Protocol clinic naţional: „Adenomul de prostată” - Ministerul Sănătăţii

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................30D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară..........................................................................................................30D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă şa etapa prespitalicească....................................................................30D.3. Instituţiile secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu..............................................................30D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate (urologie) sau de profil general.................31E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI........................................34ANEXE.........................................................................................................................................................................35Anexa 1. Ghidul pacientului cu AP..........................................................................................................................35Anexa 2. Formular pentru obţinerea de acord al pacientului....................................................................................37Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare referitoarela pacienţi, efectuate în baza protocolului................................................................................................39Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale............................................................................................40Anexa 5. Scorurile de aprecierea a severităţii în adenomul de prostată...................................................................41BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................................424

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTAMT asociaţie medicală teritorialăAP adenom de prostatăAgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic Banti-HBc anticorpi către antigenul HBc (IgM+IgG sau „total”)anti-VHC anticorpi către spectrul de proteine ale virusului hepatic CBCR boală cronică de rinichiDZ diabet zaharatFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceFG filtraţie glomerularăNPP nume, prenume, patronimicHTA hipertensiune arterialăIPSS Scorul internaţional al simptomelor provocate de adenomul de prostată(International prostate symptom score)IRA insuficienţă renală acutăIRC insuficienţă renală cronicăIRM imagistică prin rezonanţă magneticăITU infecţie a tractului urinari.m. intramusculari.v. intravenosi.r. intrarectalLUTS simptome din partea tractului urinar inferior (lower urinary tract symptoms)MS Ministerul SănătăţiiQoL calitate de viaţăPSA antigenul specific de prostată (prostate specific antigen)RM Republica MoldovaSATI secţie de anesteziologie şi terapie intensivăSIRS Sindromul de răspuns inflamator sistemic (systemic inflammatory responsesyndrome), actualmente este preferat faţă de termenul „sepsis”.s.c. subcutanatTA tensiune arterialăTC tomografie computerizatăTUIP rezecţie transuretrală (endoscopică) a adenomului de prostatăTURP incizie transuretrală (endoscopică) a prostateiUR urină rezidualăUSG ultrasonografieUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi FarmacieVSC volum al sîngelui circulant5

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009A.4. Scopurile protocolului• Depistarea activă a pacienţilor cu LUTS la niveluri de asistenţă medicală primară şi deambulatoriu specializată.• Ameliorarea diagnosticării AP.• Micşorarea ratei de complicaţii acute la pacienţii cu AP.• Sporirea eficienţei tratamentului în AP.• Sporirea de calitate în supravegherea pacienţilor cu AP.A.5. Data elaborării protocolului: mai 2009A.6. Data următoarei revizuiri: mai 2011A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocoluluiNumeleDr. Adrian Tănase,doctor habilitat în medicină,profesor universitarDr. Vitalie Ghicavîi,doctor în medicină, conferenţiaruniversitarDr. Petru Cepoida,doctor în medicinăDr. Elena Maximenco, MPHFuncţia deţinutăşef catedră Urologie şi Nefrologie Chirurgicală a USMF„Nicolae Testemiţanu”; specialist principal în urologie,hemodializă şi transplant renal al MS RMconferenţiar universitar, catedra Urologie şi NefrologieChirurgicală a USMF „Nicolae Testemiţanu”nefrolog, Centrul de Dializă şi Transplant Renal, SpitalulClinic Republicanexpert local în sănătate publică, Programul Preliminar deŢară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru BunaGuvernare7

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009B. PARTEA GENERALĂDescriere(măsuri)B.1. Nivel de asistenţă medicală primarăMotive(repere)Paşi(modalităţi şi condiţii de realizare)I II III1. Profilaxia secundarăC.2.2, C.2.3Ameliorarea manifestărilor clinice ale AP. Prevenireadezvoltării complicaţiilor în AP.• Recomandarea consultaţiei la urologului (algoritmulC.1.1).2. Screening-ulC.2.4, algoritmul C.1.13. Spitalizarea pacientuluiC.2.5.5Identificarea AP în grupurile de risc cu simptome LUTS(IPSS > 7).• Efectuarea screening-ului în grupurile de risc cusimptomatologia LUTS, preponderent la vîrsta > 45de ani, prin aplicarea chestionarului IPSS (IPSS>7),inclusiv şi prin forma de autotestare (anexa 5; caseta9) şi îndreptarea la urolog.Asigurarea la timp a spitalizării, la necesitate. • Criteriile de spitalizare de urgenţă (tabelul 3).Descriere(măsuri)B.2. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească (echipe AMU generale)Motive(repere)Paşi(modalităţi şi condiţii de realizare)I II III1. DiagnosticulC.2.52. TratamentulC.2.5.63. Transportare în staţionarC. 2.5.5Depistarea stărilor de urgenţă şi a complicaţiilor acute înAP.Prevenirea agravării complicaţiilor acute ale AP.Ameliorarea simptomatică a stării pacientului.• Anamneza (caseta 9).• Examenul clinic (caseta 10).• Acordarea primului ajutor şi a tratamentului de urgenţăla etapa prespitalicească (la necesitate) (tabelul7; antişoc – D.1).Transferul în instituţii medico-sanitară de profil. • Aprecierea posibilităţilor de transportare a pacientuluiconform criteriilor de spitalizare de urgenţă(tabelul 3).9

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009I II III6. SupraveghereaC.2.5.8Algoritmul C.1.17. RecuperareaC. 2.5.6.1, C.2.5.9Prevenirea complicaţiilor acute şi cronice ale AP.Asigurarea la timp a consultaţiei la medicii specialişti.Sporirea calităţii de viaţă a pacientului.Prevenirea dezvoltării complicaţiilor postoperatorii.• Supravegherea se efectuează conform algoritmilorspecial (algoritmul C.1.1; caseta 30; tabelul 9).• Consultaţia medicilor specialişti (la necesitate).• Implementarea modificărilor în stilul de viaţă (caseta7).• Tratamentul ambulatoriu (casetele 12-20), inclusivmanagementul maladiilor asociate (la necesitate),în perioada postoperatorie.Descriere(măsuri)B.4. Nivel de staţionar (raional, municipal, republican)Motive(repere)Paşi(modalităţi şi condiţii de realizare)I II III1. Profilaxia secundarăC.2.2, C.2.32. Spitalizarea şi transferulC.2.5.5, C.2.5.73. DiagnosticulC.2.5, C.2.7Algoritmul C.1.1Ameliorarea manifestărilor clinice ale AP.Prevenirea dezvoltării complicaţiilor în AP.Precizarea diagnostică, efectuarea diagnosticului diferenţial.Optimizarea terapiei şi asigurarea volumului adecvat detratament, inclusiv al celui chirurgical.Confirmarea prezenţei de AP.Depistarea severităţii şi a caracteristicilor în AP.Stabilirea prezenţei de complicaţii acute şi cronice ale AP(tabelul 10), precum şi de maladii asociate, care pot influenţamanagementul AP.• Respectarea unui set de măsuri de diagnostic pozitivşi diferenţial (caseta 11).• Acordarea tratamentelor conservator şi chirurgicaladecvate (casetele 12-27; tabelele 5-8).• Necesitatea şi direcţia spitalizării urgente şi de planse efectuează conform criteriilor de spitalizare (tabelele3).• Evaluarea criteriilor de transfer în SATI (tabelul 4).• Evaluarea criteriilor de transfer în alte secţii (caseta28).• Anamneza (caseta 9).• Examenul clinic (caseta 10; anexa 5).• Investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandabile(tabelul 2).• Evaluarea diagnosticului pozitiv şi al severităţii AP(caseta 11) şi a complicaţiilor lui (tabelul 10).11

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 20094. TratamentulC 2.5.6Algoritmul C.1.15. SupraveghereaC.2.5.8Algoritmul C.1.16. Externarea sau transferulC.2.5.7Prevenirea dezvoltării sau agravării complicaţiilor acuteşi cronice.Ameliorarea stării pacientului.Prevenirea complicaţiilor intra- şi postoperatorii.Asigurarea la timp a consultaţiei la medicii specialişti.Revenirea pacientului în cîmpul de muncă.Asigurarea condiţiilor de recuperare eficientă în continuare.• Continuarea tratamentului de urgenţă iniţiat la etapaprespitalicească (la necesitate) (tabelul 7; antişoc- D.1.).• Modificarea de regim (tabelul 6) şi tratamentul nemedicamentos(tabelul 5).• Tratamentul medicamentos (casetele 12-20).• Tratamentul chirurgical (casetele 21-27; tabelul 8).• Supravegherea în staţionar (caseta 29).• Consultaţia medicilor specialişti (la necesitate).• Evaluarea criteriilor de externare şi de transfer (caseta28).12

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Antecedentele:• Prezenţa factorilor de risc pentru dezvoltarea AP şi a complicaţiilor lui (casetele 2-4).• Evoluţia în timp a acuzelor pacientului, cu AP suspectat sau diagnosticat.C.2.5.2. Examenul clinicCaseta 10. Examenul clinic la pacienţii cu AP [5, 12, 30]• Picături „scăpate” de urină pe lenjerie/ pantaloni;• Glob vezical (determinat la inspecţie, la percuţie şi/ sau la palpaţie): evaluarea este obligatoriepentru excluderea retenţiei acute de urină.• Tuşeul rectal: determinarea aproximativă a dimensiunilor adenomului de prostată, a consistenţeiei, a numărului şi a dimensiunilor nodulilor şi diagnosticul diferenţial orientativ cucancerul prostatei;• Prezenţa semnelor SIRS: febră, frisoane, transpiraţii, prezenţa focarului de infecţie la nivelulsistemului uropoietic, fatigabilitate sporită, slăbiciune generală (anexa 5).• Aprecierea stării altor organe şi sisteme cu evidenţierea manifestărilor patologice,caracteristice pentru maladiile asociate şi disfuncţia acestor organe şi sisteme. Maladiileasociate şi complicaţiile lor.17

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009• Dezavantajele: diminuarea libido şi a potenţei, micşorarea volumului de ejaculat. În trialuriau fost înregistrate la 5-10% dintre pacienţi. Aceste efecte adverse sunt maxime în primul ande tratament. Astfel, administrarea la pacienţii tineri, pînă la 40 de ani, este restrînsă.• Particularităţi: micşorează nivelul PSA total cu ≈ 50% după tratament timp de un an, darnu creează dificultăţi în diagnosticul diferenţial cu adenocarcinomul de prostată (studiiprospective în cohortă, inclusiv confirmate histologic). Nivelul PSA, fracţiei libere, scade saurămîne neschimbat conform datelor diferitelor cercetări ştiinţifice.• Reprezentanţi şi posologie: Finasteridă: 5 mg/zi. Preponderent suprimă activitatea 5-α reductazei de tipul I. Dutasteridă 0,5 mg/zi. Suprimă activitatea atît 5-α reductazei, tipul I şi tipul II.• Asocierea inhibitorilor 5-α reductazei cu antagoniştii receptorilor α-adrenergici este benefică,iar ultimii după realizarea efectului iniţial pozitiv pot fi suspendaţi la distanţă de 9-12 luni,fără nicio înrăutăţire a simptomatologiei LUTS.Caseta 14. Antagoniştii receptorilor α-adrenergici [6, 11, 25]• Eficienţa în ameliorarea simptomatologiei este comparabilă sau superioară inhibitorilor 5-αreductazei. Efectul pozitiv se realizează net mai rapid (timp de 48 de ore), în comparaţie cuinhibitorii 5-α reductazei. La distanţă de o lună se recomandă verificarea eficienţei (IPSS).• În special sunt eficienţi la pacienţii cu participarea unei componente funcţionale maipronunţate, care participă în manifestarea LUTS (ex., persoane cu adenomul relativ mic,volum rezidual redus de urină în caz de IPSS şi QoL relativ înalte, fără complicaţii cronice).• Avantajele suplimentare: ameliorare rapidă a simptomatologiei LUTS. Poate ajuta larezolvarea retenţiei acute de urină, fără cateterizare. Însă la majoritatea pacienţilor episodulretenţiei acute de urină se repetă pe parcursul ultimelor 2 luni.• Dezavantajele: efectele adverse cuprind diferite dereglări ale sistemului nervos vegetativ.Datele clinice publicate demonstrează că eficienţa clinică se păstrează la distanţă > 6-12 lunide administrare permanentă, dar la moment nu există trialuri dublu-oarbe în această privinţă.Preparatele „hiperselective” (ex., Tamsulosină sau Afluzozină) sunt mai bine suportate decătre pacienţi în şedinţe lungi de tratament.• Particularităţi: Preparatele mai vechi, cu selectivitatea redusă, (ex., Prazosin şi Doxazosin) au un efectantihipertensiv semnificativ. Administrarea lor este recomandată în caz de asociere a APşi a HTA. Aceste preparate iniţial se administrează în doza terapeutică minimă (1 mg)seară înainte de somn din cauza riscului sporit de hipotensiune la prima administrare. La pacienţii normotensivi, în special cu DZ, există risc sporit de dezvoltare a hipotensiuniiortostatice. Astfel, la normotensivi şi la diabetici sunt recomandate preparatele mai noi,cu selectivitate sporită (ex., Tamsulosină sau Afluzozină).• Reprezentanţii şi posologie: Inhibitorii receptorilor α-adrenergici neselectivi:- Fenoxibezamină. Practic nu se utilizează datorită efectelor adverse pronunţate. Inhibitorii receptorilor α-1-adrenergici selectivi:- Tamsulosină: o capsulă de 0,4 mg dimineaţă.- Afluzozină: 1-3 comprimate (5-15 mg) o dată pe zi.- Terazosină: 1 mg x 2 ori/zi cu majorarea treptată pînă la 10 mg/zi (2 prize).- Doxazosin: 1 mg/zi cu majorare treptată pînă la 4-8 mg/zi (2 prize).- Prazosin: 3-4 mg/zi cu majorare treptată a dozei pînă la 15-20 mg/zi (3-4 prize).22

