DUREREA TORACICA - UMF

DUREREATORACICA

DUREREA TORACICAPacient cu durere toracicǎ↓Evaluarea caracterului durerii↓CARDICA / NONCARDIACA↓CARDIACA• Sindroame coronariene acute (cu si fara supradenivelare de segment st)• Angina pectorala de efort stabila• Trombembolism pulmonar• Pericardita• Disecţia de aortǎNONCARDIACA• Patologie de perete toracic• Patologie pulmonara• Patologie digesitiva

CARDIOPATIA ISCHEMICAANATOMIEFata ventrala a inimiia. Interventriculara anterioara si CDSchema arterelor coronare

ANATOMIEFata posterioara a inimii

TERITORIILE CORONARELOR

Coronary ArteriesandControl of Coronary Blood Flow

Myocardial OxygenMcCance Kathryn L., Huether Sue E., Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adultsand Children, Elsevier Health Sciences, 2009; 1029-1278.

Rate of coronary bloodflow directly proportional to the vessel’s perfusion pressureinversely proportional to coronary vascular resistance forces that externally compress the coronary arteries factors that alter intrinsic coronary tone - autoregulation accumulation of local metabolites (ADP = vasodilator) endothelium-derived substances (prostacyclin, NO, EDHF =vasodilator; Endothelin 1 = vasoconstrictor) neural innervations (alfa-adrenergic receptors =vasoconstriction; beta2-receptors = vasodilatation)

Porth Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, thirdedition, LWW, 2010; 14, 539-564.

Porth Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, thirdedition, LWW, 2010; 539-564.

Porth Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, thirdedition, LWW, 2010; 539-564.

CORONARY ARTERYNARROWING consequences~ the degree of stenosis of the epicardial portion of thevessel less than 60% - adequate blood flow. approximately 70% - maximal blood flow is reduced more than approximately 90% - ischemia can develop at rest.the amount of compensatory vasodilatation.

Endothelial Cell Dysfunctioninappropriate vasoconstriction of coronary arteriesloss of normal antithrombotic properties.

Lilly Leonard S., Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty, FifthEdition, LWW, 2010; 135-189.

CONSEQUENCES

MORFOPATOLOGIEINFARCTUL MIOCARDIC• Definiţie : necroza miocardului produsă prin mecanism ischemic• Localizare: mai frecvent la nivelul ventriculilor• Clasificare :1. Infarct transmural (regional)2. Infarct subendocardic

INFARCTUL TRANSMURAL• Definiţie: necroza interesează toată/aproape toată grosimea pereteluiventricular: întotdeauna rămâne o ramă subendocardică (minimum 0,1mm) de miocard normal (menţinut prin difuziunea oxigenului şi asubstanţelor nutritive direct din lumenul ventricular)• Etiologie: ateroscleroză coronariană• Modificare acută a plăcii: frecvent tromboză• Obstrucţia severă a lumenului: > 75%• Localizare: în teritoriul de distribuţie al unei artere coronare• VS ± SV (septul ventricular); rar VD, atrii

INFARCTUL SUBENDOCARDIC• Definiţie: necroză limitată la treimea sau jumătatea internă a pereteluiventricular (zona subendocardică este cea mai slab perfuzată → cea maisensibilă la reducerea fluxului coronarian)• Localizare: uneori se poate extinde lateral dincolo de teritoriul perfuzat deo arteră coronară• Etiologie:a) Ateroscleroză coronariană cu tromboză și liza trombului înainte de a apăreainfarctul regionalb) Reducere prelungită şi severă a fluxului coronarian: hTA, şoc; adesea suprapusepe o ateroscleroză coronariană noncritică

Infarct in ventricular wall with loss of muscle and scarring

MORFOPATOLOGIEINFARCTUL MIOCARDIC

CLASIFICARE CLINICAa cardiopatiei ischemice1. Angina pectorala de efort stabila2. Sindromul coronarian acut• infarctul miocardic NSTEMI• infarctul miocardic STEMI3. Angina vasospastica/varianta

ANGINAPECTORALASTABILA

DIAGNOSTIC CLINICAL ANGINEI PECTORALEAngina pectoralǎ este definitǎ ca tipicădacǎ îndeplineşte urmatoarelecaracteristici:• Durere retrosternalǎ cu caracter şidurată caracteristice• Provocată de efort sau stressemoţional• Ameliorată de repaus şi/sau NTGAngina este definitǎ ca atipică (probabilǎ)dacǎ îndeplineşte 2 din caracteristicilede mai sus şi este consideratǎ durerede origine non cardiacǎ dacǎîndeplineşte doar unul dintre criterii.

DUREREA ANGINOASAEste de regulă retrosternală cu iradierecaracteristică, toracică bilaterală, lanivelul gâtului şi mai rar în alteteritorii de iradiere (epigastru, dorsal,etc).Durerea este importantă dar mai puţinseveră decât în cazul sindroamelorcoronariene acute şi are o durată întreunu şi zece minute în funcţie demomentul opririi efortului.Oprirea efortului duce la dispariţia dureriiîn câteva minute, durată fiind redusăîn cazul administrării concomitentede nitroglicerină

EXAMINARI PARACLINICECele mai importante examinǎri sunt urmǎtoarele:ECG - unde T negative, subdenivelare de segment STde tip orizontal sau ascendent de >1 mm în douǎderivaţii adiacenteTestarea de efort - subdenivelare suplimentarǎ desegment ST de tip orizontal sau ascendent de >1Ecocardiografia - dischinezia pereţilor ventriculari.

