Rapport RL 2005:14 - Statens Haverikommission

ISSN 1400-5719
Rapport RL 2005:14
Tillbud med flygplanet SE-DNU
på Ängelholms flygplats, M län,
den 15 april 2004
Dnr L-06/04
SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt.
Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i
framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela
skuld eller ansvar.
Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller
annat ändamål använda allt material i denna rapport.
Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.se
Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board
Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-mail Internet
P.O. Box 12538 Wennerbergsgatan 10 Nat 08-441 38 20 Nat 08 441 38 21 info@havkom.se
SE-102 29 Stockholm Sweden Stockholm Int +46 8 441 38 20 Int +46 8 441 38 21 www.havkom.se

Rapport RL 2005:14
2005-04-19 L-06/04
Luftfartsstyrelsen
601 73 NORRKÖPING
Statens haverikommission har undersökt ett tillbud som inträffade den 15
april 2004 på Ängelholms flygplats, M län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen
SE-DNU.
Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 § förordningen
(1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen.
En översättning av rapporten till engelska insänds senare.
Göran Rosvall Henrik Elinder

Innehåll
SAMMANFATTNING 4
1 FAKTAREDOVISNING 6
1.1 Redogörelse för händelseförloppet 6
1.2 Personskador 6
1.3 Skador på luftfartyget 6
1.4 Andra skador 6
1.5 Besättningen 6
1.5.1 Befälhavaren 6
1.5.2 Biträdande befälhavare 7
1.5.3 Kabinbesättning 7
1.5.4 Förarnas tjänstgöring 7
1.6 Luftfartyget 7
1.6.1 Allmänt 7
1.6.2 System för styrning av flygplanet på marken 8
1.7 Meteorologisk information 9
1.8 Navigationshjälpmedel 9
1.9 Radiokommunikationer 9
1.10 Flygfältsdata 9
1.11 Färd- och ljudregistratorer 10
1.11.1 Färdregistrator (FDR) 10
1.11.2 Ljudregistrator (CVR) 10
1.12 Plats för händelsen och luftfartyg 10
1.12.1 Plats för händelsen 10
1.12.2 Luftfartyget 11
1.13 Medicinsk information 11
1.14 Brand 11
1.15 Överlevnadsaspekter 11
1.16 Särskilda prov och undersökningar 11
1.16.1 Teknisk undersökning av flygplanet 11
1.16.2 Teknisk undersökning av komponenter 12
1.17 Företagets organisation och ledning 12
1.18 Övrigt 12
1.18.1 Boing Service Bulletin (SB) 37-32-1342 12
1.18.2 Rapporterade åtgärder i noshjulsstyrningen 12
1.18.3 Information från flygplanstillverkaren 13
2 ANALYS 13
2.1 Tillbudet 13
2.2 Felfunktionen 13
3 UTLÅTANDE 14
3.1 Undersökningsresultat 14
3.2 Orsaker till tillbudet 14
4 REKOMMENDATIONER 14
BILAGOR
1 FDR diagram (separat elektronisk fil)
2 Utdrag ur cert.reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsstyrelsen)

