Nefropatia Diabética

NEFROPATIA DIABÉTICACristianne da Silva AlexandreDisciplina de Nefrologia UFPB

Nefropatia Diabética• Causa mais comum de IRCT em adultos.• Diabetes acomete 0,5% da população– 25 a 35% devolvem ND com pico de incidência aos 20anos de doença.• Fatores genéticos e ambientais contribuem para oadvento de ND.• Hipertensão arterial pode ter importância nagênese, mas tem importância certa na progressãoda ND.

Fatores de risco para a NefropatiaDiabética (NIDDM)• História Familiar :- Doença cardiovascular, hipertensão,nefropatia diabética• Fatores Genéticos :- polimorfismo gênico da ECA (DD)- resistência à insulina

NEFROPATIA DIABÉTICADEFINIÇÃOGlomerulopatia com estas características :• Proteinúria clínica (>500 mg/24 h)• Albuminúria maior que 300 mg/24 h• Retinopatia característica do DM• Ausência de sinais de outra doença renal

Epidemiologia :• Principal causa de DRC estágio V no ocidente ;• Prevalência : DM I – 25 – 40%DM II – 15%• DM tipo I – pico de incidência após 15 anos dedoença com posterior declínio.

%302520151050GNCIntersticialHASDM IDM IILESPolicísticoAlportObstrutivaOutrasDesconhecida

Epidemiologia :• DM tipo I – pico de incidência após 15 anos dedoença com posterior declínio.

História natural :• Normoalbuminúria :DM tipo I :– DCCT – controle glicêmico estrito :• < chance de nefro, neuro e retinopatia em 35-70%;• < 40% incidência de microalbuminúria ;– Krolewski e cols. – Hbglicada > 8 aumenta risco demicroalbuminúria ;DM tipo II ;

• Microalbuminúria :30mg/24h (20μg/min) – 300mg/24h (200μg/min)c/ ou sem hiperfiltração (cl > 135ml/min/1,73m 2 )– Filtração x reabsorção de ptns ;– Poros – 5,5nm ;– Eletronegatividade (heparan sulfato, ac. Siálico eoutros proteoglicanos) ;– DM I : 3 anos – 8%(prevalência) 10 anos – 20%10 – 20 anos – 52%– DM II : prevalência 20% (se retinopatia presente40%).

– Não se sabe se prediz desenvolvimento futuro denefropatia;– Prediz maior motalidade cardio vascular(especialmente em DM tipo II)

• Macroalbuminúria ou nefropatia clínica :200μg/min (300mg/24h) + declínioprogressivo da função renal• Nefropatia diabética e mortalidade.

Nefropatia Diabética - Estágios do• Estágio I -GFRtipo1• Estágio II - apenas lesões histológicas• Estágio III - microalbuminúria (30-300 mg/d) esurgimento de H.A.• Estágio IV - proteinúria franca, H.A. 75%,RFG é comum• Estágio V - IRCT 5 a 15 anos após início deproteinúria

Nefropatia DiabéticaHIPERGLICEMIAMCP-1TGF- ,ECMRecrutamento de Macrófagos,Neutrófilos, PlaquetasINFLAMAÇÃOAtiv. da via DAG/PKC b1HipertrofiaCitocinasAtiv. da cPLA2PGE2, PGI2CitocinasLesão endotelialLesão MBGLesão Podocítica?ICAM-1Alterações Hemodinâmicas( P GC , Hiperfiltração)AGRESSÃO MECÂNICA“Mechanical Strain”Resposta Celular denatureza inflamatóriaPDGF,Ativação de Linfócitos T+TXA2, TGF-TGF-FIBROSEPerda deNéfrons

Patogênese - Nefropatia Diabética• Exposição prolongada à níveis de glicose• Produtos avançados de glicosilação• Fatores Hemodinâmicos• Acúmulo de matriz extracelular (mesângio, MBG eMBT)– desbalanço entre a produção e degradação• TGF-β• Angiotensina IITGF-β• gicemia ativa proteína quinase C AMPc matriz• Predisposição genética• Endotelina, prostagalndinas, aldolase-redutase

