Angina bolhosa hemorrágica – uma revisão de 14 ... - Rev@Odonto

Angina bolhosa hemorrágica – umarevisão de 14 casosAngina bullosa haemorrhagica – a review of 14 casesMauricio Roth Volkweis *Stephania Galeazzi **Objetivo: O propósito do presente estudo é realizarum levantamento de 14 casos de angina bolhosa hemorrágica.Angina bolhosa hemorrágica (ABH) é umadesordem restrita à mucosa bucal, mais comumenteencontrada no palato mole, caracterizada pela formaçãode uma bolha com conteúdo sanguíneo, de etiologiadesconhecida e ausência de discrasia sanguíneaou doença vesiculobolhosa associada. Dependendo dovolume apresentado e da severidade da lesão, poderáproduzir no paciente a sensação de choque, o que motivao uso do termo angina. O prognóstico da anginabolhosa hemorrágica é bom. O tratamento é sintomático,visando prevenir infecção secundária e favorecer oprocesso cicatricial da lesão. Métodos: Este é um estudoretrospectivo no qual os autores revisaram quatorze casosde angina bolhosa hemorrágica, através da análisedos prontuários dos pacientes atendidos neste serviço.Resultados: Esta patologia representou 1,5% de todas aslesões observadas durante três anos. A média de idadedos pacientes foi de 53 anos; notou-se prevalência nogênero feminino e o palato mole foi a localização maiscomumente acometida. Nenhum paciente apresentoualterações em exames hematológicos de rotina. Conclusões:É possível o estabelecimento de um diagnósticoessencialmente clínico. Exames hematológicos sãorecomendados para a exclusão de outras patologias. Aprescrição de bochechos com clorexidina mostrou-seeficaz como auxiliar do processo de cicatrização.Palavras-chave: Angina bolhosa hemorrágica. Palatomole.IntroduçãoA angina bolhosa hemorrágica (ABH) é umadesordem de etiologia desconhecida caracterizadapela formação aguda de bolhas de conteúdo sanguíneona mucosa bucal e orofaríngea. As lesões sãosubepiteliais, indolores, assintomáticas e ocorremmais comumente no palato mole 1,2 . Não são atribuídasa discrasias sanguíneas, doenças sistêmicas oudesordens vesiculobolhosas. Trauma local pareceser o maior fator predisponente, mas outros fatores,como o longo tempo de uso de esteroides inalatóriose diabetes mellitus, também podem ser contribuintes3,4 .As bolhas são geralmente desenvolvidas duranteas refeições e curam espontaneamente sem a formaçãode cicatriz em sete a dez dias. A frequência eduração com que ocorrem os episódios variam consideravelmenteentre os pacientes 4 . Ambos os sexossão igualmente afetados e a desordem é característicade pessoas mais velhas. A lesão nunca foi documentadaem crianças com menos de dez anos deidade 2,4 .Embora muitos casos de ABH não requeiramtratamento, possíveis causas devem ser removidas.Algumas lesões podem causar obstrução aguda dasvias aéreas, produzindo no paciente a sensação desufocamento 4,5 .O objetivo do presente trabalho é revisar quatorzecasos de angina bolhosa hemorrágica observadosnum serviço de estomatologia durante umperíodo de três anos.*Especialistra, mestre e Doutor, Grupo Hospitalar Conceição, Centro de Especialidades Odontológicas, Porto Alegre, RS, Brasil.**Residente em CTBMF, Grupo Hospitalar Conceição, Centro de Especialidades Odontológicas, Porto Alegre, RS, Brasil.298RFO, Passo Fundo, v. 15, n. 3, p. 298-301, set./dez. 2010

Relato dos casos clínicosForam revisados 879 prontuários, com uma prevalênciade 14 casos de angina bolhosa hemorrágica,representando 1,5% do total de lesões diagnosticadasno período de outubro de 2006 a outubro de2009 no Serviço de Estomatologia do Grupo HospitalarConceição de Porto Alegre/RS. Esta pesquisa éparte de um projeto aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição sob on o 007/08.O resultado das informações obtidas está descritono Quadro 1, que apresenta um resumo de todosos casos descritos. Observa-se que a média de idadedos pacientes foi de 53 anos, sendo o mais jovemcom quarenta