REABILITAÇÃO BUCAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA RELATO DE CASO

REABILITAÇÃO BUCAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA:RELATO DE CASOORAL REHABILITATION IN CHILDHOOD: CASE REPORTCristiane Almeida Baldini CARDOSO 1Natalino LOURENÇO NETO 2Marco Aurélio Benini PASCHOAL 3Salete Moura Bonifácio da SILVA 4José Eduardo de Oliveira LIMA 5RESUMOA perda precoce de dentes decíduos, com subseqüente comprometimento estético, podeinduzir a alterações comportamentais e de ajuste social, fatores estes que devem serconsiderados no planejamento do tratamento. Este estudo apresenta uma breve revisãode literatura e um relato de caso clínico sobre a perda precoce de dentes decíduos,ocasionada pela cárie severa precoce da infância em um paciente de tenra idade com oobjetivo de descrever a etiologia, as implicações clínicas e o tratamento desta condição.No caso clínico apresentado, próteses parciais removíveis superior e inferior foramnecessárias para o tratamento reabilitador, além da realização da adequação do meiobucal e de exodontias. A colocação das próteses restabeleceu a estética e,conseqüentemente a auto-estima, além da mastigação e fonética. O diagnóstico e aintervenção no caso de perda precoce de dentes decíduos são de fundamental importânciapara evitar danos à saúde física e psicológica da criança.UNITERMOS: Dente decíduo, cárie dentária, Perda de dente, Psicologia da criança.INTRODUÇÃOApesar de a Odontologia moderna estar voltadapara os procedimentos preventivos, a cárie dentáriaainda constitui um problema freqüente na práticaclínica odontopediátrica, e, muitas vezes éresponsável por destruições coronárias extensaslevando à necessidade de tratamentos reabilitadoresdiversos 3 .As lesões de cárie em crianças com idadeentre 12 e 36 meses afetam 5 a 20% desta faixaetária 1 e evoluem de forma severa e rápida, atingindoprincipalmente os incisivos superiores, uma vez quesão os primeiros a irromperem na cavidade bucal eestão estrategicamente mais expostos ao meioenvolvido no processo de iniciação e progressão dacárie durante a amamentação 13 , quase sempreresultando em uma grande destruição coronária eenvolvimento pulpar.Os fatores etiológicos da cárie dentária empacientes jovens são provavelmente iguais aosassociados à doença na população em geral. Noentanto, o processo de irrupção facilita a manutençãodo biofilme sobre a superfície dentária pelo fato dosdentes ainda não terem atingido a oclusão funcional,não mantendo nenhum contato com o denteantagonista. Além disso, a inabilidade motora dacriança faz com que os pais sejam os responsáveispela sua correta higienização bucal 10 .Uma das grandes dificuldades no tratamentoodontológico de pacientes infantis muito jovens é otratamento reabilitador. Dependendo da motivaçãoda família para o tratamento, da extensão dadestruição dos dentes, da idade e cooperação dacriança, uma abordagem individualizada seráplanejada para cada caso. Essa postura é adotadaprincipalmente quando envolver a perda precoce de1 - Doutoranda em Biologia Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - Faculdade de Odontologiade Bauru da Universidade de São Paulo- USP2 - Doutorando em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo - Faculdade deOdontologia de Bauru da Universidade de São Paulo- USP3 - Doutorando em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista – UNESP -Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista – UNESP4 - Professora Doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauruda Universidade de São Paulo – USP5 - Professor Doutor do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru daUniversidade de São Paulo - USPRevista Odontológica de Araçatuba, v.32, n.2, p. 49-53, Julho/Dezembro, 2011 49

dentes decíduos, o que pode acarretar problemascomo a instalação de hábitos bucais deletérios,interferir na função mastigatória e conseqüentementena saúde física da criança 8 , no fator estéticopsicológicoe acarretar problemas na fonação devidoà função incorreta dos lábios e da língua, causandoproblemas na articulação de fonemas, especialmente“t”, “d”, “s”, “sh” e “ch”. Tais transtornos, portanto,tornam a reabilitação essencial 8 .Existem diferentes alternativas de tratamentosreabilitadores, principalmente para a região anterior,como, por exemplo, o uso de pinos pré-fabricados,coroas acrílicas que podem ser preenchidas comresina, coroa de aço facetadas, fragmentos de dentesnaturais colados entre outros, com distintascaracterísticas de estética, dificuldade de execuçãoe custo 6 .O comprometimento psicológico de umacriança que perde os incisivos não pode sermensurado em sua totalidade, devendo o profissionalentão restaurar a estética e a função o maisprecocemente possível, com técnicas eficazes eduráveis.Quando a exodontia está indicada, pode-sereabilitar a criança através da indicação demantenedores funcionais removíveis que são em geralbem aceitos, mesmo por aquelas com pouca idade.Isto se justifica, pois a reconstrução estética induz amodificações no aspecto emocional, promovendobenefícios psicológicos para a criança 6 .Portanto, cabe ao profissional escolher aquelaopção de tratamento que melhor devolva a função eestética à criança, respeitando seus limites deaceitação e cooperação e que, ao mesmo tempopropicie durante a sua realização, o máximo desegurança e conforto à criança.RELATO DE CASOPaciente de 3 anos e 2 meses de idade, gêneromasculino, apresentou-se à clínica de Bebês daFaculdade de Odontologia de Bauru da Universidadede São Paulo, com queixa de dor dentáriageneralizada e dificuldades com a fala e aalimentação relatadas pela responsável. Ao exameclínico, constatou-se que todos os dentes, comexceção dos caninos, estavam acometidos por cáriedentária (Figura 1). Os dentes anteriores superioresapresentavam um quadro de cárie aguda com grandedestruição coronária e fístula na região apical entreos incisivos centrais. Os molares inferiores emboracom cárie crônica, apresentavam destruição de maisde 2/3 da coroa clínica, com exceção do elemento74. Segundo relato da mãe, a criança fazia uso váriasvezes ao dia de mamadeira adoçada com açúcar,principalmente durante a noite, sem posterior higienebucal. Além disso, ela relatou uso freqüente derefrigerantes pela criança. Os pais apresentam baixonível sócio-econômico e grau de escolaridade,possuindo o segundo grau incompleto. Eles sãodivorciados e dividem os cuidados eresponsabilidades pela criança, que mora com a avómaterna.FIGURA 1 - Aspecto clínico inicial.Por meio de radiografias periapicais da regiãoanterior superior e inferior (Figura 2A e B,respectivamente), constatou-se a necessidade deexodontia dos 4 incisivos superiores, dos dentes 81,82, 71 e dos primeiros molares decíduos, comexceção do dente 74, o qual, conjuntamente com ossegundos molares decíduos, necessitavam derestaurações.FIGURA 2 - A. Radiografia periapical da região ântero-superior.B. Aspecto radiográfico da região ântero – inferior.Iniciou-se o tratamento pelas exodontias dosdentes anteriores, alguns deles com necrose pulparevidenciada clínica e radiograficamente e, naseqüência, dos posteriores, eliminando-se os focosde infecção. As exodontias foram indicadas devidoà impossibilidade de se realizar o tratamentoendodôntico e restaurador pela grande destruiçãocoronária dos dentes envolvidos.Revista Odontológica de Araçatuba, v.32, n.2, p. 49-53, Julho/Dezembro, 2011 50

Os primeiros molares decíduos apresentavamsecom vitalidade, mas com sintomatologia dolorosaprovocada pela mastigação e grande destruiçãocoronária, indicando-se a extração. Além disso,durante quase todo o tratamento, a cooperação dacriança foi muito limitada, o que também contribuiupara a indicação do procedimento.Em seguida foram feitas as restauraçõesutilizando-se cimento de ionômero de vidromodificado por resina (Vitremer, 3M ESPE, St Paul,MN) nos elementos superiores e inferioresrepresentados nas Figuras 3A e B, respectivamente.Após a eliminação dos focos infecciosos e aadequação do meio, foram confeccionadas aspróteses parciais removíveis superior e inferior.Foram utilizados apenas gramposcircunferenciais para a retenção das próteses devidoà falta de ancoragem do grampo tipo Adams aosmolares remanescentes e de coroas muito curtas nosentido cérvico-oclusal. Devido à expulsividadedessas coroas, para a melhor retenção dos gramposaos caninos e molares, foram confeccionados“stopsvolt” de resina composta na superfície vestibulardos mesmos, no terço cervical. A mãe foi orientada acolocar e remover as próteses.Durante a sessão de instalação das próteses(Figuras 4), instruções gerais de uso e de higiene daprótese foram fornecidas à mãe e à criança. É importanteressaltar o papel fundamental que a mãe exerce nocontrole da higiene da prótese e, também, em incentivara criança em relação ao seu uso correto. Além disso,toda criança e seus responsáveis receberam ao longodo tratamento, orientações de higiene bucal e hábitosdietéticos como norma de atendimento.A instalação das próteses restabeleceu não sóa mastigação e a fonética, mas também, e muitoimportante, a estética e conseqüentemente, a autoestimada criança. Este aspecto ficou evidente pelasatisfação proporcionada pelo aparelho logo após ainstalação do mesmo (Figura 5).Este