Sjukhuslakaren_509 (Page 42) - Sjukhusläkaren

Sjukhusläkaren 5/2009 Tema: Uppgiftsglidning | Endoskopi
www.sjukhuslakaren.se
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor
till endoskopister är illa övertänkt”
Ervin Tóth, gastroenterolog och chef för endoskopisektionen vid
Universitetssjukhuset MAS i Malmö menar att det visat sig vara bättre
och mer kostnadseffektivt på sikt att utbilda fler läkare istället för
sjuksköterskor.
Beslutet att starta endoskopiutbildning
för sjuksköterskor vid Blekinge
Tekniska Högskola är illa genomtänkt
och medför en rad praktiska problem.
En internationell studie visar också att
det på lång sikt är mer kostnadseffektivt
att låta läkare utföra endoskopi.
Det menar Ervin Tóth, gastroenterolog
och chef för endoskopisektionen vid
Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
▼ Internationellt är endoskoperande sjuksköterskor
ingen ny företeelse. I början på 1990-talet började den
första kullen att arbeta i Storbritannien, och 1994 kom
de första riktlinjerna för denna grupp.
42
Kommentera artikeln på www.sjukhusläkaren.se
I maj 2007 presenterade ESGENA (European
Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses
and Associates) riktlinjer för de minimikrav som krävs
för att bli legitimerad endoskopiker. Även i Storbritannien
finns ett liknande dokument. Där ställer man
samma krav på tekniska grundkunskaper på såväl
endoskoperande läkare som på endoskoperande
sjuksköterskor.
– Sverige ligger ganska långt efter andra,
både vad gäller kvalitet och antalet endoskopister.
Om man bestämmer att sjuksköterskor
ska utbildas som självständiga endoskopister
i Sverige, så anser jag att den utbildningen
måste hålla lika hög kvalitet som
den i Storbritannien. Men det här är ingenting
man bygger upp kortsiktigt, säger Ervin
Tóth.
Under årens lopp har han hunnit göra cirka 40 000
endoskopier.
Han har över 30 års internationell erfarenhet som
specialistläkare. De senaste 20 åren har han arbetat i
Sverige.
Vid sidan av jobbet som sektionschef för endoskopiverksamheten
på UMAS i Malmö, är han även styrelsemedlem
i Svensk Gastroenterologisk Förening
med ansvar för endoskopifrågor.
– Föreningen har i ett dokument presenterat sin
syn på endoskoperande sjuksköterskor. Ett fåtal endoskoperande
sjuksköterskor har redan utbildats och de
måste accepteras. Men det finns flera viktiga saker att
ta hänsyn till i framtiden. Det handlar inte bara om att
bli en skicklig tekniker som kan utföra endoskopi,
utan man måste också kunna tolka och vid behov
behandla de fynd man hittar. Det kräver stor gastroenterologisk
kunskap.
Innan vi utbildar fler krävs en utvärdering
av hur nuvarande endoskopisjuksköterskor
fungerar i den praktiska vardagen, säger
Ervin Tóth.
Ifrågasätter utredning
Själv ifrågasätter han den utredning som beställdes av
Södra Regionvårdsnämnden och som resulterade i att
det togs ett beslut att starta en endoskopiutbildning
för sjuksköterskor.
– Utredningen gjordes av en anestesiläkare utan
koppling till oss gastroenterologer. I utredningen stod
att tre, större enheter var tveksamma, trots att de
egentligen var helt emot förslaget. Regionvårdsnämn-

www.sjukhuslakaren.se
Tema: Uppgiftsglidning | Endoskopi
den såg möjligen en besparingsmöjlighet, men har
inte tänkt igenom alla konsekvenserna, säger Ervin
Tóth.
Vid UMAS genomförs drygt 5 000 endoskopier
varje år. Fram till 2012 är endoskopienhetens
utbildningsplaster bokade och reserverade
för ST-läkare.
– Jag kan i nuläget inte få loss utbildningsplatser till
sjuksköterskor, i så fall måste jag säga nej till utbildning
av blivande gastroenterologer.
Enligt en internationell studie (Health Technology
Assessment 2006; Vol. 10: No. 40) är det kostnadseffektivt
på kort sikt att låta sjuksköterskor endoskopera.
Men i det långa loppet blir det billigare med
endoskoperande läkare, eftersom patienter slipper
komma tillbaka på extra mottagningsbesök. De kan
också få sina läkemedel direkt förskrivna i samband
med undersökningen, och läkaren slipper rycka ut
som konsult och ta tid från annan verksamhet.
