i. 2. etiologia bci. factori de risc - Cursuri Medicina

Capitolul IV – Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST 135
trans toracică nu s-a oprit aici, astfel noile ecocardiografe sunt dotate și cu funcţii suplimentare (exemplu-folosirea
tilt sau a modului M anatomic), ce facilitează o mai bună aliniere atât în examinarea de tip M mod ,cât și în cea
Doppler.
Complementare cu examinarea transtoracică, alte noi metode, unele derivate din aceasta, își găsesc aplicativitatea
în cuantificarea pacienţilor cu IMA. Noile tehnici sunt: ecocardiografia transesofagiană, tehnici de doppler tisular,
ecocardiografia de stress, aprecierea fluxului coronar în artera descendentă anterioară, ecocardiografia de contrast,
ecocardiografia intracoronariană.
Dacă primele metode pot fi efectuate de către personal antrenat, unele chiar și la patul bolnavului cu ajutorul
aceluiași aparat ecocardiografic, ultima examinare implică deplasarea pacientului în laboratorul de angiografie,
deprinderea acestei tehnici fiind doar apanajul medicului intervenţionist. La pacienţii cu IMA, în perioada acută,
în funcţie de indicaţii, toate cele cinci tehnici menţionate anterior pot fi utilizate (excepţia este ecocardiografia
de stres). Aceasta din urmă rămâne tehnica ce se adresează în principal evaluării pacienţilor aflaţi în perioada imediat
următoare, permiţând completarea informaţiilor atât în ce privește ischemia cât și viabilitatea miocardică postinfarct.
Informaţiile oferitede ecocrdiografie au rol în diagnosticul pozitiv, diferenţial, în stabilirea complicaţiilor și a
prog nosticului postinfarct.
A. Rolul ecocardiografiei în susţinerea diagnosticului pozitiv
Conform evidenţelor statistice, 5% din pacienţii cu sindroame coronariene acute sunt nediagnosticaţi la evaluarea
iniţială efectuată în departamentul de urgenţe majore, evaluare bazată pe criteriile clinice si electrocardiografice(1).
Astfel, în 2004, în cadrul ghidului ACC/AHA privind managementul pacienţilor cu IMA la secţiunea „recunoașterea
si manegementul în departamentele de urgenţă”, tehnicii de examinare ecocardiografică transtoracică i se atribuie
pentru prima dată un rol esenţial în clarificarea diagnosticului de IMA. Mai mult decât atât, aceasta beneficiează de
o indicaţie de clasa IIa cu un nivel de evidenţă B.
Indicaţia se bazează pe faptul că tulburările de cinetică parietale sunt prezente la 95% dintre pacienţii cu IMA
transmural încă din faza precoce a cascadei ischemice, înainte de apariţia modificărilor electrocardiografice. Este
raportată o sensibilitate a tehnicii de până la 97% valoare similară cu cea obţinută din dozarea plasmatică a troponinei
T(3,4).
Metoda are două limite:
» tulburările de kinetică parietală pot fi detectate ecografic numai dacă miocardul ischemic reprezintă mai
mult de 20% din grosimea peretelui ventricular
» valoarea predictiv pozitivă nu depăşeşte 50% deoarece uneori în absenţa cicatricilor nu se poate face o
diferenţă între tulburările noi de kinetică şi cele vechi, în acest ultim caz tulburarea de kinetică fiind doar
asociată şi nu consecinţa patologiei actuale(5).
În pofida acestor limite, în 2007 este publicată în European Heart Journal noua definiţie a IMA în care evidenţierea
unor regiuni noi de anomalie de contracţie parietală sau pierderea de miocard viabil este suficientă, alături de
dinamica enzimatică tipică, pentru susţinerea diagnosticului de IMA(6).
Aprecierea cineticii parietale se bazează pe împărţirea inimii în segmente prin folosirea a trei axe perpendiculare
ce secţionează axa lungă a cordului. În 2002 este publicată ultima standardizare a segmentaţiei miocardice din care
face parte și apexul ventricular ca segment de sine stătător. Noul model cuprinde 17 segmente în loc de 16 și redenumește
după forma arcului de cerc de 60 grade vechile segmente astfel: anterior bazal și mediu, anterolateral bazal
și mediu, inferior bazal și mediu, inferoseptal bazal și mediu, anteroseptal bazal și mediu, apical inferior, lateral septal
și anterior și apex. ( Figura 4A, B)
Cuantificarea severităţii tulburărilor de cinetică la pacienţii cu IMA respectă aceleași reguli ca și pentru alte
pato logii. Se menţine valabilă atribuirea unei cifre de la 1 la 5 pentru fiecare segment în parte: 1-normokinetic,
2-hipokinetic, 3-akinetic, 4-diskinetic, 5-anevrismal. Raportând suma acestor puncte la numărul de segmente se
cal culează scorul cinetic. Valori de peste 1 indică o disfuncţie sistolică.
Deși în ghidul menţionat anterior sunt amintite trei dintre situaţiile particulare în care, pentru orientarea diagnosticului
către IMA, se indică evaluare ecocardiografică în practica de zi cu zi, acestea sunt în număr de cel puţin
cinci, și anume: