tratamento fisioterapêutico na patologia de osgood ... - Unioeste
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MARIA CECÍLIA RIBEIRO<br />
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA PATOLOGIA DE<br />
OSGOOD-SCHLATTER ATRAVÉS DO USO DE<br />
LASERTERAPIA E CINESIOTERAPIA<br />
Cascavel<br />
2003
MARIA CECÍLIA RIBEIRO<br />
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA PATOLOGIA DE<br />
OSGOOD-SCHLATTER ATRAVÉS DO USO DE<br />
LASERTERAPIA E CINESIOTERAPIA<br />
Trabalho <strong>de</strong> Conclusão <strong>de</strong> Curso<br />
apresentado à Universida<strong>de</strong> Estadual do<br />
Oeste do Paraná – Campus <strong>de</strong> Cascavel<br />
para obtenção do Titulo <strong>de</strong> Graduação em<br />
Fisioterapia.<br />
Orientadora: Prof. Karen Andréa Comparin<br />
Cascavel<br />
2003
MARIA CECÍLIA RIBEIRO<br />
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA PATOLOGIA DE OSGOOD-<br />
SCHLATTER ATRAVÉS DO USO DE LASERTERAPIA E<br />
CINESIOTERAPIA: estudo <strong>de</strong> caso<br />
BANCA EXAMINADORA<br />
............................................................................................<br />
Karen Andréa Comparin – UNIOESTE<br />
(Orientadora)<br />
............................................................................................<br />
Rodrigo Daniel Genske – UNIOESTE<br />
............................................................................................<br />
Cleverson Marcelo Pilatti – UNIOESTE<br />
Cascavel, 16 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2003.
“O conhecimento é ainda mais injustamente distribuído do que as armas e a<br />
riqueza. Daí ser mais importante uma redistribuição do conhecimento (e em<br />
especial do conhecimento sobre o conhecimento) do que uma redistribuição<br />
dos outros principais recursos <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r; e a primeira po<strong>de</strong> levar a segunda.”<br />
Toffler
AGRADECIMENTOS<br />
A professora Karen, pela orientação <strong>na</strong> elaboração <strong>de</strong>ste trabalho e o apoio em<br />
todos os momentos.<br />
Ao paciente com <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter, pela colaboração e paciência.<br />
A minha mãe pelo incentivo e compreensão.<br />
A Deus e todos aqueles que diariamente me auxiliaram <strong>na</strong> conclusão <strong>de</strong>ste sonho.
DEDICATÓRIA
RESUMO<br />
A <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter surge <strong>na</strong> adolescência <strong>na</strong> fase <strong>de</strong>nomi<strong>na</strong>da estirão<br />
<strong>de</strong> crescimento, tem como características dor <strong>na</strong> região da tuberosida<strong>de</strong> tibial<br />
especialmente aos esforços que necessitem <strong>de</strong> uma forte contração do músculo<br />
quadríceps e uma proeminência óssea visível nesta região. Ao exame <strong>de</strong> raios-x,<br />
observa-se uma linha irregular <strong>na</strong> tuberosida<strong>de</strong> tibial, áreas <strong>de</strong> rarefação em alguns<br />
casos e, po<strong>de</strong> estar presente uma avulsão óssea significativa. O presente estudo<br />
teve por objetivo verificar a eficácia do <strong>tratamento</strong> da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter<br />
com o uso da laserterapia e cinesioterapia (alongamento global) em um paciente <strong>de</strong><br />
treze anos portador <strong>de</strong>sta <strong>patologia</strong> no joelho esquerdo, praticante da modalida<strong>de</strong><br />
esportiva futebol <strong>de</strong> salão. A pesquisa realizou-se <strong>na</strong> clinica <strong>de</strong> fisioterapia da<br />
UNIOESTE. Os critérios usados para inclusão da amostra eram que o paciente fosse<br />
do sexo masculino, não tivesse se submetido a <strong>tratamento</strong> cirúrgico, não tivesse<br />
menos que cinco e mais do que quinze anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e praticasse alguma ativida<strong>de</strong><br />
física. O mesmo apresentava um grau <strong>de</strong> dor nove <strong>na</strong> escala visual <strong>de</strong> dor no início<br />
da primeira sessão e 9cm após a realização do teste <strong>de</strong> esforço, no fi<strong>na</strong>l <strong>de</strong>sta<br />
sessão. Após 10 sessões, o paciente apresentou como resultado, zero <strong>na</strong> escala <strong>de</strong><br />
dor tanto no início da sessão como após a realização do teste <strong>de</strong> esforço,<br />
acreditando-se que o protocolo proposto tem uma eficácia significativa, porém,<br />
necessita-se <strong>de</strong> mais estudos, tendo em vista a amostra peque<strong>na</strong>, por tratar-se <strong>de</strong><br />
um estudo <strong>de</strong> caso.<br />
Palavras chaves: <strong>osgood</strong>-schlatter, laserterapia, cinesioterapia
ABSTRACT<br />
The pathology of Osgood-Schlatter occur in the adolescence in the phase<br />
<strong>de</strong>nomi<strong>na</strong>ted growth pull, has as characteristics specially pain in the area of the tibial<br />
tuberosity to the efforts that need a strong contraction of the muscle quadriceps, and<br />
a visible bony proeminence in this area. To the exam of ray-x , an irregular line is<br />
observed in the tuberosity tibial, areas of rarefation of the bony in some cases and, it<br />
can be present a significant bony avultion. The present study had for objective to<br />
verify the efficiency of the treatment of the pathology of Osgood-Schlatter with the<br />
use of laserterapy and cinesioterapy (global stretching), in a thirteen year-old patient,<br />
with the problem in the left knee, practice the modality of soccer. The same<br />
presented a <strong>de</strong>gree of pain nine in the first session in the visual scale of pain and<br />
nine after the test of force. After 10 sessions, the patient presented zero in the visual<br />
pain scale, <strong>de</strong>monstrating that the protocol proposed has a significant effectiveness<br />
but, need more studies, because the number was little, it was a study of one case.
SUMÁRIO<br />
LISTA DE FIGURAS 09<br />
CAPÍTULO I<br />
1 INTRODUÇÃO......................................................... 11<br />
1.1 O PROBLEMA......................................................... 11<br />
1.2 OBJETIVOS............................................................. 12<br />
1.2.1 Objetivo Geral.......................................................... 12<br />
1.2.2 Objetivos Específicos............................................... 12<br />
1.3 JUSTIFICATIVA....................................................... 13<br />
1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO.................................. 13<br />
CAPÍTULO II<br />
2 REVISÃO DA LITERATURA................................... 15<br />
2.1 DOR......................................................................... 15<br />
2.1.1 Fisiologia da Dor...................................................... 16<br />
2.2 ANATOMIA DO JOELHO........................................ 19<br />
2.2.1 Ossos....................................................................... 19<br />
2.2.2 Ligamentos e cápsula articular................................ 20<br />
2.2.3 Meniscos.................................................................. 22<br />
2.2.4 Músculos.................................................................. 22<br />
2.2.5 Suprimento sangüíneo............................................. 24<br />
2.3 CINESIOLOGIA DO JOELHO................................. 26<br />
2.4 BIOMECÂNICA DO JOELHO.................................. 26<br />
2.4.1 Articulação tíbiofemoral........................................... 27<br />
2.4.2 Articulação femoropatelar........................................ 27<br />
2.5 PATOLOGIA DE OSGOOD-SCHLATTER.............. 28<br />
2.5.1 Definição.................................................................. 28<br />
2.5.2 Etiologia................................................................... 30<br />
2.5.3 Patologia.................................................................. 31<br />
2.5.4 Diagnóstico.............................................................. 32<br />
2.5.5 Achados Radiológicos............................................. 32<br />
2.5.6 Quadro Clínico......................................................... 34<br />
2.5.7 Tratamento Conservador......................................... 35<br />
2.5.8 Tratamento cirúrgico................................................ 38<br />
2.5.9 Complicações.......................................................... 39<br />
2.5.10 Tratamento <strong>fisioterapêutico</strong>..................................... 40<br />
2.5.10.1 Laserterapia 41<br />
2.5.10.2 Alongamento 45
CAPÍTULO III<br />
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES............................ 47<br />
3.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DO SUJEITO............ 47<br />
3.2 ALTERAÇÕES POSTURAIS................................... 48<br />
3.3 SENSAÇÃO DE DOR.............................................. 49<br />
CAPÍTULO IV<br />
CONCLUSÕES........................................................ 51<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................... 53<br />
ANEXO 1 – RADIOGRAFIA DO PACIENTE 59<br />
ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO 60<br />
ANEXO 3 - FICHA DE AVALIAÇÃO 61
LISTA DE FIGURAS<br />
Figura 1. Ligamentos do joelho vista anterior....................................................21<br />
Figura 2. Músculos da região do joelho.............................................................24<br />
Figura 3. Irrigação Sangüínea do joelho............................................................25<br />
Figura 4. Esquema da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter......................................29<br />
Figura 5. Raio-X da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter..........................................34<br />
Figura 6. Análise dos resultados obtidos em relação a melhora da dor após o<br />
<strong>tratamento</strong> com a utilização <strong>de</strong> laserterapia e cinesioterapia<br />
(alongamento global) <strong>na</strong> <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter....................50
1 INTRODUÇÃO<br />
1.1 O PROBLEMA<br />
CAPÍTULO I<br />
Os centros <strong>de</strong> crescimento epifisários e os locais <strong>de</strong> inserção <strong>de</strong> tendões<br />
(apófises) são os lugares mais comuns <strong>de</strong> lesões traumáticas nos esportes<br />
especialmente em crianças, <strong>de</strong>vido o fato <strong>de</strong> que esses centros <strong>de</strong> crescimento são<br />
extremamente susceptíveis a lesão (RATLIFFE, 2000).<br />
No <strong>de</strong>correr dos últimos 10 anos, aumentou o incentivo aos adolescentes<br />
para a prática <strong>de</strong> uma gran<strong>de</strong> varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> esportes e competições <strong>de</strong> alto nível. As<br />
vantagens <strong>de</strong>correntes <strong>de</strong>sta participação são perfeitamente conhecidas: melhora da<br />
sensação e bem-estar, do enduro do aparelho circulatório e da força muscular,<br />
<strong>de</strong>senvolvimento do espírito esportivo, da camaradagem e das habilida<strong>de</strong>s no<br />
convívio social (BURNS E MACDONALD, 1999).<br />
Os atletas participam <strong>de</strong> esportes <strong>de</strong> competição em ida<strong>de</strong>s cada vez<br />
menores, em maior número. Isto faz com que as <strong>de</strong>mandas sobre o tecido músculoesquelético<br />
em amadurecimento levem a uma preocupação em função das<br />
subseqüentes lesões, tanto agora como no passado, o aumento <strong>na</strong> participação e<br />
espírito <strong>de</strong> competitivida<strong>de</strong> agora resultam em algo mais do que preocupação. As<br />
lesões músculo-esqueléticas em atletas jovens são atualmente comuns e precisam<br />
ser prevenidas (GOULD 1993).<br />
Entre as lesões que ocorrem <strong>na</strong> prática <strong>de</strong> esportiva por crianças temos a<br />
<strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter que foi primeiramente <strong>de</strong>scrita em 1903 por Osgood,<br />
e acontece durante a adolescência em forma <strong>de</strong> tumefação em torno do tubérculo<br />
tibial e do tendão patelar (LOVELL e WINTER, 1988)trata-se <strong>de</strong> uma condição<br />
comum freqüentemente <strong>de</strong>nomi<strong>na</strong>da <strong>de</strong> osteocondrite, porém não é mais do que um<br />
traumatismo por tração do local no qual insere-se uma parte do tendão patelar (a<br />
parte remanescente está inserida <strong>de</strong> cada lado da apófise e impe<strong>de</strong> a separação<br />
completa) (APLEY e SOLOMON 1998).
Em outra <strong>de</strong>scrição é <strong>de</strong>finida como uma apofisite (inflamação da inserção<br />
tendínea) do tubérculo tibial, causada por inflamação crônica e microavulsão ou<br />
ligeiro rompimento do tendão da patela em seu ponto <strong>de</strong> inserção no tubérculo tibial<br />
(RATLIFFE, 2000).<br />
Uma das formas <strong>de</strong> colapso da apófise é por uso excessivo. O excesso <strong>de</strong><br />
carga aplicada por um longo período <strong>de</strong> tempo po<strong>de</strong> resultar em alterações<br />
estruturais agudas, on<strong>de</strong> o organismo fica temporariamente incapaz <strong>de</strong> se recuperar.<br />
A inserção apofisária imatura, em vez <strong>de</strong> avulsão <strong>de</strong>senvolve microrrupturas do<br />
tendão e hemorragias associadas. Um dos locais que comumente apresenta esta<br />
lesão é o tubérculo tibial on<strong>de</strong>, chamamos <strong>de</strong> doença <strong>de</strong> Osgood-Schlatter<br />
(GOULD, 1993)<br />
Uma outra <strong>de</strong>nomi<strong>na</strong>ção que difere-se das <strong>de</strong>mais é que a causa seria uma<br />
periostite ou a formação <strong>de</strong> osso novo por lesão do tendão patelar. Estes conceitos<br />
não foram nem confirmados e nem negados por outros autores (LOVELL e WINTER,<br />
1988).<br />
1.2 OBJETIVOS<br />
1.2.1 Objetivo Geral<br />
A presente pesquisa tem como objetivo observar como o <strong>tratamento</strong> <strong>fisioterapêutico</strong><br />
po<strong>de</strong> auxiliar no caso <strong>de</strong> pacientes com a <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter usando o<br />
laser e a cinesioterapia através do alongamento global evitando-se com isso a<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cirurgia.<br />
1.2.3 Objetivos Específicos<br />
Aplicar protocolo previamente <strong>de</strong>scrito para a <strong>patologia</strong>.<br />
Orientar os pacientes quanto a forma mais a<strong>de</strong>quada da prática dos<br />
exercícios físicos.<br />
Prevenir as complicações provocadas pela <strong>patologia</strong>.<br />
Observar os resultados obtidos com a aplicação do protocolo.
