Fisiologia da anestesia subaracnóidea. O que é importante ... - Unesp

Fisiologia da anestesiasubaracnóidea. O que éimportante saber para osucesso da técnica.Profa Dra Eliana Marisa GanemCET/SBA do Depto. de AnestesiologiaFaculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

Captação do AL do espaço subaracnóideo pelotecido nervosoAL local de ação raízes nervosassuperfície medularRaízes nervosas maior superfície exposta ao AL captação maiorHogan, Anesthesiology, 1996Kaneco, Anesth Analg, 2005

Captação do AL do espaço subaracnóideo pelotecido nervosomedula espinhalPiadifusãomedulalentocamadas superficiaisEspaços Virchow-Robincamadas profundas

AL no espaço subaracnóideo- captação depende do conteúdo de lipídio do tecido nervoso- tecidos mielinizados [ ] de AL- remoção do AL da medula espinhal FS local- eliminação do AL do espaço subaracnóideo absorção vascularabsorção vascularperiduralsubaracnóideovasos medularesvasos pia máter

tipo de cirurgiaco-morbidadestécnicaanestésicaefeitos fisiológicoscirurgiaambulatorialxinternadoefeitos adversosSalinas et al; Best Prat Research Clin Anaesth, 2003

Efeitos Cardiovasculares

Hipotensão eBradicardia

Anestesia subaracnóideadenervação simpática“tônus” vasomotor dos vasosde capacitância (60 - 70%)“tônus” arteriolar menos alteradoredistribuição de sangueterritório esplâncnicoMMIIretorno venosodébito cardíacoRoo Kc et al; Anesth Analg, 1997Hogan; Reg Anesth, 1996

Resistência Vascular SistêmicaJovens -RVS (15 - 18%) - bloqueios extensosníveis torácicos baixosou médios\ vasoconstrição dos MMSScompensavasodilatação dos MMIIníveis torácicos altos \ vasoconstrição dos MMSSe esplâncnicaabolidaalterações hemodinâmicasBridenbaugh et al, 1998

Anestesia subaracnóideaJovensretorno venosodébito cardíacoresistência vascularsistêmicahipotensão arterial

Idosos - RVS (23 - 26%) - bloqueios T 4 - T 6idoso - “tonus” autonômicobloqueio simpáticoRVSCritchley et al, Br J Anaesth, 1994

Bradicardia e AssistoliaControle supra espinhal da FC - conexões eferentescentro cárdio-inibitório -núcleo dorsal do vagocentro cárdio-acelerador -fibras simpáticas T 1 - T 5

Alterações cardiovascularesbloqueio simpáticoRVdesencadeia 3 reflexoscolapso cardiovascular

1º reflexo - Estiramento das células do marca passo donódulo SA• velocidade de despolarização espontânea das células domarca passo do nódulo AS depende do grau deestiramentoRV estiramento FC

2º reflexo - Barorreceptores localizados na parede do AD ejunção veia cava-átrio¯RV barorreceptores centro vasomotor FCnão há eferência vagalaferêncian. vagoeferênciafibrascardioaceleradorasRVeferência dasfibras cardioaceleradorasFC

3º reflexo - Barorreceptores cardíacos localizados no VE (porçãoínfero-posterior). Reflexo Bezold – Jarisch.RVvolumesanguecentralvolume ventricularcontratilidadeventricularbarorreceptores VEestiramentoaferênciavagalcentrovasomotorFCeferênciavagalvasodilataçãoeferênciasimpática(tóracolombar)Fenton, Ann Int Med, 2000

Alterações cardiovasculares - fatores derisco para hipotensãobloqueio ≥ T5idade > 40 anosPAS < 120 mmHganestesia combinada (geral / subaracnóidea)punção em ou acima L2 – L3adição de fenilefrina ao ALalcoolismo crônicocirurgia de emergênciahipertensão arterial préviaIMC aumentado Hartmann et al, Anesth Analg, 2002.Salinas et al, Best Prat Res Elin Anesth, 2003Klasen et al, Anesth Analg, 2003

Fatores de Risco para Bradicardiabloqueio ≥ T 5FC < 60 bat/minpacientes ASA Iintervalo PR aumentadouso de b bloqueadoresTarkkila &Isola, Reg Anesth, 1991Carpenter et al, Anesthesiology, 1992Hartmann et al, Anesth Analg, 2001Pollard, Anesth Analg, 2001Liguori, 2007

