Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast)

Artigo deRevisãoRede Nacional de Atenção Integral à Saúde doTrabalhador (Renast): reflexões sobre a estrutura de rededoi: 10.5123/S1679-49742011000100010National Network for Whole Health Care Workers: Reflections About Network StructureLuís Henrique da Costa LeãoEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, BrasilLuiz Carlos Fadel de VasconcellosEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, BrasilResumoObjetivo: analisar a experiência de oito anos da Renast destacando diversos aspectos de sua dinâmica de funcionamento.Metodologia: por meio de uma abordagem metodológica qualitativa, realizou-se uma revisão do conceito de rede, aplicadaao campo da Saúde, nas bases de dados Scielo, Medline e Lilacs, e procurou-se descrever a criação e implementação da Renasta partir de análise de documentos primários. Resultado: demonstram a necessidade de amadurecimento da Renast, parasua efetiva estruturação em rede. Conclusão: considera-se que a perspectiva de rede pode ser uma utopia para seu avanço.Palavras-chave: saúde do trabalhador; rede; rede de atenção à saúde.SummaryObjective: analyze the experience of eight years of RenasT thighlighting various aspects of their working dynamics.Methodology: through a qualitative methodological approach, a revision of the concept of network was done, appliedon the health, in Scielo, Medline and Lilacs data bases. Beyond, was realized the description of Renast creation andimplementation from primary documents. Result: demonstrate the need for maturation of Renast for its effectiveorganization in network. Conclusion: the network perspective may be an utopia for its development.Key words: occupational health; network; Renast.Endereço para correspondência:Avenida Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21041-210E-mail: luis_leao@hotmail.comEpidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201185

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)IntroduçãoA proposta de uma rede de saúde do trabalhadorno Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu em decorrênciade uma revisão crítica que se fazia aos centrosde referência e programas de saúde do trabalhadorque não estabeleciam vínculos mais sólidos com asestruturas orgânicas de saúde, mantendo-se isoladose marginalizados. Alguns, inclusive, foram criados edesapareceram no decorrer das décadas de 1980/90.Além disso, esses centros não dispunham de qualquermecanismo mais efetivo de comunicação e relaçãoentre si. Embora sua existência fosse consideradaestratégica para a consolidação da área de saúde dotrabalhador no SUS, observava-se um esgotamento desua capacidade de contribuir para novos avanços. Assim,"se por um lado, a estratégia adotada de nuclearas ações de Saúde do Trabalhador em Centros deReferências permitiu avanços setoriais, acúmulo deexperiências e conhecimentos técnicos, capacitaçãodos profissionais, facilitando, ainda que de modofragmentado, a luta dos trabalhadores por melhorescondições de vida e de trabalho, por outro, tem contribuídopara manter a área à margem das políticasde saúde do SUS, na medida que estes centros têm'ficado de fora' do sistema como um todo". 1A marginalidade institucional e a falta de recursos,inclusive pela ausência de financiamento das ações,provocou um debate, na coordenação nacional desaúde do trabalhador, entre 1999 e 2002, no sentidode rever a estrutura da área como um todo. Nessecontexto "tornou-se urgente e necessário, para aprópria sobrevivência da área, o desenvolvimento denovas estratégias visando romper com este 'gueto' emergulhar profundamente nas políticas de saúde doSUS. Para tanto, deve-se garantir a inserção de suaspráticas, tanto assistenciais como as de vigilância,em todos os níveis do modelo técnico-assistencialadotado pelo SUS". 1Em 1999, por exemplo, entre os dias 16 e 18de julho, foi realizado em Brasília o “EncontroNacional de Saúde do Trabalhador: Desafios para aconstrução de um modelo estratégico”, evento quereuniu representantes de vários órgãos públicos,setores governamentais, universidades e movimentossindicais, como Ministério da Saúde, Ministério doDesenvolvimento, Central Única dos Trabalhadores(CUT), Conselho Nacional de Secretários de Saúde(Conass), Organização Pan-Americana da Saúde(OPAS), entre tantos outros.O encontro, de grande relevância social e política,contou com a presença de quase 500 pessoas. Seuobjetivo foi avaliar a trajetória da Saúde do Trabalhadordesde a promulgação da Constituição Federal, buscarcompreender o cenário que se vivia, à época, no mundodo trabalho e propor novas formas de atuação paraa promoção da vida dos trabalhadores, subsidiandoo planejamento de ações da área no Brasil, no quetange à vigilância, assistência, informação, formaçãode recursos humanos, entre outros. 2Naquele momento, pontos críticos da área foramnotados, como a necessidade de organizar a saúde dotrabalhador em todos os níveis da atenção, unificaras várias práticas por meio de protocolos, elaborarprojeto nacional de capacitação e formação, aumentara articulação entre gestores e movimentos sociais,criar novas metodologias para a vigilância em saúdedo trabalhador, construir indicadores para o planejamentodas ações, rever o modelo calcado nos centrosde referência, no sentido de sua avaliação, e redefinirseu papel de pólo de difusão e de realização de ações,entre outras coisas. 2Tendo como princípio formulador básicoa ideia da integração e harmonizaçãodas iniciativas institucionais do campo,a rede abriria espaços de debate maisqualificados para a institucionalidade dasaúde do trabalhador no SUS.Havia um consenso entre os técnicos, na ocasião,de que a constituição de uma rede integradora poderiaservir como fator impulsionador da consolidação daárea no SUS, trazendo novos aportes para a constituiçãode uma cultura mais sólida do campo. Tendo comoprincípio formulador básico a ideia da integração eharmonização das iniciativas institucionais do campo, arede abriria espaços de debate mais qualificados paraa institucionalidade da saúde do trabalhador no SUS.Nesse sentido, em 2000, é realizado um encontrosobre a criação da Rede de Saúde do Trabalhadorpor iniciativa de técnicos da Coordenação de Saúdedo Trabalhador (Cosat), da Secretaria de Políticas deSaúde do Ministério da Saúde (MS). Ao mesmo tempo,outra proposta de rede era gestada por assessores da86Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Luís Henrique da Costa Leão e Luiz Carlos Fadel de VasconcellosSecretaria de Assistência à Saúde (SAS) do mesmoMinistério da Saúde. A primeira proposta de redeacabou se perdendo, e em meio a conflitos no âmbitodo MS, em 2002, foi criada a Rede Nacional de AtençãoIntegral à Saúde do Trabalhador (Renast), pela PortariaGM/MS n° 1.679, de 19/09/2002, proposta queexpressou o desejo de apenas um grupo. 3A Renast, cuja finalidade era criar uma rede, como opróprio nome preconiza, articulando as ações de saúdedo trabalhador no contexto do SUS, conferindo organicidadeaos serviços existentes no país e buscandodar visibilidade à área na estrutura do SUS, foi sendorevista por meio de novas normativas, que tambémdispõem sobre sua estruturação. Em 2005, portanto,a Renast foi revista e ampliada, por meio da PortariaGM/MS n° 2.437, de 07/12/2005, e novamente em2009, pela necessidade de adequação ao Pacto PelaVida e em Defesa do SUS, com a Portaria n° 2.728,de 11/11/2009.Neste texto, a partir de uma breve discussão sobreo conceito de rede, aplicada ao campo da Saúde,procura-se resgatar a história da Renast, debatersua organização e dinâmica de ação, destacando asdificuldades de sua estruturação em rede.MetodologiaNo que tange à metodologia, esta é uma pesquisaqualitativa, de cunho bibliográfico, constituindo umarevisão crítica da literatura sobre os conceitos de rede eanálise de documentos primários relacionados à Renast.Além de levantamento de literatura em geral, comotextos, livros e documentos relacionados ao constructo“rede”, realizou-se uma revisão sobre o conceito derede nas bases de dados indexadas Scielo, Medline eLilacs, relacionando-o com os temas “saúde” e “saúdedo trabalhador”.Como estratégia de busca nessas bases de dados,utilizou-se os termos “rede”, “saúde”, “saúde dotrabalhador”, fazendo os cruzamentos entre eles daseguinte maneira: rede AND Saúde e Rede AND Saúdedo Trabalhador. Em