BANCA TRANSILVANIA

S.C. BANCA TRANSILVANIA S.A.
Se aproba
Sucursala ______________
Conform competentei de aprobare
Nr. _____/ _________
_________________
Cerere de deschidere de cont curent/cont de card de credit Visa Centrofarm-BT
Cerere/contract pentru cardul de credit Visa Centrofarm-BT
1. INFORMATII PERSONALE PRIVIND SOLICITANTUL
PRENUME ...............................AL DOILEA PRENUME .......................INITIALA TATALUI...... NUMELE DE FAMILIE .........................
NUMELE ANTERIOR CASATORIEI .............................. SEXUL F M DATA NASTERII (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|
LOCUL NASTERII ....................................................ACT DE IDENTITATE : C.I./B.I ..........SERIA ..............NR..............................
ELIBERAT DE....................................LA DATA DE (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| PASAPORT SERIA........NR..................ELIBERAT
DE.................................LA DATA DE (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| TARA EMITENTA..........................
CNP/NIF....................................................................NATIONALITATEA ....................................CETATENIA ...............................................
STARE CIVILA: casatorit(a) necasatorit(a) divortat(a) vaduv(a)
NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE: ........................................................
NUMARUL PERSOANELOR IN INTRETINERE ......................................................
2. PERSOANA DE CONTACT, IN AFARA SOTULUI SAU SOTIEI, CARE POATE FI CONTACTATA IN SITUATII
EXCEPTIONALE
PRENUME .......................................................................................... NUMELE DE FAMILIE ........................................................................
RELATIA ........................................................................................... LOCUL DE MUNCA ................................................................................
TELEFON ACASA ...........................................................TELEFON SERVICIU ................................................ MOBIL ..................................
3. INFORMATII CU PRIVIRE LA SOT/SOTIE
PRENUME .................................................................................................... NUME .........................................................................................
DATA NASTERII (zz/ll/aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_| CNP ........................................................................................................
4. INFORMATII PRIVIND DOMICILIUL ACTUAL (IMOBILUL IN CARE LOCUITI LA DATA COMPLETARII CERERII)
TARA ...........................JUDET ................................ LOC DE REZIDENTA ................................. STR. ........................................................
NR ............................... AP............... SECT............. COD POSTAL: ................................................... E-MAIL: ................................................
TEL. ACASA (INCLUSIV PREFIX) ........................................... FAX: ........................................................ MOBIL: ......................................
STATUTUL IMOBILULUI IN CARE LOCUITI ACUM: proprietate chirie proprietatea parintilor ipoteca
NUMARUL DE ANI DE CAND LOCUITI LA ACEASTA ADRESA: ...................... CHIRIE LUNARA ............................. LEI/EUR/USD
5. DATE DESPRE LOCUL DE MUNCA/INFORMATII PRIVIND PROFESIA
NIVELUL EDUCATIEI: scoala elementara liceu scoala tehnica colegiu studii universitare/post universitare
PROFESIA .................................................................................................... FUNCTIA .......................................................................................
DACA SUNTETI SALARIAT/LIBER PROFESIONIST/ PATRON VA RUGAM MENTIONATI COMPANIA: ...........................................
INFORMATII PRIVIND LOCUL DE MUNCA: patron liber profesionist angajat pensionar inactiv altele fermier
TIPUL ANGAJATORULUI CURENT: institutie financiara corporatie multinationala guvern/sector public
companie privata romana companie de stat regie autonoma politie/armata altele
ACTIVITATEA PRINCIPALA A COMPANIEI: ...................................................................................................................................................
ADRESA LOCULUI DE MUNCA: .........................................................................................................................................................................
ORAS ........................................... JUDET................................................COD POSTAL .............................E-MAIL...........................................
TEL LA LOCUL DE MUNCA................................... INTERIOR .................................. FAX ................................................
Semnatura Banca Transilvania SA
1
Semnatura client

VECHIMEA TOTALA IN MUNCA IN NUMAR DE ANI:.................NUMAR DE ANI LA LOCUL DE MUNCA CURENT:.........................
* DACA VECHIMEA LA LOCUL DE MUNCA CURENT ESTE SUB UN AN, VA RUGAM SPECIFICATI:
NUMELE ANGAJATORULUI ANTERIOR.........................................................................................................................................................
FUNCTIA DETINUTA DE DVS LA ANGAJATORUL ANTERIOR...................................................................................................................
CATI ANI ATI LUCRAT LA ANGAJATORUL ANTERIOR ............................
DACA SUNTETI PENSIONAR, VA RUGAM SPECIFICATI COMPANIA DE LA CARE V-ATI PENSIONAT ..........................................
