Abordagem Fisioterapêutica na Incontinência Urinária de ... - UVA

Curso de FisioterapiaBruna Paz RodriguesABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIAURINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSARio de Janeiro2008.01

2BRUNA PAZ RODRIGUESABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA ICONTINÊNCIAURINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSAMonografia de Conclusão de Cursoapresentada ao Curso de Fisioterapia daUniversidade Veiga de Almeida, comorequisito para obtenção do título deFisioterapeuta.Orientador: Profª Ivone Brauns.Rio de janeiro2008.01

3BRUNA PAZ RODRIGUESABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIAURINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER IDOSAMonografia de Conclusão de Cursoapresentada ao Curso de Fisioterapia daUniversidade Veiga de Almeida, comorequisito para obtenção do título deFisioterapeuta.Aprovada em: ____/____/2008.BANCA EXAMINADORAProf.Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.Prof.Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.Prof.Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4Agradeço aos meus pais que tiveram extrema importância na realização e conclusãodeste trabalho, por não permitirem que eu desistisse do curso, por me apoiarem e teremme dado forças nos momentos de fragilidade. Agradeço a minha irmã, a minha avó eaos meus amigos pela compreensão. Agradeço também a minha tia Marialba e a Deus,pois sem eles nada seria possível, principalmente o término do meu curso deFisioterapia ao qual dedicarei toda a minha vida.

À minha querida orientadora, Professora IvoneBrauns, pelos conselhos sempre úteis eprecisos com que, sabiamente, conduziu estetrabalho.5

6“Para conhecermos os amigos é necessário passar pelo sucesso e pela desgraça. Nosucesso, verificamos a quantidade e, na desgraça, a qualidade.”Confúcio

7RESUMOA incontinência urinária (IU) é um problema que afeta milhões de pessoas em todo omundo, principalmente mulheres. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipomais comum de IU, sendo que diversos estudos têm demonstrado a alta incidência destapatologia, principalmente com o avançar da idade e em mulheres multíparas. Existemdiversas opções para o tratamento da IUE, dentre elas a terapia cirúrgica, farmacológicae as técnicas utilizadas pela fisioterapia. O objetivo deste estudo é comprovar a eficáciade uma das técnicas mais simples e baratas para o tratamento da IUE: os exercícioscinesioterapêuticos. E, além disso, trazer maiores esclarecimentos acerca desteproblema tão comum, bem como melhorar a qualidade de vida das pacientes tratadas.Palavras-chave: Incontinência Urinária, cinesioterapia, assoalho pélvico.

8ABSTRACTThe Urinary Incontinence (UI) is a disease that affects million of people in all the world,mainly women. The Stress Urinary Incontinence (SUI) is the most common kind of UI,and many studies have been demonstrated the high incidence of this pathology, mainlyat advanced age and multipary women. There are a lot of options for the SUI treatment,including the surgical treatment, the pharmacological therapy and the techniques usedby the physical therapy. The aim of this study is to prove the efficacy of one of thesimplest and cheapest techniques for the SUI treatment – the kinesiotherapics exercises.Besides, bring more enlightenment about this such common disease, as well improvethe life´s quality of the patients.Key-words:Urinary Incontinence, kinesiotherapy, pelvic floor.

9SUMÁRIOINTRODUÇÃO ..................................................................................................................10CAPÍTULO 1 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA............................................................111.1 A Incontinência Urinária e o Envelhecimento...........................................................181.1.1 Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico ..................................................................201.1.2 Considerações Anátomo Funcionais da Fáscia Endopélvica e suas Complicações....23CAPÍTULO 2 - INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO.................................262.1 Classificação da Incontinência Urinária de Esforço .................................................272.1.1 Avaliação Pré-operatória do Prolapso de Cúpula Vaginal..........................................302.1.2 Classificação dos Defeitos do Assoalho Pélvico.........................................................342.2 Correção Cirúrgica do Prolapso de Cúpula Vaginal................................................392.2.1 Tratamento Cirúrgico ..................................................................................................432.2.2 Justificativa Para a Realização Laparoscópica............................................................44CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DA I. U. E............................503.1 Cinesioterapia...............................................................................................................513.1.1 Exercícios Para a Musculatura do Assoalho Pélvico ..................................................553.1.2 Eletroestimulação........................................................................................................603.2 Recursos Reparadores e Avaliadores de Força do Assoalho Pélvico ......................63CONCLUSÃO ....................................................................................................................69REFERÊNCIAS .................................................................................................................70

10INTRODUÇÃOPara a International Continence Society, a incontinência urinária é a perdainvoluntária de urina, demonstrável objetivamente e que constitui um problemahigiênico e social. Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de exclusão social,interferindo na saúde física e mental da paciente e comprometendo sua qualidade devida. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais freqüente de perdainvoluntária de urina na mulher. Fatores de risco citados para o desenvolvimento daIUE incluem idade avançada, obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica,condições associadas a aumento de pressão intra-abdominal, tabagismo, doenças docolágeno, neuropatias e histerectomia prévia (GUARISIA, 2001).Há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas mulheres comidade acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo subestimada,devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se sentiremconstrangidas, ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave paranecessitar de avaliação médica. Na tentativa de solucionar este problema, diversastécnicas de tratamento têm sido estudadas. O tratamento padrão para a IUE femininatem sido a cirurgia (MARTINS, 2000). No entanto, desde 1999 a Organização Mundialda Saúde (OMS) recomenda a assistência fisioterapêutica em pacientes comincontinência urinária de esforço de leve a moderada como primeiro tratamento, sendoque após aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade dasalternativas cirúrgicas ou farmacológicas (O COFFITO, 2002).Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem damulher como um todo, levando-se em consideração não apenas a patologia, mastambém os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimentosólido da anatomia e fisiologia feminina. (POLDEN, 2002)Justifica-se a presente pesquisa pelo grande número de mulheres que sãoacometidas pela incontinência urinária de esforço, muitas das quais não sabem que esteproblema pode ser tratado através de técnicas simples, e que por isso muitas vezes nãoprocuram ajuda especializada. O reforço muscular e a reeducação perineal adquiridosatravés dos exercícios cinesioterapêuticos, constituem uma forma interessante detratamento para estas pacientes, visto que podem evitar (ou ao menos adiar) anecessidade de uma cirurgia ou do uso de fármacos pelo resto da vida para voltar a teruma continência normal.

11CAPÍTULO 1 - INCONTINÊNCIA URINÁRIAA incontinência urinária pode ser definida de forma simples como ocomprometimento nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Talcomprometimento tem se mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deveser considerado como um processo natural do envelhecimento. A SociedadeInternacional de Continência definia a incontinência urinária como “a perda involuntáriade urina, que determina um desconforto social ou higiênico, podendo ser demonstrávelde modo objetivo”. No entanto, recentemente, a Sociedade Internacional de Continênciaretirou o fragmento da definição que se refere a um problema social, por considerá-loinadequado para definir o sintoma e decidiu definir a qualidade de vida como umassunto independente da incontinência urinária. Desse modo, segundo a nova definição,a incontinência urinária é caracterizada por qualquer perda involuntária de urina(VIANA, 2001).O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixasmédicas mais antigas. Atualmente a estatística demonstra a continuidade desse sintoma,afetando cerca de milhões de homens e mulheres nos Estados Unidos. A prevalência nasmulheres é duas vezes maior que nos homens, afetando todos os grupos etários comuma porcentagem de 15 a 30%. Mesmo apresentando alta incidência, ainda há umgrande número de mulheres que não buscam auxílio médico. Muitas mulheres nãoconsideram a perda urinária como um problema, o que pode ser confirmado empesquisa realizada nos Países Baixos e Estados Unidos, quando as mulheres utilizam-sede recursos como protetores, no entanto, não buscam tratamento (BEZERRA, 2008).A incontinência urinária não é um diagnóstico, mas sim um sintoma. Os idososformam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinência urinária, todaviaesta condição não está diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado peloenvelhecimento está relacionado à diminuição da complacência uretral ou ausência decontratilidade do detrusor. Além disso, a idade tende a diminuir o suporte do colovesical, o comprimento da uretra e a competência do assoalho pélvico que oferecesuporte suplementar à uretra. Desse modo, há coexistência de fatores exteriores ao tratourinário, que afetam a continência e que são mais freqüentes nos idosos (GUCCIONE,2002).A etiologia da incontinência urinária feminina é, com constância, multifatorial ealém da idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto

12vaginal. A literatura demonstra que o parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/oudeslocamento da fáscia pubocervical. Ao mesmo tempo, o parto vaginal pode provocaro estiramento e compressão dos nervos da junção uretrovesical e dos músculoselevadores do ânus, estiramento e cisalhamento sobre os ligamentos da fásciaendopélvica entre a vagina, bexiga, as sustentações uretrais e as fáscias da linha alba.Durante a gestação, o peso do bebê associado à placenta promove uma sobrecargadurante vários meses sobre o assoalho pélvico materno. Ainda na gestação, o aumentoda pressão intra-abdominal se transmite à bexiga, e pelo novo posicionamento da porçãoproximal da uretra, ocorre a dificuldade na transmissão da pressão intra-abdominal àuretra, pelo aumento do volume uterino, provocando incontinência urinária (SOUZA,2002).A deficiência do estrogênio também pode ser um fator predisponente da incontinênciaurinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores de estrogênio. A açãodo estrogênio provoca o aumento do fluxo sanguíneo, e como conseqüência, promoveuma melhor coaptação da mucosa uretral, aumentando sua pressão e promovendo acontinência. A diminuição do estrogênio na menopausa pode atuar contribuindo para aincontinência urinária neste período. Outros fatores podem ser citados comocontribuintes para a incontinência urinária. O tabagismo pode ser referido pelos danoscausados pela sustentação frente à tosse crônica, pelas contrações induzidas pelanicotina no músculo detrusor e pelas alterações na síntese e qualidade do colágeno.Além do tabagismo, as cirurgias ginecológicas, constipação, levantamento constante depeso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos congênitos ou adquiridos,bem como a obesidade que não provoca diretamente a incontinência, todavia, aumenta apressão intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal (BEZERRA,2008).O diagnóstico diferencial da incontinência urinária em mulheres abrange váriascategorias. Diversos autores citam classificações ou subclasses da incontinência urináriade forma diferenciada. Para a perda na incontinência urinária de urgência existem duascausas principais: a urgência sensorial e a urgência motora. A urgência sensorial serefere à hipersensibilidade dos receptores da parede da bexiga, e às vezes da uretra,causada por alguma patologia. Desse modo, assim que a bexiga enche contraçõesprecoces e não desejadas do detrusor são produzidas. Quando a urgência é motora,ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento,

13sendo essas aparentemente espontâneas ou provocadas por atividades como caminhar outossir, podendo neste caso a incontinência urinária de urgência ser confundida com aincontinência urinária de esforço (POLDEN, 2002).Circunstancialmente, Souza (2002) faz a seguinte ressalva:“Esta condição deriva de uma lesãoparcial da medula espinhal ou do tronco cerebralque interrompe a maioria dos sinais inibitórios, oupor hipersensibilidade a acetilcolina, aumento dasfibras sensitivas na submucosa, ativação dosreflexos medulares(...) Portanto, impulsosfacilitatórios passando continuamente ao longo damedula, mantêm os centros sacrais tão excitáveisque mesmo uma pequena quantidade de urinaprovoca um reflexo da micção incontrolável...”A incontinência urinária mista é definida como a combinação da incontinênciaurinária de esforço e de urgência. A hiperpressão abdominal e a contração não inibidado detrusor, que são as duas forças de expulsão, podem superar as forças de retenção. Ea elevada freqüência da incontinência urinária mista é decorrente da fraquezaesfincteriana. A urgência miccional é clinicamente predominante, sendo a maisdesconfortável socialmente (VIANA, 2001).A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser definida como a distensãoexcessiva da bexiga, apresentando uma variedade de sinais e sintomas, que inclui ogotejamento freqüente ou constante, bem como sinais de incontinência urinária deesforço e de urgência (SOUZA, 2002).A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser causada por obstrução da via desaída ou ser secundária a um músculo destrusor não contrátil ou hipocontrátil. Aobstrução de saída pode ser conseqüente a procedimentos cirúrgicos, procedimentouretral ou prolapso pélvico grave. A falta de contração do detrusor pode ser ocasionadapelo uso de certos medicamentos, pela impactação fecal, após cirurgia pélvica radical edoenças neurológicas. A incontinência urinária de esforço, também conhecida como

14incontinência por estresse, é explicada através do mecanismo de hiperpressãoabdominal. O aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras deesforço, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros(VIANA, 2001).A incontinência urinária de urgência é caracterizada pela perda involuntária deurina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de micção,acompanhada de contração do detrusor. Neste tipo de incontinência ocorre a contraçãoinvoluntária ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntário doesfíncter. As contrações que ocorrem no detrusor são involuntárias e durante a fase deenchimento vesical. Normalmente tais contrações não deveriam ocorrer ou a mulherdeveria ser capaz de extinguir o desejo de micção por alguns minutos. O volume deurina perdido no mecanismo de instabilidade vesical, outra denominação para aincontinência urinária de urgência, está diretamente relacionado com a intensidade daurgência e o volume existente na bexiga (SOUZA, 2002).Segundo Guccione (2002), a incidência e a prevalência da incontinência urinariasão extremamente variáveis, dependendo da faixa etária e da população estudada.Considera-se que a IU é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, quetende a crescer na maioria dos países, tendo evoluído quanto em desenvolvimento, élícito supor que este problema tende a se agravar. No Brasil, segundo as projeçõesestatísticas da Organização Mundial da Saúde, entre 1950 a 2025, a população de idososno país crescerá 16 vezes contra 5 vezes da população total, o que nos colocará emtermos absolutos com a sexta população de idosos do mundo. Vários trabalhoscorroboram um aumento da prevalência de IU com a idade; apesar de haver diferenteopiniões quanto ao padrão desse aumento. Com o avançar da idade uma série deproblemas de origem orgânica começa a surgir. Muitos deles estão implicados comocausadores ou facilitadores da IU, ficando por vezes difícil estabelecer uma relaçãocausa/efeito, em que pese o fato de que a IU é considerada hoje uma condiçãomultifatorial. Dentre os diversos aspectos sublinhados pelos autores, vale ressaltar queas mulheres experimentam a IU com uma freqüência duas vezes mais que os homens,com 15 a 30% das mulheres afetadas em todos os grupos etários e étnicos, visto que hárazões para a caracterização destas como uma “população especial” frente aos sintomasda Incontinência Urinária. Sendo observados os seguintes dados relacionados ao perfildas mulheres que sofrem de incontinência urinária:

15Raça: Wilbur et al, avaliando características sociodemográficas, fatores biológicos esintomas em mulheres com idade entre 35 e 69 anos, observaram nas de raça brancaum aumento significativo de queixas de perda urinária em relação às negras.Paridade: Milson e cols avaliaram 2.168 mulheres entre 36 e 46 anos de idade eperceberam uma prevalência de 7,7% e 5,5 % de perda urinaria entre nulíparas de 36e 46 anos. Quando observarão as mulheres com três ou mais partas (normais), essastaxas elevaram com o terceiro parto. Van Geelen et al19 verificaram, peloquestionário enviado a 2.157 mulheres com idade entre 50 e 74 anos, que asmulheres histerectomizadas relatavam queixas urogenitais moderadas e severas maisfreqüentemente do que as não histerectomizadas. Comparando-se esse estudoresultado aos dados encontrados por Milson15 com relação à paridade (11%), épossível inferir que a gravidez a termo, por si só, predispõe a IUE. A prevalência emmulheres histerectomizadas (20,8%), comparativamente às não histerectomizadas(16,4%).Índice de Massa Corpórea: Existe uma correlação positiva entre o índice de massacorporal (IMC) e a prevalência de incontinência urinária. Onde o índice de massacorporal foi significativamente maior no grupo de mulheres incontinentescomparados com as mulheres continentes. A obesidade pode ser um possível fatorde risco para a perda urinária, influindo negativamente sobre o controle da micção,uma vez que eleva a pressão exercida sobre o conteúdo vesical, potencializandoainda mais a ineficiência dos mecanismos de compensação do assoalho pélvico(Guccione, 2002).Menopausa: Há uma clara relação entre o aumento da prevalência de IU com aidade, não obstante fica difícil estabelecer se a maior prevalência é decorrente daqueda de estrógeno na menopausa ou apenas parte do envelhecimento. O referidoautor analisou a influência da menopausa em mulheres de 46 e 56 anos que nãofaziam reposição hormonal. Quando comparadas no geral, apresentavam a mesmaprevalência de IU (12,1 %). Entre 1.142 mulheres com 56 anos, apenas 54 eram prémenopáusicas,comparadas com 1.257 de 1.416 mulheres com 46 anos de idade(SOUZA, 2002).

16 Constipação: Os padrões intestinais também podem ser úteis no exame da IU,principalmente para identificar qualquer constipação crônica que possa levar àdesenervação muscular devido ao estiramento excessivo do nervo pudendo,resultando em desmielinização. A constipação intestinal crônica tem sido associadaà Incontinência Urinária, e a regularização de hábito intestinal teria um provávelefeito benéfico sobre a continência urinária (Guccione, 2002).O processo de envelhecimento faz com que as pessoas fiquem mais vulneráveisàs doenças. E estes fatores somados acabam por trazer uma diminuição da qualidade devida do idoso. Uma das alterações referidas nessa idade é a incontinência urinária.Segundo a International Continence Society (Sociedade Internacional de Continência), aincontinência urinária é a perda involuntária de urina. Essa condição, embora nãorepresente risco à vida, gera grandes repercussões psicossociais nas pessoas portadoras,trazendo modificações negativas nos seus hábitos de vida, e podendo provocar até umisolamento social. A IU relaciona-se a comprometimento físico e psicossocial. Háevidências de que os incontinentes experimentam sentimentos de solidão, tristeza edepressão mais expressivos que os continentes e que a influência da IU na qualidade devida varia de acordo com o tipo de incontinência e com a percepção individual doproblema. Muitas mulheres na pós-menopausa acreditam que a incontinência urinária éinerente à idade, não sendo passível de tratamento. Outras se sentem constrangidas pelaafecção e omitem seus sintomas dos familiares e dos médicos. Ainda assim, existemaquelas que procuram atendimento médico, porém, esbarram no custo ou nadesinformação a respeito dos recursos diagnósticos e, não é raro receberem apenastratamentos paliativos. As pacientes mais idosas podem sofrer graves seqüelas queadvêm da perda de urina constante, tais como escaras e celulites, sendo esta causafreqüente de internação em casas de repouso (CARVALHO, 2000).A população idosa tem aumentado cada vez mais, principalmente pelo fato dodeclínio das taxas de natalidade e mortalidade (transição demográfica). Outro aspectoimportante é a mudança nas taxas de morbidade e mortalidade, isto é, as doençasinfecto-contagiosas estão dando lugar às doenças crônicas (transição epidemiológica).Portanto torna-se cada vez mais importante pensar em prevenir problemas damusculatura do assoalho pélvico, abandonando o hábito de prestar atenção nasdisfunções quando os sintomas aparecem. Sabe-se que o número de pessoas com IUEvem acompanhando o aumento da longevidade da população, além disso, é freqüenteocorrer lesão dos músculos pélvicos durante um parto; redução dos níveis hormonais da

17menopausa, dentre outros citados. Esses músculos, ao contrário de outros em nossoorganismo, não movimentam um membro ou uma articulação, por esta razão suaatuação não é percebida e não se faz nenhuma ação no sentido de preservar a suasfunções (XHARDEZ, 2001).A prevenção visa à realização de exercícios que aumenta a força do esfíncterexterno da bexiga fortalecer a musculatura pélvica, mais especificadamente o músculoelevador do ânus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar acapacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmissão de pressões nauretra e também a coordenação reflexa durante o esforço; reforçando assim omecanismo de continência e a coordenação reflexa durante o esforço (XHARDEZ,2001).A reeducação pélvica perineal, a contração do intróito vaginal contra aresistência, exercícios descontraturantes; exercícios de Kegel e outros são algumastécnicas Fisioterapêuticas que podem ser utilizadas de forma preventiva. Ofortalecimento desses músculos é muito importante não só na gestão da incontinênciaurinária, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiaro útero, a bexiga, intestinos e outros órgãos do arcabouço pélvico (VIANA, 2001).Diversos estudos científicos indicam uma correlação positiva da Fisioterapia naabordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta é perfeitamente passível detratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por 2/3 das mulheres comIUE se informadas sobre as alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas. Essa modalidadeterapêutica vem sendo utilizada como uma nova opção no tratamento da IU, seja no préoperatóriode modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirúrgico oucomo tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. Ofisioterapeuta não está apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele tambémpode ser ativo na educação dos membros da comunidade sobre os mecanismos decontinência e incontinência, e os possíveis fatores que possam interferir nestemecanismo, visto que a tendência contemporânea é a abordagem integral do paciente.Assim, o interesse em elaborar estratégias para resolver o problema, vem sendorenovado e buscando técnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes(POLDEN, 2002).

181.1 - A Incontinência Urinária e o EnvelhecimentoO envelhecimento da população brasileira é um fenômeno relativamente novoem nosso país. Como ele é um evento multifatorial acarreta profundas transformaçõesna vida das pessoas, especialmente na saúde, nas relações interpessoais, sociais,econômicas, entre outras. Tudo isso vem alterar a qualidade de vida das pessoas emprocesso de envelhecimento, especialmente, no que tange a independência e autonomia(GLASHAN, 2002).No Brasil, esse fenômeno de envelhecimento populacional vimos ocorrerespecialmente a partir da década de 50 do século passado. Segundo as projeçõesestatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizadas em 1991, entre 1950 e2025 a população de idosos no Brasil crescerá 16 vezes, colocando o país, em termosabsolutos, como a sexta população de idosos no mundo. Se essas projeções seconfirmarem, o Brasil contará com mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos oumais.Assim, a proporção de idosos, em relação ao total da população do país, passará de7,3%, em 1991 (11 milhões), para cerca de 15%, em 2025. Paralelamente ao aumentoda longevidade na população brasileira, verificamos uma crescente preocupação, porparte do governo, em criar políticas que atendam as demandas desse segmento dapopulação. Dados apresentados na Política Nacional de Saúde do Idoso, Portaria nº1.395/99, afirmam que, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil demorbimortalidade típico de uma população jovem, para um caracterizado porenfermidades crônicas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos eindiretos mais elevados. Segundo informações contidas na Política Nacional de Saúdedo Idoso (1999), essa mudança de perfil epidemiológico pode vir a gerar aumento dedespesas médico-hospitalares, tornando-se desta forma, um grande desafio para asautoridades sanitárias no sentido da criação de estratégias para enfrentamento doproblema (O COFFITO, 2002).Por outro lado, para o idoso, a sua saúde acaba sendo melhor estimada,conforme seu nível de independência e autonomia. Segundo essa perspectiva, verificaseuma crescente necessidade de atenção especial à saúde do idoso, de tal forma quepromova uma assistência integral e lhe possibilite manter ou reabilitar suaindependência e autonomia, tanto quanto possível. No entanto, vale lembrar que oenvelhecimento humano vem acompanhado de um desgaste físico funcional do corpo e

19da mente, bem como de uma diminuição das respostas fisiológicas às ações do meio.Muitas alterações ficam bem evidentes: perda de peso, diminuição da estatura,mobilidade reduzida, pensamentos mais lentos e aprendizagem mais demorada. Essasalterações físicas e psicológicas geralmente acabam afetando a independência do idoso,e contribuindo, assim, para uma qualidade de vida menor. Daí o motivo pelo qual oenvelhecimento é visto, muitas vezes, como doença, embora certas alteraçõesapresentadas pelo idoso sejam inerentes ao processo fisiológico do envelhecimento(GÉO, 2002).Os problemas de saúde considerados “típicos da terceira idade”, e queapresentam uma alta taxa de prevalência, foram denominados por Bernard Isaacs comoos gigantes da geriatria: imobilidade, instabilidade, insuficiência cerebral, iatrogenia eincontinência”. Dentre as alterações citadas, comuns às pessoas idosas, dar-se-á foco, noprojeto de pesquisa que será apresentado a seguir, à incontinência urinária, que, além depossuir múltiplas etiologias grande complexidade terapêutica, gera um enorme impactosobre a qualidade de vida dessas pessoas. Sua abordagem, por esses motivos, também éconsiderada um desafio para a fisioterapia (GLASHAN, 2002).A incontinência urinária traz ao indivíduo importantes repercussões físicas esociais, na forma como se manifesta, e segundo conceito da International ContinenceSociety, trata-se de uma perda involuntária de urina, que é um problema social ouhigiênico. Contudo, nem todos que possuem incontinência procuram ajuda profissional.Estima-se que uma a cada três pessoas que sofrem de incontinência sintam-seconstrangidas em falar sobre o assunto com familiares, amigos ou com um profissionalde saúde, fazendo com que essas pessoas convivam com o problema por muitos anos,sem procurar ajuda, e o considerem “normal”. Sabe-se, no entanto, que tais distúrbiosacabam por afetar diversos aspectos da vida, não só o físico, como também o social,psicológico, ocupacional, doméstico e sexual (GÉO, 2002).O trauma psicológico pode ser difícil de ser detectado pelas pessoas próximas emesmo pelo indivíduo que se acostuma a conviver com o problema. É comum surgiremsensações de humilhação, ansiedade, solidão e culpa. Esses sentimentos podem serreforçados pela reação dos amigos, médicos e enfermeiros, diante do problema. Muitosidosos acabam mudando sua rotina de vida diária e isolando-se. Deixam de freqüentarfestas, casas de amigos e familiares; muitas vezes impedem visitas a sua própria casa,com receio de que as pessoas percebam o odor de urina. Outro aspecto importante, éque os idosos com doenças crônicas podem considerar a IU como um problema menor

20diante de sua saúde fragilizada, e muitos o encaram como decorrente do processonatural de envelhecimento, inclusive os profissionais da área da saúde poucoinformados (GLASHAN, 2002).A incontinência urinária leva, muitas vezes, à institucionalização do idoso, ecalcula-se que esse distúrbio contribua para a internação de até 50 a 60% dos pacientesque moram em casas de repouso, já que torna muito difícil para as famílias continuaremcuidando do paciente em casa. Vários relatos indicam, considerando somente apopulação com mais de 60 anos de idade, que 20 a 30% dela é constituída porportadores de incontinência urinária que moram em casa. Não há estabelecidas a realincidência e prevalência de IU no Brasil, todavia estima-se que nossos dados sejamsemelhantes aos dos EUA, em termos percentuais. Assim, acredita-se que a prevalênciade IU em idosos seja de 15 a 30% na comunidade e 50% em instituições asilares. NosEUA, esses dados representam 12 milhões de pessoas, com gastos na ordem de 10bilhões de dólares por ano (GLASHAN, 2002).Embora a incontinência urinária não seja uma conseqüência normal doenvelhecimento, alterações do trato urinário relacionadas à idade predispõem a pessoaidosa à incontinência. Os rins são os principais responsáveis pela regulação do volumede líquido e dos sólidos solúveis do corpo. É sabido que, com a idade, ocorremmudanças na composição do corpo, diminuindo o conteúdo de água enquanto aumenta aconcentração de gordura. Os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade deconcentrar a urina, especialmente à noite. A bexiga apresenta menor capacidade e perdado tônus muscular. Ela pode não mais se esvaziar completamente durante o ato deurinar. Com a idade, a capacidade vesical diminuindo, aumentam as contraçõesinvoluntárias e, em especial para as mulheres, a redução fisiológica do estrogêniocontribui significativamente para a diminuição do tônus muscular. Essas alteraçõesfisiológicas acarretam alguns distúrbios urinários, incluindo a incontinência e ainfecção, sendo essas patologias responsáveis por gerarem muitos transtornos naqualidade de vida do idoso (GÉO, 2002).1.1.1 - Anatomia Funcional do Assoalho PélvicoO assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendoformado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender

21os órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Osmúsculos do assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se emsua porção máxima na passagem do produto conceptual. Atualmente, entende-se comoassoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às vísceras abdominais epélvicas. O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do ânus, queconjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pelavagina e uretra e ao centro pelo canal anal. A musculatura estriada do assoalho pélvico,juntamente com a fáscia endopélvica, exerce papel fundamental no suporte dos órgãospélvicos e na manutenção da continência urinária (OLIVEIRA & LOPES, 2008).O músculo levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo epuborretal, os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e oisquiocavernoso compõem o diafragma urogenital, e também a fáscia endopélvica que écomposta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, úterossacro e ligamentocervical transverso e são importantes para manter a estruturas pélvicas em suasposições. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I(fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assimas fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos doassoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continênciano repouso. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominalcontribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral (POLDEN, 2002).Segue abaixo a figura 01, onde se observa a musculatura do assoalho pélvico.FIGURA 01 – Períneo e Diafragma Urogenital: Sexo FemininoFonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.