COMERCIO EXTERIORParticipación agrupada en laferia PLAST ALGER 2014Dentro del Plan de Acciones deComercio Exterior de AVEP, estáprevista la asistencia por segundoaño consecutivo a PLAST ARGEL2.014 con aquellas empresasinteresadas en participar comoexpositoras, bien sea en un standconjunto o bien en un standindividual, siempre que el número deempresas interesadas corresponda almínimo necesario para realizar unaasistencia conjuntaArgelia ha experimentado en 2.012 un crecimiento del 38% en las importacionesde tecnología de plástico y caucho, y coloca a España (junto a Italia,China, Canadá, Alemania, Taiwan y Austria) entre sus principales proveedores.El desarme arancelario acometido por Argelia en relación a sus importacionesprovenientes de la UE, la proximidad geográfica y las buenascomunicaciones entre ambos países lo colocan en una excelente posicióncomo mercado objetivo.A nivel de la Comunidad Valenciana, en 2013 las exportaciones de la partidaarancelaria 39.Mat Plásticas y sus manufacturas experimentan un crecimientorespecto al año anterior de 47% colocándola en 8º lugar entre losprincipales productos exportados a Argelia.Por este motivo y en el marco del Plan de acciones de comercio exterior de2.014, AVEP, en colaboración con AMEC, prepara la participación agrupadaen Plast Alger 2.014, el salón Internacional de Plásticos, Caucho, Componentesy Afines en pabellón español.Más información e inscripciones en cmonge@avep.es o bien llamando alTlf: 96 351 61 59 (ext.22). El espacio se distribuirá entre los interesadosrespectando el orden de inscripción y el volumen de espacio solicitado.Información sobre la feria:• Fechas: del 6 al 8 de Abril de 2014• Lugar: Pavilion A–Palais des Expositions d’Alger-Safex(Argel-Argelia)• Web: www.plastalger.com• Folleto informativo de la feria• Como expositor de la edición anterior el espacio reservado para las empresasagrupadas con AVEP goza de muy buena ubicación en el pasillocentral de la feria.Información orientativa de la participación agrupada:Modalidades de participación (contando con el apoyo deuna persona de AVEP durante toda la feria):• Agrupada en stand compartido: stand agrupado con zonacomún de reunión, mostrador atendido por el personal deAVEP, almacén común, 1 mesa y 1 vitrina expositora o portacatálogos individual por empresa.o Coste de participación en stand compartido: incluyeespacio abierto, mobiliario, decoración estándar personalizadade la empresa, inscripción y catalogo on-line,comunicación y promoción.Coste aprox. 2.650 € según número de empresas interesadasen esta modalidad (coste SIN incluir posible subvención)• Stand individual integrado en pabellón español: Espacioindividual por empresa con un min. de 9 m2.o Coste de participación en stand individual: incluye 1mesa, 3 sillas, 1 papelera, paredes, mostrador, vitrina,1 punto de luz, identificación del nombre de la empresa,decoración estándar personalizada, inscripción y catalogoon-line, comunicación y promoción.Coste aprox. 9m² 3.700 € (coste SIN incluir posible subvención)Consultar precio de metraje superior• No incluido pero gestionado centralizadamente desdeAVEP: alojamiento, vuelo y carta de invitación para tramitaciónindividual de visado.• Las empresas no asociadas o adheridas a: AVEP, Fetraplasto AMEC, tendrán un coste de inscripción adicionalpara participar de la acción con estas condiciones de 600 €.asociación valenciana de empresarios de plásticos AVEP29 P

TRATAMENTangina pectorala stabilaSchimbarea stilului de viaţǎ cuprinde:1. Renunţarea la fumat2. Menţinerea unui IMC între 18.5 – 24.9 kg/m23. Dietǎ bogatǎ în fructe, legume, cereale, sǎracǎ în acizi graşi saturaţi4. Activitate fizica, de cel puţin 20-30 minute/zi, cel puţin 5 zile pe sǎptǎmânǎ.

TRATAMENT MEDICAMENTOSangina pectorala stabilaTratament pentru ameliorarea simptomatologiei şi/saureducerea ischemiei:1. Administrarea de nitroglicerină sublingual2. Beta-blocante3. In caz de intoleranţă la beta-blocante, sau eficacitate slabă in monoterapie,blocante ale canalelor de calciu, nitraţi cu durată de acţiune lungă sau agenţimetabolici.

TRATAMENT MEDICAMENTOSangina pectorala stabilaRecomandări în terapia farmacologică a pacienţilor cu anginăpectorală stabilă pentru a le îmbunătăţi prognosticul:1.Aspirină 75 mg in fiecare zi la pacienţii fără contraindicaţii specifice (sangeraregastrointestinală activă, alergie la aspirină, sau toleranţă anterioară la aspirină)2.Terapie cu statine la toţi pacienţii cu boală coronariană.3.Terapie cu inhibitori ai enzimei de conversie la pacienţii cu hipertensiune, insuficienţǎcardiacă, disfuncţia VS, infarct miocardic cu disfuncţie VS sau diabet zaharat.4.Terapie orală cu betablocante la pacienţi postinfarct miocardic sau cu insuficienţăcardiacă.