6.INFORMATII PRIVIND VENITUL SI ACTIVELE
SALARIUL DUMNEAVOASTRA LUNAR NET ................................................................... LEI
ALTE VENITURI LUNARE CERTE ............................................. LEI, din ...............................................................................
VENITURI TOTALE CERTE..................................................................... LEI
ANGAJAMENTE LUNARE DIN CONTRACTE DE CREDIT..........................................................LEI
CHELTUIELI DE SUBZISTENTA SI ANGAJAMENTE DE PLATA DE ALTA NATURA DECAT CELE DECURGAND DIN CONTRACTE
DE CREDIT ...........................................LEI
(pensii alimentare, chirii, debite catre organele, institutiile de stat,etc)
DETINETI UN AUTOTURISM? DA NU DACA DA: Model: .....................................................................Anul .....................................
DETINETI ORICE ALTE PROPRIETATI? DA NU
Casa Apartament Teren Casa de vacanta Ambarcatiune Altele
7. INFORMATII PRIVIND CARDUL DE CREDIT
ADRESA LA CARE DORITI SA PRIMITI EXTRASUL DE CONT: acasa la locul de munca
SUNTETI DE ACORD SA VA DEBITAM IN MOD AUTOMAT CONTUL CURENT PENTRU SUMA EXISTENTA PE EXTRASUL DE
CONT LA SCADENTA ? DA NU
DACA ACCEPTATI, VA RUGAM SPECIFICATI FELUL PLATII: suma minima suma maxima
LIMITA DVS DE CREDIT TOTALA ..................................................................................... LEI
8. INFORMATII DESPRE AL DOILEA CARD (SUPLIMENTAR, DACA DORITI)
PRENUME ......................................... AL DOILEA PRENUME ...................................... NUMELE DE FAMILIE ......................................
SEXUL: F M DATA NASTERII ........................................ LOCUL NASTERII ..............................................................................
CNP ........................................................................... NUMELE MAMEI INAINTE DE CASATORIE ...............................................................
RELATIA CU TITULARUL CARDULUI ..................................................................
9. ALTE INFORMATII
Va rugam marcati tipul de asigurare detinut: De viata De sanatate Casco Pentru casa Pensie
10. DECLARATII
Subsemnatul, va rog sa aprobati emiterea unui credit card Visa Centrofarm-BT pe numele meu si al posesorului desemnat (dupa caz).
Declar pe propria raspundere ca datele din cerere sunt reale si complete si ca sunt de acord ca banca sa efectueze orice verificare pe
care o considera necesara privind datele din aceasta cerere / declaratie. Declar pe propria raspundere ca valoarea angajamentelor de
plata personale cat si ale familiei mele sunt cele inscrise in prezenta cerere declaratie. Din acestea cele devenite exigibile si neonorate
la scadenta sunt in valoare de ............................. lei.
Am luat la cunostinta ca prezenta cerere face parte integranta din contractul de credit card ____________________ si semnarea ei
reprezinta semnarea contractului.
DACA AVETI UN CONT CURENT DESCHIS LA BANCA TRANSILVANIA MENTIONATI CONTUL: .........................................
DEPUNERILE DE NUMERAR IN CONTUL CURENT/CONTUL DE CARD SE VOR FACE DE CATRE:
ALTE PERSOANE
TITULAR
Subsemnatul (a), va rog sa aprobati deschiderea unui cont curent pe numele meu in conformitate cu prevederile legale in vigoare si
declar ca voi fi beneficiarul real al sumelor intrate in cont, in caz contrar ma oblig sa informez banca despre operatiunile care fac
exceptie. Precizez ca am luat la cunostinta despre conditiile generale de afaceri practicate de banca si ma oblig sa le respect intocmai.
De asemenea cunosc ca in cazul in care se dovedeste falsul in declaratiile de mai sus sau se constata ca am incalcat regulile de uzanta
bancara in ce priveste operatiunile in cont, atunci banca este indreptatita sa procedeze la inchiderea contului. Extrasul de cont va fi
ridicat de la ghiseul bancii de catre TITULAR. Documentele ce se depun in banca vor fi semnate cu una semnatura de catre TITULAR
si depuse la ghiseu de: Titular Persoane desemnate
Semnatura Banca Transilvania SA
2
Semnatura client

11. DECLARATIE PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL
Prin semnarea prezentei cereri, imi dau consimtamantul in mod expres si neechivoc pentru prelucrarea de catre S.C.
CENTROFARM S.A. si BANCA a datelor cu caracter personal din prezenta.
DECLAR CA SURSA FONDURILOR VA FI DIN : salarii chirii imprumuturi dividende S.V.M.-uri
donatii
Alte surse: _______________________________________________
Subsemnatul declar pe propria raspundere ca : NU AM AM CAZIER
Subsemnatul nu am/am deschise conturi curente la alte banci. Declar ca rezidenta fiscala este ............................................