um segundo momento, realizou-sea busca por meio do termo “renast”, a fim de verificarpublicações específicas sobre essa temática.Como critérios de inclusão de publicações encontradas,optou-se por analisar textos que tinhamcomo objeto o conceito de rede relacionado à áreada Saúde, bem como textos cuja temática central eraa Renast. Foram excluídas diversas publicações queanalisavam problemas de saúde, questões relativas àsaúde e trabalho que não analisavam a organizaçãodas ações e serviços de saúde na rede SUS, bem comotextos que não possuíam relação com a Renast. Esselevantamento bibliográfico, realizado em fevereiro de2009, foi atualizado em outubro desse mesmo ano.Os artigos de periódicos, textos e documentos primáriosanalisados referem-se ao período entre 1988 enovembro de 2009. A publicação da Portaria n° 2.728,em novembro de 2009, foi o elemento de delimitação erecorte de tempo da presente investigação documental.Nas bases de dados na internet, identificamosgrande quantidade de artigos relacionados à rede,nas mais variadas áreas do conhecimento. No entanto,quanto à relação entre “rede” e “saúde”, a produçãodiminui. Por exemplo: ao realizarmos a buscaatravés do descritor “rede”, na base de dados Scielo,são encontrados 119 artigos; porém, ao cruzarmoscom o descritor “saúde”, o número reduz para 23.Já na busca pelo cruzamento de “rede” com “saúdedo trabalhador”, nenhum artigo foi encontrado. NaLilacs, o número de artigos para “rede” e “saúde dotrabalhador” identificados segundo os critérios destapesquisa é de 55. Destes, apenas um sobre a Renast,e alguns que mencionam os programas de saúde dotrabalhador e as redes de atenção à saúde em geral.Quanto à Renast propriamente dita, pode-se dizer quenão existem muitas análises e publicações, indicandoque ainda é baixa a produção em torno desse tema.Por exemplo, apenas três estudos são encontrados noLilacs, a partir da busca por “Renast”.Alguns livros e artigos não indexados também foramimportantes para a realização da pesquisa sobreo conceito de rede, mostrando toda a polissemia doconceito. Por se tratar de um elemento de discussãoque permeia vários campos do saber, passando pelabiologia, cibernética, filosofia, sociologia, antropologiae administração, fizemos uma revisão conceitual nessasáreas do saber, destacando a relação deste constructocom o campo da Saúde, pois interessava, justamente,investigar a relação entre a origem e usos dos conceitosde rede e sua aplicação no âmbito da saúde pública.Fez-se necessário, também, utilizar a técnica deanálise documental das fontes primárias utilizadasna pesquisa, como Leis e Portarias federais, textos deencontros de profissionais do Ministério da Saúde,notícias veiculadas em canais do Ministério da Saúde,Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201187

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)informativos internos, relatórios de encontros regionais,estaduais e nacionais de saúde do trabalhador,entre outros.A análise dos dados foi efetuada por meio do métodode Análise de Conteúdos, de acordo com a propostade Bardin. Essa técnica, de uso variado e adequado àspesquisas qualitativas, permite a verificação da hipótesee questão levantadas e a descoberta do que está por trásdos conteúdos manifestos em documentos e textos, bemcomo as condições de produção de suas mensagens. 4ResultadosSobre o conceito de rede – a palavra 'rede'tornou-se familiar, recentemente, em vários contextos,sobretudo, na organização de serviços públicos desaúde. Contudo, na familiaridade da palavra, podese esconder a polissemia e a complexidade do conceito,sendo utilizada de forma indistinta em diversoscampos. Nohria considera que "esta proliferaçãoindiscriminada do conceito de rede ameaça relegáloao status de uma metáfora evocativa, aplicadatão espontaneamente que acaba significandoqualquer coisa". 5 Daí, a importância de transformara familiaridade em estranhamento, para favorecer acompreensão do conceito. Então, o que é uma rede?O que significa? Qual sua origem e conceituação?Mais recentemente, a expressão rede ganhou statusdiferenciado no vocabulário da academia, em textos edocumentos de organizações privadas e movimentossociais, e de modo relevante, como expressão na configuraçãode políticas públicas. Sua utilização, emboradiversa, imprime a ideia de vínculos, contatos, ligações,entrelaçamentos, acordos, conexões, agenciamentos,colaborações, articulações de pessoas e instituições.Dessa forma, empresas, instituições e serviços públicostêm se organizado em torno de novas configurações deserviços em redes. Surgem, também, agrupamentos demovimentos sociais convergindo em redes e atuandoem temas como justiça, meio ambiente, saúde, direitoshumanos, entre outros.O conceito moderno de rede tem marcado presençana nova ordem econômica global e na organização domundo contemporâneo: "Conquanto as noções maistípicas do neoliberalismo – mercado, concorrência,privatização, individualismo, competitividade, eficácia,eficiência, etc. – se mantenham e continuematé a assumir um lugar preponderante nos dias dehoje, a nova lógica reticular ou conexionista temvindo a incorporar outras noções, como as de rede,pacto, parceria, contrato, solidariedade, inclusão,coesão social, entre outras, em torno de um idealde colaboração, diálogo e consenso". 6O surgimento do pensamento sistêmico, na primeirametade do século XX, com a Teoria Geral dos Sistemasdesenvolvida principalmente por Ludwig von Bertalanffy,além de representar uma revolução na históriado pensamento científico ocidental, contribuiu para odesenvolvimento da noção de rede como organizaçãológica da vida. O pensamento sistêmico emerge comoarcabouço conceitual geral, para unificar várias disciplinascientíficas isoladas e fragmentadas. 7Aplicado de forma pioneira na biologia e, posteriormente,na psicologia da gestalt e na ecologia, opensamento sistêmico é holístico e integrador, opondosefrontalmente ao pensamento mecanicista, reducionista,atomizado e fragmentário. Entre essas matrizesde pensamento, há tensão entre as partes e o todo. Omecanicismo privilegia as partes, enquanto o sistêmico,o todo, pois o todo é mais do que a soma das partes.Capra 7 assinala: "De acordo com a visão sistêmica,as propriedades essenciais de um organismo, ousistema vivo são propriedades do todo, que nenhumadas partes possui. Elas surgem das interaçõese das relações entre as partes. Essas propriedadessão destruídas quando o sistema é dissecado, físicaou teoricamente, em elementos isolados. Emborapossamos discernir partes individuais em qualquersistema, essas partes não são isoladas, e a naturezado todo é sempre diferente da mera soma de suaspartes". Podemos inferir que as características-chavesdo pensamento sistêmico são a mudança das partespara o todo, seus níveis de complexidade e a percepçãoda vida como rede de relações.A Teoria Geral dos Sistemas passou a ser aplicada àsteorias de administração, durante os anos 1960, comuma crescente difusão dos estudos organizacionaisque enfocam as formas, vantagens e configurações deorganizações em rede, intra e inter-organizacionais.A noção de rede, de maneira geral, vem sendo idealizadacomo um formato organizacional democráticoe participativo, segundo o qual as relações interinstitucionaiscaracterizam-se pela não-centralidade,não-hierarquização do poder, tendentes à horizontalidade,complementaridade e abertas ao pluralismode ideias. 888Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Luís Henrique da Costa Leão e Luiz Carlos Fadel de VasconcellosTrata-se de um arranjo organizacional, formado porum grupo de atores que se articula para realizar objetivoscomplexos, inalcançáveis de forma isolada. Nessesentido, os princípios fundamentais da aplicação dosconceitos de rede são a interação, o relacionamento,a ajuda mútua, o compartilhamento, a integração e acomplementaridade. 9Relevantes contribuições para a discussão do conceitode rede podem ser encontradas, também, nosescritos do pensador francês Edgar Morin, em seusestudos sobre a complexidade. Segundo esse autor,há necessidade de um pensamento que compreenda oconhecimento do todo e das partes como interdependentee que examine fenômenos multidimensionais,em vez de isolar suas dimensões. Destarte, é precisosubstituir um pensamento que isola e separa por umpensamento que distingue e une. 11 Ou seja, um paradigmada complexidade que aspire ao conhecimentomultidimensional, oposto ao pensamento simplicadore mutilador, que quer o uno e não o múltiplo, que caracterizou,inclusive, a formação da ciência moderna. 