Bilaga till protokoll 22 juni

ATT UTVÄRDERA BEHANDLING- OCH 

ANDRA INSATSER 

En genomgång och anvisningar 

självutvärdering 

Mats Fridell, 

Lund 090805

Förord 

Jag har valt att göra en kort presentation av vad jag anser vara några ”grundbultar” i 

utvärdering av missbruksvård, såväl utifrån den pågående diskursen kring 

”evidens”, andra forskares såväl som egna erfarenheter. Och som en extra läsning, 

tillhandahålls en aktuell femårsuppföljning av tvångsvård enligt LVM‐ och LVU för 

kvinnor vid Lundens LVM‐hem som kan belysa en del av mina resonemang och där 

man också kan läsa om en del analyser som jag av platsbrist inte kan beröra här 

(Fridell, Billsten, Jansson och Amylon 2009). 

Jag har tänkt mig de här sidorna främst som en praktisk vägledning. Undvik att göra 

onödiga fel i inledningen av en utvärdering och jobbet blir både lättare och mer an‐ 

vändbart. Att slippa ”göra om” i onödan är ett ledord. 

Jag berör helt kort också några olika typer av utvärderingar för att peka på den idag 

tjatiga tendensen att se ”evidens” som ett givet eller enhetligt begrepp eller ännu 

värre, kontrollerade studier som enda modellen att göra utvärderingar på. Den håll‐ 

ningen kan avskräcka den som vill utvärdera sin verksamhet från att ens försöka. 

Men oavsett när vi använder väl beprövade metoder så måste vi alltid i hederlig‐ 

hetens namn se om de resultat vi får överensstämmer med det som förväntats eller 

inte. Därför behöver vi olika typer av modeller för att besvara olika typer av forsk‐ 

ningsfrågor. 

Jag ”kryddar” också texten med referenser till egna undersökningar. Denna egocen‐ 

triska gest, är inte avsedd att leda i bevis att mina egna studier är bättre eller ibland 

ens lika bra som andra forskares, men för att spara tid och i någon mån hålla fast vid 

exempel som känns välbekanta. 

Mats Fridell 

2 

2

FYRA TYPER AV UTVÄRDERING 

Vi kan skilja på fyra huvudtyper av utvärderingar: S k Randomised Controlled Trials 

(RCT‐studier), kvasi‐experimentella studier med kontrollgrupper som inte hämtas från 

exakt samma population men från snarlika jämförelsegrupper. Enkelgruppsstudier 

(Före‐efter‐design) där individerna i en behandling jämförs med sig själva vid början 

och efter avslutad behandling. Uppföljningsstudier där gruppen följs ettdera vid en 

viss tidpunkt efter avslutad behandling, eller löpande över längre tid (en typ av 

processtudie). Slutligen också prognosstudier som följer en grupp över så lång tid efter 

behandling att det alltid mer är en fråga om vad som påverkat individen över tid i det 

stora hela än att avgöra hur mycket behandlingen i sig kan ha bidragit. Det är helt 

olika infallsvinklar men med full legitimitet var och en för sig. 

I). Randomiserade Kontrollerade studier 

De första utvärderingar av psykosociala komponenter inom substansberoende/miss‐ 

bruk daterar sig tillbaka till mitten av 1970‐talet. Men en mer allmän användning av 

RCT‐design dröjde till senare hälften av 1990‐talet då metoden allt mer ersatte andra 

typer av utvärderingar (Berglund, Thelander & Jonsson,(2003; SBU 2001,). På farma‐ 

kaområdet var användningen av RCT‐design allmänt accepterad sedan länge,oftast 

med s k placebokontroll där kontrollgruppen ges en overksam substans. 

Den största utmaningen i utvärderingar är att kunna fastställa om det man gör har en 

effekt som kan tillskrivas enbart behandlingsinsatsen och inga andra faktorer. Med 

effekt menas i vetenskapliga sammanhang en jämförelse mellan två behandlingsmeto‐ 

der eller mellan två grupper varav en fått behandling och den andra inte. Denna s k 

”golden standard” för effektmätning, benämnd Randomised Controlled Trial (RCT), ut‐ 

gör tyngdpunkten i den översikt som presenterades av SBU över farmakologisk och 

psykosocial behandling av alkohol‐ och narkotikaproblem (SBU 2001; del I och II). 

Begreppet ”effektstudier” är således ganska specifikt. När två eller flera effektstudier 

ger ett behandlingsutfall som stabilt pekar i samma riktning (i utländska samman‐ 

hang krävs ofta fler än 6 studier) brukar man tala om ”evidens”. Man menar med 

detta ‐ alltför överutnyttjade begrepp ‐ att det finns statistiskt robusta data för att 

påstå att en specifik metod har en säkerställd effekt för en viss definierad grupp pa‐ 

tienter. Det behöver inte alltid vara RCT‐studier. När dessutom studier 

återupprepats vid nya oberoende forskningscentra så har ett villkor i vetenskap 

uppfyllts, nämligen kravet på replikerbarhet. När tillräckligt många studier lutar åt 

relativt stabila effekter i olika patientgrupper så kan vi tala om en behandlingsmetod 

som kan användas åtmin‐stone teoretiskt sett oberoende av setting och person. Stora 

välgjorda multicenter‐studier har en större tyngd i slutsatserna och går ibland emot 

tidigare fynd. Den stora multicenterstudien av Crits‐Christoph, P., Siqueland, L., 

Blaine et al 1997, 1999), visade tvärtemot tidigare ”evidens” att vare sig kognitiv 

3 

3

eteendeterapi eller dyna‐misk terapi hade effekt som psykosocial intervention vid 

kokainmissbruk. 

Syftet med slumpmässig fördelning på experiment‐ och kontrollgrupp är att man vill 

kontrollera för urvalsfaktorer. D.v.s varje någorlunda insiktsfull medborgare går inte 

till läkare, psykolog, jurist eller vem det vara månde på måfå, utan man väljer om 

man kan, den som är mest välrenommerad och skicklig. Det innebär att många verk‐ 

samheter får patienter/klienter som är särskilt motiverade för just den valda behand‐ 

lingen (självselektion). I RCT‐studier vill man kontrollera för just detta. Därför 

fördelas patienter i en experimentgrupp och en kontrollgrupp helt slumpmässigt från 

en gemensam population av patienter/klienter. Detta låter lätt men är i praktiken 

mycket knepigt. Alla påtänkta som tillfrågas vill inte delta i en undersökning där de 

inte får den behandling de vill ha och andra är inte lämpliga som deltagare. 

Intern och extern validitet 

RCT‐studiens kännetecken är att det med påvisbar säkerhet går att dra slutsatsen att 

det är en viss insats som har orsakat effekten visavi kontrollgrupp. Det innebär att 

patienterna homogeniseras i hela studien så långt detta låter sig göras. Studien får en 

hög intern validitet. Å andra sidan kan denna homogenisering av patienterna i en 

studie drivas dithän att dessa inte alls liknar ”verklighetens alkohol‐ eller narkotika‐ 

missbrukare”. Denna andra sida av myntet handlar därför om den externa validiteten 

eller generaliserbarheten av fynden. Lite paradoxalt kan vi säga att en extremt välgjord 

RCT‐studie med stor sannolikthet kan avgöra att orsaken till en förbättring är just den 

insatta interventionsmetoden, men att de som behandlas inte för den skull behöver 

likna de verkliga patienterna/klienterna som man behandlar i klinisk praktik eller 

inom socialtjänsten. 

Intern validitet 

För att säkra den s k interna validiteten i en studie definieras de som skall medverka 

mycket noga via på förhand givna inklusions‐ och exklusionskriterier. Vidare bestäms 

hur många behandlingstillfällen som skall ingå. Ofta är dessa relativt få, 2 – 12 och 20 

som flest. Effektmätningen görs vanligen vid avslutad behandling och ibland efter 

ytterligare ca 3 månader och det är ovanligt i RCT‐studier med uppföljningstider 

över 6 månader eller längre, trots att ”common sense” från missbruksvården visar att 

det ofta tar lång tid att nå en stabil nykterhet eller drogfrihet och att kanske 2 år eller 

mer krävs för att bedöma stabiliteten i utfallet någorlunda säkert (Bejerot 1974). Men 

det är svårt att göra långtidsuppföljningar i RCT‐design eftersom bortfallet av 

försöks‐personer ökar med längre tid efter studien avslutats. 

Behandlingsinterventionerna definieras noga i manualer för såväl interventions‐ som 

kontrollgruppen. Vidare specificeras de mätmetoder och de utfallskriterier som används 

4 

4

mycket noga. Kontroller av nykterhet/drogfrihet görs fortlöpande. För behandlarna 

bedöms vanligen behandlingsintegriteten, noga, d v s hur väl behandlarna följer metoden 

(benämnt treatment adherence) och behandlare som inte gör det man skall göra exklu‐ 

deras ur studien. Om möjligt görs de forskare som bedömer patienterna vid start och 

avslutning blinda för vilken behandling som respektive grupp har fått. 

Slutligen bör studien vara så stor att forskarna redan i förväg vet vilken storlek på 

urvalet som behövs för att man skall kunna dra statistiskt säkra slutsaser om de 

skillnader man finner, s k powerbedömning. Många av studierna av psykosocial be‐ 

handling inom liksom utanför missbruksområdet har gjorts på mycket små sampel 

om 12‐15 patienter i interventions‐ resp. kontrollgrupp och det ger ett dåligt underlag 

för beslut eller kräver mycket stora effektskillnader om dessa skall kunna säkerställas 

statistiskt. Även många farmakastudier har den här svagheten. 

Förutom metodkontrollerna görs bedömningar av storlek på patiengrupperna, typ av 

bortfall och vilka statistiska metoder som är lämpliga. SBU har t ex en särskild kvali‐ 

tetsmanual där varje studie skattas i 12 olika dimensioner. Detta kan göras ännu nog‐ 

grannare som i Miller & Hester´s meta‐analys med 25 kriterier (1986) eller i meta‐ 

analysen av Motivational Interviewing av Hettema, Steele, & Miller, (2005). 

Extern validitet 

Där man skall kunna dra bra slutsatser av en RCT‐studier krävs att populationen 

som patienterna i experiment‐ och kontrollgruppen hämtas från skall vara 

väldefinierad och så stor att den förblir ”realitetsknuten” trots bortfall i 

rekryteringen. Det krävs således att det är samma population till både experiment‐ 

och kontrollgrupperna. Där detta uppnås har resultaten genast en mycket bättre 

chans att bli användbara. Välgjorda stora RCT‐studier har ibland gjort slumpurval av 

klienter eller försökt definiera populationen noga redan före man rekryterar 

patienterna till studien. Först därefter görs fördelningen på experiment‐ och 

kontrollgrupp. 

Ett annat kriterium på extern validitet är om interventionsmetoden har prövats också 

i forskargrupper utanför den grupp som utvecklat metoden. Annars är det lätt att 

forskarnas trohet mot den egna metoden (allegiance) inverkar på resultatet så att för‐ 

delarna med den egna metoden alltid överskattas. Den här felfaktorn har i olika stu‐ 

dier bedömts förklara mellan 15% upp till 80% av variansen (Johansson 2006). 

Begränsningar i slutsatserna från RCT‐studier 

Det säger sig nästan självt att där vi har ett urval som inte liknar det vi vill behandla, 

ju snedare rekrytering till studien och desto mer aparta eller extrema exklusions‐ 

kriterier, desto mindre nytta har vi av studien för praktiken. Många av de 38 beteen‐ 

5 

5

deterapeutiska studier med s k ”contingency management som vi inkluderade i våra 

meta‐analyser av opiatberoende i redovisningen till Socialstyrelsen (Fridell & Hesse 

2005; 2006) exkluderade försökspersoner som använde mer än en typ av missbruks‐ 

preparat, som hade samsjuklighet, där missbruket pågått mer än ett år o s v. Alltså 

urvalskriterier som för tankarna till ett gammalt skämt om vilka patienter som var 

lämpliga för psykoanalys när detta begav sig. Jo, främst den som var ”ung, rik och 

vacker” 1 . Det är inte ovanligt att bara ca 25% av dem som ingår i ett kliniskt material 

rekryteras till en RCT‐studie. Bättre implementerade och välgjorda studier har ofta 

bättre rekrytering och behåller patienterna längre över tid i studien (retention). Kvali‐ 

teten och inte minst implementeringen av en RCT‐studie är på så vis ofta avgörande 

för slutsatsernas trovärdighet. 

