início da doença de 57,97 anos.<br />
Desses pacientes, 11 (10 homens e uma mulher com<br />
média de idade de início da doença de 47,45 anos)<br />
tinham precedentes de atividade física intensa<br />
(7 desportistas, 2 militares e 2 outras atividades).<br />
Nos Pacientes com Atividade Física (PAF) 81,81%<br />
tinham ELA de forma espinhal e 18,18% a forma<br />
bulbar. Nos Pacientes sem Atividade Física (NãoPAF)<br />
61,29% tinham ELA espinhal e 38,7% a forma<br />
bulbar.<br />
As características dos grupos PAF e NãoPAF<br />
estão apresentadas a seguir:<br />
PAF –<br />
início<br />
PAF –<br />
após<br />
24 m<br />
Não<br />
PAF –<br />
início<br />
NãoPAF –<br />
após 24 m<br />
Diminuição<br />
funcional 45,27 22,88 41,58 17,17<br />
ALSFRS<br />
Deficiência<br />
respiratória<br />
45,45% 74,19%<br />
Disfagia 54,54% 70,96%<br />
Depressão 36,36% 70,96%<br />
Alteração<br />
cognitiva<br />
27,27% 39,70%<br />
Mortalidade 27,27% 22,55%<br />
No final dos 24 meses o grupo PAF estava pior<br />
que o NãoPAF e a diferença foi estatisticamente<br />
significante (p
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 35<br />
O Estudo de Wood-Allum incluiu 722 pacientes<br />
com ELA e confirmou os achados de Turner. O<br />
resultado mostrou que quando a doença inicia nos<br />
membros superiores ocorre mais frequentemente<br />
no membro dominante. Quando a doença iniciou<br />
nos membros inferiores não houve um lado mais<br />
frequente para o início da doença. Os autores<br />
concluem que esses achados são evidências para<br />
reforçar a hipótese da relação do exercício e a ELA.<br />
Tatiana Mesquita e Silva e colaboradores, em<br />
São Paulo, Brasil estudaram o tempo da perda da<br />
habilidade da marcha em pacientes com ELA após<br />
programa de hidroterapia. Foram acompanhados<br />
54 pacientes com diagnósticos de ELA (42 de início<br />
espinhal e 12 bulbar – PBP) durante três anos por<br />
fisioterapeutas. Nenhum dos pacientes apresentou<br />
mudanças na sua capacidade de caminhar na<br />
avaliação inicial conforme item H da escala ALSFRS-R.<br />
Todos os pacientes realizaram hidroterapia uma<br />
vez por semana em centro especializado. Analisouse<br />
o tempo quando as primeiras adaptações<br />
para caminhar foram prescritas (uso de órtese<br />
antiequina, bengala ou andadores) e quando<br />
esses pacientes perderam a capacidade para<br />
caminhar e iniciaram o uso de cadeira de rodas. Os<br />
pacientes foram avaliados a cada três meses. Como<br />
resultado, verificou-se um atraso para necessidade<br />
de introdução das primeiras adaptações, em média<br />
15 meses após o diagnóstico na ELA espinhal, e a<br />
perda da marcha ocorreu cerca de 24 meses após<br />
o diagnóstico. Já, pacientes com Paralisia Bulbar<br />
Progressiva 3 apresentaram perda de marcha<br />
depois de 19 meses e 9 desenvolveram mudanças<br />
na marcha e iniciaram a utilizar dispositivos para<br />
melhorar a marcha 20 meses após o diagnóstico.<br />
Esses resultados sugerem que a reabilitação pode<br />
aumentar o tempo de marcha e a capacidade para<br />
caminhar em pacientes com ELA, independente da<br />
forma inicial da doença.<br />
Ventilação na ELA<br />
A Ventilação Não Invasiva (VNI) na ELA: um<br />
estudo de 10 anos de base populacional na Itália,<br />
realizado por Chió e colaboradores, do Centro<br />
de ELA da Universidade de Torino. A VNI para<br />
pacientes com ELA tem se mostrado efetiva,<br />
aumentando o tempo de vida dos pacientes. Na<br />
Itália, quando avaliado por período, entre 1995<br />
e 2004, 20,7% dos pacientes faziam uso de VNI,<br />
sendo que, entre 1995 e 1999, somente 14,7%<br />