• Mecanismo de indução das lesões renais pelahiperglicemia :– Glicosilação não-enzimática de ptns:• Hb glicada ;• AGE (advanced glycated end-product) ;– Via do poliol ;– Aumento da produção de matriz mesangeal :• TGFβ1 ;• Reduz síntese de heparan sulfato, ac. Siálico;– Proteína Quinase C;

– Alterações de células endoteliais ;– Alterações bioquímicas na matriz extracelular ;– Aumento da produção de espécies reativas deoxigênio ;

• Alterações da morfologia renal no DM:– Fase inicial : aumento do mesângio e MBG, aumentodo volume glomerular e renal ;– Fase tardia : GE nodular (KimmelstielWilson);depósitos hialinosinespecíficos ;– Alterações morfológicas => alterações funcionais ;– Expansão mesangial e fibrose intersticial secorrelacionam bem com RFG (mas nãoespessamento da MBG)

Glomérulo escleroseintercapilarGlomérulo esclerose nodular –Kimmelstiel - Wilson

TriagemNefropatia Diabética• DM tipo I com + de 5 anos e todos os tipo 2proteinúria por fita se negativomicroalbuminúria (depois anualmente)• Não dosar microalbuminúria– ITU– Febre– Diabetes descompensado– Hipertensão arterial– ICC

Como manusear esses pacientes?Portadores de DMMicroalbuminúria+ -TratamentoPrevenção

Estratégias prevenção

Incidência Cumulativa deMicroalbuminúriaDCCT - NEJM 329 (14):977, 1993

Prevenção da NDcontrole estrito da glicemia - UKPDSACHADOS SEMELHANTES DIABETES TIPO II

Controle de HAS

Estratégias TratamentoControle glicêmicoMedidas farmacológicasMultiação

Controle glicêmico - DM 2160 pacientes com microalbuminúria (30-300mg/24h) - Steno type 2 Studyend point: albuminúria > 300 mg/dia73%Lancet 353:617, 1999

Estratégias TratamentoControle glicêmicoMedidas farmacológicasMultiação

Medidas farmacológicasIECABRAINIBIDOR DE RENINA

Controle da pressão arterial eproteinúriapressão arterial sistêmicapressão capilar glomerularfiltração de proteínasproliferação celular e fibrose mediada porangiotensina-2(TGF- )– Objetivos pressóricos

Medidas farmacológicasDM tipo I proteinúricosLewis EJ e cols. NEJM 329:1456, 1993

End-Stage Renal Disease%RENAALN = 1513 hipertensos e diabéticos tipo 2relação Albumina/Cr > 300mg/g ou proteinúria > 0,5g/diaCr entre 1,3 a 3mg/dL e Acompanhamento de 3,4a.Redução de risco 28%p=0,002PlaceboLosartanMonths of StudyBrenner et al - RENAAL NEJM 345(12): 861, 2001

RENAALPlaceboP

HÁ ALGUM BRA SUPERIOR????

Aleskireno e ND -AVOID

Dúvidas na literatura...

Duplo BloqueioCALM – CANDERSATAN E LISINOPRIL

Estratégias TratamentoControle glicêmicoMedidas farmacológicasMultiação

Dieta Hipoprotéica ?Nefropatia DiabéticaPacientes Diabéticos0,56Pedrini e cols. ANNALS INT MED 124(7):627, 1996

Tratamento - Nefropatia Diabética– antihipertensivos progressão para IRC• Objetivo: níveis de 120 X 75• preferência para inibidores de ECA e receptor AT1– restrição protéica (controverso)– parar de fumar– tratar dislipidemia– controle rigoroso do diabetes– tratar síndrome nefrótica• restrição de sódio• diuréticos– evitar AINH e contrastes radiológicos– estatinas

Tratamento da ND em IRCT• Hemodiálise• Diálise peritoneal• Transplante renal• Transplante duplo pâncreas rim

OBRIGADA....