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Caseta 15. Preparate fitoterapeutice cu acţiune asupra AP [15, 30, 49, 50]• Unele trialuri şi metaanalize demonstrează eficienţa similară a preparatelor fitoterapeutice cuinhibitorii 5-α reductazei şi antagoniştii receptorilor α1-adrenergici. Însă aceste date necesităo dovadă ştiinţifică mai bine argumentată.• Avantajele suplimentare: pot fi administrate în monoterapie sau în tratament combinat alAP, uşor sau mediu, administrarea îndelungată nu se asociază cu reducerea eficienţei sau cuapariţia efectelor adverse. În acelaşi timp, inhibitorii 5-α reductazei şi antagoniştii receptorilorα-adrenergici sunt mai bine studiaţi şi reprezintă medicamentele de prima linie.• Dezavantajele: standardizarea preparatelor halenice este totdeauna dificilă. Efectele adverseprincipale includ reacţii alergice şi dereglările gastrointestinale.• Particularităţi: mecanismul de acţiune rămîne incert şi necesită cercetare în continuare.• Reprezentanţi şi posologie: Extract din Serenoa repens (ex., Prostamol uno): 160-320 mg o dată/zi. Scoarţa Pygeum africanum (ex., Tadenan): 50 mg x 2 ori/zi. Adenoprosin, 1 sup. (250 mg) i.r. 1-2 ori/ zi.Caseta 16. Profilaxia sindromului tromboembolic pulmonar la pacienţii cu AP în perioadapostoperatorie [5, 12, 30]• Se administrează anticoagulantele directe (Heparină şi heparinele cu masa moleculară mică).• Administrarea heparinelor de masă moleculară mică este mai avantajoasă din punct de vedereeconomic, secundar implicaţiei reduse a personalului medical în administrare, precum şi rateinet reduse de efectele adverse (reacţii alergice, hemoragii, trombocitopenie).• Se administrează în ziua intervenţiei chirurgicale + 5-7 zile (pînă la mobilizarea completă apacientului).• Posologie recomandată: Heparină: 2500 – 5000 UI x 4 ori/zi, s.c. (în funcţie de masa pacientului). Nadroparină de calciu (2850 UI/ 0,3 ml), s.c., o dată / zi. Dalteparină de sodiu (5,000 – 10,000 UI anti-Xa/0,2 ml – 0,4 ml), s.c., o dată / zi.Caseta 17. Terapia antibacteriană în AP: medicaţie empirică [5, 12]• Tratamentul antibacterian este iniţial empiric, iar în continuare este guvernat conformantibioticosensibilităţii germenului bacterian depistat.• AP cu scop profilactic (risc relativ redus – tabelul 1), durata 5-7 zile: Monoterapia cu formele solide: Ciprofloxacină (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Cefalexină(250 mg) x 3 ori/zi, sau Amoxicilină (500 mg) x 3 ori/zi.• AP cu scop profilactic după intervenţie chirurgicală (risc relativ redus – tabelul 1), duratatratamentului, durata 7-10 zile (în special după cateterizarea vezicii urinare): Monoterapie cu formule parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi subformă de comprimate anterior citate): Ampicilină (1,0) x 4 ori/zi sau Cefazolină (1,0) x 4ori/zi sau Amoxicilină (1,0) x 4 ori/zi sau Ciprofloxacină (200 mg dizolvate per 200 mlsol. Clorură de sodiu 0,9%) sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi ± formele solide sus-enumerate.• Infecţie urinară postoperatorie sau infectarea plăgii (risc relativ mediu – tabelul 1),durata tratamentului ≥ 14 zile: Biterapie parenterală: Ampicilină (2,0) x 3-4 ori/zi sau Cefazolină (1,0) x 4 ori/zi, sauAmoxicilină (1,0) x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon (1,0) x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0) x 2ori/zi + Ciprofloxacină (200 mg dizolvate per 200 ml sol. Clorură de sodiu 0,9%), sauAmikacină (0,25 – 10 ml x 3 ori/zi).23

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Caseta 19. Tratament hemostatic în AP [5, 12]• Hematuria refractară la tratament cu inhibitorii 5-α reductazei reprezintă una dintreindicaţiile absolute în tratamentul chirurgical al adenomului de prostată.• În macrohematurie pot fi recomandate instalarea sondei uretrale şi lavajul vezicii urinare.• Hemoragia postoperatorie (inclusiv, macrohematuria) poate servi drept indicaţie pentruintervenţia chirurgicală repetată.• În hemoragia apreciată ≥ 0,5 l se iniţiază suplinirea volemică cu soluţii coloide şicristaloide (dextranii şi Hidroxietilamidon sunt contraindicaţi).• În hemoragia apreciată ≥ 1,0 l este solicitată administrarea sîngelui sau a masei eritrocitare.• Plasma proaspăt congelată este obligatoriu administrată la pacienţii cu semnelesindromului coagulării intravasculare diseminate.• Cu scop hemostatic se utilizează pînă la micşorarea hematuriei şi/ sau a hemoragiei + 2-3 zile: Gluconat de calciu sol. 10% – 5 sau 10 ml) sau Clorură de calciu (sol. 5% – 5 sau 10 ml)x 2-3 ori/zi, i.v. Etamzilat sol. 12,5% – 2 ml x 3 ori/zi, i.v., i.m. Acid aminocapronic sol. 5% – 100 ml x 1-2 ori/zi, i.v. Trombină* (local).• La pacienţii cu microhematurie pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector(Acid ascorbic, comprimate cîte 0,5 x 3 ori/zi, per os, sau sol. 5%-5 ml, i.v., şi Tocoferolacetat, capsule – cîte 400 UI x 1-2 ori/zi, per os).Caseta 20. Fitoterapia şi uroantiseptice în ITU asociate ale sistemului uropoietic [15]• Se administrează în cure îndelungate cu scop profilactic.• Se recomandă schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile.• Infuzia sau, mai rar, maceratul apos reprezintă formele farmacologice principale.• Preparatele vegetale posedă proprietăţile antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice,antibacteriene.• Preparatele vegetale tabletate: Cyston**, Kanefron** H etc.• Preparatele vegetale cu acţiune preponderent antiinflamatorie: muguri de Ppn (TurionesPini), muguri de plop (Gemmae Populi), frunze şi rădăcini de nalbă mare (Folium et RadixAlthaea), nalbă de grădină (Althaea rosea), mugur de mesteacăn (Gemmae Betulae).• Uroantiseptice: ex., Nitroxolină 1-3 comprimate – cîte 50 mg x 3-4 ori/zi sau Nitrofurantoină1-2 comprimate – cîte 100 mg x 3 -4 ori/zi.C.2.5.6.3. Tratamentul chirurgicalCaseta 21. Tratamentul chirugical în AP [5, 12, 17, 20, 22, 24, 27, 29, 32]• Radicale clasice: Rezecţie transuretrală a adenomului de prostată (endoscopică) (TURP). Incizie transuretrală a prostatei (endoscopică) (TUIP). Adenomectomie deschisă.• Radicale miniinvazive Vaporizare transuretrală (TUVP, alternativă TURP/TUIP la pacienţi cu AP < 20 cm 3 ). Enucleare cu laser: Nd:YAG, KTP:YAG, cu diodă, Holmium:YAG, energia este transmisăprin fibră simplă, interstiţială sau cu unghiul drept.Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM**preparat compus25