TRATAMENTangina pectorala stabilaRevascularizarea miocardică în cazurile refractare la tratamentulmedicamentos maximal.HEART TEAM format din:- cardiolog- cardiolog interventionist- chirurg cardiac

PREVENTIA SECUNDARAPacienţii cu anginǎ pectoralǎ fiind consideraţi pacienţi cu risccardiovascular foarte crescut se impun urmǎtoarele mǎsuri deprevenţie cardiovascularǎ:1.Colesterol total sub 175 mg/dl sau 150 mg/dl dacă este fezabil2.LDL sub 70 mg/dl dacă este fezabil3.Trigliceride < 150 mg/dl4.HDL-Co > 46 mg/dl la femei şi >40 mg/dl la bǎrbaţi5.TA < 140/90 mmHg6.Glicemie < 110 mg/dl

Un studiu facut pe 22.000 de subiecti masculini, la cares-au administrat 325 mg aspirina zilnic timp de 4,5 ani,a dat urmatoarele rezultate:GRUP CU ASPIRINA 194 IM 5 DECESEGRUP DE CONTROL189 IM 18 DECESE

SINDROMULCORONARIANACUT

SINDROAMELE CORONARIENEACUTE• Simptomul dominant este durerea anginoasă.• Durerea anginoasă este severă, apare în repaus, este prelungită,cu durată peste o oră; iradierea este largă, în teritoriilemenţionate la angina pectorală stabilă de efort.• Întotdeauna durerea este însoţită de dispnee, prin insuficienţăventriculară stângă, palpitaţii cu ritm rapid, transpiraţii, paloareşi extremităţi reci.

SINDROAMELE CORONARIENEACUTEexaminǎri paraclinice• Durerea toracică este simptomul principal care iniţiază încontinuare o serie de investigaţii , însǎ clasificarea sindroamelorcoronariene acute se realizeazǎ în prezent pe baza modificǎrilorelectrocardiografice.• Astfel, pacienţii pot fi impărţiţi in:

Angina pectorala instabilaDurere toracica intensa, de lunga durata, carecedeaza greu la antialgice si NTG, crizele se repeta incursul zilei.Crizele sunt declansate de efort dar apar si in repaus.Fara modificari ECG intre crize.Fara reactie enzimatica

SINDROAMELE CORONARIENEACUTE ECGinfarct miocardic NSTEMIPacienţi cu durere toracică acută,dar fără supradenivelarepersistentă de segment ST.Pot prezenta :• subdenivelare de segment STpersistentă sau tranzitorie,• unde T inversate,• unde T aplatizate, sau nu aumodificări ECG la prezentare

SINDROAMELE CORONARIENEACUTE ECGinfarct miocardic STEMIPacienţi cu durere anginoasătipică, dar apǎrutǎ în repausşi supradenivelare persistentăde segment ST.Acesta este grupul pacienţilor cusindroame coronariene acutecu supradenivelare desegment ST şi reflectă deregulă ocluzia totală acută aarterei coronare

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTEenzimele de necroza miocardica• Astfel, troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii cei mai specificipentru diagnosticul necrozei miocardice, fiind mai sensibile şi maispecifi ce decat enzimele miocardice clasice, cretinkinaza (CK) sauizoenzima acesteia MB, (CK-MB).• Creşterea troponinelor miocardice reflecta de fapt necrozaireversibilă a celulelor miocardieÎn prezenţa unor nivele normale ale troponinelor diagnosticul este deanginǎ pectoralǎ instabilǎ.• Cea de-a doua enzimă utilizată este creatinkinaza şi îndeosebiizoenzima cardiacă, CK-MB, care cresc ceva mai târziu, în infactelemiocardice, dar care sunt importante pentru cuantificarea necrozeimiocardice.

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTEexaminari paraclinice• Ecocardiografia - deceleazǎ dischinezia/hipochinezia sau achineziapereţilor ventriculari, precum şi diferite complicaţii ale sindroamelorcoronariene acute.• Testul de efort este contraindicat la bolanvii cu sindroamecoronariene acute.

UnstableAngina• Non occlusivethrombus• Non specific ECG• Normal cardiacenzymesNSTEMI• Occluding thrombussufficient to causetissue damage & mildmyocardial necrosis• ST depression +/- Twave inversion on ECG• Elevated cardiacenzymesSTEMI• Complete thrombusocclusion• ST elevations on ECGor new LBBB• Elevated cardiacenzymes• More severesymptoms

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTECORONAROGRAFIA• Se recomandă întotdeauna în primeleore atunci când există posibilităţi.• Ea evidenţiază ocluzie coronariană,leziuni subocluzive (stenoze), pe carele cuantifica, arata lungimea ocluzieisau a stenozei, si, de asemenea nearata numarul arterelor afectate.• Coronarografia este absolut necesarăpentru revascularizareaintervenţională si chirurgicala care esterecomandată ori de câte ori esteposibil.

COMPLICATIILE INFARCTULUIMIOCARDIC ACUT1. Insuficienţa cardiacǎ2. Şocul cardiogen3. Complicaţiile mecanice: rupturamiocardică, insuficienţa mitrală acuta,anevrismul de VS, DSV postinfarct4. Aritmii şi tulburări de conducere5. Pericardita

RUPTURA PERETELUI VENTRICULAR SIRUPTURA DE MUSCHI PAPILAR

ANEVRISM DE VENTRICUL STING

EARLY INFARCT AFFECTING LEFTVENTRICLEthrombus

TRATAMENTUL SINDROMULUICORONARIAN ACUTMasuri generaleRepaus la pat, monitorizare cardiaca, oxygenNitroglicerina s.c., apoi ivMorfina ivAspirina 150-325mgAntiagregante si anticoagulanteClopidogrel 300 mg doza de incarcare, apoi 75 mg plus aspirinaHeparina cu greutate moleculara mica, sau heparina nefractionata daca esteprevazuta interventia chirurgicalaPrima doza iv, apoi per osBeta blocante

TRATAMENTUL SINDROMULUICORONARIAN ACUTCare sunt posibilitatile de revascularizare miocardica?• Tromboliza (atunci cind nu exista posibilitatea revascularizarii prin angioplastiesau by-pass in primele 90 min de la infarct)• Angioplastia coronariana +/- stent• Bypass aorto-coronarian

TROMBOLIZATromboliza: se initiaza in termen optim de 6 ore de la debutul infarctului, maxim 12ore. Este cel mai la indemina mijloc de reperfuzie miocardica. Se poateadministra si in faza de pre-spitalizare.De notat : tromboliza nu este recomandata la pacientii cu anginainstabila, sau infarct miocardic NSTEMIIndicatiile trombolizei: Supradenivelare ST in cel putin 2 derivatii ce privesc acelasiteritoriuBloc major de ramura stinga nou aparut

ANGIOPLASTIA CU BALONAcest procedeu a fost inventat de Gruentzig in 1978 in Elvetia,si poate fi aplicat la pacientii cu boala uni- sau bi-vasculara,cu o mortalitate de aproximativ 1%.Rata de infarct la acest procedeu este de 3 - 4 %, iar rata derestenoza de 25 - 30% la 6 - 12 luni.STENTUL- este un tub mic, confectionat dintr-un aliaj metalicspecial, care este introdus in artera coronara in prealabildilatata, pentru a mentine deschis lumenul arterial.

TRATAMENTAngiologicangioplastia cu balonaşstent intracoronarStent de Palmaz

TRATAMENT INTERVENTIONALrotablatie, angioplastie cu balon, stent

ALTE PROCEDURIAlte proceduri interventionale utilizate mai rar, sunt :• ATERECTOMIA• ROTABLATIA• ANGIOPLASTIA CU LASER

Cardiopatia ischemicăTratament:Angiologic:- rotablator şi aterotom

BY-PASS-UL AORTO-CORONARIANEste procedeul chirurgical prin care se creeaza noi cai de dirijarea singelui in arterele coronariene, ocolind portiunile stenozatesau ocluzate.Primul bypass aorto-coronarian a fost efectuat in anul 1967 deFAVALORO un chirurg argentinian, la University of Clevland.In zilele noastre bypass-ul aorto-coronarian este cea mairaspandita procedura chirurgicala cu peste 1.000.000proceduri efectuate anual doar in SUA.

BY-PASS-UL AORTO-CORONARIAN• Scopul revascularizarii pentru pacientul cu cardiopatie ischemica cronicaeste de :1. Imbunatatire a supravietuirii2. Inlaturarea simptomelor

INDICATII DE REVASCULARIZARECHIRURGICALAin angina stabila• Stenoza semnificativa ≥ 50% a trunchiului principal• Stenoza semnificativa (> 70%) pe IVA proximal si pecircumflexa proximala• Boala coronariana trivasculara• Boala coronariana bivasculara, cu stenoza semnificativa deIVA si ischemie demonstrabila prin teste neinvazive• Angina invalidanta cu tratament maximal

INDICATII DE REVASCULARIZARECHIRURGICALAin angina instabila NSTEMI• Stenoza semnificativa ≥ 50% a trunchiului principal• Stenoza semnificativa (> 70%) pe IVA proximal si pecircumflexa proximala• Ischemie continua ce nu raspunde la terapie medicalamaximal

INDICATII DE REVASCULARIZARECHIRURGICALAde urgenta in STEMI• Angioplastie esuata cu durere persistenta, instabilitate hemodinamica si leziunigraftabile.• Ischemie persisenta refractara la tratament medical, cu anatomie coronariana favorabila,si o zona semnificativa de miocard la risc ce nu este abordabila prin angioplastie.• DSV postinfarct sau insuficienta de valva mitrala• Soc cardiogenic la pacient < 75 de ani cu infarct miocardic la sub 36 de ore, dacachirurgia poate fi efectuata la sub 18 ore de soc.• Aritmii ventriculare amenintatoare de viata, cu stenoza trunchi principal, sau boalatrivasculara

CARE SUNT GREFOANELEUTILIZATE PENTRUREALIZAREA BY-PASS-URILOR?• Arterele mamare interne, stinga si dreapta• Vena safena interna• Vena safena externa• Artera radiala• Artera gastroepiploica

GREFOANE ARTERIALEA. MAMARA INTERNA SI A. GASTROEPIPLOICA

RECOLTAREA VENEI SAFENE INTERNE

OPTIUNI INREVASCULARIZAREACORONARIANACHIRURGICALA1. Bypass-ul coronarian clasic, ON PUMP2. Chirurgia coronariana minim invaziva• OFF PUMP• MIDCABG3. Chirurgia robotica4. Revascularizarea transmiocardica cu laser

Bypass-ul coronarian clasicON PUMP - CIRCULATIA EXTRACORPOREALA• Incanulare standard:• canula arteriala in aortaascendenta• o canula venoasa in AD si VCI• Oxigenator cu membrana• 2 canule de cardioplegie in aorta• ascendenta si sinusul coronarian• Clamparea aortei• Administrarea cardioplegiei• pana la oprirea cordului

BYPASS-UL CORONARIAN CLASIC, ON PUMPPROTECTIA MIOCARDICA• Se realizeaza prin:- hipotermie moderata - 28 - 32 0 C- cardioplegie sanguina rece, bogata in potasiu, adm.antero- si retrograd- racire locala a suprafetei miocardului cu ser fiziologic la 4-6 0 C pentru mentinerea unei temperaturi de suprafata de15 0 C (tehnica Schumway modificata)• Se urmareste oprirea cordului in diastola, reducereanecesarului energetic si a metabolismului celuleimiocardice.