Rapport RL 2005:14
L-06/04
Rapporten färdigställd 2005-04-19
Luftfartyg; registrering, typ SE-DNU, Boeing 737-600
Klass, luftvärdighet Normal, gällande luftvärdighetsbevis
Ägare/innehavare Scandinavian Airline Systems
Tidpunkt för händelsen 2004-04-15, kl. 19.18 i dagsljus
Anm.: All tidsangivelse avser svensk sommartid
(UTC + 2 timmar)
Plats Ängelholms flygplats, M län,
(pos. 5617N 01252E; 18 m över havet)
Typ av flygning Linjetrafik
Väder Enligt MET REPORT kl. 17.16: Vind
220°/10 knop, CAVOK, temp./daggpunkt
+15/±0 °C, QNH 1021 hPa
Antal ombord;
besättning
passagerare
2+3
110
Personskador Inga
Skador på luftfartyget Inga
Andra skador Inga
Befälhavaren:
Kön, ålder, certifikat
Total flygtid
Flygtid senaste 90 dagarna
Antal landningar senaste
90 dagarna
Bitr. befälhavare:
Kön, ålder, certifikat
Total flygtid
Flygtid senaste 90
dagarna
Antal landningar senaste
90 dagarna
Man, 38 år, ATPL
7 910 timmar, varav 501 på typen
133 timmar, varav samtliga på typen
53, varav samtliga på typen
Man, 38 år, B+I
7 305 timmar, varav 2 646 timmar på typen
164 timmar, varav samtliga på typen
57, varav samtliga på typen
Statens haverikommission (SHK) underrättades den 16 april 2004 om att
ett tillbud med en Boeing 737-600 med registreringsbeteckningen SE-DNU
inträffat på Ängelholms flygplats, M län, den 15 april 2004 kl. 19.18.
Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande,
Mats Öfverstedt, operativ utredningschef t.o.m. den 14 feb. 2005
och Henrik Elinder, teknisk utredningschef.
Undersökningen har följts av Luftfartsverket, fr.o.m. den 1 jan 2005
Luftfartsstyrelsen, genom Max Danielsson. Ackrediterad representant från
den amerikanska haverikommissionen (NTSB) har varit Carolyn Deforge.
Sammanfattning
Flygplanet, en Boeing 737-600, landade på Ängelholms flygplats bana 14.
När farten hade minskat till ca 60 knop och befälhavaren tagit över styrningen
på banan med hjälp av noshjulsstyrningen började flygplanet plötsligt
att gira åt höger.
Befälhavaren försökte med hjälp av noshjulsstyrningen, sidoroderansättning
och differentierad hjulbromsning styra tillbaka flygplanet på rätt
4

kurs utan att lyckas. Eter drygt 100 meters markrullning åkte flygplanet av
banan och stannade med noshjulen strax utanför den högra bankanten.
Ingen ombord skadades och debarkeringen skedde utan problem.
Något tekniskt fel har inte hittats på flygplanet. Liknande fel har inträffat
på flygplanstypen tidigare med en felfrekvens lägre än en på 100 000 flygningar
(< 10E-5).
Enligt tillverkarens bedömning kan flygplanets kurshållning kontrolleras
med hjälp av sidorodret, oberoende av hur noshjulsstyrningen styrs ut, om
farten överstiger 40-50 knop. Man anser att effekten av en okontrollerad
utstyrning under denna fart är begränsad eftersom flygplanet då normalt
går att stanna med hjälp av hjulbromsarna innan det har lämnar banan.
Tillverkaren klassificerar därför denna typ störning som ett ”Major Event”
(allvarlig händelse) och inte ”Hazardous” (farofyllt).
Eftersom man konstaterat att felutfallet är lägre än 10E-5 anser tillverkaren
att det kan accepteras och någon åtgärd för att komma tillrätta med
problemet bedöms därför inte vara nödvändig. Även i FAR 1 25 anges utfallet
lägre än en på 100 000 flygningar acceptabelt för störningar på trafikflygplan
definierade som ”Major Event”.
SHK delar flygplanstillverkarens klassificering av felfunktionen och tillbudet
som ett ”Major Event” snarare än ”Hazardous” och att ett felutfall
som är lägre än 10E-5 kan accepteras.
Tillbudet orsakades av att konstruktionen av flygplanstypens noshjulsstyrning
medger att en utsvängning kan inträffa spontant utan manövrering
från förarnas sida. Bidragande har varit att flygplanstillverkaren anser att
felfunktionen kan accepteras om felfrekvensen är lägre än 10E-5.
Rekommendationer
Inga.
1 FAF – Federal Aviation Regulations (Amerikanska byggbestämmelser för trafikflygplan.)
5

