O trauma no parto e nascimento sob a lente da ... - Editora Escuta

Marcele Zveiter, Jane Márcia Progianti eOctavio Muniz da Costa VargensO trauma no parto e nascimentosob a lente da enfermagem obstétrica*Exploramos a cena do parto e nascimento que, no modelo medicalizado, pode causarmarcas psíquicas importantes que ecoam na relação da mãe com o bebê.Entendemos a díade como protagonista e ambiente natural do parto e nascimento.Concluímos que o emprego de tecnologias de assistência que estabeleçam regrasbaseadas exclusivamente numa perspectiva da práxis científica pode imprimirdemanda maior do que a capacidade de resposta da díade, constituindo fontepotencial de trauma.> Palavras-chave: Medicalização, parto, saúde da mulher, traumaartigos > p. 86-92pulsional > revista de psicanálise >ano XVIII, n. 182, junho/2005>86This article discusses the scene of childbirth and being born, which, in the medicalizedmodel, can leave strong psychic marks that echo in the mother’s relationship withher baby. Here the dyad is seen as the protagonist and natural environment forchildbirth and the author concludes that the use of technologies for health treatmentthat establish rules based exclusively on the perspective of scientific praxis mayrepresent a demand that is heavier than the dyad’s ability to correspond to it,constituting a potential source of trauma.> Key words: Medicalization, childbirth, woman’s health, traumaIntroduçãoO parto e o nascimento como uma celebraçãoda vida, foram prejudicados com a medicalizaçãoda dor (Progianti et al, 2003).Tal fato contribuiu para que a mulher perdessea capacidade de reagir à dor do parto,passando a percebê-lo como um sofrimentoinsuportável ou inútil, a ponto de exigir a*> Trabalho vinculado ao Núcleo de Estudos e Pesquisas Enfermagem, Mulher, Saúde e Sociedade(NEPEN-MUSAS), da Faculdade de Enfermagem da UERJ.

pulsional > revista de psicanálise > artigosano XVIII, n. 182, junho/2005>88feto no final do trabalho de parto; a ocitocinaé o hormônio responsável pelas contraçõesuterinas; e as endorfinas conferemuma sensação de bem-estar e diminuição dasensação dolorosa durante o trabalho departo.Neste ponto chamamos a atenção para oambiente onde ocorre o parto. A sala cirúrgicaé estranha, com sua temperatura baixa,cheia de objetos e aparelhos que em nadase assemelham ao ambiente familiar. Osprofissionais paramentados, executandouma movimentação típica do ambiente cirúrgico,também são elementos nada familiares.O medo provoca a secreção de doseselevadas de adrenalina em etapas bem anterioresà expulsão. O excesso de estímulossensoriais causa uma intensificação na atividadeneocortical que, com o medo e a insegurança,interfere como inibidora daliberação de ocitocina (Odent, 2000). Destemodo, existe grande possibilidade de quea mulher atendida no ambiente hospitalar,pela racionalidade médica tradicional, tenhaum funcionamento orgânico desfavorávelao processo fisiológico do parto. O tempo dotrabalho de parto pode ser aumentado pelafisiologia alterada de alguns elementos dosdiferentes períodos do parto, como, porexemplo, ritmo e intensidade das contrações,gradiente de distribuição da pressão namusculatura esquelética e movimentaçãovoluntária do esqueleto em geral. Entendemos,portanto, que a intensidade dos esforçose percepção da dor são variantesindividuais, dependentes do ambiente, quecontribuem na percepção do que seja o tempovivido durante a experiência.Uma demora no trabalho de parto pode causarno bebê algumas conseqüências importantes.Segundo Winnicott (1990): “Do pontode vista do bebê, o nascimento anormal significaaquilo que do nosso ponto de vistachamamos de trabalho de parto prolongado”(p. 168). O tempo de parto é um problemainteressante por relacionar-se com o inícioda respiração e com a capacidade que cadabebê tem para tolerá-lo (ibid.).Cabe aqui uma reflexão: qual é o tempo deum trabalho de parto prolongado? O modelomedicalizado estabeleceu parâmetrospara determinar o tempo ideal de duraçãode um parto. Este foi definido com base emestudos