material possui a vantagem de possuir umcoeficiente de expansão térmica similar ao daestrutura dos dentes, uma boa aderência química aoesmalte e dentina, além da liberação local de flúor aoesmalte e dentina em contato com o mesmo. Aspropriedades físicas do ionômero de vidro atual, comomaior resistência mecânica e resistência à traçãoforam melhoradas, em parte pelo acréscimo daporcentagem de partículas de carga adicionadas aomesmo e pela incorporação de resina fotopolimerizávelà sua composição. Os cimentos de ionômero de vidro– incluindo os modificados por resina – têmdemonstrado sucesso, como materiais restauradores,inibição do desenvolvimento de cáries secundárias nasmargens das restaurações, além de contribuírem noprocesso de remineralização de cáries interproximais.Os ionômeros de vidro possuem ainda a capacidadede captar íons fluoreto provenientes dos dentifrícios,soluções enxaguatórias bucais e soluções tópicascontendo flúor, servindo como um reservatório 5,12 .FIGURA 4 - Próteses parciais removíveis em posição.FIGURA 3 - A. Restaurações de cimento de ionômero de vidromodificado por resina (Vitremer ® ) nos elementos superiores. B.Restaurações de cimento de ionômero de vidro modificado porresina (Vitremer ® ) nos elementos inferiores.DISCUSSÃOA reabilitação de uma criança portadora de cáriesevera precoce da infância envolve geralmente umadiversidade de tratamentos, os quais devem sereficazes no sentido de restaurar a forma e função e,ao mesmo tempo auxiliar na prevenção da reincidênciada mesma. Neste sentido, as restaurações foramtodas realizadas com o cimento de ionômero de vidro.FIGURA 5 - Aspecto clínico do paciente após a colocação daspróteses parciais removíveisRevista Odontológica de Araçatuba, v.32, n.2, p. 49-53, Julho/Dezembro, 2011 51

A perda precoce de dentes decíduos anteriores,uma conseqüência relativamente comum da cáriesevera precoce da infância, pode causar, além dedistúrbios mastigatórios, a instalação de hábitosbucais deletérios como a interposição lingual e perdade espaço 7 , embora também se considera que aausência dos incisivos superiores não altera o espaçopresente 9 . Todavia, a possibilidade de provocarconflitos psicológicos na criança, na maioria dasvezes não é valorizada. Segundo Bee e Mitchell 1 , nafaixa etária entre 2 e 3 anos de idade, se os esforçosda criança no sentido de estabelecer a própriaindependência não forem cuidadosamente orientadospelos pais e, ela experimentar fracassos, osresultados de todas as novas oportunidades para amobilidade e exploração podem ser a vergonha e adúvida, em vez de um senso básico de autocontrole edignidade própria. O profissional exerce um papelfundamental na percepção das reações dos pais emrelação às alterações físicas, uma vez que essa formarefletirá, com freqüência, nas atitudes futuras dacriança, no seu modo de ver e sentir o problema 11 .Seger 11 salienta que geralmente as crianças aceitama perda dos dentes, como um fato corriqueiro, desdeque a família apoie e esclareça.Cabe aqui ressaltar que hoje em dia, o ingressoda criança no ambiente escolar e sua socializaçãoacontecem mais cedo, em torno de 2 a 3 anos de idade,e não mais ao 6 anos, quando é normal o convívio entreos colegas com falhas dentárias transitórias em razãoda exfoliação dos incisivos. Com isso, a criança comperda dentária prematura, torna-se alvo de brincadeirase ridicularização entre os amigos.No caso apresentado, a mãe relata que acriança ainda não freqüenta a escola, no entanto, jáapresenta problemas de fonação, produzindo sonssibilantes e, em conseqüência, já mostra vergonhaao falar e também ao sorrir, questionando-a sobre acolocação dos novos “dentinhos”. Esses relatos damãe, corroboram afirmações de autores comoBiancalana et al. 2 que apontam o desenvolvimento deuma fala vagarosa ou alterada como justificativa paraa utilização irrestrita de um mantenedor de espaçoântero-superior, pois como muitos sons são feitos coma língua tocando a face palatina dos incisivossuperiores, se estes dentes estiverem ausentes,pode-se desenvolver uma fonética inapropriada. Nopresente caso, optou-se pela prótese funcional, poisa presença dos dentes confeccionados em resinaacrílica termo-ativada tem a finalidade de restabelecera função mastigatória, fonética e a estética da criança.Além disso, a possibilidade do restabelecimentoestético mudou completamente a conduta da criança,que passou de não colaboradora para altamentecooperativa.Para Citron 4 , em crianças, as próteses parciaisremovíveis apresentam várias desvantagens:requerem cooperação do paciente, perdem-sefacilmente e precisam ser reembasadas com opassar dos