1.3 JUSTIFICATIVA<br />
O atleta jovem apresenta uma especificida<strong>de</strong> músculo-esquelética, suas<br />
características estruturais específicas o tor<strong>na</strong> susceptível a certas lesões músculoesqueléticas,<br />
algumas <strong>de</strong>las resultando em sérias conseqüências. Estruturalmente, o<br />
sistema músculo-esquelético do jovem atleta não é equivalente ao do adulto<br />
(GOULD, 1993).<br />
Sendo cada vez mais freqüente a participação dos jovens adolescentes em<br />
ativida<strong>de</strong>s esportivas e <strong>de</strong> condicio<strong>na</strong>mento físico, o conhecimento <strong>de</strong>ssa condição é<br />
fundamental para os profissio<strong>na</strong>is que cuidam <strong>de</strong>ssa população (LOURENÇO,<br />
2000).<br />
A fisioterapia po<strong>de</strong> participar com modalida<strong>de</strong>s para aliviar a dor e com os<br />
exercícios para preservar a força do músculo quadríceps e promover a boa forma<br />
física geral durante o período <strong>de</strong> recuperação (RATLIFFE 2000).<br />
A fisioterapia po<strong>de</strong> atuar especialmente <strong>na</strong> fase aguda, on<strong>de</strong> a redução do<br />
quadro álgico <strong>de</strong>termi<strong>na</strong>nte da autolimitação, reduz consi<strong>de</strong>ravelmente o tempo <strong>de</strong><br />
i<strong>na</strong>tivida<strong>de</strong>, <strong>na</strong> fase tardia a fisioterapia po<strong>de</strong> auxiliar somente no alongamento<br />
muscular on<strong>de</strong> os encurtamentos se fazem bem presentes, resultando a reabilitação<br />
e o retorno precoce do adolescente ao movimento.<br />
Sendo assim, vê-se a importância <strong>de</strong> se realizar tal estudo, objetivando<br />
verificar a eficiência do <strong>tratamento</strong> <strong>fisioterapêutico</strong> <strong>na</strong> <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter,<br />
as principais causas <strong>de</strong>sta, qual o tipo físico mais comumente afetado e <strong>de</strong> acordo<br />
com os resultados realizar um posterior trabalho preventivo com os adolescentes da<br />
faixa etária acometida.<br />
1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO<br />
Esta pesquisa <strong>de</strong>limitou-se em verificar a melhora do quadro álgico em um<br />
paciente <strong>de</strong> 13 anos portador da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter, que fez parte da<br />
amostra do estudo. Esta verificação foi feita através <strong>de</strong> uma ficha <strong>de</strong> avaliação<br />
composta <strong>de</strong> dados pessoais, tipologia corporal, exame físico, escala visual <strong>de</strong> dor,<br />
reabilitações anteriores entre outros, realizada <strong>na</strong> primeira sessão e <strong>na</strong> ultima
sessão sendo que a escala <strong>de</strong> dor foi aplicada todas as sessões no inicio e no<br />
termino <strong>de</strong> cada uma. O paciente, era do sexo masculino, e praticava a.modalida<strong>de</strong><br />
esportiva futebol <strong>de</strong> salão.
2 REVISÃO DA LITERATURA<br />
CAPÍTULO II<br />
2.1 DOR<br />
Dor é uma qualida<strong>de</strong> sensorial complexa, freqüentemente não relacio<strong>na</strong>da ao<br />
grau <strong>de</strong> lesão tecidual. A interpretação da sensação dolorosa envolve não ape<strong>na</strong>s os<br />
aspectos físico-químicos da nocicepção, mas também os componentes sócioculturais<br />
dos indivíduos e as particularida<strong>de</strong>s do ambiente on<strong>de</strong> o fenômeno<br />
nociceptivo é experimentado (TEIXEIRA, CORRÊA e PIMENTA 1994), não é <strong>de</strong>vida<br />
à estimulação excessiva <strong>de</strong> todos os nervos sensitivos presentes, mas ao estímulo<br />
<strong>de</strong> fibras específicas para a dor (SELKURT, 1986).<br />
É uma condição complexa, muitas vezes, <strong>de</strong> etiologia in<strong>de</strong>finida que resulta<br />
em incapacida<strong>de</strong>s e i<strong>na</strong>bilida<strong>de</strong>s implicando em elevados custos pessoais. A dor<br />
aguda é <strong>de</strong> ocorrência universal com raras exceções (TEIXEIRA, MARCON, ROCHA<br />
e FIGUEIRÓ apud TEIXEIRA E FIGUEIRÓ, 2001).<br />
Tem como fi<strong>na</strong>lida<strong>de</strong> a proteção do organismo; ela ocorre sempre que algum<br />
tecido está sendo lesado e faz o indivíduo reagir removendo o estímulo doloroso.<br />
Até mesmo ativida<strong>de</strong>s simples, como ficar sentado por um período prolongado, po<strong>de</strong><br />
ocasio<strong>na</strong>r <strong>de</strong>struição tecidual, <strong>de</strong>vido à falta <strong>de</strong> fluxo sangüíneo para a pele nos<br />
locais em que está comprimida pelo peso do corpo. Quando a pele se apresenta<br />
dolorida em conseqüência da isquemia, a pessoa normalmente <strong>de</strong>sloca<br />
inconscientemente o peso. Contudo, uma pessoa que tenha perdido o sentido da<br />
dor, como após uma lesão da medula espinhal, não sente dor e não faz, portanto<br />
esse <strong>de</strong>slocamento. Isso logo ocasio<strong>na</strong> ulcerações <strong>na</strong>s áreas sob pressão<br />
(GUYTON, 1993). A associação Inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>l para o estudo da dor <strong>de</strong>fine a dor<br />
como “uma experiência sensorial e emocio<strong>na</strong>l <strong>de</strong>sagradável associada com uma<br />
lesão tecidual presente ou potencial, ou <strong>de</strong>scrita relativamente a essa lesão”<br />
(MERSKEY, 1979 apud PRENTICE, 2002). 1<br />
1 Merskey, H. A. F., D, Bonica. J: Pain terms: a list with <strong>de</strong>finitions and notes on usage, Pain 6:249-252, 1979
A dor nos adverte que existe algo errado e po<strong>de</strong> levar a uma resposta <strong>de</strong><br />
retirada para evitar uma lesão adicio<strong>na</strong>l. Leva a espasmo muscular com o objetivo<br />
<strong>de</strong> proteger a área lesada, algumas vezes ela persiste e levar a um aumento da<br />
i<strong>na</strong>ptidão e inibir esforços <strong>de</strong> reabilitação, um espasmo prolongado po<strong>de</strong> levar a<br />
<strong>de</strong>ficiência circulatória, atrofia muscular, hábitos <strong>de</strong> <strong>de</strong>suso e à consciente ou<br />
inconsciente proteção, levando a perda severa da função (KULAND, 1983 apud<br />
PRENTICE, 2002).<br />
Síndromes por uso excessivo, distúrbios traumáticos cumulativos, lesão por<br />
distensões excessivas são termos <strong>de</strong>scritivos da <strong>na</strong>tureza repetitiva do elemento<br />
precipitador. Microtraumas repetitivos ou sobrecargas com distensões repetidas<br />
resultam, com o tempo, em enfraquecimento estrutural ou ruptura do tecido<br />
conectivo por fadiga com quebra das ligações transversas das fibras <strong>de</strong> colágeno e<br />
inflamação. Inicialmente a resposta inflamatória <strong>de</strong>vido a microtrauma fica abaixo do<br />
limiar mais eventualmente cresce até o ponto <strong>de</strong> provocar dor, resultando em<br />
disfunção (KISNER E COLBY, 1998). Os receptores da dor <strong>na</strong> pele e noutros tecidos<br />
são todos termi<strong>na</strong>ções nervosas livres. Estão espalhados <strong>na</strong>s camadas superficiais<br />
da pele, bem como em certos tecidos internos, como o periósteo, as pare<strong>de</strong>s<br />
arteriais, as superfícies articulares e <strong>na</strong> foice e no tentório <strong>na</strong> abóboda crania<strong>na</strong>. Em<br />
sua maioria, os outros tecidos profundos não são fartamente supridos <strong>de</strong><br />
termi<strong>na</strong>ções <strong>de</strong> dor, mas escassamente; no entanto, qualquer lesão maior dos<br />
tecidos po<strong>de</strong> ainda se somar para causar o tipo <strong>de</strong> dor lenta, crônica, surda, nessas<br />
áreas ( GUYTON E HALL, 1997). A dor que ocorre no momento da lesão tecidual e<br />
durante o processo <strong>de</strong> cura é conhecida como dor aguda. A dor que persiste além<br />
do prazo previsível <strong>de</strong> cura é conhecida como dor crônica. A distinção entre as duas<br />
está relacio<strong>na</strong>da com à duração (CARDENAS e EGAN, 1994).<br />
2.1.1. Fisiologia da Dor<br />
Para que ocorra o fenômeno sensitivo-doloroso é preciso que haja a<br />
transformação dos estímulos ambientais em potenciais <strong>de</strong> ação que, das fibras<br />
nervosas periféricas, são transferidos para o SNC (Sistema Nervoso Central) 2 . Os<br />
2 Kuland, D. N.: The injured athletes’pain. Curr Concepts Pain 1:3-10, 1983.
eceptores nociceptivos ou receptores da dor são representados por termi<strong>na</strong>ções<br />
nervosas livres presentes <strong>na</strong>s fibras mielínicas fi<strong>na</strong>s A-<strong>de</strong>lta e amielínicas C. Os<br />
nociceptores relacio<strong>na</strong>dos com as fibras C respon<strong>de</strong>m à estimulação mecânica,<br />
térmica e/ou química <strong>de</strong> forma lenta e, os relacio<strong>na</strong>dos às fibras A-<strong>de</strong>lta, à<br />
estimulação mecânica e/ou térmica <strong>de</strong> forma rápida. A ativida<strong>de</strong> dos receptores<br />
nociceptivos é modulada pela ação <strong>de</strong> substâncias químicas algogênicas<br />
(acetilcoli<strong>na</strong>, prostaglandi<strong>na</strong>s, histami<strong>na</strong>, serotoni<strong>na</strong>, bradicini<strong>na</strong>, substância P, entre<br />
outras), liberadas nos tecidos, em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> processos inflamatórios,<br />
traumáticos e/ou isquêmicos. Das substâncias químicas a bradicini<strong>na</strong> parece ser a<br />
mais dolorosa <strong>de</strong> todas. Por esta razão, muitos pesquisadores sugeriram que a<br />
bradicini<strong>na</strong> po<strong>de</strong>ria ser o agente individual mais responsável para provocar o tipo <strong>de</strong><br />
dor <strong>de</strong> lesão tecidual (TEIXEIRA, CORRÊA e PIMENTA, 1994).<br />
Ao chegarem à medula espinhal pelas raízes espinhais-dorsais, as fibras <strong>de</strong><br />
dor sobem e <strong>de</strong>scem pelo feixe <strong>de</strong> Lissauer, on<strong>de</strong> as fibras projetam-se <strong>na</strong>s<br />
unida<strong>de</strong>s celulares do corno posterior da substância cinzenta <strong>na</strong> medula. Da medula<br />
espinhal, os si<strong>na</strong>is <strong>de</strong> dor seguem por duas vias diferentes até o encéfalo. Pelo feixe<br />
neoespinhotalâmico, que conduz as fibras rápidas tipo A-<strong>de</strong>lta, on<strong>de</strong> as termi<strong>na</strong>ções<br />
<strong>de</strong> algumas fibras são <strong>na</strong>s áreas reticulares do tronco cerebral e outras seguem até<br />
o tálamo, termi<strong>na</strong>ndo em sua maior parte no complexo ventrobasal . E, pelo feixe<br />
paleoespinotalâmico, que transmite a dor <strong>de</strong> forma lenta através das fibras tipo C,<br />
termi<strong>na</strong>ndo difusamente no tronco cerebral e ape<strong>na</strong>s um décimo das fibras seguindo<br />
até o tálamo, termi<strong>na</strong>ndo também em múltiplas áreas do bulbo, <strong>na</strong> ponte e no<br />
mesencéfalo. Ambos os feixes cruzam para o lado oposto da medula pela comissura<br />
anterior e <strong>de</strong>pois sobem ao encéfalo pelas colu<strong>na</strong>s ântero-laterais (GUYTON e<br />
HALL, 1997).<br />
A informação que se <strong>de</strong>sloca para o cérebro <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> não só do estímulo<br />
direcio<strong>na</strong>dor aferente, mas também das influências moduladoras que atuam sobre o<br />
sistema. Se a transmissão do impulso nociceptivo po<strong>de</strong> ser modulada ao nível da<br />
medula espinhal, a transmissão rostral da dor po<strong>de</strong> ser bloqueada (p. ex., a<br />
administração intratecal <strong>de</strong> um anestésico local po<strong>de</strong> ser efetuada para o bloqueio<br />
<strong>de</strong> todo impulso sensitivo). Embora os neurotransmissores preferenciais à medula<br />
espinhal não sejam bem conhecidos, é bem sabido que opiáceos exógenos como a
morfi<strong>na</strong> atuam preferencialmente <strong>na</strong>s fibras A-<strong>de</strong>lta/C nos receptores <strong>de</strong> opiáceos, e<br />
atuam no bloqueio da <strong>de</strong>scarga dos impulsos da dor pelas fibras A-<strong>de</strong>lta/C. Hoje já é<br />
sabido que o corpo possui substâncias endóge<strong>na</strong>s próprias <strong>de</strong>nomi<strong>na</strong>das<br />
endorfi<strong>na</strong>s. Estas substâncias exercem a mesma ação que os alcalói<strong>de</strong>s opiáceos<br />
exógenos no bloqueio da ativida<strong>de</strong> evocada pelas fibras A-<strong>de</strong>lta/C inibindo<br />
seletivamente a dor (O’SULLIVAN e SCHMITZ, 1993).<br />
Uma importante característica da dor relacio<strong>na</strong>da a processos nervosos<br />
centrais é a sua tendência a irradiar e dar origem à dor referida. Por exemplo, a dor<br />
ocasio<strong>na</strong>da por lesão cardíaca po<strong>de</strong> ser sentida como dor no membro superior<br />
esquerdo ou como dor que se irradia pelo braço esquerdo até a mão. Esses<br />
en<strong>de</strong>reçamentos errados da sensação dolorosa parecem <strong>de</strong>vidos à excitação <strong>de</strong> um<br />
grupo comum <strong>de</strong> neurônios, no interior da medula, no tronco cerebral ou no córtex, a<br />
partir <strong>de</strong> diferentes fontes aferentes (SELKURT, 1986).<br />
Ainda segundo SELKURT (1986), o estado <strong>de</strong> alerta e a atitu<strong>de</strong> do paciente<br />
no momento da lesão são importantes para <strong>de</strong>termi<strong>na</strong>r o grau <strong>de</strong> dor que é<br />
experimentado. Há muito tempo, observou-se que, durante a guerra ou em<br />
catástrofes, os pacientes gravemente feridos não sentiam nenhuma dor no momento<br />
da lesão, <strong>de</strong>vido ao estresse ou à emoção. Os impulsos neurais <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntes, que<br />
se origi<strong>na</strong>m do cérebro e atuam sobre as células, <strong>na</strong> medula, po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>termi<strong>na</strong>r<br />
quais os tipos <strong>de</strong> impulsos ascen<strong>de</strong>ntes que alcançarão o cérebro e a consciência.<br />
A nocicepção ou a <strong>de</strong>tecção da lesão pelas fibras nervosas periféricas<br />
envolve mediadores químicos que são liberados ou sintetizados em resposta ao<br />
dano tecidual. Estes incluem prostaglandi<strong>na</strong>s, leucotrienos, que sensibilizam os<br />
receptores aferentes nociceptivos, e a bradicini<strong>na</strong> e a histami<strong>na</strong> que ativam<br />
diretamente os nociceptores. Uma vez estimulado o nociceptor existem uma<br />
varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> neurotransmissores que levarão o si<strong>na</strong>l até o córtex, incluindo<br />
polipeptí<strong>de</strong>os, acetilcoli<strong>na</strong>, norepinefri<strong>na</strong>, serotoni<strong>na</strong>, e as mais recentemente<br />
<strong>de</strong>scobertas endorfi<strong>na</strong>s (CARDENAS e EGAN, 1994).
