Infectologia Hoje: ano III - nº 10 - Linfomas - Sociedade Brasileira de ...

InfectologiaHojeBoletim de atualização da Sociedade Brasileira de Infectologia – Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009www.infectologia.org.brLinfomas: diagnóstico e tratamentoUma reciclagem e a interface com a InfectologiaPor Gisele W. B. Colleoni, Mauro José Costa Salles, Riguel Jun Inaoka e Thaís GuimarãesOOs linfomas constituem um grupoheterogêneo de doenças neoplásicasque se originam de células do sistemaimunológico, a grande maioriatem origem nas células B euma minoria, em células T. Tradicionalmentesão divididos emlinfomas de Hodgkin (LH) elinfomas não-Hodgkin (LNH),que correspondem respectivamentea 20% e 80% dos casos.Veja abaixo, no Quadro 1, a classificaçãorecente da OrganizaçãoMundial de Saúde para as doençaslinfoproliferativas.Quadro 1Doenças linfoproliferativas - classificação da Organização Mundial da Saúde80-90% 10-20%Neoplasias de células BIndolentesLeucemia linfóide crônica (LLC)Linfoma linfocítico de pequenas célulasLinfoma folicular (grau I e II)Linfoma da zona marginal/MALTLinfoma da zona marginal esplênicoLeucemia de células pilosasPlasmocitoma/mielomaModeradamente agressivasLeucemia pró-linfocíticaLinfoma de células do mantoLinfoma folicular (grau III)AgressivasLinfoma difuso de grandes células BAltamente agressivasPrecursor B-linfoblásticoLinfoma de BurkittLinfoma de alto grau de células B, Burkitt likeNeoplasias de células TLinfoma de grandes linfócitos granularesLinfoma de células T do adulto, tipo smolderingMicose fungóideLeucemia linfóide crônica/ pró-linfocíticaLinfoma de células T do adulto, tipo crônicoLinfoma angiocêntricoLinfoma angioimunoblásticoLinfoma de grandes linfócitos granulares, tipo NKLinfoma de células T-periféricoLinfoma intestinal de células TLinfoma de células T do adulto, tipo agudoLinfoma anaplásico de grandes célulasPrecursor T-linfoblásticoLinfoma de Hodgkin

2 InfectologiaHoje Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009Quadro 2Agentes infecciososAspectos EpidemiológicosOs LH correspondem a 1% detodas as neoplasias humanas e apresentamuma incidência estável. OsLNH correspondem a 4% de todasas neoplasias humanas, e a suaincidência vem aumentando emtodo o mundo. Algumas das possíveiscausas do aumento da incidênciasão: maior número de diagnósticosprecoces de linfomas indolentes,aumento da população deimunodeprimidos (secundariamentea transplantes de órgãos e à infecçãopelo HIV) e envelhecimentoda população. A incidência dosLNH é pouco maior no sexo masculinodo que no feminino, sendo aidade mediana para apresentaçãoem torno de 50 anos. Em geral, aincidência em caucasianos é maiordo que em negros ou asiáticos.Os últimos dados sobre linfomasno Brasil foram publicados pelo InstitutoNacional do Câncer (INCA)em 2004, revelando mais de 3.000mortes, o que corresponde a umamédia de oito óbitos por dia.Vírus Epstein-Barr (EBV)HTLV-IAspectos etiológicosMuito se têm estudado a respeitodos fatores etiológicos e/ou fatoresde risco para o desenvolvimentodos LNH. Porém, na maioria doscasos, a doença é de causa desconhecida.Existe maior incidência deLNH em indivíduos que manipulamsolventes orgânicos, como pintores,mecânicos, trabalhadoresrurais e das indústrias química, depetróleo, de borracha e de