faziam uso e entre 2000 e 2004, 26,2% já faziam<br />
uso. Já avaliando pelos centros de tratamento, nos<br />
específicos em ELA, 37,2% faziam uso, enquanto<br />
nos centros de tratamento geral em neurologia,<br />
somente 8,5% usavam a VNI. Um total de 1351<br />
pacientes foram diagnosticados com ELA, entre<br />
1995-2004 em Piemonte – Itália. O fenótipo da ELA<br />
foi determinado em 1332 pacientes (98,8%). 37%<br />
eram bulbares, seguidos por 32% com ELA clássica<br />
e 15% de inicio nos MMII. Quanto a idade de inicio,<br />
nos pacientes bulbares foi 68 anos, seguido por<br />
65 anos nos pacientes com inicio nos MMII e 63<br />
anos os pacientes com ELA clássica. Os mais jovens<br />
apresentavam como inicio a AMP (atrofia muscular<br />
progressiva). Os pacientes com inicio piramidal, ELA<br />
primaria e AMP apresentaram maior demora para<br />
o diagnóstico (15 meses) e a maior incidência foi<br />
bulbar nas mulheres e clássica nos homens. A maior<br />
incidência de ELA clássica foi entre 60-69 anos em<br />
ambos os sexos e de ELA bulbar entre 70-79 anos,<br />
também em ambos os sexos. Concluiu-se que os<br />
fenótipos estão fortemente relacionados a sexo<br />
e idade e influenciam fortemente nos resultados<br />
da doença. As razões para a influência destes dois<br />
fatores na biologia da ELA e seus resultados, ainda,<br />
não são conhecidos.<br />
Risco de falência respiratória, hospitalizações<br />
emergenciais e resultados não planejados em<br />
pacientes com ELA: um estudo de 20 anos. Cazzoli et<br />
al. Mensurou-se a quantidade de saliva pela escala<br />
de secreção oral (ESO). Viram que o risco aumenta<br />
com secreções orais excessivas, intolerância e uso<br />
inadequado da VNI, supertreinamento (marcha),<br />
início precoce da disfunção respiratória, falta de<br />
monitoramento pulmonar, uso do CPAP, uso de<br />
morfina / oxigênio em pacientes que não toleram a<br />
VNI e colocação tardia da Gastrostomia Endoscópica<br />
Percutânea (GEP).<br />
Características do sono e seus valores preditivos<br />
em pacientes com ELA. Patel el al. Realizaram um<br />
estudo retrospectivo que descreveu as características<br />
do sono, valores da VNI, complicações respiratórias<br />
e sobrevivência dos pacientes com ELA. Avaliaram<br />
pacientes com ELA pelo exame polissonográfico de<br />
2006 a 2010. Como resultados, dos 56 pacientes,<br />
52% eram homens, idade de início da ELA foi 57,5<br />
anos, média do Índice de Massa Corporal (IMC) de<br />
24,5. Do total de pacientes 27% apresentaram inicio<br />
bulbar e a media da CVF foi de 47%. A mediana da<br />
perda funcional foi 0,91 ao ano, duração da doença<br />
de 2,9 anos, 29% já apresentaram complicações
36<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
respiratórias, sendo a primeira em média 3,2 anos.<br />
A média da eficiência do sono foi de 61,8%, do IAH<br />
(índice de apneia e hipopneia) foi de 2,5 eventos<br />
por hora e de hipoventilação foi de 30,4%. A<br />
mediana do tempo em estágio REM foi de 6,9%<br />
(normal >15%), 20% dos pacientes apresentavam<br />
dessaturações e a frequência respiratória média foi<br />
de 16,3 RPM. Concluíram que a taquipneia noturna,<br />
baixa eficiência do sono e tempo reduzido de sono<br />
REM são as principais alterações do sono destes<br />
pacientes. Aumentar a frequência respiratória<br />
demonstra aumento do risco de complicações<br />
respiratórias durante a noite.<br />
Uso de recrutamento de volume pulmonar<br />
em pacientes com ELA para melhorar a higiene<br />
brônquica. Cleary S. do Canadá. A incapacidade de<br />
ventilar por fraqueza de diafragma, enrijecimento<br />