Alterações cardiovasculares – significância clínica74% bradicardiaBloqueio sensitivo ≥ T 581% hipotensão

Fatores de risco de parada cardíacadurante a anestesia do neuroeixo• anestesia subaracnóidea• desenvolvimento de bradicardia• artroscopia de quadril• pacientes idososLiguori et al, 2007

The timing of intravenous crystalloid administration andincidence of cardiovascular side effects during spinalanesthesia. The results from a randomized controlled• pré-hidratação de RL (20 ml.kg -1 ), infundidos em 6 - 10 min, 20 minantes da AS- não a incidência de hipotensão arterial• pacientes de cirurgia geral• hidratação com RL (20 ml.kg -1 ), infundidos em 6 - 10 min, nomomento da AS- não a incidência de hipotensão arterial- incidência náusea, vômito, tonturaMojica et al, Anest Analg, 2002

Algoritmo para tratamento de hipotensão arterial após anestesia subaracnóideapacientes saudáveispacientes com doençascardíacas, de SNC e AVCPA 30% PA 30%PA 30%PA 30% + sintomas(náusea, vômito, dor torácica)• infusão líquidos 500 ml - 1 l• observação• considerar vasopressores• (efedrina, fenilefrina)- considerar Trendelenburg*FC 70 bpm• efedrina - 5 - 10 mg EV• repetir 2 -3 min.• líquido 500 ml - 1 ml- considerar Trendelenburg*FC 80 bpm• fenilefrina - 5 - 10 mg EV• repetir 2 -3 min.• líquido 500 ml - 1 l- considerar Trendelenburg*Responde ao tratamentoContinuar infusão líquido até PA normalizar< PA 50% ou FC < 50 bpm em qualquer pacientesem resposta pronta a terapiaepinefrina 8 - 16 ug EVdoses escalonadas de epinefrinaconsiderar infusão de epinefrina 0,15 - 0,3 µg.kg -1 .min -1pela PA* Trendelenburg ≤ 20ºTrendelenburg após 30 min. da administração de ALhiperbáricoTsai & Greengrass, 2007não responde“bolus” freqüentes demedicamentos oupaciente sintomáticoFC 70 bpm• efedrina 10 - 20 mg EV se nãoresponder - dobrar a dose em 2 a 3min.• considerar epinefrina 8 -16 µg EV• considerar infusão de epinefrina0,15 a 0,3 µg.kg -1 .min -1 fracionadapela PAFC 80 bpm• fenilefrina 100 - 200 µg.EV se não responderdobrar a dose em 2 a 3min.• considerar infusão defenilefrina 0,15 - 0,75 µg.kg -1 .min -1 ou norepinefrina0,01 - 0,1 µg.kg -1 .min -1fracionada pela PA

Tratamento da bradicardia e assistolia• bradicardia - moderada -atropina (0,4 - 1 mg) EVefedrina (5 - 20 mg) EVgrave -atropinasem respostaefedrinaadrenalina (5-20 μg 0,2 - 0,3 mg) EV• assistolia - adrenalina - 1 mg EVSalinas et al, 2003

Incidência de hipotensão e bradicardiaassociada à anestesia subaracnóideaAutor n incidência dehipotensão (%)incidência debradicardia (%)Tarkkila et al, 1991 1.881 16,4 8,9Carpenter et al, 1992 952 33 13Hartmann et al, 2002 3.315 8,2 -Lesser et al, 2003* 6.663 - 10,2Ganem et al, 2008 24.314 12,8 3,4* peridural + subaracnóidea

Freqüência de hipotensão arterial e bradicardia sinusalem pacientes submetidos à ASS, ASC, e DB entre 1990 e 2008FMB - UNESPASS ASC DB estatísticahipotensão arterial n (%) 2952(12,4%)169(29,4%)36(9,4%)ASC > ASS> DB*bradicardia sinusal n (%) 806(3,4%)20(3,5%)6(1,5%)ASS = ASC = DBNº total de anestesia 23741 573 383* P < 0.05

