Smärta vid sår - pallimac.se
Smärta vid sår - pallimac.se
Smärta vid sår - pallimac.se
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Smärtbehandling <strong>vid</strong> cancersjukdom<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem<br />
Foto: Ewa Damm<br />
Dr Staffan Lundström, palliativa <strong>se</strong>ktionen<br />
Stockholms Sjukhem
Dagens föreläsning<br />
Kort om smärtfysiologi<br />
Hur man gör en smärtanalys<br />
Behandling av cancerrelaterad<br />
smärta med fokus på starka opioider<br />
Behandling <strong>vid</strong> smärtande <strong>sår</strong>.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Hur vanligt är det med smärta?<br />
1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget<br />
smärttillstånd. 7% har ett stort vårdbehov.<br />
<strong>Smärta</strong>n kommer fr a från skelett, muskler,leder.<br />
50 % av cancerpatienterna har smärta, 70 % <strong>vid</strong><br />
avancerad cancersjukdom, 90 % <strong>vid</strong> livets slut.<br />
Prevalens för kronisk värk på 25 – 40 % i<br />
åldersgrupper över 70 år.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
A-delta fibrer C-fibrer<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Grundläggande smärtmekanismer<br />
Nociceptiv smärta<br />
”Vävnadssmärta”. Utlö<strong>se</strong>s <strong>vid</strong> aktivering av speciella<br />
smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.<br />
Neurogen smärta<br />
Uppstår <strong>vid</strong> skada eller sjukdom i perifera nerver<br />
och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med<br />
neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och kän<strong>se</strong>lförändringar.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
<strong>Smärta</strong>namnes<br />
När började smärtan?<br />
Lokalisation<br />
• välavgränsad<br />
• diffus<br />
• utstrålande (nervrot<strong>se</strong>ngagemang?)<br />
Tidsförlopp<br />
• konstant<br />
• intermittent<br />
• variation under dygnet<br />
• aktivitetsutlöst<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Karaktär<br />
<strong>Smärta</strong>namnes<br />
• molande, dov, konstant (ofta nociceptiv)<br />
• huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera)<br />
• tryckande, bultande/pul<strong>se</strong>rande (ofta nociceptiv, kärl)<br />
• brännande/ilande/stickande (ofta neurogen)<br />
Intensitet<br />
• VAS eller verbal skattning.<br />
Vad förvärrar/förbättrar smärtan?<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Tecken på att psykogent inslag kan finnas<br />
Svävande lokalisation, dåligt överensstämmande<br />
med anatomin.<br />
Osäker smärtdebut, inga kända utlösande faktorer.<br />
<strong>Smärta</strong>n varierar med humöret och<br />
sinnesstämningen.<br />
Smärtintensitet och patientens beteende stämmer<br />
inte överens.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Analgetikastegen???<br />
Från paracetamol till parenteralt Morfin.<br />
Intensitetsba<strong>se</strong>rad istället för mekanismba<strong>se</strong>rad.<br />
Skall vi använda den?<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Nociceptiv smärta<br />
Kontinuerlig Intermittent<br />
Visceral Somatisk Visceral Somatisk<br />
Svårlokali<strong>se</strong>rad,<br />
djup,<br />
refererad<br />
Vällokali<strong>se</strong>rad,<br />
konstant<br />
Djup vävnad,<br />
opioider +<br />
Intervallmönster,<br />
hög<br />
intensitet,<br />
refererad<br />
Opioider + Opioider (-)<br />
Ytlig vävnad,<br />
opioider (+)<br />
NSAID,<br />
Paracetamol<br />
Papaverin,<br />
NSAID,<br />
Dilaudid-atropin<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem<br />
Aktivitetsrelation,<br />
muskelspasm<br />
Opioider (-)<br />
Diazepam
Paracetamol och NSAID<br />
Paracetamol (Alvedon, Panodil m fl)<br />
• 1 g x 4<br />
NSAID<br />
• Diklofenak/Voltaren 50 mg x 3<br />
• Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus?<br />
• CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande prep)<br />
– Sömnsvårigheter<br />
– Glömska<br />
– Förvirring<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Kodein (= metylmorfin)<br />
• Citodon, Panocod<br />
• 1-2 tabl upp till 4 ggr/d<br />
Svaga opioider 1<br />
Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre)<br />
• Dexofen, Doloxene<br />
• 50 mg x 4 till äldre<br />
Tramadol<br />
• Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol<br />
• Vuxna 50-100 mg x 3-4<br />
• Äldre har förlängd eliminationstid – glesare do<strong>se</strong>ring.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Svaga opioider 2<br />
CNS-biverkningar vanliga <strong>vid</strong> behandling med<br />
dextropropoxifen hos äldre.<br />
Ökad risk för förvirring hos äldre <strong>vid</strong> behandling med<br />
tramadol.<br />
Obstipation <strong>vid</strong> behandling med kodein och dextropropoxifen.<br />
Missbruksrisk<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Starka opioider 1<br />
Morfin är alltid förstahandsval.<br />
• Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre do<strong>se</strong>n till<br />
äldre.<br />
• Överväg oxykodon <strong>vid</strong> sänkt lever/njurfunktion.<br />
• Behåll perifert verkande analgetikum i fulldos.<br />
• Sätt ut eventuell svag opioid.<br />
• Vid behovs do<strong>se</strong>n av opioid är 1/6 av den totala<br />
dygnsdo<strong>se</strong>n.<br />
• Dosökning <strong>vid</strong> otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut<br />
med hjälp av <strong>vid</strong> behovs medicineringen. Dygnsdo<strong>se</strong>n kan<br />
ökas 30 - 50%. Morfin har ingen maxdos.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Starka opioider 2<br />
• Gå över till slow-relea<strong>se</strong> beredning, t ex T Dolcontin, när<br />
patienten är smärtfri. Första Dolcontintabletten ges 2 timmar<br />
efter sista Morfintabletten. Morfintabletterna används <strong>se</strong>dan<br />
<strong>vid</strong> behov.<br />
• Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10 - 15% av<br />
dygnsdo<strong>se</strong>n varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk.<br />
• Alltid obstipationsprofylax med drp Laxoberal 5-30 drp tn, ev<br />
kompletterat med Laktulos, Importal, Emulax eller Movicol.<br />
• Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 3. Försök med<br />
utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Oxykodon<br />
Starka opioider 3<br />
• 60 - 80% biotillgänglighet, 1,5 - 2 gånger mer potent än<br />
morfin.<br />
• Ett bättre alternativ än ketobemidon <strong>vid</strong> nedsatt<br />
lever/njurfunktion.<br />
• Finns som kap<strong>se</strong>l/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn)<br />
och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn).<br />
• Injektionsformen 10 mg/ml säljstart maj-04.<br />
• Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS<br />
biverkningar jämfört med Morfin.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Ketobemidon<br />
Starka opioider 4<br />
• Ketogan Novum är ekvipotent med morfin.<br />
• Ett alternativ <strong>vid</strong> sänkt lever/njurfunktion. OBS!<br />
Beroendeproblematik <strong>vid</strong> intermittent parenteral<br />
administrering, högre ”kick-effekt”.<br />
• Oxykodon är ett bättre alternativ!<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Durogesic (fentanyl)<br />
Starka opioider 5<br />
• Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga<br />
aktiva metaboliter.<br />
• Ett 25 µg plåster motsvarar 40-60 mg Morfin po.<br />
• Kan användas <strong>vid</strong> en stabil smärtsituation.<br />
• Ge sista Dolcontindo<strong>se</strong>n samtidigt som plåstret appliceras<br />
för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12<br />
timmar. Efter avlägsnande av plåstret har<br />
plasmakoncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka<br />
17 timmar.<br />
• Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen<br />
mindre obstipationsbesvär.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Actiq (fentanyl)<br />
Starka opioider 6<br />
• Sugtablett med oral applikator.<br />
• Gnuggas mot insidan av kinden i 15 minuter, effekt inom<br />
5 – 10 min, effektduration cirka 2 timmar.<br />
• Sex olika styrkor, börja med den lägsta.<br />
• Ett alternativ <strong>vid</strong> genombrottssmärtor eller <strong>sår</strong>omläggning?<br />
• Dyrt!<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Starka opioider 7<br />
• Subkutan/intravenös dos = 1/3 - 1/2 av peroral<br />
dos.<br />
• Vid behovs do<strong>se</strong>n av opioid är 1/6 av den<br />
totala dygnsdo<strong>se</strong>n.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Biverkningar <strong>vid</strong> opioidbehandling<br />
Förstoppning<br />
Illamående<br />
Trötthet<br />
Vattenkastningsbesvär<br />
Svettningar<br />
Klåda<br />
Myoklonier<br />
Kognitiv påverkan<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Kortisonbehandling mot smärta<br />
Kortikosteroider:<br />
Har ofta god smärtstillande effekt <strong>vid</strong>:<br />
• skelettsmärta<br />
• leversmärta<br />
• huvudvärk <strong>vid</strong> hjärntumörer<br />
• buksmärta <strong>vid</strong> utbredd metasta<strong>se</strong>ring<br />
• neurogen smärta pga inflammation och<br />
tumöröverväxt.<br />
Ge ordentlig dos (T Betapred 0,5 mg 8 – 12 tabl på<br />
morgonen) under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än<br />
tills <strong>vid</strong>are behandling (gäller ej <strong>vid</strong> hjärntumörer).<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Behandling av neurogen smärta<br />
Upp till 40 % av cancerpatienterna har neurogena<br />
inslag i sin smärta.<br />
Kan vara svårbehandlad, ren neurogen smärta är ej<br />
opioidkänslig.<br />
Kan finnas en nociceptiv komponent!<br />
Antidepressiva - Tryptizol<br />
Antiepileptika - Tegretol och Neurontin<br />
Kortikosteroider<br />
TENS<br />
Nervblockader, kordotomi<br />
Spinal smärtbehandling<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
<strong>Smärta</strong> <strong>vid</strong> <strong>sår</strong><br />
50 – 90% av patienterna med ben<strong>sår</strong> har ont av sina<br />
<strong>sår</strong>.<br />
Många upplever smärtan som det största problemet.<br />
<strong>Smärta</strong> särskilt vanligt <strong>vid</strong> arteriell insufficiens och<br />
vaskulit.<br />
<strong>Smärta</strong> kan vara tecken på en <strong>sår</strong>infektion.<br />
Underrapportering av smärta från patienterna:<br />
• <strong>Smärta</strong>n hör till, måste uthärdas<br />
• Vill inte oroa vårdpersonalen, ta doktorns tid<br />
• Det går ändå inte att göra något åt smärtan<br />
• Rädsla för smärtbehandlingen<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Ja<br />
Adekvat<br />
behandlad?<br />
Nociceptiv <strong>sår</strong>smärta<br />
Kontinuerlig Vid omläggning<br />
<strong>Smärta</strong> från<br />
andra delar<br />
av kroppen?<br />
Nej<br />
Paracetamol<br />
NSAID<br />
Systemisk opioid?<br />
Morfingel?<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem<br />
Extrados av<br />
paracetamol/<br />
NSAID?<br />
Extrados opioid?
Behandling av kontinuerlig <strong>sår</strong>smärta<br />
Går det att behandla grundorsaken till <strong>sår</strong>et?<br />
Adekvat dos av perifert verkande analgetika?<br />
• Paracetamol 1g x 4<br />
• NSAID, t ex diklofenak 50 mg x 3<br />
Behov av systemisk opioidbehandling?<br />
• Tillräcklig effekt av svaga opioider? Kodein, Tramadol,<br />
Dextropropoxifen?<br />
• Dags för starka opioider? Samråd med smärtkunnig läkare.<br />
Inslag av neurogen smärta?<br />
• Tryptizol, Neurontin, kortison<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Lokalbehandling av <strong>sår</strong>smärta<br />
TENS, bandagematerial?<br />
Lokal morfinbehandling?<br />
• Vid öppna <strong>sår</strong> med tecken på inflammation.<br />
• Morfinhydrokloridgel 1 mg/ml via apoteket.<br />
• Appliceras direkt på <strong>sår</strong>ytan, täckande förband.<br />
• Kan blandas med Intrasite, Flagyl.<br />
• Effekt upp till 12 timmar.<br />
• Troligen litet systemiskt upptag.<br />
Bedövningssalva<br />
• Xylocain salva<br />
• EMLA kräm på smärtande <strong>sår</strong>kanter.<br />
Lokalbehandling med paracetamol, ASA?<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Inför smärtande omläggning<br />
Enstaka dos 1 timme innan omläggning:<br />
• Paracetamol/NSAID<br />
• Svag opioid<br />
• Stark opioid<br />
Fördel: Kan ges i de flesta vårdformer efter<br />
instruktion.<br />
Nackdel: Ibland otillräcklig smärtlindring,<br />
opioideffekten sitter i 4 (-5) timmar.<br />
Actiq?<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Tar patienten medicinen?<br />
Felsökning<br />
• Biverkningar, fördomar<br />
Absorberar patienten medicinen?<br />
• Ventrikelretention, kräkningar<br />
• Ileus<br />
• Stort stomiflöde<br />
Otillräcklig dos?<br />
Rätt extrados?<br />
Annan smärtmekanism?<br />
• Neurogen smärta<br />
• (Psykogen smärta)<br />
• Existentiell smärta<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Att tänka på<br />
Empati och förståel<strong>se</strong> är viktiga delar i<br />
smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det<br />
totala omhändertagandet.<br />
<strong>Smärta</strong> föder smärta och skall därför förebyggas.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Information till patient och anhöriga<br />
Ofta behov av upprepad information.<br />
Informera om vilka läkemedel man av<strong>se</strong>r prova och bakgrunden<br />
till valet av preparat.<br />
Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur<br />
man kan förebygga/behandla dem.<br />
Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta do<strong>se</strong>ringen av<br />
smärtlindrande läkemedel.<br />
Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och<br />
medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema.<br />
Korrigera <strong>vid</strong> behov myterna kring morfin.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Patienten blir narkoman.<br />
Myter kring Morfin<br />
Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt.<br />
Morfin gör patienten så trött, passivi<strong>se</strong>rad.<br />
Morfin skall bara användas i sjukdomens<br />
terminalstadier.<br />
Morfin kan lindra alla typer av smärtor.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Behandlingens mål<br />
Smärtfrihet i vila.<br />
Patienten skall kunna erbjudas en god, eller<br />
åtminstone acceptabel nattsömn.<br />
Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig<br />
smärtlindring, som inte sker på bekostnad av<br />
patientens livskvalitet genom t ex oacceptabla<br />
biverkingar.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Strategi<br />
Gör en ordentlig smärtanalys med anamnes och<br />
status inkluderande kän<strong>se</strong>lundersökning.<br />
Vilken/vilka smärtmekanismer är aktuella?<br />
Lägg upp en behandlingsstrategi.<br />
Informera, diskutera och förklara.<br />
Påbörja behandlingen.<br />
Utvärdera, gör en felsökning <strong>vid</strong> behov.<br />
Justera behandlingen och utvärdera på nytt.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Patientfall för diskussion (1)<br />
En 70-årig kvinna med utbredd växt i lilla bäckenet av<br />
cervixcancer har tumörprogress trots cytostatikabehandling.<br />
Smärtorna har tidigare varit under kontroll med T<br />
Dolcontin 160 mg x 2, T Panodil 500 mg 1 x 4 och T<br />
Voltaren 50 mg 1 x 2.<br />
Sedan 3 dagar har hon ihållande smärta i korsryggen.<br />
Hemma har hon tagit T Morfin 10 mg flera gånger per<br />
dygn utan att få någon lindring av detta.<br />
Tänkbara orsaker?<br />
Vad gör du?<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Patientfall för diskussion (2)<br />
Olle, 67 år, bor på en liten gård i Knäckebrohult och har<br />
diabetes mellitus <strong>se</strong>dan länge. Han brukar slarva<br />
med sockret och har inte varit hos fotvårdaren på två<br />
år.<br />
Han kommer nu till dig på efterkontroll efter sin andra<br />
hjärtinfarkt och eftersom du har lite extra tid så ber du<br />
att få <strong>se</strong> hans ben och fötter.<br />
”Men Olle…”<br />
Smetiga, illaluktande <strong>sår</strong> med nekro<strong>se</strong>r på fötterna, venösa<br />
ek<strong>se</strong>m med ett par ulcerationer på underbenen.<br />
”Har du ont?”<br />
”Jo, men det hör väl liksom till…”<br />
Vad gör du med hans smärta??<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Patientfall för diskussion (3)<br />
Astrid, 58 år, har malignt melanom <strong>se</strong>dan ett år.<br />
Primärtumören satt på höger lår och <strong>vid</strong> operationen<br />
fann man lymfkörtelmetasta<strong>se</strong>r i höger ljumske.<br />
Trots ut<strong>vid</strong>gad operation, cytostatika och<br />
strålbehandling har man inte fått kontroll på<br />
sjukdomen.<br />
Hon ligger nu på din avdelning med ett groteskt svullet<br />
höger ben, öppna <strong>sår</strong> och spridda kutana metasta<strong>se</strong>r.<br />
Hon är trött, avmagrad och klagar hela tiden på värk.<br />
Citodon 2 x 3 är ordinerat och avdelningsläkaren<br />
funderar på om vi borde ge inj Tradolan 50 mg im.<br />
--------Varför skäller du ut den stackars doktorn??------<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Summering<br />
Hur man gör en smärtanalys.<br />
Grunderna kring opioidbehandling.<br />
Behandling av smärtande <strong>sår</strong>.<br />
Stiftel<strong>se</strong>n Stockholms Sjukhem
Change language