da parede pulmonar e hipercapnia leva a<br />
incapacidade para limpeza da via aérea inferior,<br />
ocasionando atelectasia. Estes fatores acarretam<br />
incapacidade em proteger a via aérea superior e<br />
a disfagia, que aumentam o risco de aspiração e<br />
pneumonia e diminuição nutricional e energética.<br />
Foram avaliados 29 pacientes (15 homens), média<br />
de idade de 65,4 anos, a maioria com início nos<br />
membros. A mediana da ALSFRA-R foi de 28/48 e<br />
da pontuação bulbar desta mesma escala foi 10/12.<br />
A CVF média foi de 58% e o pico de fluxo de tosse<br />
foi de 245 L/min. Foram 13 meses de coleta de<br />
dados onde os pacientes realizavam a respiração<br />
glossofaríngea. A realização desta técnica melhorou<br />
a proteção da via aérea enquanto os pacientes se<br />
alimentavam e aumentou a eficiência do controle<br />
das secreções durante as atividades de vida diária,<br />
conversação, etc.<br />
Nutrição na ELA<br />
Miller et al, 2009, em trabalho sobre as boas<br />
práticas de tratamento da doença do neurônio<br />
motor (DNM), identificaram oito estudos classe<br />
I, cinco estudos classe II e 43 estudos classe III.<br />
Esses estudos apresentam evidências de que<br />
a VNI, GEP e o uso de riluzol são benéficos e<br />
portanto são medidas indispensáveis para o<br />
tratamento. No entanto, outros estudos, são<br />
necessários para determinar o melhor momento<br />
de colocação da GEP e o impacto da mesma na<br />
sobrevida, além dos efeitos do uso de vitaminas e<br />
suplementos nutricionais.<br />
Considerando que existem duas causas para a<br />
atrofia muscular na ELA, uma relacionada a causa<br />
neurogênica por degeneração do neurônio motor<br />
e outra por deficiência nutricional, relacionada<br />
à ingestão alimentar inadequada frente ao<br />
catabolismo desencadeado pela doença, ambas<br />
devem ser consideradas no tratamento nutricional.<br />
Para medir o gasto energético total utilizouse<br />
o método de água duplamente marcada em<br />
comparação à fórmula preditiva proposta por<br />
Harris e Benedict em 1919. Mediu-se a capacidade<br />
de deambulação através de pedômetro.<br />
Observaram, durante o seguimento, mudanças da<br />
composição corporal com redução do peso total,<br />
dos compartimentos de massa gorda e magra. Os<br />
pacientes desnutridos apresentam dificuldade de<br />
coordenação e redução de força muscular. Segundo<br />
ALS-FRS-6 foi observada, também, deterioração da<br />
qualidade de vida. O peso corpóreo dos pacientes<br />
estudados variou entre 50 e 100 Kg. O gasto<br />
energético total medido pelo método de H²0<br />
duplamente marcada variou entre 1000 e 4000<br />
Kcal. Pela fórmula preditiva de Harris e Benedict<br />
variou entre 800 e 1200 Kcal. É valido ressaltar que<br />
a fórmula de Harris e Benedict tem por finalidade<br />
mensurar somente o gasto energético em repouso.<br />
Fatores de correção (atividade física, fator injúria<br />
relacionada à doença e fator térmico) devem<br />
ser acrescidos para o cálculo correto do gasto<br />
energético total. Os resultados foram que 52,2%<br />
(n=80) dos pacientes estudados participaram<br />
do seguimento nutricional. Dos pacientes que<br />
apresentavam CVF maior que 80% do predito,<br />
23 apresentavam dificuldade de deambulação<br />
e dos que apresentavam CVF entre 50-79% do<br />
predito, 32 pacientes apresentavam dificuldade<br />
de deambulação. Em conclusão há necessidade de<br />
novos estudos para determinar métodos sensíveis<br />
para o cálculo das necessidades energéticas de<br />
pacientes com doença do neurônio motor durante<br />
os diferentes estágios da doença.<br />
