Conducător ştiinţific - Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni ...

Conducător ştiinţific: 

Prof. Dr. MSc Alexandru V. Ciurea 

2010 

Doctorand: 

Neacşu Angela

1. ANATOMIA MICROCHIRURGICALĂ A CIRCULAŢIEI CEREBRALE 

POSTERIOARE 

2. DESCRIERE ȘI CLASIFICARE MALFORMAŢIILOR VASCULARE 

CEREBRALE (MV-C) 

3. ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE, GENETICĂ ȘI ANATOMIE 

PATOLOGICĂ A MV-C 

4. FIZIOPATOLOGIA MV-C 

5. PARTICULARITĂŢI ANATOMO-CLINICE ÎN EVOLUŢIA ŞI 

PROGNOSTICUL MAV-FCP 

6. METODE IMAGISTICE MODERNE DE DIAGNOSTIC AL 

MALFORMAŢIILOR VASCULARE CEREBRALE 

7. TRATAMENTUL MVC-FCP

• Abordul malformaţiilor vasculare cerebrale este de neconceput 

fără microscop operator, 

• Cunoaşterea microanatomiei este esenţială pentru reuşita şi 

performanţa intervenţiei chirurgicale. 

• Excizia unei malformaţii vasculare de 

fosă craniană posterioară este o 

încercare formidabilă 

• Dificultatea tratamentului acestor 

leziuni din punct de vedere 

chirurgical rezidă din: 

– necesitatea prezervării unor structuri neurovasculare critice din 

interiorul sau din jurul trunchiului cerebral şi al cerebelului, 

– necesitatea prezervării nervilor cranieni şi al nucleilor cerebeloşi 

profunzi, 

– dificultăţi tehnice datorită coridorului îngust de acces, mai ales 

pentru leziunile profunde.

• Examinând raporturile dintre arterele cerebeloase şi structurile 

nervoase din fosa craniană posterioară, se pot defini trei 

complexe neurovasculare: 

– un complex superior în relaţie cu SCA 

– un complex mijlociu în relaţie cu AICA 

– un complex inferior în relaţie cu PICA 

• Fiecare complex neurovascular include: 

– o parte din cele trei părţi ale trunchiului 

cerebral (mezencefal, punte, bulb) 

– o parte din cele trei suprafeţe ale cerebelului 

(tentorială, petrosală, suboccipitală) 

– unul din cei trei pedunculi cerebeloşi (superior, mijlociu, inferior) 

– una din cele trei fisuri dintre cerebel şi trunchiul cerebral (cerebelomezencefalică, 

cerebelo-pontină, cerebelo-bulbară). 

– fiecare complex neurovascular cuprinde un grup de nervi cranieni


POSTERIOARE 











• Leziuni focale ale vaselor de sânge non-neoplastice, cu 

structură sau număr anormale, compuse din artere 

normale sau malformate, vene, capilare sau un amestec 

din acestea, cu hemodinamică modificată, reprezentînd 

persistenţa unui model primitiv cauzat de un defect în 

dezvoltarea embriologică 

• Clasificarea MV-C cea mai acceptată şi utilizată, pe 

criteriul morfopatologic, este cea publicată de 

McCormick în 1966: 

1. Malformaţii Arterio-Venoase (MAV); 

2. Malformaţii venoase (angioame venoase); 

3. Malformaţii cavernoase (angioame cavernoase); 

4. Telangiectazii capilare 

5. Fistulele arterio-venoase directe: 

- malformaţiile venei lui Galen; 

- fistulele A-V durale; 

- fistulele carotido-cavernoase. 

Aspect microscopic al MAV-C 

Aspect microscopic de cavernom

1. ANATOMIA MICROCHIRURGICALĂ A CIRCULAŢIEI 

CEREBRALEPOSTERIOARE 











Malformaţiile vasculare cerebrale sunt considerate a fi congenitale 

Nu există nicio dată concretă (evidentă) că aceste leziuni diagnosticate la 

vârsta de adult au fost prezente sub aceeaşi formă încă de la naştere 

MALFORMAŢIILE ARTERIOVENOASE CEREBRALE 

• Dezvoltarea structurilor vasculare este rezultatul unui complex de factori 

biologici şi evenimente ce încep în perioada embriogenezei, continuă apoi 

în cea a fetogenezei şi se desăvârşesc în perioada perinatală şi în primele 

luni de viaţă. 

• Arborele vascular este menţinut, reorganizat şi modificat în funcţie de 

necesităţile metabolice, rezultatul în timp fiind o reînnoire a întregii 

structuri. Aceste fenomene sunt programate şi controlate genetic. 

• Astfel, arborele vascular poate avea în final o 

arhitectură anormală datorită unei construcţii 

ineficiente (incomplete), dar şi datorită unui 

eşec în procesul de reînnoire / reorganizare a 

acestei structuri. Reprezentare schematică a unei MAV 

cu arterele nutritive şi venele de drenaj

TELEANGIECTAZIILE CAPILARE, MALFORMAŢIILE CAVERNOASE. 

Se formează datorită unor anomalii la nivelul capilarelor 

intranevraxiale 

Există multiple dovezi ale formării cavernoamelor 

de novo (postradioterapie, factori genetici, virusuri, 

influenţe hormonale) 

MALFORMAŢIILE VENOASE 

Eveniment în perioada formării unei vene mari sau 

a afluenţilor acesteia, care conduce la formarea unui 

drenaj venos colateral. 

Exprimă o adaptare produsă pe un sistem venos 

preexistent care a fost transformat. 

MALFORMAŢIILE ARTERIOVENOASE DURALE 

Leziuni dobândite, apariţia lor fiind în strânsă legătură cu factori 

multipli: tromboze ale sinusurilor durale sau ale venelor mari de drenaj, 

traumatisme, stări de hipercoagulabilitate.

• Malformaţiile arteriovenoase: 

– majoritatea MAV sunt considerate congenitale, deşi este posibil ca unele leziuni 

să fie dobândite. 

– cazurile sunt în general sporadice şi nu au fost descrise mutaţii genetice 

specifice MAV 

– este recomandat screeningul la persoanele cu istoric familial de MAV 

• Malformaţiile cavernoase: 

– cercetările recente au demonstrat cel puţin 3 gene distincte, legate de forma 

familială 

– 40% din cavernoamele familiale au gena CCM1 - cromozomul 7 locusul 7q11.2q21: 

controlează producerea proteinei KRIT1 

– 20% din cavernoamele familiale au gena CCM2 - locusul 7p15-p13: controlează 

producerea proteinei malcavernin 

– CCM3, a fost identificată pe cromozomul 3 locusul 3q. 

• Malformaţiile venoase: a fost demonstrată o predispoziţie genetică 

pentru malformaţii venoase. 

• Teleangiectaziile capilare: nu au fost raportate forme ereditare şi nu 

au fost identificate anomalii genetice

Componenta 

vasculară 

Componenta 

parenchimatoasă 

MAV Malformaţie 

cavernoasă 

Artere, vase 

displazice cu 

pereţi subţiri, vene 

arterializate 

Ţesut cerebral 

displazic, gliotic 

Canale vasculare 

hilinizate 

Ţesut cerebral 

absent în interior, 

glioză perilezional 

Malformaţie 

venoasă 

Proliferare de 

canale venoase 

mici 

Teleangiectazie 

capilară 

Proliferare de 

capilare largi 

Normal Normal 

Hemosiderină Frecvent Frecvent Rar Rar 

Formă 

Globuloasă, 

conică cu apexul 

spre ventricul 

Rotundă, 

muriformă 

Cap de meduză, 

ciupercă 

Mărime 1-9 cm 1-5 cm 1-5 cm mici 

Localizare Toate regiunile Toate regiunile Cerebel, emisfere 

cerebrale 

După Yasargil, modificat 

Difuză, neregulată 

Punte, uzual


POSTERIOARE 











• Malformaţiile arteriovenoase cerebrale: atât istoria normală a bolii, cât şi răspunsul 

la tratament, pot fi influenţate de alterarea hemodinamicii cerebrale. 

• hemoragia ca mod de debut, ca şi hemoragia ce apare în cursul 

evoluţiei bolii, pot fi datorate unei presiuni intranidale crescute. 

• presiunea scăzută se presupune a fi responsabilă de apariţia deficitelor 

neurologice (aşa numitul “sindrom de furt”). 

• sursă potenţială de morbiditate secundară tratamentului: dezechilibrul 

hemodianamic apărut ca urmare a întreruperii fluxului crescut din 

MAV-C (hiperemie de reperfuzie şi hemoragie postoperator). 

• consecinţele hemodinamice precise ale întreruperii fluxului prin 

MAV sunt încă controversate şi incomplet elucidate. 