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009 Metodele electrochirurgicale (electrocoagulare bipolară, rezecţie prin coagulare intermitentă,rotorezecţie). Rezultatele aplicării acestor tehnici sunt promiţătoare, dar necesită afi confirmate în trialuri.• Laparatomie cu rezolvarea peritonitei şi suturarea/ plastia vezicii urinare în caz deruptură a vezicii urinare.• Paliative: instalarea cateterului uretral Foley sau Nelaton, efectuarea cistostomei, aplicareacistofixului, nefrostomie (în obstrucţie infrarenală clinic semnificativă), stent uretral.Caseta 22. Indicaţii pentru tratamentul chirurgical în AP [5, 12, 17, 24, 27, 29]• Indicaţii absolute: Retenţie acută de urină, refractară la tratamentul aplicat. Retenţie acută recidivantă de urină. Hematurie recurentă, refractară la tratament cu inhibitorii 5-α reductazei. Insuficienţă renală secundară AP. Calculi în vezica urinară.• Manifestările clinice, care reduc semnificativ calitatea vieţii (IPSS ≥ 20, QoL ≥ 4, în special5-6) reprezintă indicaţiile cele mai frecvente pentru intervenţia chirurgicală de plan.• Volumul rezidual mare de urină în vezica urinară, de asemenea, poate servi drept indicaţiepentru intervenţia chirurgicală. Însă varietăţile lui şi lipsa corelaţiei directe cu riscul retenţieiacute de urină şi severitatea LUTS nu permit obiectivizarea cantitativă a acestei indicaţii.• Indicaţii pentru adenomectomie deschisă: AP mare de prostată (> 80-100 cm 3 , diverticululvezicii urinare sau calculi mari ai vezicii urinare).• Indicaţii pentru metodele laser: administrarea anticoagulanţilor, reducerea riscului de afectarea procesului de ejaculare, în loc de prostatectomie deschisă (Holmium: YAG).• Notă: Metodele paliative se utilizează nu numai la pacienţii cu contraindicaţii pentrutratamentul chirurgical radical al adenomului de prostată, ci şi la pacienţii internaţi pe urgenţă,ex., cu retenţie acută de urină. Tratamentul radical este efectuat în astfel de cazuri „la rece”.Tabelul 8. Analiza comparativă a TUIP şi a TURP [27, 43]TUIP Indice TURPMai rare Complicaţii Mai frecventeEgală Eficienţa la prostate cu V < 30 cm 3 EgalăInferioară Eficienţa la prostate cu V > 30 cm 3 SuperioarăRedusRiscul hemoragieiSporitşi al necesităţii transfuziei de sîngeRedus Riscul dezvoltării ejaculării retrograde SporitMicşorată Durata spitalizării MajoratăMicşorată Durata intervenţiei chirurgicale MajoratăInferioară Eficienţa la distanţă SuperioarăNotă: Riscul dezvoltării complicaţiilor postoperatorii corelează direct cu volumul prostatei şi cudurata intervenţiei chirurgicale.Caseta 23. Metodele alternative de tratament [5, 12]• Aplicarea transrectală a ultrasunetului focalizat de înaltă intensitate (HIFU).• Ablaţiune cu unde radio de frecvenţă înaltă (TUNA).• Termoterapia cu microunde (TUMT).26

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Caseta 24. Aplicarea transrectală a ultrasunetului focalizat de înaltă intensitate (HIFU)[26, 28]• Unică metodă de ablaţiune complet noninvazivă a ţesutului adenomatos, semnificativameliorează LUTS şi Q max.• Lipsesc trialuri randomizate, rată de recidivă 10% per an.• Este necesară anestezie generală sau cel puţin o sedare importantă.• Criterii de excludere pentru HIFU: calcificările prostatei, distanţa rectul – colul vezical > 4cm, volumul prostatei > 75 cm 3 , lobul mediu mare, lipsa indicaţiilor absolute.Caseta 25. Ablaţiune cu undele radio de frecvenţă înaltă (TUNA) [34, 51]• Ablaţiunea ţesutului adenomatos cu ajutorul undelor radio de frecvenţă înaltă, cu ajutorulacelor speciale introduse transuretral.• Semnificativ ameliorează Q max şi LUTS, nu influenţează volumul prostatei.• Este necesară numai anestezie locală.• Numai un trial randomizat, care confirmă eficienţa procedeului. Rezultatele de distanţă nuau fost apreciate în trialuri.• Necesitate în tratament chirurgical consecutiv (TURP) este ≈ 20% timp de 3 ani.Caseta 26. Termoterapia cu microunde (TUMT) [10, 37]• Există protocoale cu doză redusă şi sporită de iradiere a prostatei. Cel cu doza sporită oferăameliorare mai evidentă a simptomatologiei AP şi rezultate mai durabile a tratamentului, deşieste asociat cu rata sporită a complicaţiilor.• Ameliorează semnificativ LUTS şi Q max, micşorează volumul prostatei. Poate necesitainstalarea cateterului uretral din cauza retenţiei de urină în perioada precoce postoperatorie.• Numărul limitat de trialuri randomizate, predomină studii deschise.• Poate fi efectuată fără anestezie, ceea ce permite aplicarea acestei metode la pacienţi cupatologii asociate severe.• Rată de succes este 72% la distanţă de 6 luni.• Nu se recomandă pacienţilor cu lobul mediu mare şi cu dimensiunile reduse ale segmentuluiintraprostatic al uretrei.Caseta 27. Rezultatele aşteptate ale intervenţiei chirurgicale [5, 12]• Ameliorarea LUTS (obiectivizare prin IPSS).• Creşterea vitezei fluxului urinar în timpul micţiunii (Q max determinată cu ajutorul uroflowmetriei).• Diminuarea volumului rezidual de urină (obiectivizat cu ajutorul USG transrectale.)C.2.5.7. Criteriile de externare şi de transferCaseta 28. Criterii de externare în AP (după intervenţie chirurgicală) [5, 12, 30]• Dispariţia semnelor de inflamaţie, locală şi generală (anexa 5), apreciate clinic şi paraclinic.• Local: cicatrizarea primară sau secundară.• Absenţa hematuriei.• Stabilizarea funcţiei de urinare de sine stătător, apreciate clinic şi paraclinic (cu excepţiasituaţiilor după efectuarea operaţiilor paliative (casetele 21-22; algoritmul C.1.1).27