22A bexiga urinária está localizada posteriormente à sínfise púbica e anteriormenteao reto, e nas mulheres está em contato com o útero e a vagina. A bexiga é um órgãopélvico muscular côncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular eserosa (adventícia). A mucosa é composta de epitélio, que diminui em espessura quandoa bexiga enche-se e as células são distendidas. A camada submucosa serve para darsuporte à mucosa. A parte muscular é constituída por um músculo liso denominadodetrusor, e a camada serosa (externa) é constituída de gordura e tecido conjuntivo, eaparece apenas na face superior da bexiga. A uretra feminina apresenta em média quatrocentímetros de comprimento e também é composta por fibras musculares lisas (esfíncterinterno) e estriadas (esfíncter externo). As fibras lisas têm pouca variedade de contraçãoespasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão de fechamento e, assim, acontinência urinária por período prolongado sem fadiga, e as fibras estriadas está sob ocontrole voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente amicção, mesmo quando controles involuntários estão tentando esvaziar a bexiga(OLIVEIRA & LOPES, 2008).A submucosa constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes defibras musculares lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para omecanismo de continência. Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada demúsculo liso circundante mantém esse mecanismo, direcionando as pressõessubmucosas de expansão para dentro, em direção à mucosa. A integridade do músculoliso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuição parao mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importância para acontinência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado, extrínsecas à uretrano nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntária,contribuindo principalmente para a continência ativa (SIMÃO, 2001).Quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados aum trabalho extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a umaumento de força, pois o músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares éestimulada. Após um período de descanso e recuperação, novas proteínas sãoconstruídas tornando as fibras musculares maiores em diâmetro e força (JUNQUEIRA,2004).

23Segue abaixo a figura 02 contendo a orientação e sustentação da bexiga.FIGURA 02 – Bexiga Urinária: Orientação e Sustentação.Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.1.1.2 - Considerações Anátomofuncionais da Fáscia Endopélvica e suasComplicaçõesA vagina pode ser considerada um tubo de tecido conjuntivo e fibromuscularcoberta internamente por mucosa vaginal, e externamente pela fáscia endopélvica. Omecanismo de sustentação da vagina provém de dois diferentes sistemas: a musculaturaestriada do assoalho pélvico que dá o suporte ativo (músculo elevador do ânus) e afáscia endopélvica que fornece o suporte passivo. A musculatura em situações desobrecarga, como partos, aumento excessivo de peso etc, pode ser alongada, e a mucosavaginal acompanha, mas a fáscia não possui elasticidade, portanto rompe-se ou

24desprende-se de onde estava inserida, temos então a formação de verdadeiras hérnias,que nada mais são que os diferentes defeitos do assoalho pélvico (GOLDBERG, 2001).Existem três níveis de sustentação da vagina, segundo Goldberg, 2001: Nível I – responsável pela sustentação da parte superior da vagina, constituídopelo complexo cardinal útero sacro inserido a ela em sentido vertical. Nível II - fixação da parte média da vagina provém da fixação lateral da fásciapubocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica anteriormente e posteriormentepela fixação do septo reto vaginal à fáscia do músculo ileococcígeo. Nivel III - A porção inferior é sustentada pela fusão da fáscia pubocervical aodiafragma urogenital e o septo reto vaginal mistura-se ao corpo perineal,alémdisso lateralmente a vagina está fixada à fáscia do pubococcígeo.Sendo assim uma ruptura no nível I resultaria num prolapso de cúpula vaginal ouprolapso uterino e uma enterocele, segundo Goldberg, 2001:Uma lesão no nível II:• Se anterior uretro-cistocele• Se posterior retoceleNo nível III:• uretrocele ou deficência do corpo perineal.Para entender como estas estruturas se dispõem espacialmente é necessárioestudar o conceito dos eixos vaginais e conexões.I ) Eixo Vertical Superior :Seu trajeto passa quase que verticalmente da junção sacro ilíaca até a espinhaisquiática, seguindo alinhamento com os vasos ilíacos internos. A sustentação se fazpelo complexo ligamentar cardinal útero sacro que traciona o ápice da vagina, a cérvicee o segmento inferior do útero posteriormente, em direção ao sacro posicionando asvisceras sobre a placa dos elevadores.II) Eixo Horizontal Médio:Resultado do espessamento da fáscia endopélvica a fáscia paravaginal a qual dásustentação horizontal à bexiga e 2/3 superiores de vagina e reto. Na realidade se

25continua com o complexo cardinal-úterossacro. Ao contrário das longas fibras desteúltimo as fibras paravaginais são curtas e firmes conectando a fáscia endopélvica quecircunda bexiga, vagina e reto ao arco tendíneo da fáscia pélvica (GOLDBERG, 2001).A fáscia endopélvica superiormente (entre bexiga e vagina) é chamada fásciapubocervical e inferiormente (entre vagina e reto) septo reto vaginal.Sua inserção superior ao redor da porção supra vaginal da cérvice forma o anelpericervical. A segunda plataforma horizontal é constituida pelo septo reto vaginal oufáscia de Denonvilliers. O septo reto vaginal se funde inferiormente ao corpo perinealsuspendendo-o em direção ao sacro e superiormente ao anel pericervical e ligamentosútero sacros sua integridade impede a formação da retocele (GOLDBERG, 2001).III) Eixo Vertical Inferior:Eixo responsável pela orientação quase vertical da uretra, 1/3 inferior de vaginae canal anal. Atravessa perpendicularmente o hiato dos elevadores e períneo, incluindoambos os triângulos urogenital e anal. O corpo perineal se encontra em posição centralentre os triângulos urogenital e anal e serve de ponto de fusão para a fáscia de coberturae os músculos de compartimento superficial e profundo do triangulo urogenital o qualcontém estruturas de apoio para a uretra e vagina distais (GOLDBERG, 2001).O septo reto vaginal funde-se ao corpo perineal , a integridade deste ajuda amanter a competência dos hiatos vaginais. Quando a mulher está em pé os dois terçossuperiores da vagina são mantidos pelos sistemas de sustentação próximo da posiçãohorizontal repousando sobre o músculo elevador do ânus (GOLDBERG, 2001).

26CAPÍTULO 2 – INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇOA incontinência urinária de esforço é a perda involuntária da urina resultante dequalquer atividade que leve a um aumento da pressão intra-abdominal excedendo apressão de fechamento uretral. O termo incontinência de “esforço” foi cunhadoinicialmente por Sir Eardley, o qual definiu essa condição como “perda de urinaatravés da uretra intacta, sob certas condições que causam aumento da pressão intraabdominal”(FREITAS, 2006).A incontinência urinária de esforço é uma situação bastante comum, entremulheres, particularmente durante e após as gestações. Ao contrário do quepopularmente se acredita, a incontinência urinária não é incomum entre a populaçãofeminina com menos de 40 anos. Atualmente, esse termo é empregado para descrevertanto um sintoma quanto um diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perdada urina associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, taiscomo tosse, espirro ou realização de esforços (SILVEIRA, 2002).Atualmente, esse termo é empregado para descrever tanto um sintoma quantoum diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perda da urina associada aqualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, tais como tosse, espirro ourealização de esforços. Quando se refere a um diagnóstico, pode significar qualquer tipode disfunção miccional, incluindo a incontinência urinária de esforço verdadeira, ainstabilidade do detrusor, a incontinência por transbordamento, a hipotonicidade dodetrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinência urinária de esforço verdadeira éutilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia éunicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é impedido pela falha nomecanismo de fechamento uretral (MARTINS, 2000).Quando se refere a um diagnóstico, pode significar qualquer tipo de disfunçãomiccional, incluindo a incontinência urinária de esforço verdadeira, a instabilidade dodetrusor, a incontinência por transbordamento, a hipotonicidade do detrusor e ainstabilidade uretral. O termo incontinência urinária de esforço verdadeira é utilizadonos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia éunicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é impedido pela falha nomecanismo de fechamento uretral (RIBEIRO E ROSSI, 2000).

27A incontinência urinária de esforço é a causa mais freqüente de incontinênciaurinária, com incidência variando de 14 a 52%. Estima-se que cerca de 40% dapopulação feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária. Dentre estas, cercade 50% tem incontinência urinária de esforço. A prevalência de incontinência urináriade esforço aumenta com a idade e paridade de forma independente, e diversos fatorespodem contribuir para agravar o quadro, além de destacarem que as condições queproduzem aumento crônico na pressão intra-abdominal predispõem a todas as formas dedistúrbio do assoalho pélvico, sobrecarregando os tecidos já danificados. Os fatores derisco incluem constipação, tosse crônica do fumante ou doença pulmonar, obesidade eocupações que exigem levantamento crônico de peso (RIBEIRO E ROSSI, 2000).2.1 - Classificação da Incontinência Urinária de EsforçoA incontinência urinária de esforço, historicamente, era classificada em duascategorias: congênita e adquirida. A grande maioria das pacientes se encaixava naúltima categoria, dentro de subgrupos tais como pós-parto, pós-menopausa e pósoperatória.As causas congênitas da incontinência urinária de esforço são constituídaspelas raras deformidades uretrais. Mais recentemente, na tentativa de se criar umaclassificação mais quantitativa e passível de reprodução, incorporaram-se os achadosurodinâmicos a esses esquemas, como visto nas classificações de McGuire e de Blaivase Olsson conforme abaixo na tabela 1.Tabela 1 – Classificação da Incontinência Urinária de Esforço.TipoTipo 0McGuireAusência de IUE verdadeira.Blaivas e OlssonColo vesical e uretra abertos sem evidênciasobjetivas de IUE.TIPO ITIPO IIIUE com mínima hipermobilidade dauretra, pressão de fechamento uretral >20cmH2O na posição supina em repouso, comou sem a coexistência de cistocele.IUE com marcante hipermobilidade uretral,com prolapso e rotação, resultando emposicionamento horizontal da uretra duranteo esforço, pressão de fechamento uretral>20 cmH2O na posição supina em repouso.IUE objetiva demonstrada, colovesical e uretraabertos, que sofrem um prolapso de menos de 2cm durante o esforço, cistocele mínima ou ausente.a) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretraabertos, que sofrem um prolapso de mais de 2 cmdurante o esforço, com cistocele.b) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretraabaixo da sínfise em repouso, que podem ou nãosofrer maior com o esforço.TIPO IIIIncapacidade prévia de suspensão do colovesical, ou pressão de fechamento uretral

28Raz et al. (apud WEI et al., 1999) propuseram uma classificação maisclinicamente relevante para a incontinência urinária de esforço. Consiste de duascategorias: alterações anatômicas e disfunção esfincteriana intrínseca. No grupoanatômico estão as pacientes que apresentam mau posicionamento de uma unidadeesfincteriana intacta, e no grupo da disfunção esfincteriana intrínseca estão as pacientescom disfunção do esfíncter, que pode ou não ser acompanhada de hipermobilidade.Grande parte das pacientes apresenta algum componente de alteração anatômicae de disfunção esfincteriana intrínseca, mas alguns casos possuem predomínio doprimeiro mecanismo e outros, do segundo. Toma-se como exemplo uma mulher quesofreu uma lesão pélvica inicial durante o parto. Na época, ela adquiriu essa alteraçãoanatômica devido ao enfraquecimento pélvico, mas pôde não manifestar incontinênciaurinária de esforço durante várias décadas. Ocorrerá incontinência urinária de esforçoquando houver progressão do componente de disfunção esfincteriana intrínseca(GOMES, 2000).Várias manobras de esforço, como a tosse, levantar peso ou subir escada, levamao aumento da pressão intra-abdominal e, por continuidade anatômica, ao aumento dapressão na bexiga. Nestas situações de estresse, o aumento súbito e momentâneo dapressão do conteúdo vesical tem que ser correspondido por aumento concomitante eproporcional da pressão de fechamento uretral. Quando isso não ocorre, há perdainvoluntária de urina. Um dos mecanismos pelo qual a uretra procura compensar esseaumento pressórico súbito é com a rápida contração da musculatura estriada de seuesfíncter externo, porém na mulher esse mecanismo não tem tanta eficiência quanto nohomem. A mulher se vale de outros mecanismos, dentre eles a transmissão da pressãointra-abdominal também à uretra, transmissão essa facilitada pela localizaçãorelativamente intra-abdominal da uretra. Dessa forma equilibram-se as pressõesintravesical e de fechamento uretral, não permitindo a saída da urina. Quando essesmecanismos de compensação uretral não funcionam, há desequilíbrio entre as pressões,permitindo haver escape da urina pela uretra e devido ao seu mecanismo esfincterianouretral, a mulher é mais sujeita a ter esse tipo de disfunção do que o homem (RIBEIROE ROSSI, 2000).A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas. Naprimeira situação, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva afunção de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical,