2.2 ANATOMIA DO JOELHO<br />
2.2.1 Ossos<br />
As partes ósseas da articulação do joelho incluem o fêmur distal, a tíbia<br />
proximal e a patela (KISNER e COLBY 1998), a tíbia é o osso interno e maior da<br />
per<strong>na</strong>, possui um corpo e duas extremida<strong>de</strong>s (HAMILTON 1982); está situada no<br />
lado medial da per<strong>na</strong> e é o segundo mais longo osso do esqueleto. Expan<strong>de</strong>-se<br />
proximalmente, on<strong>de</strong> entra <strong>na</strong> articulação do joelho, e <strong>de</strong> novo aumenta, mas numa<br />
extensão menor, <strong>na</strong> sua extremida<strong>de</strong> distal (GOSS, 1977), essas expansões<br />
proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosida<strong>de</strong> inter<strong>na</strong> e exter<strong>na</strong>)<br />
(CASTRO, 1989), a superfície superior <strong>de</strong> cada côndilo é lisa e se articula com o<br />
côndilo correspon<strong>de</strong>nte do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco<br />
(HAMILTON, 1982).<br />
A patela é um osso triangular que se intepõe às fibras tendíneas <strong>de</strong> inserção<br />
inferior do músculo quadríceps (CASTRO, 1989), é um osso sesamói<strong>de</strong>, achatado e<br />
<strong>de</strong> contorno quase triangular (HAMILTON, 1982) é visto como osso sesamói<strong>de</strong> por<br />
(1) <strong>de</strong>senvolver –se em um tendão, (2) apresentar em seu centro <strong>de</strong> ossificação uma<br />
<strong>de</strong>limitação nodular ou tuberculada, (3) compor-se principalmente <strong>de</strong> tecido<br />
esponjoso <strong>de</strong>nso. Serve para proteger a frente da articulação e aumenta a alavanca<br />
do quadríceps femoral, fazendo-o agir em um ângulo maior (GOSS, 1977).<br />
No <strong>na</strong>scimento a patela é cartilaginosa, mas entre o terceiro e quarto ano<br />
surge um centro <strong>de</strong> ossificação e, <strong>na</strong> puberda<strong>de</strong>, o osso está completamente<br />
ossificado (HAMILTON, 1982), ossifica-se <strong>de</strong> um único centro que em geral aparece<br />
aos dois ou três anos, mas po<strong>de</strong> atrasar-se até os seis anos. Mais raramente o osso<br />
<strong>de</strong>senvolve-se a partir <strong>de</strong> dois centros situados lado a lado (GOSS, 1977).<br />
O fêmur é o osso mais longo do corpo é classificado como osso longo,<br />
apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise<br />
(HAMILTON, 1982; DÂNGELO e FATINI, 1988).<br />
A apófise da tuberosida<strong>de</strong> tibial <strong>de</strong>monstra uma adaptação ao estresse<br />
provocado pela tensão. Isto parece ser uma correlação direta entre a tração <strong>na</strong><br />
tuberosida<strong>de</strong> e do tecido fibroso sobre a tuberosida<strong>de</strong> e a metáfise anterior. O
crescimento longitudi<strong>na</strong>l do tendão patelar, proporcio<strong>na</strong>l ao crescimento apofisário,<br />
ocorre <strong>na</strong> área <strong>de</strong> inserção do tendão patelar. O tecido formado é diretamente<br />
incorporado ao tecido ósseo. A apófise se <strong>de</strong>senvolve através <strong>de</strong> vários centros <strong>de</strong><br />
ossificação. A calcificação da apófise inicia <strong>na</strong> parte distal numa ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong><br />
nove anos em meni<strong>na</strong>s e onze em meninos. Os centros <strong>de</strong> ossificação da<br />
tuberosida<strong>de</strong> tibial que são separados se unem numa ida<strong>de</strong> media <strong>de</strong> doze anos em<br />
meni<strong>na</strong>s e treze em meninos. Encontra-se a <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter<br />
geralmente quando existem centros <strong>de</strong> ossificação separados <strong>na</strong> apófise (KUJALA;<br />
KVIST e HEINONEN, 1985).<br />
2.2.2 Ligamentos e cápsula articular<br />
A cápsula é um tubo fibroso que liga a epífise distal do fêmur e a epífise<br />
proximal da tíbia, é <strong>de</strong>lgada e membranosa posteriormente, enquanto que,<br />
anteriormente, é substituída em gran<strong>de</strong> parte pelo tendão do músculo quadríceps,<br />
patela e o ligamento patelar (DÂNGELO e FATINI, 1988), <strong>de</strong> cada lado da patela a<br />
cápsula consiste <strong>de</strong> um retináculo medial e um lateral, que são prolongamentos dos<br />
músculos vastos medial e lateral (CASTRO, 1989).<br />
Os ligamentos cruzados são dois ligamentos intra-articulares que não só se<br />
cruzam como, po<strong>de</strong>r-se-ia dizer que se abraçam. Além <strong>de</strong> cruzarem-se no sentido<br />
antero-posterior, cruzam -se ainda no látero-medial. São chamados anterior e<br />
posterior em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> suas inserções <strong>na</strong> tíbia (CASTRO, 1989), o ligamento<br />
cruzado anterior insere-se <strong>na</strong> <strong>de</strong>pressão situada, unindo-se com a extremida<strong>de</strong><br />
anterior do menisco lateral, dirigindo-se para trás e lateralmente, vai se fixar, <strong>na</strong><br />
parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur. (GOSS, 1977), o<br />
ligamento cruzado posterior insere-se <strong>na</strong> área intercondilar posterior da tíbia (atrás<br />
da eminência intercondilar) dirigindo-se em seguida para cima e medialmente, indo a<br />
<strong>de</strong>pressão que há lateralmente no côndilo medial do fêmur (CASTRO, 1989) o<br />
ligamento cruzado anterior impe<strong>de</strong> o <strong>de</strong>slocamento posterior do fêmur sobre a tíbia,<br />
enquanto que o posterior bloqueia o <strong>de</strong>slocamento anterior do fêmur sobre a tíbia<br />
(DÂNGELO e FATINI, 1988).
Os ligamentos colaterais são consi<strong>de</strong>rados extra-capsulares, isto é, estão<br />
isolados da cápsula articular. A disposição diferente dos dois ligamentos tem<br />
importância nos movimentos <strong>de</strong> rotação da articulação do joelho (DÂNGELO e<br />
FATINI, 1988), o ligamento colateral lateral diferentemente do ligamento colateral<br />
medial é separado da cápsula. Ele é uma corda arredondada e dirige-se do<br />
epicôndilo lateral para o lado lateral da cabeça da fíbula (HAMILTON, 1982).<br />
O ligamento colateral medial é um feixe achatado <strong>na</strong> parte medial da cápsula.<br />
Este ligamento insere-se no epicôndilo medial do fêmur e abaixo, alarga-se e inserese<br />
no côndilo medial da tíbia e <strong>na</strong> parte superior <strong>de</strong> seu corpo (HAMILTON, 1982).<br />
O ligamento patelar é a porção central do tendão comum do quadríceps<br />
femoral que se continua a partir da patela até a tuberosida<strong>de</strong> da tíbia. As porções<br />
lateral e medial do tendão do quadríceps dirigem-se para baixo, passando <strong>de</strong> um e<br />
outro lado da patela para se inserirem <strong>na</strong> extremida<strong>de</strong> proximal da tíbia em ambos<br />
os lados da tuberosida<strong>de</strong>, essas porções fun<strong>de</strong>m-se com a cápsula formando os<br />
retináculos medial e lateral da patela (GOSS, 1977), é um ligamento <strong>de</strong> reforço<br />
anterior que fixa a patela à tuberosida<strong>de</strong> (anterior) da tíbia (CASTRO, 1989).<br />
Figura 1 – Ligamentos do joelho vista anterior<br />
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2.2.3 Meniscos<br />
Em cada cavida<strong>de</strong> glenói<strong>de</strong> da tíbia, há uma fibrocartilagem intra – articular<br />
que aumenta muito a área articular, além <strong>de</strong> torná-la mais profunda, que são os<br />
meniscos (CASTRO, 1989), são mais espessos <strong>na</strong>s suas bordas periféricas,<br />
aumentam a concavida<strong>de</strong> das faces articulares dos côndilos da tíbia que se<br />
articulam com os côndilos do fêmur, têm importante função, tor<strong>na</strong>ndo mais<br />
congruentes as superfícies ósseas que se articulam (DÂNGELO e FATINI, 1988), o<br />
menisco medial é <strong>de</strong> forma quase semicircular, um pouco alongado e, mais largo<br />
posteriormente, sua extremida<strong>de</strong> anterior, fi<strong>na</strong> e pontiaguda, está inserida <strong>na</strong> fossa<br />
intercondilar anterior da tíbia, em frente ao ligamento cruzado anterior, sua<br />
extremida<strong>de</strong> posterior insere-se <strong>na</strong> fossa intercondilar posterior da tíbia, entre as<br />
inserções do menisco lateral e do ligamento cruzado posterior (GOSS, 1977).<br />
O corno posterior do menisco lateral dá um prolongamento que é contínuo<br />
com o ligamento cruzado posterior e insere-se no tendão do músculo poplíteo, é<br />
mais largo do que o medial e, suas extremida<strong>de</strong>s são mais aproximadas do que as<br />
do medial apresentando-se por isso quase circular (HAMILTON, 1982).<br />
2.2.4 Músculos<br />
A musculatura da per<strong>na</strong> po<strong>de</strong> ser dividida em três grupos <strong>de</strong> músculos que<br />
são anterior, lateral e posterior, constituindo uma atmosfera carnosa que envolve<br />
completamente a fíbula. De um modo geral os músculos anteriores são flexores ao<br />
passo que os posteriores são extensores (CASTRO, 1989).<br />
Os músculos que agem <strong>na</strong> articulação do joelho produzem movimentos <strong>de</strong><br />
flexão e extensão da per<strong>na</strong>, mas também um certo grau <strong>de</strong> rotação, especialmente<br />
do côndilo lateral do fêmur em torno do eixo <strong>de</strong> rotação daquela articulação. Alguns<br />
dos músculos que movem a per<strong>na</strong> atuando <strong>na</strong> articulação do joelho são<br />
biarticulares, agem sobre a articulação do quadril bem como sobre a do joelho. São<br />
eles, vasto lateral, vasto medial e, vasto intermédio, reto da coxa que constituem o
quadríceps, bíceps da coxa, semitendíneo, semimembranáceo (DÂNGELO e<br />
FATINI, 1988).<br />
As origens <strong>de</strong>stes músculos, suas inserções e inervações são:<br />
VASTO LATERAL: Origem: lábio lateral (linha áspera) até o trocânter maior.<br />
Inserção: o tendão conjunto do quadríceps se insere <strong>na</strong>s margens proximal e lateral<br />
da patela (base da patela – ligamento patelar). Ação: extensão do joelho.<br />
Estabilizado auxilia no bloqueio do joelho em extensão. Inervação: ramo do nervo<br />
femoral.<br />
VASTO MEDIAL: Origem: lábio medial (linha áspera), a parte distal mais forte<br />
que a proximal. Inserção: base da patela. Ação: extensão do joelho e auxilia no<br />
bloqueio do joelho em extensão. Inervação: ramo do nervo femoral.<br />
VASTO INTERMÉDIO: Origem: Perímetro anterior do fêmur. Inserção: base<br />
da patela. Ação: extensão do joelho e auxilia no bloqueio do joelho em extensão.<br />
Inervação: ramo do nervo femoral.<br />
RETO DA COXA: Origem: espinha ilíaca antero inferior (cabeça reta) e<br />
margem superior do acetábulo (cabeça reflexa). Inserção: base da patela (ligamento<br />
patelar). Ação: esten<strong>de</strong> a per<strong>na</strong> e auxilia a flexão <strong>na</strong> articulação do quadril.<br />
Inervação: ramos do nervo femoral.<br />
BÍCEPS DA COXA: Origem: túber isquiático. Inserção: cabeça da fíbula.<br />
Ação: flexão da per<strong>na</strong> <strong>na</strong> articulação do joelho e rotação lateral, extensão e rotação<br />
lateral da coxa <strong>na</strong> articulação do quadril. Inervação: nervo tibial.<br />
SEMITENDÍNEO: Origem: do túber isquiático por um tendão curto unindo a<br />
cabeça longa do músculo bíceps da coxa. Inserção: longo tendão borda medial da<br />
tuberosida<strong>de</strong> da tíbia. Ação: flexão da per<strong>na</strong> <strong>na</strong> articulação do joelho e rotação<br />
medial, extensão da coxa <strong>na</strong> articulação do quadril. Inervação: nervo tibial.<br />
SEMIMEMBRANÁCEO: Origem: do túber isquiático (tendão largo, no espaço<br />
entre os músculos bíceps da coxa e semitendíneo e o músculo adutor). Inserção:<br />
tendão curto e espesso do côndilo medial da tíbia e no ligamento poplíteo oblÍquo.<br />
Ação: flexão da per<strong>na</strong> e rotação medial <strong>na</strong> articulação do joelho; extensão da coxa<br />
<strong>na</strong> articulação do quadril. Inervação: nervo tibial (PUTZ e PABST, 1995).
Figura 2 – Músculos da região do joelho<br />
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2.2.5 Suprimento sanguíneo<br />
A artéria femoral passa através do hiato tendíneo do músculo adutor magno e<br />
penetra <strong>na</strong> fossa poplítea com o nome <strong>de</strong> artéria poplítea. É a principal artéria da<br />
região do joelho. Cruza a fossa poplítea com obliqüida<strong>de</strong> lateral, adjacente à face<br />
posterior do fêmur e, à articulação do joelho os ramos da artéria femoral são os<br />
seguintes:
• Artérias geniculares: estas fazem parte da re<strong>de</strong> arterial peri-articular do joelho.<br />
São cinco: as geniculares superiores, medial e lateral, geniculares inferiores<br />
medial e lateral e genicular média.<br />
• Ramos musculares: são <strong>de</strong> pequeno calibre, para os músculos adjacentes,<br />
especialmente as artérias surais que irrigam o gastrocnêmio (DÂNGELO e<br />
FATINI, 1988).<br />
Em torno do joelho as artérias geniculares superiores e inferiores se<br />
a<strong>na</strong>stomosam entre si e ainda com o ramo <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte da artéria circunflexa lateral<br />
do fêmur, a <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte do joelho da femoral e a artéria recorrente tibial anterior<br />
para formar uma rica circulação colateral em torno da articulação do joelho, a re<strong>de</strong><br />
arterial peri-articular do joelho (DÂNGELO e FATINI, 1988).<br />
Figura 3 – Irrigação sangüínea do joelho<br />
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2.3 CINESIOLOGIA DO JOELHO<br />
Os músculos são máqui<strong>na</strong>s moleculares que convertem energia química,<br />
inicialmente <strong>de</strong>rivada do alimento, em força. As proprieda<strong>de</strong>s do músculo incluem (a)<br />
irritabilida<strong>de</strong>, a habilida<strong>de</strong> para respon<strong>de</strong>r a um estímulo; (b) condutivida<strong>de</strong>, a<br />
habilida<strong>de</strong> para propagar uma onda <strong>de</strong> excitação; (c) contratilida<strong>de</strong>, a habilida<strong>de</strong><br />
para modificar seu comprimento, e (d) adaptabilida<strong>de</strong>, um crescimento e uma<br />
capacida<strong>de</strong> regenerativa limitados (ENOKA, 2000).<br />
O joelho é uma articulação complexa com três ossos (fêmur, tíbia e patela),<br />
dois graus <strong>de</strong> liberda<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento e, três superfícies que se articulam: as<br />
articulações tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral e patelofemoral, as quais estão<br />
encerradas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma cápsula articular comum. Funcio<strong>na</strong>lmente, o joelho é<br />
capaz <strong>de</strong> suportar o peso corporal <strong>na</strong> posição ereta sem contração muscular; ele<br />
participa em abaixar e elevar o peso corporal (até 0,5m) ao sentar, acocorar ou subir<br />
e, permite a rotação do corpo quando virando-se sobre o pé plantado, como um<br />
jogador <strong>de</strong> futebol americano faz quando evita o contato <strong>de</strong> um perseguidor. As<br />
múltiplas funções dos joelhos normais – resistir a gran<strong>de</strong>s forças, fornecer gran<strong>de</strong><br />
estabilida<strong>de</strong> e proporcio<strong>na</strong>r gran<strong>de</strong> amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento – são alcançadas <strong>de</strong><br />
uma maneira única. A mobilida<strong>de</strong> é provida principalmente pela estrutura óssea e, a<br />
estabilida<strong>de</strong> é principalmente provida pelos tecidos moles: ligamentos, músculos e<br />
cartilagem. Lesões atléticas e industriais a estas estruturas <strong>de</strong> estabilização são<br />
comuns e freqüentemente são causadas pelos maiores torques <strong>de</strong>senvolvidos pelas<br />
forças que atuam sobre os longos braços <strong>de</strong> alavanca do fêmur e tíbia (SMITH e<br />
WEISS, 2000).<br />
2.4 BIOMECÂNICA DO JOELHO<br />
Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e femoropatelar são<br />
coor<strong>de</strong><strong>na</strong>dos e direcio<strong>na</strong>dos pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares<br />
(GOULD, 1993), os principais movimentos que se realizam no joelho são a flexão e a<br />
extensão da per<strong>na</strong> sobre a coxa ou da coxa sobre a per<strong>na</strong> (HAMILTON, 1982).
2.4.1 Articulação tibiofemoral<br />
A articulação tibiofemoral é melhor <strong>de</strong>scrita como uma articulação em<br />
dobradiça rodando, <strong>de</strong>slizando e rolando. O movimento articular tibiofemoral é<br />
<strong>de</strong>scrito como helicoidal ou espiral (GOULD, 1993).<br />
2.4.2 Articulação femoropatelar<br />
A mecânica <strong>de</strong>sta articulação é significantemente influenciada pelo músculo<br />
quadríceps, a forma do suco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e<br />
biomecânicas do quadril e pé (GOULD, 1993).<br />
A função da patela consiste em manter o tendão do quadríceps a uma<br />
distância máxima do centro <strong>de</strong> rotação da articulação, sendo importante a nível em<br />
que se encontra a sua localização em relação aos côndilos femorais (TUREK, 1991),<br />
a função da patela é <strong>de</strong> aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma<br />
superfície articular pla<strong>na</strong> (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se<br />
articule) e proteger o joelho anterior. A função normal da patela é <strong>de</strong>slizar <strong>na</strong><br />
cavida<strong>de</strong> troclear em um padrão rítmico, melhorar o sistema <strong>de</strong> alavanca do músculo<br />
quadríceps, <strong>de</strong>ve resistir ao cisalhamento e, forças compressivas localizadas sobre<br />
as superfícies articulares (GOULD, 1993).<br />
O alinhamento da patela normal é <strong>de</strong>finido como um ângulo Q <strong>de</strong> 15 graus é<br />
formado por duas linhas que se interceptam uma da espinha ilíaca ântero superior<br />
até o meio da patela; a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela. O<br />
ângulo Q <strong>de</strong>screve o efeito <strong>de</strong> <strong>de</strong>svio <strong>de</strong> encurvamento lateral que os músculos<br />
quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela (KISNER e COLBY, 1998).
2.5 PATOLOGIA DE OSGOOD-SCHLATTER<br />
2.5.1 Definição<br />
Esta síndrome <strong>de</strong>scrita primeiramente por Osgood em 1903, se apresenta<br />
durante a adolescência em forma <strong>de</strong> uma tumefação em torno do tubérculo tibial e<br />
do tendão patelar. Atinge também meni<strong>na</strong>s <strong>de</strong> 10 a 12 anos que participam <strong>de</strong><br />
pati<strong>na</strong>ção ou ginástica e realizam vigorosos saltos acrobáticos, bem como meninos<br />
<strong>na</strong> fase <strong>de</strong> estirão <strong>de</strong> crescimento e <strong>de</strong>senvolvimento esquelético (LOVELL e<br />
WINTER, 1988).<br />
É uma doença ou condição que resulta <strong>de</strong> repetidas lesões e peque<strong>na</strong>s<br />
lesões por avulsão <strong>na</strong> junção ósseo-tendinosa, em que o tendão patelar se insere no<br />
centro secundário <strong>de</strong> ossificação da tuberosida<strong>de</strong> tibial. O surgimento <strong>de</strong>sta durante<br />
a adolescência coinci<strong>de</strong> com o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong>ste centro <strong>de</strong> ossificação, que<br />
constitui num elo fraco com relação à repetida contração do quadríceps (SNIDER,<br />
2000).<br />
Esta síndrome é caracterizada por dor e avulsão do tendão patelar e por<br />
excessivo alargamento do tubérculo tibial proximalmente. É uma doença da<br />
adolescência, comumente vista entre as ida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 11 e 15 anos. Mais freqüente<br />
entre meninos que participam em esportes. Geralmente é acompanhada <strong>de</strong> uma<br />
história <strong>de</strong> crescimento rápido que leva aos sintomas (TACHDJIAN, 1972).<br />
Ocorre entre os 12 e 15 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, no estágio maturacio<strong>na</strong>l G4 <strong>de</strong> Tanner<br />
e, freqüentemente, regri<strong>de</strong> ao fi<strong>na</strong>l da puberda<strong>de</strong>, é mais comum no sexo masculino,<br />
numa proporção <strong>de</strong> 3:1, possivelmente pela sua maior massa, força muscular e<br />
envolvimento em ativida<strong>de</strong>s esportivas (LOURENÇO, 2000).<br />
O aumento <strong>de</strong> volume da tuberosida<strong>de</strong> anterior da tíbia acompanhada <strong>de</strong> dor<br />
e e<strong>de</strong>ma é consi<strong>de</strong>rado como doença <strong>de</strong> Osgood-Schlatter, por terem sido estes<br />
autores os primeiros a <strong>de</strong>screverem separadamente sobre esta <strong>patologia</strong>. É mais<br />
freqüente no sexo masculino e predomi<strong>na</strong> <strong>na</strong> faixa etária dos 8-12 anos po<strong>de</strong>ndo<br />
surgir até os 15 anos. Geralmente são pacientes sem outros problemas, hígidos,<br />
praticantes <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s esportivas e com musculatura bem <strong>de</strong>senvolvida<br />
( XAVIER, 1998).
A doença <strong>de</strong> Osgood-Schlatter (osteocondrite do tubérculo tibial e avulsão<br />
parcial do tubérculo tibial) é uma <strong>patologia</strong> dolorosa com gran<strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> no<br />
tubérculo tibial, ocorre com adolescentes (TUREK, 1991).<br />
Esta condição é comum. Embora freqüentemente chamada <strong>de</strong> osteocondrite,<br />
não é mais do que um traumatismo por tração, no qual está inserida uma parte do<br />
tendão patelar (a parte remanescente está inserida <strong>de</strong> cada lado da apófise e<br />
impe<strong>de</strong> a separação completa) (APLEY e SOLOMON, 1998).<br />
A doença <strong>de</strong> Osgood-Schlatter é uma apofisite (inflamação da inserção<br />
tendínea) do tubérculo tibial, causada por inflamação crônica e microavulsão ou<br />
ligeiro rompimento do tendão da patela em seu ponto <strong>de</strong> inserção no tubérculo tibial.<br />
Essa condição ocorre em meni<strong>na</strong>s <strong>de</strong> 8-13 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e em meninos <strong>de</strong> 10-15<br />
anos. Consi<strong>de</strong>ra-se que seja causada por crescimento rápido dos ossos longos,<br />
acoplado a tensão sobre o tendão da patela por causa das ativida<strong>de</strong>s esportivas<br />
(RATLIFFE, 2000; FLOWERS e BHADRESHWAR, 1995).<br />
Figura 4 – Esquema da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter<br />
A<strong>na</strong>tomy of a child's knee, viewed from the si<strong>de</strong>.<br />
Fonte: POSNA Information for Parents, June 12, 2000
2.5.2 Etiologia<br />
Os fatores etiológicos da doença <strong>de</strong> Osgood-Schlatter ainda não são<br />
conhecidos. Existe uma teoria <strong>de</strong> que seja uma necrose avascular ou genericamente<br />
uma osteocondrite sem comprovação em estudos histopatológicos <strong>de</strong>finitivos ou<br />
convincentes. Uma das hipóteses mais prováveis é <strong>de</strong> que ocorreria uma isquemia<br />
localizada <strong>de</strong>termi<strong>na</strong>ndo necrose óssea, da tuberosida<strong>de</strong> anterior da tíbia. A outra<br />
hipótese é <strong>de</strong> que ocorreria um estresse traumático por tracio<strong>na</strong>mento constante do<br />
tendão patelar provocando lise e fragmentação do tecido ósseo – cartilaginoso local<br />
(XAVIER, 1998). O trauma é um fator freqüente particularmente uma violenta ou<br />
repetitiva flexão do joelho contra um quadríceps tensio<strong>na</strong>do (TUREK, 1991).<br />
Uma etiologia traumática ou <strong>de</strong> uso excessivo também explica a incidência<br />
cinco vezes maior em adolescentes que são ativos nos esportes, e a incidência duas<br />
e três vezes maior em indivíduos do sexo masculino (SNIDER, 2000).<br />
Não existe antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> traumatismo (APLEY, 1998), a etiologia é<br />
controvertida, que po<strong>de</strong> ser resultado <strong>de</strong> uma tendinite traumática do tendão patelar<br />
o que leva a formação <strong>de</strong> osso heterotópico no tendão; também po<strong>de</strong> ser por<br />
periostite a formação <strong>de</strong> osso novo por lesão do tendão patelar, ainda se diz que é<br />
uma síndrome por uso excessivo relativo, que reflete <strong>de</strong>sequilíbrio <strong>de</strong> tensão e<br />
<strong>de</strong>svio lateral da estrutura quadricipital (LOVELL e WINTER, 1988).<br />
A condição po<strong>de</strong> ser reconhecida como tendinite da porção distal do tendão<br />
patelar, com secundária formação <strong>de</strong> osso heterotópico, junto com necrose<br />
avascular do tubérculo tibial proximalmente. É consenso que o trauma é a causa <strong>de</strong><br />
Osgood-Schlatter, porém, alguns autores <strong>de</strong>scordam com a <strong>na</strong>tureza da lesão<br />
primária. Existem evidências <strong>de</strong> que o processo é causado por estresse do<br />
quadríceps femoral sobre a tuberosida<strong>de</strong> da tíbia durante o período <strong>de</strong> crescimento<br />
quando o tubérculo tibial é muito susceptível a lesão e a tração do ligamento patelar<br />
produz <strong>de</strong>sprendimento <strong>de</strong> fragmentos da cartilagem <strong>de</strong> uma porção da<br />
tuberosida<strong>de</strong> tibial (TACHDJIAN, 1972).<br />
Consi<strong>de</strong>ra-se que seja causada por crescimento rápido dos ossos longos,<br />
acoplado à tensão sobre o tendão da patela por causa das ativida<strong>de</strong>s esportivas<br />
(RATLIFFE, 2000).