Zona de hipotensiune arterială în 

parenchimul cerebral înconjurător 

• Malformaţiile cavernoase: extravazarea lentă a sângelui în parenchimul cerebral 

înconjurător, rezultând inelul de hemosiderină şi glioză perilezional 

• Malformaţiile venoase din punct de vedere hemodinamic reprezintă leziuni cu flux scăzut 

şi rezistenţă scăzută, leziuni care foarte puţin probabil sângerează 

• Teleangiectaziile capilare: raritatea verificării histologice în vivo a acestor leziuni indică 

comportamentul clinic benign 

• Malformaţiile arteriovenoase durale: creşterea presiunii venoase pare a fi cel mai 

important efect hemodinamic


POSTERIOARE 











MVC-FCP: ENTITĂŢI PATOLOGICE CU CARACTERISTICI UNICE 

CLINICE ŞI CONSIDERAŢII TERAPEUTICE 

• Simptomatologia clinică asociată malformaţiilor vasculare 

cerebrale ale fosei craniene posterioare este în strânsă legătură 

atât cu tipul leziunii, cât şi cu localizarea acesteia. 

• Sindroamele clinice pot fi grupate în câteva categorii: 

– hemoragie, 

– cefalee, 

– deteriorare neurologică progresivă, 

– deficite neurologice focale: 

• Deficite motorii 

• Deficite senzitive 

• Deficite de nervi cranieni 

• Diagnosticarea precoce este importantă datorită potenţialului 

hemoragic al acestor leziuni

• Malformaţiile arteriovenoase ale fosei 

craniene posterioare (MAV-FCP): 

• leziuni complexe neurovasculare, între 10 şi 20% din toate MAV-C 

• risc crescut de hemoragie, morbiditate şi mortalitate ridicate 

• MAV infratentoriale: de două ori mai susceptibile de a debuta 

cu hemoragie decât MAV supratentoriale (86% hemoragii) 

• MAV de fosă posterioară ruptă: rata mortalităţii datorată 

hemoragiei - 66.7% 

• Tendinţa crescută a MAV-FCP de a debuta cu hemoragie 

depinde de: 

– localizarea anatomică 

– factori hemodinamici, unii dintre ei unici pentru această locaţie: 

• prezenţa anevrismelor (25%), 

• arterele perforante şi particularităţile sistemului vertebrobazilar , 

• modificări hemodinamice deteminate de convergenţa drenajului venos în vena lui Galen şi sinusul dr. 

• Tendinţa crescută a MAV-FCP de a debuta cu hemoragie, cât şi 

morbiditatea şi mortalitatea asociate acestei hemoragii, mult mai mari 

decât în localizătile supratentoriale, justifică atitudinea mai agresivă 

de tratament adoptată de majoritatea neurochirurgilor.

• Malformaţiile cavernoase infratentoriale continuă să reprezinte 

o considerabilă sursă de controverse în comunitatea neurochirurgicală 

• 20% din cavernoame apar în fosa craniană posterioară (cavernoamele de trunchi 

cerebral - 9% şi 35%), 

• Evoluţie clinică mult mai agresivă faţă de cele supratentoriale (rata 

hemoragilor este de circa 30 de ori mai mare decât localizarea supratentorială) 

• Cavernoamele trunchiului cerebral: istorie naturală malignă cu 5% rată de sângerare 

pe an, şi o rată de resângerare de 30% 

• Mare varietate a simptomelor: mecanismul de producere al deficitelor 

neurologice este sângerarea în cavernom sau efectul compresiv datorat localizării şi 

dimensiunii cavernomului: 

– disfuncţii de nervi cranieni, 

– sindroame de trunchi cerebral 

– hidrocefalie, 

– alterarea cunoştintei, comă şi deces (hemoragiile mari în trunchiul cerebral, 

hemoragiile în punte ) 

• Luarea deciziilor în ceea ce priveşte tratamentul acestor leziuni este strict 

legată de compararea morbidităţii chirurgicale cu riscurile din istoria 

naturală a bolii.

Malformaţiile venoase infratentoriale 

rareori cauzează simptome şi sunt 

de obicei descoperiri întâmplătoare 

semne neurologice vagi, precum 

cefaleea sau ameţelile şi mult mai 

rar deficite neurologice focale, 

nevralgie trigeminală 

risc de sângerare extrem de scăzut 

sau chiar nul 

Teleangiectaziile capilare 

marea majoritate sunt în mod evident asimptomatice 

cele mai multe telangiectazii capilare sunt descoperiri accidentale 

Malformaţiile arteriovenoase durale infratentoriale 

10% din malformaţiile arteriovenoase cerebrale pot fi greu diferenţiate de 

acestea din punct de vedere clinic. 

circa 50% sunt în regiunea occipito-suboccipitală 

tabloul clinic al MAV-D a fost clasificat ca benign sau agresiv 

zgomot pulsatil 

hipertensiune venoasă 

hidrocefalie comunicantă


POSTERIOARE 











Diagnosticul MVC-FCP rupte trebuie să evidenţieze: 

tipul şi mărimea hemoragiei; 

anatomia şi relaţia cu parenchimul învecinat şi vasele nutritive (pentru 

MAV); 

efectul de masă 

dereglările circulaţiei LCR 

anevrisme asociate 

edemul secundar şi ischemia cerebrală 

Evaluare neuroradiologica a MAV completă include: 

tomografie computerizată cerebrală cu substanţă de contrast, 

investigaţie prin rezonanţă magnetică (IRM) şi angio-IRM, 

angiografie cerebrală cu substracţie = diagnosticul „de aur”

• Diagnosticul hemoragiei se face prin 

CT 

• Anatomia MAV-C se pune în evidenţă 

prin: 

• IRM și angio-IRM 

• angio-CT şi 

• DSA (metoda gold standard) 

• Sonografia Doppler transcranială 

(TCD): utilă intraoperator, 

contribuid efectiv la asigurarea 

securităţii în timpul extirpării 

operatorii a malformaţiei 

CT 

IRM 

DSA

• Procedură screening în MAV de fosă 

posterioară nerupte:vene serpigionoase şi 

artere dilatate dispuse grupat 

• MAV rupte: evidențiază hemoragia 

(intraparenchimatoase, intraventriculare, 

subarahnoidiană) 

• Postoperator: edem cerebral, hemoragie şi 

hidrocefalie 

• Postembolizare: se poate defini precis 

localizarea materialului de embolizare şi 

extensia embolizării (CT cu fereastră osoasă) 

• Postradiochirurgie: complicaţiile tardive- 

edemul, radionecroza, hemoragia 

Malformaţie arteriovenoasă 

de fosă craniană posterioară, 

cu vase serpiginoase în 

emisferul cerbelos stâng şi 

hemoragie vermiană 

superioară

• Angio-CT multidetector: 

rol important în studierea MAV-C mari şi gigante. 

studierea MAV-C parţial trombozate şi calcificate. 

completează angiografia deoarece folosind numai 

DSA, este greu de vizualizat anatomia malformaţiei 

şi relaţia cu structurile anatomice adiacente. 

• Avantaje Angio-CT faţă de Angio-IRM : 

• Pacienţii cu contraindicaţii tipice pentru IRM (clipuri 

feromagnetice, pacemakeri, claustrofobie) 

• mai sensibilă în studiul leziunilor vasculare cerebrale 

la pacienţii cu un output cardiac scăzut. 

• Artefactele vizibile în malformaţiile vasculare 

cerebrale gigante la Angio-IRM nu sunt vizibile pe 

Angio-CT. 

• Angio-CT nu poate fi folosită în urmărirea pacienţilor cu 

MAV-C tratate endovascular. 

MAV-FCP: nidus de circa 10 

mm, cu aferenţe din ACP 

dreapta, SCA dreapta şi 

ambele PICA, cu patru 

anevrisme fluxo-dependente 

şi drenaj venos în tescul lui 

Herophil

Diagnosticul IRM se face prin secvenţe convenţionale 

(T1, T2, T1 postcontrast), spin-echo(SE), angio-IRM 

3D Time of Flight (TOF), angio-IRM Phase Contrast 

(PC) 

1. stabilește prezenţa, localizarea şi mărimea MAV; 

2. evidenţiază hemoragia acută sau cronică; 

3. evaluează impactul hemodinamic al malformaţiei 

asupra ţesutului nervos adiacent (fenomenul de 

“furt”); 

4. definește pediculii arteriali ai MAV; 

5. stabilește mărimea şi morfologia nidusului; 

6. identifică fistulele cu flux mare si anevrismele; 

7. identifică drenajul venos şi stabilește dacă este 

superficial sau profund. 


vermiană

• În planningul terapeutic chirurgical al unei MAV- 

FCP, investigaţia prin IRM este superioară 

investigaţiei CT sau angiografiei cerebrale: 

• delimitare exactă între creier şi malformaţie, 

• redă cu exactitate nidusul, mărimea acestuia 

şi localizarea neuroanatomică, 

• relaţia nidusului cu parenchimul, în special 

cu zonele elocvente 

• se poate aprecia extensia MAV din emisferul 

cerebelos în parenchimul trunchiului cerebral; 

• structurile fosei posterioare (trunchiul cerebral, 

pedunculii cerebeloşi, nucleii cerebeloşi profunzi): 

rezoluţie superioară comparativ cu examinarea CT. 

