strategii de corecºie a tulburårilor hidroelectrolitice în ... - medica.ro

GHIDURI DE PRACTICÅ MEDICALÅ
STRATEGII DE CORECºIE A
TULBURÅRILOR HIDROELECTROLITICE
ÎN BOLILE DIAREICE CU DESHIDRATARE,
ÎN PATOLOGIA PEDIATRICÅ
Correction strategies of hydroelectrolytic dysfunctions
in diarrhea with <strong>de</strong>hydration, in pediatric pathology
ªef Lucr. Dr. M. Craiu 1 , Asist. Univ. Dr. A.V. Cochino 1 , Dr. C. Olariu 2 ,
Prof. Dr. I. Gherghina 2
1 Facultatea <strong>de</strong> Medicinå ¿i Farmacie „Carol Davila“, Bucure¿ti
2 Clinica II Pediatrie IOMC Alfred Rusescu, Bucure¿ti
REZUMAT
WHO <strong>în</strong>cå strânge date referitoare la rata mortalitå¡ii cauzatå <strong>de</strong> gastroenterita acutå la copii, <strong>în</strong> <strong>în</strong>treaga lume.
În ultimele douå <strong>de</strong>cenii, <strong>în</strong> România au apårut îmbunåtå¡iri semnificative <strong>în</strong> tratamentul terapeutic al celor mai
severe cazuri, cu o scå<strong>de</strong>re <strong>de</strong> 10 ori a mortalitå¡ii cauzate <strong>de</strong> ¿ocul hipovolemic acut. Lucrarea <strong>de</strong> fa¡å
abor<strong>de</strong>azå situa¡iile <strong>de</strong> urgen¡å majorå legate <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratarea acutå, conform ghidurilor oferite <strong>de</strong> PALS ¿i
RANP. Sunt discutate mecanismele patogenetice ale <strong>de</strong>shidratårii acute ¿i sunt prezentate corela¡iile clinice
cu <strong>de</strong>shidratarea hiponatremicå, izonatremicå ¿i hipernatremicå. Sunt prezentate pe scurt aspecte ale
acci<strong>de</strong>ntelor vasculare, cantitatea ¿i natura flui<strong>de</strong>lor folosite <strong>în</strong> timpul dilatårii vasculare ¿i rata infuziunilor.
Cuvinte cheie: copil, gastroenteritå, <strong>de</strong>shidratare, acci<strong>de</strong>nt vascular
ABSTRACT
WHO data are still documenting high mortality rate due to acute gastroenteritis in children, worldwi<strong>de</strong>. In the
last two <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s in Romania there were significant improvements in therapeutic management of the most
severe cases, with a 10-fold <strong>de</strong>crease in mortality rate inflicted by acute hypovolemic shock. The present
paper is a practical approach of major emergencies related to acute <strong>de</strong>hydration, according to PALS (Pediatric
Advanced Life Support) and RANP (Reanimation Avancee Neonatale et Pediatrique) gui<strong>de</strong>lines. Pathogenetic
mechanisms of acute <strong>de</strong>hydration are discussed and clinical correlations are presented for hyponatremic,
izonatremic and hypernatremic <strong>de</strong>hydration. Vascular access aspects, amount and nature of fluids used
during vascular expansion and infusion rates are briefly summarized.
Key words: child, gastroenteritis, <strong>de</strong>hydration, vascular access
INTRODUCERE
Mortalitatea asociatå <strong>de</strong>shidratårii acute
reprezintå, conform OMS, circa 15% dintre <strong>de</strong>cesele
copiilor cu vârsta sub 5 ani (1). Aceste <strong>de</strong>cese
constituie a 3-a cauzå, ca frecven¡å, dupå <strong>de</strong>cesele
perinatale (23%) ¿i cele prin boli respiratorii (18%)
(2). De¿i mortalitatea pediatricå prin complica¡ii
ale BDA este <strong>în</strong> scå<strong>de</strong>re <strong>în</strong> ultimele <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>, ea
Adreså <strong>de</strong> corespon<strong>de</strong>n¡å:
ªef Lucr. Dr. M. Craiu, Facultatea <strong>de</strong> Medicinå ¿i Farmacie „Carol Davila“, Bd. Eroilor Sanitari Nr. 8, Bucure¿ti
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009 179
2
råmâne <strong>în</strong>cå inacceptabil <strong>de</strong> <strong>în</strong>altå (<strong>în</strong> anii ’80 se
estima o ratå a mortalitå¡ii prin BDA <strong>de</strong> 5 milioane
<strong>de</strong>cese/an (18) iar un raport din 1992 documenteazå
o ratå anualå <strong>de</strong> 3 milioane <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese anual
(19)). Actualmente sunt raportate, pe plan mondial,
1,5 miliar<strong>de</strong> <strong>de</strong> episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong> gastroenteritå anual,
cu un numår aproximativ <strong>de</strong> 1,5-2 milioane <strong>de</strong>cese
consemnate la copii cu vârsta sub 5 ani (22); <strong>de</strong>
notat cå 35% dintre acestea, consemnate la sugar

180 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
¿i pre¿colar, sunt produse <strong>în</strong> faza acutå a bolii, <strong>în</strong>
primele ore sau zile <strong>de</strong> boalå (23).