1 FAKTAREDOVISNING
1.1 Redogörelse för händelseförloppet
Flygplanet, en Boeing 737-600, trafikerade SAS ordinarie linje SK 0189
mellan Stockholm/Arlanda flygplats och Ängelholms flygplats. Vädret på
landningsplatsen var bra och flygningen utfördes av den biträdande föraren.
Inflygningen för landning och sättningen på bana 14 gjordes enligt
normala rutiner och utan problem.
När flygplanets fart hade minskat till ca 60 knop och befälhavaren tagit
över styrningen på banan med hjälp av noshjulsstyrningen började flygplanet
plötsligt att gira åt höger.
Befälhavaren försökte med hjälp av noshjulsstyrningen, sidoroderansättning
och differentierad hjulbromsning styra tillbaka flygplanet på rätt
kurs utan att lyckas.
Efter ytterligare drygt 100 meters markrullning åkte flygplanet av banan
och stannade slutligen med noshjulen strax utanför den högra bankanten.
Förarna misstänkte att flygplanet hade fått punktering på något av huvudhjulen.
Det bedömdes att nödevakuering inte var nödvändigt, utan befälhavaren
beslutade att låta passagerarna evakuera genom den främre passagerardörren
via en mobil trappa som togs fram till flygplanet. Före debarkeringen
informerade han passagerarna om vad som inträffat via högtalarsystemet.
Debarkeringen skedde utan problem.
Tillbudet inträffade i dagsljus, position 5617N 01252E; 18 m över havet.
1.2 Personskador
Besättning Passagerare Övriga Totalt
Omkomna – – – –
Allvarligt skadade – – – –
Lindrigt skadade – – – –
Inga skador 5 110 – 115
Totalt 5 110 – 115
1.3 Skador på luftfartyget
Inga.
1.4 Andra skador
Inga.
1.5 Besättningen
1.5.1 Befälhavaren
Befälhavaren, man, var vid tillfället 38 år och hade gällande ATPL.
Flygtid (timmar)
senaste 24 timmar 90 dagar Totalt
Alla typer 5 133 7 910
Aktuell typ 5 133 501
6

Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 53.
Inflygning på typen gjordes i mars 2003.
Senaste PC (proficiency check) genomfördes den 18 mars 2004 på B737.
1.5.2 Biträdande befälhavare
Biträdande befälhavaren, man, var vid tillfället 38 år och hade gällande B+I
certifikat.
Flygtid (timmar)
senaste 24 timmar 90 dagar Totalt
Alla typer 5 164 7 305
Aktuell typ 5 164 2 646
Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 57.
Inflygning på typen gjordes i sista kvartalet 1998.
Senaste PC (proficiency check) genomfördes den 2 februari 2004 på B737.
1.5.3 Kabinbesättning
Kabinbesättningen utgjordes av tre kabinbesättningsmedlemmar som
samtliga hade gällande behörigheter.
1.5.4 Förarnas tjänstgöring
Förarna hade under det aktuella tjänstgöringspasset arbetat enligt nedanstående
program:
Befälhavaren
Check in i Malmö kl. 12.45.
Malmö Sturup–Stockholm Arlanda
Stockholm Arlanda–Ängelholm
Biträdande befälhavare
Check in i Malmö kl. 12.45.
Malmö Sturup–Stockholm Arlanda
Stockholm Arlanda–Ängelholm
1.6 Luftfartyget
1.6.1 Allmänt
LUFTFARTYGET
Tillverkare Boeing
Typ 737-600
Serienummer 28303
Tillverkningsår 1999
Flygvikt Max tillåten start/landningsvikt 57 606 kg,
aktuell 52 300 kg
Tyngdpunktsläge MAC–22,0 %
Total gångtid 9 565 timmar
Antal cykler
Gångtid efter senaste
12 744
periodiska tillsyn
Bränsle som tankats före
händelsen
1 063 timmar/1 372 cykler sedan P-check
Jet A1
7

