Blankett för underlag/remiss till oss - Arbetsförmedlingen
Blankett för underlag/remiss till oss - Arbetsförmedlingen
Blankett för underlag/remiss till oss - Arbetsförmedlingen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Remiss_<strong>till</strong>_arbetsformedlingen sid 1 av 2. 2010-08-02<br />
Remiss <strong>till</strong> Arbets<strong>för</strong>medlingen<br />
Remitterande organ, adress, telefon<br />
Handläggare<br />
Grunduppgifter<br />
Förnamn och efternamn<br />
Utdelningsadress<br />
Telefonnummer (även riktnummer) Mantalskrivningsort<br />
Län<br />
Försäkringskassa (kontor)<br />
Sammanfattning av arbets- och utbildnings<strong>för</strong>hållanden<br />
Funktionshinder som med<strong>för</strong> nedsatt arbets<strong>för</strong>måga<br />
Läkarutlåtande bifogas<br />
Postnummer<br />
Tillhör personkresten <strong>för</strong> LSS Nej<br />
Ja<br />
Har aktivitetsersättning<br />
Sammanfattning av sociala situationen (Bifoga bilaga om utrymmet ej räcker)<br />
Arbets<strong>för</strong>medlingen Unga Funktionshindrade<br />
Box 5172<br />
121 18 JOHANNESHOV<br />
Postort<br />
(När medicinska arbetshinder finns ska läkarutlåtande bifogas)<br />
Nej<br />
Ja<br />
Nej Ja <strong>till</strong> och med<br />
Personnummer<br />
Var god vänd
Remiss_<strong>till</strong>_arbetsformedlingen sid 2 av 2. 2010-08-02<br />
Frågeställning <strong>till</strong> Arbets<strong>för</strong>medlingen<br />
Underskrift<br />
Ort och datum<br />
Underskrift<br />
Läkarutlåtande från behandlande läkare ej äldre än 1 (ett) år<br />
Audiogram/Syntest<br />
Testresultat <strong>till</strong> exempel Dyslexi, Asperger, MBD med mera<br />
Tidigare gjorda utredningar (t ex från rehabkliniker/psykmottagningar)<br />
Avgångsbetyg<br />
Utlåtande från praktikperioder/studiesituationen<br />
Aktbilaga<br />
Namn<strong>för</strong>tydligande
Change language