REVASCULARIZAREACONVENTIONALA• artera mamarainterna – AMI• Multiple grefevenoasa (separatesau secventiale)• 74 % din CABG inEuropa

REVASCULARIZAREA MIOCARDICACONVENTIONALAGrefele venoase dau rezultate bune in primii 7-8 ani apoi intervine aterosclerozagrafturilor care este de altfel cea mai frecventa cauza de esec la distanta.(Fitzgibbon)Patenta 80% 1 an74% 5 ani50% 10 ani

Cardiopatia ischemicăRevascularizare coronariană pe CEC- Montaje posibile

BYPASS-UL AORTO-CORONARIANOFF PUMPUtilizarea stabilizatorului cardiac- prin suctiune - Octopus- prin compresiune - CTSUtilizarea unui sistem “blower” cu CO 2 + ser fiziologic pentruindepartarea sangelui din campul operator

TENDINTE ACTUALEIn perioada 1998-99, unraport al Society ofThoracic Surgeons (USA)indica o proportie de 10%off pump din totalul deCABG izolate, cu ocrestere in 2001 la 25%,urmind ulterior sa sestabilizeze la 20% dintotal.

ARTERIALIZAREA COMPLETAPermeabilitate la 5 ani pentruartera gastroepiploica 84-92%,iar pentru arterele mamare98%(dupa Suma. Dion)

GREFON ARTERIALA. MAMARA INTERNA BILATERALSI A. GASTROEPIPLOICA

ARTERIALIZARE COMPLETA-IMAGINICORONAROGRAFICE

AVANTAJELE OFF PUMP Rata de AVC perioperator mai mica (1.2% versus 1.5%) Rata de complicatii respiratorii mai mica (3.7 vs 4,2)Rata mai mica de FiA postoperator (studiu pe 14.000 de offpump si 36.000 on pump)(Hannan, EL si colab. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery:differences inshort-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization.Circulation 2007;116:1145

NU SE OBSERVA DIFERENTE INTREOFF- SI ON-PUMP Mortalitatea intraspitaliceasca (2.4 VS 3.2%). Mortalitatea la 3 ani (89,4 vs 90,1%) Rata de infarct miocardic postoperator(0.5 vs 0.5%) Angina recurenta Insuficienta renala postoperator Calitatea vietii Costul operatiei doar usor redus la off pump(Hannan, EL si colab. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery:differences inshort-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization.Circulation 2007;116:1145

DEZAVANTAJELE OFF-PUMP Numar semnificativ mai mare de reinterventii (10.1%vs 6.4%). La 3 luni permeabilitatea by-pass-urilor mai mica laoff-pump (88% vs 98%) Rata de revascularizare incompleta mai mare la offpump(Hannan, EL si colab. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass graft surgery:differences inshort-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization.Circulation 2007;116:1145

CHIRURGIA CORONARIANA CU ASISTAREVIDEO (Port acces CABG)- recoltarea mamarei interne prin 3puncte de toracotomie- sub vizualizaredirecta prin toracoscop- anastomoza se face pe cordul oprit - seutilizeaza CEC cu incanulare de a si v.femurale. Anastomozele se efectueazaprin mai multe puncte de toracotomie,sub asiatare video.- chirurgia cu ajutorul robotului (Zeus) -asistare video si manipulare controlataprin computer

REVASCULARIZAREA TRANSMIOCARDICACU LASSERINDICATIIpacientii cu angina severa, refractara la tratamentul medical, care nupot benefici de revascularizare chirurgicala, PTCA sau transplantcardiacdispozitivul lasser (cu CO 2 ) este aplicat pe suprafata cordului si serealizeaza aproximativ 20 - 40 de canale transmiocardice, la 1 cmdistanta unul de altul - in zona de miocard viabilmecanism de actiune neprecizatameliorarea este mai mult simptomatica

Care sunt rezultatele chirurgiei derevascularizare miocardica?Supravietuirea dupa revascularizare izolata (fara alteproceduri chirurgicale pe cord deschis): La 30 de zile 98-99% La 1 an 97% La 2 ani 96% La 3 ani 93% La 5 ani 90% La 10 ani 81% La 15 ani 60% La 20 ani 40%

TRATAMENTULCOMPLICATIILOR INFARCTULUIMIOCARDIC ACUT

RUPTURĂ SEPTALĂDSV POSTINFARCTrarăclinic: suflu sistolic apărut la osăptămână după necrozamiocardicădiagnostic pozitiv (Ecografie)Indicaţie chirurgicală:Şoc cardiogen = Urgenţă

RUPTURĂ SEPTALĂDSV POSTINFARCT▶Sternotomie mediană▶ CEC între o canulă aortică şi douăcave▶ Şnuruirea cavelor▶ Clampaj aortic + cardioplegie▶ Ventriculotomie dreaptă▶ Petec de pericard pentruînchiderea CIV anterior▶ Lipici biologic pe sept▶ Ventriculorafie care prinde parteaînaltă a petecului

INSUFICIENŢĂ MITRALĂ ACUTĂ▶ ruptura ischemică completă sauincompletă a unui pilier saudisfuncţia acestuia▶▶▶ruptura completă e însoţită de şoccardiogen (intervenţie chirurgicalăde urgenţă)Clinic: suflu sistolic apărut în evoluţiaIMAInvestigaţii: Echo – Doppler(regurgitarea mitrală)