MOTOR
Motorfabrikat CFMI
Motormodell CFM56-7B
Antal motorer 2
Motor Nr 1 Nr 2
Tot. gångtid, timmar 11 340 10 370
Tot. antal cykler 11 476 12 067
Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis.
1.6.2 System för styrning av flygplanet på marken.
Flygplanstypen är utrustad med noshjulsstyrning som normalt används vid
all körning på marken. Noshjulsstyrningen kan manövreras både med hjälp
av sidoroderpedalerna och med hjälp av ett styrreglage (Tiller handle) som
är placerat till vänster om befälhavaren i förarkabinen.
Styrreglage
I samband med start och landning, när farten är hög, sker styrningen
med sidoroderpedalerna som ger både noshjulsstyrning och aerodynamisk
styrning via sidorodret. Noshjulsstyrningens utslag är då begränsat till ± 7
grader.
Vi låg fart, när den aerodynamiska styrförmågan är liten, sker styrningen
normalt endast med hjälp av noshjulsstyrning. Manövreringen sker då med
styrreglaget och styrutslaget kan ställas till ± 78 grader. Vid markrullning
finns också viss möjlighet att styra flygplanet med användning av asymmetrisk
bromsning av huvudhjulen.
Noshjulsstyrningssystemet är mekaniskt/hydrauliskt. Omställning av
noshjulsvinkeln sker med hjälp av två hydraulcylindrar (Steering actuator)
som är monterade på nosstället. Hydraulcylindrarnas utslag kontrolleras
med en hydraulisk kontrollenhet (Steering Metering Valve Module) som är
monterad i anslutning till hydraulcylindrarna. Kontrollenheten får sina
styrimpulser från sidorodersystemet och befälhavarens styrreglage via vajrar
enligt nedanstående principskiss. När flygplanet befinner sig i luften
(nosstället helt utfjädrat) är noshjulsstyrningen mekaniskt parkerad till
neutralläge.
8

Noshjulsstyrningssystemet
I samband med landning skall, enligt flygföretagets operativa rutiner,
den flygande föraren (PF) styra flygplanet under den inledande markrullningen
efter landningen med hjälp av sidoroderpedalerna. När farten sjunkit
under ca 60 knop skall befälhavaren ta över styrningen, vilken då sker
med hjälp av styrreglaget.
1.7 Meteorologisk information
Enligt MET REPORT kl. 17.16: Vind 220°/10 knop, CAVOK,
temp./daggpunkt +15/±0 °C, QNH 1021 hPa.
1.8 Navigationshjälpmedel
Bana 14 på Ängelholms flygplats är utrustad med ILS, NDB och PAPI.
1.9 Radiokommunikationer
Normal radiokommunikation förekom mellan flygledaren i tornet och besättningen
på SK 0189.
1.10 Flygfältsdata
Ängelholms flygplats bana 14 har status enligt AIP 2 -Sverige/Sweden. Banbeläggningen
utgörs av asfalt som vid tillfället var torr och rengjord. Vid
sidan av banan finns en plangjord gräsyta.
2 AIP – Aeronautical Information Publication
9

