Bakgrund och epidemiologi

Bakgrund och epidemiologi
Olof Selroos
Bakgrund
En sjukdom vars etiologi är okänd kan inte entydigt definieras. Det som kallats
sarkoidosdefinition är i själva verket en beskrivning, deskription, av det syndrom som kallas
sarkoidos. Den mest aktuella deskriptionen lyder: ”Sarcoidosis is a multisystem disorder of
unknown cause(s). It commonly affects young and middle-aged adults and frequently presents
with bilateral hilar lymphadenopathy, pulmonary infiltration, ocular and skin lesions. The
liver, spleen, lymph nodes, salivary glands, heart, nervous system, muscles, bones and other
organs may also be involved. The diagnosis is established when clinico-radiological findings
are supported by histological evidence of non-caseating epithelioid cell granulomas.
Granulomas of known causes and local sarcoid reactions must be excluded. Frequently
observed immunological features are depression of cutaneous delayed-type hypersensitivity
and a heightened TH-1 immune response at sites of disease. Circulating immune complexes
along with signs of B-cell hyperactivity may also be found. The course and prognosis may
correlate with the mode of the onset and the extent of the disease. An acute onset with
erythema nodosum or asymtomatic bilateral hilar lymphadenopathy usually heralds a self-
limiting course, whereas an insidious onset, especially with multiple extrapulmonary lesions,
may be followed by relentless, progressive fibrosis of the lungs and other organs” [1].
De första fallen av sarkoidos (hudsarkoidos) beskrevs för mer än 100 år sedan. Caesar
Boeck i Norge undersökte dem histologiskt och myntade begreppet multipel benign sarkoid
då han ansåg hudlesionerna histopatologiskt påminna om sarkom, även om de var klart
benigna. Han beskrev senare liknande förändringar i lungor, mjälte, lymfkörtlar, näsmukosa
och konjunktiva, vilka han kallade ”miliära lupoider”, men uppfattade dem icke desto mindre

som skilda sjukdomar. Norrmannen Ansgar Kveim utvecklade Nickersons hudtest, som
senare standardiserades av Siltzbach. Vid detta Kveim-Siltzbach test injicerades intrakutant
ett antigen framställt av mjält- eller lymfkörtelvävnad från sarkoidospatient. Vid aktiv
sarkoidos utvecklades på injektionsstället en tydlig knöl som vid biopsi visade sig innehålla
epiteloidcellsgranulom. Den aktiva principen förblev okänd. Testet används inte längre i
diagnostiskt syfte. Fransmannen Besnier beskrev lupus pernio. Det var Jörgen Schaumann
(1879-1953), dermatologiöverläkare vid St Görans sjukhus i Stockholm, som entydigt kom
fram till att de förändringar som upptäckts var delar av en systemsjukdom, som han kallade
lymfogranulomatosis benigna. De tre nämnda personerna fick även ge sarkoidos ett annat
namn som länge användes: Morbus Besnier-Boeck-Schaumann.
Avsikten här är inte att gå igenom sarkoidosens historia. Det må dock vara tillåtet att vid
sidan av Jörgen Schaumann nämna några andra svenska läkare som väsentligt bidragit till vår
kunskap om sjukdomen. Den främste av dem är Sven Löfgren (1910-1978) som beskrev den
på våra breddgrader så vanliga och godartade sarkoidosformen, erythema nodosum (EN) och
bilateralt förstorade hiluskörtlar (BHL), även kallad Löfgrens syndrom, som ofta förekommer
med fotledsartrit. Lars-Gösta Wiman var en av de första att fästa uppmärksamhet vid
familjära former av sarkoidos. Renée Norberg studerade serumproteinmönster och Eva
Hedfors påvisade tidigt cirkulerande immunkomplex vid framför allt akut sarkoidos och hon
intresserade sig även för HLA-antigen och beskrev associationen mellan HLA-DR3 och god
prognos. Både Anders Eklund i Stockholm och Leif Bjermer i Umeå (senare Trondheim och
Lund) använde sig tidigt av BAL teknik och studerade cellulära och humorala faktorer i
sköljvätska. Granulocytfunktioner vid sarkoidos studerades av Birgitta Schmekel och olika
aktivitetsmarkörer tillsammans med bl.a. Roger Hällgren.
Sedan 1980-talet är det framför allt Anders Eklunds grupp som visat stor forskningsaktivitet
inom sarkoidosområdet och ett flertal akademiska avhandlingar har försvarats (Mary Berlin,

Kianoosch Katchar, Anders Planck, Fariba Sabounchi Schűtt, Jan Wahlström). Tillsammans
med Johan Grunewald har spännande immunpatogenetiska fynd gjorts som karaktäriserar den
godartade sarkoidosform som är så vanlig i vårt land. Dessa forskningsresultat har nu en
etablerad plats i kliniken; dvs förekomst av en speciell HLA klass II-typ, DRB1*0301, är
förenad med god prognos och innebär i regel möjlighet till avvaktande hållning beträffande
behandling.
Epidemiologi
Förekomsten av sarkoidos i Sverige och övriga nordiska länder har beskrivits i detalj på annan
plats [2]. De tidiga undersökningar som publicerats baserades huvudsakligen på obligatoriska
skärmbildsundersökningar av lungor vid vilka symtomfria personer med förstorade
hiluskörtlar påträffades. Ofta ansågs den röntgenologiska bilden räcka för diagnos, i synnerhet
om förändringarna försvann spontant inom 1-2 år. Prevalenssiffror som 55-64/100 000 bilder
rapporterades. En mer pålitlig siffra kommer från Uppsalaregionen. Hillerdal och medarbetare
fann en medelincidens på 19/100 000 individer per år i åldersgruppen 15-75 år [3]. Detta
skulle innebära en incidens på ca 1500 nya sarkoidosfall per år i Sverige. Denna årliga
incidens är i överensstämmelse med siffror från Danmark och Finland. Det förefaller som om
förekomsten av sarkoidos bland befolkningen med invandrarbakgrund i Sverige är lägre än
bland den övriga befolkningen, men exakta uppgifter saknas. Sarkoidos bland barn är sällsynt.
I Danmark, som har ett nationellt sarkoidosregister, fanns 81 fall av sarkoidos rapporterade i
åldersgruppen ≤15 år under perioden 1979-1994 av vilka 48 hade verifierad sarkoidos [4].
I och med att skärmbildsfotografering upphört diagnostiseras idag endast sarkoidospatienter
med symtom och sådana som av någon annan anledning genomgår lungröntgenundersökning.
Det bör också påpekas att information om sarkoidos i andra länder inte behöver vara

tillämplig på svenska förhållanden. Här kan endast som exempel noteras att afro-amerikanska
patienter, t.ex. i USA, har en betydligt mer kronisk sjukdomsform och sämre prognos.
Insjuknande i den akuta sarkoidosformen med förstorade hiluskörtlar, feber, erythema
nodosum och fotledsbesvär sker oftare under våren än under andra årstider [5]. I några länder,
t.ex. Japan och Italien, har en nord/sydlig gradient beträffande sarkoidosförekomst beskrivits
med fler patienter per invånare i norr än i söder [6,7]. Även i Sverige har påfallande höga
frekvenssiffror noterats i Västerbotten och Västernorrland [8]. Andra epidemiologiska studier
har även noterat ansamling av sarkoidos inom begränsade geografiska områden [9-11] och
även inom familjer [12,13] och sjukvårdsyrken [14]. I den stora amerikanska ACCESS
studien (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis) noterades flera exponeringar som
ökade risken för sarkoidos såsom insekticider, arbeten inom jordbruk och mikrobiologiska
bioaerosoler [15].
Det finns studier som visat att rökare får sarkoidos mer sällan än icke-rökare [15,16]. Denna
skyddseffekt uppväger givetvis inte rökningens alla skadliga effekter.
Referenser
1. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, Baughman R, Cordier JF, duBois R, Eklund A,
Kitaichi M, Lynch J, Rizzato G, Rose C, Selroos O, Semenzato G, Sharma OP.
ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;
16:149-173.
2. Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950-1982.
Epidemiology and clinical picture. Sarcoidosis 1990; 7:50-57.
3. Hillerdal G, Nõu E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis.
A 15 years European study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:29-32.

4. Hoffmann AL, Milman N, Byg KE. Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994:
incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children. Acta
Paediatr 2004; 93:30-36.
5. Poukkula A, Huhti E, Lilja M, Saloheimo M. Incidence and clinical picture of sarcoidosis
in a circumscribed area. Br J Dis Chest 1986; 80:138-147.
6. Hosoda Y, Hiraga Y, Odaka M, Yanagawa H, Ito Y, Shigematsu I, Chiba Y. A
cooperative study of sarcoidosis in Asia and Africa: analytical epidemiology. Ann N Y
Acad Sci 1976; 278:355-367.
7. Levinsky L, Cummiskey J, Römer FK, et al. Sarcoidosis in Europ: a cooperative study.
Ann N Y Acad Sci 1976; 278:335-346.
8. Beskow R, Wiman LG. Familial occurrence of sarcoidosis. I: Levinsky L, Macholda F
(eds). Fifth international conference on sarcoidosis. Universita Karlova Praha, Prag
1971:280-285.
9. Horwitz O. Geographic epidemiology of sarcoidosis in Denmark. Am Rev Respir Dis
1961; 84:130-134.
10. Parkes SA, Baker SBdeC, Bourdillon RE, Murray CRH, Rakshit M. Epidemiology of
sarcoidosis in the Isle of Man. 1: a case controlled study. Thorax 1987; 42:420-426.
11. Hills SE, Parkes SA, Baker SBdeC. Epidemiology of sarcoidosis in the Isle of Man. 2:
evidence for space-time clustering. Thorax 1987; 42:427-430.
12. Wiman LG. Familial occurrence of sarcoidosis. Scand J Respir Dis 1972; 80, suppl.:115-
119.
13. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM, Thompson BW, Rossman MD, Bresnitz EA,
Terrin ML, Moller DR, Barnard J, Baughman RP et al. Familial aggregation of
sarcoidosis: a case-control etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit
Care Med 2001; 164:2085-2091.

14. Edmondstone ED. Sarcoidosis in nurses: is there an association? Thorax 1988; 43:342-
343.
15. Newman LE, Rose CS, Bresnitz EA, Rossman MD, Barnard J, Frederick M, Terrin ML,
Weinberger SE, Moller DR, McLennan G, Hunninghake G, DePalo L, Baughman RP,
Iannuzzi MC, Judson MA, Knatterud GL, Thompson BW, Teirstein AS, Yeager H Jr,
Johns CJ, Rabin DL, Rybicki BA, Cherniack R. A case control etiologic study of
sarcoidosis. Environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med
2004; 170;1324-1330.
16. Douglas JG, Middleton WG, Gaddie J, Petrie GR, Choo-Kang YFJ, Prescott RJ,
Crompton GK. Sarcoidosis: a disorder commoner in non-smokers? Thorax 1986; 41:787-
791.
17. Valeyre D, Soler P, Clerici C, Pré J, Battesti J-P, Georges R, Hance AJ. Smoking and
pulmonary sarcoidosis: effect of cigarette smoking on prevalence, clinical manifestations,
alveolitis, and evolution of the disease. Thorax 1988; 43:516-524.