29mantendo acontinência. No entanto, durante os esforços ocorre um aumento da pressãointraabdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, demaneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perdaurinária. A transmissão desigual da pressão intra-abdominal ocorre devido àhipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento doassoalho pélvico ou defeitos do suporte pélvico. Na segunda condição, ocorre a lesão domecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa e aperda da urinária ocorre geralmente aos mínimos esforços. Nesta situação, pode nãoexistir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretrafibrosada (SILVEIRA, 2002).De acordo com Ribeiro e Rossi (2000), essa condição caracteriza-se por umaalteração no fechamento uretral, que pode ser diagnosticada por pressão de perdainferior a 60 cmH2O (ou pressão máxima de fechamento uretral inferior a 20 cmH2O).Várias condições podem determinar insuficiência esfincteriana: fibrose por cirurgiaspara correção de incontinência urinária de esforço, trauma, radiação, lesão congênita(meningomielocele, epispádias) e deficiência estrogênica.A hipermobilidade do colo vesical é a causa de incontinência urinária de esforçoem 90% dos casos e o restante decorre da insuficiência esfincteriana associada ou não àhipermobilidade. A fonte mais comum de deficiência do suporte pélvico parece estarrelacionada ao trauma na infância e/ou histerectomia. O parto está associado a 2-6% dataxa de incontinência de esforço a longo prazo, e o parto vaginal está relacionado a umaincidência significativamente maior de incontinência urinária de esforço emcomparação ao parto cesáreo Do mesmo modo, as mulheres que apresentam rupturas deperíneo e episiotomias possuem chances 3,8 vezes maiores de desenvolverincontinência. A cirurgia ginecológica e a cirurgia pélvica radical podem levar aoprolapso dos órgãos pélvicos ou à denervação da unidade esfincteriana. Alguns autoresenfatizaram a importância da denervação da musculatura do assoalho pélvico na gênesedo relaxamento pélvico (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Tem-se atribuído a IUE à ausência de pulsações vasculares uretrais em umpequeno grupo de pacientes. Essa explicação é adicionalmente comprovada pelo achadode que o uso de estrogênio aumenta o diâmetro do lúmen vascular uretral e suaspulsações e esse pode ser em parte o mecanismo pelo qual esse hormônio pode diminuira incontinência em algumas pacientes. As mulheres nulíparas podem apresentar

30sintomas gênito-urinários relacionados ao relaxamento do assoalho pélvico devido àatrofia tecidual pós-menopausa. O fato de a incontinência urinária de esforço e outrasmanifestações do comprometimento do suporte pélvico ocorrerem com maiorfreqüência durante ou após a menopausa, ao invés de na época do trauma obstétrico ouginecológico, implica adicionalmente alterações tróficas advindas de mudançashormonais na perda do suporte pélvico (SILVEIRA, 2002).O reparo cirúrgico dos problemas uretrais pode por si só resultar em lesão domecanismo esfincteriano. A uretrotomia interna e a uretroplastia são procedimentos quepodem levar à incontinência (MOREIRA, 2001).2.1.1– Avaliação Pré-operatória do Prolapso de Cúpula VaginalUrodinâmicaA urodinâmica é definida como o estudo dos fatores normais e anormais naarmazenagem, transporte e esvaziamento de urina da bexiga e uretra por meio dequalquer método apropriado. A avaliação urodinâmica serve primordialmente paradistinguir a incontinência de esforço pura de outras variedades associadas comcontrações do detrusor (LINSENMEYER e STONE, 2002).UrofluxometriaA urofluxometria mede o volume de urina eliminado por unidade de tempo(fluxo urinário), sendo geralmente expresso em ml/s. O fluxo urinário (F) depende dapressão vesical e da resistência uretral. A pressão vesical pode ser afetada por contraçãodetrusora e/ou elevação da pressão intra-abdominal. Na mulher, a resistência uretraldepende basicamente do calibre e da extensão da zona de resistência uretral ao fluxo, ocolo vesical e a uretra (GOMES, 2000).A urofluxometria é uma maneira simples e não invasiva de integrar a atividadevesical e uretral na fase de esvaziamento. Na avaliação específica de queixa deincontinência, esse exame, por si só, tem pouco valor, podendo indicar algumaanormalidade miccional coexistente ou causadora da incontinência (GOMES, 2000).

31As pacientes devem se apresentar para o exame com a bexiga confortavelmentecheia. Os valores de fluxo variam com o volume vesical, de tal forma que, em adultas,volumes de 200 a 400 ml resultam em valores mais confiáveis. Quando o enchimentovesical é inferior a 150 ml, o valor do exame é reduzido (GOMES, 2000).Na tabela 02, encontram-se os parâmetros fluxométricos normais.Tabela 02 – Parâmetros Fluxométricos NormaisFluxo urinárioPressão de micçãoUrina residualContração voluntária e mantida do detrusor> 15 ml/s< 50 cmH2O< 50 mlFonte: RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinência urinária de esforço. In: HALBE, H. W. Tratado deGinecologia. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2000.De um modo geral, o fluxo urinário é normal e contínuo até a bexiga estar vazia;a velocidade máxima do fluxo deve exceder de 15 ml/s. Mesmo com a verdadeiraincontinência urinária de esforço, pode existir alguma variação, e a interpretação deveser feita considerando-se todos os dados físicos. Por exemplo, a presença de umacistocele pode interferir com o esvaziamento normal da bexiga, e produzir velocidadesdiminuídas do fluxo (LINSENMEYER e STONE, 2002).CistometriaA cistometria é a modalidade urodinâmica mais importante em pacientes comincontinência urinária, examinando a fase de enchimento/reservatório vesical. Consistena medição simultânea da pressão vesical (Pves) e do volume infundido, gerando curvaspressão-volume vesical. A Pves é a pressão total dentro da bexiga, e corresponde à somada pressão gerada por eventos da parede vesical (Pdet) à pressão advinda de fontesextravesicais (Pabd) (LINSENMEYER e STONE, 2002).A Pdet é influenciada por mecanismos ativos (contração detrusora) e passivos(resultantes da elasticidade da parede vesical), nem sempre facilmente diferenciados, já

32que alterações da elasticidade vesical podem ocorrer em virtude da contração detrusora(GOMES, 2000).As técnicas da cistometria compreendem desde um exame simples à beira doleito a sofisticados estudos videourodinâmicos com medição simultânea em múltiploscanais. A cistometria feita no leito, após a micção, envolve encher a bexiga com águaatravés de uma sonda de Foley. Esta é geralmente presa por meio de um conector Y aum manômetro, que é usado para avaliar a elevação na pressão da água. Durante oenchimento vesical, a paciente é orientada para não urinar nem tentar inibir a micção(LINSENMEYER e STONE, 2002).Na tabela 03 podem ser observados os valores normais dos parâmetrosCistométricosTabela 03 – Parâmetros Cistométricos Normais.Primeiro desejo150 – 250 mlForte desejoSomente após 250 mlCapacidade cistométrica máxima400 – 600 mlComplacência20 – 100 cmH2OAusência de contrações não inibidasAusência de perda aos esforçosÀs manobrasAusência de perda por urgênciaProvocativaFonte: RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinência urinária de esforço. In: HALBE, H. W. Tratado deGinecologia. 3ª ed. São Paulo: Roca, 2000.De regra, a prova de função do detrusor é normal, e se caracterizará por umajuste ao volume vesical crescente, enquanto mantém baixa a pressão intravesical, aausência de contrações involuntárias do detrusor e a capacidade para iniciarvoluntariamente a micção pela contração do detrusor; durante a micção a pressãoverdadeira do detrusor aumentará para 40-50 cmH2O (LINSENMEYER e STONE,2002).A sensibilidade da bexiga também deve ser normal, segundo os mesmos autores.A paciente será capaz de perceber alterações da temperatura intravesical, o primeirodesejo de urinar ocorrerá quase sempre com cerca de 150 ml, e uma forte premênciapara urinar ocorrerá quando a capacidade da bexiga alcançar mais ou menos 450 ml. A

33verdadeira pressão do detrusor deve permanecer baixa durante o enchimento da bexiga,e qualquer atividade do detrusor que ocorra à medida que a bexiga alcança suacapacidade deve ser voluntariamente suprimida (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Residual Pós-micçãoUm dos testes de análise mais simples para avaliar o esvaziamento da bexiga é oresidual pós-micção; contudo, não deve ser usado para caracterizar um tipo específicode disfunção de micção. O teste de urina residual pode ser determinado comcateterização ou ultra-som de bexiga (LINSENMEYER e STONE, 2002).O esvaziamento da bexiga é quase sempre normal, e a urina residual geralmenteé pouca ou nula. Por outro lado, mesmo entre as pacientes com verdadeira incontinênciade esforço, a presença de uma grande cistocele pode estar associada com umesvaziamento vesical deficiente e uma elevada urina residual (RIBEIRO e ROSSI,2000).Perfil UretralO comprimento total da uretra e, sobretudo, o comprimento funcional écaracteristicamente diminuído na verdadeira incontinência de esforço, em geral bemabaixo de 3 cm. A pressão uretral máxima estará diminuída não só na posição dedecúbito dorsal como ereta (GOMES, 2000).O exame é realizado por tração mecânica contínua do cateter de pressão dabexiga através da uretra, com velocidade constante de 1 mm/s, mantendo-se umainfusão mínima de líquido pelo cateter, para que a pressão seja transmitidaadequadamente. O estudo é repetido durante a manobra de esforço, observando seocorre um reforço da pressão. A resposta fisiológica do aumento da pressãointraabdominal é o aumento da pressão uretral (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Como teste isolado seu valor é pequeno, uma vez que a pressão uretral diminuiapós a menopausa, não necessariamente levando a incontinência urinária de esforço. Operfil uretral é um exame estático, enquanto que a incontinência urinária de esforço é

34uma alteração dinâmica, apresentando baixa especificidade no diagnóstico deincontinência urinária de esforço. Quando a pressão uretral máxima é muito baixa (< 20– 30 cmH2O) pode auxiliar no diagnóstico de insuficiência intrínseca do esfíncter(GOMES, 2000).2.1.2 - Classificação dos Defeitos do Assoalho PélvicoA história sugere, mas não fornece diagnóstico diferencial dos defeitosexistentes. Uma paciente que relate uma protrusão ou o aparecimento de uma “bola” aosesforços ou ao evacuar, incontinência urinária aos esforços ou ainda a necessidade dereduzir com os dedos uma massa posterior para evacuar nos levam ao exameginecológico cuidadoso avaliando cada compartimento separadamente (MOREIRA,2001).Existem várias classificações possíveis de serem adotadas para sistematizar ograu de lesão dos defeitos do assoalho pélvico, a maioria das classificações se baseia nograu de prolapso da cúpula vaginal ou do útero. Tais classificações levam em conta oaspecto anatômico e às vezes funcional dos prolapsos. Porém, parece mais importanteidentificar qual defeito do aparelho de sustentação que causa determinada alteração, doque simplesmente classificar o grau de prolapso (RAMOS, 2000).Para facilitar, os defeitos do assoalho pélvico podem ser classificados, segundoRamos, 2000, da seguinte forma:• Anterior - ruptura da fáscia pubocervical (uretrocele e cistocele ) – Figura 3• Posterior - ruptura do septo reto vaginal (retocele) – Figura 4.• Apical - ruptura do complexo ligamentar cardinal útero sacral do anelpericervical. (prolapso uterino ou cúpula vaginal, enterocele) – Figura 5.• Distal - (alargamento do hiato vaginal e destruição do corpo perineal),diminuição da distância vagina-ânus, mudança na orientação da placa doselevadores, eixo do útero apontando para o hiato, facilitando o descenso –Figura 6.