CHIRURGIA COMPLICAŢIILORMECANICE ALE IMATratament chirurgical:INSUFICIENŢĂ MITRALĂ ACUTĂ- bypass coronarian- plastie mitrală sau protezare mitrală- Există situaţii în care un simplu inel semirigid este suficient pentru corecţia IM- Când pilierul este parţial sau total rupt la plastia anulară, se poate reinserapilierul respectiv

CHIRURGIA COMPLICAŢIILOR MECANICE ALE IMAAnevrism VSClinic: - asimptomatic până la diverse grade de insuficienţă cardiacăInvestigaţii: - EKG (QRS largi, supradenivelare ST persistentă)- Radiografie (deformare de arc inferior stâng)- Coronarografie + VentriculografieComplicaţii: - insuficienţă cardiacă- tulburări de ritm- embolii perifericeIndicaţie chir: - Anev VS complicat ± Indicaţie de revascularizare coronariană

ANEVRISMUL Tratament Anevrismectomia Procedura Dor

RUPTURA DE PERETE LIBER3% din pacientii cu IMA10% din mortalitatea post IMA50% - in primele 5 zile90% - in primele 2 saptIMA transmuralIncidenta mai redusa la PCI vstromboliza

DISECTIA ACUTADE AORTA

DefinitieReprezintǎ ruptura intimei, ce permite fluxului sanguinpulsatil sa patrunda intre lamina elastica interna siexterna a mediei aortei.Disectia poate fi:acuta ( 2 luni)

ETIOLOGIEMedionecroza chisticaErdheimSindromul Marfan - ectaziaanuloaorticaAterosclerozaSindr. Turner, Noonan,Ehler-DanlosUni sau bicuspidie de valvaaortica

FACTORI PREDISPOZANTI Hipertensiunea arteriala Sarcina Traumatismul Iatrogenie (balon de contrapulsatie, CEC pe femurala,angiografie, etc.) Cauze locale - clamparea aortei, canularea aortei, sutura grefeivenoase, etc.

MECANISM Singele patrunde intrestraturile aortei, intre intimasi medie, printr-o bresacreata in intima. Apare in puseele de HTA

MECANISMTWO THEORIES Tear in intima layer of aortaallows blood to rip into themedia Elevated pressure in vasovasorum causes rupturewithin the media Then blood dissection tothe lumen of the aorta

EVOLUTIEAntegrade DissectionRetrograde Dissection

CLASIFICARE

DIAGNOSTIC Moarte subita Durere severa, aparuta brusc la nivelul toracelui Anxietate HTA in antecedente in 75-85% din cazuri Asimetrie a pulsului si TA intre cele 2 membre superioare

EXAMEN OBIECTIVSindrom de ischemie prin ocluzia ramurilor arteriale: carotida (AVC ischemic in 5%), mezenterica (infarct intestino-mezenteric in 10-15%), coronariana (infarct miocardic in 20%).Insuficienta acuta severa a valvei aortice (33%)Ruptura in pleura (dispnee si hemoptizie),pericard (tamponada pericardica in25%).Insuficienta renalaSindrom de ischemie periferica (ischemie acuta demembre superioare sau inferioare in 20%)Paraplegia (prin ocluzia arterelor spinale in 2-5%)

EXAMINARI PARACLINICEECG – se cauta semne de ischemieRdg toracica - arata o largire amediastinului, cardiomegaliesecundara hemopericardului, sausemne de revarsat sanguin inpleura stinga(cel mai frecvent).Aortografie – poate precipita rupturaCT scanningCT spiralatRMN – gold standardEchografie TT, TE – usor de efectuat,in majoritatea centrelor

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA CUSUBSTANTA DE CONTRASTDisectie de ao toracica descendenta siextensie abdominala

RMN – DIS AO TIP A CU EXTINDERE PEEMERGENTELE VASCULARE (A.INOMINATA)

PROGNOSTIC36-72% din pacienti deces in primele 48 ore71% in primele 2 luni89% la 3 luni91% la 6 luniIn cazul in care nu se intervine chirurgical

TRATAMENTControlul TA nitroprusiat Na in caz de HTABeta blocante – esmolol, propranolol, labetalol

TRATAMENTUL DISECTIEI DE TIP AEvolutia naturala30% din pacienti decedeaza imediat,50% in urmatoarele 48 de ore, tratamentul medical are o mortalitate de 60% . Mortalitatea operatorie este de 20-30% Supravietuirea la un an 66% Supravietuirea la 5 ani 45-55% Supravietuirea la 10 ani este 35-45%Modul de deces la pacientii cu disectie de aorta tip A neoperatiRupture aortei, tamponada cardiaca, infarct miocardic, AVC, soc cardiogendatorita insuficientei acute severe a valvei aortice.

INDICATIILE OPERATORIIO disectie acuta de tip A are indicatiepentru o interventie chirurgicala deurgenta.

CONTRAINDICATII OPERATORIIVirsta avansata, > 85 de aniBoala maligna incurabila sau alte stari terminaleDementa cronicaLeziuni profunde, ireversibile ale creerului

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ALDISECTIEI DE AORTA TIP AInterventia se efectueaza in urgenta maxima, in circulatieextracorporeala.Sternotomie medianaHipotermie moderata la 28-32 grade CPerfuzie cerebrala antero si/sau retrograda.Scopul principal al tratamentului chirurgical este cel de identificare siexcludere a ferestrei de intrare a singelui intre straturile aortei. O dataidentificata poarta de intrare, se excizeaza segmentul de aorta disecat,si se inlocuieste cu o proteza de Dacron sau PTFE.

TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL DISECTIEI DE TIP BIstoria naturala Mortalitate initiala intraspitaliceasca de 10% Aproximativ 2/3 din cei care supravietuiesc nu au complicatii ceimpugn interventie chirurgicala 50% din pacientii neoperati decedeaza in urmatorii 3-5 ani. Mortalitatea operatorie este de 10-15%, cu risc de paraplegie de10-30%Dupa operatie: Supravietuirea la 1 an este de 55% Supravietuirea la 5 ani este de 50%

INDICATIA CHIRURGICALATratamentul medical urmareste in primul rind mentinereaunei tensiuni arteriale scazute, si reducerea fortei deejectie a ventricului sting.Complicatiile ce impun o interventie de urgenta includ:• Ruptura aortei cu hematom periaortic sau mediastinal• Cresterea rapida in diametru• Ischemia unui membru sau viscer• Progresia disectiei• Hemotorax masiv

CONTRAINDICATII: Vârsta avansata Neoplasme incurabile sau alte stari terminale Dementa cronica Cardiopatie ischemica, boala pulmonara severa Leziuni profunde, ireversibile cerebrale

STENTUL ENDOLUMINAL O proportie din acesti pacienti, cu disectie acutasau cronica de tip B, sunt candidati pentru stentendoluminal. Obstruarea ferestrei de intrare va conduce laformarea de tromb si vindecarea pereteluivasului. Fiind o tehnica relativ noua, indicatia stentariireprezinta inca un subiect deschis discutiilor.

TEHNICA TRATAMENTULUIENDOVASCULAR PERCUTAN

STENT GRAFT IMPLANTAT IN Ao TORACICA

MORTALITATEA IN CHIRURGIADISECTIEI TIP A SI B Type A Surgery is best option Mortality 5-21% Type B Usually treated medically Mortality approximately 20%

PERICARDITELE

PERICARDITA ACUTĂReprezintǎ o altǎ cauzǎ care determinǎ apariţia dureriitoracice prin inflamaţia foiţelor pericardice şi/sauacumularea de lichid între acestea (pericardita exudativǎ).Pericardita acută poate fi uscată, fibrinoasă sau lichidianăindiferent de etiologia sa.Acumulările lichid în pericard, indiferent de etiologie(hidropericard, pericardita seroasa, hemopericard,chilopericard) pot deveni letale (prin mecanismultamponadei cardiace), dacă depășesc volumul de 600-800ml.

ANATOMIA PERICARDULUI

PERICARDITA ACUTĂ – SEROASA,SERO-HEMORAGICAInflamaţii neinfecţioase Reumatismul poliarticular acut LES, sclerodermie Tumori UremieInflamaţii infecţioase Virale (ale pericadului sau ale unor organe vecine,inclusiv miocardite) Infecţii bacteriene ale organelor adiacente (ex: empiempleural) pot irita pericadul și genera o pericardităseroasă

PERICARDITA ACUTĂ – SERO-FIBRINOASA,FIBRINO-HEMORAGICAReprezintă cea mai frecventă formă de pericardită. Determină frecătura pericardică.Exemple:Sindromul Dressler:Colecţie sero-fibrinoasăLa 3 săptămâni după infarctReacţie imună la ţesutul necrozatPericardita din uremie: fibrino-hemoragicăSindrom postpericardotomie:10-15% din operaţiile pe cord deschisLa 2-3 săptămâniAnticorpi anti miocard în sângePost iradiere (cancer pulmonar), lupus eritematos sistemic, post-traumatic (chirurgiecardiacă, resuscitare)

PERICARDITA FIBRINOASA

PERICARDITE PURULENTE Apar prin contaminarea microbiană a cavităţiipericardice (favorizată de imunosupresie) Extensie din vecinătate (de la focare infecţioasevecine: empiem pleural, pneumonii abcedate,mediastinite, abcese miocardice) Diseminare sanguină (septicemie) Diseminare limfatică Insămânţare directă (pericardiotomie)

PERICARDITE HEMORAGICEApar în caz de:tumori extinse la pericard,infecţii (virale sau bacteriene),diateze hemoragipare,tuberculoză.

PERICARDITA CAZEOASĂ Apare rar.Etiologie: Tuberculoasă. Fungica

CLINICA- durerea toracică cu debut progresiv, cuintensitate moderată, care se exacerbează ininspir şi se atenuează in poziţie „aplecat in faţă“.- febrǎ, mialgii (±prezenţa miocarditei).- ascultaţia cordului poate surprinde prezenţafrecăturii pericardice.

EXAMINARI PARACLINICEElectrocardiograma poate inregistra supradenivelare de segmentST de tip concav.Ecocardiografia este esenţială pentru a detecta revărsatul,semnele de tamponadǎ cardiacǎ, precum şi afectǎrileconcomitente ale cordului sau ale altor organe.Radiografia toracicǎ: Forma inimii variază de la normal la formade cord “în carafă” (în cazul revǎrsatelor mari).CT şi RMN-evidenţiazǎ revărsate, peri- şi epicardice.Pericardioscopie, biopsie pericardică-sunt utile pentru stabilireaetiologiei.