Valorile mortalitå¡ii sunt <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> statusul
sociocultural al popula¡iei respective ¿i <strong>de</strong> nivelul
<strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare al ¡årii analizate (15,16,17). Al¡i factori
incrimina¡i sunt gradul <strong>de</strong> educa¡ie maternå ¿i
facilitatea accesului la serviciile <strong>medica</strong>le (22).
Primele eforturi structurate pentru combaterea
<strong>de</strong>shidratårii severe au vizat tratamentul <strong>în</strong> holerå
¿i au fost publicate <strong>în</strong> Lancet <strong>în</strong> 1832 (24).
În România, <strong>de</strong>¿i a avut loc o reducere semnificativå
a <strong>de</strong>ceselor prin diaree <strong>în</strong> ultimele douå
<strong>de</strong>ca<strong>de</strong>, <strong>în</strong>cå se mai <strong>în</strong>registreazå o cifrå importantå.
Într-un studiu personal (3) am putut
estima cå <strong>de</strong>cesele prin complica¡ii ale gastroenteritelor
reprezentau 39,65% din totalul <strong>de</strong>ceselor
la pacien¡ii interna¡i <strong>în</strong> clinicå, la sfâr¿itul
anilor ’80 (dintr-un total <strong>de</strong> 26,8 <strong>de</strong>cese/1000 <strong>de</strong>
pacien¡i interna¡i). Aceastå cifrå a scåzut foarte mult
mai ales pe seama diminuårii numårului <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese
la copiii spitaliza¡i (2,83 <strong>de</strong>cese/1000 <strong>de</strong> pacien¡i
interna¡i <strong>în</strong> ultimii 6 ani <strong>în</strong> IOMC).
EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE LA
COPIL
Deshidratarea apare prin <strong>de</strong>zechilibrul balan¡ei
flui<strong>de</strong>lor din organismul copilului. În mod normal,
<strong>în</strong> tractul digestiv al unui adult sånåtos sunt
„manipula¡i“ 6,5 litri <strong>de</strong> flui<strong>de</strong> pe zi. Ace¿tia
provin din aportul oral ¿i din secre¡iile diverselor
structuri ale aparatului digestiv (salivå, suc gastric,
bilå, sucuri intestinale). Volumul sca<strong>de</strong> la 1,5 litri
ca urmare a proceselor <strong>de</strong> reabsorb¡ie, pânå la nivelul
ileonului terminal ¿i apoi pânå la < 250 ml
fluid eliminat <strong>în</strong> scaun (25).
Deshidratarea poate fi rezultatul unui aport
insuficient <strong>de</strong> lichi<strong>de</strong> sau al unor pier<strong>de</strong>ri crescute,
pe cale oralå (vårsåturi, perspira¡ie insensibilå),
intestinalå (diaree, sechestrare <strong>de</strong> flui<strong>de</strong> <strong>în</strong>tr-un
intestin paretic), pe cale renalå (poliurie), pe cale
cutanatå (transpira¡ii profuze, arsuri) etc. Alte cauze
<strong>de</strong> balan¡å hidricå negativå sunt <strong>în</strong>tâlnite <strong>în</strong> cazurile
cu transport anormal la nivelul diverselor structuri
epiteliale: serozite (ascitå, revårsat pleural sau
pericardic), e<strong>de</strong>m intersti¡ial prin leziuni endoteliale
(la pacien¡i cu sepsis sau cu intoxica¡ii severe).
Deshidratårile acute pot fi clasificate dupå
gradul <strong>de</strong> severitate sau dupå impactul acestora
asupra osmolaritå¡ii. Astfel, din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re
Tabel 1. Clasificarea diareilor dupå severitate – dupå Stone B. (4)
practic, putem <strong>în</strong>tâlni <strong>de</strong>shidratåri u¿oare, medii
sau severe (vezi tabelul 1) sau <strong>de</strong>shidratåri cu
osmolaritate micå, normalå sau crescutå. Folosind
natremia ca o valoare orientativå pentru osmolaritate
(presupunând cå nivelurile glicemice sunt
normale putem aproxima nivelurile natremiei ca
având o variabilitate similarå cu cea a osmolaritå¡ii)
vom <strong>în</strong>tâlni <strong>de</strong>shidratåri hiponatremice, izonatremice
¿i hipernatremice.
Deshidratårile hiper-, hipo- sau izonatremice
pot îmbråca diferite gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> severitate. La acela¿i
grad <strong>de</strong> severitate al <strong>de</strong>shidratårii simptomatologia
este variabilå <strong>în</strong> func¡ie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong>shidratårii,
având expresie clinicå total diferitå la <strong>de</strong>shidratårile
cu hiponatremie severå fa¡å <strong>de</strong> cele cu hipernatremie
importantå.
În <strong>de</strong>shidratårile izonatremice, natremia are
varia¡ii <strong>în</strong>tre 130-150 mEq/L, <strong>în</strong> cele hiponatremice
valorile natremiei sunt sub 130 mEq/L
iar <strong>în</strong> cele hipernatremice peste 150 mEq/L.
Deshidratårile izonatremice reprezintå circa 80%
din totalul <strong>de</strong>shidratårilor la copil, celelalte tipuri
apårând <strong>în</strong> propor¡ii aproximativ egale, cu varia¡ii
<strong>în</strong>tre 5-10% dintre cazurile citate <strong>în</strong> literaturå.
Tipul <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> natura
flui<strong>de</strong>lor pierdute <strong>în</strong> cadrul procesului patologic. O
pier<strong>de</strong>re rapidå <strong>de</strong> flui<strong>de</strong> izotone, cu o cantitate
propor¡ionalå <strong>de</strong> apå ¿i electroli¡i, va <strong>de</strong>termina o
<strong>de</strong>shidratare izotonå, cu impact similar asupra
spa¡iului lichidian intra- ¿i extravascular. În cazul
<strong>de</strong>shidratårilor hiponatremice se pier<strong>de</strong> o cantitate
relativ mai mare <strong>de</strong> sodiu comparativ cu pier<strong>de</strong>rea
<strong>de</strong> apå, astfel <strong>în</strong>cât apare hiponatremie la nivelul
flui<strong>de</strong>lor circulante. Din cauza hipotoniei acestor
flui<strong>de</strong> circulante, apa va avea tendin¡a <strong>de</strong> a trece <strong>în</strong>
mod pasiv cåtre spa¡iul extravascular, agravând
hipovolemia existentå. În cazul <strong>de</strong>shidratårilor hipernatremice,
apare un fenomen invers, cu pier<strong>de</strong>rea
unei cantitå¡i relativ mai mari <strong>de</strong> apå, comparativ cu
pier<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> sodiu, astfel <strong>în</strong>cât apare hipernatremie.
Din aceastå cauzå, apa va avea tendin¡a <strong>de</strong> a trece
<strong>în</strong> mod pasiv cåtre spa¡iul intravascular, temporizând
apari¡ia semnelor clinice <strong>de</strong> colaps circulator.
Cunoa¿terea tipului <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare este esen-
¡ialå pentru a putea minimaliza riscurile asociate
reexpansionårii volemice.
În situa¡iile cu hiponatremie, <strong>de</strong>seori asociate
cu semne grave <strong>de</strong> suferin¡å neurologicå (convulsii
recurente), dacå se produce o corec¡ie prea
rapidå a <strong>de</strong>ficitului <strong>de</strong> sodiu (mai rapid <strong>de</strong>cât 2

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
mEq/L/orå) vor apårea sechele neurologice pe termen
lung, ca urmare a mielinolizei pontine (5). Viteza i<strong>de</strong>alå
<strong>de</strong> corec¡ie a unei <strong>de</strong>shidratåri hiponatremice severe
este <strong>de</strong> aproximativ 10 mEq/L/24 ore (6).
În situa¡iile cu hipernatremie apare un proces
pasiv <strong>de</strong> transport al apei intracelulare cåtre intersti¡iu
¿i cåtre spa¡iul intravascular. Råspunsul
celular la acest „furt“ activ <strong>de</strong> apå este sinteza unor
molecule osmotic active (osmoli idiogenici) ce au
tendin¡a <strong>de</strong>-a echilibra balan¡a <strong>de</strong> flui<strong>de</strong>, neutralizând
efluxul masiv <strong>de</strong> apå din celulå. Un
exemplu similar, ca mecanism <strong>de</strong> compensare a
stårii <strong>de</strong> hiperosmolaritate, este consemnat <strong>în</strong> cazul
sintezei <strong>de</strong> osmoli cerebrali la pacien¡ii cu <strong>de</strong>shidratare
severå <strong>în</strong> cadrul comei diabetice hiperosmolare
(7). Dacå acest tip <strong>de</strong> mecanism compensator
este ignorat ¿i se realizeazå o expansionare
volemicå rapidå, va apårea e<strong>de</strong>m cerebral
cu risc letal. Pentru a scå<strong>de</strong>a riscul acestui tip <strong>de</strong>
complica¡ie este necesarå o corec¡ie lentå a <strong>de</strong>shidratårii
hipernatremice, pe durata a 48 <strong>de</strong> ore (8).
Uneori, când nu ¿tim greutatea anterioarå episodului
acut sau <strong>în</strong> acele cazuri <strong>în</strong> care nu putem
måsura natremia <strong>în</strong> timp util, se poate face evaluarea
severitå¡ii gradului <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare pe baza
unor criterii clinice (vezi tabelul 2). În general,
pacien¡ii cu <strong>de</strong>shidratare izo- sau hipertonå aratå
clinic „mai råu“ <strong>de</strong>cât cei cu o <strong>de</strong>shidratare hiponatremicå
echivalentå ca magnitudine. Semnele
clasice <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare, cu afectarea pliului cutanat,
a turgorului, a umiditå¡ii diverselor mucoase,
sunt <strong>de</strong> intensitate mult mai mare la sugarii cu natremie
normalå sau crescutå (vezi fig. 1).
De mare gravitate sunt unele semne clinice care
sunt relativ rar <strong>în</strong>tâlnite la ora actualå: <strong>de</strong>primarea
fontanelei anterioare ¿i <strong>în</strong>cålecarea suturilor cra-
181
niene la sugar (vezi fig. 2.) ¿i prezen¡a pliului cutanat
persistent (apect <strong>de</strong> cârpå umedå „stoarså“)
(vezi fig. 3)
Figura 1. Sugar cu <strong>de</strong>shidratare izonatremicå severå.
Se remarcå aspectul <strong>de</strong> mucoase uscate (buze
„pråjite“) ¿i enoftalmia (ochii „<strong>în</strong>cercåna¡i“).
PRINCIPII DE CORECºIE A TULBURÅRILOR
HIDRO-ELECTROLITICE ÎN GASTROENTERITE
Acest articol dore¿te så abor<strong>de</strong>ze doar principiile
terapeutice ale rehidratårii copilului cu gastroenteritå
Figura 2. Sugar cu <strong>de</strong>shidratare izonatremicå severå.
Se remarcå aspectul <strong>de</strong> <strong>de</strong>primare marcatå a
fontanelei anterioare (fontanela anterioarå „<strong>în</strong>fundatå“)
¿i enoftalmia (ochii „<strong>în</strong>cercåna¡i“).
Tabelul 2. Evaluarea gradului <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratere acutå folosind criterii clinice –
adaptat dupå Steiner MJ (9)
SEMN/SIMPTOM SDA UŞOARĂ SDA MEDIE SDA SEVERĂ
Stare <strong>de</strong> conştienţă Treaz Letargic Comatos
TRC* 2 - 3 secun<strong>de</strong> 3-4 secun<strong>de</strong> >4, extremităţi reci
Mucoase normale Uscate „Prăjite“, fisurate
Lacrimi prezente Reduse absente
AV** Normală/uşor Crescută Foarte
crescută
crescută/scăzută
FR* Normală Crescută Foarte
crescută/polipnee
TA* Normală Normală Scăzută
Puls Normal Slab palpabil Foarte slab/absent
Pliu cutanat Normal Leneş Persistent
Fontanelă Normală Discret
<strong>de</strong>primată
Sever <strong>de</strong>primată
Ochi Normali Încercănaţi Înfundaţi <strong>în</strong> orbite
Diureză Normală Oligurie Oligurie/anurie
* TRC – timp <strong>de</strong> reumplere capilarå; ** AV – alurå ventricularå; *** FR – frecven¡å respiratorie;
**** TA – tensiune arterialå

182 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
Figura 3. Sugar cu <strong>de</strong>shidratare izonatremicå severå.
Se remarcå aspectul <strong>de</strong> pliu cutanat abdominal
persistent.
acutå ¿i se va referi doar la combaterea <strong>tulburårilor</strong>
hidro-electrolitice. Nu vor fi discutate aspecte <strong>de</strong>
dieteticå pediaticå ¿i nici elemente privind sindroamele
post-enteritice (intoleran¡å secundarå la
lactozå, sindroamele <strong>de</strong> malabsorb¡ie, tulburårile
<strong>de</strong> cre¿tere ¿i <strong>de</strong>zvoltare secundare).
Principiul major ce trebuie så guverneze resuscitarea
volemicå a oricårui copil, indiferent <strong>de</strong>
gradul <strong>de</strong> severitate al acesteia, este men¡inerea
unui pat vascular plin, euvolemia fiind ¡inta terapeuticå
centralå. Nimic nu este mai important <strong>de</strong>cât
refacerea volumului <strong>de</strong> sânge circulant normal!
Dezechilibrele ionice trebuie corectate ulterior,
<strong>de</strong> cele mai multe ori ob¡inerea unei homeostazii
electrolitice putând fi atinså la 24-48 ore <strong>de</strong> la
ini¡ierea terapiei. O corec¡ie mai rapidå nu este
recomandatå, aceasta putând fi chiar periculoaså,
cu sechele pe termen lung (6,8).
Pentru formele u¿oare <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare ar fi
i<strong>de</strong>alå rehidratarea pe cale oralå, chiar la acei pacien¡i
care prezintå ¿i vårsåturi (29). Eficien¡a rehidratårii
orale nu este inferioarå celei pe cale
parenteralå, chiar ¿i la copii cu <strong>de</strong>shidratåri <strong>de</strong> intensitate
medie, 90% dintre ace¿tia putând fi rehidrata¡i
pe cale oralå (29,32).
Solu¡iile <strong>de</strong> rehidratare oralå reprezintå probabil
cea mai mare <strong>de</strong>soperire <strong>medica</strong>lå, alåturi <strong>de</strong> antibiotice,
<strong>în</strong> secolul XX. Numårul <strong>de</strong> bolnavi având
afec¡iuni extrem <strong>de</strong> grave, poten¡ial letale, ¿i care
au supravie¡uit ca urmare a folosirii solu¡iilor <strong>de</strong>
rehidratare, este enorm. Primele studii care au
dovedit folosirea eficientå a SRO (solu¡ii <strong>de</strong> rehidratare
oralå) au fost publicate <strong>în</strong> anii ’60-’70, <strong>în</strong>
cursul ultimei mari epiemii <strong>de</strong> holerå (26,27,28).