35Deve-se sempre lembrar que o exame clínico é completamente diferente napaciente em repouso ou na paciente em posição semi-sentada (ângulo do encosto entre40 a 60 graus), esta última nos parece a mais adequada para a avaliação (FEBRASGO,2004).Durante a laparoscopia após a realização do pneumoperitônio o aumento dapressão intra-abdominal promove uma exacerbação dos defeitos observadospreviamente na avaliação pré-operatória (FEBRASGO, 2004).Figura 03 - Defeito anteriorFonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consensoUtilizando-se uma válvula de um espéculo para afastar a parede vaginalposterior é possível avaliar melhor o compartimento anterior(CURI, 2004). Existem 3defeitos no compartimento anterior que podem resultar em cistouretrocele- Defeito CentralRuptura da fáscia pubocervical em sentido longitudinal debaixo da bexiga, aolongo da parede vaginal anterior, resultando na herniação da bexiga através desta falhatecidual. Neste tipo de cistocele a rugosidade habitual da parede vaginal desaparece.Quando este tipo de defeito é suspeitado podemos fazer o teste do cateter, que consistena introdução de sonda de nelaton vesical e palpação da base vesical e uretra ondetemos a sensação que existe apenas mucosa vaginal entre o dedo que examina e ocateter, não se percebendo nenhuma outra estrutura mais consistente. Colocando-se umapinça de De Lee com as hastes abertas nos sulcos vaginais e empurrando-se a vagina

36acima, se observarmos ao esforço da paciente a descida da parede anterior existe defeitocentral (FEBRASGO, 2004).- Defeito Lateral ou ParavaginalÉ resultado da separação da fáscia pubocervical da parede pélvica (arco tendíneoda fáscia pélvica), é seguramente o tipo de defeito mais comum, na gênese da cistocele.Este defeito pode ser uni ou bilateral. Repetindo-se a manobra da Pinça de DeLee,porém colocando-a agora fechada na região central da parede vaginal anterior (suburetral)e elevando-a se com o esforço a parede volta a descer, temos um defeitoparavaginal, uni ou bilateral. Além disso, a palpação e lateralização da uretra duranteesforço podem dar uma idéia da existência do defeito paravaginal (CURI, 2004).- Defeito TransversoÉ a separação da fáscia pubocervical do anel pericervical. O colo vesicalnormalmente tem um bom suporte neste tipo de defeito, a base da bexiga pode herniarobliterando o fundo vaginal anterior. Este defeito não interfere com a mobilidade docolo vesical, sendo assim este tipo de defeito não está relacionado à incontinênciaurinária e sim à dificuldade de esvaziamento vesical. A diferenciação entre estes trêstipos de defeitos é importante para o planejamento cirúrgico (CURI, 2004).Figua 04 - Defeito posteriorFonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

37Procede-se ao exame conforme descrito acima apenas rodando-se a válvula doespéculo para a parede anterior da vagina.Retocele AltaA parede vaginal posterior é sustentada pela fáscia de Denonvillier ou septo retovaginal o qual se liga acima com a base do complexo cardino útero sacral e peritônio dofundo de saco de Douglas e de cada lado com a fascia do m. levantador do ânus, quandoa ruptura ocorre neste nível teremos uma retocele alta , a qual pode se associar à umaenterocele (CURI, 2004).Retocele BaixaÉ causada pela separação do septo reto vaginal do corpo perineal. Quandointacto o septo reto vaginal sustenta o fundo de saco e a parede vaginal posteriorprevenindo a formação de enterocele e retocele (CURI, 2004).Figura 05 - Defeito apicalFonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consensoRuptura da inserção do complexo cardinal útero sacral do anel pericervicallevando ao prolapso uterino ou de cúpula vaginal, por trás deste pode haver umaenterocele. Frequentemente o prolapso de cúpula vaginal está associado e escondido poruma grande cistocele ou retocele (FEBRASGO, 2004).Enterocele pode, em geral, ser diagnosticada por exame retovaginal e aparececomo um saco acima da retocele, quando se realiza a manobra de Valsalva o mesmo é

38evidenciado. Elevando-se o útero ou a cúpula vaginal e deprimindo-se a paredeposterior enquanto a paciente faz força a enterocele salta no fundo de saco posterior. Oexame retal permite avaliar a existência de retocele, sentindo-se a frouxidão da paredevaginal posterior e a procidência do reto para dentro da vagina quando se faz força(FEBRASGO, 2004).Figura 06 - Defeito DistalFonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso- Alargamento do Hiato Vaginal e Cestruição do Corpo PerinealOcorre nestes casos uma destruição do corpo perineal, com mudança naorientação da placa dos elevadores e eixo do útero apontando para o hiato, aumentandoas chances de descenso. Quando a retocele ocorrer por separação do corpo perineal dosepto reto vaginal, ocorre uma descida do corpo perineal ao esforço de mais de 3 cm porhipermobilidade. O exame do corpo perineal é importante para se diferenciar umaretocele verdadeira de uma pseudoretrocele, à qual é causada por uma deficiência docorpo perineal (FEBRASGO, 2004).O entendimento que múltiplos defeitos podem ocorrer em mais de umcompartimento, leva a resultados melhores no pós-operatório. De modo geral a correção

39somente de um compartimento pode levar ao agravamento e/ou aparecimento de outraslesões. A correta identificação dos defeitos leva na maioria dos casos à correçãomúltipla de defeitos de sustentação do assoalho pélvico (CURI, 2004).2.2 – Tratamento CirúrgicoA cirurgia de reconstrução pélvica tem sido considerada como um dos maioresdesafios dentro das patologias benignas. Deve buscar três objetivos interligados, porémdistintos: restaurar a anatomia, manter ou restaurar a função urinária e vesical normal emanter a capacidade da vagina para o relacionamento sexual (MOREIRA, 2001).O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se nacorreção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica dosoalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincterianaintrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso detécnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência (RIBEIRO EROSSI, 2000).Na correção da hipermobilidade do colo vesical, o objetivo é manter o colovesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforçodo soalho pélvico (RIBEIRO E ROSSI, 2000).Existem três abordagens diferentes:• Via Vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia deKelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral,com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmenteadmite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado em médioprazo após a utilização desta técnica (BARACHO, 2002).• Via Suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo dopúbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado,admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e aconseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo

40esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis. A outra técnica érepresentada pela Colpossuspensão a Burch, que se baseia na realização de suturasenvolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais sãoancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicações potenciais descritascom a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidossão semelhantes (BARACAT e MONTELLATO, 2000).• Via Combinada sob Controle Endoscópico - Baseia-se na confecção desuturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas deancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhasespeciais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensãodo colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controleendoscópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além daavaliação da tração ideal sobre o colo vesical (BARACHO, 2002).Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz eGittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita alacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundáriasa cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraramdesapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de curapor volta de 50% (BARACAT e MONTELLATO, 2000).Injeções Periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da incontinênciaurinária de esforço esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. Oobjetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosauretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. Assubstâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovinopurificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balõesperiuretrais (BARACHO, 2002).“Slings” - Os “slings” pubovaginais foram descritos há muito tempo comoalternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocadaao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de retenção urinária pósoperatória.Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bemcomo a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem

41combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando osresultados. Com essa técnica, obtém-se uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoioposterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante oesforço. É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pósoperatóriodevido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim osresultados obtidos (BARACAT e MONTELLATO, 2000).Tendo em vista os bons resultados obtidos com os “slings” aponeuróticos noscasos complexos de incontinência urinária de esforço, acredita-se que deva ser essa aconduta de escolha nos casos de incontinência urinária de esforço por lesãoesfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso é grande,como nas pacientes obesas, com doença pulmonar obstrutiva crônica e radioterapiapélvica (BARACHO, 2002).Recentemente simplificações dos “slings” têm sido realizadas, destacando-se osuporte tendíneo vaginal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aosarcos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fáscia endopélvica. Outraopção de procedimento microinvasivo e passível de ser realizada com anestesia local eem nível ambulatorial é o TVT (“Tension-free vaginal tape”). Trata-se de uma fita deprolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da região vaginal para asuprabúbica ao nível do terço médio da uretra, conforme mostram as figuras 08 e 09,deixando livre o colo vesical para se abrir durante a micção (MOREIRA, 2001).Não há necessidade de se fixar a fita na aponeurose dos retos e tampouco decateter uretral no pós-operatório. Trata-se de um procedimento inovador com bonsresultados no seguimento inicial (BARACHO, 2002).Figura 08 - Sling Pubovaginal.Fonte: www.miklosandmoore.com/images/tvtcough.jpg

42Figura 09 – Procedimento para Implantação do Sling Pubovaginal.Fonte: www.miklosandmoore.com/images/tvtcough.jpg

432.2.1 - Correção Cirúrgica do Prolapso de Cúpula VaginalO prolapso de cúpula vaginal é evento com incidência variável entre 0,2 a 4,5%,acredita-se que a causa mais comum deste defeito do assoalho pélvico seja a fraquezainerente ao tecido conjuntivo ou uma lesão pós-traumática (FEBRASGO, 2004).A incapacidade de o cirurgião fazer adequada suspensão da cúpula vaginal apósrealizar a histerectomia, certamente é outro importante fator. Ao cirurgião cabediagnosticar e corrigir no ato operatório, os defeitos por ventura existentes, assim comoprever o aparecimento de futuros defeitos realizando sua prevenção (CURI, 2004).Os princípios cirúrgicos que orientam a correção do prolapso uterino ou doprolapso de cúpula vaginal são os mesmos. Habitualmente a remoção do útero érealizada no tratamento do prolapso, mas não é obrigatória, (exceto na histerectomiavaginal) deve-se levar em consideração o desejo da paciente preservar seu útero, nãoobstante a idade, a manutenção do útero ao contrário do que se possa pensar não pioraos resultados cirúrgicos (FEBRASGO, 2004).Estratégias Cirúrgicas para Correção do Prolapso.Cirurgias abdominais e vaginais para esse fim podem oferecer à pacienteexcelente chance de cura. Nenhuma via sozinha é perfeita como em geral estamosdiante de mais de um defeito, nos parece que maior sucesso será alcançado com aassociação de mais de uma via (CURI, 2004).A colpectomia e a colpoclise podem ser utilizadas na paciente idosa, seminteresse em preservar a atividade sexual. Já a colpopexia sacral abdominal e a fixaçãovaginal ao ligamento sacro espinhoso são atualmente os padrões cirúrgicos na correçãodo prolapso de cúpula vaginal (RAMOS, 2000).A fixação ao ligamento sacro espinhoso foi descrita inicialmente por Sederl(1958), introduzida nos EUA por Randall e Nichols em 1971 e popularizada em 1982,quando da publicação por Nichols de um estudo retrospectivo com 163 pacientes e comíndice de sucesso de 97%. Em 1988, Morley e DeLancey relataram resultados de 90%de sucesso em 100 mulheres submetidas ao procedimento (DEL ROY, 2005)Arthure e Savage (1957) descreveram a fixação da cúpula vaginal diretamenteao sacro e Lane (1962) descreveu a suspensão da vagina até o sacro por meio de uma

44ponte de material de prótese arterial. Desde então vários materiais foram utilizados, taiscomo fáscia do reto abdominal, fáscia lata, Dacron, Marlex,Gortex, Mercilene. Emcomparação com a sacrocolpopexia abdominal que a fixação vaginal ao sacro espinhaltem as seguintes vantagens, segundo Del Roy, 2005;• Menor tempo de hospitalização• Menor porte da cirurgia• Evita-se incisão abdominal• Possibilidade de correção de cistocele e retocele pela mesma via• Resultados comparáveis aos procedimentos abdominais.Vantagens da colpopexia sacral:• Posição anatômica mais correta da vagina• Acesso a outros procedimentos abdominais como Burch, correção do defeitoparavaginal e correção de enteroceles.A culdoplastia de McCall parece ser o procedimento mais completo pois reparao anel pericervical por sutura dos cotos encurtados do complexo cardinal útero-sacro aosepto reto vaginal. Permitindo a obliteração do Douglas, a suspensão da vagina no seusegmento superior resultando uma vagina de comprimento adequado (DEL ROY,2005).2.2.2 Justificativa Para a Realização LaparoscópicaA laparoscopia permite identificar com vantagens as linhas fasciais e estruturasa serem dissecadas e reconectadas. É menos invasiva e permite que se realizem todos osprocedimentos que antes exigiam uma laparotomia com a mesma eficácia. Comosabemos a coexistência de múltiplos defeitos é regra sendo assim a laparoscopia nospermite associar a colpopexia a outros procedimentos tais como a colpossuspensãoretropúbica, a correção do reparo paravaginal e das enteroceles de modo eficaz(NIEMINEN, 2001).

45As técnicas acima citadas, Colpofixação ao ligamento sacro espinhoso eColpopexia sacral e McCall, podem ser realizadas por via laparoscópica. Mas exigemdo cirurgião domínio de técnica de sutura laparoscópica sendo cirurgias com alto graude dificuldade de execução (RAMOS, 2000).Na figura 10 observa-se a técnica de suspensão com fixação laparoscópica.Figura 10 - Suspensão laparoscópica com fixação ao ligamento sacroespinhosoFonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consensoApós visualização laparoscópica o cirurgião palpa através de toque bi digital aespinha isquiática direita então laparoscopicamente localiza-se o ligamento sacroespinhoso. Coloca-se então o probe retal e leva-se o reto para a esquerda, faz-se entãouma incisão longitudinal no peritônio que está sobre o ligamento sacro espinhoso.Disseca-se o espaço para retal à direita em direção ao sacro. Usa-se então fioinabsorvível número 1 (Prolene) passando pela vagina tendo a certeza de estar passandopelo septo reto vaginal (fáscia e não somente pela mucosa) o fio então é passado peloligamento sacro espinhoso 2 a 3 cm mediais á espinha isquiática para se evitar lesão dosvasos e nervos pudendos realiza-se dupla passada por cada estrutura. Realiza-se nó extracorpóreo, enquanto se aperta o nó através do empurrador de nó, o assistente suspende avagina em direção à espinha isquiática, diminuindo a tensão e facilitando assim o

46trabalho do cirurgião. Habitualmente a correção é realizada por via vaginal cominstrumental adequado (NIEMINEN, 2001).Colpopexia Sacral LaparoscópicaA colpopexia sacroespinhal foi inicialmente descrita na Europa em meados doséculo passado e posteriormente difundida nos Estados Unidos. Apesar de ter sidooriginalmente proposta para tratamento do prolapso de cúpula vaginal póshisterectomia,também tem sido sugerido seu emprego durante a histerectomia vaginalpara tratamento do prolapso uterovaginal, pois nestes casos o encurtamento dosparamétrios durante a histerectomia pode ser insuficiente para a suspensão adequada dacúpula. Assim, atualmente a maioria dos trabalhos preconiza a utilização da colpopexiasacroespinhal tanto na correção do prolapso de cúpula, como de forma adjuvante notratamento do prolapso uterovaginal (GUNER, 2001).Segue abaixo descrição da técnica, segundo Guner, 2001:1 - Preparação da Vagina:A vagina é empurrada em direção cranial e abre-se o peritônio que recobre avagina até se localizar a fáscia pubocervical e o septo reto vaginal, a bexiga é dissecadaanteriormente e o reto posteriomente até que se consiga a exposição de 3 a 4 cm devagina (fáscia).2 - Preparação da Área Sacral:O sigmóide é puxado para o lado esquerdo. O peritônio que recobre opromontório é incisado longitudinalmente. O espaço pré sacral é exposto e localizam-seos ligamentos úterosacros.