MAV-FCP gradul IV 

Martin-Spetzler

• Valoarea angio-IRM: permite o redare multiplanară a MAV, 

însă nu identifică toate arterele hrănitoare şi venele de drenaj în 

cazul malformaţiilor arteriale complexe 

• Indicaţiile Angio-IRM: 

• descoperirile incidentale de MAV cerebrale 

la examinarea CT 

• metodă neinvazivă pentru controlul 

post-excizie chirurgicală, post-iradiere, 

sau postembolizare a acestor malformaţii 

• în cazul contraindicaţiilor DSA, examenul IRM asigură: 

Angio-IRM: malformaţie 

arteriovenoasă de vermis 

– urmărirea non-invazivă a pacienţilor cu MAV cunoscute 

– screening-ul pacienţilor cu risc crescut (anevrisme asociate, 

rinichi polichistic etc.).

• Efectuarea DSA 4 vase este obligatorie în MAV-FCP 

(metoda gold standard): 

• să se facă în multiple proiecţii, 

• să opacifieze întregul cerc Willis, 

• să măsoare diametrele MAV. 

• să localizeze malformaţia, 

• să-i arate forma şi geometria, 

• să determine prezenţa anevrismelor asociate, 

• să stabilească situaţia circulaţiei colaterale, 

• să evidenţieze gradul vasospasmului 

(foarte rar prezent în MAV-FCP) 

MAV de emisfer cerebelos stâng cu aferenţe vasculare 

din ramul emisferic PICA stângă, numeroase ectazii 

venoase pe traiectul drenajului către teascul lui 

Herophil 

MAV vermiană, cu aferenţe 

arteriale din SCA şi ACP

• Cavernoamele = malformaţii vasculare oculte sau 

criptice, diagnosticate intravital doar după introducerea 

imageriei CT şi IRM 

• Evaluarea neuroradiologică completă a cavernoamelor include: 

– CT - nativ şi cu substanţă de contrast, 

– IRM (secvenţele spin-echo şi gradient-echo), 

– DSA -angiografia cerebrală cu substracţie, 

– Ultrasonografia 

EXAMINAREA CT 

nespecifică, dar cu semnificaţie clinică 

este prima investigaţie efectuată de pacienţii 

suspecţi de proces expansiv intracranian 

poate avea relevanţă pentru chirurgie Cavernom de peduncul cerebelos 

mijlociu stâng spre jonctiunea cu 

emisferul cerebelos, sub emergenţa 

pachetului acustico-facial 

CT 

IRM

INVESTIGAȚIA IRM 

• investigaţia de elecţie 

• aspect tipic în T1: manşon hipointens de hemosiderină 

care înconjoară un centru cu intensitate mixtă, cauzată 

de hemoragii repetate anterioare, simptomatice sau nu, 

aspect caracteristic de „sare şi piper” 

• Secvenţele gradient-echo: detectează hemoragia acută şi 

cronică; aspectul tipic - leziuni heterogene „popcorn-like” 

de dimensiuni diferite, cu semnal central mixt şi un inel 

hipointens, periferic, de hemosiderină 

• Zabramski clasifică cavernoamele în patru tipuri după 

aspectul IRM 

ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACŢIE DIGITALĂ (DSA) 

Cavernom de vermis şi 

nu este utilă în diagnosticarea cavernoamelor 

emisfer cerebelos stîng 

asocierea cavernomului cu un angiom venos, aspectul tipic de “cap de meduză” 

ULTRASONOGRAFIA: 

diagnosticarea prenatală 

un adjuvant util intraoperator

• CT-scan: descoperire incidentală 

• Venografia CT: metodă rapidă şi utilă, 

indicată la pacientele gravide 

• IRM: ”diagnostice incidentale" (sunt 

cele mai frecvente MVC -60%). 

• Angiografia cerebrală cu timp venos- 

investigaţia de elecţie: evidenţiază vena mare de 

drenaj și aspectul tipic de 

« cap de meduză » 

TELEANGIECTAZIILE CAPILARE INFRATENTORIALE 

• IRM- secvenţele parenchimatoase postcontrast şi cele T1 gradient-echo 

MAFORMAŢIILOR ARTERIOVENOASE DURALE (MAV-D) 

• CT: modificări cerebrale secundare MAV-D: hidrocefalia, atrofia corticală, şi 

hemoragia 

• Imagistica IRM arată semne indirecte de MAV-D (similar inestigaţiei CT): 

• Angiografia cerebrală: investigația de elecție 

Angio-IRM 

IRM 

DSA


POSTERIOARE 











TEHNOLOGIE MEDICALĂ AVANSATĂ 

• angiografia digitală cu substracţie - DSA și angio-IRM 

• posibilitatea efectuării procedurilor de neuroradiologie 

intervenţională, 

• performanţele de monitorizare intraoperatorie 

• prezenţa sistemelor de neuronavigaţie 

• neuroanestezia modernă 

• utilizarea cu îndemânare a microinstrumentelor neurochirurgicale, 

• existenţa unui serviciu de radiochirurgie 

EXISTENȚA ȘI EXPERIENȚA UNEI ECHIPE MULTIDISCIPLINARE 

formată din neurolog, neurofiziolog, neurochirurg, 

neuroradiolog intervenţionist şi neuroanestezist

• SCOPUL FUNDAMENTAL AL TRATAMENTULUI: 

– prevenirea complicaţiilor viitoare date de leziune, cu minim risc terapeutic pentru 

pacient → eliminarea totală a leziunii. 

– situaţii particulare: tratament paleativ = risc minim. 

• Leziunile tratabile: procedura de tratament care oferă cea mai ridicată rată 

curativă, cu cel mai mic risc. 

• Alternativele terapeutice includ următoarele posibilitaţi, fie individual, fie în 

combinaţie (TRATAMENT MULTIMODAL): 

1. TRATAMENT CHIRURGICAL (REZECŢIE MICROCHIRURGICALĂ), 

2. TRATAMENT ENDOVASCULAR (EMBOLIZAREA ENDOVASCULARA), 

3. TRATAMENT RADIOCHIRURGICAL. 

• Observaţia judicioasă: pacienţii cu riscuri majore datorită afecţiunilor medicale 

asociate sau datorită unor caracteristici ale malformaţiei legate de dimensiunea 

leziunii, localizare şi anatomie vasculară care implică riscuri inacceptabile cu orice 

formă de terapie. 

• Cele mai multe studii privind decizia terapeutică într-o malformaţie vasculară sunt cu privire 

la MAV 

• Malformaţile venoase (DVA) şi telangiectaziile capilare nu necesită intervenţie terapeutică 

datorită naturii relativ benigne

• În profida apariţiei unor tehnici microchirurgicale din ce în ce mai 

rafinate în ultima jumătate a secolului XX, excizia unei MAV de fosă 

posterioară este o încercare formidabilă 

• INDICAȚII: 

• MAV localizate în arii neelocvente 

– MAV cerebeloase, 

– MAV localizate în cisternele subarahnoidiene 

– MAV implicând suprafaţa pială a trunchiului cerebral; 

• MAV mici, rupte situate în arii elocvente, care au cauzat deficite 

neurologice 

• CONTRAINDICAȚII: 

– MAV de trunchi cerebral profunde, 

– MAV cerebeloase cu implicarea nucleilor cerebeloşi 

profunzi, 

– condiţie clinică şi neurologică precară, 

– vârstă avansată (în aceste condiţii pacientul fiind 

evaluat pentru radiochirurgie sau embolizare 

multistadială). 

MAV de emisfer cerebelos 

rezecată prin abord 

suboccipital standard median

• MOMENT OPTIM: 

– la 4-6 săptămâni de la momentul hemoragic iniţial: se lichefiează hematomul, 

se ameliorează edemul→ excizie mai facilă; 

– la circa o săptămână de la embolizarea preoperatorie: se remite edemul, se 

reechilibreză hemodinamica MAV , efectul de recrutare minim; 

– după embolizarea eventualelor anevrisme asociate 

• MAV rupte, cu hematoame ce predispun la sindroame de angajare se operează de 

urgenţă într-un prim timp pentru evacuarea hematomului, urmând ca angiografia şi 

intervenţia curativă să se facă ulterior. 

• Tehnica chirurgicală 

• Mobilul principal al intervenţiei: îndepărtarea totală a MAV-C 

cu preţul unei injurii cât mai mici asupra parenchimului cerebral. 

• Interceptarea pediculilor arteriali principali dilataţi, disecţia 

nidus-ului şi, la final, secţionarea principalelor vene emisare 

în drumul lor către sinusurile venoase. 

• Venele → prezervate până la sfârşitul intervenţiei micro- 


rezecată -piesă operatorie 

chirurgicale pentru a preveni edemul ireductibil generat de întreruperea întoarcerii venoase la 

nivelul MAV-C şi care poate compromite operaţia şi şansele de supravieţuire ale pacientului.

• MAV-FCP au fost excizate folosind tehnicile 

micro-chirurgicale standard, utilizând 

întotdeauna microscopul operator 

• Post-operator: angiografie de control (în toate 

cazurile în care starea biologică a pacientului a 

permis-o) 

• Fragment rezidual de nidus→ reevaluare 

– Rest nidal uşor abordabil chirurgical →excizie 

chirurgicală (timp II operator) 

– Rest nidal profund sau adiacent ariilor 

elocvent→ iradiere stereotactică a porţiunii 

restante (în Centrului Gamma-Knife) 

• Postoperator: deosebit de important- menţinerea 

strictă a normotensiunii câteva zile, până când este 

restabilită capacitatea de autoreglare fiziologică a 

circulaţiei 

MAV vermiană cu sursă din SCA stângă şi 

artera vermiană inferioară stângă 

Aceeași MAV vermiană stângă- 

aspect postoperator

• SCOP: ocluzia vaselor aferente unei MAV, prin injectarea fie 

de particule, fie de cleiuri acrilice. 

• INDICAŢIILE TERAPIEI ENDOVASCULARE 

embolizare primară (ocluzie completă angiografic, ocluzie 

multistadială angiografică a MAV, ocluzia anevrismului asociat MAV); 

embolizare adjuvantă (preoperator, pre-radiochirurgie, embolizare 

intraoperatorie); 

embolizare paleativă (↓fenomenului de furt sanguin, ↓progresiei 

deficitelor neurologice, ↓efectelelor hipertensiunii venoase) 

• Embolizarea izolată nu poate să fie curativă (ocluzia 

anatomică completă a unei MAV) decât în MAV de talie 

mică sau mijlocie alimentate de puţini pediculi arteriali. 

• Embolizarea totală a MAV a fost constatată 

într-un procent cuprins între 5 şi 10% 

Hematom vermian şi 

cerebelos drept în 

resorbţie determinat 

de ruptura unei MAV 

vermiene 

Aspect angiografic pre și 

post embolizare

• În marea majoritatea a MAV de fosă posterioară, cu excepţia MAV foarte mici, 

embolizarea este benefică înaintea tratamentului chirurgical. 

• Adjuvant al rezecţiei chirurgicale definitive a leziunii → focusată pe arterele 

nutritive care sunt foarte mari sau dificil de expus la începutul procedurii 

chirurgicale. 

– MAV mari de emisfer cerebelos → predominante arterele nutritive din 

PICA→embolizarea preoperatorie → scăderea fluxului prin nidus. 

– Arterele nutritive din ramurile ventriculare ale AICA sunt dificil de expus 

timpuriu în orice abord al fosei posterioare→embolizarea preoperatorie 

– SCA dilatată prin creşterea fluxului sanguin, sursa unor 

artere nutritive semnificative pentru malformaţie → 

embolizarea preoperatorie. 

Dacă arterele nutritive provenite din SCA sunt mici, este dificil sau 

imposibil de cateterizat selectiv aceste vase→ 

embolizarea proximală a SCA ar trebui să fie evitată 

(risc de infarct în teritorii din cerebel neimplicate în malformaţie) 

• Embolizarea preoperatorie nu are utilitate semnificativă în 

tratamentul MAV de trunchi cerebral, datorită riscului de 

infarct în trunchiul cerebral. 

Calea de abord femurală

• RADIOCHIRURGIA = procedura neurochirurgicală 

stereotactică prin care, folosind 

fascicule ionizante înguste administrate în doză 

unică, se induce efectul biologic dorit în “volumul 

ţintă” fără a deschide cutia craniană şi cu 

minimizarea riscurilor de afectare a ţesuturilor 

neurale înconjurătoare. 

• Chirurgia stereotactică distruge sau afectează 

ţinte intra-craniene a căror poziţie este 

definită tridimensional cu precizie submilimetrică. 

• În 1971, Profesorul de neurochirurgie Dr. Ladislau 

STEINER, pe baza rezultatelor primului studiu 

clinic asupra efectelor razelor gamma asupra MAV- 

C, a stabilit că Scopul radiochirurgiei este acela de a 

iradia vasele de sânge ale MAV-C în vederea 

provocării obliterării endoluminale progresive şi, 

astfel, să prevină hemoragia. Prof. Dr. Ladislau STEINER

• Gamma Knife (“knife” = “cuţit” în engleză) nu este propriu-zis un cuţit, 

ci un sistem de mare precizie care foloseşte 201 raze gamma 

concentrice pentru a distruge cu precizie maximă numai celulele 

tumorale cerebrale şi malformaţiile vasculare situate în profunzimea 

creierului fără a afecta structurile normale aflate în vecinătatea acestora. 

• este o procedură neinvazivă 

• INDICAȚII: 

MAV de trunchi cerebral parenchimatoase, profunde 

MAV superficiale piale ale trunchiului cerebral (dacă chirurgul are 

experienţă în chirurgia MAV, microchirurgia este însă o opţiune excelentă ) 

MAV cerebeloase mici (gradul I și II Spetzler-Martin) la pacienți tarați sau 

vârstnici (riscuri majore chirurgicale) sau la opțiunea familiei (cu asumarea 

riscului hemoragiei până la obliterarea completă, ce are o latenţă de 1-3 ani 

după radiochirurgie) 

MAV de mari dimensiuni care nu pot fi abordate microchirurgical (rată de 

obliterare de 77% la 40 de luni pentru malformaţii de 10-15 cm3 şi 56% la 50 de 

luni pentru malformaţiile de peste 15 cm3 în volum)

Plan de tratament 

Obliterare completă după 18 luni

• Cele mai puţine controverse privind necesitatea şi utilitatea 

abordului multimodal sunt în privința MAV-FCP (rată relativ înaltă de 

vindecare şi o rată de complicaţii acceptabilă). 

• Metoda de tratament→ individualizată pentru fiecare pacient de către 

o echipă multidisciplinară (neurolog, neurofiziolog, neurochirurg, 

neuroradiolog intervenţionist şi neuroanestezist), cu acordul pacientului şi 

familiei acestuia. 

• Decizia terapeutică = cunoaştere aprofundată a riscurilor şi 

beneficiilor diferitelor opţiuni→ pacientul să beneficieze de cea mai 

bună alegere 

• Centrele neurochirurgicale cu un profil pur microchirurgical→ intervenţia 

chirurgicală = tratament standard pentru MAV cerebrale, chiar şi după 

introducerea şi accesibilitatea la metodele alternative de tratament. 

Eficacitatea terapeutică a acestora a fost acceptată pentru grupuri specifice 

sau subentităţi de MAV (trunchiul cerebral şi MAV mari saU gigante) , fiind 

incluse în conceptul de tratament multimodal atunci când microchirurgia 

ca „standard de aur” este asociată cu o rată inacceptabil de mare de 

morbiditate sau rată scăzută de excizie. 

MAV vermiană 

operată

• MAV cerebeloase gradele I şi II Martin-Spetzler→ microchirurgie, 

ocazional embolizare pentru obliterarea componentei arteriale profunde. 

• MAV cerebeloase mari → embolizare, chirurgie şi apoi radiochirurgie 

pe leziunea reziduală, dar şi observarea pentru unele leziuni gradele IV şi 

V. 

• MAV de trunchi cerebral parenchimatoase sau în nucleii cerebeloşi 

profunzi →radiochirurgia este de primă intenţie şi unica 

recomandată. Dacă obliterarea nu este realizată la trei ani, se poate lua în 

considerare o nouă terapie radiochirurgicală. 

• MAV de trunchi cerebral superficiale, sau care cuprind şi spaţiul cisternal, 

trebuie evaluate în vederea tratamentului multimodal. 

• Leziunile combinate (trunchiul cerebral şi cerebelul) = cel mai dificil 

de tratat, fiind recomandat tratamentul multimodal: embolizare şi 

chirurgie pentru componenta cerebeloasă şi radiochirurgie pentru componenta 

din trunchiul cerebral (unii chirurgi susţin că este periculos a rezeca 

componenta cerebeloasă şi a lăsa pe loc componenta din trunchiul cefrebral). 

• Pacienţii tineri cu MAV-FCP asimptomatice pot fi evaluaţi pentru tratament, 

dar de cele mai multe ori observaţia este conduita optimă, la fel ca în 

cazul pacienţilor vârstnici, cu comorbidităţi medicale. 

MAV peduncul cerebelos 

mijlociu drept-radiochirurgie 

gammaKnife

1. OBSERVAŢIA PERIODICĂ A PACIENTULUI 

2. REZECŢIA MICROCHIRURGICALĂ 

3. RADIOCHIRURGIA STEREOTACTICĂ 

• OBSERVAŢIA CLINICĂ (control neurologic de rutină şi studiu imagistic) 

Cavernoamele asimptomatice fără dovezi de sângerare, cu localizare profundă în trunchiul cerebral 

şi cerebel 

Cavernoamele incidentale fară sâgerare, accesibile chirurgical →părerile sunt împărţite,(marea 

majoritate a specialiştilor opiniind pentru tratament chirurgical) 

• REZECŢIA MICROCHIRURGICALĂ = terapie definitivă şi curativă în cavernoame 

Cavernoamele de emisfer cerebelos, accesibile chirurgical, simtomatice sau asimptomatice 

Cavernoamele de trunchi cerebral 

Prezenţa a două evenimente hemoragice semnificative clinic; 

Aspect pial sau ependimal al leziunilor în imaginile IRM-T1. 

Statusul neurologic alterat nu constituie contraindicaţie chirurgicală. 

Cavernom cerebelovermian 

profund paramedian drept- 

rezecție completă 

• RADIOCHIRURGIA STEREOTACTICĂ este discutabilă cavernoamele de trunchi cerebral

• Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt: 

prevenirea resângerării care implică rezecţia completă a leziunii; 

minimalizarea lezării parenchimului cerebral normal care implică 

alegerea celui mai adecvat abord chirurgical; 

conservarea unei eventuale anomalii venoase asociate. 

• Momentul optim al intervenţiei chirurgicale: 

subacut 4-6 săptămâni 

• Rezecţia cavernoamelor de trunchi cerebral 

Expunerea adecvată a leziunii este cheia succesului procedurii 

chirurgicale 

Rezecția se efectuează microchirurgical, sub microscopie de mare 

putere, şi de cele mai multe ori trebuie efectuată piesă cu piesă, datorită 

câmpului operator îngust. 

Primul pas chirurgical după: decompresiunea internă 

Se evită pe cât posibil utilizarea coagulării bipolare în aceste teritorii 

Pentru a evita lezarea structurilor nervoase vecine leziunii, se preferă 

păstrarea intactă a zonei de parenchim cu coloraţie hemosiderinică. 

Rezecţia cavernoamelor trebuie să fie completă, sângerările 

cavernoamelor excizate parţial fiind adesea fatale. 

Cavernom de emisfer 

cerebelos stâng şi vermis 

sângerat 

Aspect CT cerebral la nouă 

zile postoperator-rezecție 

totală

• CAVERNOAME MULTIPLE 

– chirurgia este indicată pentru leziunile simptomatice, care 

dau hemoragie sau deficite neurologice prin compresiune şi 

efect de masă. 

– Dacă prin acelaşi abord chirurgical sunt accesibile şi alte 

leziuni asimptomatice fără a creşte riscul de morbiditate, 

acestea se pot rezeca în acelaşi timp operator. 

• CAVERNOM ASOCIAT CU MALFORMAŢII 

VENOASE 

– se rezecă doar cavernomul, lăsând pe loc malformaţia 

venoasă→rezecţia malformaţiei venoase determină o rată 

crescută de morbiditate postoperatorie prin infarct venos sau 

hemoragie. 

Aspect CT și IRM de angiom de emisfer 

cerebelos stâng asociat cu cavernom de 

peduncul cerebelos mijlociu stâng 

Cavernoame multiple asociate 

cu DVA; aspect CT la trei ani de 

la rezecția cavernomului de 

vermis

• Opţiunile terapeutice disponibile în prezent includ : 

– obsevaţia 

– tratament conservator 

– tratament endovascular definitiv sau paleativ 

– tratament chirurgical, 

– tratament radiochirurgical 

– tratament combinat, multimodal (chirurgie 

cu embolizare) 

• Indicaţia de tratament se stabileşte în primul rând pe 

baza caracteristicilor angiografice ale drenajului venos, şi în 

mod secundar pe baza stării clinice. 

• Tratamentul conservator : pacienţi cu MAV-D Borden I 

cu leziuni care implică sinusurile transvers sau sigmoid. 

• Tratamentului chirurgical : 

scop=vindecarea permanentă a MAV-D 

Înainte de alegerea tehnicii optime, este necesară o 

profundă analiză a caracteristicilor angiografice 

MAV-D de fosă craniană posterioară 

efectul de masă determinat de 

venele mari , dilatate asupra bulbului 

şi joncţiunii bulbo-medulare 

Angiogafia AV stanga: dilataţia 

sinusului transvers şi a sinusului 

lateral stâng şi fine vene stelate de 

drenaj în sinusul lateral stâng

1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI 

2. PREZENTAREA LOTULUI GENERAL 

3. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE DE FOSĂ CRANIANĂ 

POSTERIOARĂ (MAV-FCP) 

4. MALFORMAŢIILE CAVERNOASE INFRATENTORIALE 

5. MALFORMAŢIILE VENOASE (DVA) INFRATENTORIALE 

6. MALFORMAŢIILE ARTERIO-VENOASE DURALE (MAV-D) 

INFRATENTORIALE 

7. CONCLUZII FINALE

Scopul acestei lucrări îl constituie dezvoltarea tratamentului 

multimodal al Malformaţiilor Vasculare Cerebrale de 

fosă craniană posterioară ca principală metodă de 

ameliorare a şanselor de supravieţuire şi a calităţii vieţii 

pacienţilor cu afecţiuni vasculare cerebrale în condiţiile 

medico-sanitare şi socio-economice specifice ţării noastre. 

Dezvoltarea tratamentului multimodal al MAV-FCP va contribui la: 

• oferirea unei şanse de viaţă cât mai aproape de normalitate 

pentru pacienţii cu afecţiuni până nu de mult considerate 

intratabile; 

• asigurarea unei supravieţuiri de calitate, a unui confort fizic 

(exprimat printr-o evoluţie somatică cât mai apropiată de 

normal), cât şi psihic pentru aceşti pacienţi;

• Evaluarea caracteristicilor clinico-patologice ale 

malformaţiilor vasculare cerebrale de fosă craniană 

posterioară (MVC-FCP); 

• Evaluarea implicaţiilor clinico-terapeutice determinate 

de localizarea infratentorială-studiu original; 

• Elaborarea unui protocol de tratamentul multimodal 

al malformațiilor arterio-venoase de fosă craniană 

posterioară 

• Elaborarea unor protocoale de tratament al 

malformațiilor cavernoase infratentoriale în condiţiile 

medico-sanitare şi socio-economice specifice ţării noastre



1. MATERIAL şi METODĂ 

2. PROTOCOL DE INCLUDERE A PACIENŢILOR CU MVC- 

FCP 







7. CONCLUZII FINALE

• Malformaţiile vasculare cerebrale de fosă craniană posterioară 

reprezintă una dintre cele mai redutabile situaţii patologice cu 

care ne întâlnim în practica neurochirurgicală 

• Odată cu introducerea pe scară largă a metodelor imagistice moderne de 

diagnostic s-a putut elabora un plan integrat de abordare a acestor leziuni, 

colaborarea dintre neurochirurg, neuroradiolog, neurolog si neurointensivist având 

o bază materială de plecare 

• Din octombrie 2004, odată cu punerea în funcţiune a Centrului de Excelenţă în 

Neurochirurgie din cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni” din 

Bucureşti, au devenit accesibile şi pacienţilor români metodele de tratament 

multimodal al MVC prin iniţierea Programelor Naţionale de tratament 

endovascular prin embolizare cu cianoacrilaţi, precum şi a iradierilor stereotactice 

Gamma-Knife (Radiochirurgia Stereotactică Gamma-Knife – GKRS). 

• S-a efectuat un studiu prospectiv în perioada 1 ianuarie 2001 - 31 

decembrie 2009 asupra unei serii de 76 pacienţi diagnosticaţi cu malformaţii 

vasculare cerebrale de fosă craniană posterioară în cadrul clinicii de Neurochirurgie 

a Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” Bucureşti

• CRITERII DE INCLUDERE: 

diagnostic clinic şi paraclinic (CT şi/sau IRM) de malformaţie vasculară 

cerebrală de fosă craniană posterioară; 

evaluarea angioarhitecturii şi a hemodinamicii prin angiografie digitală 

cu substracţie (DSA) carotidiană bilaterală şi vertebrală pentru 

malformaţiile arteriovenoase piale şi durale; 

internare în perioada 01.01.2001 – 31.12.2009; 

• CRITERII DE EXCLUDERE: 

pacienţii la care, indiferent de motive (deces la scurt timp de la 

admisie, externare la cerere sau refuzul tratamentului, etc.), nu a fost 

aplicată nici una dintre metodele active de tratament: micro-chirurgical, 

endovascular, Gamma-Knife sau pasive: observaţia; 

pacienţii la care perioada de urmărire post-procedură a fost mai mică 

de 6 luni; 

pacienţii care nu s-au prezentat niciodată la controlul post-procedural.

20 

15 

10 

5 

42,10% 

0 

4 

DISTRIBUŢIA FUNCŢIE DE TIPUL PATOLOGIEI 

2,63% 

3,94% 

51,31% 

MVC-FCP 

DISTRIBUŢIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ 

15 14 

18 

14 

0 

6 

2 

3 

MALFORMAŢII ARTERIOVENOASE 


MALFORMAŢII CAVERNOASE INFRATENTORIALE 

MALFORMAŢII VENOASE INFRATENTORIALE 

MALFORMAŢII ARTERIOVENOASE DURALE 


MVC-FCF 

DISTRIBUŢIA FUNCŢIE DE SEX 

35,52% 

0% 0% 

64,47% 

FEMININ 

MASCULIN

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

8 

3 

18 

*un pacient a prezentat unul sau mai multe simptome 

22 

26 

17 

MVC-FCP 

SIMPTOMATOLOGIE INIŢIALĂ 

20 

17 

1 

4 3 

6 

DEFICITE MOTORII 

DEFICITE SENZITIVE 

DEFICITE ALE NERVILOR CRANIENI 

DEFICITE CEREBELOASE 

CEFALEE 

GREAŢĂ,VĂRSĂTURI 

AMEŢELI 

MODIFICĂRI FO 

CRIZE EPILEPTICE 

MODIFICĂRI ALE STĂRII DE 

CONŞTIENŢĂ 

SUFERINŢĂ ACUTĂ DE TRUNCHI 

CEREBRAL 

ASIMPTOMATICE





MATERIAL şi METODĂ 

REZULTATE 

CONCLUZII 





7. CONCLUZII FINALE

• 1 ianuarie 2001- 31 decembrie 2009 : au fost diagnosticate 54 de MAV- 

FCP în cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” Bucureşti, 

secţiile I şi IV Neurochirurgie. 

• Toate cazurile au fost investigate în clinică în vederea stabilirii unui 

diagnostic pozitiv de bună calitate (CT, angio-CT sau IRM cu angio- 

IRM, DSA carotidiană bilaterală şi vertebrală). 

• În urma aplicării criteriilor de includere şi de excludere a pacienţilor în studiu 

a rezultat un lot de pacienţi în număr de 39 care respectă toate cele 

şase criterii de includere şi excludere. 

• Au fost analizate datele privind: sexul şi vârsta pacienţilor, simptomatologia 

la debut şi în evoluţia bolii, caracteristicile prezentării hemoragice, hidrocefalia 

asociată, localizarea malformaţiei şi gradarea ei pe scala Martin-Spetzler (în funcţie 

de elocvenţa localizării, mărimea malformaţiei şi drenajul venos), anevrismele 

asociate, comorbidităţile asociate, tipul de terapie aplicat, complicaţiile hemoragiei şi 

postterapeutice, rezultatele clinice (outcome-ul clinic) şi angiografice şi perioada de 

urmărire. 

• Rezultatele clinice (outcome-ul clinic) au fost evaluate cu ajutorul scalei 

Glasgow Outcome (în 5 puncte)

10,2% 

MAV-FCP 

DISTRIBUŢIA FUNCŢIE DE 

SEX 

35,9% 

,5,2% 7,7% 

5,2% 

0% 0% 

64,1% 

FEMININ 

MASCULIN 

DISTRIBUŢIA MAV-FCP 

FUNCŢIE DE LOCALIZARE 

71,8% 

emisfer cerebelos 

vermis 

unghi 

pontocerebelos 

trunchi cerebral 

emisfer+trunchi 

cerebral 

2 

MAV-FCP 


8 

6 

8 

9 

3 

1 

2 

4 

2 

0 

8 

6 

10 

70 ani 

Anevrismele asociate - 17,95% 

Hidrocefalia asociată MAV-FCP în 25,65%

• Tabloul clinic la debut a fost dominat de hemoragia acută 

17 

TABLOU CLINIC LA DEBUTUL MAV- 

FCP FUNCŢIE DE HEMORAGIE 

47,2% 

0% 

0% 

53,8% 

HEMORAGIC 

NON- 

HEMORAGIC 

DISTRIBUŢIA MAV-FCP 

FUNCŢIE DE GRADAREA MARTIN- 

SPETZLER 

20 

10 

8 

2 

2 

15 

GRAD I 

10 

GRAD II 

GRAD 5 III 

GRAD IV 

GRAD 0 V 

15 

LOCALIZAREA HEMORAGIEI LA DEBUTUL 

MAV-FCP (21 PACIENŢI) 

6 

5 

*pacienţii au prezentat unul sau mai multe tipuri de hemoragie 

5,15% 

20.5% 

0% 

15 

10 

5 

0 

74,35% 

HEMORAGIE 

INTRAPARENCHIMATOASĂ 

HEMORAGIE 

INTRAVENTRICULARĂ 

HEMORAGIE 

SUBARAHNOIDIANĂ 

DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR FUNCŢIE 

DE MODALITATEA TERAPEUTICĂ 

o singură modalitate terapeutică tratament multimodal observaţie

18 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

10 

DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR FUNCŢIE DE 

METODA TERAPEUTICĂ 

1 

4 

1 1 

8 

10 

5 

0 

20 

15 

tratament chirurgical 

tratament 

radiochirurgical 

embolizare 

embolizare+chirurgie 

chirurgie+radiochirurgie 

observaţie 

DISTRIBUŢIA CAZURILOR TRATATE 

CHIRURGICAL FUNCŢIE DE SCALA MARTIN- 

SPETZLER 

9 

5 

Grad I 

Grad II 

Grad III 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

15 

DISTRIBUŢIA CAZURILOR TRATATE 

CHIRURGICAL FUNCŢIE DE LOCALIZARE 

22% 

2 

0% 0% 

1 

78% 

MAV EMISFER 

CEREBELOS 

MAV VERMIANĂ 

MAV UNGHI 

PONTOCEREBELOS 

DISTRIBUŢIA MAV-FCP OPERATE FUNCŢIE 

DE GRADUL REZECŢIEI 

MICROCHIRURGICALE 

REZECŢIE TOTALĂ 

REZECŢIE SUBTOTALĂ

Rezecție totală- control CT și angiografic 

Malformaţie de emisfer cerebelos 

drept ruptă, cu aport arterial din 

ACP şi SCA cu predominnenţa 

arterei vertebrale drepte

5 

DISTRIBUŢIA CAZURILOR TRATATE RADIOCHIRURGICAL 

FUNCŢIE DE LOCALIZARE 

2 

1 1 1 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

EMISFER CEREBELOS 

VERMIS 

UNGHI PONTOCEREBELOS 

PEDUNCUL CEREBELOS 

EMISFER CEREBELOS+TRUNCHI 

CEREBRAL 

Marea majoritate a cazurilor tratate radiochirurgical ca monoterapie 

au fost de grad mic (nouă cazuri din zece sunt gradul I şi II). 

Plan terapeutic 

MAV situată la nivelul 

emisferului cerebelos drept 

paramedian cu aferenţe 

vasculare arteriale din AICA 

dreaptă, 

Aspect IRM cerebral la şase 

luni postradioterapie 

gammaknife evidenţiază un 

volum restant de 0,21 cm3, fără 

semne de radiotoxicitate 

perilezională

• În lotul de pacienţi studiaţi cu MAV-FCP s-a practicat embolizarea doar în 

două cazuri, într-un caz embolizare preoperatorie şi un caz embolizare 

izolată, curativă. 

• Tratamentul multimodal a fost aplicat la doar 2 cazuri din cele 31 la care s-a 

aplicat o metodă de terapie activă, respectiv 6,45%. 