SUNT DE ACORD CU FOLOSIREA DATELOR MELE PERSONALE PENTRU A PRIMI INFORMATII DESPRE PRODUSE SI
ACTIVITATI ALE BANCII SI ALE PARTENERILOR SAI: DA NU
Subsemnatul (a) , declar pe propria raspundere ca sunt/nu sunt ruda si /sau afin pana la gradul II inclusiv, cu nici un salariat al BT /
altei entitati membra a grupului BT S.A. sau cu alta persoana aflata in relatie speciala cu banca si am calitatea de :
a) salariat al BT S.A. Sucursala ____________________ , Agentia _________________________, Directia ____________________
b) membru al familiei ____________________________________(soti, rude si / sau afini pana la gradul II inclusiv ) al salariatului BT
S.A. ______________________angajat la _________________________avand CNP___________________________
c) persoana aflata in relatie speciala cu banca conform normei BNR NR 12/2003 privind supravegherea solvabilitatii si expunerilor mari
ale institutiilor de credit, cu modificarile ulterioare.
Declar ca am luat la cunostinta despre drepturile si obligatiile ce-mi revin conform prevederilor legii 289/2004 privind regimul juridic al
contractelor de credit pentru consum destinate consumatorilor persoane fizice.
Apartenenta la grup „Un singur debitor” : Nu Da din urmatorul grup (care are angajamente la BT):
Nr
crt
Denumirea
Soc.Comerciale
nume/prenume
pers.fizica
sau
Cod
Fiscal/CNP
Modul de apartenenta
la grup
Angajamente fata de
BT(valoare/termen
final)
Observatii
12. Acord de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare
De asemenea, prin prezenta autorizez banca sã solicite si sã primeascã de la Centrala Riscurilor Bancare urmãtoarele
informatii de risc bancar înregistrate pe numele meu:
_______________________________________________________________
| |
| a) Situatia riscului global |
| |
| b) Situatia creditelor restante |
|______________________________________________________________ |
Acordul de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor Bancare este valabil in perioada …….....................................
13. Acord de transmitere, prelucrare si consultare a informatiilor la SC Biroul de Credit SA
Îmi exprim în mod expres consimtamântul ca Banca Transilvania S.A., denumit in continuare Creditor sa prelucreze
informatiile de mai jos înregistrate pe numele meu în evidentele proprii si sa transmita catre S.C. Biroul de Credit S.A.,
persoana juridica româna cu sediul în Bucuresti, Calea Victoriei nr. 15, sector 3, în vederea prelucrarii acestor informatii
de catre Biroul de Credit si consultarii informatiilor înregistrate pe numele meu în baza de date a Biroului de Credit de
catre oricare Participant la Sistemul Biroului de Credit (banci, institutii de credit, financiare, de asigurari si alte institutii)
ori de câte ori este necesar in scopul initierii sau derularii unei relatii contractuale cu Participantul.
Semnatura Banca Transilvania SA
3
Semnatura client

Informatii prelucrate:
a) date cu caracter personal având functie de identificare *
b) informatii legate de angajamentele înregistrate în conturi bilantiere si extrabilantiere **
c) informatii legate de activitatea frauduloasa în raport cu ”Banca Transilvania S.A” ***
d) informatii referitoare la inadvertentele constatate în documentele/declaratiile furnizate ”Banca Transilvania S.A” ****
* cuprinde informatii legate de numele si prenumele clientului, numele anterior, codul numeric personal, domiciliul,
sexul, data nasterii, numarul de telefon, numele angajatorului, data angajarii.
** cuprinde informatii legate de produsele de tip credit, precum si alte angajamente de care beneficiaza clientul: tipul
produsului, numarul contului, termen de acordare, data acordarii, data scadentei, sume acordate, sume datorate, sume
restante, numar rate restante, data scadenta a restantei, starea contului.
***
cuprinde informatii legate de savârsirea de infractiuni sau contraventii în raport cu ”Banca Transilvania S.A” care
sunt constatate prin hotarari judecatoresti definitive.
****
cuprinde informatii privind documentele pe proprie raspundere prezentate ”Banca Transilvania S.A”, care contin
neconcordante fata de alte documente prezentate sau alte tipuri de inadvertente.