473 - Sutura da Tela Sintética:Na parede vaginal posterior com fio inabsorvivel ou grampeador pegando tecidovaginal de modo substancial sem pegar a mucosa. Pelo menos 3 a 5 suturas separadassão necessárias para prender a tela à vagina4 - Sutura da Tela ao Ligamento Longitudinal Pré-sacral:São necessários 3 a 5 pontos separados de material inabsorvível ou grampos parase fixar a tela ao sacro.5 - Fechamento do Peritônio na Região Sacral:O peritônio é fechado acima da tela que prende a vagina ao sacro, para prevenira formação de aderências densas. A colpopexia sacral é mais trabalhosa e apresentamaior incidência de complicações quando comparada a outras técnicas (osteomielite dosacro, rejeição ao material utilizado para se fixar a vagina ao sacro, sangramentosimportantes de vasos pré–sacrais).Cirurgia de McCallInicia-se o procedimento dissecando-se os ureteres bilateralmente, separando-oslateralmente e com isso identificando-se em posição medial, a estes os ligamentos úterosacros. Coloca-se um probe vaginal elevando-se a vagina e permitindo a identificação etratamento prévio de enterocele caso exista. O ligamento útero sacro esquerdo é entãosuturado com fio inabsorvível de nº 1 (prolene), sutura contínua não ancorada e à seguirsegue–se com a mesma sutura passando-se pela vagina após dissecar-se o peritônio querecobre o saco herniário e localizar-se a fáscia ( septo reto vaginal) , após segue-se coma mesma sutura para o ligamento útero sacro direito (CURI, 2004). Tal procedimentopode ser observado na figura 11, abaixo:

48Figura 11 – Técnica Cirúrgica de McCall.Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consensoRealizam-se mais duas suturas idênticas aproximadamente 0,5 e 1,0 cmsuperiores em direção ao fundo vaginal, a sutura passa então novamente através doperitônio das fossas para-retais direita e esquerda e retorna ao útero sacro esquerdo.Aperta-se a sutura e realiza-se um nó extra-corpóreo. Nas pacientes com prolapsouterino, pode-se ou não realizar-se previamente a histerectomia laparoscópica. Deve-sesalientar que a presença ou ausência do útero em nada altera a técnica acima descrita(CURI, 2004).A colpopexia sacral é mais trabalhosa e apresenta maior incidência decomplicações quando comparada às outras técnicas (osteomielite do sacro, rejeição aomaterial utilizado para se fixar a vagina ao sacro, sangramentos importantes de vasospré–sacrais). Quanto à colposuspensão ao sacro espinhoso, apesar de ser exeqüível porvia laparoscópica é menos anatômica proporcionando, desvio e encurtamentoimportantes da vagina (CURI, 2004).Entre todas as técnicas descritas, parece ser a técnica de McCall a que preservamais a anatomia, além de apresentar seguintes vantagens: segurança, posição maisfisiológica da vagina, e manutenção da profundidade vaginal. Conforme citadoanteriormente, os defeitos são em geral múltiplos sendo assim raramente os cirurgiões

49deixam de fazer além da correção do defeito apical (prolapso de cúpula),a correçãoassociada dos defeitos das porções médias e inferiores da vagina (RAMOS, 2000).Terço MédioDuas estruturas devem ser consideradas: a fáscia pubocervical e o septo retovaginal. Se a fáscia pubocervical está separada lateralmente do arco tendíneo énecessário reparar o defeito para-vaginal, sutura em pontos separados de fioinabsorvível nº1. Se houver separação do septo reto vaginal da fáscia abaixo da linha doileococcígeo o mesmo deve ser suturado para não haver o risco de aparecimento de umaretocele. A correção da retocele evidentemente pela sua localização é realizada de formaeficaz e mais facilmente por via vaginal (CURI, 2004).Terço InferiorSeparações da fáscia pubocervical da borda medial do músculo pubococcígeo edo septo reto vaginal do corpo perineal, são melhor realizadas por via vaginal (CURI,2004).

50CAPÍTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA INCONTINÊNCIAURINÁRIA DE ESFORÇODesde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistênciafisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderadacomo primeiro tratamento, sendo que após a intervenção fisioterapêutica, poraproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativascirúrgicas ou farmacológicas. (O COFFITO, 2002).A força muscular é a quantidade máxima de força que um músculo ou grupomuscular pode gerar em um padrão específico de movimento e em uma determinadavelocidade. O termo treinamento de força tem sido usado para descrever um tipo deexercício que requer que os músculos se movam (ou tentem se mover). O grau debenefício que um programa de treinamento de força pode transferir para o desempenhode um exercício e está muito relacionado ao treinamento de potência muscular e esteestá em função da velocidade de execução de movimento e da força desenvolvida pelomúsculo, caracterizando assim a definição de potência como sendo a velocidade em quese desempenha o trabalho, sendo esta altamente dependente da força. Muitos são ostrabalhos que evidenciam a importância da força e potência muscular. Os treinamentosdestas variáveis têm-se demonstrado efetivos na melhoria de várias capacidades físicas,bem como o aumento da massa muscular (SIMÃO, 2001).Então esses treinamentos visam a melhora na coordenação muscular e naflexibilidade o que garantirá menor risco de lesão E esses ganhos de força ocorremdevido à capacidade dos músculos de desenvolverem tensão e do sistema nervoso deativá-los, o que desencadeará um maior recrutamento de unidades motora. O diâmetrodo músculo corresponde ao volume da fibra e são através de exercícios elaboradosespecificamente para desenvolver força que o tamanho dessas fibras muscularesesqueléticas pode ser aumentado. Isso é chamado de hipertrofia (JUNQUEIRA,RIBEIRO & SCIANNI, 2004).Todos os exercícios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumentono tamanho das fibras musculares, que acontece por aumento na síntese protéica ediminuição da degradação de proteínas, fenômeno que leva de seis a oito semanas paraocorrer; maior eficiência de recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos deneurofacilitação (ou aprendizado motor); aumento da capacidade oxidativa e volume

51das mitocôndrias; aumento da densidade óssea, do conteúdo mineral ósseo e dehidroxiprolina; alterações nas células do corno anterior da medula espinhal e aumentoda resistência de tendões e ligamentos. Como as fibras do tipo I (que representa 70% damusculatura do assoalho pélvico) são responsáveis pela ação antigravitacional dosmúsculos do assoalho pélvico e as do tipo II (que representa os restantes 30%) sãorecrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para oaumento da pressão de fechamento uretral, os exercícios que trabalham com essamusculatura podem melhorar sua função e essa sustentação do fortalecimento muscularse deve à mudança funcional das fibras musculares. A força muscular é então adquiridaatravés da prática de exercícios específicos para o assoalho pélvico baseados no preceitode que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular eseus efeitos benéficos incluem desenvolvimento, melhora, restauração ou manutençãoda força, da resistência, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, dacoordenação e da habilidade através dos movimentos (MACHADO, 2008).O fisioterapeuta tem sido um membro importante da equipe de obstetríciadurante anos, na verdade, desde 1912. Assim a terapeuta Mennie Randall junto com oobstetra J. S. Fairbairn no Hospital St. Thomas desenvolveram interesses especiais notratamento da gravidez, parto e puerpério. Mais tarde o campo de interesse estendeu-sea casos ginecológicos. Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi oprimeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino paratratar a incontinência urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura demulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal eobservação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o usodo biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe umavariedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar notreinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino (POLDEN, 2002).3.1 - CinesioterapiaO exercício terapêutico é uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta usapara restaurar e melhorar o bem-estar musculoesquelético ou cárdiopulmonar dopaciente. Uma meta importante que pode ser alcançada através do exercício terapêuticoé o desenvolvimento, melhora ou manutenção da força, que é a habilidade que tem um

52músculo ou grupo muscular para desenvolver tensão e força resultantes em um esforçomáximo, tanto dinâmica quanto estaticamente, em relação às demandas feitas a ele(KISNER e COLBY, 2005).A resistência do músculo à fadiga, que é a capacidade de um músculo decontrair-se repetidamente ou gerar tensão e sustentar aquela tensão em um períodoprolongado de tempo, pode também ser melhorada ou mantida com o exercícioterapêutico. À medida que a resistência aumenta, um músculo estará apto adesempenhar um número maior de contrações ou sustentações contra carga em umperíodo extenso de tempo (KISNER e COLBY, 2005).Os exercícios devem fazer parte de um programa de tratamento com prescriçãoapropriada e que resulte em melhora da função muscular. Os exercícios utilizados comoterapia baseiam-se na hipótese de que os músculos se adaptam as sobrecargas a que sãosubmetidos. Desta forma, para que ocorra um aumento na força, este músculo deve serrequisitado repetidamente contra uma resistência cada vez maior, sem produzir trauma.O propósito final de um programa de exercícios é melhorar a função ou atuação de ummúsculo ou grupo muscular (STEPHENSSON, 2004).A mais antiga menção da cinesioterapia para o tratamento da incontinênciaurinária ocorreu num texto médico na Swedish Work publicado em 1861, mas não eramdescritos os exercícios utilizados. Arnold Kegel foi o primeiro a descrever, de modosistemático, um método de avaliação e um programa de exercícios para o fortalecimentodos músculos do assoalho pélvico (MOREIRA, 2000-2001).Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel,constituem uma opção simples e barata, porém é preciso salientar a necessidade demotivação para a obtenção de bons resultados (POLDEN, 2002).Kegel, acreditando que a musculatura do assoalho pélvico era responsiva amedidas que promovessem sua contração, estudou e aplicou clinicamente por 17 anos oque denominou de terapia fisiológica. Esta consistia em exercícios para o fortalecimentodessa musculatura. Kegel ainda enfatizava a importância da motivação da pacientedevido a necessidade dos exercícios serem realizados diariamente. Para isso, utilizava operineômetro por este fornecer resultados visíveis do esforço realizado pela pacientedurante o exercício. A paciente era orientada a realizar os exercícios diariamentedurante vinte minutos, três vezes ao dia e a manter anotações diárias dos períodos deexercícios e dos valores registrados no manômetro. Segundo ele, um aumento de 2 a 5mm na leitura do manômetro era indicativo de um excelente progresso. A paciente

53deveria ser bem orientada e adquirir consciência da musculatura perineal, para evitarcontrações acessórias de músculos abdominais, adutores de quadril e glúteos(MOREIRA, 2000-2001).Amaro e Gameiro, 2001 demonstraram que uma supervisão adequada podemelhorar os resultados obtidos pelos exercícios perineais; já que existe, segundo eles,uma relação de dependência entre os exercícios perineais e a continência urinária, ouseja, os insucessos são maiores nas pacientes que não seguem adequadamente oprotocolo dos exercícios.O primeiro passo para realizar os exercícios perineais é a identificação dosmúsculos responsáveis pela interrupção do jato urinário. A maneira de ensinar essepasso à paciente consiste em orientá-la a sentar no vaso sanitário, iniciar a micção econtrair os músculos para interrompê-la. Caso não consiga da primeira vez, a pacientedeve ser estimulada a tentar novamente, até obter sucesso. O erro mais comum nessesexercícios é a contração dos músculos errados, geralmente os abdominais, os adutoresou glúteos. Para evitá-lo, a paciente pode ser orientada a introduzir um ou dois dedos navagina e contrair os músculos perineais, percebendo que eles estão “apertando” seusdedos. A outra mão deve ser colocada sobre o abdome para ajudar a mantê-lo relaxado(POLDEN, 2002).Quando não for possível interromper o jato ou quando a paciente não sentir acontração dos músculos ao redor dos dedos introduzidos na vagina, provavelmente amusculatura encontra-se muito enfraquecida. Portanto, a paciente precisará exercitar-sepor um período mais prolongado até obter os resultados esperados (PORTER, 2005). Aorientação verbal, na primeira sessão, deve ser seguida por acompanhamento freqüente,além da monitorização do uso do grupo muscular certo, pois em até 30% das pacientes acontração é feita de forma incorreta, caracterizando a manobra contrária – Valsalva(RIBEIRO e ROSSI, 2000).A cinesioterapia é então, uma terapia através dos movimentos, onde estes sãoutilizados como forma de tratamento, tendo como base de que os movimentosvoluntários repetidos proporcionam o aumento da força muscular, uma resistência àfadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular. E baseadoneste preceito das contrações repetidas, esses exercícios têm sido indicados em algunscasos de incontinência urinária, devido ao aumento do tônus das fibras musculareslentas ou tipo I (que constituem 70% e que promovam sustentação e resistência na