Ett stort bortfall i experiment‐ eller kontrollgrupper under pågående behandling gör 

resultaten blir svårtolkade. Om 25% av patienterna rekryteras och t ex bara hälften av 

dessa genomför behandling så blir beslutsunderlaget svagt. När det gäller forsknin‐ 

gen kring missbruk och beroende fann både Andreasson och Öjehagen liksom Fridell 

i våra SBU‐genomgångar (2001; 2003) att diagnostik av t ex personlighetsstörningar 

bland narkomaner eller andra psykiska störningar bland narkomaner och alkohol‐ 

problematiker saknades i stor utsträckning. D v s forskarna som gjorde studien visste 

inte vilka patienter som behandlades och därmed blir det svårare att avgöra om det 

är metodfaktorer eller patientkarakteristika som styr utfallet. Patienter utan svåra 

psykiska störningar tenderar t ex att kunna behandlas framgångsrikt med många 

olika psykosociala metoder, inklusive korttidsinterventioner, medan de med svåra 

störningar som psykoser eller anti‐social personlighetsstörning svarar dåligt på de 

flesta typer av metoder eller möjligen på enbart få typer av metoder (Fridell, Hesse, 

Jaeger‐Meyer, et al, 2008). 

I praktiken måste de som bedömer värdet av en RCT‐studie gå till källorna och se i 

vad mån slutsatserna kan generaliseras eller ej. Där studierna omvänt gjorts med 

noggrann beskrivning av rekryteringsunderlaget, en väl genomförd intervention i 

både experiment‐ och kontrollgruppen, väl couchade och handledda behandlare och 

väl beskrivna patienter så lever studien upp till den ”golden standard” som förknip‐ 

pas med RCT‐studierna. I praktiken är en kort behandling med en interventions‐ och 

en kontrollgrupp lättare att evaluera i RCT‐design än mer långvarig och komplex 

eftersom man har bara två grupper att hålla reda på och motivera och följa. Olika 

miljöfaktorer kan förväntas bidra till lyckat utfall, vid längre uppföljningstider. Så 

långtidsuppföljningar lyser med sin frånvaro. 

En ofta förbisedd aspekt av RCT‐designen är att slutsatserna om effekterna i en RCT‐ 

1 Som kommentar till ”skämtet” kan anföras att Sandell´s analys av patientmaterial från dynamisk terapi 

och psyko‐analys i Stockholm visade att dessa patienter var lika psykiatriskt‐/psykologiskt belastade 

som dem som fanns i övrig psykiatrisk öppenvård (Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (2002). 

6 

6

studie begränsas till de kriterier som används i den beroende variabeln för rando‐ 

miseringen. D v s man kan dra slutsatsen i en RCT‐studie med t ex återfalls‐ 

prevention, att återfallen är färre i experiment ‐ än i kontroll‐gruppen (Se Irvin, 

Dunn, & Wang,(1999), men slutsatser om t ex förbättringar i psykisk funktion, i 

boende eller i sysselsättning ingår inte i slutsatser som kommer från RCT‐designen. 

Dessa senare slutsatserna är precis som i alla andra typer av undersökningar s k 

”post‐hoc”‐resul‐tat. Det går alltså aldrig att påstå att den ena eller andra 

behandlingsinterventionen hjälper för allt, inte förrän vi har gått igenom andra 

kriterierna i nya RCT‐studier. Detta är mycket viktigt eftersom vulgärdebatten kring 

RCT‐studier präglas av tron att metodiken i sig gör det möjligt att dra slutsatser om 

orsaker kring alla problem som individen har på samma sätt som man kan göra 

kring primärkriteriet missbruk. Det kan man som regel inte. 

När en företrädare för Socialstyrelsen nyligen påstod, att KBT alltid är billigare än 

andra behandlingsmodeller, så är det en slutsats som skulle krävt RCT‐design i kost‐ 

nads‐nytta‐analyser och det finns inte tillräckligt många sådana för att dra den 

slutsatsen generellt. Ett dolt antagande är att KBT kan ges av alla personalgrupper i 

motsats till många andra terapimetoder och underförstått slipper man då höga kost‐ 

nader för utbildning. Men där sådana kostnads‐nytta‐studier gjorts med RCT‐design 

så har de snarast indikerat att kostnadseffektiviteten blir högre med ökande kompe‐ 

tensnivå hos behandlarna (Aos, Phipps. Barnoski, et al (2004). Lågt utbildade tera‐ 

peuter eller terapier utförda i dåligt fungerande organisationer hade en negativ effekt 

medan kostnadsnyttan kunde beskrivas som att en satsad dollar gav tre tillbaka när 

terapeuterna hade enbart en specifik metodträning (i t ex Aggressions Replacement 

Therapy) medan en satsad dollar gav tio tillbaka när behandlarna hade terapeut‐ 

utbildning. 

II) Ekvivalenta modeller till RCT‐design 

Det finns flera alternativa modeller till RCT‐studien. En ekvivalent modell till RCT‐ 

design är den s k korsvalideringsstudien där vi upprepar exakt samma behandling vid 

två tidsperioder på två olika och väl beskrivna kohorter av patienter med samma 

typer av problem. Detta gjorde bl a George DeLeon i sina första studier av Phoenix 

House i USA, som för övrigt var bland de första att använda en noggrann diagnostik 

av patienternas psykiska problem för att beskriva kohorterna (DeLeon 1979). Det är 

en möjlig och ibland kanske mer realistisk modell men den tar tid och kräver att 

orga‐nisationen förblir sig lik över bägge interventionsperioderna. Det är ingen lätt 

metod att applicera i tider av organisationsförändringsfnatt. Slutsatsen blir här mer 

att orga‐nisationen har en effekt på de personer som behandlas. 

En annan ekvivalent modell är den s k kvasiexperimentella modellen där vi inte kan 

hämta experiment‐ och kontrollgrupperna från samma population. Så kan vara fallet 

7 

7

i domstolar eller i LVM‐, LVU‐, och LSU‐vård. Domstolar fördelar inte klienterna på 

olika domar eller frikännande, tvångsvård eller inte tvångsvård slumpmässigt. Detta 

utesluter RCT‐design. Den stora svårigheten blir i stället att finna ekvivalenta jäm‐ 

förelsegrupper. 

Mitt eget avhandlingsarbete hade som syfte att undersöka om ett organisations‐ 

utvecklingsarbete på en narkomanvårdsavdelning kunde minska en hög personal‐ 

omsättning (90% per år) och utveckla arbetsmetoderna i personalgruppen parallellt 

med en ökning av effektiviteten i patientarbetet. För personalstudien användes en 

kvasiexperimentell modell med narkomanvårdsavdelningen vid S:t Lars sjukhus 

som experimentavdelning och två avdelningar vid samma klinik som kontroller. 

Undersökningen lades upp som en före, under, efter‐design (totalt 230 personal‐ 

medlemmar) där bl a personalomsättning, sjukskrivning och kompetensnivå mättes 

under de tre olika perioder över 8 års tid. Patientarbetet studerade måluppfyllelse 

och framgångsrik avgiftning (blodprov) för 584 patienter under samma perioder 

som i personalstudien. Under en tidrymd av ca 2 år efter beslutet om projektet 

strukturerades vårdarbetet om och stödsystem för personalen utvecklades. Arbets‐ 

tillfredsställelsen ökade samtidigt som personalomsättningen minskade från ca. 90% 

per år till ca 30% för att sedan vara forsatt låg. På de två kontrollavdelningarna 

ökade samtidigt personalomsättning och sjukskrivningar p g a personalproblem. I 

patientgruppen ökade effektiviteten mätt med bla måluppfyllelsemått med ca 10% 

trots en aktiv satsning på att behandla svårare patienter än vi gjort tidigare, de med 

alla typer av samsjuklighet. 

Vare sig fack eller personal på respektive avdelning skulle gått med på att låta sig 

slumpas till någon av tre avdelningar och kostnaden skulle för övrigt blivit enorm. I 

praktiken kostade den här studien väldigt lite. Kontroll för inverkan av persona‐lens 

kompetens och erfarenhet (20 variabler) gjordes av en oberoende personal‐assistent. 

I patientgruppen blev missbruk/beroende och psykiska störningar viktigt att 

kontrollera för. En narkomanvårdsavdelning i Helsingborg var på tal som kontroll i 

patientstudien, men tanken övergavs helt enkelt därför att struktur, led‐ning och 

patientarbetet var så helt olika de vid avdelningen i Lund. Randomisering är alltså 

inte alltid möjlig och ibland direkt olämplig (Fridell 1990). 

En tredje modell är att matcha patienter på bärande variabler så att patienter som ges 

en intervention i praktiken liknar de patienter som inte får samma intervention. Vi är 

några forskare som för närvarande studerar ”effekter av psykologisk utredning” genom 

att matcha 116 klienter som utretts vid något av tre LVM‐hem i landet mot 116 som 

inte utretts med utfallsdata såväl genom klientintervju, intervju med 

socialsekreterare och registerdata. Matchningen gjordes på ålder, kön, drog och 

psykisk störning i läkarintyget vid intagningen till LVM‐hemmen. Ett problem med 

en sådan design är att det alltid krävs många personer, i vårt fall ca. 400 personer i 

populationen, för att kunna åstadkomma en bra matchning. 

I icke strikt randomiserade studier är svårigheten att avgöra att det enbart är behand‐ 

8 

8

lingsinsatsen som orsakar utfallet. En del av bevisbördan blir därför att kontrollera för 

faktorer som inverkar, i exemplet ovan bl a personalsammansättning och diagnos‐ 

bild. En fördel i de sistnämnda designerna är att hela gruppen som behandlas eller 

sampel ur denna kan följas och att väl gjorda uppföljningar ofta kan göras med en 

hög uppföljningsprocent. 

III) Enkelgruppdesign med före‐efter‐mätning 

En typ av undersökning som vi kan använda i våra verksamheter är s k ”enkelgrupp‐ 

design” som värderar en grupp patienter före‐ och efter behandling. Vi måste därvid 

kunna värdera resultatet både vid inskrivningen och vid utskrivningen eftersom vi 

då får veta hur väl organisationen eller behandlingsmetoden lyckas och vilka man 

inte lyckas med. Enkelgruppdesignen kan göras mer sofistikerad genom att man vid 

samtliga mättillfällen använder välutvecklade mätinstrument med känd 

tillförlitlighet (reliabilitet och validitet) som kan jämföra data före och efter liksom de 

kan jämföras med data från andra liknande verksamheter. Instrument som ASI, DOK 

och ADAD är här en stor tillgång också ur utvärderingssynpunkt eftersom de är väl 

utprövade. En viktig, till synes trivial fråga, som varje organisation måste kunna 

besvara är: ”hur ser våra patienter/klienter/ brukare ut”? Det kan man med hjälp av 

de här metoderna. Designen som beskrivs i följande text är en resultatdesign eller 

kvalitetssäkringsdesign som möjliggör en jämförelse av resultaten inom en och samma 

behandlingssetting över tid. Den kan inte fastställa frågan om effekt lika bra som RCT‐ 

designen. 

Urvalsförfarande 

Även om vi här rör oss med en typ av studie som enbart avser att kunna generalisera 

fynden till den egna studerade gruppen, tex ett behandlingshem eller en klinik, så 

blir urvalet och bestämningen av hela den grupp vi skall studera (populationen) 

viktig. 

Den kanske bästa modellen för att definiera hela den grupp som vi avser att generali‐ 

sera fynden till är att redan när man börjar arbeta med en grupp patienter/klienter/ 

brukare definiera hur gruppen ser ut. Att göra ASI‐intervjuer eller motsvarande är en 

utmärkt start eftersom det både tvingar fram en kvalitetsprocess i arbetet och 

standardiserar datainsamling. Definiera helt enkelt alla personer som påbörjat eller 

skrivits in i behandlingen från ett visst datum, t ex (2009‐01‐01) och ta med alla perso‐ 

ner som behandlats fram till ett förbestämt slutdatum, typ 2010‐12‐31. Det ger ett 

definierat antal personer som vi kallar kohort. I statistisk mening är detta en typ av 

populationsbestämning. 

9 

9

Från kohorten görs urvalet (samplet) av 2 personer som vi vill följa upp. Det går 

sällan att följa upp alla som deltagit. Ju fler möjliga deltagare, desto mer måste vi 

överväga någon typ av urvalsförfarande. Det är två principer som styr vad som är ett 

mini‐mum. Vid en kvantitativ studie med många variabler vill vi kunna göra i vart 

fall enk‐la statistiska jämförelser. Ett minimum om 30 personer upp till ett par 

hundra är önskvärt. I statistiska sammanhang menar man att ett korrekt gjort 

slumpurval om 30 personer kan möjliggöra generalisering till stora 

befolkningsgrupper. Detta skall vägas mot vad vi vill kunna beräkna och hur 

statistiskt säkra våra slutsatser skall bli. I en utvärdering vill vi kunna jämföra män 

och kvinnor, i olika åldrar och kanske med i diagnosgrupper. Fem diagnosgrupper, 

två kön och tre åldersgrupper gör att beräk‐ningar kräver åtminstone 30 gånger så 

många patienter/klienter som om vi inte gör sådana jämförelser. Och dessa kan då 

anses utgöra ett minimum av kontroll för bakgrundsvariabler. 

Den andra principen rör generaliserbarheten och där har vi principiellt två modeller 

som är användbara. Om populationen är stor, som var fallet i vår Nämndemans‐ 

gårdsuppföljning med över 800 personer i kohorten kan vi göra ett slumpurval. Dato‐ 

rer har slumptalsgeneratorer som kan göra sådana urval. Ett tips är att göra ett över‐ 

samplingsförfarande så att du redan från början tar hänsyn till att minst 10% inte vill 

medverka. Så i stället för 100 personer väljer du slumpvis ut 110. Du kan sedan göra 

ytterligare ett urval om 100 ur denna grupp som du då väljer först och använder 

reserver från de 10 i den överskjutande gruppen om du drabbas av vägran att delta. 

Principen är att du bortom slumpen inte skall kunna påverka vilka som medverkar. 

Har du en mindre population om kanske 200 patienter eller färre över en längre tid, 

som var fallet i Lundenstudien, gör man i stället ett konsekutivt sampel, d v s alla på var‐ 

andra inskrivna klienter inkluderas. I Lundenstudien jämfördes den grupp som utgör 

det primära samplet (de som utreddes) med de som inte utretts (resterande kohort) 

för att analysera om samplet var representativt i viktiga avseenden. När denna s k 

representativitetsanalys gjorts ser man om samplet i viktiga avseenden avviker från 

hela kohorten. Med rätt urvalsförfarande hamnar man ofta mycket rätt i viktiga av‐ 

seenden som dödlighet, psykiskt sjukdom, diagnoser o s v. Se t ex representativitets‐ 

analysavsnittet i Lunden‐rapporten för att få en uppfattning. Det konsekutiva samp‐ 

lingsförfarandet är särskilt lämpligt när Du skall följa upp personer över två, tre eller 

fler år så att avståndet från avslutad behandling till uppföljning blir lika stort för alla 

personer i studien. Den här metodiken kan med idoghet och skicklighet ge en 

uppfölj‐ning med en mycket stor andel av de som behandlats (i flera av våra 

uppföljnings‐studier närmar sig uppföljningsprocenten 90%) och det ger en hög 

extern validitet i studien, alltså god generaliserbarhet till alla de som behandlas. 

2 Begreppen sampel används här omväxlande med urval. Men det är samma begrepp. 

10 

10

Data 

Bakgrundsdata även om de inte har samma kvalitet eller omfattning som ASI, DOK 

eller ADAD är alltid en tillgång och möjliggör att vi kunde göra såväl ett urval av 

patienter från en väldefinierad population av patienter och sedan jämföra dessa med 

uppföljningsdata. Men finns ASI‐data så ökar tillförlitlighet och jämförbarheten 

(Fridell et al 2002). I Lundenstudien fanns DOK‐data redan vid det första 

vårdtillfället och den kohort som då bedömdes och diagnosticerades kunde sedan 

jämföras både i DOK och i olika diagnostiska dimensioner över fem år. (Jansson och 

Fridell 2003; Fridell et al 2009). Ett problem var bortfallet i DOK‐data och framför allt 

ADAD‐data. Men tack vare psykologens vid Lunden idoghet så kompletterades 

bortfallet med hennes egna kontinuerligt insamlade data. Helst bör 

allvarlighetsgraden i missbruket och diagnostiska bedömningar göras med 

standardiserade instrument. 

En personlig erfarenhet från många gjorda utvärderingar är att även om det finns 

ASI eller DOK‐data insamlade, så kännetecknas ”lokala” datainsamlingar av stort 

internt 

bortfall. D v s, men har inte lyckats få bedömningar gjorda med alla de som behand‐ 

lats och det skapar svårigheter när man vill jämföra före‐ och eftermätningar. Ofta är 

det vid en utvärdering som dessa tillkortakommanden avslöjas obarmhärtigt. 

DOK, ASI och ADAD räcker inte till all typ av forskning. Vill vi undersöka inverkan 

av symtom, personlighetsvariabler, ADHD, socialt nätverk, copingstrategier, allians 

o s v., så måste vi använda särskilda reliabla och valida mått för dessa dimensioner. I 

Lundenrapporten finns beskrivet ett antal metoder som kan användas. Men det finns 

väldigt många fler. 

Dropout ur behandling ? 

I all behandlingsforskning finns dropouts, patienter som avbryter behandlingen och 

ofta är nivåerna överraskande lika mellan patienter som är relativt välfungerande 

och patienter med multipla problem och substansberoende. En typisk avgångskurva 

finner vi i en av våra utvärderingar från Långstorps vård‐ och behandlingshem (Fri‐ 

dell, Ahlström, & Brännström, et al (2002b). 

11 

11

100 

80 

60 

40 

20 

Procent 

0 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 

Månader 

Figur 1. Andel patienter kvar i behandling vid de olika tidpunkterna vid Långstorps vård‐ 

och behandlingshem (procent). Avser totalt 75 patienter som är utskrivna. 

I figuren ser vi att hälften av patienterna lämnat behandlingen efter fyra månader. 

Följande figur illustrerar dropout ur behandling inom olika databanker från 

narkomanvård. Likheterna mellan olika behandlingssystem med relativt likartade 

klientgrupper är relativt stora. 

Procent kvar i behandling 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

FIGUR 8: Retentionsnivåer för drogfria terapeutiska samhällen beräknade 

utifrån data i fyra datasystem (DeLéon 1991 sid 222) 

0% 

1-14 15-29 30-60 61-90 91-120 121-150 151-180 181-210 211-240 241-270 271-300 >300 

Dagar i behandling 

Drug Abuse Research Project N = 578 

Therapeutic Communities of America N = 885 

Client-Oriented Data Acquistition Program N = 33.858 

Phoenix House N = 852 

Av figur 8, (numret hänvisar till figurnumret i originalmanus), framgår att drop‐ 

outnivåerna är högst inom de första 30 till 90 dagarna i behandling med en långsamt 

avtagande avgång därefter. Även vid 300 dagars behandling finns stora skillnader 

mellan olika typer av behandlingsprogram. Ca 8% v s 22% är kvar i behandling. 

12 

12

Procent 

120% 

100% 

80% 

60% 

40% 

20% 

FIGUR 9: Behandlingstid - andel klienter kvar i behandling vid olika tidpunkter 

(retentionskurvor). (Bergmark et al 1989 sid 43) 

0% 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 

Månader 

Ungdomsvård 

Kriminalvård 

Vuxenvård 

Figur 9 från SWEDATE‐projektet i Sverige visar ett bättre kvarstannande över tid än 

de amerikanska. Men trenderna är jämförbara. 

Bortfallskurvorna ser i stort sett likadana ut för olika typer av behandlingsprogram 

för missbrukare. De första tre månaderna är drop‐out nivån ca 30‐40 % och efter ett 

halvår är ca 50 % kvar i behandling (Fridell, 1996; Ravndal, 1994). I en studie av två 

länkföreningar i Göteborg visades att efter två år var det ca 25% av medlemmarna 

som stannat kvar i sin förening och av dessa visade 17% en konstant nykterhet 

medan övriga stannade kvar men hade haft ett eller flera återfall. Efter det första året 

sjönk andelen som stannade kvar marginellt till ca 21% (Kühlhorn & Fridell et al 

1973). Dropoutproblematiken är således inte ett problem som enbart drabbar 

samhälleligt organiserade behandlingsinstitutioner. Tidigt avhopp från behandlingen 

associeras med lägre grad av drogfrihet/nyktherhet men man har hittills inte funnit 

några fakto‐rer som bättre än andra förklarar vad som predicerar avbrott i 

behandling (Moos, Finney, Ouimette, et al 1999). 

Hög procent genomförande av behandling är en positiv indikator på kvalitet i be‐ 

handlingen. Institutioner/behandlingsenheter/terapimetoder som har låg avbrotts‐ 

frekvens präglas ofta av bra strategier för att skapa följsamhet (komplians) med be‐ 

handlingen hos de medverkande. Även i metadon‐ och subutex‐program är 

avbrotten vanligare än vad vi i allmänhet föreställer oss. Ca. 60% avbryter eller blir 

avstängda p g a misskötsel från behandlingen inom ett år. Bäst retention hade det 

Subutexpro‐gram i Stockholm som utvärderades av Kacko (2009). Många 

amerikanska metadon‐program har urusla retentionsnivåer trots en ganska kravlös 

behandling. 

Det här innebär att om vi bara studerar gruppen som genomfört behandling så är 

den aldrig i praktiken representativ för dem som behandlats. Utvärderingar som den 

av St. Patriano där bara de som deltagit minst tre månader inkluderas säger väldigt 

13 

13

lite. Det innebär att ca hälften av de, kanske besvärligaste personerna, försvunnit ur 

analysen. Detta är ett exempel på s k ”solskensforskning”. 

Fullföljare eller hela gruppen som beräkningsgrund 

Utfallsdata kan analyseras på två sätt. Vanligast är s k completersanalys som redovisar 

data för de som fullföljt behandlingen. Anledningen till att completersanalyser ger tvivel‐ 

aktiga resultat är att behandlingsavbrott (dropout) är legio inom de flesta vårdpro‐ 

gram och behandlingstyper och att nivån för hela gruppen givetvis är lägre än för de 

30‐50% som genomför hela behandlingstiden. Problemen blir lite mindre vid kortare 

behandlingsinsatser som t ex Minnesotabehandling och problemet minskar när ande‐ 

len patienter som genomför hela behandlingen närmar sig 100%. Resultatbilden med 

denna design ger därför en överskattning av resultaten. Dessutom är det inte bara fel‐ 

aktigt utan närmast ohederligt om utfallet i behandling för en grupp med hög drop‐ 

out jämförs med en grupp med låg dropout, alldeles frånsett att grupperna från 

början kan vara olika på en mängd olika sätt. Som ett exempel redovisade en utvär‐ 

dering av narconon från 1980‐talets början enbart de som genomfört och kvarstannat 

i behandling och gav då en framgångsnivå om 80%. Tack vare utvärderarens välgjor‐ 

da datainsamling (Gerdman 1981) kunde undertecknad räkna om utfallet med 

hänsyn till alla som gått in i behandlingen men inte rapporterats, varvid 

resultatnivån ham‐nade kring 7% (Fridell 1996c). Den analysen har Narconon 

(ganska förståeligt) uppfattat som ett angrepp på sin verksamhet, men den är faktiskt 

den enda rimliga. 

Ett mera strikt sätt är intention‐to‐treat‐analys som redovisar data för samtliga patienter 

som påbörjat en behandling medräknat de som avbrutit. Den senare ger lägre effekter 

men fynden betraktas som säkrare. I författarens egen avhandling så betraktades alla 

584 patienter som skrivits in på avdelning 1 F, (1.881 vårdtillfällen) som behandlade 

och patienten med det kortaste vårdtillfället (2 minuter) betraktades i linje med re‐ 

sonemanget som ett misslyckande ur behandlingssynpunkt (Fridell 1990). Den 

analys som tidigare gjordes av utfallet vid utskrivningen från Lunden redovisar 

resultat både ur ett fullföljar‐ och ett ITT‐perspektiv (Fridell et al 2009). 

Även om en metod prövats i RCT‐design och befunnits värdig omdömet ”behand‐ 

lingsmetod”, så måste metoden prövas kliniskt i praktiken för att se om den har sam‐ 

ma effekt vid olika typer av problem och i andra settings än experimentet. Här be‐ 

hövs kanske inte fler RCT‐studier, men däremot behöver varje verksamhet hela tiden 

pröva om metoden fungerar som det är tänkt i praktiken. Enkelgruppsstudien är en 

lämplig och ibland billig modell. 

14 

14

IV) Långtidsuppföljning eller prognosstudier 

När vi talar om långtidsuppföljningar så förutsätter vi att en hel del systematiska 

data har insamlats redan vid de första vårdtillfällena. Återigen kan systematisk 

insamling av DOK, ASI, och ADAD data användas som jämförelse genom 

uppföljningsmodulerna i samma instrumentarier. 

Vid efteruppföljningar som i Lundenstudien, vidgas målet till att se hur det gått för pa‐ 

tienterna över längre tid. Ett problem är givetvis att det är svårare att veta om en be‐ 

handling har haft effekt ju längre tid efter behandlingen som uppföljningen görs. 

Andra aktuella faktorer i personens liv än behandlingen har med största sannolikhet 

påverkat. Exempelvis kan man förmoda att regelbundet AA‐deltagande påverkar 

stabiliteten i uppnådda resultat positivt. Ett sätt att handskas med problemet är helt 

enkelt att beskriva hur det har gått för gruppen på olika områden, inte bara miss‐ 

bruksområdet, och sedan jämföra dessa resultat med andra välgjorda studier. Här 

blir sådana jämförelser fullt legitima eftersom vi inte diskuterar relativa effekter som 

i RCT‐studierna. Tillgång till registerdata (som kräver etiktillstånd) är utmärkta kom‐ 

plement till intervjudata. 

I vår egen femtonårsuppföljning av ett urval om 125 tunga narkotikamissbrukare 

som tidigare följts upp vid fem år med 40% stabilt drogfria över två år eller längre 

(Fridell 1998), så fann vi vid en senare femtonårsuppföljning att 10% av de som varit 

stabilt drogfria vid fem år nu återfallit. Samtliga dessa hade dött i drogrelaterade 

dödsfall. Men vi fann också att ca 8% hade blivit stabilt drogfria mellan femårs‐ och 

femtonårs‐uppföljningen (Fridell, Billsten, Jansson och Hesse 2006). Nivån är ungefär 

densamma men det är delvis lite olika individer. Andra långtidsuppföljningar som 

den av Hser, Hoffman, Grella, et al. (2001) pekar mot att förbättringsnivåerna över 

mycket långa perspektiv blir ganska stabila. En viktig faktor i uppföljningar av 

narkomaner är att överdödligheten är mycket högre än i köns‐ och ålderskorrigerade 

normalgrupper och mycket högre än bland alkoholberoende personer. 40 år efter 

avslutad be‐handling har 34% av patienterna med narkotikamissbruk avlidit. 

Majoriteten, men inte alla, i drogrelaterade tillstånd (Nyhlén, Fridell, Bäckström, et 

al, submitted). 

I uppföljningen av Nämndemansgården var ”stabil nykterhet” efter 2‐4 år, 64% i 

completers analys och 55% i intention‐to‐treat‐design (Fridell et al 2002). Till skillnad 

mot behandling av alkoholmissbrukare finns vid behandling av narkotikamissbruk 

ett klart samband så att förbättringen ökar och blir mer stabil vid längre tids 

behandling (SBU 2001; Moos, Finney, Ouimette, et al 1999; Sundin, Kindstedt, & 

Kurland, 1994). Det kan vara en anledning till att 12‐stegsbehandling hittills inte 

kunnat visa lika bra resultatnivåer vid drog‐ som vid alkoholberoende. 

Men oavsett invändningar och svagheter så ger uppföljningar en möjlighet att spegla 

15 

15

förändring och prognos och att också få veta hur patienterna själva sett på be‐ 

handling (brukarbedömning). Rätt administrerade och rätt tolkade ger uppföljningar 

viktig vägledning för att utveckla kvalitetsaspekter av behandling likväl som en 

kunskap om vad som är icke behandlingsrelaterade förändringar. De ger också vik‐ 

tiga data kring vad som predicerar negativt utfall respektive mer gynnsamt utfall. Vi 

skall inte glömma att en avsevärd del av missbrukargrupperna blir drogfria och 

slutar vara kriminella. Totalt mellan 35% (Lundenstudien) och 40% (S.t Larsstudien) 

är drogfria över mer än två år eller längre vid uppföljning efter fem år (Fridell et al 

2009; Fridell, Hesse, Johnsson, 2006). Dessutom visar det sig i flera av våra studier att 

ca 15% av patienterna varit helt drogfria under alla fem åren sedan utskrivningen. 

Kvinnor med narkotikamissbruk klarar sig bätte än män (Fridell 2002). Varför är det 

så? Här blir det viktigt att finna prediktorer. 

Olika metoder för utvärdering ger delvis lite olika svar 

I effektstudierna får vi veta en metods efficacy eller relativa effekt visavi 

andra metoder. en effektivitetsstudie däremot (efficiency) som enkel‐ 

grupps‐ eller resultatstudier får vi veta hur en mer eller mindre selekterad 

grupp patienter svarar på en bestämd behandlingsinsats och vilka patien‐ 

ter som har störst eller minst nytta. 

VAD ÄR ”EVIDENS” ? 

Evidens kan enkelt översättas med ”belägg. Socialstyrelsen delar in graden av evi‐ 

dens i fyra olika steg där evidens‐grad 1 betyder att det finns hög evidens för meto‐ 

den och sedan i fallande skala ned till ”kliniska observationer” (Socialstyrelsen 2007). 

Evidens förknippas ofta med randomiserade kontrollerade studier, men här manas 

till viss försiktighet. Det är faktiskt ingenting som säger att en dålig RCT‐studie med 

lågt genomförande säger så mycket om behandlingen. I bästa fall får vi stöd för att 

det är en metodik som kan generaliseras och användas av behandlare i olika behand‐ 

lingssammanhang. META‐analysen är en typ av statistisk metod för att samtidigt 

väga in hur stor den genomsnittliga effekten är på primärkriterierna i många olika 

undersökningar, ofta med lite olika design, just för att täcka in mångfalden. 

Men det aldrig säkert att en psykosocial behandlingsmetod eller ens en farmakolo‐ 

gisk behandling fungerar lika bra i en välfungerande miljö som i en dåligt funge‐ 

rande. Data pekar ganska entydigt på den stora betydelsen av samspelet mellan fakto‐ 

rer i organisationen, hos patienten och i själva metodiken. 

Den med tiden ökande forskningen kring terapeutisk allians visar att själva metodi‐ 

ken/tekniken svarar för 8‐15% av den förklarade variansen. Patientfaktorer utgör 

kanske 30%, och själva relationsfaktorn/alliansen ca. 40%. Det innebär att vi alltid 

måste betrakta de tekniska interventionerna i relation till andra komponenter i be‐ 

handlingen (Johansson 2006; Lambert & Barley 2002; Wampold 2001). Bengt‐Åke 

16 

16

Armelius framhåller att det fortfarande idag inte gått att påvisa ett tydligt samband 

mellan teoretiska förklaringar till förbättring och de faktiska resultaten i de metoder 

som används (föredrag, psykoterapidag, Stockholm 2008). 

Ett olämpligt sätt att använda begreppet evidens är om olika test och datainsam‐ 

lingsmetoder. ASI, DOK, o s v har alltså inte evidens utan deras styrka måste 

beskrivas i termer av hur de konstruerats. Ett test avses inte ge terapeutiska effekter, 

även om man kan tänka sig att systematisk testning kan bli ett slags intervention. När 

det gäller test talar vi hellre om att testet är normerat i relation till en eller flera popu‐ 

lationer, för personlighetstest alltid normalpopulation, att det som regel standardi‐ 

serats med vissa mätvärden (T‐poäng, Staninepoäng, Z‐poäng) som gör det enkelt att 

se vad som avviker från normaliteten. Celciusskalan i febertermometern är ett 

exempel på sådan standardisering. Standardpoängen korrigerar t ex för att kvinnor 

har högre nivåer av symtom än män, att vissa personlighetsdimensioner blir mer 

uttalade med ökande ålder o s v. Därutöver skall testet valideras så att vi vet vad det 

mäter. Det vi vill veta kring olika skalor och test är deras mätsäker‐het uttryckt i 

reliabilitet, validitet, specificitet o s v. 

V) Kvalitet 

Ovan kommenterade jag att enkelgruppsundersökningar var användbara för att 

studera kvalitetsfaktorer i behandling. Här måste patientens/klientens/brukarens 

perspektiv tas med. Det går visserligen att beskriva kvalitet utifrån leverantörens 

perspektiv: teknisk kvalitet, tillförlitlighet, instruktioner för hur en undersökning eller 

behandling skall utföras och avläsas etc. Metadon‐/subutexbehandling kan beskrivas 

i termer av teknisk kvalitet. Socialstyrelsens utvärdering av kvalitet i missbruksbe‐ 

handling är ett annat exempel där framför allt den tekniska kvaliteten lyfts fram 

(Socialstyrelsen 2008). Men brukarens uppfattning är viktig. 

Brukarna bedömer kvaliteten på en insats utifrån upplevd kvalitet i relation till 

förväntad kvalitet (Evardsson och Thomasson 1989). D v s om man väntat sig få en 

bättre eller effektivare behandling än den man tyckte sig få så upplever man ”dålig” 

kvalitet. Om man å andra sidan blir bra bemött och upplever sig ha fått mer än man 

förväntat, så kanske upplevelsen av kvalitet kan bli hög. Så i en grupp brukare kan 

några uppleva kvaliteten som dålig medan andra upplever den som god. Detta utan 

att den rent tekniska kvaliteten skiljer behandlingarna åt. 

Som exempel kan nämnas LVM‐ eller LVU‐vård som vid ingripandet värderas nega‐ 

tivt av dem som blir omhändertagna (konsumentkvaliten), medan socialsekreteraren/ 

domstolen ser insatsen som livsuppehållande (producentkvalitet). Nämnas bör att pa‐ 

tienterna dessutom vid uppföljningarna är mycket mer positiva till tvångsvården och 

ser den som direkt livräddande i motsats till deras upplevelse vid vårdtillfället. 

17 

17

Kvalitetsupplevelsen influeras över tid av individens erfarenheter och kunskap och 

är känslig för påverkan. (Det är därför vi exponeras för reklam på TV). Patienternas/ 

klienternas uppfattning av kvalitet kan påverkas av fördomar eller okunnighet hos 

den personal de möter inom sjukvård och socialtjänst. Man kan som personal 

”smitta” sina klienter med negativa förväntningar och kanske även positiva. Den 

idag positiva uppfattningen om metadon‐ och subutexbehandling kan ställas i 

kontrast till årtionden av hårdnackat motstånd, trots att data för metadon‐ 

behandling funnits till‐gängliga i ett halvsekel och de första RCT‐studierna gjordes 

redan på 1970‐talet. 

Lite elakt uttryckt kan behandlingsmetoder uppfattas som väldigt bra av 

behandlarna (producentperspektiv) därför att många kollegor använder metoden och 

att den är populär. Sedan saknas det kanske helt utvärderingar eller ens riktlinjer 

som visar att metoden har förutsättningar att lyckas (den tekniska kvaliteten är låg), än 

mindre har veriferade effekter. Klienten vet inte vad han skall tro/tänka. Men rätten 

att tycka har klienten alltid. 

Kvalitet kan alltså inte utvärderas helt efter samma linjer som vi utvärderar effekter 

eller resultat. Vi behöver dessutom skilja på olika typer av kvalitet men generellt sett 

bör kvalitetsaspekten alltid vägas in i utvärderingarna. T ex kan brukarens förståelse 

av vad som förväntas i en behandling eller dennes förkunskaper kring en behandling 

diskuteras och realitetsförankras för att personen själv skall kunna se vad som en 

behandling kan ge. Helt oberoende av vad vi gör, är detta en väsentlig del i alla for‐ 

mer av behandling. Orealistiska förväntningar öppnar helt enkelt vägen såväl för 

misslyckanden som otillräcklighetskänslor. För högt ställda mål eller orealistiska mål 

är ett säkert sätt att få brukaren att känna sig misslyckad. Problem som de ofta har 

nog av redan före behandling. 

En upptäckt som man gör vid uppföljningar är att patienternas kvalitetsuppfattning 

om behandling är en mycket mer dynamisk och plastisk process än rena resultat‐ 

eller effektmått antyder. Ofta ändras patienternas perspektiv i mer positiv riktning 

när vi följer upp dem, särskilt de som blivit drogfria. Mest negativa är de som haft 

många vårdtillfällen och misslyckade vårdtillfällen. De känner sig sällan ha fått 

någon hjälp. En något oväntad ”upptäckt” i vår första femårsuppföljning var att ca 

80% av alla pa‐tienter angav som viktigast i en avgiftningsverksamhet att ”verksam‐ 

heten hölls drogfri”. 

En modell som är enkel att administrera och som vi använt i ett antal studier är en 

norsk modell utvecklad vid Rusmiddeletaten i Oslo efter svensk förebild. Man har 

tagit fram en rad frågor kring vad klienten upplever av vad man faktiskt fått och i ett 

nästa steg, ber klienten skatta hur viktiga de olika insatserna är. Man kan i detta 

avseende tänka sig att klienten är nöjd med en viss insats men bedömer insatsen som 

relativt oväsentlig eller tvärtom. Diskrepanser kan analyseras och användas för att 

18 

18

korrigera problem i verksamheten (Persson 2009). 

Nedan har vi listat några av de frågor som ingår i en pågående intervjustudie/utvär‐ 

dering av ett behandlingshem för dubbeldiagnoser i Södra Sverige. Patienterna/ bru‐ 

karna skattar sin upplevelse av tillfredsställelse på en skala från ett till fyra på ett 

formulär och sin upplevelse av hur viktiga de olika områdena är på ett separat 

formulär. Andra frågor kan komplettera (Se tabell 1 nedan). 

Tabell 1. Klienternas svar på kvalitetsfrågor rangordnade efter tillfredsställelse på skala 1‐4. 

Tillfredsställ. 

Mean (St Dev) 

Betydelse 

Mean (St Dev) 

Uppehället på Långstorp (t ex mat och husrum) 3,64 (0,68) 3,72 (0,62) 

Bemötandet Du fick när Du kom till Långstorp 3,63 (0,65) 3,74 (0,45) 

Den sociala gemenskapen 3,42 (0,65) 3,42 (0,75) 

Informationen Du fick av Långstorp, regler och 

rutiner 

3,31 (0,79) 3,50 (0,70) 

Informationen Du fick av Långstorp vid inskrivning 3,19 (0,82) 3,49 (0,66) 

Personalens tillgänglighet 3,17 (0,91) 3,50 (0,78) 

Långstorps drogkontroller för att hindra 

droganvändning 

3,12 (1,04) 3,65 (0,65) 

Långstorps samarbete med andra instanser som var 

viktiga för Dig 

3,06 (0,92) 3,59 (0,70) 

Personalens kompetens 3,06 (1,04) 3,71 (0,52) 

Din möjlighet att uttrycka hur Du upplevde Din 

situation 

3,00 (0,74) 3,50 (0,51) 

Personalens förmåga att förmedla vad Långstorp 

stod för 

2,97 (0,97) 3,39 (0,77) 

De anställdas förmåga att hjälpa Dig med det Du 

tyckte var viktigast 

2,91 (0,93) 3,56 (0,50) 

De aktiviteter Du erbjöds delta i 2,88 (0,81) 3,35 (0,73) 

De anställdas förståelse för Din situation 2,74 (1,01) 3,51 (0,66) 

Den hjälp Du fick för Dina drogproblem 2,71 (1,05) 3,49 (0,89) 

Personalens sätt att hantera klagomål 2,70 (0,81) 3,33 (0,65) 

Den framgång Ditt behandlingsprogram hade 2,69 (1,02) 3,56 (0,61) 

Den hjälp Du fick för att lösa sociala problem och 

familjeproblem 

2,67 (0,83) 3,53 (0,83) 

Dina möjligheter att påverka innehållet i 

behandlingsprogrammet 

2,67 (0,83) 3,23 (0,73) 

19 

19

VAD MÅSTE VI VETA MER OM DE SOM BEHANDLAS ? 

Substansmissbruk, substansberoende, riskkonsumtion 

Kunskapen om hur missbruket i sin egen rätt etableras på en rent neurokemisk nivå i 

nervsystemet har utvidgats under senare år. Det gör att vi måste ta in nya sätt att 

definiera vilken nivå på problem som våra patienter har. Nedan redovisas DSM‐IV‐ 

systemet (APA 1994/1998). I tabell 1 återges kriterierna för missbruk. Ett eller fler av 

kriterierna ska vara uppfyllda under samma tolvmånadersperiod. 

Tabell 2. DSM‐IV kriterier för missbruk 

Missbruk: 

1. Upprepad användning av alkohol och droger som resulterat i att man misslyckas med att fullgöra 

sina skyldigheter i skola, arbete eller hemmet. 

2. Upprepad användning av alkohol och droger i situationer som medför betydande risker för fysisk 

skada. 

3. Upprepade alkohol‐ och drogrelaterade problem med rättvisan. 

4. Fortsatt alkohol‐ och droganvändande trots ständiga eller återkommande problem av social eller 

mellanmänsklig natur. 

I likhet med missbruk innebär beroende ett maladaptivt alkohol‐ eller drogbruk som 

medför funktionsnedsättningar av klinisk valör, men tillståndet är förvärrat. 

Tabell 3. DSM‐IV kriterier för diagnosen beroende 

Beroende: 

1. Behov av påtaglig dosökning för att nå den önskade effekten. 

2. Abstinensbesvär vid avbrott i tillförsel av alkohol eller droger. 

3. Alkohol‐ eller drogintag i större mängd och under längre tid än vad som avsågs. 

4. Varaktig önskan eller misslyckade försök att minska eller kontrollera intaget. 

5. Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på, använda och hämta sig från effekterna av alkohol‐ eller 

drogbruket. 

6. Viktiga sociala aktiviteter överges eller minskas på grund av alkohol‐ eller drogbruket. 

7. Bruket av alkohol eller droger fortsätter trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sanno‐ 

likt har förvärrats av alkoholen eller drogerna. 

Nivåerna av alkoholkonsumtion kan definieras som nedan med konsumtionsmängd 

per vecka. Denna indelning motsvarar i stort det som vi kan poängbestämma med 

hjälp av självskattningsinstrumentet AUDIT (Bergman och Källmén 1994, 2000). Med 

en sådan mer nyanserad beskrivning kan intervjuarna ganska lätt kvantifiera 

konsum‐tionsmängden. En sådan indelning ses i tabell 3 som visar olika nivåer av 

låg respek‐tive riskkonsumtion. 

Vi vet att ca 13‐15% av människorna i en befolkning ngn gång under sitt liv utvecklar 

ett beroendetillstånd av alkohol och att punktprevalensen ligger kring 7% som just 

nu har ett beroendetillstånd (SBU 2001). Christina Berglunds avhandling (2009) 

20 

20

Tabell 4. Indelning av alkoholkonsumtion i olika operationellt definierade nivåer. 3 

Låg alkoholkonsumtion: 

För kvinnor: 0,1 – 0,5 flaskor vin/1‐2 burkar starköl/1‐17 cl starksprit per vecka. 

För män: 0,1 – 1,25 flaskor vin/1‐3 burkar starköl/1‐27 cl starksprit per vecka 

Måttlig alkoholkonsumtion: 


För män: 1,25 – 2,25 flaskor vin/4‐8 burkar starköl/28‐48 cl starksprit per vecka. 

Hög alkoholkonsumtion: 


För män: 2,25 – 2,9 flaskor vin/9‐11 burkar starköl/49‐74 cl starksprit per vecka. 

Mycket hög alkoholkonsumtion: 

För kvinnor: 3 eller fler flaskor vin/9 eller fler burkar starköl/50 cl starksprit eller 

mer/vecka 

För män: 4 eller fler flaskor vin/12 eller fler burkar starköl/75 cl starksprit eller 

mer/vecka 

visade att en stor grupp människor med alkoholberoende men ett i övrigt fun‐ 

gerande socialt liv inte söker hjälp för sitt alkoholproblem i den utsträckning som de 

behöver. Ofta pågår alkoholkonsumtionen under många år just därför att de utåt 

fungerar i arbets‐liv och social funktion. Gruppen alkoholproblematiker som inte 

vårdats utmärktes av samboskap, arbete och förhöjda symtomnivåer i SCL‐90, samt 

långvariga alkohol‐problem som anhöriga visste om. Dessa dimensioner predicerade 

en historia av icke behandling för alkohol‐problem (Berglund 2009). Riskbruk är 

också vanligt bland patienter som söker di‐striktsvården. 

Här finns många med högkonsumtion (ovan). Interventioner för anhöriga kan vara 

ett viktigt komplement för den här gruppen och har visats bidra till förbättrad hälsa 

hos de anhöriga (Hansson, 2007). 

Bland de psykiskt sjuka finns de som har ett utpräglat riskbruk. Hit hör de som 

använder alkohol som lugnande medel eller för att få social kontakt (Cruce 2008). 

Mellan 14% och 22% av de psykiskt sjuka i Cruces undersökning hade en högrisk‐ 

konsumtion. En stor del hade också ett dagligt vanemässigt tobaksintag. 

Vilken typ av substansproblem ni möter bland era brukare kommer att styra i hög 

grad vilka åtgärder ni kan vidta och vilka behandlingsmetoder som har rimliga för‐ 

utsättningar att lyckas. 

3 För drogmissbruk finns inga motsvarande definitioner bl a då användning av droger är kriminellt. 

21 

21

Social situation och socialt nätverk 

Social stabilitet påverkar utfallet positivt i behandling av missbrukare (Gerdner, 

1998; 1998;1, 1998a; 2000, 2004; Sallmén, 1999, 2004; Sundin, Kindstedt, & Kurland 

1994). Forskningen kring socialt stöd har vuxit fram i nära samarbete med forskning 

kring kapaciteter för att hantera stress och problem i arbetslivet, såväl nationellt som 

internationellt. Nätverkets storlek och kvalitet har visats vara av avgörande betydelse 

för människors psykiska och fysiska hälsa (Undén 1991, Undén & Orth‐Gomer 1984). 

Inom missbruksområdet ökar risken för behandlingsavbrott hos individer med svagt 

nätverk och klinisk erfarenhet visar omvänt att nätverk och familjemedlemmars 

engagemang inverkar gynnsamt (Gerdner 1998; Ravndal, 1994). Detta tycks gälla 

även vid tvångsvård (Gerdner 1998). 

Lindström menade redan 1994 att kraven på att klienter i öppenvårdsbehandling för 

missbruk bör fortsätta att fungera i sina roller i familjen och på arbetet har skapat en 

öppenvård framförallt riktad till personer med hög social stabilitet. Det är kvaliteten 

snarare än kvantiteten som är av betydelse (Melin och Näsholm 1998). Resultaten 

från Nämndemansgården understryker tydligt att det är en socialt stabil grupp 

patienter som vårdas där som mer liknar personer i normalbefolkningen med all‐ 

varligt alkohol‐ och tablettberoende (Fridell et al 2002) 

Psykisk störning och missbruk 

Faktorer som missbrukets svårighetsgrad, social stabilitet, och psykisk störning har 

betydelse för utfall i missbruksbehandling (Fridell 1991; 1996; Gerdner, 1998; Sall‐ 

mén, 1999; SBU 2001; Schaar och Öjehagen, 1999, 2001). 

Vi kan urskilja tre olika utvecklingsförlopp för missbruk och psykisk störning som 

också har en betydelse för att bestämma behandlingsstrategi (Fridell et al 2009). I det 

första förloppet finner vi de patienter som har en långvarig kontakt med psykiatrin och 

där missbruket utvecklas både som en följd av bl a organisatoriska förändringar, typ 

stängningen av avdelningar för långtidsrehabilitering av psykotiska patienter med 

den ofta ökande ensamhet och isolering som följd. Gruppen utmärks dessutom av att 

man har avårt att värja sig mot tendensen hos andra missbrukare att exploatera och 

använda t.ex. den psykiskt sjukes bostad som tillhåll. Inte sällan kan vräkning och 

bostadslöshet bli en konsekvens. Såväl nödvändiga medicineringsrutiner för att hålla 

en psykisk sjukdom under kontroll, som åtgärder för att minska missbruket blir 

extremt svåra under dessa betingelser. Sådana skäl gör att dessa personer får en allt 

sämre prognos vid fortsatt missbruk (Berglund och Öjehagen 1998). Prognosen i 

behandling försämrades vid ökad grad av psykopatologi för patienterna (Berglund 

och Öjehagen 1998; Schaar och Öjehagen 2001). 

22 

22

Den här gruppen av patienter studerades i de tio försöksprojekt med öppenvårds‐ 

behandling som utvärderades av Schaar och Öjehagen (1999; 2001). Ofta var valören 

på alkohol‐ eller drogkonsumtionen mer av typen missbruk än beroende. 

Organisatoriska lösningar som multidisciplinära öppenvårdsteam av det slag som 

beskrivits av Teague och Drake har goda förutsättningar att lyckas (Drake et al 1993; 

Schaar och Öjehagen 2001). Strukturerade öppenvårdsprojekt med en hållning som 

betonar ”låg expressed emotion” och träning av sociala förmågor kanske med en 

case‐manager som sammanhållande kraft (Hesse, Vanderplaschen, Rapp, Broekaert, 

Fridell, 2007; SBU 2001) är en effektiv modell för att samordna, men i linje med det 

som anförts ovan har metoden inte visat sig ha någon effekt på missbruket. Man 

skall dock komma ihåg att många av patienterna i denna första grupp inte förbättras 

i fråga om sitt sjukdomstillstånd; däremot vad gäller livskvalitet, komplians i 

behand‐ling, symtom och missbruk (Schaar och Öjehagen 1999, 2001). Insatser som 

har klar evidensbas för patienter utan psykisk sjukdom som Motivational 

interviewing har inte visat sig ha effekt med psykiskt sjuka (Baker, Lewin, Reichler et 

al (2002, 2002a). 

Narkotikamissbrukarna utgör den andra gruppen av missbrukare där missbruket 

ofta pågått sedan tidiga tonår och de psykiska störningarna kan ha funnits eller 

tillkommit under åren i missbruk. Drogmissbrukarna befinner sig som regel i ett 

drog‐ eller substansberoende när diagnosen ställs och det är viktigt att narkomanen är 

avgiftad och i skick att testas när så sker. De typer av psykiska störningar som är 

vanligast hos de tunga narkomanerna är främst personlighetsstörningar, depres‐ 

sioner och ångest‐tillstånd samt i mindre utsträckning psykoser (Fridell, 1991;1996; 

Fridell, et al 2009; Sallmén, 1999). Bland tunga narkomaner är prevalensen i kliniska 

material mellan 65‐85 % personlighetsstörning enligt DSM‐III‐R, med 30‐60 % 

depressioner av medelhög till hög intensitet, och andelen psykoser ca 15 %. Det 

senare i ett oselekterat kliniskt material (Fridell 1991; 1996c). Andelen med 

neuropsykiatriska problem som ADHD utgör uppskattningsvis ca 20% (Social‐ 

styrelsen 2007), men är högre bland LVM‐vårdade, ca 25% (Bihlar, kommande), och 

kan vara ännu högre i några grupper av narkomaner. Det finns klar indikation för att 

de psykiska problemen finns redan före debuten i narkotika (Bakken, Landheim, & 

Vaglum 2003). 

I den här gruppen är högstrukturerad vård över längre tidsintervall nödvändig och 

bland modeller som fungerar finner vi såväl inlärningsteoretiskt baserade som 

psykoterapeutiska av andra inriktningar (SBU 2001). Ca. 15 meta‐analyser finns i 

nuläget. 

Anti‐social personlighetsstörning har en ogynnsam inverkan på utfallet i de flesta ty‐ 

per av behandlingsprogram (Gerstley, McLellan, AltermanWoody, G.E., Luborsky, & 

Prout, 1989, Gerstley, Alterman, McLellan, & Woody, 1990; Fridell, Hesse & Johnsson 

23 

23

2006; Fridell & Hesse 2006a, 2006b; Fridell, Billsten, Hesse 2006, Fridell, Hesse Mayer 

Jaeger, & Kühlhorn 2008). 

För socialt välanpassade alkoholmissbrukare utan allvarliga psykiska störningar som 

ingår i en tredje problemgrupp slutligen passar högstrukturerad 12‐stegsbehandling 

av typen Minnesotabehandling bäst. Men det finns också en rad korttidsinterven‐ 

tioner som har effekt, bl a Motivational Interviewing. Det finns i nuläget inga belägg 

för att 12‐stegs‐behandling har effekt för narkotikamissbrukare (Socialstyrelsen 

2007). 

Går det att ”matcha” patienter till rätt behandling ? 

Frågan om en viss behandling har effekt bör således sättas i relation till vilka patien‐ 

ter, med vilken problematik och hos vilka terapeuter. Det gäller att hitta rätt behand‐ 

ling till rätt patient. Det som föreslås ovan är alltså en typ av s k ”matchning”. Mot 

detta kan invändas att den hittills största studien av matchningseffekter inte visade 

att matchning gav ökad effekt. Studien gjordes dock på relativt välfungerande alko‐ 

hol‐ och blandmissbrukare i ett ganska hårt selekterat urval. I den s k ”project Match‐ 

studien” fördelades 952 öppenvårdspatienter och 774 eftervårdspatienter slump‐ 

mässigt till tre olika behandlingsmodeller, Cognitive‐Behavioral Coping Skills Thera‐ 

py, Motivational Enhancement Therapy och 12‐step Facilitation Therapy. Samtliga 

patienter uppfyllde strikta inklusionskriterier, och samtliga behandlingar genom‐ 

fördes i öppenvård med eftervården som ett individuellt behandlingsupplägg över 

en 12‐veckorsperiod (Project Match Research Group, 1997). Uppföljningsdata samla‐ 

des in 3, 6, 9, 12 och 15 månader efter den första terapisessionen och svarsfrekvensen 

var över 90 %. 

Studien visade att 19 % av öppenvårdspatienterna var helt nyktra under hela första 

uppföljningsåret och ytterligare 35 % undvek högkonsumtion under samma period. 

Totalt 54 % av patienterna hade ett ʺbraʺ utfall. I eftervårdsgruppen var det 35 % som 

var helt nyktra första uppföljningsåret och ytterligare 25 % som undvek högkon‐ 

sumtion, totalt 60 % med ʺbraʺ resultat. Studien visade inga signifikanta skillnader i 

matchningsresultat avseende drickande mellan de tre behandlingsinterventionerna 

och gav inget stöd åt matchningshypotesen. 

Köns‐ och genderperspektiv 

Kanske kan könsperspektiv och missbruk betraktas som ett specialfall av behovet av 

matchning. I den tidiga eran av institutionsbehandling i olika typer av terapeutiska 

samhällen for kvinnor väldigt illa. Inte bara utgjorde de en liten minoritet bland hög‐ 

ljudda manliga medpatienter utan de fick många gånger uppleva ett förtryck lika 

starkt som i livet utanför det terapeutiska samhället (Fridell, 1996c; Ravndal, 1993; 

Vaglum 1979). Men kvinnors ”karriär” ser också delvis annorlunda ut. Vad gäller 

24 

24

akgrund och uppväxt har de en minst stor belastning som sina manliga kollegor. De 

startar några år tidigare i sitt drogmissbruk och injektionsmissbruk än sina manliga 

”kollegor” (Hedin och Leissner 2002). Detta gäller också nivån på psykiska störnin‐ 

gar som är minst lika hög som hos de männen med narkotikamissbruk (Fridell 2002; 

Fridell et al 2009). 

I behandling verkar kvinnor både i och utanför tvångsvården ha delvis andra behov 

av behandlingsinsatser än män med en större betoning av individuell behandling och 

träning av relationella teman som samvaro och känslomässigt relaterande (Trulsson 

2003, 2006). Många behandlare har betonat betydelsen av enkönad behandling för 

kvinnor i högre grad än för män även om det kanske i nuläget inte är ett påstående 

som har ngn direkt ”evidens”. Däremot finns flera iakttagelser som bekräftar att där 

kvinnor‐na har ”stökiga” relationer till motsatt kön, så innebär ofta den relationella 

närheten i de miljöterapeutiska samhällena en risk för rekapitulation av trassliga 

relationella mönster (Ravndal & Vaglum 1994). Till fördelarna hör att det förefaller 

som om kvinnor har vändpunkter där motivationen är högre än vid andra tid‐ 

punkter. Johns‐son (2002) pekade på att moderskap, risk för att förlora kontakten 

med sina barn eller föräldrar, risken att behöva prostituera sig etc., var situationer 

som tycktes höja kvinnornas motivation till förändring. 

En iakttagelse som vi gjort i flera av våra uppföljningsstudier är att kvinnliga narko‐ 

maner klarar sig bättre än manliga över ett längre perspektiv (Fridell 2002; Fridell, 

Hesse, Johnsson 2006; Fridell et al 2009). Vi vet bara inte riktigt varför. 

Faktorer bakom behandlingsavbrott 

Narkomaner som avbryter behandling har i flera undersökningar visat mer 

depressivitet och ångest i inledningsfasen av vistelsen än de som stannar (De Leon 

1979). Mest rimligt är att se drop‐out som en samverkan mellan individuella faktorer 

som svårigheter att hantera ”sug” (craving), symtom och personlighetsvariabler, be‐ 

handlingsfaktorer som behandlingsprogrammets ideologi, struktur, resurser etc. samt 

yttre faktorer som socialt nätverk och social stabilitet (Condelli och Hubbard 1989; 

Ravndal & Vaglum, 1994). Behandlingsavbrotten vid kortvarig institutionsvistelse 

bör rimligen vara låga, kanske kring 10‐15% jämfört med nivån vid tre till fyra måna‐ 

ders behandling. Behandlingsavbrotten varierar mellan 30‐100% mätt över längre tid 

än 6 månaders institutionsbehandling och avbrott tycks relaterade till struktur och 

tydlighet i organisationen (Fridell 1996c). I vissa öppenvårdsprogram, särskilt då 

avgiftning i öppenvård, är avbrottsnivåerna katastrofalt höga. Men beroende på den 

grupp man vårdar bör man alltid planera för åtgärder för att hantera risk för återfall. 

Organisationsfaktorer 

Institutionell behandling som 12‐stegsbehandling eller terapeutiskt samhälle utgör 

olika sätt att organisera behandling snarare än olika behandlingsmetoder. Utvär‐ 

deringar måste med detta synsätt ta hänsyn till hur organisatoriska faktorer står i 

25 

25

samklang med behandlingstekniska. Faktorer som organisation och ideologi blir med 

detta teoribaserade angreppssätt mer eller mindre direkt styrande för behandlings‐ 

resultaten (Fridell 1996c). 

Tekniker och metoder blir, sett ur ett organisationsperspektiv, delar i en större på‐ 

verkansprocess snarare än terapeutiska tekniker i sig själva (Fridell 1996c). Detta får 

ett genomslag också i forskning. Av 31 utvalda behandlingsprogram med 12‐stegs‐ 

behandling inom ramen för de naturalistiska studierna av Ouimette, Finney & Moos 

1997; 1999, 1999a), exkluderades nära hälften av de inkluderade programmen på 

grund av att de helt enkelt inte förmådde hantera såväl behandlingssituationen som 

att samtidigt bedriva utvärdering på ett kvalitativt tillfredsställande sätt. Även med 

mer farmakologiskt utformade interventioner som metadonunderhållsprogram 

varierar kvarstannande och sidomissbruk mellan 30‐70% beroende på bl a tydlighet, 

struktur och kompetens inom organisationen liksom på urvalet av patienter (SBU 

2001:II). 

Implementering 

En utvärdering bör alltid inkludera hur implementeringen har gått till och inte minst 

hur implementeringen av en utvärdering skall göras. Det finns idag en omfattande 

litteratur inom området: Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blase, K. A., Friedman, R. M. & 

Wallace, F. (2005) ; Holmberg, R. & Fridell, M. (2006) Holmberg, R., Fridell, M. 

Arnesson, P., & Bäckvall, M. (2008); Socialstyrelsen (2008) för att nämna några ur 

mängden. 

Hur viktigt implementering och treatment adherence blir illustreras av den första 

stora randomiserade multicenterstudien inom Socialtjänsten i Sverige, av Multisyste‐ 

misk terapi, där man i den svenska studien inte fann några effekter vare sig vad 

gäller primärsymtom (Gustle et al 2007) eller på kostnadseffektivitet (Ohlsson 2009) 

medan man i den nors‐ka studien finner klara effekter i bägge utfallen (Ogden et al 

2009). Man menar här att handledningen varit sämre strukturerad och monitorerad 

och inte heller skötts på det sätt som planerats i den svenska jämfört med den norska 

och att en sådan faktor i sig räcker för att förklara skillnaderna mellan de två län‐ 

derna trots att det rör sig om sam ma metod (Ogden, personlig kommunikation). 

26 

26

HUR GENOMFÖRA UTVÄRDERING 

1. TÄNK EFTER FÖRE ‐ VAD VILL DU GÖRA ? 

1. Be dina patienter/klienter om skriftligt tillstånd för medverkan i din studie. 

2. Överväg om Du behöver söka tillstånd hos etikkommittén vid universitetet. 

3. Vad är den grundläggande frågeställningen ? 

4. Hur kan man göra en sådan utvärdering ? 

5 Vilken generaliserbarhet skall era slutsatser ha ? 

4. Vilken design är mest relevant ? 

5. Om Ni gör som ni tänkt, vad går INTE att svara på? 

6. Vad är det ni mer precist får svar på ? 

7. Vilka typer av mätinstrument finns? 

8. Hur bör man genomföra studien ? 

9. Vad behövs inför implementering ? 

10. Hur redovisa era resultat ? 

2. FINNS NÅGON PROGRAMTEORI 

1. Hur tänkte ni när ni satte igång med era projekt vad hade ni för tankar och 

mål runt det ni gjorde ? 

2. Varför gjorde ni just det här ? 

3. FÖRANKRA 

Alla undersökningar är beroende av fungerande chefstöd särskilt i fältstudier i reell 

miljö, Din också och personalens. 

1. att tid får användas som avsetts 

2. att delegationen är tydlig – vem skall göra vad 

3. att ”utvärderarna” som hjälper Dig har reellt stöd 

4. Att data/personer finns ‐ väldigt mycket ett logistiskt problem 

4. KOLLA OM BASDATA FINNS 

1. Har man samlat in ASI, DOK, ADAD eller andra data 

2. Om inte, hur kan man komplettera ? 

3. V ilka data kan användas och eventuellt upprepas vid uppföljning 

4. Har data lagts in på dator och är de tillgängliga ? 

5. Planera eventuell statistikkörning redan på detta stadium 

– TA HJÄLP av ngn som kan 

27 

27

5. HUR SER HELA GRUPPEN UT SOM NI UTVÄRDERAS ? 

1. Går det avgränsa en kohort eller population 

2. Om Du gör ett urval bedöm vilken metod som är lämpligast och 

vad har Du tid och möjlighet att undersöka. 

7. OM NI BEHÖVER SPÅRA PATIENTER ? 

1. Hur görs detta – spara tid 

2. Vem har ansvaret för detta arbete 

8. SÄTT IGÅNG 

Lägg alltid in data omdelbart efter intervjuer och gör ni kvalitativa 

intervjuer så skriv ut direkt efter intervjun – vänta inte. 

9. SKRIV HELA TIDEN 

Oavsett hur lite eller hur mycket du skall rapportera skriftligt. Börja alltid 

skriva direkt och vänta inte tills du samlat in dina data. Då har du tröttnat. 

28 

28

REFERENSER 

American Psychiatric Association (DSM‐IV, 1994). Diagnostic and Statistical Manual of 

Mental Disorders. (4:th ed.), Washington DC. 

Aos, S., Phipps. P., Barnoski, R., & Lieb, R. (2004). The comparative costs and benefits of 

programs to reduce crime. Washington State Institute for Public 

Baker, A., Lewin, T., Reichler, H., Clancy, R., Carr, V., Garrett, R., Sly, K., Devir, H., 

Terry, M. (2002a). Evaluation of a motivational interview for substance use within 

psychiatric in‐patient services. Addiction, 97: 1329–1337. 

Baker, A., Lewin, T., Reichler, H., Clancy, R., Carr, V., Garrett, R., Sly, K., Devir, H., 

Terry, M. (2002b). Motivational interviewing among psychiatric in‐patients with 

substance use disorders. Acta Psychiatricxa Scandinavica, 106: 233–240. 

Bakken, K., Landheim, S. and Vaglum, P. (2003). Primary and secondary substance 

misusers: do they differ in substance‐induced and substance‐independent mental 

disorders? Alcohol and Alcoholism, Jan–Feb, 38(1):54–9. 

Bejerot, N. (1974). Drug abuse and Drug Policy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 

Berglund, M., & Öjehagen, A., (1998). The influence of Alcohol Drinking and Alcohol 

Use Disorders on Psychiatric Disorders and Suicidal Behavior. Alcoholism: Clinical and 

Experimental Research, 22(7): Supplementum: 333S–345s 

Berglund, M., Thelander, S., & Jonsson, E. (2003). Treating Alcohol and Drug Abuse – 

An Evidence‐based Review. Darmstadt, Wiley, VHC Gmbh & Co KGaA. 

Berglund, K., (2009). Socially Stable Alcoholics: What characterises them? Drinking 

patterns, personality and health aspects of psychosocial and clinical importance . Akad avh. 

Psykologiska Instsitutionen, Göteborgs universitet. 

Bergmark A., Björling, B., Grönblad, L., Olsson, B., Oscarsson, L. & Segraeus, V. 

(1989). Klienter i Institutionell Narkomanvård ‐ Analyser av bakgrund, behandling och 

utfall. Pedagogisk Forskning i Uppsala No 89, Pedagogiska Institutionen, Uppsala 

Universitet, Uppsala 1989. 

Bergman, H., & Källmén, H. (1994). AUDIT – The alcohol Use Disorder Identification 

Test ‐ AUDIT manual. Stockholm, Magnus Huss Klinik, Karolinska Sjukhuset. 

Bergman, H., & Källmén, H. (2000). Befolkningens alkoholvanor enligt AUDIT‐testet. 

Läkartidningen 97(17): 2078–2084. 

Bihlar, B. (2009). Personlig kommunikation. 

Condelli, W.S., & Hubbard, L.R. (1994). Relationship between time spent in treatment 

and client outcomes from therapeutic communities. Journal of Substance Abuse Treat‐ 

ment 11(1): 25‐33. 

Crits‐Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Simon O, L., 

Muenz, L. L., Thase, M.E., Weiss, R., Gastfriend, D.R., Woody, G., Barber, J.P., Butler, 

S F., Daley, D., Bishop, S., Najavis, L.M., Lis, J., Griffin, M.L., Moras, K., Beck, A.T. 

(1997) The National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. 

Rationale and methods. Archives of General Psychiatry, 54(8): p. 721–726. 

Crits‐Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L., S. 

Muenz, L.R., Thase, M.E., Weiss, R.D., Gastfriend, D.R., Woody, G.E., Barber, J.P., 

29 

29

Butler, S.F., Daley, D., Salloum, I., Bishop, S., Najavits, L.M., Lis, J., Mercer, D., 

Griffin, M.L., Moras, K., Beck, A.T. (1999) Psychosocial Treatments for Cocaine De‐ 

pendence. – National Institute on drug Abuse Collaborative Treatment Study. 

Archives of General Psychiatry 1999, 56:493–502. 

Cruce, G. (2008).Riskbruk och beroende av alikohol, narkotika och tobak hos perso‐ 

ner med svår psykisk sjukdom. Akademisk avhandling, Inst. För kliniska 

vetenskaper, Lunds Universitet 

De Leon The Therapeutic Community: Study of Effectiveness. NIDA Research Report no 

37, Rockville, Maryland 1984. 

DeLeon, G.: Retention in Drug‐free Therapeutic Communities. NIDA Research Mono‐ 

graph no 106, 218‐244, 1991. 

Drake, R.E., Bartels, S.J., Teague, G.B., Noordsy, D.L., & Clark, R.E. (1993). Treatment 

of Substance Abuse in Severely Mentally Ill Patients. The Journal of Nervous and 

Mental Disease 181(10), 606–611. 

Edvardsson, B. & Thomasson, L., (1996). Kvalitet och tjänstutveckling. Lund: Stu‐ 

dentlitteratur 

Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blase, K. A., Friedman, R. M. & Wallace, F. (2005). 

Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL: University of South 

Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implemen‐ 

tation Research Network (FMHI Publication #231). 

Fridell, M. (1990). Kvalitetsstyrning i psykiatrisk narkomanvård – Effekter på Personal och 

Patienter. Acta Paediatrica et Psychologica No 87, Stockholm, Almqvist & Wiksell. 

Fridell, M. (1991). Personlighet och Drogmissbruk. Stockholm, CAN. 

Fridell, M. (1996a). Psykisk störning hos Tunga Narkotikamissbrukare. I Missbrukare 

med svår Psykisk störning, Stockholm, Socialstyrelsen SoS 1996:14. 

Fridell, M. (1996b). Institutionella Behandlingsformer vid Missbruk – Ideologi, Organisa‐ 

tion, och Resultat. Stockholm, Natur och Kultur. 

Fridell, M. (1998). Femårsuppföljning av narkotikamissbrukare med psykisk 

störning. I Gerdner, A., & Sundin, Ö. (1998). Dubbel Trubbel, Nya rön och erfarenheter i 

diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. SiS/Runnagården. 

Örebro. 

Fridell, M. (2001). Behandling av drogberoende. I SBU (2001). Behandling av alkohol‐ 

och narkotikaberoende – En evidensbaserad översikt. Stockholm, Vol II: 11–122. 

Fridell, M. (2002). Missbrukande kvinnor – före, under och efter behandling. I Leiss‐ 

ner, T & Hedin,U‐C. (red). Könsperspektiv på missbruk. Stockholm, Bjurner & Bruno, S 

166–186. 

Fridell, M. (2003). Psychosocial Treatment for Drug Dependence. In Berglund, M., 

Thelander, S., & Jonsson, E. (Eds.). Treating Alcohol and Drug Abuse – An Evidence‐ 

based Review. Darmstadt. Wiley, VHC Gmbh & Co KGaA, Pp. 325–413. 

Fridell, M. (2004). Comorbidity and abuse in Sweden. Report to the EMCDDA by the 

Reitox National Focal Point – Sweden Drug Situation 2002. National Institute of Public 

Health, Sweden, 2004:25, 87–112. 

Fridell, M., Ahlström, A., Brännström, K., Jonsson, S., Månsdotter, A., Plate, C. 

30 

30

(2002b). Patienter med dubbeldiagnos vårdade vid Långstorps vård‐ och behandlingshem – 

Uppföl ning av en grupp patienter två år efter utskrivningen. Forskningsrapport från 

Lund, Institutionen för Psykologi. 

Fridell, M., Al Obaidy, S., Brefeldt‐Lövdén, S., Hellström, I., Rehn, AC., & Skoog, G. 

(2002). Nämndemansgården – Uppföljning av patienter två till fyra år efter behand‐ 

ling. Lunds universitet, Institutionen för Psykologi. 

Fridell, M., Billsten, J., Hesse, M., Jansson, I. (2006). 15‐årsuppföljning av drogberoen‐ 

de personer. I Nyberg, F. & Fries, B. (red). Vad vet vi om narkotikaanvändarna i Sverige? 

MoB‐rap. 19: 14–21. Socialdepartementet. 

Fridell, M., Billsten, J., Jansson, I., & Amylon, R. (2009). Femårsuppföljning av Tvångs 

vårdade kvinnor i LVM‐ och LVU‐vård. Inverkan av psykisk störning på förloppet. 

SiS Följer upp och utvecklar. 

Fridell, M., & Hesse, M. (2005). Psykosociala Interventionsmetoder vid opiatmiss‐ 

bruk: Randomiserade Kontrollerade studier – Delrapport 1: Effekter av psykosociala 

interventioner vid opiatberoende. Rapport till Riktlinjeprojektet vid Socialstyrelsen. 

Fridell, M., & Hesse, M. (2005a). Psykosociala interventionsmetoder vid kriminalitet och 

drogmissbruk – Meta‐analyser och randomiserade kontrollerade studier. Kriminalvårds‐ 

rapport no 17. Stockholm, Kriminalvården. 

Fridell, M. Hesse, M. & Johnsson, E. (2006a). High prognostic specificity of antisocial 

personality disorder in patients with drug dependence – Results from a five year 

follow‐up. American Journal on the Addictions, 15, 227–232. 

Fridell, M., & Hesse, M., (2006b). Psychiatric Severity and mortality in Substance 

abusers – A 15‐year follow‐up of drug users. Addictive Behaviors 31(2006), 559–565. 

Fridell, M. & Hesse, M. (2006c). Psykosociala behandlingsinterventioner vid opiat‐ 

beroende. I Nyberg, F., & Fries, B. (red) Hur kan vården bli bättre och vilken är vägen ur 

missbruk och beroende? MoB‐rapport no 19. Socialdepartementet, Stockholm,Ss. 12–19. 

Fridell, M., Hesse, M. & Billsten, J. (2007). Criminal Behavior in Antisocial Substance 

abusers between 5 years follow‐up and 15 years follow‐up. The American Journal on 

Addictions 16:1–5. 

Fridell M., & Hesse, M., Jaeger Meyer, F., & Kühlhorn E. (2008). Antisocial persona‐ 

lity disorder as a predictor of criminal behaviour in a longitudinal study of a cohort 

of abusers of several classes of drugs: Relation to type of substance and type of crime. 

Addictive Behaviors 33(6); 799–811. 

Gerdner, A. (1998:1). LVM‐vårdens kvalitet enligt socialtjänstens bedömning. 

Forskningsrapport 1, Stockholm, Statens institutionsstyrelse. 

Gerdner, A. (2000). Utfall och kvalitet inom LVM‐vården. Uppföljning av Lunden och 

Älvgården. SiS följer upp och utvecklar, 3. Stockholm, Statens institutionsstyrelse 

Gerdner, A. (2004). Utfall av LVM‐vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier. I 

SOU (2004:3). Forskningsrapporter – Bilagedelen, Ss 303–414. 

Gerdner, A. & Ö Sundin, Ö. (1998a). Dubbel Trubbel, Nya rön och erfarenheter i diagnos 

och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. SiS/Runnagården. Örebro. 

Gerdman, P. (1981). Utvärdering av Narconon Del I – En astudie om och med en 

länkrörerlse för drogmissbrukare i Stockholm. Institutet för Social Forskning. 

31 

31

Stockholm, Narconon. 

Gerstley, L.J., Alterman, A.I., McLellan, A.T., & Woody, G.E. (1990). Antisocial 

Personality Disorder with Substance Abuse Disoders: A problematic Diagnosis? Am J 

Psychiatry 147(2):173–178. 

Gerstley, L.J., McLellan, A.T., Alterman, A.I., Woody, G.E., Luborsky, L., & Prout, M. 

(1989): Ability to form an alliance with the therapist. A possible marker of prognosis 

for patients with antisocial personality disorder: Am J Psychiatry 146(3):508–512. 

Grant, B.F., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, A.P., Ruan, J., & Pickering, R.P. (2004). 

Co‐occurrence of 12‐Month Alcohol and Drug Use Disorders and Personality 

Disorders in theUnited States. – Results from the National Epidemilogic Survey on 

and Related Conditions. Archives of General Psychiatry 2004; 61, 361‐368. 

Gustle, L‐H., (2007). Implementering och korttidsuppföljning av multisystemisk terapi. 

Akad. Avhandl. Inst för Psykologi, Lund University. 

Hansson, H. (2007). Interventions in Adult Children and Spoujses of Alcoholics. Rando‐ 

mized Controlled Trials of Mental Health and Drinking Pattern. Akad Avhandl. Lund 

University, Faculty of Medicine. Malmö. 

Hedin, U‐K., & Leissner, T. (Red:er). Könsperspektiv på missbruk. Stockholm, Bjurner 

och Bruno, 2002. 

Hesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, RC., Broekhardt E., och Fridell M. (2007). Case 

management for persons with substance use disorders (Review). The Cochrane 

Collaboration, Cochrane Library 2007(4):1–50, Wiley Publishers. 

Hettema, J., Steele, J., & Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annual 

Review of Clinical Psychology 1; 91–111. 

Holmberg, R. & Fridell, M. (2006). Implementering av programverksamheten inom Krimi‐ 

nalvården. Kriminalvårdsrapport no 20. Stockholm, Kriminalvården. 

Holmberg, R., Fridell, M. Arnesson, P., & Bäckvall, M. (2008 ). Leadership and imple‐ 

mentation of evidence‐based practices. Leadership in Health Services 21(3). 168‐184.. 

Hser, Y. I., Hoffman, V., Grella, C. E., & Anglin, M. D. (2001). A 33‐year follow‐up of 

narcotics addicts. Archives of General Psychiatry, 58(5), 503‐508. 

Irvin, J.E., Bowers, C.A., Dunn, M.E., & Wang, M.C.(1999): Efficacy of Relapse 

Prevention: A Meta‐Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 

1999, 65:563‐570. 

Jansson, I., & Fridell, M. (2003). Psykisk och somatisk belastning hos LVM‐ och LVU 

vårdade kvinnor vid Lunden. SiS följer upp och utvecklar 1, Stockholm, Statens 

institutionsstyrelse. 

Johansson, H. (2006). Therapeutic Alliance in General Psychiatric Care. Akademisk 

avhandling, Institutionen för Psykologi, Lunds universitet. 

Johnsson, E. (2002). Självmordsförsök och narkotikamissbruk. Akademisk avhandling, 

Lund, Institutionen för Socialt arbete. 

Kakko, J., (2009). Improving meintenance treatment of heroin addiction: The role of 

Buprenorphine. Karolinska Institutet, Stockholm 

Kühlhorn E, Fridell, M., Elmberg, P., Husberg, B., Karlsson, U., Lenngren, I., Löfgren, 

H., Lidberg, L‐G., & Östebo, K., (1973). Länkrörelsen i Göteborgs‐ och Bohuslän. 

32 

32

Stockholm, Socialstyrelsen/Göteborgs socialförvaltning. 

Lambert, M.J., & Barley, D.E. (2002), Research summary on the therapeutic relation‐ 

ship and psychotherapy outcome. In J.C. Norcross, (Ed.), Psychotherapy 

relationships 

that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (pp 17‐32). 

Leissner, T., & Hedin,U‐C. (red). Könsperspektiv på missbruk. Stockholm, Bjurner & 

Bruno, 230–242. 

Melin, A‐G. & Näsholm, C. (1998). Behandlingsplanering vid missbruk. Lund: 

Studentlitteratur 

Miller, W R & Hester. R K (1986). Inpatient alcoholism treatment: who benefits? 

American Psychologist, 41: s 794‐805. 

Moos, RH., Finney, JW., Ouimette, PC. & Suchinsky, RT. (1999). A comparative 

evalua‐tion of substance abuse treatment, In: Treatment orientation, amount of care 

and 1‐year outcomes. Alcohol Clinical and Experimental Research 23(3): 529–536. 

Nilsson, M., & Teglund, D. (1997). Personlighet, psykisk störning, symtomatologi och 

sociala bakgrundsfaktorer hos missbrukare på LVM‐hem. Psykologexamensuppsats Vol 

XI (1997): 15. Lund, Institutionen för Tillämpad Psykologi. 

Nilson, M., Fridell, M. & Griffiths, P. (2006). Chapter X: Co‐morbidity ‐ developing a 

European perspective. In Baldachino, A., & Corkery, J., (Eds.). Comorbidity – Perspec‐ 

tives across Europe. ECCAS Monograph Series no 4, London, Pp. 351–363. 

Nyhlén, A., Fridell, M., Bäckström, M., Hesse, M. och Krantz, P.,(submitted). Causes 

and Predictors of Premature Mortality in Swedish Drug Abusers ‐ Results from a 

Prospective Longitudinal Study 1970 – 2006, Addiction 2009. 

Ogden, T. (2009) – Multisystemtisk terapi, personlig kommunikation. 

Ohlsson, Ch. (2009). Cost‐Effectiveness in Multisystemic Therapy. Akad. Avhandling. 

Inst social arbete, Lunds Universitet. 

Ouimette, P.C., Finney, J.W., & Moos, RH. (1997). Twelve‐step and cognitive behvio‐ 

ral treatment for substance abuse: A comparison of treatment effectiveness. Journal of 

Consulting and Clinical Psychology 652: 230–240. 

Ouimette, PC., Finney, JW., Gima, K., & Moos, RH. (1999). A comparative evaluation 

of substance abuse treatment III. Examining mechanisms underlying patient‐treat‐ 

ment matching hypotheses for 12‐step and cognitive‐behavioral treatments for sub‐ 

stanse abuse. Alcohol ‐ Clinical and Experimental Research 233: 545‐551. 

Ouimette, PC., Gima, K., Moos, RH., & Finney, JW. (1999a). A comparative evalua‐ 

tion of substance abuse treatment IV. The effect of comorbid psychiatric diagnoses on 

amount of treatment, continuing care and 1‐year outcomes. Alcohol, Clinical and Ex‐ 

perimental Research 233: 552–557. 

Persson, K. (2009). Kvalitetsutvärdering av Rusmiddeletaten i Oslo. Stencil, Rusmiddel‐ 

etaten, Oslo Kommune. 

Ravndal, E., & Vaglum, P. (1991). Psychopathology and substance abuse as predic‐ 

tors of Program Completion in a therapeutic community for drug abusers. Acta Psy‐ 

chiatrica Scandinavica 83: 217–222. 

33 

33

Ravndal, E. (1994). Drug Avbuase, Psychopathology and treatment in a hierarchical thera‐ 

peutic community. Akad. Avhandling, Faculty of Medicine, Oslo University. 

Ravndal, E., & Vaglum, P. (1994). Treatment of female addicts: The importance of 

relationships to parents, partners, and peers for the outcome. The International Journal 

on the Addictions 29(1): 115–125. 

Sallmén, B. (1999). Compulsory Treatment of Alcoholics. Psychiatric Comorbidity, psycho‐ 

logical characteristics, coercive experiences and outcome. Akademisk Avhandl. Dept of 

Clinical Alcohol Research, Malmö, Lunds universitet. 

Sandell, G., & Olsson, J. (1998). Bli sedd, välja väg och förändras ‐ Utvärdering av utred‐ 

ningsarbetet vid Villa Ljungbacken – En ungdomsinstitution inom SiS. SiS följer upp och 

utvecklar 2. Stockholm, Statens institutionsstyrelse. 

Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (2002). Time matters: On temporal interactions in 

long‐term follow‐up of long‐term psychotherapies. Psychotherapy Research 12(1), 39‐ 

58. 

SBU (2001). Behandling av Alkohol‐ och Narkotikaproblem – En evidensbaserad översikt. 

Stockholm. SBU. 

Schaar, K., & Öjehagen, A. (2001). Severily mentally ill substance abusers ‐An 18‐ 

months follow‐up study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 36: 790–78. 

Socialstyrelsen (1996). Psykiskt störda missbrukare. SoU‐rapport no 14, Stockholm, 

Socialstyrelsen, Ss. 31–72. 

Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks‐ och beroendevård ‐ Vägledning 

för Socialtjänstens och hälso‐ och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks‐ och 

beroendeproblem. Stockholm, Socialstyrelsen. 

Socialstyrelsen (2008). Kvalitetsutveckling i missbruks‐ och beroendevården, 

Stockholm, Socialstyrelsen. 

Sundin, Ö., Kindstedt, A., & Kurland, J.(1994). Utvärdering av behandlingsresultat vid 

Provita Bellevue i Malmö och Provita Noor i Knivsta ‐ 1992 års patienter och anhöriga. 

Karolinska Institutet,Stockholm 1994. 

Trulsson, K. (2003). Konturer av ett kvinnligt fält. Akademisk avhandling, Inst för 

Socialt arbete, Lunds Universitet. 

Trulsson, K. (2006). Dans på slak lina – Om kvinnors missbruk, familjeliv och 

behandling. Falu, Carlssons. 

Vaglum, P.: Unge Stoffmissbrukere i et Terapeutisk Samfunn. Akad. Avhandl., Universi‐ 

tetsforlaget, Oslo 1979. 

Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. 

New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. 

Öjehagen, A., & Schaar, I. (1999). Personer med svår psykisk störning och missbruk. 

Stockholm, Socialstyrelsen, Psykiatriuppföljningen 1999:1. 

Öjehagen, A., & Schaar, I. (2004). Förbättringsprocessen hos personer med svår psykisk 

störning och missbruksproblem – En långtidsuppföljning av Socialstyrelsens 

försöksverksamheter i samband med psykiatrireformen. Stockholm, Socialstyrelsen. 

34 

34

Bilaga till protokoll 22 juni

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?