Am luat la cunostinta faptul ca îmi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru protectia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, publicata în Monitorul
Oficial nr. 790/12.12.2001, în mod special urmatoarele drepturi:
(i) Dreptul de acces la date: dreptul de a obtine de la Biroul de Credit la cerere si în mod gratuit, pentru o solicitare pe an,
confirmarea faptului ca datele în legatura cu mine sunt sau nu prelucrate de catre acesta. Acest drept poate fi exercitat în
urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre S.C. Biroul de Credit S.A., intocmita in forma scrisa, datata si semnata
in care se va mentiona adresa de domiciliu a persoanei care isi exercita dreptul. Cererii i se va atasa o copie xerox,
lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului;
(ii) Dreptul de interventie: dreptul de a obtine, la cerere si în mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea, stergerea
sau transformarea in date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma legii, în special a datelor incomplete sau
inexacte. Acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre institutia care a inscris
datele la Biroul de Credit, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se
solicita interventia, motivul justificat si modul de interventie. Cererii i se va atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de
identitate al solicitantului;
(iii) Dreptul de opozitie: dreptul de a ma opune în orice moment, din motive întemeiate si legitime legate de situatia mea
particulara, ca datele care ma vizeaza sa faca obiectul unei prelucrari, cu exceptia cazurilor in care exista dispozitii legale
contrare. Acest drept poate fi exercitat în urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre S.C. Biroul de Credit S.A.,
intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele asupra carora se solicita opozitia si motivul
intemeiat si legitim legat de situatia particulara a persoanei. Cererii i se va atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de
identitate al solicitantului.
DATE PRIVIND ACORDUL DE TRANSMITERE, PRELUCRARE SI CONSULTARE A
INFORMATIILOR LA BIROUL DE CREDIT
Nr.________________ din data de ___________________
Semnatura Solicitant
Semnătura autorizată şi ştampila instituţiei
Semnatura Solicitant………………………..
Semnatura celui de-al doilea posesor de card………………………………
Semnatura Banca Transilvania SA
4
Semnatura client

14. DATE COMPLETATE DE SUCURSALA
Clientul are depozite la termen: peste 3 luni Sub 3 luni Nu are
Card/cont curent cu tranzactii in ultimele 3 luni (altceva decat depuneri in conturile de depozit): DA NU
De-a lungul timpului clientul: a inregistrat credite restante la BT a avut credite si si-a achitat obligatiile de plata fara probleme
nu a avut credite
Am verificat indeplinirea conditiilor pentru deschiderea contului si propun aprobarea cererii.
Cont curent: ................................................................
Data
..........................................................
Clientul.........................................................se incadreaza in categoria de risc ............si prezinta urmatoarele tipuri de
risc......................
Clientul se incadreaza in categoria de performanta financiara: A B
Nume/Prenume.................................................................Functia.......................................Semnatura ..................................
Normă BNR nr. 9/2004
pentru completarea şi modificarea Normei nr.12/2003 privind supravegherea solvabilităţii şi expunerilor mari ale instituţiilor de
credit
- Extras -
PERSOANE AFLATE IN RELATII SPECIALE CU BANCA:
1.Grup de persoane aflate în relaţii speciale cu un membru al grupului instituţiei de credit - acel grup reprezentat de:
a) ceilalţi membri ai grupului instituţiei de credit;
b) membrii oricărui grup reprezentând «un singur debitor» asupra căruia grupul instituţiei de credit:
• are o influenţă semnificativă;
sau
• exercită o influenţă semnificativă;
c) membrii oricărui grup reprezentând «un singur debitor» care:
• are o influenţă semnificativă asupra grupului instituţiei de credit;
sau
• exercită o influenţă semnificativă asupra grupului instituţiei de credit;
d) membrii oricărui grup reprezentând «un singur debitor» împreună cu care grupul instituţiei de credit întreprinde o activitate
economică şi împreună cu care grupul instituţiei de credit:
• are controlul comun asupra acesteia;
sau
• exercită controlul comun asupra acesteia.
Se prezumă că un grup reprezentând «un singur debitor» are influenţă semnificativă asupra altui grup reprezentând «un singur
debitor» în situaţia în care cel puţin un membru al primului grup este acţionar semnificativ, administrator sau persoană care
deţine funcţie executivă în cadrul unuia sau mai multor membri din cel de-al doilea grup; de asemenea, se prezumă că are
influenţă semnificativă asupra grupului instituţiei de credit fiecare dintre membrii consiliilor de administraţie ale autorităţilor
competente responsabile cu supravegherea prudenţială a membrilor - instituţii de credit din cadrul grupului instituţiei de credit.
Se prezumă că un grup reprezentând «un singur debitor» are, împreună cu alt grup reprezentând «un singur debitor», control
comun asupra unei activităţi economice în cazul în care există o înţelegere contractuală de tipul asocierii în participaţie (joint
venture) între membrii din cele două grupuri;
2. persoană aflată în relaţii speciale - orice membru din grupul de persoane aflate în relaţii speciale.
Semnatura Banca Transilvania SA
5
Semnatura client