plásticos.Há também maior incidência em indivíduosque manipulam substânciasquímicas como organofosforados,benzeno, tetracloreto decarbono, preservantes de madeira etintura de cabelo ou que se submeteramà quimioterapia (QT) eradioterapia (RT) no passado. Algunsagentes infecciosos desempenhampapel importante na patogênesede determinados tipos deLNH e encontram-se descritos noQuadro 2 abaixo.Classificação evolutivaDo ponto de vista clínico, osLNH podem ser divididos em doisgrandes grupos: indolentes e agressivos.Os chamados linfomas debaixo-grau ou indolentes são aquelesque apresentam evolução lentacom linfadenomegalia não-dolorosade crescimento progressivo,esplenomegalia e freqüente comprometimentoda medula óssea, resultandoem citopenias no sangueperiférico. Os pacientes acometidospor esse tipo de linfoma costumamapresentar sobrevida de vários anosAgentes infecciosos associados aos tipos de linfomaHerpes vírus humano tipo 8 (HHV8)Tipo de LNH relacionadoLinfoma de Burkitt endêmico na ÁfricaLinfoma de Burkitt esporádicoLinfomas associados à AidsLinfoma T nasalLinfomas de HodgkinLeucemia/linfoma de células T do adultoLinfoma de cavidade ouprimary effusion lymphomamesmo sem tratamento. Os subtiposde linfoma indolente mais comumenteencontrados são: os linfomasfoliculares (LF) graus I e II; olinfoma folicular grau III, que deveser tratado como o linfoma difusode grandes células B; o linfomalinfocítico de pequenas células e olinfoma de zona marginal (nodal,extranodal ou esplênico).Os linfomas agressivos são aquelesque apresentam linfadenomegaliaou tumoração extranodal comevolução rapidamente progressiva,podendo levar ao óbito em semanasou meses se não forem rapidamentetratados. Os subtipos delinfoma agressivo mais comumenteencontrados são: o linfoma difusode grandes células B (LDGCB), olinfoma de células do manto, olinfoma de células T periféricas e olinfoma anaplásico de grandes células,tipo T/null.Quadro clínicoOs principais sinais e sintomas dolinfoma incluem a presença de massastumorais comprometendo estruturasnodais (60 a 75% dos casos)ou extra-nodais (25 a 40% doscasos), além de fadiga, pruridocutâneo e sintomas B: febre, emagrecimento> 10% do peso em seismeses e sudorese noturna.Os linfomas de Hodgkin (LH)acometem predominantementelinfonodos, baço e medula óssea enquantoos linfomas não-Hodgkin(LNH) podem apresentar manifestaçõesextra-nodais em aproximadamente25% dos casos, mais comu-Quadro 3Quando devemossuspeitar de linfoma?Quando o pacienteapresentarlinfonodomegalia:Vírus da hepatite C (HCV)Helicobacter pyloriChlamydia psittaciLinfoma linfoplasmocitóide associado àcrioglobulinemia mista tipo IILinfoma de zona marginal esplênicoLinfoma MALT (mucosa associatedlymphoid tissue) do estômagoLinfomas MALT de anexos oculares✔ > 2 cm de diâmetro✔ firme✔ indolor✔ não associado a processoinfeccioso✔ que persiste por maisde quatro semanas

Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009InfectologiaHoje 3mente no estômago, pele, cavidadeoral, intestino delgado e sistemanervoso central.Diagnóstico diferencialEstes sintomas são também freqüentesem muitas doenças infecciosasprevalentes em nosso meioe por isso o diagnóstico de linfomadeve figurar entre os diagnósticosdiferenciais das linfonodomegaliasfebris. Daí, também a importânciaQuadro 4Diagnósticodiferencial● Doenças viraisMononucleose (EBV, CMV),vírus respiratóriossuperiores (adenovírus,influenza), HIV, rubéola● Doenças bacterianasStreptoccus, Staphylococcus,Salmonella, Brucella,Listeria, doença daarranhadura do gato● Doenças fúngicashistoplasmose, blastomicose● Micobactériatuberculose, hanseníase● Clamídialinfogranuloma venéreo,tracomada suspeição desta patologia peloinfectologista. Veja no Quadro 4,abaixo, as principais doenças causadorasde linfonodomegalias quecompreendem o diagnóstico diferencial.DiagnósticoO diagnóstico dos LNH se baseiana biópsia do linfonodo ou damassa tumoral extranodal, devendoo material ser examinado porpatologista experiente que irá classificara doença de acordo com critériosmorfológicos e imunohistoquímicos.O patologista faz a suspeita deLNH a partir da análise inicial doscortes histológicos obtidos dabiópsia de linfonodo, corados pelométodo de hematoxilina e eosina. Apartir daí, deverá dispor de um painelde anticorpos monoclonais queQuadro 5✔ Biópsia do linfonodo(ou da massa extra-nodal)✔ Patologista experiente✔ Classificar a doençade acordo com critérios:– morfológicos– imuno-histoquímicosserão utilizados em diversas reaçõesde imunohistoquímica para identificara presença de proteínas nocitoplasma ou núcleo das célulastumorais capazes de definir: o tipode tumor (linfoma ou carcinoma),o tipo de linfoma (LNH ou LH), aorigem celular do LNH (células Bou T) e o subtipo de LNH. Veja asprincipais recomendações para odiagnóstico dos linfomas no Quadro5 ilustrativo abaixo.A punção aspirativa por agulhafina (PAAF) é extremamente útilno diagnóstico diferencial deadenomegalias, principalmente nadiferenciação de linfonodomegaliasreacionais, doenças linfoproliferativase metástase de carcinoma.Porém, a PAAF nunca podesubstituir a biópsia de linfonodono diagnóstico e classificação doLNH.Exames para o diagnóstico dos linfomas● Espiroquetassífilis, leptospirose● Parasitastoxoplasmose● Protozoáriomalária● HematológicaLNH, LH, LLC, LLA, LMC, LMA,MW, distúrbios histiocíticos● Metastáticamama, TGI, cabeça e pescoço,pulmão, próstata, testículo,melanoma, sarcoma● InflamaçãoAR, LES, S. Sjögren,dermatomiosite● Outrassarcoidose● tipo de tumor(linfoma ou carcinoma)● tipo de linfoma (LNH ou LH)– origem celular do LNH(células B ou T)– subtipo de LNHHE, 400XCD45Ro, 400XCD20+, 400X

4 InfectologiaHoje Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009O tipo histológico do LNH é o principal determinanteda sobrevida e potencial de cura desse grupo dedoenças. Porém, algumas características detectadasno diagnóstico são capazes de prever a sobrevidaapós o tratamento inicial.EstadiamentoUma vez estabelecido o diagnóstico,o paciente deverá ser submetidoao estadiamento para determinaçãoda extensão da doença. Paraisso, deverá ser realizado um examefísico detalhado com caracterizaçãode tamanho, consistência eaderência a planos profundos doslinfonodos cervicais, axilares, submandibulares,infraclaviculares,epitrocleares, ilíacos, poplíteos eexame da cavidade oral, bem comopalpação de baço e fígado, pesquisade alterações neurológicas e lesõesde pele; exames de imagem,mais comumente, tomografia de tórax,abdome e pelve; e biópsia demedula óssea (unilateral).Outros exames importantes quepodem auxiliar na avaliação geraldo paciente são: exame laboratorialcompleto envolvendo hemograma,função renal, função hepática eprovas de atividade inflamatóriaVHS, DHL e B-2-microglobulina;sorologia para HIV (principalmenteem linfoma difuso de grandes célulase Burkitt), para HTLV-I(linfomas de células T cutâneos epresença de hipercalcemia), paraHCV (linfoma da zona marginalesplênico) e para HBV; exame dolíquor em linfomas com alto riscode infiltração do SNC, como:LDGCB em estádio IVB, linfomaem pacientes HIV ou HTLV-I positivoe linfomas comprometendotestículo, regiões paravertebrais eseios paranasais.O mapeamento com gálio e atomografia por emissão de pósitrons,utilizando o radiotraçador 18-fluordeoxiglicose (PET-FDG),também podem ser utilizados em algumassituações. Feitos os exames,deve-se classificar a extensão dadoença, de acordo com os critériosde Ann Arbor (estádio I a IV) comA = ausência de sintomas gerais; B= febre inexplicada, sudorese noturnae perda > 10% do peso emseis meses.PrognósticoO tipo histológico do LNH é oprincipal determinante da sobrevidae potencial de cura desse grupode doenças. Porém, algumas característicasdetectadas no diagnósticosão capazes de prever a sobrevidaapós tratamento inicial.Estas características foram agrupadasem um sistema de escore conhecidocomo Índice PrognósticoInternacional (IPI), elaborado porinstituições americanas e européiaspara linfomas agressivos tratadoscom esquema contendo doxorrubicina.Este índice é baseadonos seguintes critérios (quantomaior o número de fatores, maiora chance de progressão e menor asobrevida geral):● sexo masculino● idade = ou > 45 anos● estádio IV● albumina sérica < 4 g/dL● hemoglobina < 10,5 g/dL● leucocitose > 15.000/mm3● linfopenia < 600/mm3 e/ou < 8%Para pacientes com LF, subtipomais freqüente de LNH indolente,existe um índice prognóstico específico- FLIPI (Follicular LymphomaInternational Prognostic Index). Esteíndice utiliza os seguintes parâmetrosclínicos obtidos no diagnóstico(em negrito os fatores queinfluenciam negativamente o prognóstico):● idade (> 60 anos)● DHL paciente/normal (> 1)● hemoglobina (< 12g/dL)● estádio (III/IV)● número de sítios nodais (> 4)Autores:Gisele W. B. Colleoni – Graduadaem Medicina e com mestrado edoutorado pela Universidade Federalde São Paulo, é docente doDepartamento de Oncologia Clínicae Experimental da Unifespdesde 1997. Realizou Pós-Doutoradona área de Patologia Molecularem doenças linfoproliferativasno Memorial-SloanKettering Cancer Center, NovaYork, USA (1998/99).Mauro J. C. Salles – Médico daSanta Casa de Misericórdia deSão Paulo; professor da Faculdadede Ciências Médicas da SantaCasa; possui mestrado em BiologiaMolecular de Doenças Infecciosas,University of London(1998). Atualmente é o primeirosecretárioda SBI.Riguel Jun Inaoka – Médico comformação pela Universidade Federaldo Rio Grande do Norte,concluiu residência médica emHematologia e Hemoterapia pelaUnifesp em 2005, onde atualmentecursa Doutorado em Hematologiae Hemoterapia.Thaís Guimarães – Médicainfectologista da CCIH do Hospitaldo Servidor Público Estadualde São Paulo e do Hospital SantaCruz, presidente da Subcomissãode Controle de Infecção Hospitalardo Instituto Central do Hospitaldas Clínicas de São Paulo, doutorandaem Doenças Infecciosase Parasitárias pela Unifesp. Atualmenteé a coordenadora de Divulgaçãoda SBI.

Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009InfectologiaHoje 5Opções de terapias dos linfomasO surgimento dos anticorpos monoclonaismodificou a abordagemdos pacientes com linfoma agressivo.O Groupe d’Etude de Lymphomed’Adultes (GELA) conduziu o primeiroestudo randomizado demonstrandoo benefício da adiçãodo rituximabe, um anticorpo monoclonalIgG1 quimérico anti- CD20,ao regime quimioterápico CHOP(RCHOP) em pacientes idosos (idade> 60 anos) com LDGCB no diagnóstico.Uma atualização dos resultadosdeste estudo, após cinco anos de seguimento,demonstrou que a melhorana resposta ao tratamento observadacom a adição do rituximabemantém-se ao longo do tempo(sobrevida global em cinco anos de58% vs 45%, p = 0,0073). Três outrosestudos randomizados confir-maram este benefício em determinadosgrupos de pacientes comLDGCB. Os estudos US IntergroupTrial e RICOVER-60 avaliaramo uso do rituximabe e quimioterapiaem pacientes idosos, enquantoo estudo MInT avaliou o seu usoem pacientes jovens (< 60 anos) comperfil de bom prognóstico.Um estudo populacional realizadoposteriormente também demonstrouo benefício da adição dorituximabe à quimioterapia em todosos pacientes com diagnósticonovo de LDGCB na província deBritish Columbia, Canadá. A abordagemde pacientes com LDGCBpode ser dividida em três situaçõesdistintas: pacientes com doença localizada,pacientes com doença disseminadae aqueles que apresentamrecidiva após remissão inicial. A seguirsão detalhadas cada uma dassituações:1. Doença localizadaA abordagem atual do pacientecom LDGCB localizado (estádio Iou II) recomenda o uso de R-CHOP por quatro ciclos. Se opaciente estiver em remissão completanesse ponto, deve ser submetidoà radioterapia (RT) de camposenvolvidos ou dois ciclos adicionaisde R-CHOP, baseado napreferência do paciente e localizaçãoda doença. Em pacientes comgrande massa tumoral “bulky”(>10cm em seu maior diâmetro)com doença localizada, é aconselháveloferecer seis ciclos de R-CHOP, seguidos de RT em camposenvolvidos.2. Doença disseminadaNa década de 70, o regime CHOPQuadro 6Tratamento85% dos casos são curáveisLinfoma de HodgkinEstádio IA ou IIAEstádio IB, IIB, III ou IVQuimioterapia/radioterapia*QuimioterapiaRemissãoRefratárioSeguimentoRecidivaQuimioterapiade salvamentoQuimioterapiade salvamentoTransplante de células-troncohematopoéticasTransplante de células-troncohematopoéticas

6 InfectologiaHoje Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009tornou-se popular nos Estados Unidose foi consagrado como regimede tratamento padrão para pacientescom linfoma agressivo. Entretanto,na década subseqüente, o desenvolvimentode novos regimes de tratamentocomo M-BACOD, MACOP-B e ProMACE/CytaBOM demonstraramresultados aparentementemuito melhores do que o CHOP.Estes regimes, então chamados deterceira-geração, pareceram representarum avanço importante na terapiaaté que um grande estudomulticêntrico intergrupos realizadonos Estados Unidos (1993) demonstrouque esses regimes de tratamentonão apresentavam nenhumasuperioridade sobre o CHOP.Entretanto, a busca pela otimizaçãoda terapia para o LDGCBprosseguiu e, na Alemanha, estudosmulticêntricos nacionais demonstraramque a adição de etoposideao CHOP (CHOEP) melhoraa resposta ao tratamento empacientes jovens, e o CHOP administradocom intervalo de cada 14dias (CHOP-14) melhora a respostaem pacientes idosos.Porém, o estudo que trouxe maiorimpacto e mudou a prática clínicade abordagem do paciente comLDGCB em todo o mundo foiaquele realizado pelo GELA, quecomparou o regime CHOP aomesmo regime com adição do rituximabeem pacientes idosos (mencionadoanteriormente), com melhoraimportante na taxa de resposta,sobrevida livre de progressão esobrevida global com a adição doanticorpo monoclonal.A abordagem terapêutica atualpara pacientes com LDGCB disseminadofora do contexto de estudosclínicos é o uso de R-CHOP, apósiniciar alopurinol (para prevenção desíndrome de lise tumoral, especialmenteem pacientes com grandesmassas tumorais). Após quatro ciclos,o paciente pode ser submetidoa novo estadiamento e, se estiver emremissão completa, deve receberdois ciclos adicionais, e então suspendero tratamento. Se o paciente apresentarmassa “bulky” (> 10 cm emseu maior diâmetro), a RT adjuvantepode ser considerada, se for possívelirradiar a região comprometidacom segurança. Pacientes que apresentamenvolvimento de testículo,seios paranasais ou região epiduralao diagnóstico devem receberconcomitantemente profilaxia commetotrexate intratecal.O transplante de células-troncohematopoiéticas (TCTH) autólogastêm se mostrado uma terapia eficazpara pacientes com LDGCB. Apesarde haver controvérsias na interpretaçãodos resultados, o transplanteparece beneficiar apenas pacientesde alto risco que atingiram remissãocompleta após término da terapiapadrão de indução.3. Linfomas IndolentesPacientes com doença localizadadevem ser tratados com RT local,pois nesse caso a abordagem podeter potencial curativo. O papel dotratamento adicional com quimioterapiae/ou rituximabe em doençalocalizada deverá ser melhor defi-Quadro 7Tratamento LNH1 a . linhaQuimioterapiaRadioterapiaSínteseprotéicaCheckpointFase SFases e checkpoints do ciclo celular ativoCheckpointFase G2/MCheckpointFase MDuplicaçãoDNATerapia alvo-específicaCheckpointG1/SConsolidaçãodependendo do tipohistológico e fatoresprognósticosAltas doses de quimioterapiaTransplante de medula óssea● Autólogo● Alogênico➞● Granulocitopenia febril● Infecções oportunistas

Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009InfectologiaHoje 7Quadro 8Linfomas: do diagnóstico ao tratamentoLNH agressivos e LHDiagnósticoprecoceTratamentoimediatonido pelos estudos clínicos que estãoem andamento. Atualmente, oinício do tratamento em pacientescom LF é indicado se houversintomas B, grandes massas tumoraise/ou esplenomegalia com riscode compressão de estruturas adjacentes,citopenias por comprometimentoda medula óssea ou porfenômenos auto-imunes secundários(púrpura trombocitopênicaimunológica, anemia hemolíticaauto-imune) e em casos de rápidaprogressão da doença.Uma vez indicado o tratamento,pode-se optar entre as várias abordagensterapêuticas disponíveis.Nos LFs, a terapia de primeira linharecomendada é o R-CHOP,baseado em dados recentes demonstrandomaior taxa de respostaglobal, maior duração das respostas,eprovável melhora nasobrevida dos pacientes com estaabordagem.A opção de esquema baseado emagente alquilante àqueles baseadosem fludarabina para LF é a maisaceita atualmente devido à maiordificuldade de obtenção de célulastroncohematopoiéticas para usoposterior em pacientes tratadoscom fludarabina.Pacientes idosos e/ou com pior“performance status” continuamsendo candidatos à monoterapiacom clorambucil. A monoterapiacom rituximabe pode ser apropriadapara pacientes que optampor não receber quimioterapia. Aterapia de manutenção com rituximabedeve ser oferecida por pelomenos dois anos (375mg/m 2 a cada3 meses por 8 doses) baseado emresultados de estudos clínicos recentesque apóiam este procedimento.Os TCTH autólogo ou alogênicorepresentam uma abordagemterapêutica alternativa em LF. Algumasdas limitações do TCTHautólogo são: alta incidência de recidivada doença e risco de mielodisplasiasecundária. Avanços futurosnesta área devem envolverincorporação de anticorpos monoclonaisnos regimes de condicionamentoe no