Eficacitatea SRO a impus inclu<strong>de</strong>rea acestora <strong>în</strong>
toate ghiduile <strong>de</strong> practicå ce vizau tratamentul
gastroenteritelor (ale OMS, ale Aca<strong>de</strong>miei Americane
<strong>de</strong> Pediatrie AAP, ale Societå¡ii Europene
<strong>de</strong> gastroenterologie ¿i Hepatologie Pediatricå
ESPAGHAN)(29,30,31).
Folosirea SRO este utilå ¿i la copii cu diaree
fårå <strong>de</strong>shidratare evi<strong>de</strong>ntå, la ace¿tia fiind folosit
fluidul pentru a combate pier<strong>de</strong>rile lichidiene ulterioare
<strong>în</strong>ceperii terapiei. Vor fi administra¡i 10 ml/
kg/scaun emis (29).
Tehnica rehidratårii orale cu SRO la pacien¡ii
cu vårsåturi este relativ laborioaså, durând foarte
mult timp ¿i punând la grea <strong>în</strong>cercare råbdarea
celui care o realizeazå. Ea poate fi utilizatå la domiciliu
sau la acei pacien¡i la care familia este
instruitå ¿i cooperantå, participand activ la manevre:
la fiecare 1-2 minute sunt administra¡i câte
5 ml SRO (o linguri¡å). Astfel ar putea fi dat un
volum <strong>de</strong> 150-300 ml/orå (30). Tot la acest grup
<strong>de</strong> pacien¡i (cu vårsåturi) unii autori recomandå
administrarea flui<strong>de</strong>lor pe calea unei son<strong>de</strong> nazogastrice
(NG) (30), <strong>de</strong>¿i aspectul este foarte controversat.
Nu existå un control bun al umplerii
gastrice ¿i nici al presiunii intragastrice, dacå flui<strong>de</strong>le
sunt administrate cu seringa. Pentru a diminua
riscurile asociate manevrei <strong>de</strong> rehidratare pe calea
unei son<strong>de</strong> NG, ar putea fi utilizatå tehnica <strong>de</strong>
gavaj gravita¡ional, adicå flui<strong>de</strong>le vor fi turnate
<strong>în</strong>tr-o seringå fårå piston, ata¿atå la sonda NG.
Flui<strong>de</strong>le vor intra lent <strong>în</strong> stomac, <strong>în</strong> concordan¡å
cu presiunea intragastricå (30). La pacien¡ii comato¿i
sau la cei cu ileus tehnica gavajului pe
sonda NG este contraindicatå.
La copiii cu diaree ¿i <strong>de</strong>shidratare u¿oarå se
vor administra 50 ml/kg SRO <strong>în</strong> 3-4 ore, la ace¿tia
fiind adåugat fluidul din pier<strong>de</strong>rile lichidiene
ulterioare (ongoing fluid-loss) <strong>în</strong>ceperii terapiei.
Vor fi administra¡i <strong>în</strong> plus 10 ml/kg/scaun emis
(29). Cel mai rar va fi reevaluat pacientul la 2 ore
interval, pentru a putea calcula „ongoing fluidloss“.
La copiii cu <strong>de</strong>shidratare medie se vor
administra 100 ml/kg SRO <strong>în</strong> 3-4 ore, la ace¿tia
fiind adåugat fluidul din pier<strong>de</strong>rile lichidiene ulterioare
(29).
Pentru a putea realiza expansionarea <strong>în</strong> timp
util a patului vascular la pacien¡ii afla¡i <strong>în</strong> situa¡ie
criticå este necesarå ob¡inerea unei cåi <strong>de</strong> acces
vascular <strong>de</strong> bunå calitate.
Tentativele <strong>de</strong> ob¡inere a unei cåi <strong>de</strong> acces pe
calea unei vene periferice ar trebui limitate la trei
<strong>în</strong>cercåri sau la maximum 90 <strong>de</strong> secun<strong>de</strong>, la pacien¡ii
afla¡i <strong>în</strong> situa¡ie criticå (10). Orice prelungire
a duratei <strong>în</strong> care se ob¡ine accesul vascular compromite
¿ansele <strong>de</strong> resuscitare volemicå reu¿itå.
Dacå <strong>în</strong> intervalul <strong>de</strong> 90 <strong>de</strong> secun<strong>de</strong> nu se ob¡ine
acces vascular ¿i pacientul se aflå <strong>în</strong> ¿oc <strong>de</strong>compensat
(semne clinice <strong>de</strong> hipoperfuzie perifericå
¿i tensiune arterialå scåzutå) se va <strong>în</strong>cerca ob¡inerea
unui acces vascular pe cale intraosoaså (IO).
Acesta este indicat <strong>în</strong> primul rând la pacien¡ii afla¡i

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
<strong>în</strong> stare criticå, atunci când abordarea ini¡ialå
i<strong>de</strong>ntificå un pacient aflat <strong>în</strong> stop cardiorespirator.
Abordul IO are 83% ¿anse <strong>de</strong> reu¿itå, prin compara¡ie
cu numai 17% <strong>în</strong> cazul tentativelor <strong>de</strong> acces
vascular cu ajutorul unei branule, tentative efectuate
la nivelul unei vene periferice, la un copil
aflat <strong>în</strong> stop cardiorespirator (11).
Dupå ob¡inerea unei cåi <strong>de</strong> acces eficiente, pacientului
cu semne <strong>de</strong> ¿oc i se vor administra solu¡ii
<strong>de</strong> cristaloizi pe cale intravenoaså. Solu¡iile <strong>de</strong>
elec¡ie pentru umplerea patului vascular, la un
pacient cu hipovolemie, sunt serul fiziologic – SF
(NaCl solu¡ie 0,9%) sau solu¡ia <strong>de</strong> Ringer lactat –
RL. Nu se vor administra <strong>în</strong> scopul umplerii patului
vascular solu¡ii glucozate, indiferent <strong>de</strong> nivelul
glicemiei sau <strong>de</strong> concentra¡ia acestor solu¡ii!
Volumul <strong>de</strong> fluid folosit pentru corec¡ia rapidå
a volemiei este <strong>de</strong> 20 ml/kg. Aceastå cantitate <strong>de</strong>
solu¡ie <strong>de</strong> SF sau RL, numitå „bolus“ <strong>în</strong> literatura
<strong>medica</strong>lå anglo-saxonå, va fi administratå cât mai
rapid, cu ajutorul unui injectomat sau direct cu
ajutorul unei seringi (12). Durata maximå <strong>de</strong> timp
<strong>în</strong> care este imperios necesar så administråm
bolusul este o orå (30). Pier<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> flui<strong>de</strong> ar putea
så nu fie compensatå doar prin administrarea unui
singur bolus <strong>de</strong> flui<strong>de</strong>, motiv pentru care este,
<strong>de</strong>seori, necesarå repetarea manevrei. Dacå administrarea
unui al doilea bolus nu restabile¿te
volemia ¿i se men¡in semnele <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratare
severå, va fi necesarå administrarea unui coloid,
<strong>în</strong> speran¡a cå acesta va avea o remanen¡å crescutå
<strong>în</strong> spa¡iul intravascular, ob¡inându-se refacerea volemiei
circulante. Pot fi folosite solu¡ii <strong>de</strong> albuminå
5%, <strong>de</strong>xtran sau oligomeri <strong>de</strong> glucozå, <strong>în</strong> cantitate
<strong>de</strong> 10 ml/kg.
Volumul <strong>de</strong> flui<strong>de</strong> ¿i cantitatea <strong>de</strong> electroli¡i
pierdu¡i <strong>în</strong> cursul unei <strong>de</strong>shidratåri acute severe
sunt <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> mecanismele generatoare ale
acestor pier<strong>de</strong>ri, variind consi<strong>de</strong>rabil <strong>în</strong> func¡ie <strong>de</strong>
cauzå – vezi tabelul 3.
Pentru a putea calcula <strong>de</strong>ficitele <strong>de</strong> apå ¿i electroli¡i,
<strong>în</strong> cazul unei <strong>de</strong>shidratåri severe, este necesar
så cunoa¿tem compozi¡ia normalå a flui<strong>de</strong>lor
183
intracelulare ¿i extracelulare, respectiv coeficien¡ii
<strong>de</strong> distribu¡ie ai principalilor electroli¡i – vezi tabelele
4 ¿i 5.
De obicei se folose¿te formula:
mEq necesari = (CD – CP) x fD x G
CD reprezintå concentra¡ia doritå a fi atinså <strong>în</strong>
urma corec¡iei, CP reprezintå concentra¡ia plasmaticå
actualå, anterioarå corec¡iei, fD este factorul <strong>de</strong>
distribu¡ie (vezi tabelul 4) iar G este greutatea copilului
anterioarå îmbolnåvirii, exprimatå <strong>în</strong> kilograme.
Tabelul 4. Factorul <strong>de</strong> distribu¡ie folosit <strong>în</strong> calculul
<strong>de</strong>ficitelor <strong>de</strong> electroli¡i – dupå Stone B (4).
Tabelul 5. Compozi¡ia flui<strong>de</strong>lor corporeale (intra- ¿i
extracelulare) – dupå Stone B (4).
INTRACELULAR EXTRACELULAR
(mEq/L)
(mEq/L)
SODIU 20 133-145
POTASIU 150 3-5
CLOR – 98-110
BICARBONAT 10 20-25
FOSFAT 110-115 5
PROTEINE 75 10
Unii autori includ <strong>în</strong> abordarea terapeuticå
ini¡ialå a copilului cu BDA ¿i <strong>medica</strong>mentele ce
modificå motilitatea gastro-intestinalå (29,30).
Conform consensului grupului <strong>de</strong> exper¡i ai Aca<strong>de</strong>miei
Americane <strong>de</strong> Pediatrie (AAP) nu ar trebui
folosite <strong>medica</strong>mente cu ac¡iune antiperistalticå la
copilul mic, <strong>de</strong>oarece riscurile <strong>de</strong>på¿esc poten-
¡ialele beneficii. Astfel, AAP nu recomandå folosirea
<strong>de</strong> rutinå a loperamidului, opioizilor ¿i <strong>de</strong>rivatelor
acestora, anticolinergicelor, absorbantelor
sau a bismutului salicilic (30).