54contração muscular) e das fibras musculares rápidas ou tipo II (os 30% restantes, quepromovem contrações fortes e breves) (AMARO & GAMEIRO, 2001).Mas com o passar do tempo os exercícios para o assoalho pélvico foram sendoesquecidos. A partir daí as cirurgias foram a melhor opção para o tratamento deincontinência urinária, porém as recidivas foram aparecendo com freqüênciasubmetendo assim as pacientes as mesmas condições iniciais de perda urinária, ou atémesmo a piora do prognóstico. Até que no ano de 1992, a Sociedade Internacional deContinência validou cientificamente as técnicas de reabilitação do assoalho pélvico paratratamento de distúrbios perineais, e como conseqüência o reconhecimento e avalorização foram crescendo cada vez mais (MORENO, 2004).A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, temcomo finalidade melhorar a força de contração das fibras musculares, promover areeducação abdominal e um rearranjo estático lombopélvico através de exercícios,aparelhos e técnicas. Assim estes poderão ajudar a fortalecer os músculos necessáriospara manter a continência urinária (SOUZA, 2002). A reeducação da musculatura doassoalho pélvico torna-se imperativo no programa de exercícios atribuídos parapacientes vindos sob forma preventiva ou até mesmo curativa da patologia, além demelhorar a função sexual. Porém, os melhores resultados do tratamento fisioterapêuticoda incontinência urinária são obtidos nos casos leve ou moderado (POLDEN, 2002).A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dosexercícios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento dahipotonia do assoalho pélvico. Mas estudos mostram que 30% das mulheres nãoconseguem exercitar corretamente a musculatura do assoalho pélvico, então sepreconizou que os músculos abdominais, glúteos e adutores, devem ficar em repouso ouem tensão constante na tentativa de evitar a contração conjunta (POLDEN, 2002).Segundo Santos (2008), a maioria das mulheres é incapaz de realizar umacontração somente pela simples instrução verbal, por isso é importante um controlepalpatório intravaginal e a presença de um fisioterapeuta. A informação e aconscientização representam uma fase essencial na reeducação. A contração correta dosmúsculos do assoalho pélvico, principalmente os elevadores do ânus, tem sido muitoeficaz no tratamento de incontinência urinária, apresentando melhora no controleesfincteriano, no aumento do recrutamento das fibras musculares tipo I e II, no estímuloda funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico

55aumentando assim o suporte das estruturas pélvicas e abdominais prevenindo futurasdistopias genitais.De acordo com Souza (2002), a cinesioterapia para o assoalho pélvico é isentade efeitos colaterais e morbidade, ao contrário das cirurgias. Por isso, hoje o tratamentofisioterapêutico está sendo cada vez mais utilizado devido ao seu resultado positivo notratamento da incontinência urinária feminina, porém depende de uma boa avaliação dopaciente e da escolha da técnica e parâmetro de tratamento para cada tipo de patologiaque será tratada.Existem várias formas de aplicação da cinesioterapia para o tratamento daincontinência urinária feminina, dentre eles o trabalho com a bola suíça. A bola suíça éum instrumento utilizado para o retreinamento dos músculos enfraquecidos como ahipotonia dos músculos do assoalho pélvico. Os exercícios são funcionais e podem serrealizados de várias maneiras, pois a bola suíça é considerada como um instrumentoindispensável e intermediário ideal para os movimentos no treino dessa musculatura(POLDEN, 20002).Já o biofeedback descrito por Kegel em 1948 é essencialmente toda e qualquerabordagem que o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um paciente de seu corpo esuas funções, sejam estímulos táteis, visuais, auditivos ou elétricos (perineômetro, toquedigital ou cones vaginais). Então é um aparelho que mensura, avalia e trata asdisfunções neuromusculares, sendo eficiente na avaliação dos músculos do assoalhopélvico por monitorar o tônus em repouso, a força, a sustentação e outros padrões deatividade, mostrando-se efetivo na orientação da paciente a melhorar as contraçõesvoluntárias dessa musculatura, favorecendo também o treino do relaxamento. Enfim, acinesioterapia para o assoalho pélvico compreende exercícios para a normalização dotônus muscular, sendo empregada tanto para o fortalecimento de áreas hipotônicas comopara o relaxamento de áreas hipertônicas (MORENO, 2004).3.1.1 - Exercícios para a Musculatura do Assoalho Pélvico.Exercícios de PropriocepçãoEsse tipo de exercício consiste na conscientização da musculatura envolvida, jáque ela não é usualmente treinada pelas mulheres. Esse procedimento facilitará a

56realização, desempenho e sucesso nos exercícios de fortalecimento da musculaturapélvica. Um exemplo simples de exercício de propriocepção nesse caso é uma mulhersentada ou em pé imaginar que está urinando e procurar segurar o jato urinário para nãodeixar que a urina escape (POLDEN, 2002).Exercícios Perineais (Exercícios de Kegel)Introduzidos por Kegel na década de 40, consistem em contrações controladas esistematizadas dos músculos do assoalho pélvico (sem contrair outros músculoscorporais) que permitem o aumento da capacidade de contração reflexa e voluntária dosgrupos musculares, melhorando a função esfincteriana. As contrações devem ser fortese repetitivas, sendo mantidas pelo maior tempo possível; enquanto o fisioterapeutaavalia a ausência ou não de contração dos músculos abdominais, quadris e glúteos.Quanto ao tratamento, acrescenta Souza (2002):“Como acontece com toda reeducação, apaciente precisa de estímulo regular paraaumentar a extensão, intensidade e número decontrações repetidas. Deve ser usado um certonúmero de posições, trabalhando as mais difíceis.Para obter o melhor resultado possível(...) precisa ser realizado dentro de um período detrês a seis meses”Segue abaixo descrição dos exercícios de Kegel e suas respectivas ilustrações,conforme descrito em www.efdeportes.com/efd76/mulheres.htm.1. Em pé, pernas semiflexionadas e pouco afastadas mãos nas nádegas, pressioná-lasenquanto realiza contração da musculatura pélvica.

572. Em pé, pernas afastadas e semiflexionadas, permanecer em contração estática ouisométrica da musculatura pélvica.3. Com cotovelos e joelhos apoiados, realizar contração isométrica da musculaturapélvica.4. Com joelhos e mãos apoiadas, realizar contração isométrica ou estática damusculatura pélvica. No momento da contração, as costas deverão curvar-se, e nomomento do relaxamento voltar à sua posição normal.

585. Sentada com a coluna ereta e as pernas cruzadas, contrair a musculatura pélvica.Exercícios Específicos Para a Musculatura Pélvica1. Decúbito dorsal, pernas semifletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve emretroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousarlentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo.2. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, pernasflexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar entre as faces internas do joelho umabola:• Elevar assento o mais alto possível expirando,• Voltar à posição de partida inspirando

593. Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas uma bola e elevaras duas pernas semi-estendidas.4. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que faráa elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas.5. Em pé, com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés,contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão.6. Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal.7. Em pé, encontrada em uma parede realizar retroversão da pelve com a musculaturapélvica contraída.

603.1.2 - EletroestimulaçãoAs primeiras utilizações da estimulação elétrica no tratamento da incontinênciaurinária datam dos anos 60. Tratava-se de estimuladores implantáveis, e seus resultadoseram relativamente modestos. Foi principalmente a escola sueca, com os trabalhos deM. Fall, que lançou as bases experimentais da eletroestimulação nas incontinênciasurinárias no início dos anos 70. Essa técnica é um dos componentes do trabalhoreeducativo global e suas modalidades dependem do diagnóstico e da evolução dapaciente. Foi nesse contexto que a estimulação se revelou um meio muito eficaz para aconscientização do assoalho pélvico, mesmo que sua finalidade principal seja a inibiçãodo detrusor e o reforço muscular (GROSSE e SENGLER, 2002).Recentemente, a estimulação tornou-se popular no tratamento da IUE através deeletroestimuladores pequenos e práticos, intravaginais ou transanais. Aeletroestimulação é um meio utilizado para propiciar a contração passiva damusculatura perineal, também apresenta grande importância na conscientização dacontração desta musculatura em pacientes que têm dificuldade de identificar a mesma.Pode ser realizada através de eletrodos endovaginais conectados a um gerador deimpulsos elétricos, os quais promovem a contração do períneo (MOREIRA et al,2000-2001).O mecanismo de ação pelo qual a estimulação elétrica age sobre o assoalhopélvico ainda não está completamente esclarecido. Observa-se que impulsos eferentesdos nervos pudendos promovem contração reflexa da musculatura estriada que envolvea uretra e, concomitantemente, acompanha-se de reflexo inibitório da contração domúsculo detrusor. É obviamente necessário que a inervação pudenda esteja total ouparcialmente íntegra para que haja condução do estímulo nervoso até o efetor. É descritaa participação de fibras eferentes do plexo hipogástrico (simpático), causando inibiçãoda musculatura vesical e estimulando a musculatura lisa periuretral, agindo, portanto,sinergicamente no mecanismo de continência (LOW, 2001).Quando aplicados estímulos com freqüências inferiores a 30 Hz (fibras lentas),não há necessidade fisiológica de tempo de repouso e a corrente pode ser permanente.Para qualquer freqüência superior a 30 Hz (fibras rápidas) deve haver necessariamenteuma alternância entre o tempo de passagem da corrente e o tempo de repouso.Atualmente, na reeducação perineal, a eletroestimulação para fortalecer os músculosutiliza uma corrente de tensão média nula alternada ou bifásica com uma freqüência de

6150 Hz e uma largura de pulso de 0,2 a 0,5 ms. O tempo de repouso corresponde, noinício, a pelo menos duas vezes o tempo de passagem da corrente. (GROSSE eSENGLER, 2002).A eletroestimulação também tem apresentado resultados satisfatórios quandoassociada a outras técnicas. Num estudo feito em 1992, foram tratadas 36 pacientesportadoras de IUE com seis sessões de eletroestimulação e seis sessões de biofeedback.A resposta subjetiva positiva, após 16 semanas, foi de 89%. (LOW, 2001).Num estudo com sete pacientes submetidas a um tratamento deeletroestimulação endovaginal e cinesioterapia por 14 semanas, Amaro et al (2002),obtiveram 50% de bons resultados, sendo que em 33% dos casos houvedesaparecimento das perdas urinárias, e em 17% persistiram apenas perdas eventuais.As contra-indicações para o tratamento com eletroestimulação endovaginal são:gravidez, infecções vaginais, diminuição da percepção sensorial da vagina, infecçãourinária, arritmia cardíaca e menstruação (LOW, 2001).Parâmetros Elétricos Para a Eletroestimulação:- Freqüência: varia de acordo com os sintomas; de 50 a 100 Hz para aumentar otônus do assoalhopélvico, enquanto que os reflexos inibitórios do detrusor são obtidoscom freqüências em 5 e 20 Hz.- Intensidade da corrente: 30 a 100 ma (máxima).- Largura de pulso: 0,2 a 0,5 ms.- Tempo: 20 a 30 minutos, uma a três vezes ao dia, no período de quatro a 12semanas (RAMOS, 2006).Inicialmente a eletroestimulação era utilizada com baixa intensidade em longosperíodos, sendo substituída por menores intensidades em espaços de tempo menores.Apesar dos resultados promissores na porcentagem de cura ou melhora parcial –incontinência leve (71%), moderada (33%) e grave (25%) – e dos poucos efeitoscolaterais, o uso clínico ainda é utilizado em pequena escala. Além de todos os métodosdescritos, existem medidas complementares que podem acelerar o procedimento decura, segundo afirma Tarnay (2002) apud. Ramos [et al.] (2006):

62“Algumas medidas gerais podem serrecomendadas como auxiliares no tratamento dosdiversos distúrbios que levam à IU.Deve-se corrigir a obesidade e tratareventuais doenças predisponentes, como a bronquitecrônica.Modificações dietéticas, como diminuição doconsumo de cafeína e bebidas alcoólicas, devem serestimuladas. Restrição hídrica adequada àsnecessidades de cada paciente, no caso de patologiascrônicas, pode ajudar no controle urinário.”Segue abaixo a figura 11, onde se vê o aparelho para eletroestimulação e seucorreto posicionamento no canal vaginal, conforme www.santalucia.com.br/urologia.Figura 11 - Aparelho para eletroestimulação e seu correto posicionamento no canalvaginal.Fonte: www.santalucia.com.br/urologia

633.2 – Recursos Reparadores e Avaliadores de Força do Assoalho Pélvico.- Cones VaginaisEste método foi desenvolvido por Plevnik em 1985. Ele demonstrou que amulher pode melhorar o tônus da musculatura pélvica introduzindo na cavidade vaginalcones de material sintético, exercitando a musculatura do períneo na tentativa de reter oscones e aumentando progressivamente o peso dos mesmos (POLDEN, 2002).Os cones consistem de uma série de cinco a nove cilindros pequenos, de pesovariável, que vão de 20 a 100g. Eles são feitos de chumbo coberto com plástico e são dotamanho aproximado de um tampão com um cordão de nylon ligado a uma ponta umtanto afilada (figura 12). Os fabricantes alegam que o cone age forçando para baixo osmúsculos do assoalho pélvico, e essa sensação de soltar o cone faz os músculos secontraírem em torno dele, para retê-lo (POLDEN, 2002).Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende adeslizar causando uma sensação de perda que irá proporcionar um biofeedback tátil ecinestésico, fazendo com que o assoalho pélvico se contraia de forma reflexa natentativa de retê-lo. O uso de cones vaginais além de aumentar força muscular torna aatividade fisiológica do assoalho pélvico mais coordenada com contrações, aumentandoassim o recrutamento de unidades motoras, tanto do tipo I quanto do tipo II. Asindicações para este tratamento são: IU de esforço, urge-incontinência, assoalho pélvicofraco, pós-parto, disfunção sexual, pouca propriocepção pélvica e incoordenação dacontração pélvica. As contra-indicações são: presença de infecções no trato-urogenital,durante a menstruação, paciente com distúrbio psiquiátrico, durante ou imediatamenteapós relação sexual, gravidez, retenção/obstrução urinária (SOUZA, 2002).Figura 12 - Cones vaginaisFonte: GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação perineal. 1.ed. São Paulo: Manole, 2002.