– Mitt huvudbuskap till beslutsfattarna är,
satsa resurser på att utveckla svensk endoskopi
i sin helhet både vad gäller kvalitet
och kvantitet. När grunderna finns så
kanske vi i framtiden kan flytta över vissa
arbetsuppgifter. Men i dagsläget är det för
tidigt att utbilda fler skoperande endoskopisköterskor,
säger Ervin Tóth.
Många nackdelar
Det finns en rad problem och svårigheter, menar
Ervin Tóth, som beslutsfattarna inte tagit hänsyn till
när endoskopiutbildning för sjuksköterskor startades i
Karlskrona:
• Endoskopi är ett teamarbete. Endoskopiverksamheten
är i stort behov av skickliga endoskopisköterskor
med lång endoskopisk erfarenhet. Om de mest
kompetenta sjuksköterskorna ska vidareutbilda sig till
självständiga endoskopister underminerar man idag
fungerande endoskopiverksamheter.
• Endoskopisjuksköterskor får idag endast utföra
diagnostiska undersökningar. Men trenden är att
endoskopi mer och mer har en terapeutisk karaktär. I
dag är koloskopi en förstahandsmetod för att hitta
tjocktarmsförändringar. Men utvecklingen går mer och
mer mot terapeutisk koloskopi. Inom en snar framtid
kan andra metoder som till exempel virtuell koloskopi
eller kapselkoloskopi ersätta nuvarande diagnostiska
metoder. Och terapeutisk endoskopi kräver
specialistläkarkompetens.
• När man endoskoperar kan behandlingskrävande
komplikationer uppstå. En endoskopisjuksköterska
måste därför alltid ha en läkare i nära beredskap. Men
om läkaren inte är tillgänglig i det akuta ögonblicket,
sätts patientsäkerheten på spel.
• Endoskopi är en del av gastroenterologers viktigaste
arbetsuppgifter. Att minska eller ta bort en av de
Sjukhusläkaren 5/2009
mest intressanta arbetsmomenten skulle försvåra
rekryteringen av gastroenterologer. Och ju mindre
endoskopisk träning och erfarenhet, ju svårare är det
för gastroenterologer att hävda sig i den internationella
konkurrensen.
• Bristen på specialister är stor. I Sverige finns
cirka 200 gastroenterologer. Det är hälften så många
om man jämför med andra länder av Sveriges storlek.
Ju fler endoskopisjuksköterskor som ska utbildas, ju
svårare blir det att skapa utbildningsplaster för STläkare
i gastroenterologi.
I Lund finns inget
intresse för utbildningen
Eva Nordin
– Jag vill inte påstå att vi har motarbetat satsningen
på utbildningen i Karlskrona, men majoriteten av
mina kollegor är inte särskilt positiva.
▼ Så säger Jan Lillienau (bilden), specialist i
gastroenterologi och verksamhetschef för
området gastroenterologi och nutrition vid
Lunds Universitetssjukhus.
– Vi gjorde ett seriöst försök här hos oss
för att se om det fanns ett intresse för utbildningen
hos våra sjuksköterskor. Men de som vi
ansåg vara lämpliga var måttligt intresserade och de är också
över 50 år och har tyvärr åldern emot sig. Dessutom behöver
vi erfarna sjuksköterskor i vår endoskopiverksamhet.
Den bedömning man kan göra som gastroenterolog är
klart annorlunda än den som en sjuksköterska kan göra. Låt
säga att du har en patient med inflammatorisk tarmsjukdom,
det kräver en direkt bedömning och initierad behandling
av läkare. Det kan en sjuksköterska inte göra. Om man
bara ser endoskopi som en teknisk undersökning så kan i
princip vem som helst utföra den med lite träning. Men det
krävs ofta mer än så. Som läkare tränas vi i att värdera
fynd, ta ställning till labbutredningar och ta hänsyn till eventuellt
andra sjukdomar. Läkare kan också sätta in adekvat
behandling och ge en prognos. Denna träning får inte sjuksköterskor.
Gastroenterologer tycker även om blandningen av praktiska
och teoretiska arbetsuppgifter; att träffa patienter,
men också att arbeta med händerna. Vill man inte skopera
så väljer man inte gastroenterologi. Så okey det finns en
rädsla att bli av med arbetsuppgifter som vi tycker om och
värdesätter.
Sedan behöver vi också se till att våra ST-läkare och
underläkare får den träning som krävs för att skolas in i de
mer avancerade terapeutiska endoskopierna. Men visst,
det är en brist på skopister och på vissa ställen är det en
mycket stor medicinsk risk att patienter ska behöva vänta
länge i en vårdkö. Men det problemet handlar om att det
saknas specialistläkare.
Eva Nordin
43