e o mais idoso com setenta anos. Houvea ocorrência em dez mulheres e quatro homens.Caso Sexo Idade Localização Ep. Evolução HMPMedicaçõescrônicasExameshematológicosTabagismo1. F 51 palato mole 2 25 dias nega nega Normais nega2. M 70 palato mole 2 vários anos HASbesilato deamlodipinaNormaisnega3. F 52 palato mole 1 5 dias osteoporose nega Normais nega4. F 52 palato mole 1 7 dias HAS, diabetescaptopril,propranolol,hidroclorotiazidaglicose 230 mg/dLex-tabagista12 anos5. F 40 palato mole 2 1 ano HAScaptopril,hidroclorotiazida, Normaisnegaamitriptilina6. F 42 palato mole 1 3 dias Nega nega Normais 20 cigarros dia7. F 45 palato mole 1 4 dias alergia a iodo nega Normaisex-tabagista5 meses8. F 45 Lábios 4 1 ano nega nega Normais 10 cigarros dia9. F 62palato molemucosa jugal8 6 anos nega AAS 100 mg/dia Normais10. M 64 palato mole 2 6 anos nega nega Normais11. F 43 palato mole 2 15 dias12. M 65palato molelábios1 5 diasartritereumatóideanginapectoris,CA próstata há10 anosprednisona,amitriptilina,omeprazolcaptopril, warfarin,sinvastatina,hidroclorotiazida,metoprololleucocitose11.000desvio a direitaNormaisex-tabagista37 anosex-tabagista anos10 nos13. M 60 palato mole 1 1 dia nega nega Normais 2 cigarros dia14. F 64 palato mole 1 15 dias HASatenolol e AAS100mg/diaNormaisnegaNegaex-tabagista4 anosAbreviaturas: F – feminino; M – masculino; Ep. – episódios; HMP – história médica pregressa; HAS – hipertensão arterial sistêmica; CA – carcinoma; AAS –ácido acetilsalisílico; Ex – exames.Quadro 1: Descrição dos casos de angina bolhosa hemorrágica observados nos pacientes do estudoObservando-se a localização das lesões, percebe-seque onze pacientes desenvolveram a lesão exclusivamenteno palato mole (Fig. 1 e 2); um paciente,no palato mole e nos lábios; um, no palato molee na mucosa jugal, e outro, somente na mucosa doslábios. Quanto aos episódios de aparecimento dalesão, cinco pacientes tiveram dois episódios; emsete a lesão se manifestou somente uma vez; umpaciente teve quatro episódios e um, oito episódiosde aparecimento da lesão. O tempo de evolução daenfermidade, entendido como o intervalo entre aprimeira ocorrência e a última consulta realizada,foi de 25 dias em um paciente; cinco dias em dois;sete dias em um; um ano em dois; um dia em um;três dias em um; quatro dias em um; seis anos emdois; 15 dias em dois e um paciente relatou apresentara lesão por vários anos.Figura 1: Lesão de ABH em palato mole299RFO, Passo Fundo, v. 15, n. 3, p. 298-301, set./dez. 2010

Figura 2: Aspecto clínico cicatricial de lesão de ABH em palato moleHistória positiva de doenças sistêmicas foi observadaem oito pacientes. Hipertensão arterial sistêmicafoi encontrada em três pacientes, os quaisfaziam uso de medicação crônica, como besilato deamlodipina, captopril, propranolol, hidroclorotiazida,amitriptilina, atenolol e AAS 100 mg/dia. Umpaciente apresentava diabetes mellitus e hipertensãoarterial, sendo a taxa de glicose de 230 mg/dLmedida no momento da consulta. Osteoporose foirelatada por um indivíduo. Um paciente apresentavaartrite reumatoide e leucocitose (11.000/ul) associada.Alergia a iodo foi relatada por um pacientee angina pectoris encontrada em outro, o qual faziauso de captopril, warfarin, sinvastatina, hidroclorotiazidae metoprolol. Três pacientes eram tabagistas;cinco, ex-tabagistas e seis negaram fazer uso docigarro. Os sintomas mais graves manifestados foramdiscreta dor ou desconforto e preocupação como inusitado do fato acontecido.DiscussãoA angina bolhosa hemorrágica é uma condiçãocaracterizada pela rápida formação de uma bolhacom conteúdo sanguíneo. Segundo Giuliani et al. 6(2002), a ABH frequentemente afeta o palato mole,mas lesões também podem se desenvolver na mucosabucal, lábio e superfície lateral da língua. Palatoduro e gengiva parecem não ser afetados 6 .ABH afeta homens e mulheres igualmente, demeia idade para mais idosos. De acordo com Badham1 (1967), os pacientes são usualmente do sexofeminimo e as bolhas aparecem frequentemente noperíodo menstrual. É relativamente comum e a severidadedas lesões pode causar a sensação de choque(daí o termo “angina”) 5 .Em muitos casos publicados 3,7,8 , as lesões bolhosassão originadas de um trauma mastigatório leve 7 ,uso prolongado de inalantes a base de esteroides 3,9 ,consumo de bebidas quentes 10 e também estão associadasa diabetes melitus 4 . Num estudo realizadopor Grispan et al. 4 (1999), dos 54 casos reportadosde angina bolhosa hemorrágica, em 24 (44,4%) ospacientes tinham diabetes mellitus, hiperglicemiaou histórico familiar de diabetes associado.Segundo Bahdam 1 (1967), que descreveu as bolhasbucais sanguíneas, elas não são atribuídas adiscrasia sanguínea, desordem sistêmica ou desordemvesiculobolhosa (pênfigo, penfigoide) 1,4 . O mesmofoi observado no presente relato de 14 casos.Dependendo do volume apresentado, a lesão poderáproduzir no paciente a sensação de estar sufocado,obstruindo as vias áreas 5,11 . Pahl et al. 12 (2004)relataram um caso de ABH no qual a rápida expansãoda bolha causou obstrução da orofaringe. O tamanhoda bolha e o sangue na via aérea impedirama visualização da laringe, tendo esta de ser asseguradapela cirurgia de traqueostomia. No presenteestudo, nenhum caso de dispneia foi observado.Lesões da angina bolhosa hemorrágica são semelhantesàs de trombocitopenia, mas a contagemsanguínea normal e a função hemostática ajudama distinguir entre duas desordens. Pênfigo e penfigoidedevem ser excluídos, pois diferem histologicamentee tendem a ser associados com anormalidadesimunológicas ausentes na ABH 4 . Todos ospacientes acompanhados realizaram exames hematológicosque incluíam provas de coagulação, masnenhuma alteração neste particular foi observada.Penfigoide é, provavelmente, a mais comumdoença das mucosas com vesiculação subepitelial.Pode ser clinicamente diferenciada da ABH porquepode haver cicatrizes e descamação da membranamucosa do penfigoide 8 .Yamamoto et al. 13 (2006) descrevem a epidermólisebolhosa como diagnóstico diferencial, relatandoque apresenta características clínicas semelhantes,porém pode também ser acompanhada de lesõescutâneas.Segundo Hosain et al. 14 (1991), lesões cutâneasdo eritema multiforme, as múltiplas erosões e aparênciade crosta hemorrágica nos lábios não devemser confundidas com angina bolhosa hemorrágica. Acicatrização é geralmente completada em sete a dezdias 15 .A ruptura das bolhas ocorre tipicamente duranteas refeições, liberando o conteúdo sanguíneo naboca e deixando a erosão coberta por uma crosta 4,16 ,fato frequentemente relatado pelos pacientes estudados.O prognóstico da angina bolhosa hemorrágica ébom e somente tratamento paliativo é necessário.Em muitos casos é prescrita clorexidina 0,12-0,20%para bochecho, a fim de prevenir infecção secundária17,18 , e analgésicos 19 . Entretanto, segundo Hopkinse Walker 7 (1985), grandes lesões de bolhassanguíneas deveriam ser incisadas para prevenirextensão que possa causar obstrução da via aérea 7 .Neste estudo, todos os casos foram conduzidos exclusivamentecom bochechos de clorexidina a 0,12%duas vezes ao dia, por um minuto, e evoluíram satisfatoriamente,sem intercorrências.300RFO, Passo Fundo, v. 15, n. 3, p. 298-301, set./dez. 2010

Considerações finaisCom base na literatura e no observado nos casosavaliados, é possível o estabelecimento de um diagnósticoessencialmente clínico, atentando para critérioscomo faixa etária do paciente, aspecto clínicodas lesões, ausência de doenças sistêmicas e lesõesvesiculobolhosas na pele e outras mucosas, verificadastanto na anamnese quanto no exame físico. Noentanto, exames hematológicos são recomendadospara a exclusão de outras enfermidades. A prescriçãode bochechos com clorexidina mostrou-se eficazcomo auxiliar do processo de cicatrização.AbstractObjective: This article describes 14 cases of anginabullosa