1.11 Färd- och ljudregistratorer
1.11.1 Färdregistrator (FDR)
Flygplanet var utrustat med en digital FDR (DFDR) av typ Honeywell P/N
980-4700-042, som efter tillbudet sändes till SAS i Köpenhamn för avläsning.
I bilaga 1 finns en utskrift av relevanta parametrar i diagramform.
Någon kanal för registrering av styrreglageutslag fanns inte.
Ur diagrammet kan bl.a. utläsas att flygplanet ungefär 25 sekunder efter
sättningen började att gira markant åt höger. Den beräknade markfarten
var då ca 40 knop. Kort därefter ges ett roderutslag åt vänster samt ansätts
kraftig bromsning på vänster huvudhjul. Högergiren fortsätter och slutar
när flygplanets stannat och den magnetiska kursen är ca 174 grader.
1.11.2 Ljudregistrator (CVR)
Flygplanet var utrustat med en CVR, av typ Honeywell SSCVR P/N 980-
6022-001, som har kapacitet att spela in 30 minuters ljud ifrån mikrofoner
i flygplanet. Ljudupptagningen har skett i fyra kanaler och omfattar tiden
för inflygningen, landningen och tillbudet.
Av ljudupptagningen framgår att inflygningen och sättningen på banan
skedde enligt gällande rutiner och utan problem. Under utrullningen, strax
efter det att styrmannen hade lämnat över kontrollen av styrningen på banan
till befälhavaren, kan från ljudupptagningen höras att befälhavaren
förlorade kontrollen över kurshållningen. Efter det att flygplanet hade
stannat misstänkte förarna att flygplanet hade fått punktering på ett landningshjul.
1.12 Plats för händelsen och luftfartyg
1.12.1 Plats för händelsen
Avåkningen skedde vid den högra bankanten, ca 300 meter från den bortre
tröskeln på bana 14. Från centrum av banan, ungefär 120 meter från platsen
där flygplanet slutligen hamnade, syntes tydliga gummispår från noshjulen
och vänster huvudhjul.
Platsen för avåkningen
10

1.12.2 Luftfartyget
Flygplanet skadades inte utan stannade med noshjulen på gräsytan ca en
meter utanför bankanten och med huvudhjulen ungefär vid kanten.
Flygplanet efter avåkningen
Slitmärken på noshjul och vänster huvudhjul visade att de varit utsatta
för kraftiga sidokrafter respektive bromskrafter i samband med avåkningen.
1.13 Medicinsk information
1.14 Brand
Ingenting har framkommit som tyder på att förarnas psykiska eller fysiska
kondition varit nedsatt före eller under flygningen.
Brand uppstod inte.
1.15 Överlevnadsaspekter
Nödsändaren aktiverades inte.
1.16 Särskilda prov och undersökningar
1.16.1 Teknisk undersökning av flygplanet.
Efter tillbudet togs flygplanet ur drift och kontrollerades med avseende på
eventuella strukturella skador och noshjulsstyrningens funktion. Noshjulsstyrningssystemet
funktionsprovades och befanns fungera utan anmärkning.
Vid riggkontroll konstaterades att vissa svårigheter förelåg att installera
riggpinnar i Steering Metering Valve Module, vilken därför byttes ut.
Därefter ferryflögs flygplanet till Stockholm/Arlanda-basen för kompletterande
teknisk undersökning.
Felsökningen på basstationen utfördes i samråd med flygplanstillverkaren
och under överinseende av SHK. Det gjordes en komplett funktionskon-
11