• Complicaţiile postoperatorii au apărut la 11 pacienţi-61,11% 

(hemoragie în patul operator, edem cerebral, infarct venos, hidrocefalie acută 

postoperatorie, sindrom de reperfuzie) 

• În seria celor zece cazuri cu MAV-FCP tratate radiochirurgical gamma-knife ca 

monoterapie s-au înregistrat 2 complicaţii legate de iradiere (un edem 

cerebral malign şi un caz cu leziuni de radionecroză la 18 luni postiradiere gammaknife). 

• La cei 31 de pacienţi la care s-a aplicat o metodă de tratament activă (8 pacienţi fiind 

sub observaţie), s-au obţinut următoarele rezultate postprocedural pe scala GOS : 

– 24 pacienţi GOS 5 



– 2 pacienţi GOS 2

• Seria studiată conţine un procent mare de MAV-FCP de grad mic 

(I şi II), respectiv 69,2% 

• Implicarea scăzută a departamentului de neuroradiologie 

intevenţionistă în tratamentul endovascular al MAV-FCP datorită 

dificultăţilor tehnice, dar si economice în realizarea procedurilor 

de embolizare. 

• Implicarea scăzută a radiochirurgiei în tratamentul multimodal 

(un singur caz de iradiere gamma-knife postoperator pentru un 

rest de malformaţie în zonă elocventă) în seria studiată, este 

consecinţa a două fenomene: 

– departamentul de radiochirurgie şi-a început activitatea în 2004, primul 

caz cu MAV-FCP la care s-a aplicat terapia gamma-knife fiind în 2005, lotul 

studiat cuprinzând cazuri din 2001; 

– marea majoritate a cazurilor din serie, sunt malformaţii arteriovenoase de 

gradul I şi II (27 de cazuri-69,2%), al căror tratament este considerat destul 

de simplu şi rareori necesitând terapie multimodală.

• În seria studiată au predominat cazurile tratate cu monoterapie 

→consecinţă a terapiei aplicate cu precădere cazurilor de MAV- 

FCP de grad mic (grad I şi II), considerate relativ uşor de tratat şi 

rar necesitând abord multimodal, 

• Se impune o extindere a ţintei terapeutice spre gradele mai 

mari (gradele III, IV şi chiar V) 

– prin creşterea experinţei chirurgicale, 

– prin îmbunătăţirea procedurilor anestezice, 

– prin dezvoltarea şi susţinerea departamentului de 

neuroradiologie intervenţională

• Extinderea ţintei terapeutice trebuie să vizeze în viitor şi MAV de 


– prin sporirea experienţei chirurgicale pentru malformaţiile superficiale, piale, 

abordabile chirurgical în condiţii de relativă siguranţă în mâinile unui chirurg 

experimentat, 

– prin extinderea indicaţiilor terapiei gamma-knife la malformaţiile profunde, 

inabordabile chirurgical, care până în prezent nu au fost luate în discuţie de 

departamentul de radiochirurgie, în perioada de implementare a metodei şi 

dezvoltare a experinţei. 

• Extinderea ţintelor terapeutice menţionate = extindere a indicaţiilor 

abordului multimodal (terapia multimodală triplează rata curei MAV, cu un 

risc acceptabil de complicaţii şi rezultate clinice bune -81%) 

• Radiochirurgia ca monoterapie ar trebui să fie utilizată pentru leziuni 

intrinseci ale trunchiului cerebral, 

• Terapia multimodală trebuie să fie luată în considerare la toate 

celelalte localizări ale MAV-FCP.

SM grad I, II 

Chirurgie +/- Embolizare 

MAV cerebelos 

SM grad III, IV sau 

diametru ≥ 3 cm 

Embolizare şi chirurgie, +/- 

Radiochirurgie pentru 

componenta cerebeloasă 

profundă 

MAV fosă posterioară 

Fără tratament Cu tratament 

MAV rezidual 

Nu ajunge la suprafaţa 

parenchimului 

Radiochirurgie şi aşteaptă 3 

ani pentru repetarea curei 

Repetă radiochirurgia 

MAV de trunchi 

Localizare pială sau cisternală 

Embolizare şi rezecţie 

chirurgicală, +/- radiochirurgie 

MAV cerebelos+trunchi 

Embolizare şi rezecţie 

chirurgicală pentru 

componenta cerebeloasă şi 

radiochirurgie prntru 

componenta din trunchi






MATERIAL şi METODĂ 

REZULTATE 

CONCLUZII 




7. CONCLUZII FINALE

• În intervalul 1 ianuarie 2001- 31 decembrie 2009 a fost studiat un lot de 

32 pacienţi cu malformații cavernoase infratentoriale care respectă 

toate cele şase criterii de includere şi excludere. 

• Au fost analizate datele: 

– privind sexul şi vârsta pacienţilor, 

– simptomatologia la debut şi în evoluţia bolii, incidenţa sângerării şi caracteristicile 

prezentării hemoragice, hidrocefalia asociată, comorbidităţile asociate 

– localizarea şi mărimea malformaţiei, forma unică sau multiplă, 

– asocierea cu alte malformaţii vasculare cerebrale (în special asocierea cu 

angioamele venoase şi implicaţiile acestei asocieri asupra atitudinii terapeutice), 

– tipul de terapie aplicat, 

– complicaţiile hemoragiei şi postterapeutice, 

– rezultatele clinice şi perioada de urmărire. 

• Rezultatele clinice au fost evaluate cu ajutorul scorului Karnofsky

CAVERNOAMELE INFRATENTORIALE 

DISTRIBUŢIA FUNCŢIE DE SEX 

34,4% 

34,37% 

0% 0% 

65,6% 

TABLOUL CLINIC LA DEBUT 

FUNCŢIE DE HEMORAGIE 

0% 0% 

65,63% 

SEX FEMININ 

SEX MASCULIN 

DEBUT NON- 

HEMORAGIC 

DEBUT 

HEMORAGIC 

11 

10 

5 

0 



2 

6 

>10 ani 

11-20 ani 

21-30 ani 

31-40 ani 

41-50 ani 

6 

51-60 ani 

10 

61-70 ani 

0 

10 ani 

11-20 ani 

21-30 ani 

31-40 ani 

41-50 ani 

51-60 ani 

61-70 ani 

• Tabloul clinic la prezentarea la medic a fost reprezentat de semnele şi 

simptomele hemoragiei cerebrale, ale hidrocefaliei acute sau cronice, de 

deficite neurologice focale (motorii, senzitive, cerebeloase, de nervi cranieni) 

sau semne nespecifice 

• Hidrocefalia a fost diagnosticată la 6 pacienţi (18,75%): 

DISTRIBUŢIA CAVERNOAMELOR 

INFRATENTORIALE FUNCŢIE DE 

LOCALIZARE 

9,37% 

37,5% 

0% 

53,13% 

EMISFER 

CEREBELOS 

PEDUNCUL 

CEREBELOS 

TRUNCHI 

CEREBRAL 

• Mărimea cavernoamelor a fost între 0,7 cm şi 4,5 cm, cu o medie de 2,2 cm. 

• 29 de pacienţi au prezentat forma solitară (90,63%), trei pacienţi au prezentat 

forma multiplă, (9,37%) 

• 4 pacienţi cu cavernoame infratentoriale au prezentat malformaţii venoase 

asociate (DVA) -12,5%, 

4 

3 

2 

1 

0 

DISTRIBUŢIA CEVERNOAMELOR ÎN 

TRUNCHIUL CEREBRAL 

4 

1 

4 

3 

BULB 

BULBO-PONTIN 

PUNTE 

PONTO- 

MEZENCEFALIC

CAVERNOAMELE 

INFRATENTORIALE DISTRIBUŢIA 

FUNCŢIE DE METODA DE 

TRATAMENT 

46,9% 

0% 0% 

53,1% 

TRATAMENT 

CHIRURGICAL 

OBSERVAŢIE 

DISTRIBUŢIA CAVERNOAMELOR 

INFRATENTORIALE FUNCŢIE DE 

GRADUL REZECŢIEI 

MICROCHIRURGICALE 

35,3% 

5,9% 0% 

58,8% 

REZECŢIE TOTALĂ 

REZECŢIE 

CVASITOTALĂ 

REZECŢIE 

SUBTORALĂ 

20 

15 

10 

5 

0 

4 

13 

EMISFER 

CEREBELOS 


CORELAŢIA LOCALIZARE-TERAPIE 

0 0 

4 

9 

2 

1 

PEDUNCUL 

CEREBELOS 

EMISFER PEDUNCUL CEREBELOS TRUNCHI CEREBELOS CEREBRAL 

1 

1 

2 

0 

9 

3 

TRUNCHI 

CEREBRAL 

100% 

50% 

0% 

Column1 

OBSERVAŢIE 

GRADUL REZECŢIEI CAVERNOAMELOR 

INFRATENTORIALE FUNCŢIE DE LOCALIZARE 

Niciun pacient nu a fost tratat chirurgical în stadiu acut după hemoragie. 11 pacienţi cu cavernoame 

sângerate→ operaţi 7 pacienţi, 6 cu localizare cerebeloasă şi 1 de trunchi cerebral 

REZECŢIE PARŢIALĂ 

REZECŢIE CVASITOTALĂ 

REZECŢIE TOTALĂ

•Scorul Karnofsky preoperator a fost între 40 şi 100 (media 70,3±16,3 

﴾±deviaţia standard﴿. 

