Scintigrafia osteoarticulara - Performed

Scintigrafia osteoarticulara
Prof Horaţiu D. Bolosiu
Utilizarea radioizotopilor a imbogăţit panoplia mijloacelor de explorare instrumentală în
reumatologie cu metoda scintigrafică, capabilă să asigure vizualizarea leziunilor osoase
şi/sau articulare dintr-o perspectivă diferită de cea radiologică. Această metodă,
deopotrivă morfologică şi funcţională, poate surprinde modificări date de inflamaţie,
tulburări metabolice, anomalii de dezvoltare şi procese tumorale.
Radioizotopi osteo- şi artrotropi
Explorarea scintigrafică utilizează o gamă largă de trasori radioactivi, care în principiu
trebuie să posede următoarele proprietăţi:
� perioadă de înjumătăţire convenabilă,
� emisie de radiaţie gama pură, la un nivel energetic corespunzător,
� posibilitate de cuplare cu un vector non-toxic,
� clearence sanguin ridicat,
� concentrare preferenţială în ţesuturile vizate şi nulă la nivel medular şi
� eliminare prin altă cale decât cea intestinală, pentru a evita suprapunerile în
explorarea scheletului pelvian.
În plus, este necesar ca astfel de substanţe să fie fixate într-o manieră revelatoare în
leziunile tisulare, în funcţie de factori vasculari şi/sau metabolici locali, cu alte cuvinte
concentrarea radiotrasorului să fie modificată , într-un sens sau altul, la aceste niveluri.
Scintigrafia se bazează pe captarea semnalelor emise de izotopi radioactivi cuplaţi cu
vectori care au tropism pentru ţesuturile vizate. Alegerea trasorului se face în principal
pentru proprietăţile sale fizice, iar a vectorului în funcţie de cinetică şi ţesutul sau
organul vizat. Cel mai utilizat izotop este techneţiul-99 (Tc-99m, de la „metastabil”),
din cauza avantajelor sale aproape unice (tabelul 1). Vectorii cel mai des folosţi pentru
scintigrafia structurilor scheletale sunt hidrometilen-bisfosfonatul Tc-99m, cu mare
tropism pentru mineralul osos şi celulele osoase, sau pertechnetatul de Tc-99m, care se
leagă de proteine şi astfel migrează în articulaţiile inflamate (membrana sinovială şi
lichidul articular). Avantajul bisfosfonataţilor faţă de piro- sau polifosfaţi ca vectori este
că legătura lor moleculară P-C-P este rezistentă la acţiunea fosfatazelor, spre deosebire
de cea P-O-P, care este instabilă. Alternative sunt citratul de Ga-67, capabil să se lege
de leucocitele polimorfonuucleare, pentru a fi astfel preluat în focarul inflamator, în
vreme ce pentru structurile medulare, bogate în elemente care aparţin sistemului
reticuloendotelial este preferat sulful coloidal Tc-99m.
Tabelul 1 Proprietăţile Tc-99m
_______________________________________
Radiaţie emisă Gama
Energie de emisie 140keV
Timp de înjumătăţire 6 ore
Eliminare Renală

Timp de dispariţie 94% în 24 de ore
_______________________________________
Scintigrafia osteoarticulară
Pentru necesităţile practicii curente, scintigrafia cu hidrometilem bisfosfonat marcat cu
Tc-99m este capabilă să evidenţieze atât structurile articulare cât şi pe cele osoase, în
funcţie de etapa în care sunt înregistrate semnalele. Captarea acestora este secvenţială
şi corespunde celor 3 sau 4 etape tehnice ale examinării:
� faza vasculară preoce se desfăşoară încă în timpul injectării bolus-ului de
substanţă marcată,
� faza vasculară precoce (intermediară) se încheie la 5 minute după această
administrare,
� faza tardivă, de captare osoasă, în care substanţa osteotropă se fixează pe
hidroxiapatită şi pe cristalele de calciu din mitocondrile celulelor osoase, durează
3 ore iar
� faza hipertardivă, rareori urmărită, deşi permite disocierea imaginilor osoase de
cele din părţile moi, se întinde până la 24 de ore.
Activitatea scintigrafică a scheletului normal nu este uniformă. În afara variaţiilor care
depind de vârstă, în principiu factorii care pot interveni sunt de categoria celor fiziologici
(vascularizaţie, gradul osteogenezei), anatomici (grosimea piesei osoase avută în
vedere) şi tehnici (ex distanţa os-cameră de scintilaţuie). De exemplu, în cazul
scintigrafiei scheletului în ansamblu, zonele zise „hiperactive”* sunt:
� pentru incidenţele anterioare: sternul articulaţiile sterno-claviculare şi
condrocostale, rahisul lombar, partea anterioară a aripilor iliace şi rotulele iar
* Datorate grosimii crescute a osului sau proximităţii în raport cu detectorul.
� pentru incidenţele posterioare: vertebrele dorsale medii, vârfurile omoplaţilor,
articulaţiile sacroiliace şi calcaneele.
Astfel de variaţii sunt încă mai prononţate şi evident diferite, în cazul scintigrafiei
osteoarticulare segmentare.
Imaginile osoase
Nu există o semiologie univocă a leziunilor osoase în raport cu imaginile scintigrafice. În
principiu, se descriu două tipuri de imagini, datorate variaţiilor de captare a
radiotrasorului osteotrop la nivel lezional şi perilezional:
� hiperfixarea, datorată creşterii fluxului sangiun, alterării membranei capilare şi
osteogenezei crescute şi
� hipofixarea sau absenţa fixării, datorate scăderii sau întreruperii vascularizaţiei şi
cantităţii insuficiente de ţesut osos.
O interpretare orientativă este cea din tabelul 2.
Tabelul 2 Modificări scintigrafice osoase