10"A visão simplificada diria: a parte está no todo. Avisão da complexidade diz: não apenas a parte estáno todo; o todo está na interior da parte que estáno interior do todo". 10A complexidade é, portanto, o que está junto, é otecido composto por fios diferentes, que se transformamem uma só coisa, sem destruir, por outro lado,a variedade e diversidade daquilo que o tece. "Certamente,a ambição do pensamento complexo é darconta das articulações entre domínios disciplinares,que são quebrados pelo pensamento disjuntivo(que é um dos aspectos principais do pensamentosimplificador); este isola o que separa e oculta tudoque o liga, interage, interfere." 10No âmbito das ciências sociais existem autores quetratam da temática "redes sociais". Contudo, a ideiade redes sociais nasce mesmo na antropologia sociale a primeira aproximação pode ser atribuída a Lévi-Strauss, em sua análise etnográfica das estruturas deparentesco. Assim, o conceito de rede tem a ver coma concepção de algo que é construído nas relações docotidiano, como redes de vizinhança, parentesco, amizade.Ressaltam-se, neste campo, os estudos das redesprimárias, para indicar formas específicas de interaçãoentre os indivíduos de determinados agrupamentos. 12Recentemente, por intermédio dos estudos dosociólogo espanhol Manuel Castells, a noção de redeganha relevo. No primeiro volume ("A Sociedade dasRedes") de sua obra "A era da informação: Economia,Sociedade e Cultura", o autor analisa a nova tendênciado capitalismo, agora global, incrementado pelasnovas tecnologias da informação e comunicação. Suapreocupação é caracterizar a dinâmica da sociedadena era da informação, pois a revolução da tecnologiae da informação vêm possibilitando um arranjo emforma de rede, em escala global. Como consequência,as redes constituem a nova morfologia social da contemporaneidade.Essa nova estrutura social questionaa era industrial desenvolvida até então, pois o capitalse torna global e estrutura-se em torno de uma redede fluxos financeiros. Em suas palavras: "o poder dosfluxos é mais importante que os fluxos do poder". 13Com o propósito de conceituar rede, Castells elegetrês principais componentes: um conjunto de nós interconectados;estruturas abertas de expansão ilimitada;e a capacidade de ser instrumento apropriado para ofuncionamento da economia capitalista. De acordo comseu pensamento, esse conjunto de nós interconectadosé capaz de expandir-se integrando novos nós, desde quehaja comunicação dentro da rede e que os nós compartilhemos mesmos valores e objetivos. Para que a redefuncione e desempenhe apropriadamente seu papel,dois de seus atributos são fundamentais: conectividade,que é a capacidade estrutural de facilitar a comunicaçãosem ruídos entre seus componentes; e coerência, quese refere à cooperação e ao compartilhar de objetivoscomuns entre os atores da rede.Percebe-se, assim, que o conceito de rede implicauma multiplicidade de conceitos díspares, heterogêneos,ligados uns aos outros por construtos comuns,tais como integração, nós, pontos, linhas, vínculos,conexão, que, independentemente do conceito adotado,tende a consolidar a cultura da cooperação. 14No que tange à relação entre o termo rede e os serviçosde saúde no Brasil, é possível perceber mudançasde concepção, conforme descrevem Zambenedetti eSilva, 15 ao analisarem a noção de rede no processo dereforma sanitária e psiquiátrica do Brasil. Os autoresapontam, por exemplo, a importância da 3ª ConferênciaNacional de Saúde (CNS), realizada em 1963,onde foram debatidos os problemas de concentraçãopolítica, administrativa e geográfica dos dispositivosassistenciais, fazendo emergir a proposta de criaçãode uma rede básica de serviços médico-sanitários, cujapossibilidade de realização foi interrompida com o gol-Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201189

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)pe de 1964. "Em várias passagens dessa Conferênciamenciona-se a palavra 'rede' – rede hospitalar nacional,rede de ambulatórios, rede nosocomial, redebásica –, designando meramente um conjunto deserviços com características comuns. A ideia de redeestá fortemente vinculada à melhor distribuiçãodos serviços de saúde, à constituição e ramificaçãodesses serviços pelo território nacional". 15Em 1977, nas discussões da 6ª CNS, na qual se falavaem expansão da assistência à saúde, a ideia da articulaçãoentre os órgãos que executam ações de saúdeganha relevo "não apenas como um mero conjuntode serviços de características semelhantes e bemdistribuídos espacialmente, mas como um conjuntode serviços complementares uns aos outros, quedevem conformar um sistema, exigindo ordenação,normatização, racionalização. A rede confunde-secom a própria ideia de 'sistema' ou de 'estrutura' eexpressa tanto o caráter de 'fazer circular' quanto ode 'controlar' a partir da articulação dos diferentesserviços situados nos estratos do sistema. Não setrata apenas de ter uma rede, mas de funcionar emrede, de modo articulado, tendo em vista um viéstopológico-espacial". 15O SUS é, na verdade, uma granderede de saúde do Brasil, elaboradaem contraposição ao modelo deassistência à saúde verticalizado,fragmentado e centralizado, quecaracterizou a atuação em saúde porlongos anos.Nas 7ª e 8ª CNS (1980 e 1986), entretanto, ganhacorpo a noção de rede regionalizada e hierarquizada,ou seja, organizada em torno de um território espaciale em níveis de complexidade. É esta a ideia presentena construção do SUS, referendado pela ConstituiçãoFederal de 1988, conforme o seu artigo 198: "As açõese serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizadae hierarquizada e constituem um sistemaúnico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I – descentralização, com direção única em cada esferade governo; II – atendimento integral, com prioridadepara as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviçosassistenciais; III – participação da comunidade." 16O SUS é, na verdade, uma grande rede de saúdedo Brasil, elaborada em contraposição ao modelode assistência à saúde verticalizado, fragmentado ecentralizado, que caracterizou a atuação em saúde porlongos anos. Ao longo da década de 1990, "foi possíveliniciar um processo de construção de estruturaalternativa à lógica hierarquizada, marcada pordecisões centralizadas, típicas do "modelo INPS". Aarma mais eficiente para enfrentar a extrema verticalizaçãode estruturas decisórias é sempre a ideiade rede que privilegia interações organizacionais". 17É no contexto da rede SUS que surge a Renast, cujopapel era unir e criar interações entre os serviços desaúde do trabalhador, a rede de saúde do Brasil e demaissegmentos da sociedade responsáveis e engajadosna questão da saúde dos trabalhadores.Sobre o processo de construção da Renast– no decorrer da década de 1990, várias iniciativasforam tomadas no sentido de consolidar a área desaúde do trabalhador no SUS. Podem ser destacadas:a realização da 2ª Conferência Nacional de Saúde doTrabalhador, em 1994; a elaboração da Norma Operacionalde Saúde do Trabalhador (Nost - Portaria3.908/98); a publicação da Portaria n° 3.120/98, queinstituiu a Instrução Normativa de Vigilância em Saúdedo Trabalhador; e da Portaria n° 1.339/99, que instituiua Listagem de Doenças Relacionadas ao Trabalho.Ao final da década, integrantes da área técnica (Cosat- Coordenação de Saúde do Trabalhador), abrigadana Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério daSaúde, formularam uma proposta para a constituiçãode uma Renast.Tendo em vista a dispersão das ações nos centrose programas de saúde do trabalhador, os técnicos daCosat propuseram a criação de uma rede que agregasse,articulasse e integrasse os diversos programas eprofissionais de saúde do trabalhador distribuídos nosestados e municípios brasileiros. Encontro ocorridoem Brasília, em agosto de 2000, com a participaçãode vários coordenadores e técnicos de programas,debateu a criação da Rede Nacional de Saúde doTrabalhador. A estrutura apresentada e analisada noencontro propunha a organização em torno de núcleosde inteligência, em níveis nacional, estadual, regional,consorcial e municipal, os quais estabeleceriam redesde formulações, informações, articulações, capacitações,estudos, pesquisas e projetos estratégicos. 