anos. Entretanto, o autor afirma que essesdispositivos não precisam ser ajustados ou trocadosà medida que a criança cresce, pois não hácrescimento intersticial na região anterior da arcadadentária da idade de 3 anos até o irrompimento dosincisivos permanentes. No caso aqui descrito, acriança será acompanhada periodicamente, poisainda se encontra em fase de crescimento e, dessaforma, a prótese deverá ser removida quando osincisivos permanentes estiverem irrompendo nacavidade bucal.Segundo Biancalana et al. 2 , as indicações paracolocação de uma prótese parcial removível emcrianças são: perda precoce de dente decíduo empaciente de pouca idade, no qual, radiograficamente,o germe do dente permanente encontra-se em estágioanterior a 7,5 ou 8 de Nolla; perda acidental ou não dedentes permanentes e casos de anodontia parcial. Nocaso clínico relatado, as coroas dos incisivos e molarespermanentes se encontravam em estágio anterior ao7,5 de Nolla, justificando a necessidade da próteseparcial removível. Dentre as vantagens do mantenedorremovível estão: a possibilidade de reabilitar ossegmentos anterior e posterior ao mesmo tempo; ainstalação, no próprio aparelho, quando necessário,de dispositivos impedidores de hábito; recuperação dadimensão vertical de oclusão; curto tempo de trabalho;facilidade de instalação e higienização 4 .CONCLUSÕESPode-se concluir que a abordagem realizadano presente caso clínico resultou em eliminação dador, recuperação da função e da estética resultandona melhoria do aspecto psicológico infantil além dealteração da conduta da criança dos pais frente aaspectos referentes à saúde bucal.ABSTRACTThe premature loss of deciduous teeth, withsubsequent aesthetic problems, may inducedisturbances at the child social interactions, aspectsthat must be considered in the treatment planning.This study presents a brief review of the literatureand a case report of the premature loss of deciduousteeth, caused by severe early childhood caries in ayoung child, with the objective of describing theetiology, clinical implications and treatment of thiscondition. In the presented case, upper and lowerremovable partial dentures were necessary for therehabilitation treatment besides the adequacy of theoral environment and dental extractions. Theplacement of the removable partial dentures restoredthe aesthetic, and consequently the self-esteem, asthe mastication and the phonetic. The diagnosis andearly intervention are of fundamental importance toprevent physical and psychological harm of the child.UNITERMS: Deciduous teeth, Caries lesion, Toothloss, Child psychology.Revista Odontológica de Araçatuba, v.32, n.2, p. 49-53, Julho/Dezembro, 2011 52

REFERÊNCIAS1 - Bee HL, Mitchell SK. A pessoa em desenvolvimento.São Paulo: Harper & Row do Brasil; 1984.2 - Biancalana H, Ferreira SLM, Guedes Pinto AC.Prótese na clínica de odontopediatria. In:Guedes-Pinto AC. Odontopediatria clínica. SãoPaulo: Artes Médicas; 1998. p. 191-230.3 - Bönecker MJS, Guedes-Pinto AC, Walter LRF.Prevalência, distribuição e grau de cáriedentária em crianças de 0 a 36 meses de idade.Rev. Assoc Paul Cir Dent. 1997; 51:535-40.4 - Citron CI. Esthetics in pediatric dentistry. NY StateDent J. 1995; 6: 30-3.5 - Croll TP, Nicholson JW. Glass ionomer cementsin pediatric dentistry: review of the literature.Pediatr Dent. 2002; 24: 423-9.6 - Damasceno LM, Marassi CS, Ramos MEB, SouzaIPR. Alterações no comportamento infantildecorrente da perda de dentes anteriores: relatode caso. Rev Bras Odontol. 2002; 59: 193-6.7 - Lino AP. Ortodontia preventiva básica. São Paulo:Artes Médicas; 1990.8 - Policy on early childhood caries (ECC): uniquechallenges and treatment options. Pediatr Dent.2007; 29:42-4.9 - Proffit WR. Ortodontia contemporânea. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 1995.10 - Ramos BC, Maia LC. Cárie tipo mamadeira e aimportância da promoção de saúde bucal emcrianças de 0 a 4 anos. Rev Odontol Univ SãoPaulo. 1999; 13: 303-11.11 - Seger, L. Psicologia e odontologia: umaabordagem integradora. São Paulo: Ed. Santos;1998.12 - Segura A, Donly KJ, Croll TP, Bar-Zion Y. Clinicalperformance of resin-modified glass ionomercement restorations in primary teeth: aretrospective evaluation. J Am Dent Assoc. 2001;132: 1110-6.13 - Walter LRF, Ferrele A, Hokama N, Pelanda VLG,Franco MPS, Lega R. Cárie em crianças de 0 a30 meses de idade e sua relação com hábitosalimentares. Enc Bras Odontol. 1987; 5: 129-36.Endereço para correspondência:Cristiane Almeida Baldini CardosoFaculdade de Odontologia de Bauru - USPcrisbaldini@usp.brRevista Odontológica de Araçatuba, v.32, n.2, p. 49-53, Julho/Dezembro, 2011 53