Alteração Cognitiva<br />
Ji Y. da Universidade de Pequim, apresentou:<br />
uma bateria para avaliação de funções do<br />
lobo pré-frontal mais sensível para detectar o<br />
comprometimento cognitivo no inicio da ELA. O<br />
córtex pré-frontal é responsável pela memória<br />
prospectiva, que é um dos braços da memória geral<br />
e é baseada no tempo de memória prospectiva
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 37<br />
(memória para atividades a serem feitas no<br />
futuro). Foram estudados 80 pacientes (51 homens<br />
e 29 mulheres), 51 com ELA típica, 18 com ELA nos<br />
MMSS e 11 FAS. O início foi bulbar em 19 pacientes<br />
e nos membros em 61 pacientes. No momento da<br />
pesquisa, 24 apresentavam envolvimento bulbar.<br />
Viu-se que existem disfunções cognitivas e de<br />
comportamento nos pacientes e na alteração de<br />
memória prospectiva foi marcadora sensível para<br />
detectar a ELA nos pacientes com comprometimento<br />
cognitivo, mesmo em estágios iniciais.<br />
Rush B. apresentou a validação de uma<br />
ferramenta para detectar alterações cognitivocomportamentais<br />
(ALS-CBS). Avaliou por<br />
questionário a forma cognitiva (20 pontos) e a<br />
forma comportamental (45 pontos). Participaram<br />
do estudo 31 pacientes, 13 mulheres e 18 homens,<br />
com média de idade de 63 anos, média de tempo<br />
de educação em 14 anos e tempo de doença de<br />
22 meses em média: 29 caucasianos, 1 negro e 1<br />
hispânico; 3 canhotos e 28 destros. Neste estudo da<br />
Mayo Clinic, concluiu-se que a ALS-CBS apresentase<br />
como uma boa ferramenta diagnóstica validada.<br />
Novos itens sobre afasia e soletrar podem melhorar<br />
o diagnóstico, particularmente, detectando o<br />
comprometimento cognitivo sem demência.<br />
Woolley do Centro Médico Pacifico Califórnia<br />
em São Francisco, mostrou evidência conflitante<br />
sobre a progressão e comprometimento cognitivo<br />
em pacientes sem demência fronto-temporal. O<br />
objetivo desta pesquisa foi de caracterizar o estado<br />
cognitivo de um estudo cohort durante o tempo<br />
usando um screen especifico para a ELA. Foi um<br />
estudo multicêntrico (10 lugares) com o carbonato<br />
de lítio. 109 pacientes, com média de idade de 56<br />
anos, foram incluídos no estudo de 13 meses. Os<br />
critérios de inclusão foram fraqueza < 3 anos, CVF<br />
> 75% e habilidade cognitiva. A dose administrada<br />
de lítio foi acima de 150 mg/BID e a cognição foi<br />
avaliada no início e após 6 e 12 meses. Os 109<br />
pacientes incluídos apresentavam ALSFRS-R média<br />
de 37,5, CVF de 95% e 78% deles apresentavam<br />
início nos membros. 72% terminaram o estudo, a<br />
média de administração do Lítio foi de 375 mg/dia.<br />
Não foi visto declínio cognitivo em 12 meses e a<br />
demência fronto-temporal não parece proeminente<br />
neste estudo.<br />
Análise final do ensaio do Marca<br />
Passo Diafragmático<br />
O Dr. Ray Onders, do Hospital Universitário de<br />
Cleveland, Ohio, apresentou um seguimento de<br />
longo prazo dos primeiros pacientes implantados<br />
com marcapasso diafragmático, entre 2005 e<br />
2007. Dezesseis pacientes foram submetidos a<br />
cirurgia laparoscópica com implante de eletrodos<br />
no ponto motor do diafragma. Os pacientes<br />
condicionaram seu diafragma com cinco sessões de<br />
estimulação diária do nervo frênico de 30 minutos<br />
cada. Cada paciente foi avaliado com provas de<br />
função pulmonar, Fluoroscopia do movimento do<br />
diafragma, e análise com ultrassom da espessura<br />
do diafragma e testes de qualidade de vida. O<br />
estudo de seguimento foi de 35 meses. A conclusão<br />