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009• Agravarea evoluţiei altor maladii – după controlul complicaţiilor AP sau tratamentul luichirurgical sau după severitatea patologiei asociate pacientul poate fi transferat în secţiilespecializate corespunzătoare pentru continuarea tratamentului respectiv.• Dezvoltarea şocului (infecţios, hemoragic) – transfer în SATI, după controlul şocului (+ 1zi) – transfer în secţie.C.2.5.8. Supravegherea pacienţilorTabelul 9. Monitorizare minimă a pacientului cu AP în funcţie de tratamentul aplicat [12, 35]Modalitateade tratamentAşteptarevigilentăInhibitori ai5α-reductazeiadrenoblocanteIntervenţiechirurgicalăMetodealternativePeriodicitateasupravegherii6 lunianual12 săptămîni6 lunianual6 săptămîni3 lunianual6 săptămîni3 lunianual6 săptămîni3 luni; 6 lunianualIPSSşi QoLUSG transrectală cudeterminarea volumuluirezidual de urinăUroflowmetrieHistologieDa Da Da NuDa Da Da NuDa Da Da NuDa Da Da DaDa Da Da DaNotă: În caz de tratament chirurgical sau de aplicare a metodelor alternative (TUNA, HIFU,TUMT), este recomandată şi efectuarea uroculturii, în special în grupurile de risc sporit al ITU.Caseta 29. Supravegherea pacienţilor cu AP în spital [12, 30]• Conduita generală a pacientului cu AP (algoritmul C.1.1).• Conduita pacientului după externare din spital (caseta 30).• Abordarea complexă în timpul tratamentului în staţionar şi după externare (algoritmul C.1.1;casetele 7, 12-27; tabelele 5-8). Reglementarea comportamentului pacientului, particularităţilor dietetice (tabelul 5). Evaluarea necesităţii transferului în SATI, a continuării tratamentului în SATI sau atransferului din SATI în secţie (tabelele 4 şi 7). Stabilirea volumului şi a caracterului măsurilor terapeutice (casetele 12-20) şi diagnosticela etapele consecutive de management (tabelul 2). Tratamentul chirurgical al AP (algoritmul C.1.1; casetele 21-27).Caseta 30. Evaluarea pacienţilor cu AP, externaţi după tratament chirurgical [12, 30]• Evaluarea este efectuată iniţial de urolog la distanţă de 1, 3 şi de 12 luni postoperatoriu. Dacăpacientul rămîne stabil în continuare el este supravegheat de medicul de familie.• Agravarea vădită a stării pacientului sau dezvoltarea complicaţiilor acute solicită reevaluareurgentă la urolog.28

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009• Profilul diagnostic cuprinde: Evoluţia AP (caseta 31). Evaluarea diagnostică a maladiilor asociate sistemului uropoietic conform protocoalelorclinice naţionale sau ghidurilor existente în domeniu. Acuzele, în special, persistenţa disuriei şi a dereglărilor de micţiune (LUTS) în perioadapostoperatorie. Aprecierea dinamică este importantă pentru excluderea altor cauze LUTSdecît AP, precum şi diagnosticarea timpurie a recidivei AP. Examenul fizic: TA, FCC, status volemic, per rectum (la necesitate). Investigaţiile de laborator: creatinină cu calcularea FG, uree, analiză generală de sînge,analiză generală de urină. Investigaţiile instrumentale: Uroflowmetrie.C.2.5.9. Evoluţia adenomului de prostatăCaseta 31. Variantele de evoluţie a AP [12, 30]• Evoluţie subclinică, fără dezvoltare a complicaţiilor clinic manifeste.• Evoluţie subclinică, cu dezvoltarea complicaţiilor, care nu afectează semnificativ calitateavieţii.• Dezvoltare a complicaţiilor cronice, care solicită tratament chirurgical.• Evoluţie clasică cu complicaţii acute, eventual cu necesitatea intervenţiei chirurgicale urgentede corecţie.• Cazuri depăşite, cu acordarea tratamentului chirurgical paliativ.C.2.6. ComplicaţiileTabelul 10. Complicaţiile AP [5, 12, 30, 38]ComplicaţiiDescriereAcute • Retenţie acută de urină• ITU acută: cistită acută, pielonefrită acută• Insuficienţă renală acută prin obstrucţie infrarenală• Ruptură a vezicii urinareIntraoperatorii • Sindromul TUR (risc sporit la fumători, hemoragii masive şi AP mare)şi • Hemoragie din loja adenomului operat, eventual cu şoc hemoragicpostoperatorii • Infecţie la nivelul plăgii postoperatorii, eventual cu şoc toxicoinfecţios• Sindromul tromboembolic pulmonar• Incontinenţă de urină, contractura colului vezical şi strictura uretrei• Disfuncţiile sexuale• Fistule postchirurgicale• Reoperaţie: 1-2% per an• Infecţiile cronice ale căilor de drenaj urinar (ex., cateter uretral)Cronice • Cistită cronică şi ITU repetate• Calcul al vezicii urinare• Diverticulul vezicii urinare• Boală cronică de rinichi: reflux vezicoureteral, hidrocalicoză şihidronefroză, pielonefrită cronică• Insuficienţă renală cronică, HTA secundară nefrogenă (rar)29

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL30D.1. Instituţiilede asistenţămedicalăprimarăD.2. Serviciulde asistenţămedicalăurgentă şa etapaprespitaliceascăD.3. Instituţiile/ secţiile deasistenţămedicalăspecializată deambulatoriuPersonal:• Medic de familie.• Asistentă a medicului de familie.• Laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:• Tonometru şi fonendoscop.• Laborator clinic, capabil să efectueze analiză generală de sînge,analiză generală de urină, creatinină în sînge.Medicamente, instrumentar:• Set antişoc: glucocorticosteroizi (ex., Prednisolon 30 mg în fiole,nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrină 0,1% – 1 ml, în fiole,nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramină 1% – 1ml, în fiole, nr. 5),analgezice (ex., Diclofenac 75 mg – 3 ml, în fiole, nr. 5), suport volemic(sol. Clorură de sodiu 0,9% sau sol. Glucoză 5%, flacoane cîte 500 ml,nr. 2), seringe, ace, set pentru perfuzie (de unică folosinţă).• Mănuşi.Personal:• Medic de urgenţă/felcer.• Asistenta medicală de urgenţă.Aparataj, utilaj:• Tonometru şi fonendoscop.Medicamente, instrumentar:• Set antişoc: vezi D.1.Personal:• Urologi, chirurgi.• Asistentele medicale.• Medic de laborator şi laborant cu studii medii.Aparataj, utilaj:• Tonometru şi fonendoscop.• Electrocardiograf.• Ultrasonograf.• Laborator clinic pentru determinare de: capabil să efectueze analizăgenerală de sînge şi urină; creatinină, uree, glicemie, potasiu în sînge,PSA şi PSA, fracţie liberă (recomandabil); Rh-factorul şi grupulsangvinic, AgHbs, anti-VHC, analiza SIDA, reacţia MRS.Medicamente, instrumentar:• Set antişoc: vezi D.1.• Mănuşi.• Medicaţia antibacteriană: vezi D.4 (secţiile nespecializate).• Medicaţiile antispastică şi analgezică: vezi D.4.• Medicamentele cu acţiune patogenetică asupra AP: vezi D.4.• Fitoterapia AP: vezi D.4.• Fitoterapia ITU: vezi D.4.