2.5.3 Patologia<br />
Num esqueleto em <strong>de</strong>senvolvimento, os três principais sítios <strong>de</strong> crescimento<br />
são a placa cartilaginosa <strong>de</strong> crescimento (fise), a superfície articular e as apófises. A<br />
apófise constitui um centro <strong>de</strong> ossificação acessório e é uma estrutura on<strong>de</strong> ocorre<br />
inserção muscular. Portanto, é uma região submetida constantemente à força <strong>de</strong><br />
tração <strong>de</strong> grupos musculares (LOURENÇO, 2000).<br />
O tubérculo tibial <strong>de</strong>senvolve-se como uma extensão da epífise cartilaginosa<br />
superior que é prolongada anterior e distalmente. Desenvolve-se um centro <strong>de</strong><br />
ossificação simples, ocasio<strong>na</strong>lmente duplo, <strong>de</strong>ntro do tubérculo e, geralmente fun<strong>de</strong>se<br />
no centro epifisário com 16 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Ele fun<strong>de</strong>-se no osso principal <strong>na</strong><br />
ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 18 anos. Antes disso, sua inserção no osso genitor é através <strong>de</strong> uma<br />
camada <strong>de</strong> cartilagem proliferativa que é uma extensão da placa <strong>de</strong> crescimento<br />
epifisário. Embaixo da cartilagem <strong>de</strong> crescimento, o osso recém formado forma um<br />
elo mole e fraco que suporta a distensão <strong>de</strong> tração do quadríceps. Po<strong>de</strong> ocorrer<br />
separação completa real. Mais freqüentemente, contudo, a separação é mínima<br />
mais suficiente para obliterar o suprimento sanguíneo para o tubérculo tibial. Esse<br />
sofre necrose asséptica. O osso vizinho sofre hiperemia ativa que é manifestada por<br />
osteoporose. Os capilares e fagócitos inva<strong>de</strong>m e removem o osso morto, e<br />
sobrevêm um quadro <strong>de</strong> fragmentação. Fi<strong>na</strong>lmente, o novo osso é formado e fun<strong>de</strong>se<br />
no osso principal. A <strong>de</strong>scrição da <strong>patologia</strong> e patogênese po<strong>de</strong> aplicar-se a todas<br />
as osteocondrites <strong>de</strong> epífises. Todas elas ocorrem no período <strong>de</strong> crescimento rápido<br />
(TUREK, 1991).<br />
No joelho, a maior parte da epífise proximal da tíbia se localiza <strong>de</strong>ntro da<br />
articulação. Porém, uma peque<strong>na</strong> porção é extra-articular e localiza-se<br />
anteriormente, po<strong>de</strong>ndo ser palpada como uma leve proeminência logo abaixo do<br />
joelho. Esse tubérculo tibial caracteriza-se por ser uma apófise e é sitio <strong>de</strong> inserção<br />
do tendão patelar, sendo portanto, uma região submetida à força <strong>de</strong> tração<br />
intermitente do músculo quadríceps. A progressão do processo levaria a avulsão e<br />
fragmentação da cartilagem do tubérculo e <strong>de</strong> centros <strong>de</strong> ossificação que se formam<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>le. Nos casos mais graves, os fragmentos avulsio<strong>na</strong>dos po<strong>de</strong>m sofrer<br />
formação óssea heterotópica, com aparecimento <strong>de</strong> um ossículo <strong>na</strong> porção distal do<br />
tendão patelar. Ocorre em um momento em que se observa um maior
<strong>de</strong>senvolvimento da massa muscular, num individuo esqueleticamente imaturo, com<br />
as apófises ainda predomi<strong>na</strong>ntemente cartilaginosas (LOURENÇO, 2000).<br />
2.5.4 Diagnóstico<br />
O diagnóstico <strong>de</strong> Osgood-Schlatter é baseado nos si<strong>na</strong>is clínicos e sintomas,<br />
tais como dor, calor, sensibilida<strong>de</strong> local aumentada, e geralmente inchaço local e<br />
proeminência <strong>na</strong> área da tuberosida<strong>de</strong> tíbia. Tipicamente a dor ocorre quando o<br />
joelho é alongado contra resistência (KUJALA; KVIST e HEINONEN, 1985).<br />
O diagnóstico da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter geralmente é <strong>de</strong>termi<strong>na</strong>do<br />
clinicamente, po<strong>de</strong>-se também diagnosticar através <strong>de</strong> alguns exames tais como:<br />
raios-X, ressonância magnética e cintilografia óssea para que outras <strong>patologia</strong>s<br />
sejam excluídas. (CONNOLLY, S.; CONNOLLY, L. e JARAMILLO, D., 2001).<br />
Os pacientes comunicam uma dor que é exacerbada por ativida<strong>de</strong>s que<br />
envolvam corrida, salto e ajoelhamento. A dor também po<strong>de</strong> ocorrer em seguida a<br />
um período prolongado <strong>na</strong> posição sentada com os joelhos flexio<strong>na</strong>dos. Quase<br />
todos os pacientes continuam praticando todas as ativida<strong>de</strong>s (SNIDER, 2000).<br />
2.5.5 Achados Radiológicos<br />
O tubérculo tibial consiste <strong>de</strong> áreas com aparência multifragmentada <strong>de</strong><br />
ossificação que são <strong>de</strong>nsas em contraste com a área osteoporótica subjacente no<br />
osso principal. A ossificação do tubérculo po<strong>de</strong> ser simples e em continuida<strong>de</strong> com o<br />
centro <strong>de</strong> ossificação <strong>na</strong> epífise tibial posterior, que é prolongada distalmente como<br />
uma apófise linguiforme. Os tecidos moles anteriores ao tubérculo apresentam-se<br />
dilatados particularmente a sombra do tendão patelar que po<strong>de</strong> conter uma área<br />
irregular <strong>de</strong> calcificação ou osso bem circunscrita. Esses achados fazem contraste<br />
com uma avulsão completa real do tubérculo <strong>na</strong> qual, o centro <strong>de</strong> ossificação<br />
encontra-se <strong>de</strong>slocado para cima (TUREK, 1991).<br />
Nos raios-X vê-se às vezes uma ossificação irregular do tubérculo tibial que<br />
po<strong>de</strong> estar fragmentado, porém às vezes <strong>na</strong> ausência dos achados radiológicos
estes sintomas po<strong>de</strong>m ser consi<strong>de</strong>rados como normais (CONNOLLY, S.;<br />
CONNOLLY, L. e JARAMILLO, D., 2001).<br />
A radiografia <strong>de</strong> joelho em perfil po<strong>de</strong> ser normal ou sugerir ape<strong>na</strong>s e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong><br />
partes moles (grau 1). Em casos mo<strong>de</strong>rados po<strong>de</strong>-se constatar irregularida<strong>de</strong> e<br />
fragmentação da apófise (osteocondrite do tubérculo grau 2). Entretanto, a<br />
fragmentação e irregularida<strong>de</strong> po<strong>de</strong>m ser um achado normal em adolescentes e,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do grau <strong>de</strong> maturida<strong>de</strong>, a apófise po<strong>de</strong> estar separada <strong>na</strong> radiografia da<br />
placa <strong>de</strong> crescimento. Nos casos mais graves po<strong>de</strong>-se observar um ossículo<br />
intratendinoso (grau 3) (LOURENÇO, 2000).<br />
A radiografia do joelho mostra tumefação <strong>de</strong> partes moles <strong>na</strong> frente do<br />
tubérculo e e<strong>de</strong>maciamento do tendão patelar. Nos pacientes maiores se observam<br />
trocas ósseas <strong>na</strong> inserção do tendão patelar e no seu redor, sendo classificados em<br />
três tipos. No tipo I, a tuberosida<strong>de</strong> tibial é proeminente e irregular; no tipo II, o<br />
tubérculo tibial é irregular e existe um pequeno fragmento livre <strong>de</strong> osso <strong>na</strong> frente e<br />
acima do tubérculo e no tipo III existe um tubérculo regular pequeno com um<br />
fragmento pequeno <strong>de</strong> osso <strong>na</strong> frente e acima do tubérculo. Estes fragmentos livres<br />
<strong>de</strong> osso são resultado da formação óssea heterotópica e não representam<br />
fragmentos <strong>de</strong>sprendidos do tubérculo (LOVELL e WINTER, 1988).<br />
Na ressonância magnética on<strong>de</strong> com uma substância para que o tendão<br />
patelar seja visto <strong>na</strong> sua inserção no tubérculo tibial, vê-se e<strong>de</strong>maciamento local e<br />
ossificação i<strong>na</strong><strong>de</strong>quada, a cintilografia óssea <strong>de</strong>monstra assimetria <strong>na</strong> região <strong>de</strong><br />
tendão patelar também se po<strong>de</strong> visualizar as linhas <strong>de</strong> crescimento ósseo<br />
(CONNOLLY, S.; CONNOLLY, L. e JARAMILLO, D., 2001).<br />
A radiografia tipicamente revela tumefação dos tecidos moles, peque<strong>na</strong>s<br />
espículas <strong>de</strong> ossificação heterotópica po<strong>de</strong>m ser observadas anteriormente à<br />
tuberosida<strong>de</strong> tibial (SNIDER, 2000).
Figura 5 – Raio - X da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter<br />
FONTE: RETURN TO OSGOOD-SCHLATTER, Musculoskeletal Radiology of Fractures, 2002<br />
2.5.6 Quadro Clínico<br />
A dor é a manifestação mais freqüente, aparece sobre o tubérculo tibial<br />
quando se aplica pressão e também quando se põe em tensão o quadríceps, como<br />
por exemplo, ao subir e <strong>de</strong>scer escada, ao correr e saltar. Existe uma tumefação das<br />
estruturas (LOVELL e WINTER, 1988).<br />
Os sintomas clínicos são dor, e<strong>de</strong>ma e saliência do tubérculo tibial<br />
(RATLIFFE, 2000); ocorre dor localmente <strong>na</strong> parte anterior do joelho, há <strong>de</strong>sconforto<br />
e agravamento <strong>de</strong>sta dor durante corrida, subir e <strong>de</strong>scer <strong>de</strong>graus, saltar ou pressão
direta tal como aquela causada quando se ajoelha. Com o <strong>de</strong>scanso a dor diminui<br />
ou <strong>de</strong>saparece (TACHDJIAN, 1972).<br />
Os si<strong>na</strong>is <strong>de</strong> dor, hipersensibilida<strong>de</strong> e e<strong>de</strong>maciamento <strong>de</strong> tecidos moles são<br />
si<strong>na</strong>is inflamatórios, são si<strong>na</strong>is bem localizados no tubérculo tibial. Qualquer<br />
ativida<strong>de</strong> que imponha uma forte contração do quadríceps e <strong>de</strong>sse modo,<br />
estiramento sobre o tubérculo, agrava o <strong>de</strong>sconforto. O ato <strong>de</strong> ajoelhar é doloroso. A<br />
extensão do joelho contra resistência é dolorosa. O curso é crônico e recorre em um<br />
período <strong>de</strong> meses a alguns anos, mas geralmente cessa aos 18 anos ou um pouco<br />
antes, quando a apófise fun<strong>de</strong>-se ao osso principal. Ocasio<strong>na</strong>lmente, os sintomas<br />
po<strong>de</strong>m persistir <strong>na</strong> vida adulta. Ocorre também o e<strong>de</strong>maciamento da bolsa<br />
infrapatelar e tecidos peri-tendinosos (TUREK, 1991).<br />
A queixa típica do adolescente é dor no joelho, insidiosa e característica, com<br />
localização precisa sobre o tubérculo tibial. Na maioria das vezes, tem<br />
comportamento intermitente, exacerbando-se <strong>na</strong>s ativida<strong>de</strong>s que exigem flexões<br />
repetitivas do membro inferior, como correr, pular, subir e <strong>de</strong>scer escadas, agacharse<br />
e andar <strong>de</strong> bicicleta. Os traumas sobre o tubérculo, como quedas e pressão direta<br />
aumentam a dor e o repouso traz alívio. O acometimento unilateral é mais freqüente<br />
(60-70%) embora possa ocorrer o comprometimento <strong>de</strong> ambos os joelhos<br />
(LOURENÇO, 2000).<br />
Classifica-se Osgood-Schlatter <strong>de</strong> acordo com o grau <strong>de</strong> severida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sta<br />
<strong>patologia</strong>: 1- dor após ativida<strong>de</strong> que cessa após 24 horas; 2- dor durante e após<br />
ativida<strong>de</strong> que não limita a ativida<strong>de</strong> e cessa com 24 horas e 3- dor constante que<br />
limita a ativida<strong>de</strong> esportiva e a ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida diária (WALL, 1998).<br />
O exame revela sensibilida<strong>de</strong> e inchaço <strong>na</strong> inserção do tendão patelar no<br />
tubérculo tibial. O ato <strong>de</strong> ajoelhar-se freqüentemente tor<strong>na</strong>-se doloroso durante a<br />
fase aguda (SNIDER, 2000).<br />
2.5.7 Tratamento Conservador<br />
O <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da severida<strong>de</strong> da condição. Muitos pacientes<br />
adolescentes com grau 1 e 2 <strong>de</strong> sintomas (dor que não dura mais que 24 horas<br />
<strong>de</strong>pois da ativida<strong>de</strong>) precisam estar certos que a condição geralmente é altolimitante<br />
e que o tubérculo alargado não é tumor. Os pacientes po<strong>de</strong>m praticar
esportes tanto quanto a dor seja tolerável e que ela cesse em 24 horas. Quando os<br />
sintomas persistem, um repouso a curto prazo da ativida<strong>de</strong> que causou a agressão<br />
leva a elimi<strong>na</strong>ção da dor. O total <strong>de</strong>scanso não é recomendado porque po<strong>de</strong> levar a<br />
um <strong>de</strong>scondicio<strong>na</strong>mento físico e aumentar a chance <strong>de</strong> reincidiva quando retor<strong>na</strong>r<br />
aos esportes (WALL, 1998).<br />
Freqüentemente os sintomas são controlados com o uso <strong>de</strong> gelo em seguida<br />
a pratica esportiva, juntamente com uso ocasio<strong>na</strong>l <strong>de</strong> aspiri<strong>na</strong>, e o uso <strong>de</strong> um coxim<br />
protetor no joelho. A redução das ativida<strong>de</strong>s para permitir a consolidação <strong>de</strong> fraturas<br />
microscópicas e a principal medida no <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong> pacientes com sintomas graves<br />
(SNIDER, 2000).<br />
Um amortecedor <strong>de</strong> impacto usado durante as ativida<strong>de</strong>s esportivas diminui o<br />
estresse sobre o tendão patelar e tubérculo. Gelo sobre o joelho por 20 minutos<br />
<strong>de</strong>pois das ativida<strong>de</strong>s também po<strong>de</strong> ser benéfico. Alongamento <strong>de</strong> quadríceps e<br />
ísquio-tibiais é recomendado por muitos autores. Antiinflamatórios <strong>de</strong>vem ser<br />
administrados conforme a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s esportivas, mas não é<br />
recomendado como uso rotineiro e pré-<strong>tratamento</strong>. Injeção <strong>de</strong> corticói<strong>de</strong> não é<br />
recomendada (WALL, 1998).<br />
O tipo <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da severida<strong>de</strong> da doença. Na maioria dos<br />
casos, os sintomas irão cessar com restrição <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s esportivas excessivas,<br />
bem como esportes como corrida, salto e longas caminhadas. Estas ativida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>vem ser limitadas por um período <strong>de</strong> 4-6 meses. Nos casos mo<strong>de</strong>rados ou<br />
severos, o <strong>tratamento</strong> consiste <strong>de</strong> imobilização do joelho com um cilindro longo por<br />
um período <strong>de</strong> 4-6 sema<strong>na</strong>s, juntamente com diminuição <strong>de</strong> exercícios estenuantes<br />
ou esportes por 3 a 6 meses. Quando há inflamação do tendão patelar a injeção <strong>de</strong><br />
10 ml <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong> procaí<strong>na</strong> e 3 a 4 ml <strong>de</strong> hidrocortiso<strong>na</strong> ou medicação similar tal como<br />
predniso<strong>na</strong> injetados no tendão e próximo à apófise on<strong>de</strong> os tecidos moles estão<br />
sensíveis leva a amenização dos sintomas já <strong>na</strong> primeira aplicação. A duração da<br />
imobilização po<strong>de</strong> ser reduzida a 3 sema<strong>na</strong>s quando a hidrocortiso<strong>na</strong> é injetada<br />
localmente (TACHDJIAN, 1972).<br />
O <strong>tratamento</strong> conservador é eficaz <strong>na</strong> maioria dos casos. Ele consiste em<br />
manter o joelho em extensão completa, preferivelmente um gesso cilíndrico, por<br />
vários meses. Isso remove a tração do quadríceps e permite a revascularização<br />
reossificação do tubérculo (TUREK, 1991).
Quando os sintomas são suficientemente graves como para interferir <strong>na</strong><br />
ativida<strong>de</strong> do paciente, recomenda-se imobilização com gesso cilíndrico <strong>de</strong> 6-8<br />
sema<strong>na</strong>s. Após elimi<strong>na</strong>ção do gesso, a ativida<strong>de</strong> se limita a marcha durante outras<br />
2-3 sema<strong>na</strong>s para que logo se retorne a ativida<strong>de</strong> completa. A maioria dos pacientes<br />
po<strong>de</strong> retor<strong>na</strong>r a ativida<strong>de</strong> completa sem maiores dificulda<strong>de</strong>s (LOVELL e WINTER,<br />
1988). A imobilização juntamente com o afastamento das ativida<strong>de</strong>s por seis<br />
sema<strong>na</strong>s, a<strong>na</strong>lgésicos e fisioterapia são o melhor <strong>tratamento</strong> para a <strong>patologia</strong><br />
(FLOWERS e BHADRESHWAR, 1995).<br />
Diz que a aplicação <strong>de</strong> gelo po<strong>de</strong> ajudar a diminuir a dor e o e<strong>de</strong>ma no inicio.<br />
A criança não <strong>de</strong>ve retor<strong>na</strong>r às ativida<strong>de</strong>s esportivas até que a fase aguda do<br />
processo tenha termi<strong>na</strong>do. Isso po<strong>de</strong> levar meses ou anos. A criança po<strong>de</strong> ter<br />
exacerbações até a ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 18 anos, quando a maior parte do crescimento<br />
esquelético está completo. Para os casos graves, a imobilização do joelho em<br />
extensão po<strong>de</strong> ser necessária para reduzir a pressão através do tendão da patela e<br />
permitir a cicatrização. O adolescente atleta provavelmente ficará infeliz com esse<br />
tipo <strong>de</strong> acontecimento, mas é importante proteger a articulação durante o processo<br />
<strong>de</strong> cura, para evitar o <strong>de</strong>senvolvimento posterior <strong>de</strong> artrite <strong>de</strong>generativa (RATLIFFE,<br />
2000).<br />
O <strong>tratamento</strong> conservador é mais indicado primariamente, geralmente indicase<br />
imobilização com um gesso por um período <strong>de</strong> seis sema<strong>na</strong>s, afastamento <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong>s esportivas, a<strong>na</strong>lgésicos e fisioterapia (FLOWERS e BHADRESHWAR,<br />
1995).<br />
A maioria das lesões respon<strong>de</strong> bem ao <strong>tratamento</strong> conservador quando<br />
diagnosticada logo no início e quando não existem osteófitos no local (MITAL,<br />
MATZA e COHEN, 1980).<br />
Em um estudo <strong>de</strong> 218 joelhos <strong>de</strong> 170 pacientes com a <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-<br />
Schlatter aqueles que foram tratados com a imobilização os sintomas cessaram em<br />
uma média <strong>de</strong> 14.6 meses, já aqueles que não foram tratados com a imobilização a<br />
média foi <strong>de</strong> 27.8 meses. O grupo que não usou imobilização observou-se uma<br />
<strong>de</strong>formida<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rável da tuberosida<strong>de</strong> tibial ou fragmentos <strong>de</strong>sprendidos em 1/3<br />
dos pacientes (KUJALA, U; KVIST, M. e HEINONEN, 1985).