18Ademais, foi proposta a criação de uma rede virtual de90Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Luís Henrique da Costa Leão e Luiz Carlos Fadel de Vasconcelloscomunicação, que contribuiria para consolidar a organizaçãoda rede. Uma das primeiras iniciativas nessadireção foi a criação do InfoRedeST, um informativobimensal destinado a "estabelecer um canal permanentede comunicação entre todas as instâncias deSaúde do Trabalhador, tais como os centros, programase serviços municipais e estaduais do SUS, alémdos demais setores com interesse nessas questõesou que venham participando de ações relacionadasà atuação na área de saúde do trabalhador, taiscomo universidades, órgãos públicos, sindicatos eprofissionais de saúde, entre outros". 19Preconizava-se também o desenvolvimento depesquisas multicêntricas concentradas em torno deeixos comuns e articulados, de modo a evitar que seconstituíssem em experiências isoladas, pontuais e repetitivas.Era uma tentativa de integração entre projetosestratégicos de saúde do trabalhador que vinham sedesenvolvendo em pesquisas dispersas pelo país, cujamesma fonte de financiamento não impedia a duplicaçãodos instrumentos e meios, sem qualquer controle.Uma vez configurada a rede, a Cosat, enquantocoordenação técnica nacional, poderia fortalecer cadaum dos projetos, particularmente, e seu conjunto, namedida em que impedisse sua duplicação, otimizandoa utilização de recursos financeiros e o intercâmbiotécnico-científico. 20A proposta original da Renast não se efetivou,contudo, devido a dificuldades de articulação naprópria estrutura ministerial. Até 2002 existiam duassecretarias no Ministério da Saúde: a Secretaria dePolíticas de Saúde (SPS), na qual situava-se a Cosat,e a SAS, que abrigava desde 1999 uma assessoria desaúde ocupacional. A fragmentação institucional no MSrefletia o próprio campo da saúde do trabalhador, cujadificuldade em estabelecer articulações e conexõeshavia suscitado o propósito de constituição da rede. 3Sem que fossem superadas as dificuldades dearticulação interna, em 2002, e sob críticas dediversos setores – Cosat, Conass, CUT, entre outros–, por intermédio da Portaria n° 1.679/2002, foiinstituída a Renast, baseada na versão elaboradapela SAS. As críticas recaíam, principalmente, sobreo processo de elaboração, em que ficou patente adesarticulação das áreas de política e assistência doMS e as divergências entre elas sobre o modelo darede. Os técnicos da Cosat discordavam da tônicaassistencialista da Renast. 3Assim instituída, a Renast, textualmente, tinha opropósito de articular ações de promoção, prevençãoe recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos erurais, independentemente do vínculo empregatícioe tipo de inserção no mercado de trabalho, de formaregionalizada e hierarquizada. A rede desenvolver-se-iade maneira articulada entre as esferas de governo (MSe secretarias estaduais e municipais) e a organizaçãode ações de saúde do trabalhador articular-se-ia emtrês contextos: rede de atenção básica e do programaSaúde da Família; rede de centros de saúde dotrabalhador (estaduais e regionais); e ações na redeassistencial de média e alta complexidade.Na Renast, os Cerest seriam serviços articuladoresda rede e de retaguarda do SUS, conforme se lê notexto da Portaria n° 1.679. "Os Centros de Referênciaem Saúde do Trabalhador devem ser compreendidoscomo pólos irradiadores [...] assumindo a funçãode suporte técnico e científico [...]. Suas atividadessó fazem sentido se articuladas aos demais serviçosda rede do SUS, orientando-os e fornecendoretaguarda nas suas práticas, de forma que osagravos à saúde relacionados ao trabalho possamser atendidos em todos os níveis de atenção do SUS,de forma integral e hierarquizada. Em nenhumahipótese, os CRST poderão assumir atividades queo caracterizem como porta de entrada do sistemade atenção". 21A Portaria n° 1.679, portanto, possibilitou a habilitaçãode centros de referência em todo o país.Especialmente por meio de incentivos financeiros,rubricados na alta complexidade do MS, grande partedos centros já existentes e outros tantos criados noperíodo passaram a se habilitar na Renast, de modoa receber um aporte mensal de recursos que se propunhaa financiar ações em sua área de abrangência,de acordo com critérios estabelecidos na Portaria.Apesar desse aporte financeiro e aumento de númerode Cerest no Brasil, é possível dizer que a Renast,como estratégia de articulação das ações de saúdedo trabalhador no SUS, a par dos avanços, obteveresultados situados aquém das expectativas iniciais. 3,22Nos três anos seguintes, a necessidade de efetuarajustes e incorporar novas formas de atuação daRenast convergiu para a publicação da Portaria n°2.437/2005. O documento visava ampliar e fortalecera Renast, mediante: organização de serviços e municípios-sentinela;implementação de ações de vigilância eEpidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201191

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)promoção da saúde; fortalecimento do controle social;e aumento do repasse financeiro.De acordo com o texto dessa Portaria, o principalobjetivo da Renast seria integrar a rede de serviçosdo SUS voltados à assistência e à vigilância, a fim dedesenvolver as ações de saúde do trabalhador. Dessemodo, os Cerests autuariam como unidades especializadasde retaguarda técnica para as ações, conforme oanexo IV dessa normativa. Nessa Portaria, foi adotada,oficialmente, a nomenclatura de Centros de Referênciaem Saúde do Trabalhador, e recomendada sua denominaçãoem todos os estados da Federação. 23Tanto a Portaria n° 1.679/2002 quanto a Portarian° 2.437/2005 estabeleciam a relação de profissionaisque deveriam compor os recursos humanos dos Cerest,fazendo parte da equipe médicos, enfermeiros, técnicosde segurança do trabalho, entre outros. A Portaria de2005 recomendava que os profissionais de nível superiorcomprovassem experiência (mínimo de dois anos)em serviços de saúde do trabalhador ou especializaçãoem Saúde Pública ou Saúde do Trabalhador.A necessidade de adequação da Portaria n° 2.437ao Pacto pela Vida e de Gestão, de 2006, motivou a publicaçãode outra normativa: a Portaria n° 2.728/2009,que volta a dispor sobre a implementação da Renast. 24Em seu texto, ressalta a exigência de pactuação nascomissões intergestoras bipartite e tripartite (CIB eCIT), seguindo a lógica de gestão do sistema que buscao consenso interfederativo, consoante com o SUS.Contudo, várias iniciativas são elencadas na Portaria,como pontos de pactuação futura, dependentes derealidades contextuais muito distintas em nosso país.O fato vislumbra novas dificuldades.A Portaria, todavia, mantém as mesmas diretrizesde inclusão, implementação e fomento da Renast, fatoque demonstra as dificuldades de implementação dasações propostas nas Portarias anteriores.Em síntese, a Renast é definida como uma redenacional de informação e práticas de saúde, organizadacom o propósito de implementar ações assistenciais,de vigilância e de promoção, qualificando a atenção àsaúde já exercida pelo SUS. Sua estrutura intenciona,a partir de centros de referência, serviços de saúde deretaguarda de média e alta complexidade e municípiossentinelaorganizados em torno de um dado território,estabelecer fluxos de atenção aos trabalhadores emtodos os níveis, de modo articulado com as vigilânciassanitária, epidemiológica e ambiental. 1A organização de municípios-sentinela que propiciema produção, sistematização e disponibilização dainformação em saúde do trabalhador deve ser definida"a partir de dados epidemiológicos, previdenciáriose econômicos, que indiquem fatores de riscossignificativos à saúde dos trabalhadores, oriundosde processos de trabalho em seus territórios" epactuada na CIB e na CIT, de acordo com Portaria n°2.728/2009.Até março de 2009, a Renast possuía 178 Ceresthabilitados no Brasil, conforme essa mesma Portariaindica, 24 e diversos serviços médicos e ambulatoriaisde média e alta complexidade constituintes da redesentinela, responsáveis pelo diagnóstico de doenças eacidentes relacionados ao trabalho e pelo seu registrono Sistema de Informação de Agravos de Notificação(Sinan), conforme preconiza a Portaria GM/MS n°777, de 28/04/04. 25Embora a Renast tenha sido concebida como redede informação, vigilância, capacitação, assistência,investigação, pesquisa, controle social, comunicaçãoe educação em saúde do trabalhador, sua trajetóriavem denotando impasses e obstáculos para sua efetivaimplementação.Andrade e Kassawara, 22 em pesquisa de 2004,realizada em cinco Cerest regionais, três estaduais eum municipal, localizados em três estados brasileiros,verificaram concentração na assistência, inexistênciade um sistema de capacitação, inexistência de um sistemade informação e falta de canais de comunicação,entre outros problemas apontados pelos membrosentrevistados nesses centros.Noutra pesquisa, realizada em 2006, em váriosmunicípios do estado da Bahia, grande parte dasatividades dos Cerest se concentravam em "consultasem medicina do Trabalho". 26Em 2008, um encontro realizado no Norte Fluminenseevidenciou alguns pontos críticos na região:escassez de ação de vigilância em saúde do trabalhador,baixa articulação intra-setorial, inexistência de pactosintersetoriais e baixa comunicação em saúde do trabalhadorentre os municípios da região. 27A análise de algumas normativas da Renast permiteperceber tentativas de mudanças para engendrar maioresarticulações no contexto da Rede. Por exemplo, aPortaria n° 1.679 faz alusão a uma rede de saúde decaráter mais intra-setorial; já a 2.437 e a 2.728 ampliamessa visão sob uma lógica de rede intra e inter-setorial.92Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Luís Henrique da Costa Leão e Luiz Carlos Fadel de VasconcellosTodavia, os exemplos acima citados demonstrama dificuldade de implementação de ações em redeapenas por medidas normativas, sem maior participaçãodas partes envolvidas no processo, inclusive asrepresentações dos trabalhadores.São ainda escassos os trabalhos analíticos sobrea estruturação e funcionamento da Renast. Com ainformação acumulada no convívio com profissionaise atores da área técnica de Saúde do Trabalhador doMS e dos Cerest, e a análise de textos e documentosrelacionados à Renast, é possível, entretanto, discutiro estado das práticas da Renast.DiscussãoTendo-se refletido sobre o sentido e significado dapalavra rede e a descrição da Renast, discute-se aquia relação entre o conceito de rede e a configuraçãoda Renast – desde que esta não tem atuado, a rigor, naperspectiva de rede. A Renast, assim, encontra dificuldadesem sua estruturação como rede. Para se chegar aessa conclusão, nossa reflexão se baseia nos seguintespontos de crise da Renast: 1) a ausência de uma concepçãode integralidade; 2) a ênfase desproporcionalem uma das partes da atenção – o assistencialismo; 3)a ausência de mecanismos visceralmente mais sólidose compulsórios de articulação e comunicação; 4) aheterogeneidade da inserção institucional dos centrosde referência; 5) o reconhecimento impróprio dosmembros dos Cerest em relação a seu papel; e 6) aausência de uma missão estruturante. Vejamos um aum desses pontos.1) A ausência de umaconcepção de integralidadeO SUS tem como um de seus primados doutrináriosa questão da integralidade. De um lado, sua ideia éfundamentada no contraponto ao modelo teóricoconceitualfragmentador e redutor da saúde à biologia,ao cuidado segmentado e ao modelo assistencialhospitalocêntrico; 28 de outro lado, "o princípio daintegralidade tem repercussões sobre o arranjo dasinstituições governamentais voltadas para formulare implementar as políticas de saúde". 29Considerando que a Renast pretende ser uma redede atenção integral, seus pilares estruturadores dasações e serviços deveriam buscar, mais claramente,contrapor-se ao modelo fragmentador, inserindo-se deforma mais ostensiva na formulação das políticas desaúde voltadas aos trabalhadores. Nessa perspectiva,a Renast deveria atuar como estratégia estruturante deações e serviços menos assentados no modelo assistenciale mais nas práticas de vigilância da saúde, naatenção primária, na educação popular e na educaçãopermanente dos profissionais do sistema de saúdecomo um todo, para ficar em alguns.Para ser coerente com a integralidade, a Renastdeve à doutrina um comportamento holístico sobreas relações saúde-trabalho que, embora a Lei regentedo SUS tenha apontado, não foi considerado.Podemos destacar, entre as atividades previstas naLei Orgânica de Saúde, a vigilância epidemiológicae sanitária, a promoção, a proteção, a assistência, arecuperação, a reabilitação, a realização de estudos,pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravospotenciais, a normatização, a fiscalização e o controleda produção, a avaliação de impactos tecnológicos,a comunicação e informação sobre os riscos, a normatização,fiscalização e controle dos serviços nasinstituições e empresas públicas e privadas, a revisãoperiódica da listagem oficial de doenças e, finalmente,a postura de poder público garantidor da recusa aotrabalho em situação de risco iminente à saúde dostrabalhadores. 30A Portaria n° 2.728, de certa forma, aponta nadireção da integralidade ao preconizar a implantaçãodas ações de promoção, assistência e vigilânciaem saúde do trabalhador na rede SUS, inclusiveindicando o estabelecimento de instrumentos quepossam favorecer a integralidade. Entretanto, a ênfaseda Renast tem se voltado ao assistencialismo, comoveremos adiante.2) A ênfase desproporcional em umadas partes da atenção – o assistencialismoLourenço e Bertani 31 afirmam que apesar do camposaúde do trabalhador ter sido construído com a participaçãode vários atores sociais e políticos e de tersido reconhecido no plano legal, não foram efetivadasnovas práticas para além da assistência médica, salvoalgumas ações inusitadas, todavia focais. Embora seperceba, em algumas regiões, ações efetivas de vigilânciae capacitação, por exemplo, a tônica do modeloRenast recaiu sobre a assistência, conforme o própriotexto de sua fundação: Portaria n° 1.679; e o manualde gestão da Renast, de 2006.Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201193

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)A ênfase na assistência médica caracterizou a organizaçãoda Renast como favorecedora de uma lógicamecanicista (lógica das partes), em detrimento de umaperspectiva holística (lógica do todo) mais condizentecom a real efetivação de uma rede. Desde sua formulação,a ênfase assistencial refletia o financiamentoda Renast originado na rubrica da alta complexidadeministerial. Uma tendência ao predomínio das açõesde assistência em detrimento das ações de vigilânciae promoção da saúde do trabalhador, de certo modo,impediu uma vocação de cunho mais preventivo. Seum determinado fator componente da estrutura darede retém maior ênfase, afrouxam-se os laços comoutros fatores, comprometendo a estrutura reticular.No processo de elaboração da Portaria n°1.679/2002, o foco assistencial da Renast já eraassinalado: "Apesar das críticas e dos desencontrosinstitucionais observados no processo de elaboraçãodesse instrumento, em particular à ênfase nasações assistenciais, a portaria foi apoiada pelosprofissionais e técnicos dos CRST e setores do movimentodos trabalhadores, que reconheceram nainiciativa uma oportunidade de institucionalizaçãoe fortalecimento da Saúde do Trabalhador, no SUS". 32Nessa linha, a Renast passou a ser confundida comuma nova rede de assistência à saúde do trabalhadorparalela à rede de serviços de saúde já existente no SUS.No anúncio ministerial feito por ocasião do lançamentoda Portaria n° 1.679/2002, no Informe Saúde, ano VI,nº 182, de setembro de 2002, lia-se: "Trabalhadoresterão rede de assistência no SUS". 33 Além da ênfasena assistência, o anúncio denota uma perspectiva decompartimentalização e distanciamento das práticascorrentes da rede SUS.Conforme informações do próprio sítio eletrônicooficial do MS, acessadas no início de 2009,por exemplo, "os Centros de Referência prestamassistência aos trabalhadores que adoecem ou seacidentam, promovem, protegem e recuperam ostrabalhadores, além de investigar as condições desegurança dos ambientes de trabalho". 34O Manual de Gestão e Gerenciamento da Renast,lançado em 2006 pelo MS, corrobora esse entendimentoao atribuir aos Cerest "ações assistenciaisindividuais, como atendimento, acolhimento dousuário, consultas, exames e orientações". 