64A Escolha do Cone AdequadoO cone mais leve é inserido na vagina pela mulher, na posição semi-abaixada oudeitada de lado, ou em pé com um pé sobre uma cadeira, com a ponta afilada do cone eo cordão apontando para baixo. O cone deve ser inserido bastante afastado para ficarverticalmente acima do nível do assoalho pélvico. Uma vez estando o cone em umaposição, a paciente começa a andar. Se o cone puder ficar retido por um minuto, apaciente passa para o cone seguinte, que é um pouco mais pesado, e assim por diante atéque um cone saia, após decorrido um minuto. O cone mais pesado que puder ficar retidopor um minuto é usado para o exercício (POLDEN, 2002).A Sessão de TratamentoDuas vezes por dia a paciente insere um cone, e anda durante 15 minutos. Se ocone sair, ele é empurrado de volta. Desde que o cone possa ficar retido durante 15minutos sem sair, passa-se para o cone seguinte. É recomendado fazer isso durante ummês (POLDEN, 2002).- BiofeedbackEm 1970, Basmajan definiu o biofeedback como uma "técnica que utiliza umequipamento habitualmente eletrônico para revelar aos seres humanos, de maneiracontínua e instantânea, alguns acontecimentos fisiológicos internos normais ouanormais, em forma de sinais visuais ou auditivos. Ele consiste, então, em aprender amanipular esses acontecimentos involuntários ou inconscientes, manipulando os sinaisrepresentados" (WILSON, apud FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).O objetivo do biofeedback é, portanto, modificar uma resposta fisiológicainadequada ou propiciar a aquisição de uma nova resposta fisiológica. Em pacientescom IUE, o método é empregado para o reconhecimento da musculatura esqueléticaenvolvida no relaxamento e na contração uretral e da musculatura indiretamenteenvolvida no ato da micção (abdome, nádegas e coxas) (GROSSE e SENGLER, 2002).

65A maioria dos equipamentos existentes dispõe de um sensor eletrônico que éintroduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos e eletrodos quesão colados na parede abdominal para monitorizar sua atividade e informar se essamusculatura está relaxada. Assim, quando a paciente contrai corretamente a musculaturaperineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acendendo luzes)informando se os músculos corretos estão sendo contraídos, e também a intensidade dascontrações (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).Com o auxílio do biofeedback, a aprendizagem será feita em três etapas. Aprimeira é a detecção, amplificação de uma função pela aparelhagem e. tradução em umsinal visual e/ou sonoro imediatamente disponível para o paciente. A segunda etapaconsiste em mostrar ao paciente que ele pode, por um ato voluntário, reforçar, atenuarou manter a função que lhe é mostrada pelos sinais visuais ou auditivos. Essa função, deque ele não tem conhecimento (assoalho pélvico) lhe é mostrada por sinais que elepode, então, manipular. É a etapa de conscientização, papel essencial, e mesmoexclusivo do biofeedback. A terceira etapa é a automatização dessa função, obtida pelotrabalho manual de bloqueio perineal sob esforço. Nessa fase, o biofeedback é umcontrole rápido e confortável da integração da função (assoalho pélvico) ao esquemacorporal da paciente. Os resultados aparecem depois de 5 semanas, com exercíciosrealizados uma ou duas vezes por semana. Em alguns países existem modelos maissimples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar (GROSSE eSENGLER, 2002).- Cateter Foley ou TampãoUm cateter com manga e inflado é usado por alguns fisioterapeutas, como ummeio de fornecer à mulher um biofeedback para as contrações do assoalho pélvico. Aidéia é de que, além do estímulo provocado pela presença do cateter na vagina e ameaçade retirada, uma tração suave pode ser aplicada para forçar e estirar os músculos doassoalho pélvico, e ser correlacionado com uma contração voluntária, para atuar comouma resistência. Um cateter com manga inflado (por exemplo, um cateter Foley,conforme mostra a figura13) é inserido na vagina, de preferência pela própria mulher.Ela é então instruída a enrijecer os músculos do seu assoalho pélvico para resistir àretirada do cateter pelo fisioterapeuta. A tração é suave de início, mas é aumentada deacordo com a tensão que a paciente é capaz de criar. Além disso, podem-se fazer

66tentativas para reter o cateter em posição durante aquelas atividades que possam causarvazamento urinário, por exemplo, tosse, inclinação do corpo ou levantamento de peso,reforçando assim o conselho para contrair o assoalho pélvico antes de tais atividades(GROSSE e SENGLER, 2002).Figura 13 – Cateter FoleyFonte: www.medicinageriatrica.com.br/.../07/sonda.JPGTeste do Absorvente ou “Pad-test” ou Teste da AlmofadaEste teste consiste na utilização de absorventes para demonstrar e quantificar aperda urinária. A paciente, após a micção, coloca um absorvente com fundoimpermeável, previamente pesado, e ingere 500 ml de líquido em um período de até 15minutos. Após 15 minutos sentada, deve andar, subir e descer degraus por 15 minutos.No tempo restante, deve sentar e levantar-se 10 vezes, tossir 10 vezes, correr no mesmolugar por um minuto, pegar objetos no solo e lavar as mãos em água corrente por umminuto para observar sensação de urgência com este estímulo sensorial. Ao final de umahora de teste, o absorvente é pesado novamente e a paciente urina espontaneamente,com medida da urina residual (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Um acréscimo de até duas gramas no peso final do absorvente é consideradonormal, podendo ser causado por transpiração ou secreção vaginal. Perdas urinárias de 2a 10 gramas são consideradas leves a moderadas, 10 a 50 gramas severas e acima de 50muito severas (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Recentemente, um teste de almofada de 24 e 48 horas foi concebido no qual apaciente usa almofadas perineais previamente pesadas continuamente por 24 a 48 horas,

67retirando-se somente para urinar ou trocá-las. As almofadas descartadas são colocadasdiretamente em sacos de plástico autovedantes individuais, e estes podem ser pesadosimediatamente pela paciente usando-se uma balança de molas ou ser levados à clínica.A paciente pode também ser solicitada a manter um diário miccional. Fora isto, apaciente prossegue em suas atividades normais. Este testetem algumas vantagens aomedir a paciente em circunstâncias mais normais e sobre um longo período de tempo(POLDEN, 2002).Teste do Cotonete ou “Q-tip Test” ou Teste de ChrystlePermite a avaliação do grau de mobilidade do colo vesical. A sua realizaçãoobedece às seguintes seqüências e padronização: paciente em posição ginecológica;anti-sepsia dos órgãos genitais externos, principalmente o meato uretral; introdução daextremidade de cotonete estéril, lubrificado com gel anestésico, no meato uretralexterno até ultrapassar o colo vesical; medida do ângulo de inclinação da haste emrelação ao plano horizontal; manobra de esforço realizada pela paciente, observando-sea mudança do ângulo aferida em graus (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Não há uma referência para a interpretação do resultado, porém considera-se, deacordo com os mesmos autores, que um ângulo inferior a 30º em repouso/esforço sugereintegridade do suporte anatômico e superior a 30º hipermobilidade do colo vesical. Umângulo maior de 20º indica hipermobilidade. Nos casos normais o ângulo é inferior a 20graus. Estes valores devem ser analisados em conjunto aos dados clínicos, uma vez queo teste tem 20 a 30% de resultados falsos-positivos, ou seja, mulheres continentes comhipermobilidade (RIBEIRO e ROSSI, 2000).Teste de Estresse em PéA paciente deve estar com a bexiga completamente repleta, de pé sobre umafolha de papel ou toalha, com os pés afastados como a distância entre os ombros, apaciente é solicitada a tossir repetidamente, a fazer força como numa evacuação e arealizar movimentos únicos e fortes de tosse, ver figura 07 (RETZKY e ROGERS,1995).

68Uma perda imediata de urina confirma o diagnóstico de incontinência genuínapor estresse, na ausência de contração vesical. Se nenhum vazamento de urina forobservado, a bexiga da paciente pode não estar suficientemente cheia. O atraso novazamento e o vazamento prolongado sugerem um tipo de instabilidade do detrusorprovocada pela tosse e a paciente deve fazer testes mais complexos (RETZKY eROGERS, 1995).Figura 07 – Teste de estresse em pé.Fonte:RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3,1995.Teste de BonneyConsiste na elevação digital do colo vesical, através de toque vaginal, estando apaciente com a bexiga cheia. Se, durante o esforço, a manobra impedir a perda da urina,o teste é positivo. No entanto, Bathia e Bergman (apud RIBEIRO e ROSSI, 2000)contestaram a eficiência deste teste. Com o objetivo de determinar a validade do teste naIUE, estes autores estudaram as funções uretral e uretrovesical em repouso e esforço. Osresultados obtidos foram semelhantes quando a paciente se sujeitava ao teste ou a umaoclusão uretral intencional. Depreende-se que a perda não ocorria pela oclusão da uretradurante o toque vaginal.

69CONCLUSÃOA incontinência urinária é uma condição muito freqüente em nossa sociedade,atingindo milhões de pessoas, principalmente mulheres, que por diversos fatores, taiscomo idade, deficiência estrogênica, multiparidade, entre outros, acabam pordesenvolver esta patologia.Como discutido anteriormente, a resolução deste problema muitas vezes é fácil,mas na maioria das vezes não ocorre devido ao fato de as próprias pacientessubestimarem o problema, aceitando-o como uma condição normal do envelhecimento;em outros casos, por medo ou ignorância, as pacientes acabam não procurando ajudados profissionais de saúde, passando a conviver com os constrangimentos gerados pelaincontinência.A fisioterapia dispõe de muitos recursos para combater a IUE, e temdemonstrado ser muito eficaz no tratamento desta patologia. Além disso, a eficácia dotratamento fisioterapêutico parece ultrapassar os limites fisiológicos e trazer benefíciostambém no campo sócio-psicológico, influenciando no bem-estar, na auto-estima e naqualidade de vida das pacientes.Desta forma, pode-se concluir que este estudo veio a confirmar que o exercíciocinesioterapêutico é um método barato, simples e satisfatório para curar, ou ao menos,melhorar significativamente a incontinência urinária de esforço em mulheres idosas; eque os exercícios do assoalho pélvico são eficazes no tratamento da incontinênciaurinária de esforço feminina.Entretanto, é importante salientar que muitos estudos ainda são necessários, afimde melhor compreender esta patologia e de encontrar formas cada vez mais eficazes detratá-la. Para isto, é preciso que sejam realizadas pesquisas sérias, com metodologiaadequada e resultados comprovados, para que os protocolos e técnicas sejamcientificamente comprovados.

70Referências Bibliográficas1. AMARO, J. L., GAMEIRO, M. O. Tratamento não-cirúrgico: Cinesioterapia.In: RUBINSTEIN, I., Clínicas Brasileiras de Urologia - IncontinênciaUrinária na Mulher. v l1. Belo Horizonte: Atheneu, 2001.2. BARACAT, F. & MONTELLATO, N. Tratamento cirúrgico da incontinênciaurinária de esforço. In: MONTELLATO, N.; BARACAT, F.; ARAP, S.Uroginecologia. São Paulo: Roca, 2000.3. BARACHO E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos de ginecologia eneonatologia. 3.ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.4. CARVALHO FILHO, E. T.; PAPALÉO NETO, M. Geriatria - fundamentos,clínica e terapêutica. São Paulo: Atheneu, 2000.5. DEL ROY, Carlos Antônio; TCHERNIAKOVSKY, Marcos; WAIMAN, Miltonet al. Prolapso de Cúpula Vaginal: Tratamento Cirúrgico MínimamenteInvasivo com IVS. Revista feminina, Set. 2005, v.33, n.09.6. FREITAS, FERNANDO et al. Rotinas em ginecologia. 5ªed. Porto Alegre:Artmed, 2006.7. FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em ginecologia. 4. ed.Porto Alegre: Artmed, 2002.8. GÉO, M. S.; MENEZES, A. C.; LIMA, R. S. B. C; COTA, A. M. M.; ABRÃO,J. L.; SOARES, C. L. Impacto da incontinência urinária na qualidade de vida.Jornal da Incontinência Urinária Feminina, vol. 6, ago/dez 2002.9. GLASHAN, R. Q.; LELIS, M. A. S.; FERA, P.; BRUSCHINI, H. Intervençõescomportamentais e exercícios perineais no manejo da incontinência urinária emmulheres idosas. Sinopse de Urologia, vol. 6, n. 5, 2002.10. GOLDBERG, R.P; TOMEZSKO, J.E; WINKLER, H.A; KODURI, S; Culligan,P.J; Sand, P.K. Anterior or posterior sacrospinous vaginal vault suspension:long-term anatomic and functional evaluation. Obstet Gynecol 200111. GOMES, C. M.; FALCI Jr, R.; TRIGO-ROCHA, F. Avaliação Urodinâmica emUroginecologia. In: MONTELLATO, N.; BARACAT, F.; ARAP, S.Uroginecologia. São Paulo: Roca, 2000.12. GROSSE, D., SENGLER. J., As Técnicas da Reeducação Perineal. In:Reeducação Perineal: concepção, realização e transcrição em prática liberale hospitalar. São Paulo: Manole 2002.

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