Beneficiários - Seguros Nome Completo do Segurado CPF ... - Hsbc

*Nome do Beneficiário 2*Data Nascimento*Grau de Parentesco *Identidade *Órgão Emissor *CPF*Faixa de Rendaaté R$ 1.000,00de R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00de R$ 1.000,01 até R$ 3.000,00a partir de R$ 10.000,01de R$ 3.000,01 até 5.000,00do lar, sem renda a informar*É politicamente exposta? Não Sim - Especificar:*Profissão *E-mail *DDD *Telefone*Endereço (Av./Rua) *N° *Complemento*Bairro *CEP *Cidade *UFAutorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenização do seguroreclamado, desde que a cobertura ao evento seja estabelecida.Nome/Código Banco Agência ContaEstou ciente que as informações prestadas acima são de minha total responsabilidade. O referido créditosomente será efetuado em minha conta corrente após a conclusão da análise do processo de sinistro e constataçãoda cobertura do evento, a qual fica sujeita às condições que regem o contrato de seguro. Havendo outrosbeneficiários, o crédito autorizado corresponderá somente à minha participação no recebimento.HSBC SEGUROS não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer nos casos deinsuficiência ou erro em dados informados pelo emitente.Observações: A conta corrente informada acima deve obrigatoriamente pertencer ao beneficiário do crédito.Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário. Para beneficiários menores, poderá ser efetuadocrédito na conta do representante (desde que exerça pátrio poder)._________________________________________Local e Data_________________________________________Assinatura do Beneficiário*Campos obrigatórios conforme Circular SUSEP 445 e IN SPC 26.FOR0656 - 09/04/13

*Nome do Beneficiário 3*Data Nascimento*Grau de Parentesco *Identidade *Órgão Emissor *CPF*Faixa de Rendaaté R$ 1.000,00de R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00de R$ 1.000,01 até R$ 3.000,00a partir de R$ 10.000,01de R$ 3.000,01 até 5.000,00do lar, sem renda a informar*É politicamente exposta? Não Sim - Especificar:*Profissão *E-mail *DDD *Telefone*Endereço (Av./Rua) *N° *Complemento*Bairro *CEP *Cidade *UFAutorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenização do seguroreclamado, desde que a cobertura ao evento seja estabelecida.Nome/Código Banco Agência ContaEstou ciente que as informações prestadas acima são de minha total responsabilidade. O referido créditosomente será efetuado em minha conta corrente após a conclusão da análise do processo de sinistro econstatação da cobertura do evento, a qual fica sujeita às condições que regem o contrato de seguro. Havendooutros beneficiários, o crédito autorizado corresponderá somente à minha participação no recebimento.HSBC SEGUROS não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer nos casos deinsuficiência ou erro em dados informados pelo emitente.Observações: A conta corrente informada acima deve obrigatoriamente pertencer ao beneficiário do crédito.Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário. Para beneficiários menores, poderá ser efetuadocrédito na conta do representante (desde que exerça pátrio poder).________________________________________Local e Data_________________________________________Assinatura do Beneficiário*Campos obrigatórios conforme Circular SUSEP 445 e IN SPC 26.FOR0656 - 09/04/13