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009D.4. Instituţiilede asistenţămedicalăspitalicească:secţii specializate(urologie) sau deprofil generalPersonal:• Medici specialişti (urolog, chirurg).• Alţi specialişti (funcţionalist, imagist).• Asistentele medicale.• Medici laboranţi şi laboranţi cu studii medii.• Specialiştii serviciului morfologic.Aparataj, utilaj:• Tonometru şi fonendoscop.• Electrocardiograf (se preferă portabil).• Ultrasonograf (pentru secţii specializate suplimentar pentruexaminarea organele interne în regimul Doppler color).• Aparat radiografic (se preferă mobil).• Laborator clinic pentru determinarea următorilor parametri: biologici – analiză generală de sînge, analiză generală de urină; biochimici (în sînge) – creatinină, uree, glicemie, potasiu, sodiu;în secţiile specializate (urologie) suplimentar: calciu (total şiionizat), bilirubină, ALT, amilază, fosfatază alcalină; imunologici – PSA şi PSA, fracţiei libere; Rh şi grupul sangvinic,AgHbs, anti-HbcIg total, anti-VHC, analiza SIDA, reacţia MRS; culturali: urocultură, hemocultură; în secţiile specializate(urologie) suplimentar: însămînţare din alte ţesuturi şilichide biologice normale şi patologice, cu determinareaantibioticosensibilităţii; coagulogramă – protrombină, fibrinogen; în secţiile specializate(urologie) suplimentar: activitatea fibrinolitică, timpultrombinic, timpul de tromboplastină parţial activat, testul cuo-fenantrolină, D-dimerii pentru determinarea produselor dedegradare a fibrinogenului. în secţiile specializate (urologie) suplimentar:- proba Reberg (probele renale funcţionale);- proba Neciporenko.În secţiile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:• Posibilitate de efectuare a cistoscopiei.• Laborator de medicină nucleară care să efectueze scintigrafia renalădinamică.• Posibilitate de efectuare de: TC (obligatoriu), angiografie şi IRM.Medicamente, instrumentar:• Set antişoc: vezi D.1.• Mănuşi.• Cistoscop.• Catetere uretrale: Foley. Nelaton.• Inhibitorii 5-α reductazei: Finasteridă (comprimate cîte 5 mg). Dutasteridă (capsule cîte 0,5 mg).31

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009• Antagoniştii receptorilor α-adrenergici: Tamsulosină (capsule – cîte 0,4 mg). Afluzozină (comprimate – cîte 5 şi 10 mg). Terazosin (comprimate – cîte 1 şi 5 mg). Doxazosin (comprimate – cîte 1 şi 2 mg). Prazosin (comprimate – cîte 1 şi 5 mg).• Preparatele fitoterapeutice cu acţiune la AP: Extract din Serenoa repens (ex., Prostamol) (capsule – cîte 160 sau320 mg). Extract din scoarţa Pygeum africanum (ex., Tadenan) (capsule 50mg). Adenoprosin, supozitoare rectale – cîte 250 mg.• Anticoagulanţii: Nadroparină de calciu (2850 UI/ 0,3 ml). Dalteparină de sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml). Heparină (5000 UI/ ml).• Medicaţia antibacteriană: Cefalosporinele: Cefazolină (pulbere 1,0 în flacon) şi Ceftriaxon(pulbere 1,0 în flacon). Aminopenicline: Ampicilină (comprimate/capsule – 0,5 şi pulbere1,0 în flacon) sau Amoxicilină (comprimate/capsule – 0,5 şipulbere 1,0 în flacon). Fluorchinolone: Ciprofloxacină (comprimate/capsule – 500 mg şisol. 200 mg – 100 ml). Metronidazol (comprimate – 500 mg). Ketoconazol (comprimate/capsule – 200 mg) sau Fluconazol(comprimate/capsule – 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secţiispecializate (Urologie):- Amoxicilină + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau1000 mg + 200 mg).- Ceftazidim (pulbere 1,0 în flacon).- Metronidazol (sol. 500 mg – 100 ml).- Vancomicină (pulbere liofilizată pentru infuzii 0,5 sau 1,0).- Amikacină (pulbere liofilizată 0,25 – 10 ml).- Imipenem + Cilastină (0,5 + 0,5 – soluţie pentru infuzii).• Medicaţia hemostatică: Preparatele sîngelui (masă eritrocitară, plasmă proaspăt congelată) Calciu gluconat (sol. 10% – 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol.5% – 5 sau 10 ml). Etamzilat sol. 12,5% – 2 ml. Acid aminocapronic sol. 5% – 100 ml. Trombină* (pentru aplicare locală).Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM32

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009• Medicaţia analgezică: Nimesulid (suspensie pentru administrare per os, cîte 100 mg înplic) sau Paracetamol (comprimate cîte 500 mg). Ketorolac (comprimate cîte 10 mg şi pulbere 30 mg – 1 ml) sauDiclofenac (comprimate cîte 50 mg, supozitorii rectale cîte 50 mgşi pulbere 75 mg – 3 ml) sau Metamizol de Natriu (sol. 50% - 2ml). Tramadol (sol. 50 mg – 1 ml şi capsule cîte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivel de secţiispecializate (Urologie):- Morfină clorhidrat (sol. 1% – 1 ml).- Promedol (sol. 2% – 1 ml).• Terapia de dezintoxicare: Sol. Natriu clorid 0,9% – 200 sau 500 ml. Sol. Glucoză 5% – 200 sau 500 ml şi 40% – 10 sau 20 ml.• Medicaţia antispastică: Drotaverină (comprimate – cîte 40 sau 80 mg şi sol. 2% – 2 ml). Platifilină (sol. 0,2% – 1ml).• Medicaţia antioxidantă: Acid ascorbic (comprimate – cîte 0,5 şi sol. 5% – 5 ml). Tocoferol acetat (capsule – cîte 400 UI).• Fitoterapeutice pentru ITU: Cyston. Kanefron H. Ceai renal.• Uroantiseptice pentru ITU: Nitroxalin, comprimate – cîte 50 mg. Nitrofurantoină, comprimate – cîte 100 mg.• Antihipotensive: Benzoat de cafeină sol. 20% – 1ml şi Niketamidăsol. 25% –1 ml.• Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), set pentru perfuzii (de unică folosinţă).• Faşă, bint, tamponaşe.• Antiseptice (ex., Betadină).• Dezinfectante.• Sală de operaţii şi instrumente chirurgicale (anexa 4).• Sală chirurgicală de pansamente.33