AFECºIUNE APÅ (ml/kg) Na + (mEq/kg) K + (mEq/kg) Cl- Tabelul 3. Pier<strong>de</strong>rile <strong>de</strong> apå ¿i electroli¡i, <strong>în</strong> func¡ie <strong>de</strong> cauzå – dupå Hellerstein S
(13)
(mEq/kg)
BDA cu SDA
hiponatremicå
100-120 10-15 8-15 10-12
BDA cu SDA
izotonicå
100-120 8-10 8-10 8-10
BDA cu SDA
hipernatremicå
100-120 2-4 0-6 0-3
Stenozå
piloricå
100-120 8-10 10-12 10-12
Cetoacidozå
diabeticå
100 8 6-10 6

184 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
CONTROVERSE
Analiza documentelor <strong>medica</strong>le ale pacien¡ilor
cu gastroenteritå severå transfera¡i <strong>în</strong> IOMC aratå
faptul cå <strong>de</strong> obicei <strong>în</strong> România, ace¿tia primesc,
<strong>în</strong> cursul abordårii ini¡iale cu antibiotice, corticosteroizi
¿i bicarbonat.
Acestå abordare practicå ar trebui så disparå
treptat, <strong>de</strong>oarece nu existå dovezi <strong>în</strong> sprijinul ei.
În anumite circumstan¡e, o astfel <strong>de</strong> tentativå terapeuticå
poate avea efecte catastrofale asupra
pacientului, putând genera complica¡ii amenin¡åtoare
<strong>de</strong> via¡å sau chiar <strong>de</strong>ces. Astfel, administrarea
ira¡ionalå <strong>de</strong> antibiotice, la to¡i pacien¡ii
cu BDA afla¡i <strong>în</strong> situa¡ie gravå ar putea precipita
apari¡ia unui sindrom Gasser (sindrom hemoliticuremic),
prin eliberarea masivå <strong>de</strong> endotoxine (14).
Antibioterapia nu constituie o urgen¡å majorå <strong>în</strong>
BDA ¿i ar trebui rezervatå pacien¡ilor cu gastroenterite
suspectate pe criterii clinice (scaune cu
mucus, puroi sau sânge, la un pacient febril, cu
aspect general „toxic“) sau dovedite ca fiind bacteriene
(prin coproculturå ¿i coprocitogramå).
Administrarea <strong>de</strong> bicarbonat <strong>de</strong> sodiu, fårå documentarea
unei acidoze metabolice, refractarå la
expansionarea volemicå eficace ar putea produce
complica¡ii cu risc letal (prin hipercapnie, hipernatremie,
hiperosmolaritate).
BIBLIOGRAFIE
1. Murray CJL, Lopez AD – The global bur<strong>de</strong>n of disease: a
comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,
injury and risk factors <strong>în</strong> 1990 and projected to 2020 Geneva, WHO,
1996
2. *** - The World’s Forgotten Children. <strong>în</strong> site-ul http://www.who.int/
ceh/publications/01mortality.pdf, accesat 12.03.2009
3. Craiu M, Iordåchescu M, Cochino AV, Avram P, Anca AI –
Intraosseous infussion, valulable tool for pediatric resuscitation. <strong>în</strong>
site-ul http://www.kenes.com/espid2008/, (26 th European Society of
Pediatric Infectious Diseases Annual Meeting, Graz, 2008), accesat
<strong>în</strong> 10.03.2009.
4. Stone B – Fluids and Electrolytes <strong>în</strong> The Harriet Lane Handbook.
Editors Robertson J, Shilokofski N, 17 th edition, 2005, Ed Elsevier
Mosby, pag 285
5. Gocht A, Colmant HJ – Central pontine and extrapontine
myelinolysis: a report of 58 cases. Clin. Neuropathol. 1987;6 (6):
262–70.
6. Kleinschmidt-DeMasters BK, Norenberg MD – Rapid correction
of hyponatremia causes <strong>de</strong>myelination: relation to central pontine
myelinolysis. Science. 1981;211(4486):1068-70.
7. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, et al – Diagnosis and
treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic
hyperosmolar state. CMAJ 2003;168(7):859-66.
8. Gottschalk ME, Ros SP, Zeller WP – The emergency
management of hyperglycemic-hyperosmolar nonketotic coma in the
pediatric patient. Pediatr Emerg Care. 1996;12(1):48-51.
În concluzie, la pacien¡ii cu <strong>de</strong>shidratare severå
ar trebui urma¡i o serie <strong>de</strong> pa¿i bine <strong>de</strong>fini¡i, <strong>în</strong>
func¡ie <strong>de</strong> natura <strong>de</strong>shidratårii ¿i <strong>de</strong> vârsta ¿i comorbiditå¡ile
pacientului.
MESAJ PRACTIC
1. Primul obiectiv al tratamentului la pacien¡ii
cu BDA ¿i <strong>de</strong>shidratare severå este refacerea
volemiei.
2. Normalizarea volemiei poate fi realizatå pe
cale oralå cu SRO sau pe cale intravenoaså
cu solu¡ii <strong>de</strong> cristaloizi, <strong>în</strong> func¡ie <strong>de</strong> gravitatea
<strong>de</strong>shidratårii, <strong>de</strong> toleran¡a digestivå
a copilului ¿i <strong>de</strong> starea <strong>de</strong> con¿tien¡å a acestuia.