haemorrhagica. Angina bullosa haemorrhagicais a pathology restricted to the oral mucosa, commonlyobserved on the soft palate. It’s characterized by abloody bubble without systemic blood diseases associatednor any other known illness related. The expressionangina is used because the lesion can produce a chocksensation in the patient. The prognosis is good andthe treatment is only symptomatic, avoiding secondaryinfection and improving the wound healing. Methods:That is a retrospective study performed on the recordsof clinical reports of the outpatients clinic in fourteencases diagnosed as this pathology. Results: This lesionrepresents 1.5% of all the lesions observed during threeyears. The average age was 53 years old, prevalencein females and the soft palate is the most commonlygender and anatomical location found. No alteration ofblood exams was found in any patient. Conclusion: Theclinical diagnosis can be easily achieved. Blood examsare recommended to eliminate the possibility of associatedpathologies. Mouthwash with clorexidine wasefficient to improve the wound healing.Key words: Angina bullosa haemorrhagica. Soft palate.Referências9. High AS, Main DMG. Angina bullosa hemorrhagica: a complicationof long term steroid inhaler use. Br Dent J 1988;165:176-9.10. Damm DD, White DK, Brinkok CM. Variations of palatalerythrema secondary to fellatio. Oral Surg Oral Med OralPathol 1981; 52:417.11. Beraldo dos Santos R, Figueiredo MAZ, Oliveira PT, YurgelLS. Angina bolhosa hemorrágica: um caso incomum. RevFac Odontol Univ Passo Fundo 2001; 6(1):7-10.12. Pahl C, Yarrow S, Steventon N, Saeed NR, Dyar O. Anginabullosa haemorrhagica presenting as acute upper airwayobstruction. Br J Anaesth 2004; 92:283-6.13. Yamamoto K, Fujimoto M, Inoue M, Maeda M, YamakawaN, Kirita T. Angina bullosa hemorrhagica of the soft palate:report of 11 cases and literature review. J Oral MaxillofacSurg 2006; 64:1433-6.14. Hosain SI, Bounds AG, Stanford J. Angina bullosa haemorrhagicacausing respiratory obstruction postoperatively.Anaesthesia 1991; 46:442.15. Curran AE, Rivers RW. Angina bullosa hemorrhagica: Anunusual problem following periodontal therapy. J Periodontol2000; 71:1770.16. Ingram CS. Oral blood blisters: Angina bullosa haemorrhagica(ABH). JNZ Soc Periodontol 1995; 79:16.17. Daly CG. Blood blisters of the soft palate in angina bullosahaemorrhagica. Case reports. Aust Dent J 1988; 3:400-3.18. Grinspan D. Hemoflictenosis bucal recidivante. In: Enfermedadesde la boca, Vol III. Buenos Aires: Mundi; 1976.p.1790-6.19. Guillot B. Skin reactions to inhaled corticosteroids. Clinicalaspects, incidence, avoidance and management. Am J ClinDermatol 2000; 1:107-11.Endereço para correspondência:Maurício Roth VolkweisRua Dr. Barros Cassal, 513/50190035-030 Porto Alegre - RSFone: (51) 9955 1225E-mail: mrvolkweis@uol.com.brRecebido: 15.04.2010 Aceito: 26.10.20101. Badham NJ. Blood blisters and the oesophageal cast. J LaryngolOtol 1967; 81:791-803.2. Deblauwe BM, van der Waals I. Blood blisters of the oralmucosa (Angina bullosa haemorrhagica). J Am Acad Dermatol1994; 31:341.3. Kirtsching G, Happle R. Stomatopompholyx hemorrhagic. JAm Acad Dermotol 1994; 31:804-5.4. Grinspan D, Abulafia J, Lanfranchi H. Angina bullosa hemorrhagica.Int J Dermatol 1999; 38(7):525-8.5. Gibson J. Oropharyngeal blood blisters are known as anginabullosa haemorrhagica. BMJ 1997; 314(7094):1625.6. Giuliani M, Favia GF, Miani CM. Angina bullosa haemorrhagica:presentation of eight new cases and a review of theliterature. Oral Dis 2002; 8:54.7. Hopkins R, Walker DM. Oral blood blisters: Angina bullosahaemorrhagica. Br J Oral Maxillofac Surg 1985; 23:9.8. Stephenson P, Lamey PJ, Scully C, Prime SS. Angina bullosahaemorrhagica: clinical and laboratory features in 30 patients.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987; 63(5):560-5.301RFO, Passo Fundo, v. 15, n. 3, p. 298-301, set./dez. 2010