Smärta vid sår - pallimac.se

pallimac.se

Smärta vid sår - pallimac.se

Smärtbehandling vid cancersjukdom

Stiftelsen Stockholms Sjukhem

Foto: Ewa Damm

Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen

Stockholms Sjukhem


Dagens föreläsning

Kort om smärtfysiologi

Hur man gör en smärtanalys

Behandling av cancerrelaterad

smärta med fokus på starka opioider

Behandling vid smärtande sår.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Hur vanligt är det med smärta?

1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget

smärttillstånd. 7% har ett stort vårdbehov.

Smärtan kommer fr a från skelett, muskler,leder.

50 % av cancerpatienterna har smärta, 70 % vid

avancerad cancersjukdom, 90 % vid livets slut.

Prevalens för kronisk värk på 25 – 40 % i

åldersgrupper över 70 år.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


A-delta fibrer C-fibrer

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Grundläggande smärtmekanismer

Nociceptiv smärta

”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella

smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.

Neurogen smärta

Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver

och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med

neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känselförändringar.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Smärtanamnes

När började smärtan?

Lokalisation

• välavgränsad

• diffus

• utstrålande (nervrotsengagemang?)

Tidsförlopp

• konstant

• intermittent

• variation under dygnet

• aktivitetsutlöst

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Karaktär

Smärtanamnes

• molande, dov, konstant (ofta nociceptiv)

• huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera)

• tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl)

• brännande/ilande/stickande (ofta neurogen)

Intensitet

• VAS eller verbal skattning.

Vad förvärrar/förbättrar smärtan?

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Tecken på att psykogent inslag kan finnas

Svävande lokalisation, dåligt överensstämmande

med anatomin.

Osäker smärtdebut, inga kända utlösande faktorer.

Smärtan varierar med humöret och

sinnesstämningen.

Smärtintensitet och patientens beteende stämmer

inte överens.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Analgetikastegen???

Från paracetamol till parenteralt Morfin.

Intensitetsbaserad istället för mekanismbaserad.

Skall vi använda den?

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Nociceptiv smärta

Kontinuerlig Intermittent

Visceral Somatisk Visceral Somatisk

Svårlokaliserad,

djup,

refererad

Vällokaliserad,

konstant

Djup vävnad,

opioider +

Intervallmönster,

hög

intensitet,

refererad

Opioider + Opioider (-)

Ytlig vävnad,

opioider (+)

NSAID,

Paracetamol

Papaverin,

NSAID,

Dilaudid-atropin

Stiftelsen Stockholms Sjukhem

Aktivitetsrelation,

muskelspasm

Opioider (-)

Diazepam


Paracetamol och NSAID

Paracetamol (Alvedon, Panodil m fl)

• 1 g x 4

NSAID

• Diklofenak/Voltaren 50 mg x 3

• Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?

• CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande prep)

– Sömnsvårigheter

– Glömska

– Förvirring

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Kodein (= metylmorfin)

• Citodon, Panocod

• 1-2 tabl upp till 4 ggr/d

Svaga opioider 1

Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre)

• Dexofen, Doloxene

• 50 mg x 4 till äldre

Tramadol

• Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol

• Vuxna 50-100 mg x 3-4

• Äldre har förlängd eliminationstid – glesare dosering.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Svaga opioider 2

CNS-biverkningar vanliga vid behandling med

dextropropoxifen hos äldre.

Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med

tramadol.

Obstipation vid behandling med kodein och dextropropoxifen.

Missbruksrisk

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Starka opioider 1

Morfin är alltid förstahandsval.

• Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till

äldre.

• Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion.

• Behåll perifert verkande analgetikum i fulldos.

• Sätt ut eventuell svag opioid.

• Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala

dygnsdosen.

• Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut

med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan

ökas 30 - 50%. Morfin har ingen maxdos.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Starka opioider 2

• Gå över till slow-release beredning, t ex T Dolcontin, när

patienten är smärtfri. Första Dolcontintabletten ges 2 timmar

efter sista Morfintabletten. Morfintabletterna används sedan

vid behov.

• Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10 - 15% av

dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk.

• Alltid obstipationsprofylax med drp Laxoberal 5-30 drp tn, ev

kompletterat med Laktulos, Importal, Emulax eller Movicol.

• Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 3. Försök med

utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Oxykodon

Starka opioider 3

• 60 - 80% biotillgänglighet, 1,5 - 2 gånger mer potent än

morfin.

• Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt

lever/njurfunktion.

• Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn)

och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn).

• Injektionsformen 10 mg/ml säljstart maj-04.

• Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS

biverkningar jämfört med Morfin.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Ketobemidon

Starka opioider 4

• Ketogan Novum är ekvipotent med morfin.

• Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion. OBS!

Beroendeproblematik vid intermittent parenteral

administrering, högre ”kick-effekt”.

• Oxykodon är ett bättre alternativ!

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Durogesic (fentanyl)

Starka opioider 5

• Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga

aktiva metaboliter.

• Ett 25 µg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po.

• Kan användas vid en stabil smärtsituation.

• Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras

för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12

timmar. Efter avlägsnande av plåstret har

plasmakoncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka

17 timmar.

• Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen

mindre obstipationsbesvär.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Actiq (fentanyl)

Starka opioider 6

• Sugtablett med oral applikator.

• Gnuggas mot insidan av kinden i 15 minuter, effekt inom

5 – 10 min, effektduration cirka 2 timmar.

• Sex olika styrkor, börja med den lägsta.

• Ett alternativ vid genombrottssmärtor eller såromläggning?

• Dyrt!

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Starka opioider 7

• Subkutan/intravenös dos = 1/3 - 1/2 av peroral

dos.

• Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den

totala dygnsdosen.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Biverkningar vid opioidbehandling

Förstoppning

Illamående

Trötthet

Vattenkastningsbesvär

Svettningar

Klåda

Myoklonier

Kognitiv påverkan

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Kortisonbehandling mot smärta

Kortikosteroider:

Har ofta god smärtstillande effekt vid:

• skelettsmärta

• leversmärta

• huvudvärk vid hjärntumörer

• buksmärta vid utbredd metastasering

• neurogen smärta pga inflammation och

tumöröverväxt.

Ge ordentlig dos (T Betapred 0,5 mg 8 – 12 tabl på

morgonen) under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än

tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer).

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Behandling av neurogen smärta

Upp till 40 % av cancerpatienterna har neurogena

inslag i sin smärta.

Kan vara svårbehandlad, ren neurogen smärta är ej

opioidkänslig.

Kan finnas en nociceptiv komponent!

Antidepressiva - Tryptizol

Antiepileptika - Tegretol och Neurontin

Kortikosteroider

TENS

Nervblockader, kordotomi

Spinal smärtbehandling

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Smärta vid sår

50 – 90% av patienterna med bensår har ont av sina

sår.

Många upplever smärtan som det största problemet.

Smärta särskilt vanligt vid arteriell insufficiens och

vaskulit.

Smärta kan vara tecken på en sårinfektion.

Underrapportering av smärta från patienterna:

Smärtan hör till, måste uthärdas

• Vill inte oroa vårdpersonalen, ta doktorns tid

• Det går ändå inte att göra något åt smärtan

• Rädsla för smärtbehandlingen

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Ja

Adekvat

behandlad?

Nociceptiv sårsmärta

Kontinuerlig Vid omläggning

Smärta från

andra delar

av kroppen?

Nej

Paracetamol

NSAID

Systemisk opioid?

Morfingel?

Stiftelsen Stockholms Sjukhem

Extrados av

paracetamol/

NSAID?

Extrados opioid?


Behandling av kontinuerlig sårsmärta

Går det att behandla grundorsaken till såret?

Adekvat dos av perifert verkande analgetika?

• Paracetamol 1g x 4

• NSAID, t ex diklofenak 50 mg x 3

Behov av systemisk opioidbehandling?

• Tillräcklig effekt av svaga opioider? Kodein, Tramadol,

Dextropropoxifen?

• Dags för starka opioider? Samråd med smärtkunnig läkare.

Inslag av neurogen smärta?

• Tryptizol, Neurontin, kortison

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Lokalbehandling av sårsmärta

TENS, bandagematerial?

Lokal morfinbehandling?

• Vid öppna sår med tecken på inflammation.

• Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml via apoteket.

• Appliceras direkt på sårytan, täckande förband.

• Kan blandas med Intrasite, Flagyl.

• Effekt upp till 12 timmar.

• Troligen litet systemiskt upptag.

Bedövningssalva

• Xylocain salva

• EMLA kräm på smärtande sårkanter.

Lokalbehandling med paracetamol, ASA?

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Inför smärtande omläggning

Enstaka dos 1 timme innan omläggning:

• Paracetamol/NSAID

• Svag opioid

• Stark opioid

Fördel: Kan ges i de flesta vårdformer efter

instruktion.

Nackdel: Ibland otillräcklig smärtlindring,

opioideffekten sitter i 4 (-5) timmar.

Actiq?

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Tar patienten medicinen?

Felsökning

• Biverkningar, fördomar

Absorberar patienten medicinen?

• Ventrikelretention, kräkningar

• Ileus

• Stort stomiflöde

Otillräcklig dos?

Rätt extrados?

Annan smärtmekanism?

• Neurogen smärta

• (Psykogen smärta)

• Existentiell smärta

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Att tänka på

Empati och förståelse är viktiga delar i

smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det

totala omhändertagandet.

Smärta föder smärta och skall därför förebyggas.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Information till patient och anhöriga

Ofta behov av upprepad information.

Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden

till valet av preparat.

Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur

man kan förebygga/behandla dem.

Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av

smärtlindrande läkemedel.

Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och

medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema.

Korrigera vid behov myterna kring morfin.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Patienten blir narkoman.

Myter kring Morfin

Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt.

Morfin gör patienten så trött, passiviserad.

Morfin skall bara användas i sjukdomens

terminalstadier.

Morfin kan lindra alla typer av smärtor.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Behandlingens mål

Smärtfrihet i vila.

Patienten skall kunna erbjudas en god, eller

åtminstone acceptabel nattsömn.

Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig

smärtlindring, som inte sker på bekostnad av

patientens livskvalitet genom t ex oacceptabla

biverkingar.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Strategi

Gör en ordentlig smärtanalys med anamnes och

status inkluderande känselundersökning.

Vilken/vilka smärtmekanismer är aktuella?

Lägg upp en behandlingsstrategi.

Informera, diskutera och förklara.

Påbörja behandlingen.

Utvärdera, gör en felsökning vid behov.

Justera behandlingen och utvärdera på nytt.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Patientfall för diskussion (1)

En 70-årig kvinna med utbredd växt i lilla bäckenet av

cervixcancer har tumörprogress trots cytostatikabehandling.

Smärtorna har tidigare varit under kontroll med T

Dolcontin 160 mg x 2, T Panodil 500 mg 1 x 4 och T

Voltaren 50 mg 1 x 2.

Sedan 3 dagar har hon ihållande smärta i korsryggen.

Hemma har hon tagit T Morfin 10 mg flera gånger per

dygn utan att få någon lindring av detta.

Tänkbara orsaker?

Vad gör du?

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Patientfall för diskussion (2)

Olle, 67 år, bor på en liten gård i Knäckebrohult och har

diabetes mellitus sedan länge. Han brukar slarva

med sockret och har inte varit hos fotvårdaren på två

år.

Han kommer nu till dig på efterkontroll efter sin andra

hjärtinfarkt och eftersom du har lite extra tid så ber du

att få se hans ben och fötter.

”Men Olle…”

Smetiga, illaluktande sår med nekroser på fötterna, venösa

eksem med ett par ulcerationer på underbenen.

”Har du ont?”

”Jo, men det hör väl liksom till…”

Vad gör du med hans smärta??

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Patientfall för diskussion (3)

Astrid, 58 år, har malignt melanom sedan ett år.

Primärtumören satt på höger lår och vid operationen

fann man lymfkörtelmetastaser i höger ljumske.

Trots utvidgad operation, cytostatika och

strålbehandling har man inte fått kontroll på

sjukdomen.

Hon ligger nu på din avdelning med ett groteskt svullet

höger ben, öppna sår och spridda kutana metastaser.

Hon är trött, avmagrad och klagar hela tiden på värk.

Citodon 2 x 3 är ordinerat och avdelningsläkaren

funderar på om vi borde ge inj Tradolan 50 mg im.

--------Varför skäller du ut den stackars doktorn??------

Stiftelsen Stockholms Sjukhem


Summering

Hur man gör en smärtanalys.

Grunderna kring opioidbehandling.

Behandling av smärtande sår.

Stiftelsen Stockholms Sjukhem

More magazines by this user
Similar magazines