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUINr. Scopul Indicatorul1. Depistarea activăa pacienţilor cuLUTS la niveluri deasistenţă medicalăprimară şi de ambulatoriuspecializată2. Ameliorarea diagnosticăriiAP3. Micşorarea ratei decomplicaţii acute lapacienţi cu AP4. Sporirea eficienţeitratamentului în AP5. Sporirea de calitateîn supraveghereapacienţilor cu APPonderea persoanelor/ pacienţilor cuLUTS, cărora în mod documentat, li s-aoferit informaţii sub formă de discuţii/ghid al pacientului etc. despre AP de cătremedicul specialist (urolog), pe parcursulunui anPonderea pacienţilor cu LUTS cu IPSS ≥8 în vîrstă de peste 40 de ani, care s-auadresat la medicul specialist (urolog) şicărora li s-a efectuat tuşeul rectal, PSA,USG transrectală a prostatei şi uroflowmetriaPonderea pacienţilor cu AP, asociat cucomplicaţii acute, spitalizaţi în instituţiamedico-sanitară, pe parcursul anuluiPonderea pacienţilor cu AP trataţi conformprotocolului clinic naţional Adenomulde prostată în IMSP, pe parcursulanuluiPonderea pacienţilor cu AP, monitorizaţiconform protocolului clinic naţional Adenomulde prostată, de medicul specialist(urolog), pe parcursul anuluiMetoda de calculare a indicatoruluiNumărător NumitorNumărul de persoane/ pacienţi cu LUTS,cărora de către medicul specialist (urolog),în mod documentat, li s-a oferit informaţiisub formă de discuţii/ ghid al pacientuluietc. despre AP, pe parcursul ultimului an x100Numărul de pacienţi cu LUTS cu IPSS ≥ 8în vîrstă de peste 40 de ani, care s-au adresatla medicul specialist (urolog) şi cărora lis-a efectuat tuşeul rectal, PSA, USG transrectalăa prostatei şi uroflowmetria, pe parcursulultimului an x 100Numărul de pacienţi cu AP, asociat cu complicaţiiacute, spitalizaţi în instituţia instituţiamedico-sanitară, pe parcursul ultimuluian x 100Numărul de pacienţi cu AP, trataţi conformprotocolului clinic naţional Adenomul deprostată în IMSP, pe parcursul ultimului anx 100Numărul de pacienţi cu AP, monitorizaţiconform protocolului clinic naţional Adenomulde prostată, de medicul specialist(urolog), pe parcursul ultimului an x 100Numărul de pacienţi cu LUTS,care se află sub supraveghereamedicului specialist (urolog),pe parcursul ultimului anNumărul de pacienţi cu LUTScu IPSS ≥ 8, în vîrstă de peste40 de ani, care se află sub supraveghereamedicului specialist(urolog), pe parcursul ultimuluianNumărul de pacienţi cu AP, spitalizaţiîn instituţia medico-sanitară,pe parcursul ultimuluianNumărul total de pacienţi cuAP, spitalizaţi în instituţia medico-sanitară,pe parcursul ultimuluianNumărul total de pacienţi cu APcare se află sub supraveghereamedicului specialist (urolog),pe parcursul ultimului an34

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009La momentul actual nu există metode de profilaxie primară a adenomului de prostată.Tehnicile existente pot ameliora simptomatologia din partea tractului urinar inferior. Modificărilerecomandate ale stilului de viaţă cuprind: limitarea aportului de lichid la nivel de 1,5 l, cu micşorareaconsumului înainte de somn sau în timpul activităţilor publice; limitarea sau evitarea consumuluide alcool şi cafeinei, care au un efect diuretic şi iritant; aplicarea metodei de urinare dublă pînăla evacuarea mai completă a urinei din vezica urinară; tehnici distractive (ex., respiraţie profundăetc.) pentru a controla mai bine simptomele iritative; suspendarea sau înlocuirea medicamentelorcu efect potenţial negativ asupra simptomatologiei adenomului de prostată (ex., diuretice, antihistaminice);tratamentul condiţiilor, care agravează suplimentar evoluţia adenomului de prostată:diabet zaharat, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă congestivă, constipaţii.36

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Anexa 2. Formular pentru obţinerea de accord al pacientuluiN.P.P.AdresaPersoana şi telefonul decontactNr. poliţei de asigurareNr. buletinului deidentitateVîrstă/ sex/ invaliditateAcord privind aplicarea măsurilor diagnostice, terapeutice,anestezice, de reanimare şi a intervenţiei chirurgicale1. Autorizez medicul curant şi medicii din instituţia medicală să execute asupra mea procedurilediagnostice şi de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluţia, prognosticul şi complicaţiile posibileale traumatismului renal, cu specificarea particularităţilor cazului meu, necesitatea aplicăriimăsurilor diagnostice şi de tratament la fiecare etapă de acordare a ajutorului medical.Am primit răspuns la întrebările adresate.3. Am fost informat asupra naturii şi scopului procedurilor diagnostice şi terapeutice, a intervenţieichirurgicale, asupra beneficiilor şi prejudiciilor posibile privind complicaţiile şi riscurileposibile. Mi s-a răspuns la întrebările adresate.4. Sunt conştient că, în decursul intervenţiei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeuticpot apărea situaţii imprevizibile, care necesită proceduri diferite de cele preconizate. Consimtefectuarea intervenţiilor chirurgicale şi a procedurilor diagnostice, pe care medicii le considerănecesare.5. Privind intervenţia programată, declar că am fost informat despre tipul de anestezie, la carevoi fi supus şi despre tehnicile de monitorizare a funcţiilor vitale. Mi s-a explicat că existăun risc în anumite complicaţii. Accept ca anesteziologul să modifice tratamentul anestezicprogramat.6. Rezultatele examinărilor, lichidelor biologice, ţesuturilor sau al părţilor de organe, obţinute înurma intervenţiei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite în scopuri medicaleşi ştiinţifice.7. Fiind conştient de beneficiile şi de riscurile măsurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, dereanimare, chirurgicale, le accept fără a solicita asigurări suplimentare în privinţa rezultatelor.8. Confirm că am citit şi am înţeles în întregime cele expuse mai sus.37

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009IndiceDataAcordul de obţinerea anamnezei şide efectuare aexamenului fizicAcordul de efectuarea investigaţiilorinstrumentaleşi de laboratorAcordul de efectuarea tratamentuluinemedicamentosAcordul de efectuarea tratamentuluimedicamentosAcordul de efectuarea intervenţiilorchirurgicaleMedicde familieMedic deurgenţăNivel consultativspecializatNivel spitalicesc(inclusiv secţiispecializate)Notă: Dacă pacientul este inconştient şi la momentul implementării măsurilor diagnostice,terapeutice, anestezice, de reanimare, a intervenţiilor chirurgicale, atunci documentul este semnatde o persoană însoţitoare.38

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare aacţiunilor ulterioare referitoare la pacienţi, efectuate în baza protocoluluiN.P.P.AdresaPersoana, telefonul de contactNr. poliţei de asigurareNr. buletinului de identitateVîrsta Sexul InvaliditateaÎnălţimeaIndiceNivelprespitalicescMasaNivel consultativspecializatNivelde staţionarDataSeveritatea APIPSSQoLComplicaţiiOraManifestarea clinicăTA, PSHematuria, leucocituriaLeucocitoza, VSH-ulCreatinina, ureeaPSA, PSA fracţie liberăUSG prostateiUroflowmetriaTC (sau IRM)TratamentulconservatorTratamentul chirurgicalMedicul curantAsistenta medicală39

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale• Sala de operaţii, asigurată cu apă (rece şi caldă), încălzire, sistem de ventilaţie Lampă chirurgicală Masă chirurgicală (funcţională) Lămpi UV• Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe şi drepte Depărtătoare Sonde Seringă Janet• Material de sutură Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Vikril 000 Mătase nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6• Mijloacele de protecţie (pentru fiecare chirurg, asistentă medicală din sala de operaţie,infirmieră) Halat Costum chirurgical Mască Mănuşi Ochelarii de protecţie Bahile• Consumabile (sterile de unică folosinţă sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4, 5, 6 Catetere Foley 20, 22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Faşă Tamponaşe Tifon Şerveţele• Instrumentar şi set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale şigenerale (conform standardelor naţionale corespunzătoare)• Set antişoc (vezi D.1)• Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%• Iod, Betadină• Dezinfectante40