período pós-transplante,novas estratégias para purificaçãodas células-tronco e administraçãode terapia adicional no períodopós-transplante.Seguimento emonitoração das recidivasO seguimento após o término dotratamento dos LNH é feito por meiode exame físico, avaliação laboratoriale tomografias periódicas (ouPETFDG, se disponível) para diagnósticoprecoce de eventuais recidivas.Nos LNH agressivos, as recidivascostumam ocorrer nos primeirosdois anos após o término do tratamentoe a detecção precoce é fundamentalpara a indicação de terapiapotencialmente curativa com altaPrognósticofavorávelCuradose de quimioterápicos (ICE,DHAP) e TCTH autólogo nos pacientesmais jovens.Os pacientes com LNH indolentespodem apresentar padrão de recidivaconstante e progressiva refratariedadeao tratamento, até evoluírempara transformação histológicae LNH refratário de alto grau demalignidade.PerspectivasAvanços em exames de imagem,como o PETFDG, poderão modificara abordagem no estadiamentoe re-estadiamento dos pacientescom LNH, a exemplo do que jávem ocorrendo em LDGCB. Amelhor compreensão das alteraçõesgenéticas e perfis de expressãogênica associadas à fisiopatogeniado LNH podem favorecer odesenvolvimento de terapias-alvoindividualizadas. A quimioimunoterapiaaumentou a possibilidadede cura em um número significantede pacientes com LDGCB e estenúmero deve continuar a crescernos próximos anos.Apesar dos avanços no tratamento,até recentemente existiampoucas evidências de aumento nasobrevida dos pacientes com LF.Com a associação do anticorpomonoclonal anti-CD20 à quimioterapia,aparentemente houve umamudança na história natural dessadoença, traduzido no tão esperadoimpacto na sobrevida global. Assim,alguns pontos necessitam de melhordefinição nos próximos anos, em relaçãoao LF particularmente em relaçãoaos seguintes questionamentos:1) pacientes assintomáticosdevem continuar em conduta expectanteou devem ser tratados ao diagnóstico;2) qual é a melhor escolhapara tratamento de primeira linha;3) qual o papel da terapia de manutençãoe; 4) em que situações indicaro TCTH nessa doença.LNH indolentesDiagnósticocorretoTratamentoquandonecessárioSobrevidacomqualidadeResumindoOs Quadros 6 e 7 resumem as opçõesterapêuticas dos LH e LNH.Já o Quadro 8 oferece uma síntesequanto à abordagem dos linfomas ,desde o diagnóstico às condutaspara o tratamento.

8 InfectologiaHoje Ano III – nº 10 – Abr/Mai/Jun 2009Bibliografia recomendadaARMITAGE JO How I treat patientswith diffuse large B-cell lymphomas.Blood. 2007;110(1):29-36.DAVE SS, WRIGHT G, TAN B et al.Prediction of survival in follicular lymphomabased on molecular features oftumor-infiltrating immune cells. NEngl J Med. 2004; 21:2159-69.GRIBBEN JG How I treat indolent lymphoma.Blood. 2007;109(11): 4617-26.HANS CP; WEISENBERGER DD;GREINER TC et al. Conformationof the molecular classification of diffuselarge B-cell lymphoma by immunohistochemistryusing a tissuemicroarray. Blood. 2004;103:275–282JAFFE ES, HARRIS NL, STEIN H,et al. World Health OrganizationClassification of Tumors. Pathologyand Genetics. Tumours of Haematopoieticand Lymphoid Tissues.Lyon, France: IARC Press 2001.NCCN. National Comprehensive CancerNetwork. The complete libraryof practice guidelines in oncology.Versão 2007. Disponível em http://www.nccn.org.SOLAL-CELIGNY P, ROY P, CO-LOMBAT P et al. Follicular lymphomainternational prognostic index.Blood 2004; 104: 1258-65.SEHN LH, DONALDSON J, CHHA-NABHAI M, et al. Introduction ofcombined CHOP plus rituximabtherapy dramatically improved outcomeof diffuse large B-cell lymphomain British Columbia. J Clin Oncol.2005;23(22):5027-33.SEHN LH, BERRY B, CHHA-NABHAI M, FITZGERALD C,GILL K, et al. The revised InternationalPrognostic Index (R-IPI) is abetter predictor of outcome than thestandard IPI for patients with diffuselarge B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Blood. 