troll och riggning av noshjulsstyrsystemet enligt Boeing 737-600 Maintenance
Manual TASK 32-51-00820-803 och TASK 32-51-00-820-802.
Vid funktionskontroll av noshjulsstyrningen under taxning upplevdes att
flygplanet svängde "lättare" åt höger än åt vänster varvid beslutades att byta
ut även nosställets båda hydraulcylindrar, Steering Actuators. Efter åtgärden
fungerade styrningen normalt. För övrigt kunde inte något fel eller
onormalt konstateras.
Efter det att dessa åtgärder vidtagits sattes flygplanet åter i drift och noshjulsstyrningen
har därefter fungerat utan anmärkning.
1.16.2 Teknisk undersökning av komponenter
Den hydrauliska kontrollenheten, Steering Metering Valve Module P/N
383900-1007, sändes till tillverkaren Parker i USA för funktionskontroll
och felsökning. Undersökningen gjordes den 26 maj 2004 under kontroll
och överseende av en representant från NTSB. Inget fel eller onormalt, som
bedöms kunnat ha påverkat händelseförloppet, kunde konstateras på komponenten.
De båda hydraulcylindrarna, Steering Actuator P/N 275A1101-3 resp. -4,
sändes till tillverkaren EFS Aerospace i USA för funktionskontroll och felsökning
enligt gällande manualer. Undersökningen gjordes den 26 maj
2004 under kontroll och överseende av en representant från NTSB. Inget
fel eller onormalt, som bedöms kunnat ha påverkat händelseförloppet,
kunde konstateras på någon av komponenterna.
1.17 Företagets organisation och ledning
1.18 Övrigt
Flygföretaget Scandinavian Airlines Systems (SAS) bedriver tung nationell
och internationell luftfart. Huvudkontoret ligger i Stockholm och man har
tekniska huvudbaser i Stockholm, Köpenhamn och i Oslo. Det tekniska ansvaret
för flygplanstypen Boeing 737 finns på Arlandabasen i Stockholm.
1.18.1 Boeing Service Bulletin (SB) 37-32-1342
Flygplanstillverkare publicerade den 31 oktober 2002 SB 737-32-1342 avseende
noshjulsstyrningen och som berör den aktuella flygplansindividen. I
bulletinen rekommenderas utbyte av delar i noshjusstyrningen mot delar av
ett senare utförande. Orsaken var att slitage i delar av det tidigare utförandet
kan förorsaka vibrationer i noshjulsstyrningen. Någon senaste tidpunkt
för utförande anges inte. Modifieringen utfördes på flygplanet den 3 oktober
2003 enligt SAS Technical Order MTO/321281B/2.
1.18.2 Rapporterade åtgärder i noshjulsstyrningen
Enligt flygplanets tekniska dokumentation hade ett smärre oljeläckage förekommit
i noshjulsstyrningen tiden före tillbudet. Försök att komma tillrätta
med läckaget gjordes genom att byta packningar i Steering Metering
Valve Module dock utan att läckaget upphörde. Senare byttes båda Steering
Actuators utan att läckaget upphörde. Först när Steering Metering Valve
Module byttes ut upphörde läckaget. Åtgärden utfördes den 14 mars 2004,
179 flygtimmar och 237 cykler före tillbudet.
12