_____________________________________________________________
Hiperfixare
În focare sau zone limitate
Intensă (zone „fierbinţi”)
Tumori maligne primitive
Metasatze osoase
Osteite şi osteomielite
Boală Paget
Algodistrofie (stadiul „inflamator”)
Moderată („caldă”) (1)
Artrite (aseptice sau septice)
Spondilodiscite
Osteonecroze (2)
Artroze periferice în stadiul „inflamator”
Periartrite
Variabilă
Fracturi (fixare tardivă, uneori până la 72 de ore, şi cu variaţii în
timp)
Tumori beigne (variaţii după tip)
Difuză
Osteodistrofie renală
Osteomieloscleroză
Hiperparatiroidism
Carcinomatoză osoasă generalizată
Hipofixare
În focare sau zone limitate
Tumori maligne primitive sau secundare care se substituie complet
ţesutului osos
Compresiune sau trobmoză vasculară
Exereză chirurgicală
Rezultate fals negative (3)
„Hipofixare falsă” (4)
Difuză
Osteoporoză severă
_____________________________________________________________
(1) De vecinătate şi observabilă în faza vasculară intermediară.
(2) Faza infarctivă nu modifică aspectul, cea reparativă creşte fixarea.
(3) Focare „reci”, de fixare normală sau scăzută, în regiunea corespunzătoare unei imagini
patologice depistată radiografic.
(4) Imagine „albă” rezultată din interpunerea unui obiect între os şi detector (ex pacemaker,
medalion, cataramă etc

O problemă delicată de interpretare poate fi aceea a recunoaşterii imaginilor
extraosoase suprapuse. Radionuclidul poate fi de exemplu captat de ţesuturile moi
normale (ex glande salivare, sâni, ficat splină, vezica urinară în stare de plenitudine etc)
sau patologice (ex tumori maligne sau infarctări viscerale, cicartrici recente, miozite,
ateroame etc). Rezultă că interpretarea imaginilor scintigrafice osoase trebuie făcută în
contextul clinic şi al unor alte investigaţii complementare judicios alese.
Imaginile articulare sunt cele care se obţin în faza vasculară tardivă a scintigrafiei cu
hidrometilen-bisfosfonat Tc-99m.
În articulaţiile normale, preluarea radionuclidului nu trebuie să depăşească activitatea
de fond a ţesuturilor învecinate. Spre deosebire de imaginile osoase, cele articulare sunt
exclusiv de hiperfixare, oricare ar fi substratul patologic. Din acest motiv, scintigrafia
articulară este destinată să pună în evidenţă mai ales artritele cu evoluţie subclinică, de
exemplu pentru aflarea sau completarea „hărţii” topografice a suferinţei (articulară, cu
distribuţia artritei, sau extraarticulară), identificării unor leziuni în etapa preradiologică
(ex sacroiliita), urmăririi unora deja depistate sau diferenţierii între artrite şi boli noninflamatoare
capabile să producă algii cu localizare aparent articulară (ex reumatismul
psihogen).
Bibliografie
Bahk ZW, „Combined Scintigraphic and Radiographic Diagnosis of Bone and Joint
Diseases”, Springer, Berlin, 2007
Colamussi P, Prandini N, Cittanti C et al, Scintigraphy in rheumatic diseases, Best Pract
Res Clin Rheumatol 2004, 18: 909-926
Hoffer PB, Genent HK, Radionuclide joint imaging, Sem Nucl Med 1976, 6, 101-117
Sahin M, Zildiy M, Tunc SE et al, The usefulness of Tc-99m bone scinigraphz indetection
of artricular involvement, Ann Nucl Med 2006, 20: 649-653