2007; 109(5):1857-61SWEETENHAM JW. Diffuse LargeB-Cell Lymphoma: Risk Stratificationand Management of RelapsedDisease. Hematology Am Soc HematolEduc Program. 2005:252-259.The International Non-Hodgkin’sLymphoma Prognostic FactorsProject. A predictive model foragressive non-Hodgkin’s lymphoma.N Engl J Med. 1993; 392: 987-94.VAN OERS MH, KLASA R, MAR-CUS RE, WOLF M, KIMBY E,GASCOYNE RD, et al. Rituximabmaintenance improves clinical outcomeof relapsed/resistant follicularnon-Hodgkin’s lymphoma, both inpatients with and without rituximabduring induction: results of a prospectiverandomized phase III intergrouptrial. Blood. 2006;108(10):3295-301.SBI e Roche lançam parceria para detecção precoce de linfomasO linfoma é a neoplasia com a quartaincidência no mundo. Segundodados do Inca, em 2009 serão 9.100novos casos de linfoma no país. Maseste número, se comparado aos paísesmais desenvolvidos, é muito pequeno.Acredita-se que a incidênciano país ainda seja subnotificadaporque muitos pacientes acabammorrendo sem saber que tinham adoença.Pesquisa realizada em 2008 pelaAssociação Brasileira de Linfoma eLeucemia (Abrale) identificou quea média de tempo que um pacienteleva para ser diagnosticado comlinfoma é de cinco meses. Por apresentaremsintomas muito inespe-cíficos – como aumento de gânglios,febre, sudorese noturna, perda depeso e fadiga – o diagnóstico dolinfoma pode ser impreciso e confundidocom o de outras doenças,em especial as doenças infecciosas.Para aumentar o diagnóstico precoce,não só a população precisa estarinformada a respeito da doença,mas principalmente os médicos cujospacientes podem apresentar a sintomatologiacaracterística da doença. AAssociação Brasileira de Hematologiae Hemoterapia idealizou uma campanhaconjuntamente com a Rochepara trabalhar a importância dadetecção precoce do linfoma entre asdemais especialidades.A SBI é umas das sociedadesmédicas que aderiram à campanha“Juntos contra o Linfoma”. A parceriateve o lançamento em Bonito/MS, durante a I Conferência Brasileirade Infectologia Hospitalar,com uma apresentação da médicahematologista da Unifesp, GiseleColleoni, sobre o tema “Linfoma: dodiagnóstico precoce ao tratamento”.A parceria inclui ainda anúnciose artigos científicos nas publicaçõesda SBI, como esta edição especialdo Infectologia Hoje, e apresentaçõesem eventos regionais e noXVI Congresso Brasileiro de Infectologiaque ocorrerá em outubro,em Maceió/AL.INFECTOLOGIA HOJE Boletim trimestral de atualização técnico-científica da SBI.Consultora técnica: Dra. Thaís Guimarães Editor: Fernando Fulanetti (MTb 21.186/SP)Coordenação: Givalda Guanás Arte e diagramação: José Humberto de S. Santos. Épermitida a reprodução do conteúdo desta publicação desde que citada a fonte.DIRETORIA DA SBI (2008/10) Presidente: Juvencio José Duailibe Furtado Vice-Presidente: Marcelo Simão Ferreira 1º Secretário: Mauro José Costa Salles 2ª Secretária:Beatriz Grinsztejn 1º Tesoureiro: Francisco Bonasser Filho 2º Tesoureiro: Carlos RobertoBrites Alves. Coordenadores: João Silva de Mendonça (Científico),Thaís Guimarães(Divulgação) e Hamilton Antonio Bonilha de Moraes (Informática). Sede da SBI: RuaDomingos de Moraes, nº 1061 - cj. 114 - CEP 04009-002 - Vila Mariana - São Paulo/SP.Tel/fax: (11) 5572-8958 / 5575-5647. Website na internet: www.infectologia.org.br (esteboletim está disponível no menu publicações). E-mail institucional: sbi@infectologia.org.brEsta edição contou comum suporte irrestrito daRoche Brasil