TRATAMENTTratamentul este etiologic (al bolii de bazǎ) la care se asociazǎmedicaţie antiinflamatorie nespecificǎ (AINS).AINS reprezintǎ medicaţia de primă alegere. Ibuprofenul estepreferat datorită efectelor secundare reduse, efectul favorabil pefluxul coronarian şi uşurinţei dozării. Se poate asocia cu colchicinǎ.Corticoterapia sistemică nu se indică decât în boli de ţesutconjunctiv, pericardita autoimunǎ sau uremică.Pericardiocenteza este indicată în tamponada cardiacă,suspiciunea de pericardită purulentă sau neoplazică.

TROMBEMBOLISMPULMONAR

FIZIOPATOLOGIEMai mult de 95% dintre emboli provindin venele profunde ale membrelorinferioare.Rudolph Virchow (1858)La majoritatea pacienţilor suntprezente una sau mai multe componenteale triadei Virchow:1. stază,2. hipercoagulabilitate,3. leziuni ale intimei

FACTORII DE RISCPENTRU TROMBOZA VENOASĂCreşterea stazei venoaseHipercoagulabilitaterepaus la pat prelungitimobilizare, mai ales dupaintervenţii chirurgicaleortopedicedebit cardiac scăzutsarcinăobezitatehipervâscozitateleziuni tisulare: intervenţiichirurgicale, traumatisme, infarct miocardictumori malignesindrom nefroticutilizarea contraceptivelororale, înspecial administrarea deestrogenleziuni vasculare localevârste inaintatetulburări ereditare decoagulare.

FIZIOPATOLOGIE

FIZIOPATOLOGIE (2)

MORFOPATOLOGIEClasificare:Trombembolie majoră-Tromboembolii de dimensiuni mari ocupă lumenultrunchiului arterei pulmonare sau ramurile majore sau se pot așeza călarepe bifurcaţia trunchiuluiTrombembolie medie-Interesează ramurile medii și mici ale artereipulmonare. Nu determină infarct, dacă circulaţia arterială bronșică nu esteafectată (de regulă, la tineri), dar se asociază cu arii de hemoragiepulmonarăTrombembolie minoră - Interesează lumenul ramurilor periferice, decalibru mic al arterelor pulmonare. La acest nivel, circulaţia arterialăbronșică lipsește, de aceea obstrucţia prin trombi a lumenului arterelorpulmonare determină apariţia infarctului pulmonar

CLINICA- durerea toracică se instalează brusc, se insoţeşte de dispnee, cianoză, anxietate,palpitaţii- tuse cu spută hemoptoică sau hemoptizie.- sincopă – poate fi prima manifestare a emboliei pulmonare.Examenul clinic poate depista:- tromboflebitǎ la nivelul membrelor inferioare.- hipotensiune arterială.- jugulare turgescente.- zgomotul II accentuat şi/sau dedublat in focarul de ascultaţie al arterei pulmonare,galop protodiastolic drept- suflu sistolic de insuficienţa tricuspidiană.

EXAMINǍRI PARACLINICEElectrocardiograma poate evidenţia:- deviere axialǎ dreaptǎ, bloc de ramurǎ dreaptǎ nouinstalat- tahicardie sinusalǎ- tulburǎri de ritm supraventriculare- supradenivelare de segment ST in derivaţiile inferioaresau anterioare

WESTERMARK SIGN

HAMPTON HUMPApare la 12 - 36 ore dupa debutul simptomelor;De obicei indica un infarct pulmonar

SEMNE RADIOGRAFICEHampton’s Hump, Westermark’s SignWestermark’sSignHampton’s Hump

EXAMINǍRI PARACLINICED-dimerii-deşi nu reprezintǎ markeri specifici pentru trombembolismul pulmonar, nivelelor crescute sunt direct ascociate cu probablitatea unui diagnostic pozitiv pentru acestaboalǎ. Valorile normale, exclud trombembolismul pulmonar.Ecocardiografia-creşterea în dimesnsiuni a ventriculului drept, semne de hipertensiunepulmonarǎ.Tomografi a computerizată. CT-ul spiral cu substanţă de contrast utilizat pentruangiografia pulmonară, permite evaluarea raportului dimensiunilor VD/VS dar nufurnizează informaţii directe în ceea ce priveşte funcţia VD.AngioCT toracic-are un rol determinant în dignosticarea cu precizie a trombozelorpulmonare.Alte examinǎri imagistice: scintigrafia pulmonarǎ, angiografia pulmonarǎ, sunt maipuţin utilizate în prezent.

ANGIOGRAFIA PULMONARA“Gold Standard”Efectuata intr-un laboratorspecializat Rezultat pozitiv inseamna :1. amputarea fluxuluisanguin, sau2. defect de umplereintraluminala

EMBOLIE PULMONARA BILATERALA

TRATAMENT 1. Suportul hemodinamic şi respirator 2. Tromboliza. Cel mai mare beneficiu este observat atuncicând tratamentul este iniţiat în primele 48 ore de la debut,dar tromboliza poate fi încă utilă şi la pacienţi cu simptome înevoluţie de 6-14 zile.

TRATAMENT3. Terapia anticoagulantǎ. Anticoagularea rapidă poate fi obţinută cu medicaţiaanticoagulantă parenterală cum ar fi heparina nefracţionată sau heparinelecu greutate moleculară mică (LMWH). Tratamentul anticoagulant parenteraleste de obicei urmat de administrarea orală a antivitaminelor K.4. Embolectomia pulmonară este indicatǎ pacienţilor care prezintă EP cu riscînalt la care tromboliza are contraindicaţii absolute sau a eşuat.5. Filtrele venoase. Filtrele plasate permanent în VCI pot oferi protecţie petermen lung împotriva EP.