2.5.8 Tratamento cirúrgico<br />
Os pacientes são questio<strong>na</strong>dos quanto à dor, proeminência, e restrição <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong>s antes da cirurgia ou qualquer outra alteração em qualquer um <strong>de</strong>stes<br />
sintomas após a cirurgia.<br />
Se o curso é prolongado e a incapacida<strong>de</strong> persistente, indica-se intervenção<br />
cirúrgica. São perfurados orifícios através do tubérculo no osso principal formado,<br />
formando ca<strong>na</strong>is através dos quais possa ocorrer revascularização rápida. A dor e a<br />
incapacida<strong>de</strong> são aliviadas permanentemente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> poucas sema<strong>na</strong>s. São<br />
removidas lascas ósseas <strong>de</strong> uma área adjacente <strong>na</strong> tíbia que po<strong>de</strong>m ser inseridas<br />
no orifício fornecendo um enxerto ósseo <strong>de</strong> imobilização. Se o tubérculo forma uma<br />
proeminência maior que o normal que é esteticamente <strong>de</strong>sfigurante, essa po<strong>de</strong> ser<br />
uma fonte <strong>de</strong> dor por compressão no futuro, e os fragmentos que fazem protusão<br />
<strong>de</strong>vem ser removidos através <strong>de</strong> uma incisão transversa. A inserção do tendão<br />
patelar esten<strong>de</strong>-se bem além <strong>de</strong>ste ponto, tanto distal quanto lateralmente, e não é<br />
afetado. O <strong>tratamento</strong> cirúrgico antes da maturida<strong>de</strong> esquelética não é<br />
recomendado, pois isso po<strong>de</strong> induzir o fechamento prematuro da placa epifisária<br />
(TUREK, 1991).<br />
Medidas cirúrgicas são raras, e quase nunca, indicadas. Excisão do tubérculo<br />
proeminente é recomendado em adolescentes que tem episódios reincidivos <strong>de</strong> dor<br />
e i<strong>na</strong>bilida<strong>de</strong> e, também <strong>na</strong>queles em que o <strong>tratamento</strong> conservativo não for<br />
satisfatório. A excisão do tubérculo é mais efetiva para remoção da <strong>de</strong>formida<strong>de</strong> e<br />
para acabar com <strong>de</strong>sconforto e i<strong>na</strong>bilida<strong>de</strong> nos curtos períodos <strong>de</strong> convalescença<br />
com poucos riscos. Procedimentos que promovem fusão precoce da apófise da<br />
tuberosida<strong>de</strong> com a diáfise, assim como fixação do tubérculo à metáfise tibial com<br />
enxerto ósseo ou driling da tuberosida<strong>de</strong> não são recomendados porque po<strong>de</strong>m<br />
aliviar os sintomas mais o tubérculo proeminente e a <strong>de</strong>formida<strong>de</strong> persistem<br />
(TACHDJIAN, 1972).<br />
Recomenda-se <strong>tratamento</strong> cirúrgico para aqueles pacientes com sintomas<br />
reencidivantes após um <strong>tratamento</strong> conservador. Geralmente o <strong>tratamento</strong> cirúrgico<br />
não ocorre, pois, a imobilização tem-se obtido resultados satisfatórios (LOVELL e<br />
WINTER, 1988).
Quando existe um osteófito palpável, e doloroso formado, geralmente não<br />
ocorre uma resposta a<strong>de</strong>quada ao <strong>tratamento</strong> conservador. Então não é<br />
aconselhável submeter o paciente a um <strong>tratamento</strong> prolongado on<strong>de</strong> não haverá<br />
resultados satisfatórios neste caso, indica-se uma intervenção cirúrgica<br />
precocemente (MITAL, MATZA e COHEN, 1980).<br />
Em uma incisão <strong>de</strong> cinco centímetros verticalmente, feita infrapatelar<br />
medialmente, o tendão patelar e a tuberosida<strong>de</strong> tibial são expostos. As expansões<br />
mediais e laterais do tendão são liberadas, a inserção distal é preservada, e o<br />
tendão é então elevado da tuberosida<strong>de</strong>. O joelho está em posição <strong>de</strong> flexão <strong>de</strong> 90 o<br />
para um melhor acesso para a excisão cirúrgica (FLOWERS e BHADRESHWAR,<br />
1995).<br />
2.5.9 Complicações<br />
A complicação mais comum é a não união do tubérculo <strong>na</strong> tíbia. Essa é a<br />
causa da persistência dos sintomas <strong>na</strong> vida adulta.O fragmento não unido <strong>de</strong>ve ser<br />
removido. Uma seqüela menos comum, porém importante, é a fusão prematura da<br />
extremida<strong>de</strong> anterior da epífise tibial superior. Isso leva a genu recurvatum. Quando<br />
a incapacida<strong>de</strong> é prolongada a patela po<strong>de</strong> tor<strong>na</strong>r-se alta e sua superfície articular<br />
fica sujeita a constantes traumas e osteoartrite (TUREK, 1991).<br />
A dor é autolimitante e cessa com a fusão do tubérculo tibial a diáfise, se<br />
permanece ativa quando a fusão já ocorreu, temos sintomas residuais. No estágio<br />
residual, quando a doença está i<strong>na</strong>tiva, o aumento da tuberosida<strong>de</strong> tibial persiste e,<br />
a proeminência óssea po<strong>de</strong> tor<strong>na</strong>r-se esteticamente <strong>de</strong>formante, especialmente em<br />
meni<strong>na</strong>s. Também po<strong>de</strong> ser causa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto ao ajoelhar-se. Uma complicação<br />
rara é a fusão prematura do tubérculo tibial proximalmente e da anterior da epífise<br />
tibial superiormente. O crescimento contínuo da parte posterior da epífise produz<br />
genu recurvatum. Elevação da patela po<strong>de</strong> tor<strong>na</strong>r-se aproximadamente 2 cm mais<br />
alta no lado envolvido em relação ao lado normal, resultando em tensão sobre a<br />
apófise tibial ou tensão no tendão patelar. A patela mais alta po<strong>de</strong> levar a<br />
<strong>de</strong>slocamento recorrente lateralmente, ou po<strong>de</strong> levar a pressão <strong>na</strong> faceta inferior <strong>na</strong><br />
patela e conseqüentemente, condromalácia da patela e artrite <strong>de</strong>generativa patelofemoral<br />
(TACHDJIAN, 1988).
Pacientes que tem Osgood-Schlatter po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>senvolver um osteófito<br />
doloroso no tendão patelar distalmente. Excisão do ossículo po<strong>de</strong> resolver, e um<br />
procedimento pequeno, sendo, portanto consi<strong>de</strong>rado um <strong>tratamento</strong> não cirúrgico,<br />
não causando agressão. Alguns autores recomendam excisão do tubérculo ou<br />
redução junto com excisão do osteófito. Cerca <strong>de</strong> 60% dos pacientes com Osgood-<br />
Schlatter po<strong>de</strong>m ter dor ao ajoelhar-se quando adultos. Fratura com avulsão do<br />
tubérculo tibial po<strong>de</strong> ocorrer. Osgood-Schlatter é ocasio<strong>na</strong>lmente associado com<br />
fratura <strong>de</strong> avulsão do tubérculo tibial, que geralmente requer reparo cirúrgico.<br />
Osgood-Schlatter po<strong>de</strong> levar a gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>formida<strong>de</strong> anterior do joelho, pacientes,<br />
especialmente meni<strong>na</strong>s po<strong>de</strong>m ter esta seqüela estética (WALL, 1998).<br />
Um ossículo intratendíneo é uma das complicações da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-<br />
Schlatter, este é <strong>de</strong>rivado origi<strong>na</strong>lmente <strong>de</strong> um fragmento da tuberosida<strong>de</strong> tibial.<br />
Mais tar<strong>de</strong> este osteófito aumenta pela proliferação <strong>de</strong> um calo ao seu redor. O<br />
osteófito po<strong>de</strong> se fragmentar em várias partes o que tardiamente po<strong>de</strong> levar a<br />
osteoartrose (LAZERTE e RAPP, 1958).<br />
A complicação tardia mais comum da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter é a<br />
presença <strong>de</strong> um osteófito <strong>na</strong> inserção do tendão patelar ou próximo a ela.<br />
Principalmente nos casos on<strong>de</strong> a etiologia provêm <strong>de</strong> osteocondrite, on<strong>de</strong> se<br />
acredita que provenha <strong>de</strong> uma ossificação separada que não se uniu à epífise<br />
proximal (BOWERS, 1981).<br />
2.5.10 Tratamento <strong>fisioterapêutico</strong><br />
A fisioterapia po<strong>de</strong> participar com modalida<strong>de</strong>s para aliviar a dor e com<br />
exercícios para preservar a força do músculo quadríceps, e promover a boa forma<br />
física geral durante o período <strong>de</strong> recuperação. Os exercícios isométricos do músculo<br />
quadríceps com o joelho em extensão não tensio<strong>na</strong>m a inserção do tendão da patela<br />
e ajudam a preservar o volume muscular, contudo, os exercícios vigorosos do<br />
quadríceps são contra-indicados (RATLIFFE, 2000).<br />
Um <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong> reforçamento estático com o joelho em extensão, assim<br />
como alongamento do quadríceps tenso e débil. Por outro lado, esses pacientes<br />
apresentam invariavelmente encurtamento dos músculos posteriores e do conjunto
gemio- sóleo. Também é essencial um bom programa <strong>de</strong> alongamento dirigido a<br />
estas estruturas (TACHDJAN, 1988).<br />
2.5.10.1 Laserterapia<br />
A palavra laser é um acróstico <strong>de</strong> Light Amplification by Stimulated Emission<br />
of Radiation (Amplificação da Luz por Emissão Estimulada <strong>de</strong> Radiação). Na<br />
fisioterapia os raios lasers são produzidos por uma mistura <strong>de</strong> hélio/neônio em<br />
632,8nm e, uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> emissões infravermelho, por exemplo, 865nm e<br />
904nm. A mistura hélio/neônio produz uma luz vermelha e a infravermelha não<br />
produz luz. O laser é diferente das outras formas <strong>de</strong> luz porque é monocromático<br />
(ape<strong>na</strong>s um comprimento <strong>de</strong> onda), sendo que o raio <strong>de</strong> luz é estreito, paralelo e<br />
uniforme. As ondas laser são idênticas, superpondo-se umas as outras e, portanto,<br />
dando um efeito <strong>de</strong> amplificação (THOMSON, SKINNER e PIERCY, 1994).<br />
A radiação laser é uma forma <strong>de</strong> terapia que cresce muito no meio clínico.<br />
Mas, é essencial o conhecimento dos seus efeitos fisiológicos e compreensão dos<br />
seus resultados. Muitos dos efeitos fisiológicos ainda <strong>de</strong>vem ser investigados, bem<br />
como, suas implicações no meio clínico (KITCHEN e PARTRIDGE, 1991).<br />
Os lasers <strong>de</strong> hélio/neônio consistem em um tubo longo que contem esses<br />
gases <strong>na</strong>turais a baixa pressão, cercados por um disparador <strong>de</strong> flash. Emitem<br />
radiação <strong>na</strong> região visível vermelha com 632,8nm (LOW e REED, 2001).<br />
Os lasers <strong>de</strong> baixa potência não produzem efeitos térmicos porém, tem algum<br />
efeito clínico significativo sobre o tecido mole e <strong>na</strong> cura da fratura, bem como para<br />
controlar a dor por estimulação <strong>de</strong> pontos gatilho (BANZIN e KITCHEN, 1998).<br />
Os termos “laserterapia no nível baixo reativo”(LNBR) e “laserterapia <strong>de</strong> baixa<br />
intensida<strong>de</strong>”(LBI) são às vezes usados para distinguir as aplicações <strong>de</strong> baixa<br />
energia usadas <strong>na</strong> fisioterapia das aplicações <strong>de</strong> alta energia usadas<br />
terapeuticamente para <strong>de</strong>struição tecidual. Existem duas principais áreas <strong>na</strong>s quais<br />
a laserterapia‘’ é utilizada: cicatrização <strong>de</strong> feridas e controle da dor. Usada em<br />
amplas áreas, no <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong> todos os tipos <strong>de</strong> lesão <strong>de</strong> tecidos moles, como<br />
rupturas musculares, hematomas e tendinite (LOW e REED, 2001).
Ele tem efeitos quanto ao aumento da síntese <strong>de</strong> colágeno, auxiliando no<br />
reparo tecidual, aumenta a permeabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> membra<strong>na</strong>s celulares com<br />
conseqüente melhor eficiência <strong>na</strong> bomba <strong>de</strong> sódio, aumenta o número <strong>de</strong><br />
fibroblastos e promove tecido <strong>de</strong> granulação, útil <strong>na</strong> cicatrização <strong>de</strong> cortes e<br />
aumenta os níveis <strong>de</strong> prostaglandi<strong>na</strong>s, causa um aumento <strong>na</strong> ATP celular, que é útil<br />
para mitigação da dor (THOMSON, SKINNER e PIERCY, 1994).<br />
O laser tem diversos efeitos sendo eles: (VEÇOSO, 1993)<br />
RADIAÇÃO ABSORVIDA ⇨<br />
⇩<br />
EFEITOS INDIRETOS ⇨<br />
⇓<br />
EFEITOS TERAPÊUTICOS ⇒<br />
Efeito bioquímico<br />
Efeito Bioelétrico<br />
Efeito Bioenergético<br />
Estímulo a microcirculação<br />
Estímulo trófico celular<br />
Efeito a<strong>na</strong>lgésico<br />
Efeito antiinflamatório<br />
Efeito antie<strong>de</strong>matoso<br />
Efeito estimulante do trofismo<br />
dos tecidos<br />
Os efeitos bioquímicos incluem:<br />
1) Liberação <strong>de</strong> substâncias pré-formadas o que ocorre <strong>de</strong>vido à incorporação<br />
da radiação laser, como a histami<strong>na</strong>, a serotoni<strong>na</strong> e a bradicini<strong>na</strong>. Não há<br />
referências quanto à produção <strong>de</strong>stas substâncias, mas ape<strong>na</strong>s liberação <strong>de</strong> parte<br />
do contingente já produzido (VEÇOSO, 1993).<br />
2) Modificação <strong>de</strong> reações enzimáticas on<strong>de</strong> a incorporação do aporte<br />
energético da radiação laser proporcio<strong>na</strong> modificações estimulatórias ou inibitórias<br />
em reações enzimáticas normais, como são a produção <strong>de</strong> ATP e a síntese <strong>de</strong>
prostaglandi<strong>na</strong>s. Outro efeito importante é o aumento da “lise”<strong>de</strong> fibri<strong>na</strong>, fato que<br />
<strong>de</strong>termi<strong>na</strong> importantes vantagens nos efeitos terapêuticos ( VEÇOSO, 1993).<br />
O laser <strong>de</strong> baixa intensida<strong>de</strong> leva a um crescimento celular estimulado, no<br />
tecido conjuntivo, tendinoso e ósseo, provoca regeneração celular por maior<br />
recuperação <strong>de</strong> células nervosas, tem efeito antiinflamatório, pois, reduz a habilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> linfócitos a reagir aos estímulos antigênicos, reduz e<strong>de</strong>ma e leva a<br />
revascularização por melhor regeneração <strong>de</strong> vasos linfáticos e veias (RIBEIRO,<br />
2000).<br />
A estimulação do nervo e a articulação, através do uso do laser levou uma<br />
diminuição da dor em diversas áreas, o que comprovou-se com um estudo placebo<br />
on<strong>de</strong> a<strong>na</strong>lisou-se em cada sessão os resultados (WALKER, 1983).<br />
Baixas dosagens (menor que 10J/cm2) <strong>de</strong> radiação <strong>de</strong> lasers <strong>de</strong> baixa<br />
produção tem uma ação estimulante sobre processos metabólicos e proliferação<br />
celular (ABERGEL, 1987 apud PRENTICE, 2002) 3 .<br />
O laser atua <strong>na</strong> normalização energética do bioplasma, normaliza ao<br />
contingente energético que coexiste com o físico isto proporcio<strong>na</strong> benefícios<br />
terapêuticos (VEÇOSO, 1993).<br />
O bioplasma é susceptível a interferência <strong>de</strong> alterações físicas do indivíduo,<br />
da mesma forma que o campo energético atua sobre o físico, com isto a<br />
normalização energética do bioplasma, conseguida com o laser, cessaria as<br />
alterações ocorridas no contingente físico (SILVA, FILHO e MUSSKOPF, 1998).<br />
O laser po<strong>de</strong> ser utilizado em feridas abertas (úlceras, feridas pósoperatórias),<br />
condições cutâneas (psoríase, queimaduras), lesões <strong>de</strong> tecidos moles<br />
(tendões, ligamentos e músculos), artropatias <strong>de</strong>generativas e inflamatórias, alívio<br />
da dor sobre <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>adores ou pontos <strong>de</strong> acupuntura. O raio principal é útil para<br />
lesões localizadas, por exemplo, lesões <strong>de</strong> tecido mole ou pontos <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>adores<br />
(THOMSON, SKINNER e PIERCY, 1994).<br />
A laserterapia é usada para alívio da dor em muitas condições, tanto agudas<br />
quanto a longo prazo (ENGLAND, 1988).<br />
3<br />
Abergel, R: Biochemical Mechanisms of wound and tissue healing with lasers. Second Ca<strong>na</strong>dian Low Power<br />
Madical Laser Conference, March, 1987
Diminui a velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> condução do nervo sensorial, o que po<strong>de</strong> explicar o<br />
mecanismo <strong>de</strong> alívio da dor. O resultado da cicatrização acelerada, a ação<br />
antiinflamatória, a influência do nervo autônomo e respostas neurohumorais<br />
(serotoni<strong>na</strong>, norepinefri<strong>na</strong>) do trato <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> inibição (CHENG, 1987 apud<br />
PRENTICE, 2002) 4 .<br />
A ação a<strong>na</strong>lgésica proporcio<strong>na</strong>da pelo laser <strong>de</strong> baixa intensida<strong>de</strong> é explicada<br />
a nível local pela redução da inflamação, provocando a reabsorção <strong>de</strong> exsudatos e<br />
favorecendo a elimi<strong>na</strong>ção <strong>de</strong> substâncias algóge<strong>na</strong>s (como substâncias ácidas ou<br />
outras conseqüentes da fagocitose), que sensibilizam os receptores dolorosos,<br />
também favorece a a<strong>na</strong>lgesia. Interfere <strong>na</strong> mensagem elétrica durante a transmissão<br />
do estímulo da dor, mantendo o gradiente iônico, ou seja, mantendo o potencial <strong>de</strong><br />
membra<strong>na</strong> e evitando que a mesma se <strong>de</strong>spolarize. Estimula direta ou indiretamente<br />
a liberação <strong>de</strong> endorfi<strong>na</strong>s, evita a redução do limiar <strong>de</strong> excitabilida<strong>de</strong> dos receptores<br />
da dor, reduz a síntese <strong>de</strong> prostaglandi<strong>na</strong>s, <strong>de</strong>cresce a potencialização da<br />
bradicini<strong>na</strong>, provoca a normalização e o equilíbrio da energia no local da lesão<br />
(SILVA, FILHO e MUSSKOPF, 1998).<br />
A radiação laser age sobre a concentração <strong>de</strong> sódio e potássio nos nervos,<br />
age <strong>na</strong> condução nervosa, <strong>na</strong> ação enzimática, aumenta o fluxo sangüíneo o que<br />
dispersa substâncias tóxicas, eleva a concentração <strong>de</strong> sódio e potássio nos nervos,<br />
age <strong>na</strong> condução nervosa, <strong>na</strong> ação enzimática, aumenta o fluxo sangüíneo o que<br />
dispersa substâncias tóxicas, eleva a concentração <strong>de</strong> endorfi<strong>na</strong>s (BRADLEY, 1996).<br />
Estudos verificaram que as velocida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> condução nervosa eram cerca <strong>de</strong><br />
1% mais lentas com um laser <strong>de</strong> He-Ne e 1% mais rápidas com a luz branca<br />
(KRAMER e SANDRIN, 1993).<br />
Em um estudo sobre o uso <strong>de</strong> laserterapia <strong>na</strong> prática clínica, constataram que<br />
cerca <strong>de</strong> 50% dos que respon<strong>de</strong>ram ao estudo sentiam que as lesões <strong>de</strong> tecidos<br />
moles e a cicatrização <strong>de</strong> feridas, incluindo queimaduras, respondiam<br />
particularmente bem ao <strong>tratamento</strong> (BAXTER et al., 1991).<br />
Os <strong>de</strong>créscimos <strong>na</strong> dor associados aos efeitos terapêuticos mediados pelo<br />
laser documentados nos estudos, observaram efeitos a<strong>na</strong>lgésicos da irradiação por<br />
laser em vários tipos <strong>de</strong> dor crônica, bem como <strong>na</strong>s síndromes <strong>de</strong> dor neuropática e<br />
neurogênica ( WALKER, 1983).<br />
4<br />
Cheng, R. Combi<strong>na</strong>tion laser/ eletrotherapy in pain ma<strong>na</strong>gement. Second Ca<strong>na</strong>dian Low Laser Conference,<br />
Ontário, Ca<strong>na</strong>da, 1987.
É um método terapêutico popular entre os fisioterapeutas no <strong>tratamento</strong> da<br />
dor, sendo ainda um método altamente cotado, em comparação com outras<br />
modalida<strong>de</strong>s eletroterapêuticas alter<strong>na</strong>tivas ( BAXTER ET AL., 1991).<br />
Embora a laserterapia possa aten<strong>de</strong>r a diversas aplicações <strong>na</strong> prática clínica<br />
<strong>de</strong> roti<strong>na</strong>, estas aplicações po<strong>de</strong>m ser sumarizadas em estimulação da cicatrização<br />
dos ferimentos em diversos tipos <strong>de</strong> feridas abertas, <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong> vários distúrbios<br />
artríticos, <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong> lesões <strong>de</strong> tecidos moles e alívio da dor (BAXTER, 1998).<br />
2.5.10.2 Alongamento<br />
Um agonista se tor<strong>na</strong> insuficiente ativamente (não se contrai o suficiente)<br />
antes que o antagonista passivamente se torne insuficiente (não po<strong>de</strong> ser alongado<br />
mais do que já foi). Em fisioterapia alonga-se propositadamente um músculo tanto<br />
para se manter como para se readquirir seu comprimento normal <strong>de</strong> repouso, isto é<br />
realizado sobre músculos relaxados (LIPPERT, 1996).<br />
Para que haja amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento normal é necessário haver mobilida<strong>de</strong><br />
e flexibilida<strong>de</strong> dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos,<br />
tecido conectivo e pele, e mobilida<strong>de</strong> articular. Para executar a maioria das<br />
ativida<strong>de</strong>s cotidia<strong>na</strong>s funcio<strong>na</strong>is, assim como ativida<strong>de</strong>s ocupacio<strong>na</strong>is e recreativas,<br />
é necessário geralmente uma amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento sem restrições e sem dor. A<br />
mobilida<strong>de</strong> dos tecidos moles e articulações parece ser também fator importante <strong>na</strong><br />
prevenção <strong>de</strong> lesões ou recorrentes (KISNER e COLBY, 1998).<br />
O alongamento diminui a incidência <strong>de</strong> lesões musculotendíneas, minimiza e<br />
a alivia a tensão muscular, e aumenta a performance atlética (BANDY e IRION,<br />
1994).<br />
Um músculo encurtado po<strong>de</strong> criar um <strong>de</strong>sequilíbrio articular e <strong>de</strong>salinhamento<br />
postural o que po<strong>de</strong> levar a lesão ou disfunção articular (STARRING, GOSSMAN,<br />
NICHOLSON e LENONS, 1988).<br />
A flexibilida<strong>de</strong> dos quadris e membros inferiores é importante para o êxito <strong>na</strong><br />
maioria dos esportes. Quando um músculo está encurtado não po<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver<br />
toda sua potência ao ser convocado para se contrair e, irá limitar a amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
movimento. Um corredor, com os músculos posteriores da coxa tensos terá um<br />
comprimento <strong>de</strong> passada limitado e, terá que dar mais passos numa <strong>de</strong>termi<strong>na</strong>da
distância, em comparação ao número <strong>de</strong> passos necessários se tivesse maior<br />
flexibilida<strong>de</strong> (MCATEE, 1998).<br />
A flexibilida<strong>de</strong> é fundamental <strong>na</strong>s ativida<strong>de</strong>s profissio<strong>na</strong>is e <strong>na</strong>s tarefas diárias<br />
e a redução <strong>de</strong>ssa flexibilida<strong>de</strong>, acompanhada do envelhecimento po<strong>de</strong> acarretar a<br />
perda total da in<strong>de</strong>pendência dos movimentos já no início da ida<strong>de</strong> avançada e, <strong>de</strong><br />
modo mais sério, no início da década dos 80 anos(ACHOUR, 1996).<br />
A perda da flexibilida<strong>de</strong> é caracterizada pelo estilo <strong>de</strong> vida se<strong>de</strong>ntário e, uma<br />
vez o encurtamento muscular instalado se não compensado, reduz a capacida<strong>de</strong> em<br />
dissipar energia (TROUP, 1979).<br />
Exercícios <strong>de</strong> alongamento tor<strong>na</strong>m-se importantes para o aumento da<br />
capacida<strong>de</strong> dos tecidos tendíneos a fim <strong>de</strong> resistir às lesões por duas razões:<br />
primeiro, a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um músculo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma área transversal para<br />
<strong>de</strong>senvolver tensão <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> um alcance ótimo da extensão imediatamente antes<br />
da contração (acima <strong>de</strong> 130 por cento do tamanho no repouso); em segundo lugar, a<br />
flexibilida<strong>de</strong> fornece uma margem <strong>de</strong> segurança resultante <strong>de</strong> uma ação concêntrica<br />
precedida <strong>de</strong> uma excêntrica (ALBERT, 1995).<br />
A perda da flexibilida<strong>de</strong>, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da causa, po<strong>de</strong> provocar dor<br />
origi<strong>na</strong>ndo-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo o que levará a uma<br />
diminuição da força muscular (KISNER e COLBY, 1998).<br />
O corpo é formado por diversas estruturas interligadas entre si, uma alteração<br />
em uma <strong>de</strong>las leva a um <strong>de</strong>sarranjo global das outras, portanto um problema <strong>na</strong><br />
musculatura anterior da coxa (quadríceps) po<strong>de</strong> advir <strong>de</strong> encurtamento ou fraqueza<br />
dos músculos posteriores, por isso, a importância <strong>de</strong> trabalhar tanto os músculos<br />
anteriores quanto os posteriores para que não haja sobrecarga sobre a tuberosida<strong>de</strong><br />
tibial anteriormente, <strong>de</strong>vido a uma tensão sobre o músculo quadríceps, porvocada<br />
por encurtamento dos ísquio -tibiais, e ca<strong>de</strong>ia posterior em geral. Po<strong>de</strong>-se comparar<br />
com o esquema <strong>de</strong> um arco e flecha, on<strong>de</strong> quanto maior a tensão <strong>na</strong> parte posterior<br />
do arco maior a sobrecarga <strong>na</strong> parte anterior do mesmo.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES<br />
CAPÍTULO III<br />
Neste capítulo serão apresentados os resultados obtidos com o <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong><br />
um paciente portador da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter on<strong>de</strong> utilizou-se laserterapia<br />
e cinesioterapia (alongamento global). A a<strong>na</strong>lise será feita por meio <strong>de</strong> comparação<br />
entre as sessões <strong>de</strong> fisioterapia.<br />
3.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DO SUJEITO<br />
A presente pesquisa utilizou-se <strong>de</strong> uma amostra <strong>de</strong> um indivíduo portador da<br />
<strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood – Schlatter , com treze anos, o que se enquadra <strong>na</strong> ida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scrita pela literatura, on<strong>de</strong> encontramos uma média <strong>de</strong> nove a quinze anos.<br />
“Essa condição ocorre em meni<strong>na</strong>s <strong>de</strong> 8-13 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e em meninos <strong>de</strong> 10-15 anos.<br />
Consi<strong>de</strong>ra-se que seja causada por crescimento rápido dos ossos longos, acoplado a tensão sobre o<br />
tendão da patela por causa das ativida<strong>de</strong>s esportivas (RATLIFFE, 2000; FLOWERS e<br />
BHADRESHWAR, 1995).”<br />
O paciente se enquadra <strong>na</strong> etiologia relacio<strong>na</strong>da ao uso excessivo do<br />
músculo quadríceps já que o mesmo era praticante da ativida<strong>de</strong> esportiva futebol <strong>de</strong><br />
salão, afastou-se da ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vido a dor que o impossibilitava a pratica <strong>de</strong>sta<br />