Gestantes

hipotensão mais intensaGestantes• maior sensibilidade ao AL• efeitos compressão aorto-cava bloqueios mais extensos• desbalanço autonômico – predomínio do SNSLewinsky et al, Obstet Gynecol, 1998resposta aos vasopressores• sensibilidade dos barorreceptores• atividade endotelial do óxido nítrico sintetaseLeduc et al, Am J Obstet Gynecol, 1991Li et al, Anesth Analg, 1996

Prevenção da hipotensão arterial após anestesiasubaracnóidea1. Pré-hidratação com cristalóides (10 – 20 ml.kg -1 )• foi ineficaz na prevenção de hipotensão 1,2,3,4• incidência de hipotensão 1• não a gravidade da hipotensão 1,2• não altera o pH arterial neonatal 11 Rout et al, Anesthesiology, 19932 Jackson et al, Br J Anesth, 19953 Husaini et al, Int Obst Anesth, 19984 Morgan et al, Anesth Analg, 2004

Prevenção da hipotensão arterial após anestesiasubaracnóidea1. Pré-hidratação com cristalóides (> 20 ml.kg -1 )• pressão oncótica 1• volumeliberação peptídeonatriurético atrialtônusvasculardiurese 2+natriurese1 Park et al, Anesth Analg, 19962 Pout et al, Anaesthesia, 1996

Prevenção da hipotensão arterial após anestesiasubaracnóidea2. Pré-hidratação com colóide• a incidência e a gravidade da hipotensãoMercier, Ann Fr Anesth Reanim, 2007

VantagensEfedrina• agonista adrenérgico não específico• estímulos b1 cardíacos DC PA• estímulo liberação de NA das terminações simpáticas(ação indireta)circulação útero-placentária é desprovida de inervação simpáticaefedrinaKobayashi et al, Anesth Analg, 2003

DesvantagensEfedrina• eficácia limitada doses elevadas• tolerância aguda• início de ação lenta• duração de ação prolongada Difícil fracionar• FC consumo O 2 miocárdio ESV e taquidisritmiasKluger MT, Anaesth Int Care, 2000

EfedrinaDesvantagensacidose fetalmecanismo provável: estímulo direto do metabolismo fetalCooper DW et al, Anesthesiology, 2002Lee A et al, Anesth Analg, 2004

FenilefrinaVantagens• potente• latência curta• duração de ação curta• eficazfácil fracionarNgam Kee DN, Anesth Analg, 2004Desvantagens• FC• DCThomas DG et al, Br J Anaesth, 1996Ashpole KJ et al, Anesthesiology, 2005

A randomized double-blinded comparison of phenylephrine andephedrine infusion combinations to maintain blood pressureduring spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetalacid-base status and hemodynamic controlÀ medida que a proporção de fenilefrina e a proporção deefedrina na mistura foram observados:• incidência de náusea e vômito• menor controle hemodinâmico materno• pH fetal• conteúdo de O 2 na artéria umbilicalConclusão: fenilefrina + efedrina foi menos vantajosa que afenilefrina isoladamenteNgan Kee et al, Obstet Anesth, 2008

Efeito do vasopressor no pH da artéria umbilicalLee A et al, Anesth Analg 2001

Fenilefrina + cristalóide x fenilefrinaNgan Kee et al, Anesthesiology, 2005

Comparison of metaraminol and ephedrineinfusion for maintaining arterial pressure duringspinal anesthesia for eletive cesarean sectionMetaraminol: melhor controle PAS maternamenor acidose fetalNgan Kee et al, Anesthesiology, 2001

Techniques for preventing hypotension duringspinal anesthesia for caesarean section (review).The Cochrane Library 2007• colóides, efedrina, fenilefrina e compressão dos MMIIpodem diminuir a incidência de hipotensão mas nãoeliminam a necessidade de tratamento da hipotensãomaterna durante AS.Cyna AM, Andrew M, Emmett RS et al

Sistema urinário

Função vesicalS 2 , S 3 , S 4 - inervação dabexiga e dos esfíncteres uretrais60 seg após bloqueio – perdada vontade de urinarrecuperação da habilidade deurinar - após regressão de S 3Kamphius et al, Anesthesiology, 1996

Função vesicalinibição prolongada da função normal do detrusorhiperdistensão vesicaldorlesão detrusorhipertensãohipotensãobradicardiavolume residualna bexigainfecçõesKamphius et al, Anesthesiology, 1996

