Läs rapport om händelsen

2008-11-27
Händelseanalys Dnr. H:5
Klagomål på brister i tillsyn av dement patient

Sammanfattning
Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med
Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård
avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad
och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig
övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning
En händelseanalys initierades av avdelningens sektionschef i syfte att om möjligt hitta en rutin
för att liknande händelser inte upprepar sig. En tvärprofessionell analysgrupp tillsattes och
händelseanalysen påbörjades och har återförts till sektionschefen . Analysteamet har sökt svar på
följande frågor
• Vad har hänt?
• Varför har det hänt?
• Hur förhindras en upprepning av händelsen?
Däremot har inte frågor om ”vem eller vilka som gjorde det” besvarats.
Följande bakomliggande orsaker har identifierats
• Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande
• Tillgängligheten via telefonen har inte fungerat tillfredställande.
• Det finns risker i vårdarbetet när omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag,
skriftliga riktlinjer saknas.
• Händelsen är inte rapporterad via Händelsevis, sjukhusets avvikelserapporterings system
Följande åtgärder för att eliminera eller minimera orsakerna är
• Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras på
Whiteboardtavla även vid kortare avbrott som tex. under luncher, möten eller uppdrag.
Chefssjuksköterskan ansvarar för att det genomförs.
• Sektionschefen för HIA utser en arbetsgrupp som har till uppgift att utforma en skrift
angående ”Vägledning vid omvårdnad av orolig patient”. Arbetsgruppen rapporterar till
sektionschefen.
• God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för
allt vårdarbete. Utbildningsledaren kommer därför att i samråd med avdelningen att
genomföra en utbildning under temat ”Kommunikationens betydelse i vårdarbetet”.
Utbildningen ska vara genomförd senast juni 2009.
• Chefssjuksköterkan på HIA och MIDA ansvarig sjuksköterska kontaktar företaget som
står för den tekniska övervakningen angående möjligheten att utveckla larm när patienter
lämnar avdelningen med MIDA-utrustningen på.
• Avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis
Återföring från den genomförda händelseanalysen till samtliga personalgrupper. Uppföljning sker
via kvalitetsrådet på kliniken.
2

Innehållsförteckning Sid
Sammanfattning ................................................................................................. 2
1 Uppdragsgivare ............................................................................................. 4
2 Uppdrag ......................................................................................................... 4
3 Analysteam .................................................................................................... 4
4 Metodik .......................................................................................................... 4
Datainsamling ............................................................................................. 5
5 Resultat .......................................................................................................... 5
Händelsen .................................................................................................... 5
Bakomliggande orsak .................................................................................. 6
Åtgärdsförslag ............................................................................................. 6
Barriär analys .............................................................................................. 6
6 Tidsåtgång ..................................................................................................... 7
7 Uppdragsgivarens kommentarer .................................................................. 7
8 Ordlista ....................................................................................................... 7-8
9 Bilaga 1 grafisk presentation ........................................................................ 9
3

1. Uppdragsgivare
Uppdragsgivare är sektionschef för hjärtintensivvården (HIA)
Händelseanalysen påbörjades 2008-08-18 och har återförts till sektionschefen 2008-10-17.
2. Uppdrag
Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med
Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård
avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad
och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig
övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning
Syftet med händelseanalysen är att om möjligt hitta en rutin för att liknande händelser inte
upprepar sig.
3. Analysteam
4. Metodik
Roll / funktion Enhet
Grupp ledare Chefssjuksköterska/vårdavdelning
Analysledare med
sekreterareuppgift
Kvalitetssamordnare
Sakkunnig kurator Kurators kliniken
Omvårdnads sakkunnig/leg
sjuksköterska
Vårdavdelning
Omvårdnads
sakkunnig/undersköterska
Vårdavdelning
Medicinskt sakkunnig/leg läkare Kardiolog specialist
Händelseanalys & riskanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete (SLL) har legat till grund för
denna analys. Två personer i teamet har genomgått utbildning i händelseanalys initierad av
Karolinska Universitetssjukhuset.
Analysteamet har sökt svar på följande frågor
• Vad har hänt?
• Varför har det hänt?
• Hur förhindras en upprepning av händelsen?
Däremot har inte frågor om ”vem eller vilka som gjorde det” besvarats.
4

Datainsamling
Journaler:
Material har hämtats från patientens elektroniska journaler.
• Läkarjournal
• Omvårdnadsjournal
Övrigt material
• HSAN-ärende ,
• Beslut från Socialstyrelsen
• Brev från patientens dotter
• Svar från dotter
•
Intervjuer
• Skriftlig redogörelse av tre sjuksköterskor som tjänstgjorde den aktuella vårdtiden på avd
HIA
• Intervju med Sjuksköterska som arbetade den aktuella tidpunkten när dotter avviker
5. Resultat
Händelsen
Tidig morgon kl. 04.00 den 13/2 2008 anländer den 72-åriga kvinnan akut med ambulans till
hjärtklinik. Hon vårdas där ca 1 dygn (13/2 – 14/2) varav fyra sjuksköterskor (ssk) kommer att
delta i vården, nattpass (ssk 1), förmiddagspass (ssk2), eftermiddagspass (ssk3), nattpass (ssk 4)
och förmiddagspass (ssk 3 och ssk 4).
När patienten kommer till sjukhuset möter en läkare och en sjuksköterska ( ssk 1) upp vid entrén.
Patienten har en hjärtinfarkt med ST-förhöjning och transporteras direkt till röntgenavdelningen
för akut angiografi och PCI. Patientens dotter medföljer och lämnar sjukhuset vid sjutiden på
morgonen. Efter ingreppet vårdas patienten på HIA med hjärtövervakning via MIDA.
När patientens dotter återkommer på eftermiddagen uppfattar hon sin mor som förvirrad. I
omvårdnadsjournalen har Ssk 3 som arbetar eftermiddagspasset beskrivit att patienten plockat av
sig kläder och MIDA elektroder, att hon är kallsvettig och bedöms sakna sjukdomsinsikt. Under
följande natt fortsätter patientens oro och hon får lugnande läkemedel och sover därefter lugnt.
Den 14/2 på morgonen var patienten lugn, hon drack och åt sin frukost och inget
anmärkningsvärt avrapporterades. Ronden påbörjades och dottern ringer för att efterhöra hur det
går med mor och vad som händer med den planerade flytten tillbaka till ett annat sjukhus för
eftervård. Eftersom ronden pågår är telefonen kopplad till avdelningens sekreterare och dottern
beslutar sig för att återkomma efter ronden. Vid 11.00 tiden ringer dottern avdelningen igen,
ingen svarar och hon bestämmer sig för att ringa senare under dagen.
Ca 10.30 överlämnar Ssk 3 omvårdnadsansvaret för patienten till Ssk 4 därför att hon är
läkemedelsansvarig och måste delta i en läkemedelrond. Mellan kl. 10.30 - 11.00 märker ingen
av personalen att patienten lämnar avdelningen, däremot upptäcker undersköterskan som ingår i
vårdlaget ca kl.11.00 att MIDA larmar, hon går in på rummet men patienten är inte där.
Undersköterskan larmar därefter Ssk 3 och eftersökning på vårdavdelningen och inom den
5

närmaste omgivningen påbörjas. Flera personer i arbetslaget deltar i eftersökningen, när
vaktmästeriet och polisen kontaktas övertar de eftersökningen.
Sektionsledaren på HIA kontaktar dottern ca 12.05 för att meddela att hennes mor avvikigt från
avdelningen. Beskedet missuppfattas först av dottern men samtalet beskrivs därefter som lugnt
och samlat både av dotter och av sektionsledaren. Efter samtalet finns ingen kontakt mellan
vårdpersonalen och patientens dotter förrän kl. 18.30 när dottern ringer för att meddela att mor
har återkommit till sitt hem. Hon upplever under samtalet att personalen bryr sig mer om tekniska
apparater än om den uppskakande händelsen i samband med sin mors försvinnande.
Hjärtklinkens läkarsekreterare får ett mejl från dottern angående händelsen och att dottern är
missnöjd med handläggningen på HIA; både när det gäller bemötandet i telefonen och att mor
kunde avvika från avdelningen. Sekreteraren erbjuder kontakt med patientvägledare men dottern
uppger att hon känner till hur klagomål ska framföras. Händelsen dokumenteras i patientens
journal den 19/2, däremot sker ingen avvikelserapportering i Händelsevis vilket inte någon av
personalen på HIA heller gör.
Den 18/2 anmäls hjärtkliniken för brister i tillsyn av patienten på HIA samt brister i bemötande
av anhörig.
.
Bakomliggande orsaker
• Det finns risker i vårdarbetet när omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag,
skriftliga riktlinjer saknas.
• Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande
• Tillgängligheten via telefonen har inte fungerat tillfredställande för anhöriga.
• Händelsen är inte rapporterad via Händelsevis, sjukhusets avvikelserapporterings system
Åtgärdsförslag
Förslag: 1 En arbetsgrupp tillsätts som har till uppgift att utforma en skrift ”Vägledning vid
omvårdnad av orolig patient”.
Förslag: 2 God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är
grundläggande för allt vårdarbete. En utbildning bör därför anordnas för personalen
med kommunikation som fokus.
Förslag: 3 Företaget (Ortivus) kontaktas angående utveckling av larm när patienter lämnar
avdelningen med MIDA-utrustningen på.
Förslag 4 Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras även
vid kortare avbrott som tex under luncher, möten eller uppdrag
Förslag: 5. Alla avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis
6

Barriäranalys
Ett larm som markerar när patienten befinner sig utanför HIA domänen saknas.
Tidsåtgång
Tidsåtgång för analysledare/sekreterare ca 40 tim
Tidsåtgång för analysteam ca 6 tim
Intervjuer och återföring av resultat 16 tim
6. Uppdragsgivarens kommentarer
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska måste alltid vara utsedd och tydliggöras på Whiteboardtavla
även vid kortare avbrott som tex. under luncher, möten eller uppdrag. Chefssjuksköterskan för
HIA ansvarar för att det genomförs.
Sektionschefen för HIA utser en arbetsgrupp som har till uppgift att utforma en skrift angående
”Vägledning vid omvårdnad av orolig patient”. Arbetsgruppen avrapporterar till sektionschefen.
God kommunikationen mellan patienten, närstående och vårdteamet är grundläggande för allt
vårdarbete. Utbildningsledaren/Solna kommer därför att i samråd med HR avdelningen att
genomföra en utbildning under temat ”Kommunikationens betydelse i vårdarbetet”. Utbildningen
ska vara genomförd senast juni 2009.
Chefssjuksköterkan på HIA och MIDA ansvarig sjuksköterska kontaktar företaget som står för
den tekniska övervakningen angående möjligheten att utveckla larm när patienter lämnar
avdelningen med MIDA-utrustningen på. Uppföljning sker av sektionschefen för HIA.
Avvikelser bör alltid rapporteras i Händelsevis
Återföring från den genomförda händelseanalysen till samtliga personalgrupper sker via särskilda
utbildningsdagar, morgonmöten och/eller APT. Uppföljning sker via kvalitetsrådet på kliniken.
7

Ordlista
Händelsevis
Elektroniskt avvikelserapporteringssystem inom Stockholms läns landsting
Händelseanalys
Systematisk identifiering av orsaker till negativa händelser och tillbud
HSAN
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
Negativ händelse
Händelse som orsakar en vårdskada
Vårdskada
Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och
sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd
Avvikelse
Samlingsterm för negativ händelse och tillbud
Tillbud
Händelse som hade kunnat medföra vårdskada
Bakomliggande orsak
Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk
Patientsäkerhet
Skydd mot vårdskada
Barriär/skydd
Funktion som förhindrar negativ händelse eller som begränsar konsekvensen av en negativ
händelse
Åtgärdsförslag
Den åtgärd som bedöms eliminera eller begränsa/bevaka orsaken så att den negativa
händelsen/tillbudet inte uppstår igen.
Bilagor
Bilaga 1: Händelsebeskrivning - grafisk presentation
8