dos pesquisadores foi que a análise em longo prazo<br />
da estimulação diafragmática é um procedimento<br />
seguro, que influencia positivamente na fisiologia<br />
do diafragma e na função respiratória e pode<br />
prolongar a necessidade de ventilação mecânica e<br />
traqueostomia, em média oito meses. A partir desta<br />
experiência, identifica-se o candidato ideal para o<br />
procedimento como um paciente com capacidade<br />
vital forçada
38<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
responsáveis por substituir células senis, reparar<br />
tecidos lesados, além de re-popular regiões que<br />
estejam sob estresse. <strong>Ela</strong>s são encontradas em quase<br />
todos os tecidos corpóreos, como muscular, nervoso<br />
e sanguíneo. A medula óssea é um exemplo de<br />
material rico em células-tronco adultas. A população<br />
celular aí presente é responsável pela produção<br />
das células sanguíneas que são periodicamente<br />
renovadas. Existe uma restrição na variedade de<br />
tecidos nos quais as células-tronco adultas podem<br />
se diferenciar, por isso sua “potência” é limitada.<br />
Presentes no embrião em formação, as célulastronco<br />
embrionárias são capazes de se diferenciar<br />
em qualquer tecido do corpo. Desta forma, são<br />
denominadas pluripotentes.<br />
O estudo das células-tronco não está limitado<br />
às estratégias de substituição celular, mas ao modo<br />
como estas células se comportam no organismo e<br />
como são controlados os estágios de pluripotência<br />
e diferenciação.<br />
O advento da reprogramação celular trouxe uma<br />
nova classe de células pluripotentes, denominadas<br />
células iPSC, ou células pluripotentes induzidas.<br />
<strong>Ela</strong>s são geradas a partir da modificação genética<br />
de uma célula completamente diferenciada, que<br />
passa, então, a apresentar características de uma<br />
célula-tronco embrionária. As iPSC permitiriam<br />
que os genomas de pessoas afetadas por doenças<br />
genéticas fossem capturados em um estágio celular<br />
que pode ser conduzido à diferenciação de qualquer<br />
tecido corporal. Esta alternativa permite que<br />
doenças genéticas sejam modeladas num sistema<br />
muito próximo ao encontrado no organismo do<br />
paciente. As iPSCs estão sendo utilizadas para<br />
modelar, in vitro, a <strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica.<br />
Apesar do rápido avanço, essa tecnologia ainda<br />
depende de aprimoramentos antes de responder<br />
à questões como: por quê apenas os neurônios<br />
motores são afetados?<br />
Devido às características de multiplicação<br />
celular e capacidade de substituir de outras células,<br />
as células-tronco constituem uma grande esperança<br />
para a reparação de tecidos lesados.<br />
A terapia celular na ELA já está em fase de<br />
teste. Entretanto, devido à complexidade dos<br />
neurônios motores (seu tamanho, a interação com<br />
o sistema muscular e seu metabolismo específico),<br />
a estratégia terapêutica utilizada reside na<br />
substituição ou re-população das células que<br />
promovem a sobrevivência dos neurônios motores,<br />
no lugar de substituí-los diretamente. Espera-se<br />
que as células injetadas produzam fatores que<br />
melhorem as condições dos neurônios motores, ou<br />
que pelo menos, retardem a morte dos mesmos.<br />
Trabalhos realizados na Itália e nos EUA estão<br />
verificando a SEGURANÇA e EFICÁCIA da aplicação<br />
de células-tronco adultas em pacientes com ELA.<br />
Tanto o grupo da pesquisadora Letizia Mazzini<br />
(Itália) quanto a empresa TCA Cellular Therapy<br />