35A própria denominação 'centro de referência',presente nas normativas da Renast (Portarias n° 1.679,2.437 e 2.728), carrega um sentido organizacionalde perspectiva ambulatorial e curativa, ou mesmo decentro especializado em tratamentos. A lógica assistencialistae o enfoque 'medicocêntrico', provenientesda cultura da doença, por certo, está por trás dessanomenclatura. O modelo favorece a convergência deações assistenciais em saúde do trabalhador para oscentros de referência e impede a dispersão das açõessistêmicas a partir dos centros, na medida em que osserviços do SUS demandam aos Cerest o atendimentoaos acidentados e doentes do trabalho. Uma desejadaação centrífuga para consolidar a saúde do trabalhadorno SUS acaba em ação centrípeta, que favorece oisolamento e a imobilidade.No ano 2000, a proposta original da Renast, formuladapela Cosat, estruturava não centros de referência esim núcleos de inteligência que fomentariam políticaslocais de saúde do trabalhador, agregando agentes esetores intra e inter-institucionais, atores e movimentossociais e instâncias públicas em torno da relaçãosaúde-trabalho, nos processos produtivos do seu raiode abrangência.Os técnicos da Cosat que se contrapunham à ênfaseno assistencialismo, à época da publicação da Portarian° 1.679/2002, emitiram parecer sobre esta, na qualassim se expressavam: "em síntese, o modelo deatenção a partir da estruturação de centros de referência,funcionou e vem funcionando, como portade entrada de casos e, muitas vezes, como clínicasde atendimento de acidentados de trabalho". 36Ainda que as Portarias n° 1.679, 2.437 e 2.728 proíbamexpressamente que os Cerests assumam funçõescorrespondentes aos Serviços Especializados de Segurançae Medicina do Trabalho, ou funcionem comoporta de entrada do sistema de saúde, a nomenclaturae modelo Cerest favorece a ênfase na atuação maisassistencial que preventiva, principalmente em regiõesonde o controle social em saúde do trabalhador estejaenfraquecido, e os Cerests desarticulados em relaçãoàs estruturas das secretarias de saúde.A Portaria GM/MS n° 1.956, de 14/08/2007, quedispõe sobre a coordenação das ações relativas à saúdedo trabalhador no âmbito do Ministério da Saúde,determina que a gestão e a coordenação das açõesde Saúde do Trabalhador promovidos pelo MS sejamexercidas pela Secretaria de Vigilância em Saúde. Estamudança, de cunho institucional, na área técnica daSaúde do Trabalhador pode representar um avanço na94Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Luís Henrique da Costa Leão e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellosproposição das ações da Renast, no sentido de auxiliarna implementação de ações sistemáticas de vigilânciaem saúde do trabalhador em detrimento das assistenciais,independentemente das configurações regionaisonde estejam inseridos determinados Cerests. 373) A ausência de mecanismosvisceralmente mais sólidos ecompulsórios de articulação e comunicaçãoA ligação entre os Cerest, cuja capacidade de comunicaçãoem rede, fazendo-os dialogar, permite a amplacirculação de informação e estabelece mecanismosde cooperação entre si, não é identificada na Renast.A parceria e a conectividade são ainda incipientes edependentes de ações voluntaristas de alguns técnicosdessas instâncias. Nos últimos anos, foram realizadosalguns encontros, conferências e eventos sobre temasde saúde do trabalhador promovidos pela coordenaçãonacional e pelos próprios Cerest, sem qualquer garantiade comunicação contínua e sistemática entre eles.Apesar das atuais possibilidades oferecidas pelainformática, de rapidez na comunicação e na estocageme circulação da informação, o que podeconferir eficácia às redes, 11 entre os Cerest, não severificam mecanismos efetivos de comunicação coma missão de conectá-los permanentemente entre si. Ofato favorece o isolamento e o distanciamento entreesses serviços.Disseminados pelo território brasileiro, os centroscomponentes do modelo Renast parecem manter suaidentidade de rede tão somente na uniformizaçãoda nomenclatura Cerest, cujas atividades são desuniformes,erráticas e inconsistentes, no sentido daconsolidação da política.O que se observa é um conjunto de serviços desaúde do trabalhador desarticulados, sem efetividadee sem constituir uma rede, sob a perspectiva sistêmica.Como vimos, o pensamento sistêmico considera quenas partes isoladas umas das outras, não são encontradasas propriedades do todo: "a natureza do todoé sempre diferente da mera soma de suas partes". 7O conjunto dos Cerest, no Brasil, não configura umsistema reticular e sim, tão-somente, um somatóriode partes isoladas, desconectadas e dispersas entre si,em que a lógica sistêmica não impera. De acordo comCastells, 13 sem conectividade e coerência não existerede. É o caso dos Cerest, componentes de granderelevância na Renast. Segundo a Portaria n° 2.728,inclusive, a implementação da Renast dar-se-ia pormeio da "estruturação da rede de Centros Referênciaem Saúde do Trabalhador, entre outras ações,elencadas no texto". 24Desde o início da Renast, algumas iniciativas foramtomadas pelo MS no sentido de estabelecer mecanismosde informação e articulação, ainda que tímidas.Uma delas foi a criação do Observatório de Saúde doTrabalhador em parceria com a Organização Panamericanada Saúde, que atendia a demandas antigas como:organizar uma inteligência central para a Renast; estabelecerindicadores de saúde do trabalhador e eventossentinela; e, entre outros, estabelecer indicadores degestão e de avaliação da qualidade dos dispositivosda Renast. Segundo informações do próprio sítio eletrônico,38 em fevereiro de 2009, o observatório haviasido visitado 86.121 vezes desde dezembro de 2003(1.360 visitas por mês, em média). Porém, só haviainformações sobre a Renast referentes ao ano de 2003.Mesmo depois da publicação da Portaria de 2005, nãohavia sido inserido algo novo. Por exemplo, no quadro"Envie-nos sua experiência", havia apenas um relato.Essa escassez de participação aponta para a ausênciade intercâmbio, a fraca articulação e, enfim, a falta deuma perspectiva de rede entre os atores institucionaisda Renast.A criação da Biblioteca Virtual em Saúde do Trabalhador,outra iniciativa, pode contribuir para a pesquisa,disponibilizando dados e outros recursos paraatualização das equipes dos Cerest e pesquisadores daárea. Porém, a difusão de material na internet não ésuficiente para a estruturação de uma rede: "A ênfasena articulação, na comunicação e no financiamentoprecisa culminar num estágio superior, que é odo trabalho permanente da rede como um todo,para além dos momentos ocasionais de reuniões eda mera difusão pela Internet". 39Em matéria de comunicação, o Ministério da Saúde,em 2007, desenvolveu um informativo denominadoCOSAT Informa! ..., com o objetivo de "orientar emanter informadas as equipes dos Centros de Referênciaem Saúde do Trabalhador sobre as atividadesdesenvolvidas pelo Ministério da Saúde, bem comosobre temas relevantes relacionados à Saúde doTrabalhador". 40Iniciado em janeiro de 2007, o informativo tevecinco edições que funcionaram como um jornal muralpara os Cerest. A estratégia durou pouco tempo,Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201195

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)até a última edição, no mês de julho do mesmo ano.Embora tenha sido uma boa iniciativa, são necessáriosoutros mecanismos horizontais de comunicação, maiscondizentes com a noção de rede.Por certo, a disponibilização de recursos financeirosmensais da Renast para o funcionamento dosCerest deveria estabelecer mecanismos mais orgânicosde articulação e comunicação, exigindo contrapartidasde cada nível local nessa direção. A ausência deindicadores de resultados de constituição de rede éum fator central do problema. A tendência tem sidode exigir indicadores de avaliação dos Cerest na linhaassistencial, o que agrava o problema.4) A heterogeneidade da inserçãoinstitucional dos centros de referênciaA falta de padronização da inserção dos Cerest nassecretarias estaduais e municipais de saúde ainda é umponto crítico da saúde do trabalhador no SUS, uma vezque, com a criação e implantação da Renast, persistemproblemas dessa ordem.Ainda nos anos de 1999 e 2000, foi feita pela Cosat,por meio do informativo em rede (InfoRedeST), umatentativa de levantamento da inserção institucional dosprogramas de saúde do trabalhador, estimados em 150à época. Seu objetivo era, a partir de um diagnóstico,avançar na padronização das estruturas que, inseridasem inúmeros locus, não guardavam qualquer coerênciapolítico-institucional entre si.Havia, ainda, uma discrepância de denominaçõesque refletia, concretamente, a falta de uma perspectivacomum e integradora. 