estatísticos da cultura medicalizadaque analisaram a vitalidade do bebê a partirde uma escala quantificada de valores eindicadores em relação ao tempo do trabalho.Esqueceram que cada bebê é único e,portanto, tem tempo próprio para cadacoisa em sua vida. Assim, pois, cuidar numaperspectiva humanística, nos obriga a negaresta idéia de tempo padronizado, baseadana quantificação estatística deprocessos humanos não quantificáveis, etomar como norte a aceitação do ritmo psicofisiológicodos fenômenos da parturição vivenciadossingularmente por cada mulher ecada bebê.Associada à idéia de tempo prolongado, nestemodelo tradicional médico, está a idéiade desgaste físico e também do desgasteemocional ou psíquico da mulher e do bebê.Esta demanda energética, no entanto, sópode ser entendida como desgaste quandovista de fora. Quando se respeita a singularidadede cada ser compreende-se esta de-

manda como parte essencial do processo fisiológico.Para Winnicott (1956), o estado mental modificadoda mulher a torna capaz de suportartamanho desgaste. Chamou este estadode preocupação materna primária e o descreveucomo um enlouquecimento normal. 1No ambiente hospitalar medicalizado, quedesconsidera este momento especial da saúdemental da mulher como sendo de fortalezafeminina intensa e coloca-a na condiçãode fragilidade extrema, as intervençõese invasões tem seu emprego justificado.O bebê também passa por momentos de altademanda de energia, com a diminuição doaporte de oxigênio (que pode ser verificadopela diminuição no ritmo dos batimentoscardiofetais a cada contração) e o acavalgamentodos ossos do crânio. Do mesmo modoque o organismo feminino, o feto dispõe demecanismos próprios para participar do momentodo parto. O organismo fetal está prontopara responder como sujeito ativo nacena do nascimento (Zveiter, 2003).Durante o parto fisiológico, o bebê percorreo caminho com movimentos ativos, um verdadeiro“ballet corporal”. Em cada tempo,esses movimentos “preenchem” a vagina,fazendo progredir o trabalho de parto. Nanossa compreensão, este momento podeser bastante prazeroso, constituindo umaexpressão da sexualidade da mulher (Progiantiet al., 2004). Para o bebê o momentodo nascimento é parte importante naconstituição de sua sexualidade, uma vezque é aí que se marca a transição dos cuidadosmaternos, adotados quando aindano seu ventre, para aqueles proporcionadosao bebê quando já no mundo de relaçõessociais.O ambiente como determinantedo modo de cuidarEntendemos que mãe e bebê possuem entãouma fisiologia própria para este evento. Estafisiologia pode ser sustentada ou modificadaem relação direta com a maneira como sedá o cuidado profissional. Este cuidado é baseadonum protocolo que descreve técnicasde clampeamento e secção do cordão umbilical,higiene, exame físico, instilação de nitratode prata nos olhos, aquecimento,apresentação do bebê à mãe e oferta doseio materno. O modo de realização do protocolode cuidados imediatos ao recém-nascidopode ser dirigido para uma facilitaçãodo estabelecimento do vínculo mãe-bebê.Contudo, o que ocorre na maioria das vezesé que, no ambiente hospitalar tradicional, ofoco de atenção dos profissionais está dirigidopela lógica do risco.E que risco é esse? As possíveis intercorrências,como infecções e injúrias provocadaspelo processo do parto, o que acaba originandouma inversão na ordem do que seriaesperado pela fisiologia do parto e nascimento.Primeiramente a permeabilidade dasvias aéreas e o corte do cordão umbilical,1> Esta denominação está de acordo com o que Canguilhem postulou em 1943 como saúde: “... estar emboa saúde é poder cair doente e se recuperar, é um luxo biológico”.artigospulsional > revista de psicanálise >ano XVIII, n. 182, junho/2005>89

pulsional > revista de psicanálise > artigosano XVIII, n. 182, junho/2005>90depois o aquecimento artificial no berço, calorirradiante, o que facilita o exame físico,o clampeamento do cordão e a prevenção deinfecções oftálmicas com a instilação de nitratode prata e depois, e somente depois, aapresentação do bebê à sua mãe com a ofertado seio materno.Neste modo de entendimento do que sejacuidar do bebê desconsidera-se a fisiologiado parto e nascimento como um processointegrado dos sistemas, mãe e bebê(Zveiter, 2003). Esta lógica de atendimento,desde a ordenação das prioridades, é invasivae demanda ainda mais energia tanto damãe quanto do bebê. Esta demanda extra deenergia para responder à invasão do ambientepode constituir a base das marcaspsíquicas que se farão representar em falhasno vínculo mãe-bebê (Progianti et al., 2004).Os efeitos das intervenções nonascimentoA teoria das relações precoces mãe-bebê deWinnicott (1990) fornece instrumental teóricopara discutir este tipo de questão, chegandoa formular recomendações sobre omodo como os bebês devem ser cuidados nasala de parto. Os efeitos deste cuidado sobreo nascimento, a que Winnicott se refere,são nitidamente efeitos sobre aconstituição psíquica do bebê. Os métodosde quantificação do tempo e das condiçõesfísicas em que se dá o parto não são suficientespara a conclusão sobre as conseqüênciaspsíquicas deste nascimento. Nascernão é, para o bebê, perceber que está seseparando do corpo da mãe (Winnicott,1949). Para inferir sobre seu estado mentalao nascimento é preciso considerar que durantea vida intra-uterina existem repetidasexperiências de intrusão do ambiente, como,por exemplo, as contrações de Braxton-Hicks (contrações de baixa intensidade, queocorrem no último trimestre da gravidez. Elasnão são prenúncios de trabalho de parto efazem parte do desenvolvimento da gestação).Nesta situação de ação do ambiente, ofeto reage, mas ele experimenta, logo apósa contração, um relaxamento e o retorno àsituação anterior, quando não é necessárioreagir. É como se ele fosse se preparandolentamente para a experiência de intensidademáxima: o nascimento. Portanto, nonascimento fisiológico, a intrusão do ambientepode ser suportada graças à experiênciaintra-uterina de um retorno a uma situaçãoem que não é preciso reagir (ibid.).Existe uma relação entre o que o bebê e amãe experimentam no parto. A mãe saudávelé capaz de se deixar levar pelo desenrolardas fases do trabalho de parto, de modosemelhante ao que ocorre com o bebê. Mãee bebê vivenciam as conseqüências do trabalhode parto sem nenhuma possibilidadede prever o seu término. Assim sendo, emboraa organização psíquica do bebê pareçaestar pronta para suportar a dor de modomais eficaz do que o adulto, as marcas destador podem deixar cicatrizes psicológicastraumáticas, que serão sentidas posteriormente(Spitz, 1965).Assistência como potencial detraumaColoca-se aqui um problema: como é possíveltomar o nascimento como traumático

para o bebê? Ou ainda: como um parto podeser traumático a ponto de dificultar o vínculomãe-bebê?Enquanto se trabalha atendendo ao partono modelo medicalizado, o que se vê é o fenômenobiológico, as injúrias ao corpo e otempo cronológico do processo. Quanto aomodo como se apresenta a dinâmica e comose sucedem os períodos do parto, não é possívelisolar um momento como um fator derisco para o futuro aparecimento de um trauma.No entanto, a observação da interaçãomãe-bebê neste momento não se reduz aoque existe de visível nas trocas. É precisomanter uma “visão bifocal”, como disseCramer, com atenção para o modo como orecém-nascido se apresenta e, do mesmomodo, para a relação mãe-bebê. Como a noçãode risco se baseia em dados obtidos retrospectivamente,a identificação de algunsfenômenos como fatores de risco têm poucovalor nesse momento. Só num estudo retrospectivopode-se estabelecer a relaçãoentre o fator de risco biológico, os fatores deriscos sociais e os de riscos psicológicos determinadospelo ambiente (Cramer, 1987, p.48). Contudo, isso não significa que se devamabandonar os esforços de pesquisa quetentam estabelecer as situações de riscopara a aplicação de medidas preventivas.Coloca-se aqui um problema para os profissionaisque se dedicam aos cuidados necessáriosdurante o nascimento de um bebê.Dependendo da formação profissional, essaspessoas tendem a considerar uma das