(EUA) lançam mão da retirada das células-tronco<br />
adultas dos próprios pacientes, promovem sua<br />
expansão no laboratório e depois re-aplicam-nas na<br />
medula espinhal. Estes são estudos EXPERIMENTAIS<br />
que ainda necessitam de outras VALIDAÇÕES. O<br />
número exato de células, quantas aplicação são<br />
necessárias e o melhor local de injeção ainda são<br />
pontos as serem estabelecidos antes de serem<br />
oferecidos como tratamento.<br />
A empresa Neuralstem recebeu, no ano passado,<br />
permissão do FDA para realizar o primeiro estudo<br />
com células-tronco embrionárias em pacientes<br />
com ELA, nos EUA. Em seu “update”, no final de<br />
2010, a empresa já havia injetado as células em<br />
seis pacientes. Os resultados iniciais incentivaram a<br />
ampliação do estudo para 18 pacientes. Novamente,<br />
o primeiro objetivo é verificar se estas células são<br />
seguras. Ressalvas a esse estudo são feitas pela<br />
grande probabilidade de geração de tumores a<br />
partir das células-tronco embrionárias.<br />
O grande diferencial dos estudos citados está no<br />
rigoroso controle que as agências governamentais<br />
exercem sobre os mesmos. Neste aspecto, observase<br />
uma crescente oferta de tratamentos celulares<br />
pelo mundo todo, mas sem a avaliação de<br />
entidades competentes. A falta de controle sobre<br />
estes procedimentos levanta suspeitas sobre sua<br />
condução, a qualidade do material e se realmente<br />
são aplicadas células-tronco nos pacientes que a<br />
eles se sujeitam.<br />
O uso das células-tronco ainda está em fase<br />
de testes e não pode ser considerado como um<br />
tratamento, neste momento. A terapia celular<br />
é uma grande esperança para a ELA, entretanto,<br />
sua indicação somente poderá ser feita após<br />
comprovadas a segurança e a eficácia.
<strong>Esclerose</strong> <strong>Lateral</strong> Amiotrófica: Atualização 2010 39<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
A cada Simpósio Internacional de ELA/DNM,<br />
temos a certeza de que o paciente com ELA não está<br />
mais sozinho. Embora seja considerada uma doença<br />
rara, há um envolvimento e comprometimento<br />
crescente de vários profissionais para o melhor<br />
entendimento e tratamento desta doença.<br />
Aparentemente frustrante pela não<br />
liberação de nova medicação neuroprotetora<br />
e/ou neurodegenerativa, o acompanhamento<br />
multidisciplinar tem proporcionado melhor<br />
qualidade de vida, tanto ao paciente, quanto aos<br />
seus familiares e seus cuidadores.<br />
A esperança de um futuro melhor e, talvez, sem<br />
ELA, mantém-se presente em todos aqueles que<br />
elegeram esta enfermidade para ser combatida.<br />
Deve-se chamar a atenção que estas propostas<br />
terapêuticas denominadas revolucionárias estão,<br />
ainda, em fase inicial de investigação. <strong>Ela</strong>s não são,<br />
até o momento, consideradas tratamento e, por<br />
isso, não se admite a cobrança, por certos serviços,<br />
mesmo na Europa, de tratamento que não tem<br />
base científica e que não tem eficácia comprovada.<br />
A esperança não pode ser confundida com<br />
desejo ou roubada por aqueles que não têm<br />
compromisso com a vida.<br />
A ABrELA tem como objetivo disponibilizar<br />
informações baseadas em evidências científicas<br />
sólidas e, se houver um tratamento definido, ele<br />
deverá ser dispensado para todos os pacientes, sem<br />
distinção de classe social.<br />
Há algumas medicações em fase avançada<br />
de investigação e terapias denominadas<br />
revolucionárias, como célula-tronco e terapia<br />
gênica com vetores virais já estão sendo testadas<br />
em humanos.