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009Anexa 5. Scorurile pentru aprecierea gravităţii adenomului de prostatăTabelul 11. Evaluarea scorului IPSS (Scorul International al Simptomelor Prostatice –International Prostate Symptom Score) [5]Scorul simptomelorÎn ultima lună, cît de des aţi avutsenzaţia că nu aţi golit completvezica după ce aţi terminat deurinat?În ultima lună, cît de des a trebuitsă urinaţi din nou la maipuţin 2 ore după ultima urinare?În ultima lună, cît de des s-a întîmplatcă, în timp ce urinaţi, săse oprească jetul pentru că apoisă se reia?În ultima lună, cît de des vi s-apărut dificil să amînaţi urinatul?În ultima lună, cît de des aţi avutun jet urinar slab?În ultima lună, cît de des a trebuitsă împingeţi sau să forţaţiînceputul urinatului?Deloc Mai puţinde o datăpe ziMai puţinde ½ dintimpAproximativ½din timpMai multde ½ dintimpAproapeîntotdeauna0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5În ultima lună, de cîte ori v-aţitrezit să urinaţi noaptea? deloc 1 dată de 2 ori de 3 ori de 4 oriScorul total IPSS =Tabelul 12 Index de evaluare a calităţii vieţii [5]Calitatea vieţii înfuncţie de simptomelorurinareDacă ar fi să vă petreceţitot restul vieţiiîn situaţia actualăScorul total QoL =ÎncîntatSatisfăcutMai multsatisfăcătorSatisfăcut şinesatisfăcut înegală măsurăde 5sau maimulte oriMai multnesatisfăcutNefericitÎngrozitor0 1 2 3 4 5 6Clasificarea AP conform severităţii (American Association of Urology 2003/2006):• Uşoară (gradul I): IPSS = 0-7, QoL = 0-2. Absenţa complicaţiilor APPacientul cu IPSS > 7 sau Qol > 2 este îndreptat la urolog pentru evaluarea AP• Medie (gradul II): IPSS = 8-19, QoL = 3-4. Eventual, prezenţa complicaţiilor cronice ale AP;• Severă (gradul III): IPSS = 20-35, QoL = 5-6. Prezenţa complicaţiilor cronice ale AP.Eventual, prezenţa complicaţiilor acute.41

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 2009BIBLIOGRAFIE1. Aarnink R., Beerlage H., de la Rosette J. et al. Transrectal ultrasound of the prostate:innovations and future applications // J. Urol., 1998; 159(5): 1568-1579.2. Anderson J., Roehrborn C., Schalken J. et al. The progression of benign prostatic hyperplasia:examining the evidence and determining the risk // Eur. Urol., 2001; 39(4): 390-399.3. Andriole G., Guess H., Epstein J. et al. Treatment with finasteride preserves usefulness ofprostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, doubleblind,placebo-controlled clinical trial // Urology, 1998; 52(2): 195-201.4. Andriole G., Kirby R. Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-Reductase Inhibitordutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2003; 44(1): 82-88.5. AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatichyperplasia // American Urological Association Education and Research, Inc., J. Urol., 2003;170(2 Pt 1): 530-547 / Updated 2006.6. Barkin J., Guimaraes M., Jacobi G. et al. Alpha-blocker therapy can be withdrawn in themajority of men following initial combination therapy with the dual 5-alphareductase inhibitordutasteride // Eur. Urol., 2003; 44(4): 461-466.7. Barry M., Fowler F., O’Leary M. et al. The American Urological Association Symptom Indexfor benign prostatic hyperplasia // J. Urol., 1992; 148: 1549-1557.8. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance withhypertension // Br. J. Clin. Pract. Suppl., 1994; 74: 18-22.9. Chute C., Panser L., Girman C. et al. The prevalence of prostatism: a population based surveyof urinary symptoms //. J. Urol., 1993; 150(1): 85-89.10. Dahlstrand C., Walden M., Deirsson G. et al. Transurethral microwave thermotherapy versustransurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomizedstudy with a 2-year follow-up // Br. J. Urol., 1995; 76(5): 614-618.11. Debruyne F. Alpha blockers: are all created equal? // Urology. 2000; 56(5 Suppl 1): 20-2.12. de la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S. et al. Guidelines on Benign ProstaticHyperplasia // European Association of Urology, 2008, 60 pp.13. El Din K., de Wildt M., Rosier P. et al. The correlation between urodynamic and cystoscopicfindings in elderly men with voiding complaints // J. Urol., 1996; 155(3): 1018-1022.14. Epstein R., Lydick E., de Labry L. et al. Age-related differences in risk factors for prostatectomyfor benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study // Urology 1991; 38(Suppl.1): 9-12.15. Fagelman E., Lowe F. Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH) // Urol. Clin. North. Am., 2002; 29(1): 23-239.16. Flanigan R., Reda D., Wasson J. et al. 5-year outcome of surgical resection and watchful waitingfor men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study// J. Urol., 1998; 160(1): 12-1.17. Gallucci M., Puppo P., Perachino M. et al. Transurethral electrovaporization of the prostate vs.transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150 patients// Eur. Urol., 1998; 33(4): 359-364.18. Girman C., Jacobsen S., Guess H. et al. Natural history of prostatism: relationship amongsymptoms, prostate volume and peak urinary flow // J. Urol., 1995; 153(5): 1510-1515.19. Grino P., Bruskewitz R., Blaivas J. et al. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automaticor visual interpretation // J. Urol., 1993; 149(2): 339-341.20. Hartung R., Leyh H., Liapi C. et al. Coagulating intermittent cutting. Improved highfrequencysurgery in transurethral prostatectomy, Eur. Urol., 2001; 39(6): 676-681.42

Protocol clinic naţional „Adenomul de prostată”, Chişinău 200941. Roehrborn C., Boyle P., Bergner D. et al. PLESS Study Group Serum prostate-specific antigenand prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a fouryear,randomized trial comparing finasteride versus placebo // Urology, 1999; 54(4): 662-669.42. Scheckowitz E., Resnick M. Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia // Urol.Clin. North. Am., 1995; 22(2): 321-332.43. Tkocz M., Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostatewith transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy //Urol., 2002; 21(2): 112-116.44. Van Venrooij G., Eckhardt M., Gisholf K. et al. Data from frequency-volume charts versussymptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due tobenign prostatic hyperplasia // Eur. Urol., 2001; 39(1): 42-47.45. Vaughan D., Imperato-McGinley J., McConnell J. et al. Long-term (7 to 8-year) experiencewith finasteride in men with benign prostatic hyperplasia // Urology, 2002, 60(6): 1040-1044.46. Vesely S., Knutson T., Damber J. et al. Relationship between age, prostate volume, prostatespecificantigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms //Scand. J. Urol. Nephrol., 2003; 37(4): 322-328.47. Wilkinson A., Wild S. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessmentof prostatism? Br. J. Urol., 1992; 70(1): 53-57.48. Wilkinson A., Wild S. Survey of urological centres and review of current practice in the preoperativeassessment of prostatism // Br. J. Urol., 1992; 70(1): 43-45.49. Wilt T., Ishani A., Mac Donald R. et al. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia //Cochrane Database Syst. Rev., 2002; (1): CD001044.50. Wilt T., Ishani A., Stark G. et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia // CochraneDatabase Syst. Rev., 2000; (2): CD001423.51. Zlotta A., Giannakopoulos X., Maehlum O. et al. Long-term evaluation of transurethral needleablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia:clinical outcome up to five years from three centers // Eur. Urol., 2003; 44(1): 89-93.44