19 A questão se reportava aos primeirosprogramas de saúde do trabalhador da décadade 1980, que surgiram como experiências isoladas edesconectadas entre si.As inserções dos programas de saúde do trabalhador,anteriores à criação da Renast, eram muitovariadas, ora em setores de Vigilância Epidemiológica,de Vigilância Sanitária, da Rede Assistencial, e mesmoligados diretamente à gestão.Com a Renast, as diversas designações dos programas,como coordenação, departamento, divisão,núcleo, centro, entre outras, foi padronizada comoCerest, embora alguns centros ainda exibam outradenominação, tais como o Cesat (Bahia) e o Nusat(Rio de Janeiro). Contudo, a esperada padronizaçãode sua inserção institucional não ocorreu. O fatode as secretarias estaduais e municipais possuíremestruturas organizacionais bastante distintas entre sinão justifica a ausência de uma padronização mínima.A recomendação da Portaria n° 2.437 para a adoçãoda nomenclatura Cerest por parte dos estados daFederação pode ser uma tentativa na direção da padronização.Porém, tanto esta Portaria da Renast quantoas outras, 1.679 e 2.728, não determinam a inserçãopadrão dos Cerest.Desse modo, a despeito de a designação Centro deReferência em Saúde do Trabalhador ter sido oficializada,não houve a homogeneização da inserção dosCerest nas estruturas do SUS. Os Cerest continuamvinculados a distintas áreas do setor Saúde, o que poderepercutir na gestão dos centros, trazendo dificuldadesà integração institucional e, mesmo, à organização dasações, dependendo de sua inserção.Trata-se de um ponto crítico para além da governabilidadeda própria Renast, que deve ser levado àsinstâncias de pactuação do SUS como parte da políticanacional para a área, o que é, isso sim, função da Renast.É preciso refletir sobre qual tipo de estruturaçãoda área poderia melhor dar conta da complexidadeda atenção à saúde do trabalhador. Conhecendo-seo desenho organizativo das estruturas existentes,pode-se adotar um modelo mais adequado às diversasrealidades, segundo a articulação em rede, o que atéhoje não foi realizado. As inserções diferenciadas naestrutura do SUS, seja na assistência, na vigilânciaou em gerências diversas acarretam disparidades nautilização dos recursos, na autonomia decisória, noalcance das ações e nos níveis de interlocução intrae intersetoriais. 35) O reconhecimento dosmembros dos Cerest em relação a seu papelConsideramos que, de uma maneira geral, existe umreconhecimento inadequado do papel dos profissionaisde saúde inseridos nos centros de referência daRenast. Não parece haver clareza da missão institucionalda Renast, ao contrário de outras redes de saúdede âmbito nacional que "já superaram esta etapa dodebate estrutural, como os programas de saúde damulher, da criança e do adolescente, do idoso, entreoutros, que concentram sua atuação no desenvolvimentode políticas de saúde e não na criação deinstâncias executoras de ações assistenciais". 3Considerando que a capacidade instalada da redeSUS é a responsável pelo atendimento da população,96Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Luís Henrique da Costa Leão e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellosinclusive trabalhadora, as estratégias de implementaçãode políticas públicas, como a Renast, por exemplo,devem se pautar em "ações de inteligência da gestão,no sentido de aprimorar as ações assistenciais,sim, mas também encontrar soluções para outrasquestões como normatização, informação, ensino,pesquisa, relações sociais e intersetoriais, definiçãode novas políticas". 3 A rigor, os profissionais dosCerest não atuam nessa linha, na parcela que lhescompete. É evidente que o problema não reside nosprofissionais em si mas na própria fragilidade dosmecanismos de capacitação da Renast.Há uma tendência, pode-se considerar comolouvável, dos profissionais dos Cerest estabeleceremestratégias de acolhimento dos trabalhadores. Ocorreque o acolhimento individualizado, similar à assistênciaambulatorial comum, tende a criar mais problemasdo que soluções. Analisando o trabalho do assistentesocial no campo da saúde do trabalhador, LúciaFreire, em sua tese de doutorado (1998), observa:"O assistente social, potencialmente, tanto podecontribuir para reforçar a alienação – no avesso doseu discurso humanista tradicional – como tambémpara elucidar e desencadear mediações em relaçãoa situações e processos sociais, no sentido do seuentendimento mais amplo – no local de trabalho ena sociedade – e na direção do enfrentamento dascontradições, expressas na realidade cotidiana, posiçãoque tenho denominado avesso do avesso". 41Nessa linha, o profissional promotor da atençãointegral, seja o assistente social, o médico, o psicólogo,o fonoaudiólogo, entre os demais membrosdos Cerest, pode cair nessa armadilha do avesso dodiscurso. O contraponto à alienação desse discursopassa pela revisão do papel dos Cerest e da própriaRenast como um todo, "na medida de sua capacidadede fazer mediações com o coletivo de trabalhadores,sinalizando para a capacidade de intervenção sobreos processos determinantes dos problemas. Buscar,enfim, o avesso do avesso". 36) A ausência de uma missão estruturanteA Renast é entendida como uma estratégia deimplementação das ações e serviços no SUS, comrespeito às relações saúde-trabalho. Historicamente,a responsabilidade pública no trato com as questõesde saúde no trabalho esteve à margem das políticasde saúde pública e do aparato institucional da Saúde.A inclusão da saúde do trabalhador no espectro deatuação do SUS buscou trazer para seu âmbito essanova responsabilidade pública, cuja implementaçãode ações e serviços afins deveria acompanhar a construçãodo próprio sistema. Consideramos que esse é oobjetivo maior da Renast, no sentido de auxiliar o SUSa se tornar apto a lidar com essas questões inéditas emseu cardápio executivo.A Renast não deve ser entendida como uma estruturaperene, ou como um fim em si mesmo. É factívelcompreender que o êxito da missão estruturante dasações e serviços no sistema de saúde decretará o fimda necessidade de existir da Renast. Uma vez que adoença e o acidente de trabalho sejam vistos peloSUS como agravos epidemiológicos de interesse dasaúde pública, que os sistemas de informações geremindicadores fiéis da realidade, que a vigilância sanitáriainclua o trabalho como categoria central a serobservada, que os profissionais de saúde, como umtodo, sejam capazes de reconhecer o trabalho comodeterminante do processo saúde-doença e que a gestãodo SUS reconheça a magnitude, a relevância e atranscendência do tema para um agir responsável emsaúde pública, estará concluída a missão da Renast.As dificuldades de compreensão da Renast com essesentido decorrem, em grande parte, da própria atuaçãodo SUS como um "sistema não sistêmico", 3 cuja missãoconstitucional de interpenetrar as demais políticas públicasde interesse da saúde não é obedecida. É com esseespírito que vemos a Renast, com uma missão provisóriana construção do SUS mas com um potencial inovadorde contribuição para atuações mais sistêmicas, tanto naperspectiva intra-setorial quanto intersetorial.O papel estruturante intra-setorial é bem evidente,aplicando-se às inúmeras variáveis de atenção no setorSaúde propriamente dito. Seja na atenção básica, namédia e alta complexidade, nas diversas vigilâncias,seja na educação permanente ou nas distintas políticasespecíficas, e ainda no controle social, a Renast é oponto focal de introjeção da relação saúde-trabalhonas práticas correntes do SUS.Na questão da intersetorialidade, a saúde do trabalhador,necessariamente, só avançará com a implicaçãodas diversas estruturas do aparelho de Estado e dasociedade que lhes dizem respeito – direto e indireto– no desenvolvimento de políticas públicas e privativas.O destaque, nessa questão, fica por conta da sociedadeorganizada representativa dos trabalhadores, em cujoEpidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 201197

Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)comprometimento com a saúde do trabalhador noSUS reside a possibilidade de mudança de cultura eperenidade de suas ações e serviços.Enfim, a Renast não deve ser estruturante de siprópria em que seus centros passem a se ver inseridosno SUS, em uma perspectiva de isolamento de serviçosensimesmados.Considerações finaisÉ possível dizer que no contexto da Renast há umculto à palavra rede, e não uma cultura de rede.A falta de comunicação entre os Cerests, poucasarticulações intra e intersetoriais e o predomínio daconcepção assistencialista em saúde do trabalhadorevidenciam o embasamento mecanicista, segmentadoe fragmentado da Renast. A lógica das partes prevalece.Para avançar na perspectiva da rede, a Renast dependede uma matriz diferente, calcada em uma lógicado todo, na perspectiva sistêmica, integralizadora etotalizadora.O caminho para o avanço da saúde do trabalhadorno Brasil é a construção de estruturas condizentescom o paradigma sistêmico e holístico da concepçãode rede, capaz de incentivar o estabelecimento dearticulações múltiplas, a criação de projetos multicêntricose trans-disciplinares, ações intersetoriais etrans-setoriais, o desenvolvimento de mecanismos decomunicação e interlocução entre as instâncias governamentais,sociais, possibilitando o protagonismo dostrabalhadores como sujeitos de transformação, sob aperspectiva teórica das relações do trabalho com oprocesso saúde-doença.Não há solução fácil para problemas crônicos deordem econômica e social, enfim, estrutural. Umautopia do pensamento sistêmico, algo que impulsiona àação e não do inatingível, estende-se à prática medianteo estabelecimento de redes, integrando instituições,atores sociais, ações e serviços tão diversos entre si,no tecido social e político brasileiro, esta pode ser autopia da Renast.Os problemas de saúde da população brasileira decorrentesdas condições de trabalho são fenômenos dedimensões profundas e complexas demais para seremresolvidas, ou pelo menos, minimizadas por açõesassistenciais realizadas nos Cerest. Como o estabelecimentode conexões, é possível ao Estado brasileirouma atuação mais eficaz, mais próxima de sua vocaçãoconstitucional que passa por garantir aos cidadãosdireito à saúde no trabalho e, enfim, à dignidade.O campo da saúde do trabalhador no Brasil temuma bela história de pessoas, instituições e movimentosorganizados que lutaram e lutam, desde a ReformaSanitária da década de 1970, por sua concretizaçãoe institucionalização. Ao mesmo tempo, possui umahistória de invisibilidade e isolamento.'Fazer' saúde do trabalhador, de acordo com osprincípios fundadores do Modelo Operário Italiano,que engloba a participação dos trabalhadores e atransformação das condições de trabalho e saúde,envolve a necessidade de diálogo entre órgãos governamentaise extra-governamentais, trabalhadores esuas representações, entendendo a Renast como algonão estanque, fixo, imóvel. Se o SUS é uma construçãocontínua, repensada para aprimorar seu funcionamentoe eficiência, a Renast será parte dessa construção namedida de impedir a cristalização de guetos e paralelismosao próprio SUS. "A concepção sistêmica de redepersegue a ideia de articulação intra e inter-setorialnos diversos níveis do SUS de forma a estabelecermecanismos de comunicação entre os setores próprios,entidades e instituições que atuam na questãosaúde e trabalho, permitindo-lhes uma melhordefinição de papéis, uma melhor compreensão dasrealidades locais e garantindo a atuação conjuntana capacitação e na disseminação de conhecimentose informações." 42O campo da saúde do trabalhadorno Brasil tem uma bela história depessoas, instituições e movimentosorganizados que lutaram e lutam,desde a Reforma Sanitária da décadade 1970, por sua concretização einstitucionalização.A constituição de uma Rede Nacional de Atenção Integralà Saúde do Trabalhador que vá além de uma simplesnomenclatura moderna, que encarne e disseminea cultura de rede efetiva, que possibilite intervençõesnos determinantes da saúde dos trabalhadores, queengendre ações de promoção, prevenção, assistênciabásica, cuidado e reabilitação é o nosso desejo. E, porcerto, de todos os que têm compromisso com a saúdedo trabalhador no Brasil.98Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011

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Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde (Renast)23. Portaria nº 2.437, de 07 de dezembro de 2005.Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da RedeNacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador- RENAST no Sistema Único de Saúde - SUS e dáoutras providências. Diário Oficial da União, Brasília,p.78, 09 de dezembro de 2005. Seção 1.24. Portaria nº 2.728, de 11 de novembro de 2009.Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integralà Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outrasprovidências. Diário Oficial da União, Brasília, p. 75-77, 12 novembro de 2009. Seção 1.25. Portaria nº 777, de 28 de abril de 2004. Dispõesobre os procedimentos técnicos para a notificaçãocompulsória de agravos à saúde do trabalhador emrede de serviços sentinela específica, no SistemaÚnico de Saúde - SUS. Diário Oficial da União,Brasília, nº 81 - 29 de abril de 2004. Seção 1.26. Chagas ESB, Oliveira MCG, Gomes SM. Rede deAtenção Integral da Saúde do Trabalhador (Renast):a Gestão Descentralizada no Estado da Bahia.[Monografia]. Salvador (BA): Universidade Federalda Bahia; 2006.27. Secretaria de Saúde e Defesa Civil do Estado do Riode Janeiro. Relatório do I Encontro Regional da Saúdedo Trabalhador do Norte Fluminense, 2008. Rio deJaneiro: Sesdec; 2008.28. Camargo Jr KR. Um ensaio sobre a (in) definição deintegralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizador.Construção da integralidade: cotidiano, saberes epráticas em saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO; 2003.29. Mattos RA. Integralidade e a formulação de políticasespecíficas de saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA,organizador. Construção da integralidade: cotidiano,saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro:ABRASCO; 2003. p.38.30. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.Dispõe sobre as condições para a promoção,proteção e recuperação da saúde, a organização eo funcionamento dos serviços correspondentes e dáoutras providências. Diário Oficial da União, Brasília,20 set. 1990.31. Lourenço EAS, Bertani IF. Saúde do trabalhador noSUS: desafios e perspectivas frente à precarizaçãodo trabalho. São Paulo: Revista Brasileira de SaúdeOcupacional. 2007;32(115):121-134.32. Dias EC, Hoefel MG. O desafio de implementar asações de saúde do trabalhador no SUS: a estratégia daRENAST. Ciência e Saúde Coletiva. 2005;10(4):817-828.33. Ministério da Saúde. Informe Saúde, Ano VI, nº182, quarta semana de setembro de 2002. Brasília:Ministério da Saúde; 2002.34. Ministério da Saúde. Saúde do Trabalhador[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009[acessado em 02 fev. 2009]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=928.35. Ministério da Saúde. Coordenação Técnica de Saúdedos Trabalhadores. Rede Nacional de AtençãoIntegral à Saúde do Trabalhador. Manual de gestão egerenciamento. Brasília: RENAST; 2006.36. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde.Coordenação Técnica de Saúde dos Trabalhadores- Cosat. Parecer sobre a proposta de portaria SASque dispõe sobre a estruturação da rede nacional deatenção à saúde do trabalhador no SUS e dá outrasprovidências. 27/06/2002 [mimeografado].37. Portaria nº 1.956, de 14 de agosto de 2007. Dispõesobre a coordenação das ações relativas à saúde dotrabalhador no âmbito do Ministério da Saúde. DiárioOficial da União, Brasília, p. 157, 15 de agosto 2007.Seção 1.38. Ministério da Saúde. Saúde do Trabalhador[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009[acessado em 04 fev. 2009]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=928.39. Nogueira RP. Redes de Investigação em Saúde. In:Fórum nacional de redes em saúde. Belo Horizonte:Organização Pan-Americana da Saúde; 2005. p.64.40. Ministério da Saúde. Coordenação Técnica de Saúdedos Trabalhadores-Cosat. Informa nº 1. Brasília:Ministério da Saúde; 2007.41. Freire LMB. Saúde do Trabalhador e Serviço Social- Possibilidades pelo avesso do avesso [Tese deDoutorado]. São Paulo (SP): Pontifícia UniversidadeCatólica; 1998.42. Otani K. Rede de Saúde do Trabalhador para oEstado de São Paulo. São Paulo em Perspectiva.2003;17(1):86-97.Recebido em 04/01/2010Aprovado em 15/08/2010100Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(1):85-100, jan-mar 2011