1.18.3 Information från flygplanstillverkaren
Enligt flygplanstillverkaren finns sedan december år 1991 nio tidigare rapporterade
fall där noshjulsstyrningen på Boeing 737-200/300/500/600
svängt ut i endera riktningen under start eller landning utan att någon av
förarna manövrerat styrreglaget eller sidoroderpedalerna. Vid felsökning av
noshjulsstyrningen efter tillbuden har inget tekniskt fel kunnat konstateras.
Flygplanstillverkarens uppfattning är att dessa fall, och även felfunktionen
vid det aktuella tillbudet, orsakades av en tillfällig kärvning i noshjulsstyrningens
kontrollsystem "Steering Control Loop". Som exempel nämns
att en mycket liten förorening i hydraulsystemet kan få den s.k. pilotventilen
i Steering Metering Valve Modul att momentant kärva, varvid noshjulet
svänger ut. Felet försvinner av sig själv under fortsatt styrning eller i samband
med felsökningen, då föroreningen förmodas spolas bort. Systemet
fungerar därefter utan anmärkning.
Enligt tillverkarens bedömning kan flygplanets kurshållning kontrolleras
med hjälp av sidorodret, oberoende av hur noshjulsstyrningen styrs ut, om
farten överstiger 40-50 knop. Man anser att effekten av en okontrollerad
utstyrning under denna fart är begränsad eftersom flygplanet då normalt
går att stanna med hjälp av hjulbromsarna innan det har lämnar banan.
Man klassificerar därför denna typ av störning som ett ”Major Event”
(allvarlig händelse) och inte ”Hazardous” (farofyllt). Eftersom man konstaterat
att felutfallet är lägre än en på 100 000 flygningar (< 10E-5), anser
man att det kan accepteras och att någon åtgärd för att komma tillrätta med
problemet därför inte är nödvändig. Även i FAR3 25 anges utfallet lägre än
10E-5 acceptabelt för störningar på trafikflygplan definierade som ”Major
Event”.
2 ANALYS
2.1 Tillbudet
Inflygningen och landningen synes ha gått helt normalt fram till utrullningen
på banan efter sättningen. Förarnas beskrivning av det följande händelseförloppet,
registrerade data i CVR och FDR, hjulspår på banan, den tekniska
undersökningen och flygplanets position efter avåkningen är entydiga
vad gäller olycksförloppet. Allt tyder på att noshjulsstyrningen, spontant
och utan någon manövrering från förarnas sida, plötsligt svängde ut åt höger.
Förarnas försök att med olika metoder styra tillbaka flygplanet på rätt
kurs var korrekta, men räckte ändå inte till för att förhindra att flygplanet
åkte av banan. Tack vare att flygplanets fart vid avåkningen var låg hamnade
endast noshjulet utanför bankanten och de ombordvarande utsattes inte
för någon omedelbar fara. Något behov att nödevakuera flygplanet efter
tillbudet fanns inte och debarkeringen via ordinarie trappor var relevant.
2.2 Felfunktionen
Trots en omfattande felsökning av flygplanets noshjulsstyrningssystem har
inget tekniskt fel som skulle kunna förklara felfunktionen kunnat konstateras.
Som framgår av 1.18.3 finns enligt flygplanstillverkaren sedan december
1991 nio tidigare liknande rapporterade fel i noshjulsstyrningen på flygplanstypen
där inget tekniskt fel kunnat konstateras. Tillverkarens uppfattning,
att dessa felutfall är orsakade av någon liten förorening i hydraulsy-
3 FAF – Federal Aviation Regulations (Amerikanska byggbestämmelser för trafikflygplan.)
13

stemet som slumpmässigt kilas fast på ett olyckligt vis och kan leda till att
en ventil i styrsystemet momentant kärvar och förorsakar en okontrollerad
utsvängning, verkar rimlig.
Felfunktionen är allvarligt ur flygsäkerhetssynpunkt eftersom förarna
under en kritisk fas av flygningen faktiskt förlorar kontrollen över flygplanet.
Om felfunktionen uppträder i samband med start och landning, när
farten är hög, får dock felet normalt sett begränsade konsekvenser eftersom
belastningen på nosstället då är låg och möjligheten att kontrollera kurshållningen
med sidorodret är god. Om felet, å andra sidan, uppträder vid
banrullning i låg fart eller under taxning har förarna normalt sett goda möjligheter
att stanna flygplanet med hjälp av hjulbromsning innan en allvarlig
olycka inträffar.
SHK delar därför flygplanstillverkarens klassificering av felfunktionen
och tillbudet som ett ”Major Event” snarare än ”Hazardous” och att ett
felutfall som lägre än 10E-5 kan accepteras.
3 UTLÅTANDE
3.1 Undersökningsresultat
a) Förarna hade behörighet att utföra flygningen.
b) Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis.
c) Utsvängningen av noshjulet skedde utan manövrering från förarna.
d) Något tekniskt fel har inte hittats.
e) Liknande fel har inträffat på flygplanstypen tidigare med en felfrekvens
lägre än 10E-5.
f) Flygplanstillverkaren klassificerar denna typ av tillbud som ”Major
Event” och accepterar felutfallet utan åtgärd.
g) Enligt FAR är felutfall klassificerade som ”Major Event” acceptabla om
felfrekvensen är lägre än 10E-5.
3.2 Orsaker till tillbudet
Tillbudet orsakades av att konstruktionen av flygplanstypens noshjulsstyrning
medger att en utsvängning kan inträffa spontant utan manövrering
från förarnas sida. Bidragande har varit att flygplanstillverkaren anser att
felfunktionen kan accepteras om felfrekvensen är lägre än en på 100 000
flygningar (