vertentes:as ciências biomédicas ou a naturezados fenômenos humanos. No entanto, otema do nascimento é suficientementeabrangente para comportar amplas discussõesinterdisciplinares. As pesquisas no campodas complicações decorrentes dasinjúrias do parto, distúrbios metabólicos,respiratórios e circulatórios, fundamentam omanejo dos problemas maternos e neonatais,porém as bases teóricas que estão portrás das rotinas de cuidados para o nascimentofisiológico, permanecem esparsas edesarticuladas (Kjellmer e Winberg, 1994).O cuidado que propomos, portanto, é fundamentadono reconhecimento da mulher e dobebê como protagonistas da cena e no respeitoà singularidade de cada díade. O cuidadoque propomos prevê o emprego detecnologias não invasivas e potencializadorasdo cuidado materno. O cuidado que propomosexige uma atitude sensível deacolhimento. Por pensarmos assim, rejeitamosa assistência sustentada pelas rotinasrígidas protocolares, pela intervenção desnecessária,pela invasão dos corpos, que sedesenvolve num ambiente que toma da mãee do bebê o direito de exercerem integralmentesuas potencialidades.Considerações finaisNos cuidados a serem implementados noatendimento ao parto fisiológico não cabe aidéia de sistematização. Deve-se considerarque tanto a mulher quanto a criança adquiriramas condições necessárias e devem sercapazes de passar pelo momento do parto enascimento.A assistência que desconsidera este fato incorreno risco de representar uma demandaextra àquela que é intrínseca ao evento.Dito de outro modo, uma tecnologia de as-artigospulsional > revista de psicanálise >ano XVIII, n. 182, junho/2005>91

pulsional > revista de psicanálise > artigosano XVIII, n. 182, junho/2005>92sistência que estabeleça regras baseadasnuma perspectiva da práxis científica, desconsiderandoa mãe e o bebê como sujeitospreparados para responder eficientementeàs exigências fisiológicas do evento podeimprimir uma demanda maior que a capacidadedeles responderem. Esta demandaexagerada é fonte potencial de trauma paraa díade.Justifica-se a intensificação do debate epesquisa de alternativas para o atendimentoa estes fatos da vida saudável: parir enascer. Para uma redução dos riscos de umaintervenção traumática, o cuidado profissionalna cena do parto deve funcionar comoum facilitador para que o cuidado maternopossa se manifestar, com toda sua força eeficácia desde os primeiros momentos devida do ser humano.ReferênciasCRAMER, Bertrand. A psiquiatria do bebê: umaintrodução. In: A dinâmica do bebê. Porto Alegre:Artes Médicas, 1987. p. 24-74.GARDNER, Ernest et al. Anatomia, estudo regionaldo corpo humano. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 1978.KJELLMER, I. e WINBERG, J. The neurobiology ofinfant-parent interaction in the newborn: anintroduction. Acta Paediatric Supplement, n.397, p. 1-2, 1994.ODENT, Michel. A cientificação do amor. SãoPaulo: Terceira Margem, 2000.PROGIANTI, Jane Márcia et al. Parto e nascimento:reflexões de enfermeiras obstétricas. EnfermagemAtual, Petrópolis, RJ, ano IV, n. 20,p. 23-6, mar.-abr./2004._____ Participação da Enfermeira no Processode Desmedicalização do Parto. RevistaEnfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3,p. 271-8, 2003.SPITZ, René A. (1965). O primeiro ano de vida. SãoPaulo: Martins Fontes, 2000.WINNICOTT, Donald W. (1949). Birth memories,birth trauma, and anxiety In: Collected papers:pediatrics throw psycho-analysis. London:Tavistock, 1958. p. 174-93._____ (1956). Primary maternal preoccupation.In: Collected papers: pediatrics throwpsycho-analysis. London: Tavistock, 1958.p. 300-5._____ Experiência do nascimento. In: Naturezahumana, Rio de Janeiro: Imago, 1990. p.165-72.ZVEITER, Marcele. Contribuições ao documentoda Organização Mundial de Saúde: cuidados essenciaisao recém-nascido – comentários sobreas implicações psíquicas. 2003. 164p.Dissertação (mestrado em Saúde da Mulher eda Criança). Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz,Rio de Janeiro.Artigo recebido em novembro de 2004Aprovado para publicação em março de 2005