Andelen laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi bör - Ilco
Andelen laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi bör - Ilco
Andelen laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi bör - Ilco
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Andelen</strong> <strong>laparoskopisk</strong><br />
<strong>kolorektal</strong> <strong>cancerkirurgi</strong> <strong>bör</strong><br />
öka Sverige är på efterkälken – stora regionala skillnader inom<br />
landet<br />
Peter Matthiessen, docent, överläkare, <strong>kolorektal</strong>sektionen, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset,<br />
Örebro; för Arbetsgruppen för <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige<br />
peter.matthiessen@orebroll.se<br />
Sammanfattat<br />
Laparoskopisk <strong>kolorektal</strong> <strong>cancerkirurgi</strong> infördes i <strong>bör</strong>jan på 1990-talet med målsättningen att minska<br />
morbiditeten jämfört med traditionell öppen <strong>kolorektal</strong> kirurgi.<br />
Stora internationella randomiserade multicenterstudier har visat fördelar i det korta perspektivet för<br />
laparoskopi samt ett likvärdigt onkologiskt långtidsresultat.<br />
Utvecklingen av <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige har gått trögt och uppvisar betydande<br />
geografisk variation, men antalet ingrepp ökade mellan 2010 och 2011 med 50 procent.<br />
Arbetsgruppen för <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige verkar för en fortlöpande<br />
kvalitetsutveckling och geografisk spridning. Målsättningen är att 30 procent av alla resektioner för<br />
koloncancer utförs <strong>laparoskopisk</strong>t 2014.<br />
Laparoskopisk <strong>kolorektal</strong> kirurgi introducerades i <strong>bör</strong>jan på 1990-talet. Tanken var att en ny<br />
minimalinvasiv operationsmetod skulle kunna minska den postoperativa morbiditeten jämfört med<br />
traditionell öppen <strong>kolorektal</strong> kirurgi.<br />
Trots en trevande start för den <strong>laparoskopisk</strong>a <strong>kolorektal</strong>a kirurgin, kunde tre stora multicenterstudier<br />
startas under 1990-talet: COLOR (Colon cancer laparoscopic or open resection; 1 248 patienter som<br />
genomgått kolonresektion i Europa), COST (Clinical outcomes of surgical therapy; 872 patienter som<br />
genomgått kolonresektion i USA och Kanada), och CLASICC (Conventional versus laparoscopicassisted<br />
surgery in colorectal cancer; 794 patienter som genomgått kolon- respektive rektumresektion<br />
i Storbritannien). Samtliga tre studier kunde slutföras i <strong>bör</strong>jan av 2000-talet [1-3].
Nämnda studier och ytterligare flera randomiserade singelcenterstudier har visat på fördelar i det korta<br />
perspektivet för den <strong>laparoskopisk</strong>a kirurgin, t ex mindre postoperativ smärta och behov av analgetika,<br />
snabbare postoperativ mobilisering och kortare vårdtider samt i förekommande fall kortare<br />
sjukskrivningstid.<br />
Långtidsresultat som visar att det inte finns någon skillnad mellan <strong>laparoskopisk</strong>a och öppna<br />
operationer vad gäller onkologiska resultat och långtidsöverlevnad finns nu publicerade för dessa tre<br />
multicenterstudier.<br />
Studier av <strong>laparoskopisk</strong> rektalkirurgi<br />
Vad gäller <strong>laparoskopisk</strong> rektal<strong>cancerkirurgi</strong> finns tre randomiserade multicenterstudier, CLASICC<br />
(Storbritannien, 371 patienter), COREAN (Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal<br />
cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: short-term outcomes of an open-label randomized<br />
controlled trial; Sydkorea, 340 patienter) och COLOR II (Colorectal cancer laparoscopic or open<br />
resection; Europa, Kanada och Sydkorea, 1 103 patienter).<br />
Onkologiska långtidsresultat finns hittills endast från CLASICC-studien och visade ingen skillnad<br />
mellan <strong>laparoskopisk</strong> och öppen operation.<br />
För samtliga dessa studier har korttidsresultat presenterats och visar ingen skillnad vad gäller<br />
onkologiskt korttidsresultat baserat på PAD från operationsresektatet. Avseende korttidsresultaten<br />
sågs en liknande bild som för koloncancer, om än något mindre uttalad, vilket sannolikt till största del<br />
får tillskrivas det faktum att en relativt stor andel av patienterna som opererats för rektalcancer fick en<br />
tillfällig eller permanent stomi.<br />
Spridning i europeiska länder<br />
Andra potentiella fördelar med laparoskopi där vetenskaplig evidens nu redovisas är lägre risk för<br />
ärrbråck och minskad risk för ileus. I södra Europa har den <strong>laparoskopisk</strong>a <strong>kolorektal</strong>a kirurgin sedan<br />
länge uppnått betydande spridning i länder som Belgien, Frankrike och Spanien.<br />
På senare år har <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi spritts även i norra Europa i länder som<br />
Storbritannien och Danmark, där nu närmare hälften av alla kolonresektioner utförs <strong>laparoskopisk</strong>t.<br />
Utvecklingen i Sverige<br />
Trots att ett antal svenska sjukhus deltog i COLOR [1] under åren 1997–2003, minskade intresset<br />
efter det att studien avslutats, och endast ett fåtal sjukhus fortsatte regelbundet med <strong>laparoskopisk</strong><br />
<strong>kolorektal</strong> kirurgi. Av samtliga elektiva kolonresektioner för cancer ökade andelen som utfördes<br />
<strong>laparoskopisk</strong>t under åren 2007–2010 från drygt 4 till 6 procent, medan andelen för rektalcancer låg<br />
på 5 procent under samma period.<br />
Det kan tyckas förvånande att Sverige ligger så långt efter de flesta andra europeiska länder vad<br />
gäller <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi, eftersom vi tidigt höll oss väl framme vad gäller andra typer av<br />
abdominell <strong>laparoskopisk</strong> kirurgi, t ex gallkirurgi och obesitaskirurgi. En möjlig förklaring är det faktum<br />
att kolon<strong>cancerkirurgi</strong>n i Sverige fortfarande är spridd på ett stort antal sjukhus, varav många med låg<br />
volym, vilket skulle kunna försvåra inlärningen av en ny kirurgisk metod.<br />
Svensk arbetsgrupp bildades 2009<br />
Arbetsgruppen för <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige bildades 2009 på uppdrag av Svensk<br />
förening för <strong>kolorektal</strong> kirurgi (SFKRK) för att befrämja införandet av <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi<br />
och bidra till en konstruktiv dialog mellan olika vårdgivare. Arbetsgruppen har tidigare i en
översiktsartikel i Svensk Kirurgi beskrivit utvecklingen för <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> <strong>cancerkirurgi</strong> för<br />
åren 2007–2009 [4].<br />
Den låga andelen laparoskopi för både kolon och rektum under denna period föranledde<br />
arbetsgruppen att 2009 formulera målsättningen att andelen <strong>laparoskopisk</strong> kolonresektion för cancer<br />
år 2011 skulle utgöra minst 10 procent av samtliga elektiva operationer.<br />
Kolorektal <strong>cancerkirurgi</strong> i Sverige<br />
I Sverige opereras årligen ungefär 3 500 patienter med resektionskirurgi för koloncancer, varav cirka<br />
en femtedel opereras akut. Antalet elektiva kolonresektioner är således ca 2 800 per år. För rektum är<br />
motsvarande siffra ca 1 400 operationer årligen; i princip alla är elektiva.<br />
I praktiken råder konsensus om att <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> resektionskirurgi endast <strong>bör</strong> utföras<br />
elektivt.<br />
Majoriteten av all laparoskopi som utförs är konventionell multiportlaparoskopi, men de senaste åren<br />
har det även utförts <strong>laparoskopisk</strong>a operationer med robot. Arbetsgruppen menar att dessa två<br />
metoder i grunden är olika sätt att utföra samma slags <strong>laparoskopisk</strong>a operation, och de redovisas<br />
därför utan åtskillnad.<br />
Utvecklingen regionalt<br />
Alltsedan laparoskopin kom i gång i Sverige har regionala skillnader funnits. Västra Götaland,<br />
Stockholm–Gotland och Uppsala–Örebro utför för närvarande den största andelen <strong>laparoskopisk</strong><br />
kirurgi för koloncancer, och samtliga dessa regioner har en andel på över 10 procent av det totala<br />
antalet operationer.<br />
Den region som ökade sin andel mest mellan 2010 och 2011 var Sydöstra sjukvårdsregionen som nu<br />
ligger på 8 procent, medan södra och norra regionerna endast utför en liten andel laparoskopi.<br />
Vad gäller <strong>laparoskopisk</strong> rektal<strong>cancerkirurgi</strong> har Västra Götaland länge varit dominerande och utförde<br />
2011 hela 22 procent av all rektal<strong>cancerkirurgi</strong> <strong>laparoskopisk</strong>t. Uppsala–Örebro, Stockholm–Gotland<br />
och Sydöstra sjukvårdsregionen låg däremot 2011 kring 6–7 procent.<br />
Sverige på efterkälken<br />
Det aktuella evidensläget för kolonkirurgi baserat på stora internationella multicenterstudier visar<br />
tydligt att laparoskopin har fördelar i det korta perspektivet med ett mer komfortabelt postoperativt<br />
förlopp, mindre behov av analgetika, tidigare återgång till normalt födointag och kortare vårdtider efter<br />
kirurgi [1-3].<br />
Detta avspeglar sig i vårdtiden även i Sverige, där (obeaktat vissa tänkbara selektionsmekanismer)<br />
medianvårdtiden för <strong>laparoskopisk</strong> kolonresektion 2011 var 5 dagar jämfört med 7 dagar för öppen<br />
resektion; för rektumresektion var motsvarande siffror 8 respektive 10 dagar.<br />
Vad gäller onkologiska långtidsresultat finns inga skillnader mellan <strong>laparoskopisk</strong> och öppen kirurgi.<br />
Det är ett faktum att Sverige, som beträffande annan <strong>laparoskopisk</strong> abdominell kirurgi ligger väl<br />
framme, sedan länge ligger långt efter länder som Frankrike och Belgien vad gäller <strong>kolorektal</strong><br />
<strong>laparoskopisk</strong> kirurgi, och på senare år även långt efter Storbritannien och Danmark.<br />
Det är svårt att se någon uppenbar förklaring till detta. Kolon<strong>cancerkirurgi</strong>n är i Sverige fortfarande<br />
fördelad på ett drygt 50-tal sjukhus. De sjukhus som har den största andelen <strong>kolorektal</strong> laparoskopi<br />
har generellt stora upptagningsområden, vilket varit en god förutsättning för att komma i gång med och
därefter upprätthålla verksamheten. Dock finns det fortfarande många sjukhus med stora<br />
operationsvolymer som utför laparoskopi i liten omfattning eller inte alls.<br />
Målet – minst 30 procent<br />
Arbetsgruppen för <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige anser att den <strong>laparoskopisk</strong>a <strong>kolorektal</strong>a<br />
kirurgi som nu utförs i Sverige är av god kvalitet och att det finns stor anledning att stödja en fortsatt<br />
utveckling av metoden.<br />
År 2013 är det hög tid att å patienternas, tillika skattebetalarnas, vägnar kunna kräva att varje<br />
landsting kan erbjuda åtminstone ett sjukhus som utför <strong>laparoskopisk</strong> kolonkirurgi av god kvalitet. Om<br />
så inte är fallet, <strong>bör</strong> patienterna få rätt att välja ett alternativt landsting där laparoskopi kan erbjudas.<br />
Vad gäller <strong>laparoskopisk</strong> rektal<strong>cancerkirurgi</strong> publicerades nyligen korttidsresultaten från den tredje och<br />
hittills största randomiserade multicenterstudien, COLOR II [5], och den visar ingen skillnad i<br />
onkologiska korttidsresultat. Arbetsgruppen menar att trots att evidensläget för rektalcancer för<br />
närvarande är något mindre tydligt än för koloncancer, <strong>bör</strong> de kliniker som har den nödvändiga<br />
kompetensen utföra rektalcanceroperationer <strong>laparoskopisk</strong>t.<br />
Arbetsgruppens målsättning om andelen 10 procent <strong>laparoskopisk</strong> kolonkirurgi 2011 uppnåddes<br />
således inte för Sverige som helhet, men väl i tre av sex sjukvårdsregioner.<br />
Vi siktar nu högre och har satt upp en ny målsättning, nämligen att minst 30 procent av all<br />
resektionskirurgi för koloncancer utförs <strong>laparoskopisk</strong>t år 2014.<br />
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.<br />
Arbetsgruppen för <strong>laparoskopisk</strong> <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige: Peter Matthiessen, Örebro (ordförande),<br />
Ulf Gustafsson, Stockholm, Eva Angenete, Göteborg, Joakim Folkesson, Uppsala, Marit Tiefenthal,<br />
Stockholm, Mattias Prytz, Trollhättan, Olof Hallböök, Linköping, Stefan Skullman, Skövde, och Ulf<br />
Kressner, Stockholm.<br />
Referenser<br />
1. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparo-scopic surgery versus open surgery for colon<br />
cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005;6:477-84.<br />
2. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted<br />
and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2050-9.<br />
3. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted<br />
surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multi-centre,<br />
randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718-26.<br />
4. Matthiessen P, Machado M, Folkesson J, et al. Laparoskopisk <strong>kolorektal</strong> kirurgi i Sverige. För<br />
patienten? För kirurgen? För hälso- och sjukvården? Svensk Kirurgi. 2011;69(3):126-8.<br />
5. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al; Colorectal cancer Laparoscopic or Open<br />
Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer<br />
(COLOR II): short-term outcomes of a randomized, -phase 3 trial. Lancet Oncol.<br />
2013;14(3):210-8.