•Toţi cei 13 pacienţi cu cavernoame cerebeloase operate s-au 

ameliorat clinic şi neurologic postoperator, recuperare neurologică 

completă (scor KPS 100) fiind demonstrată la 8 pacienţi din cei 13 cu 

cavernoame cerebeloase operate (61,5%). 

•Cei trei pacienţi cu cavernoame de trunchi cerebral operate, au 

înregistrat postoperator o ameliorare a scorului KPS, dar nu s-a obţinut 

la nici unul o recuperare neurologică completă (scorul KPS 

postoperator la cei trei pacienţi a fost de 90, 70 şi respectiv 60) 

•Deficite noi postoperator au fost înregistrate doar la 2 pacienţi: un 

caz cu deficite noi de nervi cranieni şi un caz cu deficit motor

Cavernom bulbo-pontin paramedian 

drept nesângerat- aspect preoperator 

Cavernom bulbo-pontin paramedian 

drept- aspect preoperator: rezecție 

completă

• Analiza statistică comparativă a cavernoamelor operate, cu sau 

fără sângerare, a evidenţiat absenţa influenţei asupra 

rezultatelor pe termen lung a evenimentului hemoragic 

(p>0,05). 

• În schimb, scorul KPS preoperator, volumul leziunii şi localizarea 

cavernomului influenţează scorul Karnofsky final 

• Pacienţii cu valori mari ale scorului Karnofsky preoperator, cu 

leziuni de dimensiuni mici, sau localizări cerebeloase (comparativ 

cu localizările profunde sau de trunchi cerebral), prezintă 

rezultate finale mult mai bune ilustrate de un scor KPS ridicat (p= 

0,0006, 0,03 şi respectiv 0,02)

Cavernoame 

cerebeloase 

Accesibile 

chirurgical 

Profunde 

Simptomatice CHIRURGIE 

Asimptomatice CHIRURGIE 

Asimptomatice OBSERVAŢIE 

Cu hemoragie CHIRURGIE

Cavernoame de 


Asimptomatice 

Simptomatice 

Fără hemoragie 

Cu hemoragie 

(documentată 

RMN) 

Deficit 

neurologic 

progresiv, sever 

Un episod 

hemoragic 

Hemoragii 

multiple 

Profunde OBSERVAŢIE 

< 2 mm între 

cavernom şi 

suprafaţa pială 

< 2 mm între 

cavernom şi 


Profunde 

CHIRURGIE 

Pacient tânăr CHIRURGIE 

OBSERVAŢIE 

CHIRURGIE 

CHIRURGIE 

Profunde OBSERVAŢIE 

< 2mm între 

cavernom şi 


CHIRURGIE 

CHIRURGIE

• Un comportament dinamic şi mai agresiv al unui cavernom 

cerebral, cu creştere rapidă, cu risc crescut de hemoragii şi 

recurenţe, precum şi apariţia de novo a acestor leziuni a fost 

observată în următoarele situaţii: 

– asocierea unei malformaţii venoase (DVA), 

– multiplicitatea leziunilor, 

– apariţia familială; 

– detectarea la copii, adulţi tineri, sau în timpul sarcinii; 

– localizarea infratentorială 

• Factorii care influenţează semnificativ prognosticul sunt scorul 

Karnofsky preoperator, mărimea şi localizarea leziunii, pacienţii 

cu valori mari ale scorului Karnofsky preoperator, cu leziuni de 

dimensiuni mici, sau localizări cerebeloase având un prognostic 

favorabil









7. CONCLUZII FINALE

• În intervalul 1 ianuarie 2001- 31 decembrie 2009 au fost diagnosticate 6 de 

malformaţii venoase infratentoriale 

• 2 cazuri au fost angioame venoase infratentoriale izolate, 4 cazuri fiind asociate 

cu cavernoame infratentoriale 

• Angioamele venoase infratentoriale izolate = cazuri asimptomatice 

• Angioamele asociate cu cavernoame → simptomatologie legată de localizarea 

cavernomului 

• Riscul hemoragic asociat cu o malformaţie venoasă este extrem de scăzut; 

hemoragile raportate se pot datora unor mici cavernoame asociate omise din 

diagnostic 

• Angiom asociat cu cavernom: nu se tratează chirurgical DVA, iar în cazul 

intervenţiei chirurgicale pentru cavernom, angiomul venos trebuie conservat. 

• Wurm: după lezionectomia unei malformaţii cavernoase asociate cu DVA, se 

produce recurenţa acesteia şi apariţia de novo a malformaţiei

Cavernoame multiple de vermis şi emisfer cerebelos 

cu DVA asociat de emisfer cerebelos drept 

La trei ani de la rezecția cavernomului de vermis, se evidențiază creșterea în 

dimensiuni a cavernoamelor adiacente angimului venos









7. CONCLUZII FINALE

• Deși MAV-D reprezintă aproximativ 10% din toate malformaţii arterio-venoase 

intracraniene, în circa 50% din cazuri ele fiind localizate infratentorial, în intervalul 

1 ianuarie 2001- 31 decembrie 2009 au fost diagnosticate un număr de doar 3 de 

malformaţii arteriovenoase durale infratentoriale care au respectat criteriile de 

includere și excludere 

• Un caz Borden I → observație 

• Un caz Borden II → inițial tratament conservator (compresia arterelor occipitale), 

ulterior → ligatura arterei occipitale stângi 

• Un caz Borden III sau tip IV Merland Djind, având risc înalt, datorită drenajului 

leptomeningeal → se decide intervenţia curativă agresivă de urgenţă prin 

embolizare pe cale arterială cu cianoacrilat diluat cu lipiodor ultafluid în proporţie 

de 33%, realizându-se cura completă endovasculară a leziunii, cu dispariţia 

simptomatologiei pe parcursul următoarelor trei zile, fără deficite neurologice 

supraadăugate postprocedural

MAV-D cu aferenţe din artera meningee 

posterioară stângă şi artera occipitală stângă, şi cu 

drenaj venos leptomeningeal în sinusul sagital 

superior treimea posterioară 

Angiografia vertebrală şi carotidiană 

externă de control evidenţiază cura 

completă endovasculară a MAV-D tip III 

Borden ( tip IV Merland Djind)









7. CONCLUZII FINALE

• Malformaţiile vasculare ale fosei craniene posterioare 

includ un număr de entităţi patologice cu caracteristici 

unice fiziopatologice, clinice şi consideraţii terapeutice. 

• Lucrarea de faţă reprezintă un studiu dedicat exclusiv 

aspectelor ştiinţifice şi clinice a diverselor malformaţii 

vasculare cerebrale localizate infratentorial, studiile şi 

monografiile apărute până în prezent adresându-se unui 

singur tip lezional.

• Analiza seriei prezentate de 39 de cazuri de malformaţii 

arteriovenoase de fosă craniană posterioară, reflectă situaţia 

la ora actuală din sistemul sanitar românesc şi din 

neurochirurgia românească în tratamentul MAV-FCP, Spitalul 

Clinic “Bagdasar-Arseni” fiind singurul centru din ţară unde 

sunt întrunite toate condiţiile pentru aplicarea celor 3 terapii 

active practicate în prezent, oriunde în lume, în tratamentul 

malformaţiilor arteriovenoase: tratamentul microchirurgical, 

terapia endovasculară şi radiochirurgia gammaknife, ca 

monoterpie sau abord multimodal.

• Analiza seriei prezentate de 32 de cazuri de malformaţii 

cavernoase de fosă craniană posterioară, a permis 

realizarea unui protocol de management al pacienţilor cu 

cavernoame infratentoriale, adaptat situaţiei actuale din 

sistemul sanitar românesc şi din neurochirurgia 

românească, Spitalul Clinic Bagdasar-Arseni fiind singurul 

centru din ţară unde sunt întrunite: 

– toate condiţiile de dotare tehnică performantă necesare 

intervenţiilor chirurgicale laborioase implicând trunchiul 

cerebral, 

– condiţii de neuroanestezie performantă 

– nu în ultimul rând, fiind centrul cu cea mai bogată experienţă 

neurochirurgicală în acest domeniu de vârf

www.neurochirurgie4.ro

Conducător ştiinţific - Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?