Controle da temperatura

Termorregulação na Anestesia RaquidianaIncidência de hipotermia semelhante à anestesia geral.Aumenta com a sedação e opióidesNão resultante da recirculação neuroaxial do anestésicolocalCausas- redistribuição interna de calor- perda de calor pela vasodilatação- aumento da temperatura dos membros inferiores einibição do controle termorregulatório devasoconstrição e tremores

Efeitos da anestesia subaracnóidea natemperaturaperda da termorregulaçãolimiar de tremorlimiar de vasoconstriçãotolerância à hipotermiasensação subjetiva de calor > temperatura real do corposimpatectomiaBen - David, Anesth Analg, 1997

Hipotermia na anestesia subaracnóideaAusência de queixa de frio pelo paciente-Efeitos do bloqueio regional sobre a informaçãotermal aferente-Sensação de calor pela vasodilataçãoMedida da T central não é freqüente

Hipotermiasensação exagerada de calor e proporcional a:• extensão do bloqueio sensitivo e simpático• diminuição do limiar de tremor e vasoconstriçãohipotermia sem a consciência do frioBen - David, Anesth Analg, 1997

Influência da Altura do Bloqueio Subaracnóideo noLimiar de TremorLimiar de Tremor (ºC)Dermátomos bloqueados (nº)Leslie & SesslerAnesthesiology 84: 1327-31, 1996

Efeitos da Anestesia Subaracnóidea naTermorregulaçãoKurz et alAnesth Analg 77: 721-6, 1993

Efeitos da anestesia subaracnóidea natemperaturabloqueio simpáticovasodilataçãoredistribui calorcompartimento centralperiféricoefeito máximo 30 - 60 min.T 1º - 2º Cdepende da idade e extensão do bloqueioFrank et al, Anesthesiology, 2000

38Hipotermia Durante aAnestesiaTemperatura Central ( o C)373635ABRecém-nascidosCriançasAdultosC340 80 160 240Bissonnette, 1993Tempo (min)

Hipotermia peri-operatóriaincidência de isquemia miocárdicamorbidade cardíacainfecçõesperdas sanguíneanecessidade de transfusão sanguínea

Hipotermia - fatores de risco:idade < 1 mês e > 70 anossala cirurgia friaqueimadura 2º e 3ºanestesia combinada (geral / subaracnóidea)baixa T corporal antes da anestesiapacientes magrosgrandes perdas sangüíneasMacario &Dexter, Anesth Analg, 2002

Prevenir a hipotermia• monitorar a temperatura (membrana timpânica, axila,boca, testa)• aquecimento ativo profilático em pacientes de altorisco• líquidos aquecidos 37º C• sala cirúrgica T > 25º C• cobrir a peleFrank et al, Anesthesiology, 2000Salinas et al, Best Pract Res Clin Anaesthend, 2003

Sistema gastrointestinal

Efeitos gastrintestinais de anestesiasubaracnóidea- inervação simpática dos órgãos abdominais - T 6 a L 2- bloqueio simpático parassimpático sem oposição• secreções• esfíncter relaxado• intestino contraído• peristaltismo náuseaTsai & Greengrass, 2007

Náusea e vômito após anestesia subaracnóidea• incidência - 20%• fatores de risco:bloqueio > T 5hipotensãouso de opióidescinetose de movimentoatividade vagal peristaltismo gastrintestinalTsai & Greengrass, 2007

Sistema respiratório

Efeitos pulmonares• níveis de anestesiafunção dos músculos expiratóriosativospressão expiratória máximapico fluxo expiratórioparalisia dos músculos abdominaistossehabilidade de eliminar secreções

Sistema nervoso

Efeitos na SNCbloqueios altoshipotensãoFSCnível consciência

Efeitos no SNCanestesia subaracnóidea com anestésico localefeitos hipnóticosmidazolam,isoflurano etiopentalmecanismos:

HIPÓTESES:* fenômeno deaferentação estímulo cerebralimpulsos aferentes medularessusceptibilidade do sistema reticular aos sedativosHodgson et al, Anesthesiology, 1999* dispersão rostral do AL no líquoraumento dos níveis sistêmicos de ALGentilli et al, Br J Anaesth, 1998* dispersão rostral do AL no SNC ação cerebralouredistribuição do fluxo sangüíneo e [ ] cerebral de ALPollack et al, Anesthesiology, 2000

Obrigada