3. Nu vor fi folosite solu¡iile <strong>de</strong> glucozå (indiferent
<strong>de</strong> concentra¡ia lor!) pentru refacerea
volemiei. La pacien¡ii cu hipoglicemie,
aceasta va fi corectatå ulterior refacerii volemiei,
pe o altå cale venoaså.
4. Folosirea antibioticelor ¿i a bicarbonatului
<strong>de</strong> sodiu ar trebui rezervatå unor cazuri speciale,
<strong>în</strong> majoritatea enterocolitelor acute ele
fiind contraindicate.
9. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS – Is this child <strong>de</strong>hydrated?
JAMA. 2004;291(22):2746-54.
10. Biarent D, Bingham R et al – European Resuscitation Council
Gui<strong>de</strong>lines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life
Support. Resuscitation 2005; 67S1:S97-S133.
11. LaRocco BG, Wang HE – Intraosseous Infussion. Prehosp Emerg
Care 2003;7(2): 3-14
12. *** - American Heart Association Gui<strong>de</strong>lines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 11. Pediatric
Basic Life Support. Circulation. 2005; 112: IV 156 – IV 166.
13. Hellerstein S – Fluids and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev
1993; 14(3):103-115.
14. Ahn CK, Holt NJ, Tarr PI – Shiga-toxin producing Escherichia coli
and the hemolytic uremic syndrome: what have we learned <strong>în</strong> the
past 25 years? Adv Exp Med Biol. 2009;634:1-17.
15. Kosek M, Bern C, Guerrant RL – The global bur<strong>de</strong>n of diarrhoeal
disease, as estimated from studies published between 1992 and
2000. Bull World Health Organ 2003;81:197—204.
16. Parashar U, Hummelman E, Bresee J, Miller M, Glass R –
Global Illness and <strong>de</strong>aths caused by rotavirus disease in children.
Emerg Infect Dis 2003;9:565-572.
17. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million
children dying every year? Lancet 2003;361:2226-2234.
18. Sny<strong>de</strong>r JD, Merson MH – The magnitu<strong>de</strong> of the global problem of
acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data. Bull
World Health Organ 1982;60:605-613.

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
19. Bern C, Martines J, <strong>de</strong> Zoysa I, Glass RI – The magnitu<strong>de</strong> of
the global problem of diarrhoeal disease: a ten year update. Bull
World Health Organ 1992;70:705-714.
20. Sny<strong>de</strong>r JD – Use and misuse of oral therapy for diarrhea:
comparison of US practices with American Aca<strong>de</strong>my of Pediatrics
recommendations. Pediatrics 1991;87:28-33.
21. Reis EC, Goepp JG, Katz S, Santosham M – Barriers to use of
oral rehydration therapy. Pediatrics 1994;93:708-711.
22. King KC, Glass R, Bresee JS, Duggan C – Managing acute
gastroenteritis among children. MMWR 2003; 52(RR16):1-16.
23. Patel A et al – Zinc Supplementation May Not Be Effective for
Acute Diarrhea <strong>în</strong> Children. BMC Medicine. 5 May 2009
24. Latta T – Malignant cholera: documents communicated by the
Central Board of Health London, relative to the treatment of cholera
by copious injection of aqueous and saline fluids into the veins.
Lancet 1832;2:274.
25. Acra SA, Ghishan GK – Electrolyte fluxes in the gut and oral
rehydration solutions. Pediatr Clin North Am 1996;43:433-449.
26. Pierce NF, Banwell JG, Rupak DM, et al – Effect of intragastric
glucose-electrolyte infusion upon water and electrolyte balance in
Asiatic cholera. Gastroenterology 1968;55:333-343.
27. Nalin DR, Cash RA, Islam R, Molla M, Phillips RA – Oral
maintenance therapy for cholera in adults. Lancet 1968;2:370-373.
185
28. Mahalanabis D, Choudhuri AB, Bagchi N, Bhattacharya AK,
Simpson TW – Oral fluid therapy of cholera among Bangla<strong>de</strong>sh
refugees. Johns Hopkins Med J 1973;132:197-205.
29. Duggan C, Santosham M, Glass RI – The management of acute
diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional
therapy. MMWR 1992;41(No. RR-16):1-20.
30. *** - Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in
young children. American Aca<strong>de</strong>my of Pediatrics Provisional
Committee on Quality Improvement Subcommittee on Acute
Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97:424-35.
31. *** - European Society for Paeditric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition/European Society for Paeditric Infectious Diseases,
Evi<strong>de</strong>nce-based Gui<strong>de</strong>lines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2008;46:99-110.
32. Santosham M, Daum RS, Dillman L et al – Oral rehydration
therapy of infantile diarrhea: a controlled study of well-nourished
children hospitalized in the United States and Panama. N Engl J
Med 1982;306:1070-1076.
33. Saavedra JM, Harris GD, Li S, Finberg L – Capillary refilling
(skin turgor) in the assessment of <strong>de</strong>hydration. Am J Dis Child
1991;145:296-298.