40<br />
Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM<br />
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EQUIPE<br />
MEMBROS FUNDADORES<br />
• Dr. Acary Souza Bulle Oliveira<br />
• Dra. Adriana Dutra de Oliveira<br />
• Dr. Amilton Antunes Barreira<br />
• Dr. Dagoberto Callegaro<br />
• Dra. Elza Dias Tosta<br />
• Dra. Flavia Dietrich<br />
• Patrice Lebrun<br />
• Dr. Vicente de Paula Leitão de Carvalho<br />
• Dr. José Mauro Braz de Lima<br />
São Paulo-SP<br />
Ribeirão Preto-SP<br />
Ribeirão Preto-SP<br />
São Paulo-SP<br />
Brasília-DF<br />
São Paulo-SP<br />
São Paulo-SP<br />
Fortaleza-CE<br />
Rio de Janeiro-RJ<br />
DIRETORIA ABRELA 2010 – 2011<br />
• Tatiana Mesquita e Silva<br />
• Lyamara Apostólico de Azevedo<br />
• Fernanda Aparecida Maggi<br />
• Fernando de Moura Campos<br />
• Márcia Souza Bulle Oliveira<br />
• Abrahão Augusto J. Quadros<br />
Presidente<br />
Vice Presidente<br />
Diretora Secretária<br />
Diretor Financeiro<br />
Diretora Jurídica<br />
Diretor Científico<br />
CONSELHO DELIBERATIVO 2010 − 2011<br />
• Acary Souza Bulle Oliveria<br />
Presidente<br />
• Patrícia Stanich<br />
Vice-Presidente<br />
• Roberto Dias Batista Pereira<br />
Secretário<br />
• Eneida de Souza Bulle Oliveira<br />
• Silvana Alves Scarance<br />
• Maria Helena de Rizzo Pirani<br />
• Maria Eugênia Pontual Vilmar Nardi<br />
• Eduardo de Rizo Pirani
FUNDADORAS DO VOLUNTARIADO<br />
• Maria Grazia Paganone Percussi Coordenadora<br />
• Maria Pasetti de Souza<br />
• Leonilde Lapetina<br />
VOLUNTARIADO<br />
• Dr. Antonio Carlos de Matias Coltro • Maria Alice Matos<br />
• Alba de Souza Leal<br />
• Meri Steimberg<br />
• Alberto Zacarias Toron<br />
• Nadia Isabel Puosso Romanini<br />
• Claudia Braido<br />
• Rita de Cássia Bezerra<br />
• Eliana Correa de Aquino<br />
• Rodrigo Castanheira<br />
• Fausta Pieri<br />
• Silvia Arantes<br />
• Gisele Conde<br />
• Sonia Andrade de Barros<br />
• Guido Totolli<br />
• Sonia Quintella<br />
• Ivone Fortunato<br />
• Vera Lucia Castanheira<br />
• Kiki Mattos Maramaldo<br />
• Zildetti Montiel<br />
EQUIPE DE ATENDIMENTO ABRELA<br />
• Élica Fernandes<br />
• Cecilia H. Moura Campos<br />
• <strong>Ela</strong>ine Cristina V. Deodatto<br />
Gerente Executiva e Social<br />
Supervisora de Serviço Social<br />
Secretária<br />
EQUIPE DE ATENDIMENTO ELA – UNIFESP/EPM<br />
• Dr. Marco Antonio T. Chiéia<br />
• Élica Fernandes<br />
• Cecilia H. M. Campos<br />
• Maria Bauer Cunha,<br />
Rita H. Labronice e cols.<br />
• Maria Clariane B. Hayashi,<br />
Simone Gonçalves, Eduardo Vital,<br />
Cintia Arruda e Cols.<br />
• Ana Lucia Chiappetta,<br />
Adriana Leico Oda e cols<br />
• Patricia Stanich,<br />
Cristina Salvioni e cols.<br />
• Vania de Castro e cols.<br />
• Antonio Geraldo de Abreu Filho,<br />
Ana Luiza Steiner e cols.<br />
• Adriana Klein, Rafael Eras e cols.<br />
• Dra. Gislaine Cristina Abe,<br />
Paulo Ramos e cols.<br />
Neurologista<br />
Coordenadora do Serviço Social<br />
Supervisora de Serviço Social<br />
Fisioterapia Motora<br />
Fisioterapia Respiratória<br />
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Nutrição<br />
Psicologia ambulatório<br />
Psicologia Tutor<br />
Terapia Ocupacional<br />
Medicina Tradicional Chinesa
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Neuromusculares UNIFESP/EPM/HSP<br />
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• Departamento de Clínica Médica – Setor de Medicina Paliativa<br />
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Neuromusculares – UNIFESP<br />
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• Claudeteedeca<br />
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• Guido Totolli<br />
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• Instituto Paulo Gontijo<br />
• Invel<br />
• Natufresh Ind. e Com. De Sucos Ltda.<br />
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• Vinheria Percussi<br />
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