modalida<strong>de</strong>, on<strong>de</strong> necessita-se correr, movimentos constantes <strong>de</strong> flexão e extensão<br />
<strong>de</strong> joelho, levando a uma contração do músculo e conseqüente tensão sobre a<br />
tuberosida<strong>de</strong> da tíbia e dor.<br />
Durante o exame físico verificou-se presença <strong>de</strong> dor à contração resistida do<br />
quadríceps e, durante a realização do teste <strong>de</strong> esforço que se constitui <strong>de</strong><br />
caminhada a uma velocida<strong>de</strong> constante durante cinco minutos, ininterruptos para<br />
que fosse provocado um esforço maior sobre o músculo e a tuberosida<strong>de</strong> tibial, ao<br />
fi<strong>na</strong>l do teste o mesmo <strong>de</strong>monstrou dor num grau nove <strong>na</strong> escala visual <strong>de</strong> dor. A<br />
palpação <strong>de</strong>monstrava dor <strong>na</strong> região da tuberosida<strong>de</strong> tibial, e uma proeminência
<strong>de</strong>sta. O que comprovou estudos realizados anteriormente: o diagnóstico <strong>de</strong><br />
Osgood-Schlatter é baseado nos si<strong>na</strong>is clínicos e sintomas, tais como dor, calor,<br />
sensibilida<strong>de</strong> local aumentada, e geralmente inchaço local e proeminência <strong>na</strong> área<br />
da tuberosida<strong>de</strong> tíbia. Tipicamente a dor ocorre quando o joelho é alongado contra<br />
resistência (KUJALA; KVIST e HEINONEN, 1985).<br />
Ao raio-X constatou-se a presença <strong>de</strong> diversas ossificações irregulares <strong>na</strong><br />
região da tuberosida<strong>de</strong> tibial, a qual se <strong>de</strong>senvolve <strong>de</strong> diversos centros <strong>de</strong><br />
ossificação, e <strong>de</strong>vido a tensão exagerada do quadríceps essa ossificação ocorre <strong>de</strong><br />
maneira <strong>de</strong>sor<strong>de</strong><strong>na</strong>da, levando a formação <strong>de</strong> diversos fragmentos. O tubérculo tibial<br />
consiste <strong>de</strong> áreas com aparência multifragmentada <strong>de</strong> ossificação que são <strong>de</strong>nsas<br />
em contraste com a área osteoporótica subjacente no osso principal (TUREK, 1991).<br />
O quadro clínico apresentado pelo paciente era <strong>de</strong> algia especialmente aos<br />
esforços que exigiam a contração do músculo quadríceps, tais como correr,<br />
caminhar em rampas, ajoelhar-se, ou realizar a contração contra resistência <strong>de</strong>ste<br />
músculo, o que está <strong>de</strong> acordo com a literatura on<strong>de</strong> encontramos que : a dor é a<br />
manifestação mais freqüente, aparece sobre o tubérculo tibial quando se aplica<br />
pressão e também quando se põe em tensão o quadríceps, como por exemplo, ao<br />
subir e <strong>de</strong>scer escada, ao correr e saltar. Existe uma tumefação das estruturas<br />
(LOVELL e WINTER, 1988).<br />
O indivíduo utilizado <strong>na</strong> amostra não havia sido submetido a nenhuma<br />
cirurgia, já que está era uma das variáveis <strong>de</strong> exclusão da pesquisa, ape<strong>na</strong>s<br />
realizou-se o <strong>tratamento</strong> conservador com laserterapia e cinesioterapia<br />
(alongamento global), para que se prove que a <strong>patologia</strong> po<strong>de</strong> ter alguma melhora<br />
com estas técnicas e não ape<strong>na</strong>s com aquelas <strong>de</strong>scritas <strong>na</strong> literatura que consistem<br />
<strong>de</strong> alongamento local, crioterapia e fechamento da epífise <strong>de</strong> crescimento on<strong>de</strong> o<br />
<strong>tratamento</strong> seria expectante.<br />
3.2 ALTERAÇÕES POSTURAIS<br />
O mesmo apresentava leve flexo <strong>de</strong> joelho <strong>na</strong> posição em pé, protusão <strong>de</strong><br />
ombros e um aumento da cifose torácica, além <strong>de</strong> encurtamento dos músculos<br />
tríceps sural bilateralmente, ísquio – tibiais e quadríceps. Segundo o princípio do<br />
stretching global ativo “um joelho que se recusa a esten<strong>de</strong>r-se por causa <strong>de</strong>
ísquio–tibiais (músculos posteriores da coxa, estáticos e flexores) <strong>de</strong>masiado rígidos,<br />
obrigará o quadríceps (músculo anterior da coxa, dinâmico e extensor) a cansar-se e<br />
não lhe permitirá trabalhar, nem <strong>de</strong>senvolver-se <strong>de</strong> maneira i<strong>de</strong>al.<br />
3.3 SENSAÇÃO DE DOR<br />
O paciente referia dor quando realizava a contração resistida <strong>de</strong> quadríceps<br />
ou durante ativida<strong>de</strong>s que exigiam um papel <strong>de</strong>ste músculo como fre<strong>na</strong>dor do<br />
movimento como no caso <strong>de</strong> subir escadas, rampas, correr, ajoelhar-se. O local <strong>de</strong><br />
dor encontrava-se <strong>na</strong> tuberosida<strong>de</strong> tibial do joelho esquerdo tanto <strong>na</strong> palpação como<br />
durante o teste <strong>de</strong> esforço realizado <strong>na</strong> esteira elétrica, num tempo <strong>de</strong> 5 minutos em<br />
uma velocida<strong>de</strong> constante, sem incli<strong>na</strong>ção e ainda durante contração resistida do<br />
músculo quadríceps.<br />
Na primeira sessão, <strong>na</strong> escala visual <strong>de</strong> dor encontrou-se um valor <strong>de</strong> nove<br />
após a realização do teste <strong>de</strong> esforço <strong>na</strong> esteira, <strong>na</strong> segunda sessão realizou-se<br />
alongamento da ca<strong>de</strong>ia mestra posterior, enfatizando especialmente os músculos<br />
posteriores do membro inferior esquerdo, já que o <strong>de</strong>sequilíbrio <strong>de</strong>stes músculos<br />
leva a uma maior tensão anterior e conseqüentemente leva esta maior força ao<br />
quadríceps, aumentando o quadro álgico, após o termino do alongamento aplicou-se<br />
a laser <strong>de</strong> Ar-Ga quatro joules no local objetivando diminuir a inflamação local,<br />
aumentar a circulação e diminuir a dor. Os resultados foram que já a partir da<br />
primeira sessão conseguiu-se uma diminuição da dor para oito <strong>na</strong> escala visual <strong>de</strong><br />
dor e <strong>na</strong> sétima sessão consegui-se um valor igual a zero mesmo após realização<br />
<strong>de</strong> algum esforço o que acredita-se comprovar a eficiência do <strong>tratamento</strong> proposto,<br />
porém <strong>de</strong>vido a amostra ser peque<strong>na</strong> outros estudos com uma amostra maior <strong>de</strong>vem<br />
ser realizados para que se tenha certeza <strong>de</strong>sta afirmação.
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1a.<br />
Sessão<br />
3a.<br />
Sessão<br />
5a.<br />
Sessão<br />
7a.<br />
Sessão<br />
antes do <strong>tratamento</strong><br />
<strong>de</strong>pois do<br />
<strong>tratamento</strong><br />
9a.<br />
Sessão<br />
Figura 6 - Análise dos resultados obtidos em relação a melhora da da dor após o <strong>tratamento</strong> com a<br />
utilização <strong>de</strong> laserterapia e cinesioterapia (alongamento global) <strong>na</strong> <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood - Schlatter<br />
Fonte: Próprio autor (Ficha <strong>de</strong> avaliação e VAS)
CONCLUSÕES<br />
CAPÍTULO IV<br />
Através da a<strong>na</strong>lise do <strong>tratamento</strong> do paciente com laserterapia e<br />
cinesioterapia (alongamento global) e conforme os objetivos propostos, po<strong>de</strong>-se<br />
concluir que existe outra alter<strong>na</strong>tiva <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong> diferente daquela <strong>de</strong>scrita pela<br />
literatura que consiste <strong>de</strong> gelo, alongamento local ou ainda esperar cessar a fase <strong>de</strong><br />
crescimento, além do afastamento <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s esportivas.<br />
Desta forma, acredita-se que a diminuição da dor, a qual é o principal motivo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto <strong>de</strong>stes pacientes, é possível através do uso do protocolo proposto,<br />
com a laserterapia em uma intensida<strong>de</strong> a<strong>de</strong>quada, juntamente com o alongamento<br />
global da ca<strong>de</strong>ia posterior, para evitar sobrecarga sobre a musculatura anterior e<br />
especialmente no quadríceps, é possível a aquisição <strong>de</strong> resultados satisfatórios.<br />
A dor localiza-se <strong>na</strong> tuberosida<strong>de</strong> tibial especialmente <strong>de</strong>vido à tensão local,<br />
exercida pelo músculo quadríceps durante sua contração.<br />
A postura e os encurtamentos presentes favoreciam a tensão anterior e<br />
conseqüentemente levavam a dor local.<br />
Acredita-se que com uma maior amostra po<strong>de</strong>-se com provar a eficácia do<br />
protocolo proposto, já que neste estudo houve dificulda<strong>de</strong> <strong>na</strong> maior eficácia <strong>de</strong>vido a<br />
<strong>de</strong>sistência <strong>de</strong> um paciente e o não comparecimento <strong>de</strong> um terceiro ao <strong>tratamento</strong>.<br />
Para enfim fi<strong>na</strong>lizar, <strong>de</strong>staca-se a importância da fisioterapia no <strong>tratamento</strong> da<br />
<strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter, já que se po<strong>de</strong> utilizar dos diversos recursos<br />
disponíveis para alivio da dor, excluindo-se ape<strong>na</strong>s aqueles que são contraindicados<br />
no caso <strong>de</strong> epífise <strong>de</strong> crescimento aberta. Um estudo com uma amostra<br />
mais significante se faz necessário para uma comprovação dos resultados, já que as<br />
dificulda<strong>de</strong>s com o comparecimento <strong>de</strong> um paciente e a <strong>de</strong>sistência <strong>de</strong> um segundo,<br />
dificultaram a pesquisa. É importante a continuação <strong>de</strong>ste estudo, já que esta<br />
<strong>patologia</strong> aparece com freqüência <strong>na</strong>s clinicas <strong>de</strong> fisioterapia, e esta é uma ciencioa<br />
bastante ampla, não po<strong>de</strong>ndo restringir-se a utilização da crioterapia como indica a<br />
literatura.
O paciente espera um auxílio no alivio da dor, e sendo assim, o máximo<br />
possível <strong>de</strong>ve ser feito para promover um bem estar físico, mental e as vezes até<br />
mesmo social <strong>de</strong>ste paciente. No caso da <strong>patologia</strong> estudada, um <strong>tratamento</strong><br />
a<strong>de</strong>quado constituído <strong>de</strong> recursos a<strong>de</strong>quados, alongamento, fortalecimento e<br />
orientação se faz importante para que o paciente não tenha que se privar da prática<br />
esportiva por tempo prolongado e não perca seu condicio<strong>na</strong>mento físico, evitando<br />
com isso complicações futuras.
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ANEXOS
ANEXO 1 – RADIOGRAFIA DO PACIENTE
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO<br />
Nome da pesquisa: Tratamento <strong>fisioterapêutico</strong> <strong>na</strong> <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter.<br />
Coor<strong>de</strong><strong>na</strong>dor da pesquisa: Prof. Karen Andrea Comparin<br />
Este é uma pesquisa <strong>de</strong> campo, junto à população adolescente compreendida <strong>na</strong><br />
faixa etária <strong>de</strong> 11 a 15 anos, do sexo masculino, que estão <strong>na</strong> fase <strong>de</strong>nomi<strong>na</strong>da estirão<br />
<strong>de</strong> crescimento e que são portadores da <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter, caracterizada<br />
por uma osteocondrite, não articular, da tuberosida<strong>de</strong> anterior da tíbia, que produz uma<br />
síndrome autolimitada durante o crescimento. De maneira que uma ativida<strong>de</strong> excessiva<br />
envolvendo o músculo quadríceps resulta em dor e e<strong>de</strong>ma nesta região. O presente<br />
estudo tem como objetivo verificar a eficácia do <strong>tratamento</strong> com laserterapia e<br />
cinesioterapia nesta <strong>patologia</strong>, bem como propiciar elementos para uma nova forma <strong>de</strong><br />
<strong>tratamento</strong> diferente daquela encontrada <strong>na</strong> literatura que se consiste <strong>de</strong> alongamento<br />
local e crioterapia, visando à recuperação mais precoce dos pacientes. A coleta <strong>de</strong><br />
dados será realizada através <strong>de</strong> uma ficha <strong>de</strong> avaliação aplicada no inicio e ao fi<strong>na</strong>l do<br />
<strong>tratamento</strong> e também por meio <strong>de</strong> um questionário aplicado aos pacientes da mesma<br />
forma. A presente pesquisa realizada pela acadêmica do 4 o. ano <strong>de</strong> fisioterapia da<br />
Universida<strong>de</strong> Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE será supervisio<strong>na</strong>da pela<br />
professora Karen Andrea Comparin.<br />
Tendo a família do adolescente alvo da pesquisa recebido as informações anteriores e,<br />
esclarecida <strong>de</strong> seus direitos relacio<strong>na</strong>dos a seguir, <strong>de</strong>claro estar ciente do exposto e<br />
<strong>de</strong>sejar participar da pesquisa.<br />
A garantia <strong>de</strong> receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimentos a duvidas<br />
sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacio<strong>na</strong>dos com a pesquisa;<br />
A liberda<strong>de</strong> <strong>de</strong> retirar o consentimento a qualquer momento e <strong>de</strong>ixar <strong>de</strong> participar do<br />
estudo;<br />
A segurança <strong>de</strong> não ser i<strong>de</strong>ntificada e que será mantido o caráter confi<strong>de</strong>ncial das<br />
informações relacio<strong>na</strong>das com privacida<strong>de</strong>.<br />
Em seguida assino o consentimento.<br />
Cascavel, _____<strong>de</strong>__________<strong>de</strong> 2002.<br />
Nome: _____________________________________________________<br />
Assi<strong>na</strong>tura: _________________________________________________
ANEXO 3 – FICHA DE AVALIAÇÃO<br />
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ – UNIOESTE<br />
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS<br />
CURSO FISIOTERAPIA<br />
PROJETO: Tratamento <strong>fisioterapêutico</strong> <strong>na</strong> <strong>patologia</strong> <strong>de</strong> Osgood-Schlatter<br />
Acadêmica: Maria Cecília Ribeiro<br />
Coor<strong>de</strong><strong>na</strong>dora: prof. Karen Andrea Comparin<br />
1.) IDENTIFICAÇÃO<br />
Nome: Ida<strong>de</strong>:<br />
Sexo: Altura: Peso:<br />
Tipologia física:<br />
1) Pratica alguma ativida<strong>de</strong> esportiva? ( ) sim ( ) não<br />
Qual?___________________________________________________________<br />
2) Após sentir dores se afastou da ativida<strong>de</strong> física? ( ) sim ( ) não<br />
Por quanto tempo?_________________________________________________<br />
3) Fez algum tipo <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong>? ( ) sim ( ) não<br />
Qual? ___________________________________________________________<br />
4) Usou gesso? ( ) sim ( ) não<br />
5) Fez repouso? ( )sim ( ) não<br />
Por quanto tempo?_________________________________________________<br />
6) Usa algum medicamento? ( ) sim ( ) não<br />
Qual?____________________________________________________________<br />
7) Fez alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não<br />
8) Presença <strong>de</strong> alteração postural? ( ) sim ( ) não<br />
Qual?____________________________________________________________<br />
2) DIAGNÓSTICO CLINICO: Osgood-Schlatter unilateral ( ) direita ( ) esquerda<br />
Osgood- Schlatter bilateral ( )<br />
3) DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
4) EXAME FÍSICO:<br />
4.1) Inspeção:<br />
4.2) Palpação:<br />
5) FORÇA MUSCULAR:<br />
6 ) AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA:<br />
7) AMPLITUDE DE MOVIMENTO PASSIVA:<br />
8) ALTERAÇÕES MIOTENDINOSAS:<br />
Encurtamentos:<br />
Retrações:<br />
9) EXAMES COMPLEMENTARES:<br />
10) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO SUGERIDO:<br />
11) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO REALIZADO:<br />
12) RESULTADOS AO FINAL DO TRATAMENTO: