Terapirekommendationer 2004-2005 - Strama

TERAPI- 

REKOMMENDATIONER 

2006 - 2007 

Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning 

utgivna av 

Dalarnas Läkemedelskommitté

INNEHÅLL 

Förord 5 

Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté 6 

Endokrinologi – Diabetes 7 

Primär hypotyreos 7 

Tyreotoxikos 7 

Diabetes typ 1 7 

Diabetes typ 2 8 

Diabeteshjälpmedel 10 

Hjärt – Kärlsjukdomar 11 

Hjärtarytmier 11 

Hjärtsvikt 11 

Hyperlipidemi 12 

Hypertoni 13 

Ischemisk hjärtsjukdom 14 

Hudsjukdomar 16 

Infektionssjukdomar 21 

Luftvägsinfektioner i öppen vård 21 

Luftvägsinfektioner på sjukhus 22 

Urinvägsinfektioner i öppen vård 23 

Urinvägsinfektioner på sjukhus 25 

Hud- och mjukdelsinfektioner 27 

Sexuellt överförbara infektioner - STD 30 

Kvinnosjukdomar 32 

Kolpiter 32 

Akut salpingit / endometrit 32 

Amningsproblem 32 

Antikonception 33 

Klimakteriebesvär 34 

Menstruationsbesvär 35 

Urininkontinens 35 

Luftvägs- och allergisjukdomar 36 

Astma 36 

Allergisk rhinokonjunktivit 38 

Urtikaria / klåda 39 

KOL – Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 39 

Hosta 41 

Anafylaxi 42 

Adrenalin i autoinjektor 44 

Överkänslighetsreaktioner vid penicillinbehandling 44 

Varningsmärkning 45 

Mag- och tarmsjukdomar 48 

Dyspepsi 48 

Colon irritabile – funktionell tarmsjukdom – förstoppning 48 

Gastroesofageal refluxsjukdom 48 

Ventrikelsår 49 

Duodenalsår 49 

3

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) 50 

Sjukdomar i munhålan 51 

Svampinfektion 51 

Herpes 51 

Aftösa lesioner 52 

Mucociter 52 

Muntorrhet 52 

Förhöjd kariesrisk 52 

Neurologiska sjukdomar 53 

Migrän 53 

Hortons huvudvärk 53 

Parkinsons sjukdom 53 

Epilepsi 54 

Stroke och TIA 55 

Mb Alzheimer 55 

Osteoporos 56 

Psykiatriska tillstånd 58 

Depression 58 

Ångest 61 

Oro hos äldre 65 

Sömnstörningar 66 

Psykos 67 

Smärta – Smärtbehandling 69 

Reumatiska sjukdomar 73 

Urologiska sjukdomar 76 

Ögonsjukdomar 78 

Öron- näsa- halssjukdomar 80 

Extern otit 80 

Perikondrit 80 

Vaxpropp 80 

Näsfurunkel 80 

Rhinit 81 

Näspolypos 81 

Akut laryngit 81 

Pseudokrupp (subglottisk laryngit) 82 

Läkemedelsbehandling av äldre 83 

FYSS / Ordination av fysisk aktivitet 86 

Rekommenderade läkemedel 2006 88 

Register 93 

Apoteken i Dalarna 98 

4

Förord 

Terapirekommendationerna ska ge vägledning till en medicinskt säker, enhetlig och hälsoekonomiskt 

optimal läkemedelsanvändning inom Dalarna. De är anpassade till all rutinsjukvård 

och kan följas inom både öppen och sluten vård. Preparatrekommendationerna tar i första 

hand upp vanliga preparat som används till stora grupper av patienter. Målet är att hitta de 

mest kostnadseffektiva preparaten som bör väljas till tidigare obehandlad “normal-patient”. 

Ibland är patientens behandling inte optimal och då bör ett aktivt byte till rekommenderade 

preparat ske. 

Dalarnas läkemedelskommitté ansvarar för redovisade rekommendationer och preparatval 

gjorda efter diskussioner med våra terapigrupper. 

I häftet listas rekommenderade preparat i fetstil efter varje avsnitt. Vi har oftast försökt göra 

ett val även mellan annars helt likvärdiga förstahandsalternativ. Andrahandsmedel som kan 

vara lämpliga att använda vid särskild indikation eller vid otillräcklig effekt är angivna med 

indragen text. 

Kommittén har inte avsett att göra något val mellan olika generika angivna på läkemedelsverkets 

utbyteslista utan överlåter till apoteken att välja preparat enligt gällande rutiner. Dessa 

preparat anges i förteckningen med generiskt namn och markeras med stjärna (*). I de fall det 

generiska namnet inte finns registrerat som varunamn har ett giltigt varunamn angivits eftersom 

ett sådant måste anges på receptet. 

Terapirekommendationerna finns på hemsidan: www.ltdalarna.se/lakemedel. Vår ambition är 

att denna nätvariant uppdateras kontinuerligt. Här finns även direktlänkar till de dokument 

och vårdprogram som hänvisas till i terapirekommendationerna. 

För att göra det lättare för förskrivarna att alltid ha preparatrekommendationerna till hands 

finns en aktuell förteckning i fickformat – Basläkemedel – tillgänglig. 

I en optimal läkemedelsanvändning gäller det inte bara att välja rätt preparat. Det är lika viktigt 

att det finns en plan för utvärdering, omprövning och utsättning av aktuellt läkemedel. 

Bo Claesson 

Ordförande 

Dalarnas läkemedelskommitté 

5

Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté 

Överläkare Bo Claesson, ordf, Landstingets kansli 

Informationsapotekare Elisabeth Kallin, sekr, Landstingets kansli 

Tandläkare Harald Broberg, Käkkirugiska kliniken, Falu lasarett 

Överläkare Björn Fjelstad, Medicinska kliniken, Mora lasarett 

Distriktsläkare Torsten Gudmunds, Norslunds Vårdcentral, Falun 

Leg. barnmorska Lillebil Hermelin, Spec. MVC, Falu lasarett 

Distriktsläkare Christina Klesty, By Vårdcentral 

Distriktssköterska Eva Tingvall, Vårdcentralen Smedjebacken 

Överläkare Bertil Malmodin, Medicinska kliniken, Falu lasarett 

Apotekschef Lars Nyman, Apoteket, Falu lasarett 

MAS Marit Raninen-Lundin, Säters kommun 

Privatläkare Gunnar Samuelsson, Rättvikshälsan, Rättvik 

Apotekare Bo Sandin, Apoteket Vasen, Falun 

Distriktsläkare Bertil Sjöblom, Vårdcentralen Borlänge sjukhus 

Överläkare Jan Svedmyr, Barn- och ungdomskliniken, Falu lasarett 

Överläkare Ray Thuman, Medicinska kliniken, Avesta lasarett 

Distriktsläkare Åsa Wiberg, Kvarnsvedens Vårdcentral 

6

Endokrinologi – Diabetes 

Primär hypotyreos 

Primär hypotyreos hos vuxna kan handläggas i primärvård. Tänk på att utesluta annan autoimmun 

sjukdom, t.ex. Addisons sjukdom. Substitutionsbehandling med levotyroxin bör inledas 

försiktigt hos äldre personer samt de med hjärtsvikt. Vanlig startdos 25 mikrogram/dygn 

med dosökning om 25 mikrogram var 2–4:e vecka. Normal underhålldos är 100–150 mikrogram 

levotyroxin per dygn, vilket motsvarar c:a 1,6 mikrogram/kg/dygn. Levotyroxindosen 

styrs av S-TSH, som bör ligga inom intervallet 0,5 – 2,0 mU/L. 

Levaxin – levotyroxin 

Tyreotoxikos 

Tyreotoxikos är i allmänhet ett fall för specialist. Multinodös toxisk struma och toxiskt solitärt 

adenom behandlas nästan alltid med radiojod eller någon gång med operation. Diffus toxisk 

struma (Graves sjukdom) behandlas primärt alltid medikamentellt. Förekommer ögonsymtom 

(endokrin oftalmopati) är patienten alltid specialistfall. 

Vid Graves sjukdom inleds behandlingen med tiamazol 20 – 30 mg/dygn och kompletteras 

vanligtvis med levotyroxin, alternativt reduktion av tiamazoldosen, efter 4 – 6 veckor för att 

undvika hypotyreos. Recidivrisken är i vanliga åldrar c:a 50% inom 5 år vid medikamentell 

behandling. 

Tiamazol får inte ges under graviditet pga risk för missbildningar. Propyltiouracil ska användas 

vid tyreotoxikos hos kvinnor under graviditet och amning samt som 2:a handsalternativ 

vid ev biverkan av tiamazol. Se vårdprogram. 

Thacapzol – tiamazol 

Tiotil – propyltiouracil 

Levaxin – levotyroxin 

Diabetes Typ 1 

Debuterar i alla åldrar. Incidensen är c:a 4 gånger högre före 20 års ålder. Karakteriseras av 

insulinbrist beroende på autoimmun destruktion av de insulinproducerande β-cellerna. Med 

begreppet LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) avses en variant av typ 1 diabetes 

med senare debut och ett långsammare förlopp än vid ”klassisk” typ 1 diabetes. 

Insulinbehandling är obligat vid ”klassisk” typ 1 diabetes, vanligen i form av flerdos måltidsinsulin 

i kombination med medellång-/långverkande basalinsulin. Hos patienter med LADA 

kan preparat med insulinfrisättande effekt prövas initialt, insulinbehandling blir dock oftast 

nödvändig inom några år. 

Som måltidsinsulin rekommenderas direktverkande insulinanaloger. Den främsta fördelen är 

rent praktisk, dvs insulinet tas i direkt anslutning till måltid. En annan säkerställd fördel är att 

de minskar risken för hypoglykemi. Endast mindre korttidsstudier har hittills visat att insulinanalogerna 

ger en bättre glukoskontroll mätt som HbA1c. 

Insulin glargin (Lantus) är förstahandsval som basalinsulin vid typ 1 diabetes i kombination 

med måltidinsulin. Absortionskurvor har visat ett jämnare upptag med längre duration, c:a 24 

7

tim, jämfört med NPH-insulin (Insulatard). Studier har visat minskad risk för hypoglykemi, 

framför allt nattliga, men det finns ingen bra evidens som visar att Lantus ger bättre glukoskontroll 

mätt som HbA1c jämfört med NPH-insulin. Pga den långa durationen kan Lantus ges 

vid valfri tidpunkt med 24 timmars intervall. Om Insulatard används i kombination med direktverkande 

analoger bör Insulatard; speciellt vid diabetes typ 1, ges vid två doseringstillfällen 

för att minska risken för insulinbrist mellan injektionstillfällena. 

Blandinsuliner kan ges i 2-dosregim till äldre vid typ 1 diabetes, där syftet med insulinbehandlingen 

i första hand är att undvika symtom på hyperglykemi och där praktiska skäl talar 

emot mer intensiv flerdosbehandling. 

SoS: Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus 

NovoRapid Direktverkande insulinanalog – ges till måltid 

Insulatard Medellångverkande insulin 

Lantus Långverkande insulin 

NovoMix30 Blandinsulin 

Diabetes typ 2 

Typ 2 diabetes karakteriseras av en ökande insulinresistens i kombination med en progredierande 

defekt i insulinfrisättningen. Primärt baseras behandling i huvudsak på kost och motion. 

C:a 80 % av personer med typ 2 diabetes är överviktiga, dvs uppvisar ett BMI > 25 kg/m 2 . 

Behandlingen påbörjas med peroral terapi. Överväg insulintillägg eller övergång till insulin 

vid ett HbA1c > 7,0% vid upprepad kontroll. Pga. sjukdomens naturalförlopp kommer majoriteten 

(> 80%) att behöva insulin inom 20 år från diagnos, ensamt eller i kombination med 

peroralt läkemedel, för att uppnå en god glukoskontroll. 

Vid typ 2 diabetes används ofta blandinsulin i 2-dosregim till patienter som sviktar på peroral 

behandling med metformin och/eller sulfonylurea. Om inga kontraindikationer föreligger ska 

Metformin behållas och vid terapiresistenta fall kan även sulfonylurea behållas. 

Biguanider 

Farmakologisk behandling av typ 2 diabetes med övervikt är metformin som ökar insulinkänsligheten 

genom att hämma leverns glukosproduktion och öka det perifera glukosupptaget. 

I UKPDS-studien, där bl.a. obesa patienter (BMI medel 31 kg/m 2 ), behandlades med metformin 

påvisades förutom en sänkning av HbA1c-värdet, även en signifikant effekt på diabetesrelaterad 

död och total mortalitet. Detta kunde inte visas med sulfonureid eller insulin. 

Metformin kan i sällsynta fall ge upphov till laktacidos och ska inte användas vid leversjukdom 

eller på patienter med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, KOL eller svår perifer 

ischemi. Metformin utsöndras via njurarna och ska inte användas vid nedsatt njurfunktion, 

dvs med S-Kreatinin över referensområdet. Särskilda riktlinjer gäller i samband med jodhaltiga 

kontrastmedel i.v. se PM. 

Metformin* 

Sulfonylureider 

Sulfonylurea ökar den glukosstimulerade insulinfrisättningen i betacellen. Dos-effekt kurvan 

för sulfonylureider är inte linjär i det övre rekommenderade dosintervallet enl FASS. Det 

finns därför ingen anledning att ge doser på > 7,0 mg för glibenklamid respektive > 10,0 mg 

för glipizid. Glibenklamid är likvärdigt med glipizid men är något dyrare och mer långver- 

8

kande, vilket kan öka risken för hypoglykemi. Patienter som är välfungerande på glibenklamid 

behöver inte byta till glipizid. 

Den 3:e generationens sulfonylureapreparat glimepirid (Amaryl) påverkar en annan receptor 

än de klassiska SU-preparaten och intas i anslutning till måltid (till frukost vid endos). Vid 

svikt på monoterapi med sulfonylurea eller metformin ges en kombination av sulfonylurea 

och metformin med beaktande av eventuella kontraindikationer. 

Glipizid* 

Meglitinider 

Repaglinid (NovoNorm) liksom nateglinid (Starlix) stimulerar den snabba insulinfrisättningsfasen 

och ger en snabbt insättande effekt med kort halveringstid och intas därför i anslutning 

till huvudmåltider. Risken för hypoglykemi är därför mindre än för de klassiska SUpreparaten. 

Nateglinid är endast godkänt för kombinationsbehandling med metformin. Kostnaden 

för dessa nya preparat är dock betydande och de rekommenderas inte som förstahandsval. 

Tiazolidindioner 

Rosiglitazon (Avandia) och pioglitazon (Actos) stimulerar intracellulära kärnreceptorer 

(PPAR-gamma). Effekten är en ökad insulinkänslighet, med ökat perifert glukosupptag men 

även minskad glukosproduktion i levern. Båda preparaten är godkända för behandling av 

typ 2 diabetes i monoterapi då behandling med metformin inte varit tillräcklig eller olämplig 

pga biverkan. De kan användas i kombination med metformin eller med sulfonylurea då patienten 

inte tål metformin. Tiazolidindioner är kontraindicerade vid nedsatt leverfunktion, hjärtsvikt 

och i kombination med insulin. Preparaten ger en expansion av blodvolymen vilket kan 

leda till perifera ödem och sänkt Hb. 

Användning av dessa preparat begränsas dels av den höga kostnaden jämfört med behandling 

med metformin och/eller sulfonureider, dels av brist på långtidsdata. Tiazolidindioner rekommenderas 

inte som förstahandsval. 

Alfaglukosidashämmare 

Alfaglukosidashämmare blockerar enzymet alfaglukosidas i tarmen och minskar därför glukosupptaget. 

För att undvika mag-tarm biverkningar är det viktigt med en låg startdos som 

sedan ökas långsamt. Ingen risk för hypoglykemi. Preparatet utgör ett andrahandsalternativ. 

Glucobay – akarbos 

Terapigrupp Diabetes/Endokrinologi: 

Peter Hallgren, Medicinska kliniken, Falun 

9

Diabeteshjälpmedel för egenkontroller 

Egenkontroller är ett nödvändigt redskap i behandlingen av patienter med diabetes mellitus. 

Möjligheten att mäta blodsocker vägleder inte bara läkemedelsbehandling utan även kost- och 

motionsinsatser, som patienten själv utför för att uppnå bästa möjliga blodsockerkontroll. 

Blodsockertestning krävs för bekräftelse hos patienter med hypoglykemisk omedvetenhet. 

Socialstyrelsen (1999) rekommenderar enligt de Nationella riktlinjerna för vård och behandling 

vid diabetes mellitus: 

egenkontroller av blodsocker för alla patienter med diabetes mellitus, 

att antalet kontroller anpassas till den enskilde individens behov, 

att praktisk träning under ledning, och återkommande kontroll av tekniken, ska genomföras. 

Denna ambition bör stödjas inte bara för att upprätthålla en god glukoskontroll utan även som 

pedagogiskt instrument i arbetet med livsstilsförändringar och eget lärande om sjukdomen. 

Kostnaden för egenkontroller har stigit snabbt. Slentrianmässig förskrivning, utan koppling 

till uppföljning av syfte och mål, måste därför starkt ifrågasättas. Förskrivaren (se SOSFS 

1994:22) har ett stort ansvar att skriva ut lämplig mängd teststickor till patienten utifrån det 

aktuella förloppet av diabetessjukdomen. Ansvaret innebär också att ifrågasätta det olämpliga 

med att ha flera mätare av olika fabrikat vilket ökar risken för kassation av utgångna teststickor. 

Hur ofta man behöver testa varierar med typ av behandling, tillstötande sjukdomar, osv. Att 

begränsa antal egenkontroller till ett visst antal är mycket svårt. Patienten bör utföra egenkontroller, 

och få en uppföljning på dem, enligt en individuell överenskommelse som har utarbetats 

tillsammans med diabetes teamet. 

Med hänsyn till ålder, typ av diabetes, typ av behandling och grad av funktionshinder är följande 

egenskaper hos en blodsockermätare önskvärda: 

enkelt handhavande – ingen rengöring inuti mätaren 

teststickorna ska suga upp blodet med kapillär kraft 

batterier ska vara lätta att byta och införskaffa 

minnesfunktion med datum, tid och möjligheter till dataanslutning 

liten blodvolym 

lätt och säker att kalibrera 

mätaren får inte starta med för liten blodmängd (underfyllnadsskydd) 

teststickan ska sitta i mätaren från start innan den fylls med blod för att undvika moment 

som kan ge felvärden 

hållbarheten på stickorna ska vara så lång som möjligt, önskvärt är sex månader eller 

längre 

omöjligt att skifta mellan ett svarsvärde i mmol/l eller mg/dl (förväxlingsrisk) 

Följande patientnära blodsockermätare rekommenderas utan inbördes rangordning: 

Accu-Chek Compact 

Accu-Chek Aviva 

Ascensia Contour 

Freestyle mini 

Precision Xceed 

Medicinklinikernas referensgrupp för diabetesfrågor och representanter från diabetesteamet 

på barnkliniken i samråd med terapigruppen diabetes/endokrinologi. 

10

Hjärt – Kärlsjukdomar 

Hjärtarytmier 

De flesta antiarytmika har så kallad proarytmisk effekt och försiktighet tillrådes. Rekommenderade 

preparat är i detta avseende minst farliga. De flesta arytmier bör bedömas av hjärtspecialist 

(gäller ej SVES, enkla VES och förmaksflimmer hos äldre). 

OBS! Indikationen för Sotalol i tablettform bör endast vara recidivprofylax mot tidigare förmaksflimmer 

och vissa ventrikulära arytmier, ej hypertoni och angina pectoris. 

Preparatval 

Verapamil*, Isoptin Retard – SVES, frekvensreglering av förmaksflimmer, SVT 

Sotalol* - recidivprofylax mot förmaksflimmer, SVES och VES 

Metoprolol* - SVES, sinustakykardi m.m. 

Digoxin – frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer 

Waran – warfarin, emboliprofylax vid kroniskt förmaksflimmer till alla som tål 

Hjärtsvikt 

Hjärtsvikt är ett symptom på en underliggande hjärtsjukdom (koronarsjukdom, myokardsjukdom, 

vitium). Korrekt diagnos krävs (ekokardiografi, arbets-EKG, eventuellt koronarangiografi). 

Adekvat behandling av grundsjukdomen är det basala. 

Behandling av hjärtsvikt är indicerad även vid de lättaste, asymptomatiska formerna och kan 

vara livsförlängande, symtomlindrande och även minska vårdbehov. 

ACE-hämmare är förstahandsmedel. Vid måttlig svikt av känd orsak kan behandlingen ges i 

primärvård. Vid intolerans för ACE-hämmare används angiotensin-receptorblockerare 

(ARB). Det finns inga belägg för att angiotensin-receptorblockerare skulle vara bättre än 

ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling kan man få en viss synergistisk effekt av tillägg 

av angiotensin-receptorblockerare. Kombinationsbehandling bör ordineras av specialist. 

Betablockad har bra dokumentation vid sviktbehandling och bör användas tidigt i förloppet. 

Metoprolol är basterapi, karvedilol kan möjligen ge bättre effekt men också mer biverkningar. 

Vid vätskeretention ges loop-diuretika som även kan kombineras med tiazid i svåra fall. Risk 

finns för elektrolytstörningar. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen 

att diuretikabehandlingen på sikt sätts ut. 

Aldosteronhämmare kan minska morbiditet/mortalitet vid svår svikt som bör handläggas av 

specialist. Tills vidare bör även postinfarktsvikt behandlas av specialist. 

Vid svikt, förmaksflimmer och hög kammarfrekvens ges digitalis. 

En speciell form av hjärtsvikt är diastolisk dysfunktion med i stort sett bibehållen systolisk 

funktion, ofta orsakad av hypertoni. Behandling inriktas mot hypertonin med ACE-hämmare i 

försiktig dos som första alternativ. 

ACE-hämmare 

Enalapril* 

Angiotensin-receptorblockerare 

Atacand – kandesartan, vid bestående hosta av ACE-hämmare. Bäst dokumentation. 

11

Diuretika 

Furix Retard – furosemid, fördröjd effekt 

Furosemid* snabbverkande 

Spironolakton* effekt på svikt utöver diuretisk, dessutom kaliumsparande 

Betareceptorblockerare 

Metoprolol* 

Karvedilol* 

Hyperlipidemi 

Lipidrubbning (högt kolesterol, högt LDL-kolesterol, lågt HDL-kolesterol, höga triglycerider) 

är en påtaglig riskfaktor för utveckling av atheromatos och för komplikationer vid etablerad 

kärlsjukdom. 

LDL-sänkning minskar risken för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Detta är speciellt 

visat för statinbehandling och gäller för sänkning från såväl höga som måttliga LDL-nivåer. 

Sänkning av LDL från en låg till en mycket låg nivå ger en liten minskning av risken beträffande 

kardiovaskulär morbiditet och mortalitet men inte visat vad gäller totalmortalitet. 

Vid ställningstagande till behandling görs en helhetssyn på patienten för att bedöma den totala 

risken. Personer med hög risk (>5% risk att dö i kardiovaskulär sjukdom de närmaste 10 

åren) ska behandlas intensivt. Väg in riskfaktorer såsom ålder, hereditet rökning och HDLnivå. 

Etablerad kärlsjukdom och diabetes mellitus typ 2 innebär hög risk. 

Målvärdena i gällande nationella riktlinjer eftersträvas (totalkolesterol

Lipidbehandling - riktlinjer 

Bedöm patientens totala risk 

Icke-farmakologisk behandling är bas 

För högriskpatienter eftersträvas gällande målvärden 

Vid farmakologisk behandling väljs simvastatin i första hand 

Hypertoni 

Hypertoni definieras som blodtryck på 140/90 eller högre uppmätt vid flera tillfällen. Patientens 

sammanlagda risk för hjärtkärlsjukdom (t ex blodtryck, blodfetter, rökning, övervikt och 

ärftlig belastning) ska avgöra om blodtrycksbehandling bör påbörjas. 

Livsstilsåtgärder i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, koständringar, 

stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all behandling av högt blodtryck. 

Behandlingsmålet bör vara ett tryck under 140/90 mmHg. Patienter med diabetes eller njursjukdom 

bör komma under 130/80 mmHg. Det är viktigt att nå behandlingsmålet särskilt för 

personer med hög risk för hjärtkärlsjukdom. Ofta krävs en kombination av flera läkemedel för 

att nå målblodtryck. Detta ökar den blodtryckssänkande effekten och minskar biverkningar 

som ofta är dosrelaterade. 

De olika grupperna av blodtryckssänkande läkemedel som används i Sverige; tiaziddiuretika, 

ACE-hämmare, kalciumantagonister, betablockerare och angiotensin-receptorblockerare 

(ARB) ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mmHg) när läkemedlen används 

separat. Vid okomplicerad hypertoni, det vill säga högt blodtryck utan annan sjukdom som 

hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller rytmrubbningar, har de gynnsamma behandlingseffekterna på 

hjärtkärlsjukdom ansetts vara likartade för läkemedelsgrupperna men enligt nya metaanalyser 

kan betablockerare vara sämre än andra läkemedel. Skillnader i pris bör beaktas. 

Vid stabil hypertonibehandling kan kombinationspreparat vara att föredra för att underlätta 

compliance genom att minska antalet tabletter. 

1:a handsmedel 

Enalapril* ACE-hämmare. Välbeprövat och väldokumenterat. Speciellt bra vid hjärtskada 

och/eller diabetesnefropati. ACE-hämmare kan hos vissa patienter, främst de 

som har njurartärstenos, skada njurarna, medan de å andra sidan skyddar mot 

(eller fördröjer) utveckling av njurpåverkan (nefropati) vid t ex diabetes. Njureffekterna 

av ACE-hämmare är således komplicerade. Serumkreatinin bör kontrolleras 

före och efter (helst inom 1–2 veckor) insättning av ACE-hämmare. Effekterna 

på njurarna tycks vara desamma för ACE-hämmare och ARB. 

Salures Tiaziddiuretikum. Välbeprövat. Stark terapitradition. Speciellt bra vid systolisk 

hypertoni och behandling av äldre. Vid hypertonibehandling med låga doser av 

tiazider är riskerna för biverkningar oftast små, men en ökad frekvens av nydebuterad 

diabetes har setts i vissa studier. Icke-farmakologisk behandling (livsstilsförändringar) 

kan motverka de metabola effekterna av diuretika. 

13

Amlodipin* Kalciumantagonist. Välbeprövat, bra dokumentation. Stor prissänkning efter 

patentutgång för Norvasc. 

Kan ha sämre miljöeffekter. 

2:a handsmedel 

Metoprolol*. Betablockerare. Väldokumenterat. Nu lägre pris. Bra vid samtidig 

ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt. Negativ metabol profil i kombination 

med tiaziddiuretika. Patienter som är välinställda på Atenolol behöver inte 

byta till Metoprolol. 

3:e handsmedel 

Angiotensin-receptorblockerare. 

Losartan (Cozaar), kandesartan (Atacand). Kan vara ett alternativ vid biverkan, 

främst besvärande hosta, av ACE-hämmare. God metabol profil. 

De är betydligt dyrare än ACE-hämmare. 

Fysisk aktivitet vid hypertoni 

Konditionsträning är den lämpligaste träningsformen vid hypertoni. Den bör bedrivas på en 

intensitet av 50-85 % av maxpuls, dvs något ansträngande - man blir varm, får ökad puls och 

blir andfådd men kan samtala. Träna med en frekvens av minst 3, gärna 5 gånger, i veckan 

och hålla på i 30-60 minuter per gång. Lämpliga aktiviteter är raska promenader, stavgång, 

jogging, cykling, motionsgymnastik, simning, dans, tennis, längdskidåkning etc. 

Styrketräning kan rekommenderas som tillägg till konditionsträning för den som vill. Intensiteten 

ska vara lågt motstånd och många repetitioner. Motståndet bör inte överskrida 40-50% 

av maximal kapacitet. (Maximal kapacitet är så mycket man orkar lyfta endast en gång.) Antalet 

repetitioner bör vara 25-30 per gång. Andas ut under lyftfasen och in under tillbakagången. 

Träna med en frekvens av 2-3 ggr i veckan. 

Personer med hypertoni bör inte ägna sig åt mycket intensiv konditionsträning eller tyngre 

styrketräning t.ex. tyngdlyftning. 

Ischemisk hjärtsjukdom 

Kan indelas i olika stadier med olika svårighetsgrad. Det vanligaste är stabil angina pectoris 

med varierande anfallstäthet. Tillståndet kan vara stationärt i långa tider. Instabil angina pectoris 

är mer allvarlig och kan övergå i akut hjärtinfarkt och är alltid sjukhusfall. Akut hjärtinfarkt 

är den svåraste och farligaste formen av ischemisk hjärtsjukdom. Övriga grupper är de 

som genomgått kateterburet ingrepp eller by-pass-opererats. Behandlingen får individualiseras 

efter symtomens svårighetsgrad och samtidigt förekommande andra sjukdomar. 

Samtliga patienter med ischemisk hjärtsjukdom bör behandlas med ASA (Trombyl) om inte 

kontraindikation föreligger. Vid stabil angina pectoris av lindrig karaktär inleds behandlingen 

med kortverkande nitroglycerinpreparat. Vid ökande svårighetsgrad får tilläggsbehandling 

med profylaktisk medicinering övervägas. Den antianginösa effekten är likvärdig vad beträffar 

långverkande nitrater, betablockerare och kalciumantagonister. Om preparat ur en av dessa 

grupper inte är tillräckligt får kombinationsbehandling övervägas. Hänsyn tas till andra sjukdomstillstånd 

när man väljer preparat. I första hand rekommenderas som betareceptorblockerare 

metoprolol, som långverkande nitrat isosorbidmononitrat i depotberedning och som kalciumantagonist 

Cardizem Unotard. Vid samtidig hjärtsvikt eller överledningsrubbning kan 

Amlodipin ersätta Cardizem Unotard. 

14

Vid mer instabila tillstånd andvänds dessutom medel som nedsätter blodets levringsförmåga. 

Vid instabil angina finns övertygande dokumentation att man minskar reinfarktfrekvens och 

återfall i angina med användande av Fragmin. 

Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning och kort duration rekommenderas i första hand kateterburet 

ingrepp för återställande av coronarcirkulationen. Om möjligheter till detta inte föreligger 

rekommenderas tombolys, som även kan ges prehospitalt. Om sviktsymtom föreligger 

under det akuta infarkt-skedet eller ejektionsfraktionen är

Hudsjukdomar 

Svampinfektion 

Var noga med rätt diagnos, odling och/eller direktmikroskopi. I utbredd, djup eller nagelmykos 

krävs peroral behandling. Initialt vid rodnad och inflammation kan kombinationspreparat, 

antimykotikum + hydrokortison användas, liksom i hudveck. Terbinafin, Lamisil, har med sin 

fungicida effekt fördelar framför imidazolderivaten och kortare behandlingstid. 

Cortimyk* kräm, mikonazol + hydrokortison, billigare synonym till Daktacort 

Lamisil dermgel, kräm, tabl. 

Torr hud 

OBS! Karbamid ger ofta sveda hos eksempatienter. Till atopiska eksempatienter kan man 

med fördel använda 20% propylenglykol i krämbasen. Fetthalt anges nedan inom parentes. 

Canoderm kräm (22%), innehåller 5% karbamid 

Karbasal* kräm (18%), innehåller 4% karbamid och 4% natriumklorid, synonym till Fenuril 

Locobase LPL (49%), fetare kräm som även fungerar som avfjällande vid psoriasis plaque 

1-2 gånger dagligen i en vecka 

Miniderm kräm (24%), innehåller 20% glycerol, rekommenderas till barn pga mindre sveda 

Propyderm kräm (24%) har ersatt ex tempore-beredningen Propylenglykol 20% i Essex 

kräm (17%) 

Propyless kutan emulsion (9%), har ersatt ex tempore-beredningen propylenglykol 20% i 

Essex lotion 

Avfjällning 

Avfjällning är mycket viktig. Ingen behandling har effekt om inte utslagen avfjällas. 

Gör så här: 

Kroppen: Duscha eller bada, basta om du har möjlighet. Smörj med uppmjukande kräm 

Salicylsyra 2% i Decubal 

Hårbotten: Avfjällning av hårbotten sker bäst med Salicylsyra 5% i Decubal som får sitta 

3 timmar under plasthätta. Upprepa gärna behandlingen flera kvällar i rad tills hårbotten är fri 

från fjällbildning. Tänk på att aldrig riva eller mekaniskt reta utslagen. 

Alternativt kan man massera in krämen, sedan varm handduk under plasthätta ½ till 1 timme. 

Efter detta kortisonlösning/kutan emulsion till hårbotten. 

Salicylsyra 2% i Decubal kräm – kroppen 

Salicylsyra 5% i Decubal kräm – hårbotten 

Psoriasis 

Avfjällning är viktig inför och under behandlingen. Se rubrik avfjällande. 

Använd inte Daivonex/Daivobet samtidigt med Salicylsyra i Decubal, eftersom effekten 

av Daivonex då minskar. 

Daivonex 1x2 under 8 veckor, kräm på morgonen salva till kvällen. 

Daivonex Combipack innehåller både salva och kräm. 

OBS! bara på kroppen - ej ansikte eller i veck. 

Daivobet + Daivonex: Fas 1 Vecka 1-4 Daivobet 1x1 

16

1 

Fas 2 Vecka 5-8 Daivobet 1x1 på helgen, Daivonex 1x2 under veckan 

Fas 3 Underhållsbehandling (ingen tidsbegränsning) Daivonex 1-2 x 

15% Tjärsprit i Essex kräm ATL – Två gånger dagligen vid guttat psoriasis 

Daivonex salva, kräm, lösning för hårbotten – ej i ansiktet, passar plaquepsoriasis 

Betnovat lösning, kutan emulsion för hårbotten 

Diprosalic kutan lösning för hårbotten. Innehåller salicylsyra. Avsedd att användas vid behandling 

av t ex psoriasis och andra hyperkeratotiska tillstånd. 

Kenacutan kräm: Grupp II steroid + antiseptikum till veck psoriasis 1x2 i 5 dagar sedan 1x1 

i 5 dagar. 

Bakteriella infektioner 

Fucidin kräm ska inte användas i rutinsjukvården pga risk för resistensutveckling hos 

Staphylococcus aureus. 

Microcid kräm, innehåller väteperoxid men ej antibiotikum 

Eksem 

Ge alltid patienten samtidig behandling med mjukgörare. Använd bara grupp I-steroid i ansiktet. 

Vid behandling med starka steroider på kroppen, var noga med nedtrappning pga atrofirisk. 

Använd inte grupp III-steroid i ljumskar och axiller. Ocklusionsbehandling av eksem kan 

påskynda läkning men ger samtidigt ökad risk för atrofi. 

Grupp I Hydrokortison* kräm, salva – svag, doseras 2 gånger dagligen 

Grupp II Emovat kräm, salva – medelstark, kan doseras 1 gång dagligen 

Grupp III Elocon fet kräm, salva – stark, kan doseras 1 gång dagligen 

Flutivate kräm 

Späd- och småbarn Lindrigt Eksem: Grupp I-glukokortikoid 

Måttligt Eksem: Grupp II-glukokortikoid 

Uttalat/mycket utbrett Eksem: Kontakt med dermatolog/pediatriker 

Större barn/ vuxna Lindrigt Eksem: Grupp I-II glukokortikoid initialt 

Måttligt Eksem: Grupp II-III glukokortikoid 

Uttalat/mycket utbrett Eksem: Kontakt med dermatolog/pediatriker 

Lokala glukokortikoider är förstahandsmedel vid eksem. Vid terapisvikt är kalcineurinhämmare 

ett alternativ som andrahandspreparat hos vuxna och barn fr.o.m. två års ålder. Oro och 

rädsla för glukokortikoider utgör ej indikation. 

Infekterat eksem 

Alla eksem är i princip kolonialiserade, men bara utbredda eksem behöver behandlas med 

perorala antibiotika. Behandlingen ska kombineras med lokala steroider och eventuellt också 

kaliumpermanganatbad -kompresser se sid 20. Behandlingstiden för antibiotika är normalt tio 

dagar. 

Heracillin tabl. 

Fucidin tabl. – vid penicillinallergi 

17

Pityriasis versicolor 

Även vid till synes mindre utbredda förändringar bör hela bålen, halsen, armarna och låren 

behandlas. Schampot appliceras efter dusch under cirka 5-15 minuter (medlet avlägsnas därefter) 

en gång dagligen i två veckor. Upplys patienten om att pigmentförändringar kvarstår 

flera månader efter behandlingen. Recidivfrekvensen är hög. 

Selsun schampo 

Akne 

Lokalbehandling mot akne inriktar sig på seborrén, hudens bakterieflora och komedoner. 

Differin gel eller kräm (mindre irriterande) är förstahandsmedel. Om inte behandling med 

Differin räcker ges tillägg av antibiotika peroralt, Tetralysal 300mg x 2 i en månad, därefter 

1x1 under två till tre månader. Peroral behandling ska alltid kombineras med Differin. Vid 

snabba recidiv remittera för Roaccutan-behandling. OBS! Alla patienter med ärrgivande akne 

bör remitteras till Hudkliniken för ställningstagande till behandling med Roaccutan. 

Differin gel, kräm 

Tetralysal kapslar, bättre absorption och mindre risk för solbiverkan 

Rosacea 

Rozex gel 1x2 tålamod krävs, resultatet kommer efter 2 till 4 månder. Vid stora besvär kan 

behandling ges peroralt med tetracyklin. Peroral behandling ska alltid kombineras med lokalt 

behandlingsmedel Rozex gel. 

Rozex gel 

Tetralysal kapslar 

Sårbehandling 

Iodosorb upprenande behandling 

Zipzoc Salvstrumpa 

Antibiotikabehandling vid bensår 

Bensår innehåller nästan alltid Staphylococcus aureus. Patienten ska behandlas med perorala 

antibiotika enbart vid klinisk infektion med omgivande rodnad och ömhet. Behandla inte enbart 

på positivt odlingssvar. 


Fucidin tabl vid penicillinallergi 

OBS! Kompressionsbehandling är viktig vid venösa bensår. 

Se vårdprogram Dalabensår resp Diabetesfotvård. 

Huvudlöss 

Hörnstenar är noggrann diagnostik, välgenomförd behandling, kontaktspårning, behandla 

endast vid pågående lussmitta. Se Läkemedelsverkets Lusläsning 2002. 

Prioderm liniment >2 år 

Tenutex när inte Prioderm fungerar 

18

Skabb 

Behandlingen ska ges till samtliga familjemedlemmar och kontakter, även de som inte har 

klåda. Det är viktigt att behandlingen utförs samtidigt av samtliga. Familjemedlemmar bör 

hjälpa varandra så hela hudytan blir insmord. 

Behandlingen inleds med ett bad/dusch så att skabbgångarna öppnas. Torka väl. Massera omsorgsfullt 

in hela kroppen utom huvudet med skabbmedelet. Endast på spädbarn behöver huvudet 

behandlas. Glöm inte fotsulor, armhålor, navel, könsorgan och mellan tår och fingrar. 

Varje millimeter av kroppen ska vara täckt av liniment i 10 till 24 timmar. 

Tag sedan på sovkläder och drag strumpor över händer och fötter för att behandlingsmedlet 

inte ska gnidas av. Behandlingen utförs lämpligen under kvällen /natten. Vid disk eller våtarbete, 

toalettbesök, handtvätt m.m. smörj in händerna igen. 

På morgonen byts samtliga kläder, byte av sänglinne, samtliga handdukar m.m. Glöm inte 

morgonrock, arbetskläder, idrottskläder m.m. Därefter grundlig kroppstvätt. 

Behandlingen upprepas efter 5 dygn. Detta görs för att skabbägg är mindre känsliga före behandlingen. 

Efter 5 dygn är eventuella livskraftiga ägg färdigutvecklade och kan angripas 

med behandling. 

Använda kläder tvättas eller vädras i 7 dygn. Glöm inte att vädra skor, handskar, mössor etc. 

Klådan kan kvarstå i flera veckor efter behandling, hydrokortison kräm kan ge lindring. 

Skabb är en vanlig smittosam sjukdom som drabbar alla åldrar. Sjukdomen är inte kopplad till 

dålig hygien. Inkubationstiden är vanligen 6-8 veckor men kan vara längre. 

Tenutex kutan emulsion OBS! Ej till gummiallergiska. 

Vårtor 

Fotbad + filning + Vårtmedel Stark ACO + ev Duodermplatta - behandling 3-7 ggr/vecka 

eller Fotbad + filning + lapispenna + ev Duodermplatta – behandling 1-2 ggr/vecka eller 

Filning och användande av Trans-Ver-Sal enligt bruksanvisning som medföljer. 

Aktiniska keratoser 

Efudixbehandling 

Behandling med fluorouracil kräm, används framförallt om man har många och utbredda aktiniska 

keratoser. Den stora vinsten är att nya aktiniska keratoser bildas i mindre omfattning 

under kommande år. Olika behandlingsschema kan användas. 

Behandlingsschema I: 3-6 veckor 

Efudix kräm=salva 5% 20g tillverkare ICN, licenspreparat insmörjes dagligen, morgon och 

kväll, i ett tunt lager med fingertopparna. 

Smörjningen ska göras på hela hudytan där aktiniska keratoserna finns, alltså även mellanliggande 

frisk hud. 

Behandlingstiden kan variera, i ansiktet oftast 3 veckor, på underarmarna och handryggar 

oftast 4 – 6 veckor. 

Om större ytor behöver behandlas sker detta i olika omgångar. Behandlad yta bör då inte 

överstiga 500 cm 2 (ca 23x23 cm). 

19

Efter 7–10 dagar börjar man se en inflammatorisk reaktion med rodnad, som senare kan övergå 

i en vätskande öppen yta. Viss sveda kan uppstå. Även rodnad på till synes frisk hud kan 

ses på grund av effekt på ”förstadier” till aktiniska keratoser. 

Övriga dermatologiska medel 

Fundan* schampo – ketokonazol, vid seborroiskt eksem två gånger per vecka i fyra veckor, 

därefter underhållsbehandling cirka en gång per vecka. 

Kaliumpermangat lösning 3%, spädes 15 ml till 10 l vatten, badolja till barn och vuxna 

Metylrosanilin 0,1% lösning (gentianaviolett) 

Zinkpasta – hudskyddande medel 

Absolut Torr – antitranspirationsmedel 

Alsollösning, Alsolsprit 

Terapigrupp Hudsjukdomar: 

Ulf Marriott Hansson, Hudkliniken Falun, 

Maria Skeri, Apoteket Falu lasarett 

20

Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner i öppen vård 

De flesta luftvägsinfektioner orsakas av virus och ska därför inte antibiotikabehandlas 

Växt av bakterier i nasopharynx är inte en indikation för antibiotikabehandling utan 

endast ett hjälpmedel vid val av antibiotika. Det förekommer nästan alltid bakterier i nasopharynx 

vid en luftvägsinfektion. 

Det finns inte evidens för att patienter med akut bronkit (oftast hosta utan feber) tillfrisknar 

fortare med antibiotika. 

Vid mediaotit hos barn över 2 år, utan allmänpåverkan och utan perforerad trumhinna är ett 

gott alternativ att avvakta två dagar innan ställningstagande till antibiotikabehandling. 

Faryngotonsillit med samtidig hosta, snuva eller heshet innebär en virusinfektion och då bör 

provtagning med snabbtest (StrepA) undvikas. Allvarliga komplikationer till streptokocktonsillit 

är idag mycket sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling. 

Vuxna med bakteriell sinuit blir fortare friska med antibiotika. För diagnos: 

• Vargata i epifarynx/mellersta näsgång är säkert tecken på bakteriell sinuit 

• Färgat sekret i näsan, ensidighet, uttalad smärta, dubbelinsjuknande 

Om 3 av dessa 4 symtom = bakteriell sinuit. 

• Om < 3 symtom lägg till antingen röntgen eller CRP/SR 

Röntgen med vätska/heltät sinus = bakteriell sinuit. (Slemhinnesvullnad är inte 

detsamma som bakteriell sinuit!). 

CRP/SR > 10-20 talar för bakteriell sinuit. 

Nya data talar för att i görligaste mån förskriva penicillinpreparat som 3-dos. 

Diagnos Första- Behand- Vid terapisvikt Vid allergi / överkänslig- 

handsval lingstid eller recidiv het mot förstahands- 

medel 

Akut Kåvepenin 5 dagar Amoxicillin Zinnat, ej typ 1 

mediaotit (7-10 dagar vid Zinnat Eusaprim, vid typ 1 

terapisvikt, Till barn dessutom: 

recidiv) Spektramox 

Sinuit Kåvepenin 10 dagar Amoxicilllin Zinnat, ej typ 1 

Vibramycin, pat >8 år Vibramycin, typ 1, pat >8 år 

Zinnat Till barn även: Eusaprim 

Streptokock- Kåvepenin 10 dagar Dalacin Dalacin 

tonsillit Cefadroxil Cefadroxil, ej typ 1 

Bronkit Oftast virusinfektion, bör ej antibiotikabehandlas 

KOL Amoxicilllin Spektramox Avelox 

Vibramycin Avelox 

Pneumoni Kåvepenin 10 dagar Ery-Max Ery-Max, typ 1 pat 8 år Vibramycin, typ 1 pat >8 år 

Zinnat Zinnat, ej typ 1 

typ 1 = IgE-förmedlad allergi 

Penicillinallergi är överdiagnosticerad och bör om man misstänker sådan följas upp med provokationstest. 

Se handläggning sid 44. 

21

Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner på sjukhus 

- Om patientens tillstånd kräver sjukhusvård bör man vara mer aktiv avseende etiologi- 

diagnostiken, gärna sputum- och blododling. 

- Vid sjukhusförvärvade infektioner bör man tänka på gramnegativa tarmbakterier och 

Legionella. 

Diagnos Förstahandsval Vid terapisvikt Vid allergi/överkänslighet 

eller recidiv mot förstahandspreparat 

Samhällsförvärvade pneumonier 

”Klassisk” Bensylpenicillin Vibramycin, pat >8 år Ery-Max, vid typ 1 pat 8 år 

Zinacef, ej typ l 

”Atypisk” Ery-Max 

pneumoni 

Sjukhusförvärvade pneumonier 

Vibramycin, pat >8 år Vibramycin, vid typ 1 pat >8 år 

Lindrig Bensylpenicillin Zinacef + ev Ery-Max Zinacef, ej typ 1 

Kåvepenin 

Allvarlig Kontakta infektionsklinik 

typ 1 = IgE-förmedlad allergi 

Preparatöversikt i bokstavsordning 

22 

Vibramycin, vid typ 1 pat >8 år 

Till barn dessutom: Eusaprim 

Cefalosporiner (perorala) 

Cefadroxil* (Cefamox) och cefalexin* (Keflex) brukar betecknas som första generationens cefalosporiner 

och har god effekt mot pneumokocker, streptokocker och stafylokocker. Däremot är effekten 

tveksam mot Haemophilus. Biverkningarna är få, men dessa preparat påverkar tarmfloran i högre utsträckning 

än t ex Pc V och framkallar oftare Clostridium difficile infektion. 

Av andra generationens cefalosporiner har cefpodoxim proxetil (Orelox) funnits längst och har ett brett 

spektrum med god effekt även på Haemophilus och många gramnegativa tarmbakterier. En stor nackdel 

är att preparatet absorberas i relativ låg grad och man bör räkna med påverkan på faecesfloran. Vi 

ser samma förhållande hos cefuroxim axetil (Zinnat). Dessa preparat bör användas med 

yttersta restriktivitet på sjukhus. 

Ceftibuten (Cedax) absorberas väl, har god effekt på Haemophilus infl. och andra gramnegativa stavar 

men har sämre effekt på pneumokocker och är därför inget idealiskt luftvägsantibiotikum. Loracarbef 

(Lorabid) är ett karbacefem men kan i allt väsentligt jämföras med orala cefalosporiner. Absorberas 

väl och påminner i sitt spektrum om Orelox, men har dock oftast högre MIC-värden. Lorabid, Cedax 

och Orelox är mycket dyrare än Cefadroxil och Zinnat. 

Cefadroxil* 

Zinnat prisskäl 

Cefalosporiner (parenterala) 

Cefuroxim (Zinacef), cefotaxim (Claforan), ceftriaxon (Rocephalin), ceftazidim (Fortum), cefepim 

(Maxipime) och cefpirom (Cefrom) är registrerade. De kännetecknas av brett spektrum. Ceftazidim, 

cefepim och cefpirom har effekt även mot pseudomonas samt hög grad av stabilitet mot betalaktamaser

producerade av grampositiva och gramnegativa bakterier. Rocephalin kan doseras en gång per dygn 

och ges intramuskulärt av hemsjukvården. 

Zinacef 

Rocephalin 

Kinoloner 

För behandling av olika typer av luftvägsinfektioner finns följande preparat inregistrerade; ciprofloxacin* 

(Ciproxin), levofloxacin (Tavanic), moxifloxacin (Avelox) samt ofloxacin (Tarivid). Alla dessa 

preparat har god effekt mot Haemophilus, Moraxella samt gramnegativa enterobakterier. Om man pga 

verifierat agens är tvungen att använda en kinolon kan Avelox vara lämpligt. Moxifloxacin kan ha 

fördelar vid behandling av pneumoni hos patienter som förvärvat sina infektioner utomlands samt 

behandling av sjukhusförvärvade infektioner, då behandling med β-laktam antibiotika har gett svikt. 

Kinoloner skall inte ges till barn, gravida eller ammande mödrar. Antacida, järn, kalcium och mjölk 

försämrar upptaget. 

Avelox 

Makrolider 

Makroliderna erythromycin (Abboticin, Ery-Max), roxithromycin (Surlid), chlarithromycin (Klacid) 

och den närbesläktade azaliden azithromycin (Azitromax) har alla god effekt mot exempelvis Mycoplasma, 

Chlamydia, Legionella, B. pertussis och Moraxella. Det är vid behandlingen av dessa infektioner 

som dessa substanser har sin givna plats. Pc V har bättre effekt mot streptokocker och pneumokocker. 

Mot Haemophilus är effekten dålig. Det är viktigt att komma ihåg att det är korsresistens mellan 

de olika preparaten. De nyare preparaten är dyrare, men har något färre biverkningar. 

Ery-Max OBS! Skall ej ges till gravida! 

Penicilliner 

Penicillin G och V har smalt spektrum med bra effekt mot streptokocker och pneumokocker. Är därför 

förstahandsmedel vid behandling av bakteriella luftvägsinfektioner. Vid behandling av otiter och sinuiter 

bör dosen dubbleras med tanke på Haemophilus. Amoxicillin har bättre effekt mot Haemophilus. 

Spektramox som ger en högre behandlingskostnad, kan användas vid infektion med penicillinasbildande 

Haemophilus. 

Kåvepenin* 

Amoxicillin* 

Tetracykliner 

God effekt framförallt mot Mykoplasma och Chlamydia. Låg resistens (några %) föreligger mot 

pneumokocker och Haemophilus. Ca 15% av streptokockerna är resistenta. 

Vibramycin 

Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner i öppen vård 

Odling behövs ej vid okomplicerad cystit hos i övrigt frisk kvinna! 

Indikationer för odling 

Komplicerad, recidiverande eller nosokomial UVI 

Pyelonefrit 

Terapisvikt 

UVI hos barn 

23 

UVI hos man 

UVI hos gravid kvinna 

Febril UVI hos pat med KAD 

Kontroll efter enstaka nedre UVI är inte nödvändig. Asymtomatisk bakterieuri (ABU) behandlas 

endast vid graviditet eller efter pyelonefrit. För barn finns ett gemensamt vårdprogram 

för Uppsalaregionen som kan rekvireras från barn- och ungdomskliniken i Falun 

fax 023/49 07 41. Antibiotikavalen nedan avviker något från vårdprogrammet.

Att tänka på inför antibiotikaval 

- Etiologi 

>80% av infektionerna orsakas av E. coli. 

Staf. Saprofyticus orsakar infektioner hos kvinnor fr a sommartid. 

Vid postitiv nittrittest har patienten en gramnegativ infektion. 

Granulocyttesten är känslig men ospecifik. 

- Ekologi 

Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran 

- Förebygga resistensutveckling 

Växla mellan 2 - 3 förstahandspreparat 

- Biverkningar 

Trimetoprim och kinoloner bör ej ges till gravida. Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar 

anslutning till förlossning eller till barn yngre än en månad, ej heller vid amning 

av barn yngre än en månad. 

- Kateterbärare 

Får oftast asymtomatisk bakteriuri. Överväg behandling endast vid symtom. 

Nedre urinvägsinfektioner 

1. Kvinnor 

Behandlingstidens längd varierar beroende på preparat. 

Likvärdiga Behandlingstid 

förstahandsmedel Furadantin 5 dagar 

Cefadroxil 5 dagar 

Selexid 5 dagar 

Trimetoprim 3 dagar 

2. Män 

Behandlingstid minst 14 dagar 

3. Barn 

Ciprofloxacin 

Trimetoprim 

Behandlingstid 5 - 7 dagar 

Furadantin ej till barn yngre än en månad 

Cefadroxil 

Selexid 

Trimetoprim 

Profylax vid recidiverande infektioner 

- Kvinnor efter klimakteriet med upprepade urinvägsinfektioner bör erbjudas lågdosöstrogen. 

- Furadantin eller Trimetoprim i endos efter samlag eller till natten under 3 - 6 månader. 

24

Prostatit och epididymit 

Behandlingstid 3 - 4 veckor 

Pyelit 

Ciprofloxacin 

Vibramycin 

Behandlingstidens längd i regel 10 - 14 dagar 

Vuxna: Eusaprim forte eller Ciprofloxacin 

Cedax vid allergi eller resistens 

Barn: Eusaprim 

Cedax eller Selexid vid allergi eller resistens 

Barn under två år med misstänkt hög urinvägsinfektion är i regel sjukhusfall. 

Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner på sjukhus 

Urinvägsinfektion är den vanligaste sjukhusförvärvade infektionen och drabbar 3-4% av patienter 

på icke geriatriska avdelningar. Även dessa patienter har oftast E. coli i urinen, men det 

är inte ovanligt med två eller flera bakteriestammar. Risken för resistensutveckling är påtaglig. 

Urinodling bör tas på varje patient, som inläggs på sjukhus på grund av urinvägsinfektion 

eller insjuknar under sjukhusvistelse. 

Samhällsförvärvad UVI Peroralt Parenteralt 

Furadantin 

Cefadroxil 

Selexid 

Trimetoprim 

25 

Claforan 

Eusaprim 

Sjukhusförvärvad UVI Peroralt Parenteralt 

Okomplicerad cystit Furadantin 

Cefadroxil 

Selexid 

Trimetoprim 

Claforan 

Eusaprim 

Komplicerad infektion, pyelit Cedax Claforan 

Ciprofloxacin Eusaprim 

Eusaprim forte Gensumycin 

Tavanic 

Initialt kan det vara lämpligt att kombinera med ampicillin för att få täckning mot E. faecalis.

Preparatöversikt i bokstavsordning 

Aminoglykosider 

Aminoglykosider har god effekt mot gramnegativa bakterier. För att täcka in den grampositiva floran 

bör man kombinera med ampicillin. För att undvika vestibularispåverkan och nefrotoxicitet är det 

nödvändigt att följa serumkoncentrationerna om behandlingstiden överstiger 24 timmar. 

Gensumycin 

Cefalosporiner (perorala) 

Cefadroxil* (Cefamox) och cefalexin* (Keflex) är väl beprövade medel som fungerar bra på nedre 

urinvägsinfektioner, speciellt lämpliga till gravida. Cefalosporiner har dock ingen effekt på enterokocker 

och Pseudomonas. Av de nya cefalosporinerna har ceftibuten (Cedax) bredast spektrum på 

gramnegativa sidan, lämpligt andrahandsmedel vid komplicerade infektioner. I likhet med andra nyare 

cefalosporiner är preparatet dyrt. 

Cefadroxil 

Cedax 

Cefalosporiner (parenterala) 

Cefotaxim (Claforan) och cefuroxim (Zinacef) är effektiva mot flertalet gramnegativa och grampositiva 

urinvägspatogener men ej mot enterokocker. Biverkningarna är få och rör sig mest om gastrointestinala 

störningar. Det föreligger viss korsallergi mot penicilliner. 

Claforan 

Zinacef 

Kinoloner 

Kinolonernas antibakteriella spektrum omfattar såväl grampositiva som gramnegativa aeroba bakterier 

och är aktivt mot alla vanliga uropatogena bakterier såsom E coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus 

saphrophyticus och enterokocker. Man räknar med att cirka 7% av patienterna upplever biverkningar, 

oftast från övre gastrointestinalkanalen i form av illamående. I en aktuell sammanställning från Bakt. 

lab. på Falu lasarett finner vi resistens mot < 4% av de vanliga urinvägspatogena bakterierna. 

Ciprofloxacin* peroral terapi 

Tavanic parenteral terapi. 

Nitrofurantoin 

Substansen har brett antibakteriellt spektrum med i regel god känslighet hos enterokocker och E.coli. 

Biverkningar förekommer hos 1% av patienterna. För att undvika de allvarliga lungkomplikationerna, 

som främst drabbar äldre bör användningen begränsas till barn och korttidsbehandling av vuxna. 

Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning eller till barn yngre än en 

månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad. 

Furadantin 

Pivmecillinam 

God effekt mot de flesta gramnegativa bakterier som orsakar urinvägsinfektioner. Även kliniskt verifierad 

god effekt mot Staphylococcus saphrofyticus. 

Selexid 

Tetracykliner 

God effekt framförallt mot mykoplasma och chlamydia. 

Vibramycin 

26

Trimetoprim 

Trimetoprim har effekt på de vanligen förekommande urinvägspatogenerna, för E coli är resistensen 

ca 15%. Pga risken för resistens bör det ej återanvändas inom sex månader. Upp till 10% av patienterna 

får någon form av biverkan, oftast i form av illamående och kräkningar. 

Trimetoprim* 

Trimetoprim–Sulfa 

Denna kombination är verksam mot de vanligaste grampositiva och gramnegativa urinvägspatogenerna. 

Med tanke på biverkningspanoramat hos vuxna, där vi oftast finner klåda och exanthem, men där 

det även finns risk för allvarlig bloddyskrasi och fulminanta hudmanifestationer, bör behandlingen 

endast omfatta allvarliga fall. 

Eusaprim* 

Hud- och mjukdelsinfektioner 

Lokaliserade primära purulenta infektioner i huden 

Ex. paronychi, impetigo, hidroadenit och furunkel-karbunkel. 

Primärt alltid lokalbehandling, såsom incision och noggrann tvätt. Erfarenheten av kompletterande 

behandling med väteperoxid (Microcid) varierar. Bactroban salva bör endast användas 

vid behandling av patienter med meticillinresistenta Stafylococcus aureus och har ingen plats 

i behandlingen av hudinfektioner orsakade av andra mikroorganismer. 

Impetigo orsakas idag huvudsakligen av stafylokocker. Merparten av de stafylokockstammar 

som orsakar impetigo har nedsatt känslighet för Fucidin. Fucidin kräm/salva bör därför inte 

användas vid behandling av impetigo. 

De dominerande patogenerna är Streptococcus pyogenes och Stafylococcus aureus. Behandlingstid 

är 7 dagar. 

Heracillin Vuxna: 0,5-1g x 3. Barn: 10-15mg/kg x 3 

Dalacin vid penicillinallergi. Vuxna: 150-300mg x 3. Barn: 5mg/kg x 3 

Erysipelas 

Erysipelas utan sår i anslutning till infektionen behandlas med Kåvepenin. Vid erysipelas 

med sår i anslutning till infektionen ges Heracillin. 

Hund- och kattbett 

Vid bett av hund och katt finns stor risk för sårinfektion vid djupa skador. Antibiotikabehandling 

kan övervägas primärt vid skada på händer och vid djupa och lednära skador. 

Noggrann sårrevision. Primärsutur i ansiktet, på övriga ställen lämnas såret öppet. Immobilisering 

av skadad extremitet. Om möjligt högläge. 

Vid val av antibiotikaprofylax vid djurbett användes i första hand Kåvepenin eller Amoxicillin 

vid kattbett. Vid penicillinallergi ges Vibramycin till vuxna och Eusaprim till barn. Behandlingstid 

7-10 dagar. Cefalosporiner, erytromycin, klindamycin och isoxazolylpenicilliner 

är ej verksamma mot Pasteurella multocida. 

Människobett 

Orsakas främst av Staphylococcus aureus samt munhålans streptokocker och anaerober. 

27

Vid antibiotikabehandling väljs Heracillin. Vid penicillinallergi ges Dalacin. Behandlingstid 

7-10 dagar. 

Dermatoborrelios 

Orsakas av Borreliaspiroketer som överförs via fästingbett. Smittöverföring anses numera ske 

tidigt (inom några timmar) och fästingen ska tas bort så fort som möjligt. Hudutslaget uppträder 

på platsen för bettet men eftersom även larv och nymf överför smitta och dessa är så små 

passerar detta ofta oupptäckt. Erytema migrans (EM) uppträder som en migrerande rodnad 

som i början är homogen men senare bleknar centralt. Det är stora utslag och rodnader mindre 

än 5 cm är sällan EM. I sin typiska form är diagnosen klinisk och serologi utförs ej. 

Inkubationstiden är oftast 2-3 veckor. Bettreaktion uppträder tidigt (inom ett dygn) och borde 

inte ge upphov till diagnostiska problem. Multipla EM är att betrakta som en spridd infektion 

och behandlas därför annorlunda. 

Borrelialymfocytom (BL) är en solitär, nodulär, rödblå hudförändring 1-5 cm stor. Vanligare 

hos barn där örsnibben är typisk plats. Hos vuxna istället ofta bröstvårtan. 1/3 har haft föregående 

EM och då är diagosen klar men annars kan serologi vara till hjälp (oftast både IgG- och 

IgM positiv). 

Diagnos Förstahandsval Vid allergi/överkänslighet mot 

förstahandspreparat 

Erytema migrans (EM) Kåvepenin 1g x 3 i 10 dagar 

Multipla EM eller 

Borrelialymfocytom 

Barn: Kåvepenin 12,5 

mg/kg x 3 i 10 dagar 

Gravid: Kåvepenin 2g x 3 

i 10 dagar 

Vibramycin 200 mg x 1 

i 10 dagar 

Barn < 8 år: Kåvepenin 

25 mg/kg x 3 i 14 dagar 

typ 1 allergi = IgE-förmedlad allergi 

Barn 8-12 år: Vibramycin 

mixt 4 mg/kg/dag i 14 dagar 

Gravid: Rådgör med infektionsläkare 

28 

Vibramycin 200 mg x 1 dag 1, därefter 

100 mg i 8 dagar 

Barn: Zinnat 15 mg/kg x 2 i 10 dagar 

(ej typ 1) 

Allergi typ 1:

Varicella 

Friska barn >1 månad behöver sällan aciklovirbehandling. 

Barn med nedsatt immunförsvar, nyfödda och gravida är specialistfall. 

Varicella hos immunkompetenta vuxna 

Alla över 20 års ålder, samt även yngre med samtidig annan allvarlig sjukdom bör erbjudas 

behandling. Behandlingen bör sättas in så snart som möjligt och ej senare än tre dygn efter 

blåsdebut. 

Aciclovir* tabl (800 mg x 5) i 7 dagar 

Vid allvarlig infektion med följande symtom inom tre dygn efter blåsdebut är det ofta indicerat 

med sjukhusvård och parenteral behandling med aciklovir: 

• Sekundära invasiva bakteriella infektioner (streptokocker, stafylokocker). 

• Utflytande, ibland hemorragiska vesikler. 

• Trombocytopeni. Pneumonit. Hepatit. 

• Cerebellit/encefalit/polyradikulit. Reyes syndrom kan utlösas av varicella. 

Herpes Zoster 

Infektion hos immunkompetenta 

Patienter med zoster ophtalmicus, neurologisk påverkan i form av motorisk neuropati, meningoencefalit, 

myelit eller påtaglig allmänpåverkan är specialistfall. 

För att förebygga postherpetisk neuralgi kan det vara aktuellt med antiviral terapi. Patienter 

som får behandling bör ha värk i akutskedet. 

Riskfaktorer för neuralgi är kvinnligt kön, ålder över 50 år, fler än 50 blåsor, kranial/sakral 

lokalisation, hämorragiska blåsor och prodromalsmärta i dermatomet. Vid förekomst av minst 

två riskfaktorer övervägs behandling. 

Aciclovir* tabl 800 mg x 5 i 5-10 dagar – lägre kostnad 

Valtrex 1g x 3 i 7 dagar – högre kostnad, enklare dosering 

Postherpetisk neuralgi 

Se farmakologisk behandling av neurogen smärta sid 72. 

Terapigrupp Infektionssjukdomar: 

Ivan Vig, Infektionskliniken Falun, 

Malin André, Britsarvets vårdcentral Falun 

Elisabeth Kallin, Apoteket Falu lasarett, 

Bengt Korlén, Barn- och ungdomskliniken Falun 

Anders Lindblom, Smittskyddsenheten Falun 

29

Sexuellt överförbara infektioner – STD 

Klamydia 

Provtagning för klamydia (Chlamydia trachomatis) görs som screeningtest i populationer med 

ökad risk för STD, vid smittspårning och efter ”partnerbyte” samt vid genital undersökning av 

personer under 30 år där kliniska symtom talar för klamydia. Klamydiainfektion är oftast 

symtomfri. Behandling ska utöver vid säkerställd klamydiainfektion ges liberalt vid klinisk 

misstanke och till fast partner efter provtagning oberoende av provtagningsresultat samt till 

övriga partner om infektionstecken föreligger subjektivt och/eller vid mikroskopi. Smittspårning 

är lika viktig som antibiotikabehandling och obligatorisk enligt smittskyddslagen. 

Vid okomplicerad infektion ges antibiotikabehandling med doxycyklin 200 mg x 1 dag 1 följt 

av 100 mg x 1 i 8 dagar. Till gravida ges doxycyklin i första trimestern, i andra och tredje 

trimestern erytromycin. Epidemiologiska studier har visat ökad risk för hjärt- kärlmissbildning 

om erytromycin ges i första trimestern. 

Azitromycin har lång halveringstid och kan ges som engångsdos 4 kapslar à 250 mg eller 

2 kapslar à 500 mg. Detta är ett dyrare men bra alternativ om dålig patientcompliance befaras. 

Viktigt att informera patienten om att infektionen är läkt först efter 7-10 dagar för att undvika 

reinfektion. 

Vibramycin – doxycyklin 

Ery-Max - erytromycin 

Azitromax - azitromycin 

Mycoplasma genitalium 

Infektion med mycoplasma genitalium är sexuellt överförbar och tycks vara minst hälften så 

vanlig som klamydia. Okomplicerad ger den, liksom klamydia, symtom på uretrit/cervicit 

men är liksom klamydia ofta symtomfri. Kunskaper om komplikationer är ofullständiga. Studier 

talar för att den obehandlad leder till endometrit, salpingit, kanske epididymit och artrit. 

Provtagning för mycoplasma genitalium rekommenderas vid klamydialiknande symtom, 

framför allt då klamydia ej påvisats, samt på partner till patient med mycoplasma genitalium 

och då partner fått uretrit/cervicit behandling. 

Doxycyklin i ”klamydiados” är otillräckligt. 

Azitromax – azitromycin 250 mg x 2 dag 1, följt av 250 mg x 1 i 4 dagar ger mycket hög 

utläkning. 

Ospecifik uretrit/cervicit 

Uretrit och cervicit där klamydia, mycoplasma genitalium eller gonorré ej kan påvisas behandlas 

med doxycyklin eller azitromycin som vid klamydia eller med azitromycin i ”mycoplasmados” 

enligt ovan. Fast partner bör undersökas och partnerbehandling ges frikostigt. 

Vibramycin - doxycyklin 

Azitromax – azitromycin 

30

Gonorré 

Gonorré är numera en så ovanlig sjukdom i Sverige att alla misstänkta eller verifierade fall 

bör remitteras eller diskuteras med STD-mottagningen för handläggande. Tag alltid gc-prov 

efter utlandskontakt och på MSM (män som har sex med män). 

Vid behandling på klinisk misstanke rekommenderas peroral behandling med cefixim 400 mg 

som engångsdos, licenspreparat. Om odlingssvar föreligger behandlas enligt resistensmönster. 

Samtidig klamydiainfektion är så vanlig att klamydiabehandling rekommenderas som rutin 

men efter provtagning. 

Suprax – cefixim, licenspreparat 

Ciprofloxacin* 

Trichomonas 

I princip importsmitta, för närvarande mycket ovanlig i Sverige. Se kvinnosjukdomar. 

Genital herpes 

Primär genital herpes 

Primär genital herpes bör behandlas, behandlingstid 5-10 dagar. Behandlingen påbörjas så 

tidigt som möjligt, helst inom 72 timmar, senare om färska blåsor finns. Behandling ges med 

aciklovir 200 mg x 5 eller valaciklovir 500 mg x 2, båda under 5-10 dagar. 

Recidiverande herpes 

Recidiverande herpes kan behandlas vid skov eller kontinuerligt, så kallad förebyggande eller 

suppressionsbehandling. Behandling anses motiverad om patienten har minst 6 utbrott per år. 

Skovbehandling är främst lämpad för de patienter som har prodromalsymtom då behandlingen 

påbörjas så tidigt som möjligt för att ha effekt. Vid skovbehandling doseras aciklovir 200 

mg x 5, valaciklovir 500 mg x 2, båda ges i 3-5 dagar. Som suppressionsbehandling ges aciklovir 

400 mg x 2 dagligen och oftast i 3-6 månader eller längre. 

Vid primärherpes och skovbehandling har valaciklovir en enklare dosering som möjligen kan 

motivera det högre priset. 

Aciklovir ögonsalva har ingen effekt vid herpes på hud och slemhinnor. 

Aciclovir* 

Valtrex - valaciklovir, högre kostnad men enklare dosering 

Labial herpes 

Se sjukdomar i munhålan. 

Kondylom 

Synliga genitala kondylom hos män och på yttre genitalia hos kvinnor kan behandlas med 

podofyllotoxin. Ges aldrig vid graviditet. Lösningen penslas och krämen påstryks 2 gånger 

dagligen i 3 dagar. Kan upprepas 3 dagar per vecka i högst 6 veckor. Kryo, curettage, excision, 

diatermi och laser kan göras av den som är förtrogen med behandlingen. 

Wartec - podofyllotoxin, lösning, kräm 

Carin Anagrius, STD-mottagningen Falun 

31

Kvinnosjukdomar 

Kolpiter 

Bakteriell vaginos 

Recidivbenägenheten är hög. Symtomen uppträder vanligen postkoitalt och efter menstruation. 

Endast symtomgivande bakteriell vaginos ska behandlas. Peroral behandling med metronidazol 

anses vara mest effektiv. Andrahandsval, vid graviditet eller om metronidazol tidigare 

givit gastrointestinala besvär, är klindamycin vagitorier. 

Flagyl – metronidazol, tabl. 400mg, ändamålsenlig styrka jämfört med Elyzol 

Dalacin – klindamycin, vagitorier 

Trikomonasinfestation 

Trikomonas behandlas med metronidazol. OBS! Partnerbehandling. Vid graviditet är metronidazol 

kontraindicerat i första trimestern och används med försiktighet (dosering 

200mg x 3 x 7) under senare graviditet. 

Flagyl – metronidazol, tabl 

Candidos 

Behandlas bara vid symtom. I första hand används ett imidazolderivat vaginalt. Vid vulvabesvär 

även kräm. Behandling till besvärsfrihet, inte längre. Vid tecken till irritation av lokalbehandling, 

vid recidiverande candidos eller vid ilsken kolpit är peroral terapi med flukonazol 

att föredra. 

Canesten – klotrimazol, vagitorier, kräm 

Fluconazol* kapslar 

Senil kolpit 

Östrogenbristen ger upphov till överväxt av anaerob kock-flora. Vid illaluktande flytning ges 

behandling som vid bakteriell vaginos. Behandlingen fortsätts med östriol, i första hand 

lokalt. Peroral östriolbehandling ger risk för biverkningar i form av blödningar och något 

ökad malignitetsrisk. 

Ovesterin – östriol, vagitorier vag.kräm 

Vagifem – östradiol, vagitorier 

Akut salpingit / endometrit 

Akut salpingit / endometrit orsakas hos fertila kvinnor i flertalet fall av klamydia, undantagsvis 

av gonokocker. Afebrila lindriga fall kan behandlas i öppen vård. Vanligen ges doxycyklin 

200mg första dagen sedan 100mg dagligen. Eventuell spiral bör tas ut och metronidazolbehandling 

övervägas. 

Vibramycin – doxycyklin 

Amningsproblem 

Vid svårighet att tömma brösten används Syntocinon nässpray – oxytocin. 

Vid avbrytande av laktation används Pravidel tabl. 2,5mg – bromokriptin. 

32

Antikonception 

Kombinationspreparat 

I första hand väljs ett kombinerat p-piller med 30 μg etinylöstradiol och levonorgestrel, den 

gestagena komponent som är mest beprövad och ger mindre risk för komplikationer jämfört 

med nyare gestagener. Neovletta rekommenderas i första hand. Vid gestagena biverkningar 

t.ex. humörpåverkan byts till Trionetta som har en mindre gestagen profil. 

Kombinerade p-piller ska inte användas av kvinnor som har eller har haft venösa blodproppar, 

hypertoni, sjukdomar i hjärnans blodkärl, migrän med aura, vissa hjärtsjukdomar eller om 

blodproppar förekommit hos föräldrar eller syskon. Andra kända riskfaktorer för venös blodpropp 

är rökning, kraftig övervikt samt uttalade åderbråck. Hos kvinnor över 40 år bör nyttan 

vägas mot risken för kardiovaskulära komplikationer och bröstcancer. 

Depotplåster Evra, och vaginalring NuvaRing bör undvikas pga. potentiella miljörisker med 

höga kvarvarande östrogenrester. De ingår inte i läkemedelsförmånen. 

Behandlingsriktlinjer Antikonception finns utgivna av läkemedelsverket. 

Neovletta* (21/28) – 30 µg etinylöstradiol och 150 µg levonorgestrel 

Trionetta* (21/28) – 30-40 µg etinylöstradiol och 50-125 µg levonorgestrel 

Perorala Gestagener 

Perorala gestagenpreparat är ett alternativ till kombinerade p-piller. Inga allvarliga biverkningar 

finns rapporterade. Cerazette, som är ett mellandoserat gestagen, ger lika hög säkerhet 

som kombinationspreparat. Blödningsrubbningar är vanliga. 

Cerazette - desogestrel 

Gestagen för injektion 

Rekommenderas inte till kvinnor < 19 år pga. risken för påverkan på benmassan, som i denna 

grupp kanske inte nått sitt maximum. Hos kvinnor över 45 år eller vid mer än två års användning 

bör osteoporosrisken bedömas. Efter avslutad behandling kan amenorré och infertilitet 

kvarstå upp till 18 månader. 

Depo-Provera – medroxiprogesteron 150 mg/ml 

Gestagen för implantation 

50-60% av kvinnorna får blödningsrubbningar under första året. Den preventiva effekten är 

lägre för kvinnor över 70 kg. 

Implanon – etonorgestrel 

Intrauterint gestagen 

Intrauterint gestagen är ett alternativ framförallt hos kvinnor med menorragi. 

Levonova – levonorgestrel 

Postkoital antikonception 

NorLevo - levonorgestrel. 1,5mg tas som engångsdos enligt FASS. Observera att säkerheten 

minskar ju senare tabletterna tas. 

33

Klimakteriebesvär 

Vid klimakteriella symtom 

Östrogen kan ges peroralt eller transdermalt. Hormondosen kan vid transdermal tillförsel hållas 

lägre genom att första passagen genom levern undviks. Det är tveksamt om detta har någon 

betydelse för friska kvinnor. Vid gastrointestinala absorptionsrubbningar, leversjukdom, 

ökad trombosrisk eller migränbenägenhet samt hos storrökande kvinnor kan transdermal tillförsel 

vara att föredra. Minsta effektiva dos eftersträvas och för flertalet kvinnor räcker ofta 1 

mg östradiol även som startdos. 

Kvinnor med intakt uterus ska alltid ha gestagen-tillägg för att motverka endometriehyperplasi 

och risk för malign omvandling. I första hand används av tradition preparat med noretisteronacetat 

(NETA) som gestagentillägg. Vid gestagena biverkningar som t.ex. humörpåverkan 

eller bröstspänningar kan ett preparat med medroxiprogesteronacetat (MPA) eller Levonova 

spiral prövas. 

Kontinuerlig behandling med kombinationen östrogen och gestagen är att föredra och kan 

påbörjas 1-2 år efter menopaus. Eftersom klimakteriebesvär minskar med tiden bör utsättningsförsök 

regelbundet övervägas. 

Hormonbehandling ger ökad risk för bröstcancer, påvisbar efter 2 års behandling. 5 år efter 

avslutad behandling är riskökningen borta. Ingen skillnad mellan beredningsform eller olika 

varianter av östrogen eller gestagen har kunnat visas. 

Riskökning enl tabell från Läkemedelsverket: 

Som jämförelse i värderingen av risk/nytta har den uppskattade risken under motsvarande tid 

för endometriecancer, hos kvinnor med uterus kvar, lagts in. 

Basalincidensen för bröstcancer hos obehandlade kvinnor är omkring 32 per 1000 i åldersgrupperna 

mellan 50 och 65 år. 

Basalincidensen för endometriecancer hos obehandlade kvinnor är omkring 5 per 1000 i 

åldersgrupperna mellan 50 och 65 år. 

Duration av hormonsubstitution Antal extra cancerfall per 1000 kvinnor t.o.m. 65 

(från 50 års ålder) 

års ålder 

Bröst Endometrium 

Östrogen – enbart 

5 år 1.5 4 

10 år 

Östrogen-gestagen 

5 10 

5 år 6 Inga data finns 

10 år 19

Sekventiell behandling 

Novofem – östradiol 1mg + NETA 1mg 

Kontinuerlig behandling 

Indivina – östradiol + MPA, 1mg/2,5mg, 1mg/5mg, 2mg/5mg 

Transdermal tillförsel 

Estradot – östradiol, ges med gestagentillägg sekventiellt eller kontinuerligt 

Enbart östrogen – ges till hysterektomerade kvinnor 

Femanest – östradiol, tablett 

Estradot – östradiol, plåster 

Gestagentillägg 

Gestapuran* – MPA, tablett 

Levonova – levonorgestrel, livmoderinlägg 

Vid urogenitala symtom 

I första hand lokalbehandling med östriol, kan ibland ge övergående lokal irritation. Andrahandsval 

är Vagifem. Vid peroral östriolbehandling finns risk för biverkningar i form av blödningar 

och något ökad malignigetsrisk. 

Ovesterin – östriol vagitorier, vag.kräm 

Vagifem – östradiol, vaginaltabl 

Menstruationsbesvär 

Förskjutning av menstruation 

Primolut-Nor – NETA 

Dysmenorré 

För smärtlindring kan ibuprofen, som kan köpas receptfritt, eller naproxen användas. Har 

kvinnan samtidigt behov av preventivmedel är kombinerade p-piller ett alternativ. 

Naproxen* 

Menorragi 

Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan tranexamsyra ges. Viss blödningsminskning 

kan även fås med NSAID-preparat. Andra alternativ är hormonspiral, som är mycket effektiv 

vid menorragi, samt kombinerade p-piller, som kan användas om kvinnan samtidigt är i behov 

av preventivmedel. 

Cyklokapron – tranexamsyra, receptbelagt 

Levonova – levonorgestrel 

Anovulatoriska blödningsrubbningar 

Anovulatoriska blödningsrubbningar premenopausalt och åren efter menarche kan behandlas 

med medroxiprogesteronacetat 10mg eller noretisteron 5mg x 2 i 10 dagar. 

Gestapuran* – MPA 

Urininkontinens 

Patienter med trängningsinkontinens behandlas i första hand med blåsträningsprogram. Ibland 

kan tillägg av tolterodin ge effekt, men observera att den antikolinerga effekten kan förvärra 

demenssymtom. Till postmenopausala kvinnor med inkontinensbesvär bör östrogensubstitution 

övervägas. Om patienten inte har klimakteriella besvär ges lokalbehandling. 

Detrusitol SR – tolterodin 

Terapigrupp Kvinnosjukdomar: Lars Lannér Kvinnokliniken Falun, Elisabeth Kallin Apoteket, 

Fiona Skogh Norslund VC Falun, Jan Wesström Kvinnokliniken Falun 

35

Luftvägs- och allergisjukdomar 

Astma 

Astma är en inflammatorisk luftvägsobstruktion, som varierar under kort tid spontant eller till 

följd av behandling. Tidig diagnos och tidigt insättande av antiinflammatorisk behandling 

förbättrar prognosen och hindrar lungfunktionsnedsättning. Behandlingen inriktas på att förebygga 

astmasymtom. 

Behandlingsmål: Patienten ska med en väl avpassad behandling kunna leva ett väsentligen 

normalt liv. Regelbunden uppföljning liksom självkontroll utgör nödvändiga delar i en framgångsrik 

behandling. 

Se Vårdprogram för astma, allergi och annan överkänslighet hos vuxna i Dalarna 

Rekommenderad underhållsbehandling av astma 

Denna rekommendation avser farmakologisk underhållsbehandling av astma och kan fungera 

såväl som ett upptrappningsschema som ett nedtrappningsschema. Astma är en komplex sjukdom 

varför det ibland inte är möjligt att följa schemat utan behandlingen måste anpassas individuellt. 

Flertalet patienter med astma har samtidigt rinit. För att uppnå optimal astmakontroll krävs 

adekvat behandling även av riniten. 

Viktigt att fortlöpande utvärdera behandlingen och samtidigt kontrollera följsamhet och 

inhalationsteknik. 

Steg 1 

Sporadiska symtom 

Kortverkande beta-2-stimulerare: 

Salbutamol: Buventol Easyhaler 100 μg/dos, Airomir Autohaler. Till förskolebarn Airomir 

med Nebunette. Ventoline mixtur kan prövas till små barn med obstruktivitet. Vid klar 

positiv effekt bör inhalationsterapi övervägas. Oro är en vanlig biverkan. 

Terbutalin: Bricanyl Turbuhaler 0,25 mg/dos. 

Steg 2 

Återkommande symtom >2 gånger per vecka 

Tillägg av inhalationssteroider, Pulmicort Turbuhaler ≤400 μg/dygn eller Flutide Diskus 

≤200 μg/dygn. Till förskolebarn Pulmicort Spray med Nebunette ≤400 μg/dygn. Startdoser 

enligt nedan. Efter en månad bör behandlingen utvärderas för nedtrappning till underhållsdos, 

alternativt kan patienten informeras om att halvera dosen efter 4 veckor. 

Rekommenderad startdos av inhalationssteroider: 

Pulmicort vuxen 200 μg/dos, 400 μg x 2 

barn 100 μg/dos, 100-200 μg x 2 

Flutide vuxen 100 μg/dos, 200 μg x 2 

barn 50 μg/dos, 50-100 μg x 2 

36

Steg 3 

Ej tillfredsställande kontroll enligt steg 2: 

Alternativ 1: tillägg av långverkande beta-2-stimulerare, Oxis Turbuhaler 4,5 och 

9 μg/dos eller Serevent Diskus 50 μg/dos 

eller 

tillägg av antileukotriener, Singulair vid otillräcklig effekt eller biverkningar 

av långverkande beta-2-stimulerare. Vid samtidig allergisk rinit stärks indikationen 

för Singulair. 

Behandlingseffekt bör erhållas inom en vecka. Om ingen klar effekt uppnåtts 

inom en månad (motsvarar en provförpackning) bör behandlingen sättas ut. 

Alternativ 2: höjning av Pulmicort Turbuhaler upp till 800 μg/dygn eller Flutide Diskus 

upp till 500 μg/dygn. 

Exacerbation 

Vanligaste orsaken är övre luftvägsinfektioner. Dosen inhalationssteroid ökas 2-4 gånger med 

antal doseringstillfällen fördelat på 2-4 gånger dagligen. Vid besvärsfrihet återgår patienten 

till ordinerad underhållsdos. Utvärdera individuellt behovet av peroral steroidkur. 

Dosminskning 

Dosminskning vid underhållsbehandling: Lägsta möjliga dos inhalationssteroid med bibehållen 

besvärsfrihet eftersträvas. Halvera dosen för vuxen och barn efter en månads besvärsfri 

period. Pulmicort är godkänt för endosbehandling i lugnt skede. 

Inhalationsbehandling med Diskus rekommenderas främst till patienter med sänkt lungfunktion, 

eftersom Diskus har mindre inhalationsmotstånd än Turbuhaler. Det är viktigt att välja 

typ av inhalator individuellt för varje patient för att uppnå optimalt behandlingsresultat. 

Kombinationspreparaten (Symbicort Turbuhaler respektive Seretide Diskus) rekommenderas 

först sedan patienten visat otillräcklig behandlingseffekt på enbart inhalationssteroider 

och visat sig ha nytta av långverkande beta-2-stimulerare. 

Nackdelen med kombinationspreparaten är överanvändning av långverkande beta-2stimulerare 

samt hög kostnad. 

Icke farmakologisk behandling 

Eliminera utlösande orsak: rökning, relevanta allergener, dålig boendemiljö, allergen och irritanter 

i yrkesmiljö, läkemedel, psykosociala faktorer m.m. 

Sjukgymnastik: Information, andnings-, host- och inhalationsteknik, slemmobilisering, 

kroppskännedom och konditionsträning. 

Undervisning 

Ges av läkare, av astmakunnig sjuksköterska respektive sjukgymnast. 

Inhalationstekniken bör noga kontrolleras hos varje patient. 

Ej på baslistan 

• Bricanyl spray på grund av freoninnehåll. 

• Ventoline Diskus på grund av högt pris. 

37

• Asmanex på grund av begränsad klinisk erfarenhet, högt pris samt avsaknad av komplett 

inhalationsprogram. 

• Teofylliner har dåligt dokumenterad effekt, men kan prövas i enstaka fall. Teofylliner 

har smal terapeutisk bredd och risk för biverkningar. 

Allergisk rinokonjunktivit 

Intermittent allergisk rinokonjunktivit 

Allergi mot pollen. Vanligtvis också symptom från ögonen varför det kallas allergisk rinokonjunktivit. 

Korsallergi med olika födoämnen är vanligt, framförallt vid björkpollenallergi s.k. 

parabjörkfenomen för nötter, äpplen, päron och olika stenfrukter. 

Persisterande allergisk rinokonjunktivit 

Orsakas framförallt av allergi mot pälsdjur och kvalster. Kvalsterallergi är ovanligt i Dalarna. 

Rekommenderad behandling av allergisk rinokonjunktivit 

• Elimination av allergenet. 

• Farmakologisk behandling enligt ”allergibehandlingstrappa”. 

Steg 1 

Peroralt antihistamin: Loratadin* tablett är förstahandsval, ej sederande, lättuggad samt 

smaklös. Det finns ej anledning att byta behandling till patienter som har god effekt av cetirizin. 

Systemisk behandling är viktigt för att också påverka generella allergiska symtom. 

Till barn med behov av flytande läkemedelsform, rekommenderas Aerius sirap. 

Steg 2 

Tillägg av nasal steroid: Budesonid Merck NM nässpray har lägst pris. 

Nasal steroid till barn under 6 år bör initieras av barnläkare, allergiintresserad distriktsläkare 

eller ÖNH-läkare. 

Ögondroppar: Lomudal*- natriumkromoglikat, endospipetter 40mg/ml, förebyggande och 

symtomlindrande. Opatanol 1 mg/ml kan prövas vid otillräcklig effekt av Lomudal. 

Steg 3 

Peroral steroid: Korttidsbehandling 1-7 dagar. Till vuxna Prednisolon tabl. 20-30mg dagligen. 

Till vuxna vid kortvarig besvärlig intermittent rinokonjunktivit: Depo-Medrol injektion 

80mg intramuskulärt en gång per säsong. Vid behov av upprepad dos rekommenderas remiss 

till specialist. 

Vid otillräcklig symptomkontroll av rinokonjunktivit bör specifik immunterapi (allergivaccination) 

övervägas. Begynnande astma hos patienten stärker indikationen. 

Rekommenderas ej 

Antasten-Privin rekommenderas ej på grund av sensibiliseringsrisk. 

38

Urtikaria / klåda 

Loratadin* rekommenderas till vuxna och barn över 2 år. Vid urtikaria kan högre doser än de 

i FASS rekommenderade prövas. Till barn under 2 år rekommenderas Aerius sirap. 

Atarax - vid önskad sederande tilläggseffekt till exempel vid klåda. 

KOL - Kroniskt obstruktivt lungsjukdom 

KOL är starkt relaterad till tobaksrökning. Spirometri görs vid misstanke om KOL och är en 

förutsättning för diagnostik och stadieindelning. 

Diagnosen KOL bekräftas genom att med spirometri påvisa luftvägsobstruktion, 

FEV1.0< 80 % och FEV%

Effekten av varje läkemedel utvärderas regelbundet. Behandling som inte ger effekt utsättes. 

Övrig farmakologisk behandling 

• Vaccination mot influensa varje år 

• Pneumokockvaccination var femte till sjunde år 

• Osteoporosrisken ska uppmärksammas 

• Antibiotika ges frikostigt vid exacerbation med purulent sputum 

• Behovet av peroral steroidkur utvärderas individuellt 


Teofylliner har ej dokumenterad effekt, har smal terapeutisk bredd och risk för biverkningar. 

I övrigt hänvisas till gällande vårdprogram för kroniskt obstruktiv lungsjukdom. 


Rökstopp är den viktigaste åtgärden vid omhändertagande av KOL-patient. Rökavvänjningen 

inleds med samtal för att skapa motivation. Stöd för rökavvänjning kan fås via ”Sluta-Röka- 

Linjen” (tel. 020-84 00 00, www.slutarokalinjen.org) eller ordnas lokalt t ex via tandhygienist 

Göta Ristner. Kompletterande hjälpmedel är nikotinersättningsmedel och eventuellt Zyban 

(ingår nu i högkostnadsskyddet). 

Fysisk aktivitet i form av regelbunden träning är mycket viktigt för att förebygga osteoporos 

och bibehålla muskelstyrkan. 

Kosten ska vara energirik då en stor del av patienterna är undernärda. Små portioner flera 

gånger dagligen som vid behov kan kompletteras med näringsdrycker. 

KOL skola 

Sedan januari 2005 finns ett team bestående av läkare, sjuksköterska, kurator, sjukgymnast, 

arbetsterapeut och dietist som utvärderar utbildningsbehovet för KOLpatienter 

på Lung-Allergisektionen. 

40

Hosta 

Vid hosta finns en mängd medicinalternativ, och stor överkonsumtion föreligger. För medel 

med så kallad slemlösande effekt finns ingen övertygande dokumentation. Vid hosta i samband 

med övre luftvägsinfektioner föreslås i första hand användning av hostdämpande preparat 

vid behov. 

Noskapin* har dokumenterat hostdämpande effekt och få biverkningar. Receptfritt. 

Toclase - pentoxiverin är ett alternativ, receptbelagt, kan förskrivas av distriktsköterska med 

förskrivningsrätt. 

Lepheton – etylmorfin och efedrin, rekommenderas vid pseudokrupp. Avsvällande och hostdämpande. 


• Cocillana-etyfin har en hel del biverkningar och hög sockerhalt. Bör reserveras till patienter 

med kroniska eller maligna tillstånd. Stor överförbrukning. 

• Acetylcystein har visats kunna ge färre bronkitskov vid KOL – kronisk bronkit. Bör 

prövas vid slemproblem för att förhindra exacerbationer. Dock föreligger mycket stor 

överförbrukning. Saknar dokumenterad effekt vid förkylningshosta och astma. 

• Mollipect - stor överförskrivning. Tveksam effekt hos vuxna och barn, efedrinhalten är 

för låg och bromhexin saknar dokumenterad effekt mot hosta. 

• Bromhexin – Stor överförbrukning. Vid förkylningshosta är hostdämpande läkemedel 

mer adekvat. För symtomlindring vid hosta är noskapin förstahandsval. 

41

Akuta allergi- och överkänslighetsreaktioner 

Anafylaxi – behandling i öppen vård 

Vanliga orsaker 

Akuta överkänslighetsreaktioner kan framförallt utlösas av 

• bi- eller getingstick, 

• injektion med läkemedel eller allergenextrakt 

• födoämnen varav nötter och jordnötter är vanligast. 

Symtom 

1 Obehagskänsla, stickningar, klåda, rinit, tilltagande urtikaria 

2 Andnöd, ödem, astma, yrsel, illamående, buksmärtor, kräkningar, diarré 

3 Heshet, stridor, dysartri, stark oro, konfusion ANAFYLAXI 

4 Blodtrycksfall, cyanos, inkontinens, medvetslöshet 

Akutbehandling 

Indikation Läkemedel Adm.-sätt Dosering vuxna Dosering barn 

A 

B 

Snabbt och på 

vid indikation 

vid 

- kraftig urtikaria 

- allmänpåverkan 

- andnöd 

- hypotension 

Alla 

C Alla 

Att tänka på efteråt 

Adrenalin 

1 mg/ml 

eller 

Anapen 

(Adrenalin 

1 mg/ml) 

Betapred 

Tabl. 0,5 mg 

eller 

Inj. 4 mg/ml 

Clarityn S 

Intramuskulärt i 

överarm eller lår 


lår 

effekt inom 5 min 

Per os 

eller 

Intravenöst 

(ev. intramuskulärt) 

effekt efter 1-3 tim 

Per os 

effekt efter 

20-30 min 

42 

0,3 - 0,5 ml 

Upprepas vid 

behov 

efter 10 min 

0,3 ml 

10 st 

2 ml 

2 st 

0 - 1 år 0,2 ml 

2 - 4 år 0,3 ml 

> 4 år 0,4 ml 

Upprepas vid 

behov 

efter 10 min 

0 - 4 år 0,15 ml 

(Anapen junior) 

> 4 år Anapen 

0 - 4 år 8 st 

> 4 år 10 st 

0 - 4 år 1 ml 

> 4 år 2 ml 

0 - 4 år 1 st 

> 4 år 2 st 

• Dokumentera reaktionen. 

• Vid anafylaxi remitteras patienten till närmaste akutmottagning för fortsatt handläggning. 

• Patient som haft allvarlig reaktion ska remitteras till allergimottagning för snabb uppföljning. 

• Varningsmärk journalen om patienten haft en allvarlig (livshotande) reaktion med säkerställd 

orsak.

Akuta allergi- och överkänslighetsreaktioner 

Anafylaxi – behandling på sjukhus 

Akutbehandling 

Indikation Läkemedel Adm.-sätt Dosering vuxna Dosering barn 

A 

Snabbt och på 

vid indikation 

vid 

- kraftig urticaria 

- allmänpåverkan 

- andnöd 

- hypotension 

Adrenalin 

1 mg /ml 

eller 

Anapen 

(Adrenalin 1mg/ml) 

B Alla Betapred 

Tabl. 0,5 mg 

eller 

Inj. 4 mg/ml 

C Alla Clarityn S 

eller 

Tavegyl 1mg/ml 


överarm eller lår 


lår 

effekt inom 5 min 

Per os 

Intravenöst (ev. 

intramuskulärt) 

effekt efter 1-3 tim 

Per os 

effekt efter 

20-30 min. 

43 

0,3 - 0,5 ml 0 - 1 år 0,2 ml 

(0,3 – 0,5 mg) 2 - 4 år 0,3 ml 

> 4 år 0,4 ml 

Inj. vid behov med Inj. vid behov med 

10 min. intervall 10 min. intervall 

0,3 ml 0 - 4 år 0,15 ml 

(Anapen junior) 

> 4 år Anapen 

10 st 0 - 4 år 8 st 

> 4 år 10 st 

2 ml 0 - 4 år 1 ml 

> 4 år 2 ml 

2 st 0 - 4 år 1 st 

> 4 år 2 st 

Intravenöst 2 ml 50 μg/kg 

effekt inom 5 min Inj. under 3 min Inj. under 3 min 

D Mot hypoxi Syrgas På mask (vuxen) 

På tratt (barn) 

> 5 l/min > 5 l/min 

E Alla vuxna 

Barn individuell 

bedömning 

Fri venväg 

Blodtryck och puls kontrolleras 

fortlöpande 

Vid hypotension Vätska Snabb infusion Ringer-Acetat enligt ordination. 

F Vid kvarstående 

hypotension 

Adrenalin 

0,1 mg/ml 

Intravenöst 1 - 5 ml (0,1 - 0,5 mg) inj. långsamt 

under EKG-övervakning 

spädd lösning (1ml av Adrenalin 1 mg/ml + 

9 ml Natriumklorid 9 mg/ml) 

G 

Om dålig effekt 

av ovanstående 

kan patienten 

vara acidotisk 

Att tänka på efteråt 

Tribonat Intravenöst 100 ml I samråd med 

barn- och nar- 

Kontrollera kosläkare. 

resp.-status 

• Dokumentera reaktionen. 

• Vid allvarlig reaktion bör patienten observeras på akutsjukhus under ett dygn. 

• Patient som haft allvarlig reaktion ska remitteras till allergimottagning för snabb uppföljning. 

• Varningsmärk journalen om patienten haft en allvarlig (livshotande) reaktion med 

säkerställd orsak.

AKUTASK Innehåll: 

Inj. Adrenalin 1 mg/ml 2 x 1 ml 

Inj. Betapred 4 mg/ml 2 x 1 ml 

Tabl. Betapred 0,5 mg 30 st 

Tabl. Clarityn S 10 mg 4 st 

Codan injektionsspruta 2 ml 2 st 

44 

Codan injektionsspruta 1 ml 2 st 

Injektionskanyl 0,4 mm x 20 mm 4 st 

Injektionskanyl 0,9 mm x 40 mm 5 st 

Medi Swab injektionstork 5 st 

Riktlinjer för hantering av adrenalin i autoinjektor för 

barn och ungdomar i primär- och länssjukvården 

Barn och ungdomar som haft en kraftig överkänslighetsreaktion/anafylaxi bör alltid remitteras 

till barnallergimottagningen för en snar uppföljning. Adrenalinspruta bör endast i undantagsfall 

skrivas ut i primärvården och då alltid kopplat med en remiss. 

När ett barn/ungdom fått en förskrivning av adrenalin i autoinjektor bör information via journalanteckning 

skickas till respektive vårdcentral eller mottagning och i förekommande fall till 

BVC. Där ska framgå vilket/vilka allergen som är aktuella, vilken läkare som är ansvarig 

samt anges när och hur uppföljning sker. I anteckningen bör även framgå att information om 

behandlingen getts och hur adrenalin i autoinjektor ska finnas tillgänglig. Vid uppföljande 

besök skickas journalkopior om något förändrats i sjukhistorien eller behandlingen. 

Åtgärder i primär- och länssjukvården: 

• Journalen och i förekommande fall även BVC-journalen märks med varningstext anafylaxi 

och vilket/vilka allergen som är aktuella. Ordination av Anapen och aktuell dos inskrives. 

• Förskrivning av adrenalin i autoinjektor bör ske av barnsjukvården. Vid patientförfrågan 

om recept på vårdcentral eller mottagning hänvisas till barnsjukvården. 

• Vid kontakt med vårdcentralen eller mottagningen angående anafylaxi (akuta besvär, förfrågningar) 

skickas journalkopia till barnallergimottagningen. 

Handläggning av överkänslighetsreaktioner vid 

penicillinbehandling 

Reaktioner vid penicillinbehandling, fr a utslag, är mycket vanliga. En rad olika mekanismer 

förekommer. De flesta reaktioner är lindriga och med god prognos. Det är viktigt att inte avråda 

från pc om det inte är nödvändigt. 

Allvarlig IgE-förmedlad allergi är mycket sällsynt, senreaktioner av olika grad betydligt vanligare. 

RAST pc är bara till vägledning när man misstänker snabballergiska reaktioner och 

utesluter inte andra allvarliga reaktioner. 

Utslag utan klåda 

Behandlingen behöver i regel inte avbrytas. 

Ny penicillinbehandling kan ges utan utredning. 

Utslag med klåda eller lindrig urticaria 

Avbryt behandlingen. Ta ställning till om patienten behöver annat antibiotikum. 

Peroral provdos bör ges innan ny penicillinkur inleds. Denna kan göras i fritt intervall eller

vid nästa infektion. Patienten får fulldos peroralt och observeras minst en timme. Provdosen 

kan ges på mottagningen t ex på vårdcentralen. 

Om symtomen uppstått första två dygnen under kuren remiss till specialistmottagning. 

Patient som reagerar på provdos skall ej fortsättningsvis ha penicilliner. 

Uttalad urticaria med svår klåda eller urticaria med led- och ansiktssvullnad 

Avbryt behandlingen och ta ställning till annat antibiotikum. 

Remittera till specialistmottagning för bedömning. 

Sådana reaktioner kommer ofta sent i kuren eller efter kuren. 

Risken för liknande reaktion vid nästa kur är relativt stor. 

Anafylaktisk reaktion – Varningsmärkning 

Utbredd snabb urticaria tidigt i kuren, klåda, myrkrypningar, andningssvårigheter, påverkat 

allmäntillstånd. 

Avbryt behandlingen. Behandla reaktionen. 

Patienten skall ej ha penicillin eller besläktade preparat. 

Vid tveksamhet om reaktionens svårighetsgrad remittera till specialistmottagning. 

Erytema multiforme, Mukokutant syndrom, Steven-Johnssons syndrom – 

Varningsmärkning 

Olika grader av multiforma hudutslag med feber, ledvärk, huvudvärk och vid svåra reaktioner 

slemhinneengagemang fr a vid kroppsöppningar. 

Avbryt behandlingen. 

Behandla. Patient med slemhinneförändringar skall remitteras akut. 

Har slemhinneförändringar funnits skall patienten fortsättningsvis inte ha penicilliner. 

Vid tveksamhet remiss till specialistmottagning. 

Varningsmärkning 

Varningsmärkning av journal (pappers eller data) görs för att snabbt informera om läkemedel 

eller födoämne som patienten absolut måste undvika. 

VARNING utfärdas bara när en livshotande reaktion befaras 

Som livshotande räknas: 

• Anafylaxi dvs. snabbt förlöpande överkänslighetsreaktion 

Urticaria, klåda, heshet, stridor, andnöd, buksmärtor diarré, blodtrycksfall, chock. 

För att reaktionen skall bedömas som livshotande måste andningsbesvär eller blodtrycksfall 

ingå. 

Tidsrelationen med tillförseln måste stämma, dvs. i stort sett omgående vid iv injektion 

och inom en timme vid peroralt intag. 

Enbart urticaria eller enbart tarmbesvär bedöms ej som livshotande. 

Enbart blodtrycksfall är oftast inte tecken på anafylaxi. 

45

• Erytema multiforme, Mukokutant syndrom, Stevens-Johnsons syndrom 

Olika grader av multiforma hudutslag med feber, ledvärk, huvudvärk och vid svåra reaktioner 

slemhinneengagemang fr a vid kroppsöppningar. Dessa läkemedels-relaterade reaktioner 

kan utvecklas inom första dygnet av behandlingen men också senare t ex efter 5–12 

dagar. 

Enbart hudutslag är oftast inte livshotande. 

Andra reaktioner 

Biverkningar och lindriga överkänslighetsreaktioner beskrivs i löpande journal och epikristext. 

Ibland förses patienten också med intyg t.ex. om rekommenderad förbehandling vid kontrastundersökning. 

Uttrycket cave utgår då det inte har enhetlig betydelse. 

Uttrycket försiktighet kan användas i löpande text. 

Allergimottagningen, Med klin, Falun 

Bedömer reaktioners allvarlighetsgrad per telefon, via journalkopia, eller med läkarbesök där 

provokation kan ingå. Läkarbesök behövs också ofta för information till patienten. 

Statistik på allvarliga reaktioner förs. 

Patienten 

Förses med speciellt litet varningskort där ämnet och reaktionen beskrivs, samt med en klisterlapp 

att sätta på patientbrickan. 

Den läkare som beslutar om varningsmärkningen ansvarar för att kopia på journalanteckningen 

skickas till vårdcentral och berörda kliniker. 

Pappersjournal 

Märks på framsidan (översiktsbladet) med RÖD VARNINGSLAPP, ämnet och en hänvisning 

med datum för journalanteckningen där bedömningen som är grund för varningsmärkningen 

finns. 

Röd varningslapp sätts på varje journalblad, rapportblad, medicinlista, remiss och epikris från 

och med detta datum. 

Ex: VARNING Acetylsalicylsyra se dagant 010827. 

Datajournal Melior 

• Allvarlig läkemedelsöverkänslighet 

som motiverar varningsmärkning skall noteras under sökord: 

Allvarlig läkemedelsöverkänslighet, och definieras med ATC-kod. Den blir kopplad till 

läkemedelsmodulen och kommer upp på översikten som VARNINGSTRIANGEL. 

• Annan allvarlig överkänslighet 

t ex svår födoämnesallergi skall noteras under sökord: 

Allvarlig överkänslighet, och kommer upp på översikten som UTROPSTECKEN. 

Under utropstecken kommer också annat viktigt att noteras t ex MRSA och blodsmitta. 

• Överkänslighet av icke livshotande natur 

t ex kontrastöverkänslighet som skall förbehandlas, kan beskrivas i fri journaltext eller 

under sökordet Överkänslighet. 

46

Datajournal Profdoc 

• Allvarlig läkemedelsöverkänslighet 

Läkemedelsöverkänslighet som motiverar varningsmärkning skall kopplas till 

VARNINGSMARKERINGEN och kan kopplas till ATC-kod. Varningsmarkeringen 

kommer upp varje gång journalen öppnas eller om den aktuella medicinen ordineras. Markeringen 

syns även i patientmenyrutan som en GULRÖD VARNINGSTRIANGEL. 

• Annan allvarlig överkänslighet 

t ex. svår födoämnesöverkänslighet skall även den noteras under VARNINGS- 

MARKERINGEN. 

För blodsmitta finns särskild symbol (gulfärgad med texten blodsmitta i). 

• Överkänslighet av icke livshotande natur 

t ex. röntgenkontrastöverkänslighet som skall förbehandlas, kan noteras under rubriken 

Överkänslighet. 

Terapigrupp Luftvägs- och allergisjukdomar: 

Hans Matsols, Medicinkliniken Falun 

Dariush Anjedani, Medicinkliniken Falun 

Karin Lisspers, Gagnef Vårdcentral 

Bo Pettersson, Norslund Vårdcentral Falun 

Maria Skeri, Apoteket Falu lasarett 

Jan Svedmyr, Barn- och ungdomskliniken Falun 

47

Mag- och tarmsjukdomar 

"Dyspepsi" 

En mindre del av dyspepsipatienterna får en endoskopisk diagnos som ger en specifik behandling. 

PPI-behandling före en gastroskopi stör diagnostiken, då ett mindre duodenalsår kan 

läka ut på en veckas PPI-behandling. Därför bör dyspepsipatienter vara obehandlade före 

gastroskopi. Dyspepsi är en symtomkonstellation som i vissa fall kan vara syrarelaterad, men 

oftast inte är det. "Dyspeptiska" symtom orsakade av colon irritabile bör uteslutas. 

Läkemedelsval 

"Dyspepsi" kan kräva syrareducerande behandling men inte nödvändigtvis PPI. Vid 

lätta "dyspeptiska" bekymmer kan med fördel antacida och H2-blockerare prövas. PPI har 

ingen given plats och fungerar dåligt som diagnostiskt hjälpmedel, med undantag av karaktäristika 

refluxsymtom. Framförallt är det viktigt med ordentlig utvärdering av terapieffekten 

om syrareducerande behandling används. Helicobacter pylorieradikering (HP)är inte indicerad 

vid enbart HP-positivitet utan säkerställd ulcussjukdom. 

Novaluzid antacidum, ingår ej i läkemedelsförmånen 

Ranitidin* H2-blockerare, ingår ej i läkemedelsförmånen 

Colon irritabile – funktionell tarmsjukdom – förstoppning 

Förstoppning är ett mycket vanligt problem. Diagnosen colon irritabile har en uppsättning 

symtom förutom förstoppning som bl a diarré, slem i avföringen, gasbesvär, buksmärta som 

ofta blir bättre efter avföring. Vid anemi, viktnedgång eller blod i avföringen måste alltid malignitet 

uteslutas, liksom medicinbiverkan. 


Vid förstoppning används i första hand bulkmedel och osmotiskt aktiva medel. Alternativ vid 

svårare förstoppning är olika klysman och tarmirriterande preparat. Vid colon irritabile kan 

dessutom antikolinergika och tricykliska antidepressiva prövas hos vissa patienter. Information 

om kost och andra faktorer som orsak till förstoppning ska komplettera den medicinska 

behandlingen. Movicol kan ges vid grav förstoppning och fekalom. Vid utvalda fall av colon 

irritabile kan hypnos användas. 

Inolaxol – sterkuliagummi, bulkmedel 

Laktulos* osmotiskt aktivt medel 

Laxoberal* – natriumpikosulfat, tarmirriterande 

Gastroesofageal refluxsjukdom 

Gränsen mellan fysiologisk, normal reflux och patologisk är flytande. Diagnosen ställs ofta 

utifrån symtom. Grav refluxsjukdom med påverkan på esofagusslemhinnan är sällsynt. Vid 

refluxsjukdom med allvarliga symtom som dysfagi, viktnedgång eller bestående behov av PPI 

görs gastroskopi. Vid typiska refluxsymtom kan behandling ges utan gastroskopi. PPI kan ges 

under en tvåveckors period men effekten bör utvärderas före längre tids behandling. 

Genom den hypergastrinemi som uppstår vid PPI medicinering har reboundfenomen i samband 

med utsättandet av PPI diskuterats. Genom rebound kan patienter som stått på PPI en 

längre tid förvärras i sina symtom pga detta och inte genom refluxsjukdom. Vilken klinisk 

betydelse detta har är osäkert, men nedtrappning under en fyraveckorsperiod kan vara av värde. 

Svåra refluxfall kan kräva kirurgi, funduplicatio. 

48


Lättare symtom kan förbättras med information om livsstilsfaktorer och följsamhet av denna. 

Egenmedicinering med antacida, alginsyra och H2-blockerare kan med fördel prövas vid lättare 

refluxbesvär. Före förskrivning av PPI för längre perioder, vid recidiverande besvär eller 

vid terapisvikt bör allvarligheten i refluxsjukdomen värderas med gastroskopi. 

De olika PPI-preparaten har samma läkningseffekt vid esofagit. Ur biverknings- och interaktionssynpunkt 

finns inga avgörande skillnader, möjligen att Pantoloc har färre interaktioner, 

vilket kan ha betydelse vid leversjukdom och hög ålder. 

Vid viss, men ej optimal, effekt av omeprazol ska dosen höjas till minst 40mg per dygn 

innan ev byte till Nexium. Nexium kan vara ett alternativ vid grava esofagiter, 

grad C-D, en bedömning som kräver gastroskopi. 

Omeprazolgenerika är billigare än övriga PPI-preparat och förstahandspreparat vid refluxbetingade 

symtom. Vid behovsmedicinering är ett alternativ till den kontinuerliga PPI behandlingen. 

Något bra motorikstimulerande preparat finns inte. 

Omeprazol* billigaste PPI 

Ventrikelsår 

Diagnosen ventrikelsår är endoskopisk. Orsaken är oftast helicobacter pylori (HP) men även 

NSAID-biverkan och malignitet förekommer. 


De olika PPI som finns har, liksom vid refluxsjukdomen, inga avgörande skillnader. Vid förekomst 

av HP ska även antibiotika ges. Omeprazol 20mg x 2, Flagyl 400mg x 2 och Klacid 

250mg x 2 ges i en vecka. Terapin begränsas därmed till sårläkning och HP-eradikering och 

sjukdomen betraktas med detta som utläkt. Långtidsbehandling med PPI är därmed endast 

aktuell i undantagsfall. 

Omeprazol* PPI 

Flagyl, Klacid antibiotika 

Duodenalsår 

Duodenalsår orsakas nästan uteslutande av HP. Diagnosen är endoskopisk, aktuellt eller tidigare 

skopverifierat duodenalsår. Vid negativ HP-serologi är det mycket osannolikt att patienten 

har ett sår och behöver ej behandlas eller gastroskoperas vid misstanke om ulcus. Hos 

framförallt äldre bör möjligheten av malignitet övervägas oberoende av HP-serologi. 


PPI och antibiotika under en vecka som vid ventrikelsår. Kontrollskopi är oftast ej nödvändig. 

Kontroll av eradikering av HP görs med C13 utandningstest vid komplicerade sår med t ex 

blödning, stenos och/eller perforation. HP-behandling ska i dagsläget endast ges om patienten 

har en endoskopiverifierad ulcussjudom för att undvika överbehandling och eventuell ogynnsam 

resistensutveckling. Några "ulcuslika" symtom som motiverar långtidsbehandling med 

PPI finns ej. Terapin begränsas därmed till sårläkning och HP-eradikering och sjukdomen 

betraktas med detta som utläkt. 

49

Omeprazol* PPI 

Flagyl, Klacid antibiotika 

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) 

Ulcerös colit och Morbus Crohn är i stor utsträckning en specialistangelägenhet med undantag 

av proktiterna, vilka intresserade allmänläkare med rektoskopimöjlighet kan behandla. 

IBD är kroniska sjukdomar med akuta skov som ofta kräver livslång underhållsbehandling. 

Diagnosen ställs rekto- coloskopiskt med biopsier. Hos patienter med blodig diarré eller diarré 

under mer än två veckor, som inte är infektiös, ska IBD misstänkas. 


Vid underhållsbehandling används sulfasalazin eller något sulfafritt 5-ASA preparat. Av de 

sistnämnda finns ett flertal, Asacol, Pentasa, Dipentum och Colazid. Dessa kan ges peroralt 

men finns även i olika rektala beredningsformer. De sulfafria preparaten är inte effektivare än 

sulfasalazin men har färre biverkningar. Underhållsbehandling är klart indicerad vid ett andra 

skov. Vid svår Crohn används azatioprin som underhållsbehandling. 

Vid akuta skov används 5-ASA preparat, eventuellt i kombination med framförallt steroider, 

peroralt vid utbredda coliter och rektalt vid proktiter. Vid Crohn i tunntarmen har sulfasalazin 

och 5-ASA tveksam effekt möjligen med undantag av Pentasa. Vid Crohn används även annan 

immunsuppressiv behandling som azatioprin. 

Metronidazol och anti TNFα är ytterligare behandlingsalternativ, det sistnämnda vid svåra 

Crohnfall där kirurgi inte är aktuell och annan medicinsk behandling sviktat samt vid svår 

fistulering. 

Ofta krävs även symtomatisk behandling vid Crohn. Vid tunntarms Crohn eller efter ileumresektion 

beror diarrén på dåligt upptag av gallsyror där kolestyramin kan ha effekt. Loperamid 

är ett alternativ vid besvärlig diarré. 

Asacol – mesalazin (5-ASA) 

Salazopyrin EN – sulfasalazin 

Colazid – balsalazid 

Prednisolon tabl vid utbredd kolit 

Entocort – budesonid, kapslar främst vid Crohn 

Colifoam – hydrokortison, rektalskum 

Pred-Clysma – prednisolon 

Entocort – budesonid, klysma vid vänstersidig kolit, når till vä flexur 

Flagyl – metronidazol 

Questran – kolestyramin 

Loperamid* 

Terapigrupp Gastro-enterologi: 

Bertil Malmodin, Medicinkliniken, Falun 

Anders Blomberg, Kirurgkliniken, Falun 

Bertil Johansson, Fredriksbergs vårdcentral 

Gunnar Pettersson, Apoteket Falu lasarett 

50

Sjukdomar i munhålan 


Oral candidos orsakas vanligen av Candida albicans. Nedsatt allmäntillstånd, långvariga infektioner, 

anemier, hematologiska sjukdomar och endokrina sjukdomar kan disponera för 

candidainfektion. Den är vanlig vid behandling med immunosupprimerande medel och vid en 

förskjutning i den orala floran som ex. vid antibakteriell behandling och behandling med lokala 

steroider. Muntorrhet, rökning och dålig munhygien är andra predisponerande faktorer. 

Candida albicans är vanligt förekommande och cirka 40% i en normalpopulation är bärare av 

svampen. En underliggande predisponerande faktor måste först skapa de förutsättningar som 

behövs för att etablera en intraoral infektion. Behandlingsstrategin vid svampinfektion ska 

därför alltid vara inriktad på att identifiera och eventuellt undanröja den predisponerande 

faktorn innan man överväger antifungal terapi. 

Lokal behandling 

Mycostatin mixtur 

Fungizone sugtabl. (OBS! Ej till muntorra patienter) 

Metylrosanilin 0,1% vattenlösning (gentianaviolett). Penslas på munslemhinnorna 

4 gånger dagligen i 4 veckor. 

Systemisk behandling 

Fluconazol* kapslar, Diflucan mixtur 

Behandling av spädbarn 

Soda- eller vichyvatten kan användas i hemmet. 

Metylrosanilin 0,1% lösning (gentianaviolett) kan appliceras på BVC. 

Mycostatin mixtur 1 ml x 4 i 10 dagar vid uttalade eller envisa förändringar. 

Munvinkelragader 

Munvinkelragader förekommer speciellt hos äldre patienter. Yttrar sig som sår i munvinklarna 

som inte vill läka ut. Inslaget av candida i dessa sår är stort varför man primärt kan behandla 

med Cortimyk kräm 1 ml x 2 i två veckor. 

Cortimyk* kräm 

Herpes 

Akut herpetisk gingivostomatit är den orala manifestationen av en primär herpes simplex 

infektion. Majoriteten av de som drabbas är barn under 5-6 år. 85-90% av de primära infektionerna 

ger inga kliniska symptom utan kan bara konstateras genom förekomst av antikroppar 

i blodet. Man kan senare få ett recidiverande kliniskt utbrott ex. i form av herpes labialis 

utan att den primära infektionen givit symptom. 

Några få procent av patienterna med kliniska symptom blir allmänpåverkade med svullna, 

ömmande lymfkörtlar och feber. De har oftast även en akut ödematös gingivit, hypersalivation, 

foetor ex ore och stora svårigheter att äta pga. smärta i munslemhinnorna. 

Herpes labialis är den vanligaste formen av recidiv av en herpes simplex infektion. Utbrottet 

föregås av ett prodromalstadium med klåda och stickningar i området. Vissa patienter drabbas 

en till flera gånger per månad. Systemisk behandling med aciklovir kan vara motiverat vid 

extremt täta recidiv. 

51


Effektiv lokal behandling saknas. Vectavir kräm 1% (penciklovir) och Anti 5% (aciklovir) är 

de enda utvärtes antivirala medlet för behandling av återkommande labial herpesinfektion. 

Behandlingen ska insättas i prodromalstadiet men effekten är ändå måttlig. 

EMLA kräm appliceras i prodromalstadiet 3-4 gånger dagligen tills synliga förändringar 

försvinner. 

Systemisk behandling 

Aciclovir* tabl. mixt. 

Aftösa lesioner 

Recidiverande aftös stomatit är troligen den vanligaste sjukdomen i munslemhinnan, cirka 

20% av befolkningen kan få periodvisa besvär. Patienter med täta recidiv kan behöva remiss 

för ytterligare utredning. 

Hexident munsköljning 1 mg/ml förhindrar sekundär infektion 

Kenacort-T munsalva 

Zendium tandkräm används med minsta möjliga mängd vatten 3-4 gånger dagligen. 

Andolex lösning 1,5 mg/ml smärtstillande för munsköljning 

Mucociter 

Mucociter orsakade av strålning eller cytostatika kan lindras med extemporeberedning 

Lidokainhydroklorid 0,5% i Oral Cleaner munsköljvätska ATL 

Muntorrhet 

Nedsatt eller utebliven salivsekretion kan ha många orsaker såsom reumatiska sjukdomar, 

Sjögrens syndrom, febertillstånd, anemier, nutritionsrubbningar, hormonella rubbningar m.m. 

Strålbehandling mot huvud-halsregionen kan helt hämma salivsekretionen. En vanlig orsak 

till muntorrhet är läkemedelsanvändning. 

Muntorrhet kan snabbt medföra en försämring av patientens tandstatus genom ökad kariesoch 

parodontitrisk. Risken att utveckla svampinfektioner och andra opportunistiska infektioner 

lokalt i munslemhinnorna ökar också. De viktigaste åtgärderna för muntorra patienter är 

noggrann munhygien, goda kostvanor och kariesprofylax med frekvent fluoridbehandling. 

Saliversättningsmedel 

Proxident munspray salivstimulerande och smörjande. 

Oralbalance fuktgel fuktar munslemhinnorna. 

Saliva Orthana saliversättningsmedel är en spray innehållande mucin som smörjande 

medel, olika salter och vatten. Sprayas frikostigt vid behov. 

Förhöjd kariesrisk 

Generell basprofylax: Erhålles hos alla individer genom daglig användning av fluortandkräm. 

Tilläggsprofylax: Väsentligt till patienter med uttalad muntorrhet. 

Fludent finns både som sugtabletter i olika styrkor och tuggummi. 

Hexident munsköljning 1 mg/ml absorberas till tandytan och munslemhinnen, förhindrar 

bakteriell kolonisation. 

Vid terapiresistenta tillstånd i munhålan rekommenderas remittering till 

Avd. för Oral medicin, Sjukhustandvården, Falu lasarett. 

Terapigrupp Odontologi: 

Harald Broberg, Käkkirurgi, Falu lasarett 

Elisabeth Kallin, Apoteket Falu lasarett 

52

Neurologiska sjukdomar 

Migrän 

Migrän är en återkommande primär huvudvärksform där livstidsprevalens är cirka 15 %, varav 

65 % är kvinnor. Aurasymtom förekommer hos ca 6 % men i regel inte vid varje migränanfall. 

Aurasymtom startas oftast med visuella synrubbningar (halvsidigt flimmer-skotom) 

som utvecklas över 5 min. Huvudvärken börjar oftast molande för att gradvis öka under 1 

timmes tid till att bli moderat till svår. Fysisk aktivitet försämrar huvudvärken. Associerade 

symtom är antingen illamående, kräkningar, ljus- eller ljudöverkänslighet. 

Behandlingsstege: 

1. Bamyl S – acetylsalisylsyra 1g 

Panodil – paracetamol 1g, max 4g/dygn 

Primperan – metoklopramid, suppositorium vid illamående 

2. Naproxen 750 mg vid anfall och högst 1250 mg under dygnet. Eventuellt stolpiller vid 

illamående. 

3. Imigran Novum - sumatriptan. Tablett 50 mg intas tidigt vid migränattack men inte under 

aurafasen. Vissa patienter kan behöva 100 mg. Dosen kan ibland behöva upprepas 

efter 1 dygn (samma migränattacksperiod). 

Triptaner ska inte användas mer än 10 dagar/månad i tre månader pga den stora risken för 

snabbt utvecklat läkemedelsberoende och abstinenshuvudvärk. Ett läkemedel bör prövas vid 

tre attacker innan man uttalar sig om dess effekt. Det kan löna sig att byta mellan olika triptaner 

beroende på effekt (smärtfri efter 2 timmar) och biverkningar. Det finns sex olika triptaner 

(selektiva 5-HT1-receptoragonister) att tillgå. För patienter med täta migränattacker rekommenderas 

huvudvärksdagbok. P-piller kan vara en triggerfaktor för ökad migränfrekvens. 

Triggerfaktorer för migrän ska gås igenom noggrant. 

Profylax 

Förekommer mer än två svåra huvudvärksattacker per månad bör profylaxbehandling övervägas 

i form av betablockad. Metoprolol rekommenderas i första hand (100 mg x1-2). Hjälper 

inte det kan Sandomigrin 0,5-1mg x 1-3, Orfiril Long 300-600mg x 2, Tryptizol 10-75mg x 1 

(till natten) eller Topimax (gradvis dosökning till 100 mg) prövas. 

Hortons huvudvärk 

Snabbt insättande behandling är önskvärt vid attack pga svår ensidiga orbital, supraorbitala 

och/eller temporal smärta som (obehandlad) varar mellan 15 och 180 minuter och kan uppträda 

upp till 8 ggr per dag. Imigran inj har ofta god effekt. Syrgasbehandling 6-7 L/min med 

mask under 15 min kan prövas liksom ergotaminpreparat till natten (kombineras inte med 

triptan). Vid mer än två attacker/dygn kan alternativ profylaxbehandling rekommenderas som 

Verapamil (360-720 mg/dag), Prednisolon (45-60mg/dag under ca 3 dagar, därefter uttrappning 

med 10-20 mg/vecka eller Sandomigrin (2-3 mg/dag) under några veckor. 

Parkinsons sjukdom 

Diagnosen PS är vid tidigt skede av sjukdomen inte alltid lätt att ställa. Vid neurologisk undersökning 

kontrolleras eventuell förekomst av bradykinesi, rigiditet, medrörelser i armarna, 

tremor, hållning, gång, ansiktsuttryck, seborré och röst. PS är heterogen och kan klassas i två 

grupper med dominans antingen av tremor eller bilateral hypokinesi. Tremorpatienten har 

53

oftast tidig debut, långsammare progress och mindre risk att utveckla demens än den med 

hypokinesi/akinesi. 

För patienter < 65 år med tremor kan dopaminagonist prövas i första hand. Dopaminagonisterna 

har dock sämre effekt på motoriken än levodopa men minskar risken för dyskinesier. 

Dopaminagonisterna tolereras inte lika väl som levodopa och ökad risk finns för somnolens, 

hallucinationer, perifert ödem. Levodopa är inte neurotoxiskt och det finns inget skäl att undvika 

behandling vid tidig debut. För patienter som kräver levodopa oftare än fyra gånger dagligen 

kan tillägg med entakapon rekommenderas. Biverkningar är intolerabel diarré. Många 

olika parkinsonsymtom som svarar dåligt på levodopa som mentala ändringar, autonoma störningar, 

sensoriska symtom, sömnstörningar kan kräva särskild behandling. 

Madopark - levodopa 

Sifrol - pramipexol, dopaminagonist 

Comtess - entakapon, tillägg till levodopa. 

Epilepsi 

Patienter som insjuknar med krampanfall bör utredas omgående på misstanke epilepsi. Profylaxbehandling 

kan initieras efter ett anfall om EEG visar epileptiform aktivitet eller utredning 

påvisar trolig fokal genes. Målsättningen är att få patienten anfallsfri. Sträva efter monoterapi, 

framförallt för att undvika besvärande interaktionsproblematik men når man inte anfallsfrihet 

kan kombination av läkemedel med olika verkningsmekanismer prövas. Toleransutveckling 

har inte visats för valproat. 

Partiella anfall med eller utan sekundär generalisering 

Tegretol Retard – karbamazepin 

Trileptal - oxkarbazepin. Mindre risk för allergiska reaktioner och interaktioner än med karbamazepin 

men är 3 ggr dyrare. Ökad risk för hyponatremi, kontrollera S-Na 1-2 månader 

efter insättning. Äldre med hjärnskador får ofta besvärande biverkningar redan på låga doser 

karbamazepin i form av trötthet och ataxi. Pga risken för elektrolytrubbningar bör karbamazepin 

och oxkarbazepin undvikas hos äldre (hjärtsjuka) patienter. 

Tredjehandsval är Topimax (topiramat), Lamictal (lamotrigin), Orfiril Long - natriumvalproat, 

modern depotberedning (kontroll av leverprover under första månaderna rekommendras) 

eller Fenantoin (fenytoin) som monoterapi. Vid tilläggsbehandling har gabapentin, lamotrigin, 

topiramat, oxkarbazepin, pregabalin, levetiracetam effekt. 

Generaliserade anfall 

Orfiril long - valproat kan rekommenderas vid juvenil myoklon epilepsi samt vid absenser. 

Vid tonisk-kloniska anfall kan karbamazepin, oxkarbazepin eller lamotrigin rekommenderas 

men samtliga dessa läkemedel kan öka risken för andra typer av generaliserade anfall. 

Som tilläggsbehandling vid tonisk-kloniska anfall rekommenderas Topimax och vid Lennox- 

Gastaut syndromet Lamictal. Vid p-pilleranvändning kan interaktionsproblematik minskas 

med Lamictal. 

Samtliga antiepileptika har teratogena effekter och speciellt bör höga doser valproat 

undvikas i samband med graviditet liksom kombination lamotrigin/valproat. 

Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 1997 

54

Stroke och TIA 

Trombolysbehandling ges vid ischemiskt stroke enligt särskilt flödesschema om behandlingen 

kan påbörjas omgående inom 3 timmar (3-6 timmar, IST-3 studien). Patienter med karotis- 

TIA/minor stroke inom karotisterritoriet bör handläggas för eventuell karotiskirurgi. Blodtrycket 

ska behandlas optimalt. Statiner ges särskilt vid hjärtsjukdom. Långtidsprofylax med 

Waran vid kardiell embolikälla. Se vårdprogram. 

Trombyl 75 mg dagligen (laddningsdos 300 mg). Vid samtidig kardiell sjukdom, som inte 

behandlas med antikoagulantia, rekommenderas en minsta dos av 320 mg. 

Waran 

Asasantin Retard Vid terapisvikt eller omgående efter TIA/hjärninfarkt kan långtidsbehandling 

med tillägg av dipyridamol i form av kombinationspreparat ges. 

Plavix – klopidogrel. Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra. 

Mb Alzheimer 

Diagnosen säkerställs med utredning innan behandling med acetylkolinesterashämmare, som 

har indikationen mild till måttlig sjukdom, prövas. Ibland ses en övergående förbättring eller 

bibehållande av kognitiva funktioner. Behandlingen ska kontinuerligt utvärderas och avslutas 

när den inte längre är ändamålsenlig och gärna skötas av eller i samråd med läkare som är 

förtrogen med demenssjukdom. SBU rapport Demenssjukdomar. 

Aricept – donepezil, enkel dosering och möjlighet till endos. 

Terapigrupp Neurologi: Sven-Erik Eriksson, Medcinkliniken Falun 

55

Osteoporos 

Syftet med osteoporosbehandling är att förebygga och minska antalet frakturer. I första hand 

ska patienter som ådragit sig en osteoporosrelaterad fraktur, dvs. lågenergifraktur, behandlas 

eftersom en sådan fraktur påtagligt ökar risken för ytterligare fraktur. Peroral kortisonbehandling 

(prednisolon ≥7,5 mg >3 månader) är också en stark riskfaktor. Indikation för behandling 

kan även föreligga vid låg benmassa (≥2,5 SD under medelvärdet för bentäthet hos unga, friska), 

hereditet för osteoporosfrakturer, tidig menopaus (

SERM (selektiv estrogen receptor modulator) 

Raloxifen (Evista) har östrogenets positiva effekt på skelettet och minskar risken för kotfrakturer, 

men påverkar inte endometrium eller bröstvävnad. Kan vara ett alternativ vid behandling 

av postmenopausala kvinnor där bisfosfonatbehandling inte är aktuell. Raloxifen har ingen 

effekt på klimakteriella besvär. Liksom vid östrogenbehandling finns en viss ökad risk för 

venös tromboembolisk sjukdom 

För ytterligare information se vårdprogram Osteoporos. 

Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin, Reumatologkliniken Falun 

57

Psykiatriska tillstånd 

Depression 

Lindriga-måttliga depressioner behandlas oftast i primärvård och psykiatrisk öppenvård. 

Även om en lång rad behandlingar, från problemlösningsterapi till elektrokonvulsiv behandling 

(ECT), är dokumenterat effektiva, har antidepressiva läkemedel blivit ett förstahandsalternativ 

vid depressionsbehandling. Med hänsyn till depressionens art och svårighetsgrad 

kan dock en rad andra åtgärder och behandlingar vara tillämpliga. En stödkontakt som strukturerar 

och optimerar den psykosociala situationen räcker ibland som behandling för lindriga 

depressioner. Olika psykoterapiformer, t ex kognitiv terapi kan fungera även vid medelsvåra 

depressioner. Vid djupare, s.k. melankoliska depressioner är dock patienten föga mottaglig för 

sådant. Då kan läkemedelsbehandling vara avgörande. 

Depressioner med psykotiska drag (t ex vanföreställningar om försyndelser) svarar bäst på 

ECT, som kan ges i anslutning till psykiatriska slutenvården i Falun och Säter, samt polikli- 

niskt i Mora. Vinterdepressioner (anamnestiskt kopplade till den mörkaste delen av året) svarar 

ofta på ljusbehandling (dubbelblinda studier är inte möjliga). Anläggningar för detta finns 

i Avesta, Falun, Gagnef, Mora och Säter. Man bör också försöka ta reda på om patienten kan 

höra till de 10-15 % av depressioner som utgör en del i ett bipolärt syndrom, dvs. där patienten 

mellan de depressiva skoven även utvecklar manier eller hypomanier. Bipolära patienter 

bör behandlas med stabiliserande medel, t ex litium, och handläggs helst av psykiater. Vid 

dystymi, långvariga (>2 år) men mindre svåra depressioner, kan såväl kognitiv terapi som 

läkemedel vara indicerade. Man bör också försöka identifiera sekundära depressioner, som 

kan bero på invärtesmedicinska sjukdomar (B12-och folsyrabrist, hyperparatyreoidism, hypotyreos, 

D-vitaminbrist), annan läkemedelsbehandling (β-blockerare, kortikosteroider, gestagener) 

eller annan psykiatrisk åkomma, t.ex. social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt 

stressyndrom (PTSD), drogmissbruk eller psykos. 

Antidepressiva läkemedel – preparatval 

SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) 

SSRI har minst lika bra effekt som andra antidepressiva medel vid vanliga öppenvårdsdepressioner 

(sämre än tricyklika och venlafaxin vid de djupaste, melankoliska och/eller psykotiska 

depressionerna). De är dessutom väl studerade i långtidsbehandling. SSRI har ofarliga biverkningar 

(illamående, yrsel, ökad svettning, dyspepsi, lös avföring, minskad libido, svårigheter 

att uppnå orgasm), som i regel är väl fördragbara och tenderar att avta med tiden. SSRI 

är inte heller toxiska vid överdosering. De betraktas därför som förstahandsmedel vid läkemedelsbehandling 

av depressioner och ångesttillstånd, samt även vid premenstruell dysfori 

(PMS). Då individuella variationer styr såväl respons som biverkningar har vi inkluderat två 

alternativa SSRI med olika profil. 

Citalopram* Renodlat SSRI-preparat, som troligen har mildast biverkningsprofil i gruppen. 

Ger lägre frekvens aktiverande effekter och gastrointestinala biverkningar och är ett bättre val 

än sertralin, speciellt vid kraftigt ångestinslag. Standarddosen är 20-30 mg/d och bör individualiseras. 

En del patienter får bättre effekt av 40 mg/d och dosen kan vid behov ökas till max 

60 mg/d. Om en patient på relativt hög dos SSRI ter sig trött, oföretagsam och likgiltig, kan 

det vara bättre att sänka dosen eller byta preparat än att höja vidare. 

Sertralin* SSRI som har en viss dopaminförstärkande effekt. Andrahandsval när patienten 

har reagerat med trötthet och avskärmning på andra antidepressiva men ger mer gastrointestinala 

biverkningar. Standarddosen, 50-75 mg/d, kan behöva ökas till 100 eller max 

200 mg/d. Sertralin är inte effektivare än citalopram, men är bättre dokumenterat vid hjärt- 

58

kärlsjukdom och bedöms säkrare under amning (den relativa dosen som överförs via bröstmjölken 

är lägre för sertralin än för citalopram). Sertralin har medelhög risk för miljöpåverkan 

till skillnad för citalopram som har bedömts ha försumbar risk. 

Citalopram och sertralin är även godkända för underhållsbehandling för att förhindra återfall i 

depression. I jämförelse med andra SSRI-preparat har citalopram och sertralin mer förutsägbar 

farmakokinetik och betydligt mindre risk för farmakokinetiska interaktioner (risken för 

farmakodynamiska interaktioner, t ex med moklobemid, är däremot densamma för samtliga 

SSRI). Fluoxetin och paroxetin är betydligt mer problematiska. Racematet citalopram har 

separerats och den verksamma delen escitalopram säljs idag som Cipralex. Studier har visat 

att den borttagna enantiomeren har en blockerande effekt, vilket kan förklara att escitalopram 

visat något bättre och snabbare effekt än citalopram. Cipralex är ca 10 gånger dyrare än de 

rekommenderade alternativen. 

Andra typer av antidepressiva medel 

Om effekten av SSRI uteblir är det vid depressionsbehandling ofta lämpligt att skifta till medel 

med annan verkningsmekanism. Vår lista upptar venlafaxin, ett SSRI-liknande preparat 

som även i viss mån hämmar återupptaget av noradrenalin, och mirtazapin, ett medel som helt 

saknar återupptagshämning. 

Efexor Depot – venlafaxin. Upp till 150 mg/d fungerar venlafaxin som SSRI. I högre 

doser tillkommer en noradrenerg effekt som gör att preparatet kallas SNRI (serotoninnoradrenaline 

reuptake inhibitor). En potentiering av endorfinsystemet har konstaterats vilket 

kan tänkas bidra såväl till effekt som biverkningar och utsättningssvårigheter. Ger mer biverkningar 

än SSRI, dels svettningar och yrsel, dels i högre doser en viss risk för hypertoni. 

Standarddos 75-150 mg/d. Kan behöva ökas till 225-300 mg/d eller för kortare perioder max 

375 mg/d. Vi rekommenderar depottablett, då de koncentrationssvängningar som annars lätt 

uppstår tycks bidra till ytterligare biverkningar. Vanliga Efexor-tabletter kan ha ett användningsområde 

vid upp- och nedtrappning hos biverkningskänsliga individer. Vid utsättning är 

det särskilt viktigt med långsam nedtrappning, då detta medel annars kan ge dramatiska utsättningsfenomen. 

Mirtazapin* ”Atypiskt antidepressivum” som verkar bl.a. genom blockad av bl.a. α2receptorer. 

Saknar antikolinerga effekter och sexuella biverkningar. Har sedativ, sömnbefrämjande 

och aptitökande effekt. Eftersom biverkningsmönstret skiljer sig helt från SSRIgruppen 

kan detta vara ett alternativ till patienter som är känsliga för SSRI-preparatens och 

venlafaxins serotonerga biverkningar (sexuell dysfunktion, svettningar, tremor, sömnstörningar). 

Vanligaste biverkningsproblemen är initial sedation och på sikt inte sällan besvärande 

viktuppgång. I mycket låg frekvens har rapporterats bloddyskrasier, fr.a. agranulocytos, 

varför man bör försäkra sig om att patienten kommer för blodbildskontroll vid tecken på infektion 

(inflammation i svalget, feber, diarré). Denna biverkningsrisk brukar i klinisk praxis ej 

medföra problem. Preparatet är till sina kliniska och biokemiska egenskaper mycket likt mianserin 

(gäller även risken för blodbildsbiverkningar), men det nyare mirtazapin är bättre dokumenterat. 

Godkänd indikation vad gäller långtidsbehandling och förebyggande av depressionsåterfall 

saknas. 

Tricykliska antidepressiva har fortfarande sina användningsområden. Amitriptylin (Tryptizol) 

är oslagbart effektivt jämfört med nyare preparat vid djupare, melankoliska depressioner. De 

har dessutom en given roll i behandling av neurogen smärta och kroniska sömnstörningar men 

ger hög frekvens dosberoende biverkningar (muntorrhet, förstoppning, miktionssvårigheter, 

ortostatism, överdriven sedation, förvirring hos äldre, viktuppgång). Hjärtrytmen kan påverkas 

(kardiotoxisk effekt) och är mycket riskabelt vid överdos. Doseras med huvuddosen (eller 

hela dosen) till natten. Behandlingen bör inledas med låg dos (25-50 mg till natten) som suc- 

59

cessivt ökas (i regel till 75-150 mg/d) och kan vid behov vägledas av koncentrationsbestämning. 

Nortriptylin (Sensaval) ger mindre uttalade antikolinerga effekter och mindre 

sedation. Beträffande klomipramin, se ångestavsnittet. 

Behandlingsstrategi 

Det är mycket viktigt att man vid all antidepressiv behandling noga informerar om förväntade 

effekter, effektlatens och biverkningar, och när det gäller SSRI och venlafaxin att de initialt 

kan medföra en ångestförstärkning. Det är ofta välbetänkt att kombinera med sömnmedel 

och/eller ångestdämpande medel initialt. Telefonkontakt efter en vecka och återbesök inom 

2-4 veckor ökar behandlingsföljsamheten. Varje antidepressiv behandling måste utvärderas 

efter att den givits rimlig tid att verka. Om patienten inte är tydligt förbättrad efter 4-6 veckor 

måste behandlingen omprövas. Ett läkemedel som inte givit godtagbar effekt bör i första hand 

dosökas och i andra hand bytas till annan sort, förstärkas med tilläggsbehandling eller sättas 

ut. 

Vid djupare melankoliska depressioner har SSRI sällan bra effekt, man kan då få bättre effekt 

genom att byta till venlafaxin eller amitriptylin, alternativt kombinationsbehandla med mirtazapin 

(SSRI på morgonen, mirtazapin till natten). 

En fungerande behandling bör i normalfallet pågå så länge att man uppnår 6 månaders remission 

(symtomfrihet) avseende de depressiva besvären, varefter man kan tala om tillfrisknande. 

När man sätter ut antidepressiva bör det göras gradvis, förslagsvis minskning med 25% varje 

eller varannan vecka, i vissa fall ännu långsammare. En anledning till detta är att antidepressiva 

medel kan ge upphov till utsättningsfenomen även om de inte är beroendeframkallande. 

Det yttrar sig som stötvis påkommande yrsel och parestesier, ibland i form av elektriska stötar, 

samt illamående, irritabilitet och sömnsvårigheter. Ofta har yrseln och parestesierna samband 

med rörelser av huvudet eller ögonen. Symptomen går över inom ett par veckor, men 

om de är mycket besvärande kan man behöva återinsätta medlet och trappa ned det långsammare. 

Detta gäller framför allt paroxetin, venlafaxin och klomipramin, men ibland även övriga 

SSRI. 

Vid kroniska depressioner och vid mer än två recidiv av periodiska depressioner kan kontinuerlig, 

profylaktisk långtidsbehandling komma i fråga, i första hand med SSRI eller venlafaxin, 

i vissa fall litium (specialistbedömning). 

När skall man remittera till specialist? 

Suicidala patienter eller fall med svårbedömd suicidrisk bör bedömas inom psykiatrin. Patienter 

med bipolär störning (manier eller hypomanier i anamnesen) eller psykotiska drag i depressionen 

bör också (utom möjligen geriatriska fall) helst handläggas av psykiater, liksom de 

patienter som inte har svarat på två olika antidepressiva behandlingar. Ställningstagande till 

ECT, specifika psykoterapier och insättande av långtidsbehandling med litium, som är användbart 

vid svårbehandlade recidiverande depressioner med eller utan bipolär anamnes, bör 

också göras av specialist. 

I den mån resurser tillåter borde även varje patient med recidiverande depression och långtidsbehandling 

med antidepressiva ha bedömts av specialist, bl.a. för att ta ställning till utredningsbehov 

angående alternativa psykoterapeutiska och medicinska behandlingar. 

60

Ångest 

Tillfällig ångest i samband med t.ex. livskriser bör i normalfallet ej behandlas med läkemedel. 

Rådgivning, samtalskontakt och krisbearbetning bör prioriteras. Vid mera långvariga ångesttillstånd 

bör man ringa in vilka situationer som ger upphov till ångest, och hur ångesten påverkar 

livsföringen. Viktigt att beakta är dessutom relation till utlösande trauma, förekomst av 

panikattacker, grad av fobiskt undvikande och inslag av tvångshandlingar. Detta ger förutsättningar 

för diagnostisering enligt den numera vedertagna indelningen av ångestsyndrom 

(ICD-10 eller DSM-IV). En medicinsk genomgång kan vara på sin plats, särskilt bör hypertyreos 

och överkonsumtion av koffeinhaltiga drycker uteslutas. Även alkoholberoende och bensodiazepinabstinens 

kan yttra sig som ett ångestsyndrom. 

Många patienter vill hellre ha psykologisk än medicinsk behandling. Vid de flesta tillstånd 

finns dokumenterat att psykoterapi kan fungera bra, särskilt vid lindrigare varianter. Allmänt 

gäller dock att långvariga, mer invalidiserande ångesttillstånd och samtidig förekomst av depression 

talar för att läkemedel kan behövas för att nå framgång. All medicinsk behandling av 

ångest är att betrakta som ett tidsbegränsat försök som efter en tid ska utvärderas. Två principiellt 

olika medicineffekter finns tillgängliga: 

1. Kortsiktigt verkande medel med snabbt insättande anxiolytisk effekt, som dock sällan är 

användbar på längre sikt (bensodiazepiner och antihistamin-besläktade medel). När det gäller 

bensodiazepiner är det mycket viktigt att hålla beroendeproblematiken aktuell (se avsnitt nedan) 

och ta ansvar för att medlet blir utsatt innan problem uppstår. 

2. Medel som på längre sikt minskar benägenheten att reagera med ångest. Sådan effekt kan 

uppnås med olika antidepressiva medel, fr.a. de som verkar på serotoninsystemet, även om 

patienten inte är deprimerad. Jämfört med buspiron (Buspar) har antidepressiva medel kraftfullare 

och mer förutsägbar effekt, dessutom till lägre kostnad. Det finns också dokumenterat 

att det gamla, billiga antihistaminet hydroxyzin (Atarax) har minst lika bra effekt som det 

mångdubbelt dyrare buspiron. 

Det finns en rad olika, mer eller mindre specifika, psykologiska behandlingar tillgängliga, 

som har dokumenterad effekt vid specifika ångesttillstånd, se nedan för respektive diagnos. 

Direktverkande ospecifika anxiolytika – preparatval 

Tillfällig ångest, oro och emotionell spänning 

Direktverkande medel hör till tre huvudgrupper: 1) Bensodiazepiner som verkar genom att 

förstärka GABA-systemet, har antikonvulsiv och muskelrelaxerande effekt och är beroendeframkallande; 

2) Antihistamin-besläktade medel som verkar genom att blockera receptorer för 

histamin, noradrenalin, serotonin m.m. och som inte är beroendeframkallande; 3) βblockerare 

som verkar genom att blockera perifera ångestsymptom t.ex. tremor och hjärtklappning, 

är inte beroendeframkallande och är användbara vid behandling av rampfeber. På 

denna indikation, där snabbt tillslag och begränsad verkningstid är önskvärda, är propranolol 

(Inderal) mest beprövat. 

Oxascand* – oxazepam. Bensodiazepin med relativt långsamt tillslag och medellång halveringstid. 

Missbruksrisk. Låg toxicitet. Mindre risk för kognitiva biverkningar än andra bensodiazepiner. 

Pga detta samt kortare halveringstid mer lämplig än diazepam till äldre patienter. 

Kan även fungera som rogivande sömnmedel. Lämplig dos brukar vara 10-15 mg vb. 15 mg 

oxazepam motsvarar ungefär 5 mg diazepam. 

Stesolid* – diazepam. Snabbt tillslag och lång halveringstid. Det snabba tillslaget ger 

ökad missbruksrisk jämfört med oxazepam. Halveringstiden bidrar dock till ”inbyggd nedtrappning” 

och därmed minskad risk för kortsiktiga utsättningsfenomen. Låg toxicitet. Bättre 

61

muskelrelaxerande effekt än oxazepam. Bör undvikas till äldre patienter då halveringstiden 

innebär stor risk för ackumulation. Till yngre patienter dock lämpligt som vid behovsmedicinering 

då snabbt tillslag gör att man kan vänta med läkemedlet tills man vet att det 

verkligen behövs. Lämplig dosering är 2-5 mg v.b. 

Atarax – hydroxyzin, sederande antihistaminpreparat som inte är beroendeframkallande. Kan 

användas såväl för tillfälligt vid behovs-bruk som för kontinuerlig långtidsbehandling. Vanlig 

dos är 10-25 mg v.b. 

Theralen – alimemazin. Sederande antihistamin/milt neuroleptikum. Räknas till fentiazinneuroleptika, 

men den neuroleptiska effekten är försumbar. Således lämpligt som direktverkande 

ångestdämpande medel när man vill undvika beroendeframkallande substanser. Beredningsformen 

droppar (40 mg/ml) har snabbt tillslag och är mest användbar, då tabletterna 

är alltför lågt doserade (5 mg) för att vara praktiska. Vanlig dosering är 20-40 mg v.b. 

Långsiktigt verkande medel mot specifika ångestsyndrom – preparatval 

Ångestsyndromen är många. Den enskilda patienten uppfyller ofta kraven för mer än en ångestdiagnos 

(s.k. komorbiditet), och SSRI har visat effekt vid alla ångesttillstånd som de hittills 

har testats på. Det rör sig tydligen om en klasseffekt av SSRI-preparaten mot hela diagnosgruppen. 

De olika indikationerna har dock särdrag som påverkar behandlingen. 

Paniksyndrom med eller utan agorafobi 

Utmärks av oväntade panikattacker samt ångest för att dessa ska komma, ”ångest för ångest”. 

Paniksyndrom är relativt vanligt i befolkningen och kraftigt överrepresenterat bland patienter 

i primärvården. Med sina somatiska symptom (hjärtklappning, bröstsmärtor, dyspné, yrsel) 

gör de anspråk på en förvånande stor del av sjukvårdens diagnostiska resurser. Ofta ingår 

även agorafobi, d.v.s. rädsla för och undvikande av att åka buss eller tåg, stå i köer, vistas i 

folkmassor eller i svåra fall att lämna hemmet på egen hand. Förloppet på längre sikt har nära 

samband med livshändelser. Perioder av försämring kan ofta kopplas till separationer, egna 

somatiska sjukdomar eller sjukdomar eller dödsfall hos anhöriga. 

Paniksyndrom förbättras ofta avsevärt av en förstående och pålitlig stödkontakt. Farhågor om 

somatisk sjukdom kan bli problematiska. Detta sker bäst genom att man i tidigt skede gör upp 

vilken utredning som är lämplig, genomför denna och lämnar besked. Att fortsätta med nya 

undersökningar för varje ny farhåga är kontraterapeutiskt och riskerar att vidmakthålla och 

förstärka somatiseringsmekanismer. Specifik psykoterapi kan komma i fråga. Bäst dokumenterat 

är kognitiv beteendeterapi, men även psykodynamisk korttidsterapi tycks kunna ha effekt 

i vissa fall. Sådan terapi är däremot klart ineffektiv vid fobier och tvångssyndrom. Vid 

dessa tillstånd är beteendeterapi eller kognitiv beteendeterapi överlägsna. Fysisk träning kan 

vara mycket verksamt för de panikpatienter som blir rädda av att hjärtat klappar. 

När det gäller läkemedelsbehandling bör man tänka på att patienter med paniksyndrom tycks 

ha lättare att hamna i beroende och ofta har stora svårigheter att avsluta behandling med bensodiazepiner. 

Om man använder dessa medel vid paniksyndrom bör det vara en tillfällig hjälp 

initialt, medan man avvaktar effekt av annan behandling, eller i samband med någon tillfällig 

försämring som kan förutsättas vara övergående. Det är framför allt patienter med panikattacker 

som reagerar med ökad ångest när de påbörjar behandling med serotoninupptagshämmare 

(SSRI, klomipramin och venlafaxin). Det rör sig om en initial reaktion som inom en 

vecka brukar ge med sig och övergå i successiv förbättring. Risken för denna paradoxala ökning 

av ångestnivån tycks minska om man börjar med mycket låg dos, ½ - ¼ av angiven underhållsdos, 

och därefter ökar långsamt, var 4:e till 7:e dag tills man når underhållsdos. Under 

denna initiala behandlingsperiod kan det vara motiverat att komplettera med bensodiazepiner 

62

eller andra kortsiktigt ångestdämpande medel. SSRI är förstahandsmedel (se depressionsavsnittet). 

Sertralin* är väldokumenterat men har en något nyckfull dos-responskurva vid ångestbehandling. 

Dosökning ger inte alltid bättre ångestkontroll. 

Klomipramin* Oselektiv serotoninupptagshämmare, förenar tricykliska antidepressiva 

medels och SSRIs egenskaper. Kan ge god effekt hos ångest- och depressionspatienter som 

inte svarat på SSRI. Försiktig dosupptrappning är särskilt viktigt vid panikbehandling med 

detta preparat. 10 mg är högsta rekommenderade startdos vid paniksyndrom. Ofta svarar dessa 

patienter sedan på förbluffande låga doser; 20-75 mg/d är vanligast. Även om klomipramin 

i högre doser ofta har besvärande antikolinerga biverkningar, brukar dessa sällan vara besvärande 

i doser upp till 50 mg/d. Däremot är viktuppgång relativt vanlig vid långtidsbehandling. 

Social fobi 

Kan förenklat beskrivas som en överdriven blyghet. Patienter med social fobi får kraftiga ångestreaktioner 

och undviker helst olika sociala situationer där de befinner sig i centrum för 

uppmärksamheten eller känner sig granskade av andra. Rampfeber är en specialform av social 

fobi. Social fobi har visat sig vara ett mycket vanligt problem, kanske den vanligaste psykiatriska 

diagnosen i västvärlden. Patienterna söker sällan för sin sociala fobi, utan uppfattar den 

snarare som en del av sin grundpersonlighet. I en hel del fall kan tid och mognad bidra till 

spontan förbättring på sikt, men många patienter behöver aktiv behandling för att kunna fungera, 

t.ex. på dagens arbetsmarknad, där social kompetens värderas högt. Jagstärkande stödterapi 

kan vara till hjälp, men idag finns även en rad mera specifika behandlingar dokumenterade. 

Av psykologiska behandlingar har exponering i grupp och kognitiv beteendeterapi varit 

framgångsrika. Systematiskt stöd att tillämpa en självhjälpsmanual för fobibehandling har 

visats förbättra resultatet vid behandling av social fobi i primärvård. För kortsiktig ångestdämpning 

i avgränsade situationer t.ex. vid rampfeber kan man använda bensodiazepiner, 

men ofta fungerar det väl så bra med β-blockerare, t.ex. propranolol (Inderal) i dosen 10-40 

mg 1 timme innan förutsedd situation. 

Sertralin* SSRI är förstahandsmedel (se depressionsavsnittet) 

Tvångssyndrom 

Kännetecknas av tvångshandlingar och tvångstankar. Tvångshandlingar kan utgöras av att 

man kontrollerar att spisen är avstängd, dörren låst etc. upprepat utan att det behövs eller tvättar 

sig upprepat, fastän man redan är tillräckligt ren. Tvångstankar kan vara tanken att man 

kan dra på sig en smitta som kan spridas till andra eller att man ska sticka kniven i sin käraste 

anhörig. Patienter med tvångshandlingar svara ofta bra på beteendeterapi och vissa kognitiva 

terapitekniker verkar lovande. Pga dessa patienters ofta mycket bestämda uppfattningar i olika 

frågor och överdrivna farhågor om risker, är de ofta svåra att behandla, inte minst med 

läkemedel. Minst 50% får en god till mycket god förbättring av serotoninupptagshämmande 

medel. Vid behandling av tvångssyndrom är det ovanligt med initialt ökad ångestnivå, man 

behöver därför inte börja med så låga doser som vid paniksyndrom. Andra farmaka kan komma 

i fråga hos dem som inte svarar på enbart serotoninupptagshämmare men detta bör förbehållas 

specialister. 

Sertralin* Doseringen ligger i regel högre än vid såväl depressions- som panikbehandling. 

Klomipramin* (se panikavsnittet). Omfattande dokumentation vid tvångssyndrom. 

Patienter med tvångssyndrom behöver i regel 75-150 mg/d. Antikolinerga biverkningar och 

ortostatism kan utgöra problem vid dessa doser. Viktigt att förebygga karies och tarmproblem 

till följd av förstoppning. 

63

Posttraumatiskt stresssydrom (PTSD) 

Flera SSRI har dokumenterad effekt avseende symtomlindring vid posttraumatiskt stressyndrom. 

För sertralin har effekten kvarstått vid uppföljning efter upp till ett års behandling. 

Generaliserat ångestsyndrom 

Denna diagnoskategori används för att beskriva tillstånd av mer eller mindre kontinuerlig 

ångest, överdriven oro och förhöjd muskelspänning, som inte kommer som oväntade attacker. 

Tillståndet ska ha pågått minst 6 månader och ska alltså inte förväxlas med tillfällig ångest i 

krissituationer. Snarare rör det sig om en ångestneurotisk grundpersonlighet. Det visar sig att 

den stora majoriteten av patienter med generaliserat ångestsyndrom har någon annan psykiatrisk 

symptomatologi dessutom. Patienter med recidiverande depressioner har ofta generaliserad 

ångest, ibland bara under de depressiva skoven, ibland som ett resttillstånd mellan skoven. 

I andra fall visar det sig att ångesten debuterade med panikattacker som successivt övergått 

i en mera kontinuerlig ångest. Social fobi, posttraumatiskt stressyndrom och tvångssyndrom 

är andra tillstånd som kan se ut som generaliserad ångest vid en ytlig diagnostik. I dessa 

fall bör grundåkomman vara huvudfokus för behandlingen. 

Serotoninupptagshämmare (SSRI, klomipramin och venlafaxin) kan ge god effekt vid generaliserat 

ångestsyndrom liksom vid de andra nämnda ”maskerade” tillstånden. Buspiron, paroxetin 

och venlafaxin är f.n. de medel som har generaliserat ångestsyndrom som godkänd indikation, 

men det finns även studier med andra SSRI och det avsevärt billigare hydroxizin. Det 

finns en risk att ofullständigt diagnosticerade patienter med olika former av ångest får diagnosen 

generaliserat ångestsyndrom, exempelvis pga att tidsbrist inte tillåter närmare anamnespenetration. 

Eftersom erfarenheterna av långtidsbehandling med antidepressiva medel vid 

ospecifika ångestbesvär än så länge är begränsade är de andrahandsmedel. 

Atarax – hydroxizin. Sederande antihistamin med indikationen ”oro och emotionella spänningstillstånd”. 

Välgjorda studier på indikationen ”generaliserat ångestsyndrom” föreligger. 

Ingen missbruksrisk. Normaldos (den som använts i kontrollerade studier) 50 mg/dygn, uppdelat 

på 2-3 doser. 

Sertralin* SSRI är andrahandsmedel (se depressionsavnittet). 

Behandlingsstrategi 

All medicinsk behandling av ångest är att betrakta som ett tidsbegränsat försök som efter en 

tid ska utvärderas. Ångestbehandling måste även innehålla psykologiska ingredienser och 

medicinsk behandling bör reserveras för mera uttalade ångesttillstånd. Det är mycket viktig 

att man vid all ångestbehandling med läkemedel noga informerar om förväntade effekter, tillslagstid, 

effektduration, effektlatens, risk för beroende, nedsatt reaktionsförmåga (bilkörning!) 

och andra biverkningar, samt när det gäller SSRI och klomipramin att de initialt kan medföra 

en ångestförstärkning. För att patienten ska klara denna period och inte bryta behandlingen 

innan den hunnit ge effekt, är det ofta lämpligt att kombinera med sömnmedel och/eller ångestdämpande 

medel initialt och att vara frikostig med kontaktmöjligheter och återbesök. 

Behandlingen måste utvärderas efter att den givits tid att verka. Om patienten inte är tydligt 

förbättrad efter 3 månader måste behandlingen omprövas. Ett läkemedel som inte ger effekt 

bör dosökas, bytas till annan sort, förstärkas med tilläggsbehandling eller sättas ut. Vid behandling 

av mera kroniska ångesttillstånd med långsiktigt verkande medel, bör en framgångsrik 

behandling i normalfallet pågå ett år från det att patienten svarat på behandlingen. När 

man sätter ut SSRI eller klomipramin bör det göras mycket försiktigt, förslagsvis minskning 

med 25% per månad, i vissa fall ännu långsammare. Angående serotoninupptagshämmarnas 

utsättningsfenomen, se depressionsavsnittet. Vid kroniska ångesttillstånd kan kontinuerlig 

långtidsbehandling komma i fråga. 

64

Beroendeproblematik 

Vår lista tar upp fyra medel som har växlande grad av missbrukspotential: oxazepam (Oxascand), 

diazepam (Stesolid), zopiklon och zolpidem (Stilnoct). Dessa medel verkar alla via 

GABA-systemet och utmärks av en relativt snabbt inträdande anxiolytisk eller sederande verkan, 

samt risk för toleransutveckling vid upprepad dosering och abstinenssymptom vid abrupt 

utsättning. Bl.a. tillslagstid, halveringstid och receptoraffinitet bidrar till problemets omfattning. 

Receptförfalskningsstudier talar för att medel med snabbt tillslag, t.ex. flunitrazepam 

och diazepam, är särskilt begärliga för personer som har ett primärt missbrukssyfte, t.ex. att 

använda tabletterna tillsammans med alkohol eller andra missbruksdroger. Diazepam har lång 

halveringstid, vilket förutom ackumulationsrisken medför att det vid låga – måttliga dosnivåer 

”trappar ner sig självt”, vilket minskar benägenheten för abstinenssymptom. Oxazepam har 

långsammare tillslag och därigenom mindre begärlighet för den som är ute efter ”snabba kickar” 

men kortare halveringstid, vilket ökar risken för ”miniabstinenser” mellan dostillfällena 

och att abstinenssymptomen driver patienten att fortsätta ta medlet. 

En förutsättning för tolerans och abstinens är sannolikt att medlen doseras så frekvent att receptorsystemen 

åtminstone i viss mån är under påverkan dygnet runt. Om man doserar hypnotika 

med kort halveringstid en gång per dygn blir detta ej fallet. Detta är sannolikt förklaringen 

till att zopiklon och zolpidem sällan leder till problem vid föreskriven användning. De patienter 

som börjar använda dessa medel dagtid brukar däremot snabbt hamna i dosökning och 

beroendeproblem. Sådan användning är alltså ett varningstecken, som bör föranleda motåtgärder. 

Klinisk erfarenhet talar också för att medel med starkare receptoraffinitet, t.ex. lorazepam 

(Temesta) och alprazolam (Xanor) ger svårare abstinenssymptom när de trappas ut. 

Beroendeproblem är kopplade till en viss personlighetsmässig och biokemisk konstitution 

som till stor del är genetiskt betingad. Tidigare problem med alkohol (som också till stor del 

verkar genom GABA-systemet) hos patienten eller bland dess nära släktingar är en relativ 

kontraindikation för användande av beroendeframkallande medel. 

Dessa medel måste hanteras ansvarsfullt. Som förskrivare bör man vara medveten om att varje 

nytt fall som behandlas med dessa medel kan komma att utvecklas till ett beroendeproblem. 

Patienterna ska selekteras så att uppenbart missbruksbenägna personer i möjligaste mån behandlas 

med andra metoder. Uppföljning ska ske så att beroende och missbruk upptäcks i 

tidigt skede. En behandlingsplan ska finnas. För de olika psykiatriska indikationerna har vi 

angivit alternativ till beroendeframkallande sedativa/hypnotika. I regel räcker det att ge bensodiazepiner 

initialt i behandlingsförloppet, medan man avvaktar effekt av mera långsiktig 

behandling. 

Oro hos äldre 

Oro som en del i ett psykotiskt eller affektivt tillstånd hos äldre föranleder i princip inte någon 

särskild policy vad gäller behandlingsarsenalen, vilken är densamma. En regel är att börja lågt 

och dosöka långsamt. Äldre svarar ofta sämre på behandling. Tricykliska antidepressiva är 

svårare att få till terapeutiska nivåer pga biverkningar, framförallt på den kognitiva sidan. 

SSRI-biverkningarna är annorlunda, i regel inget illamående eller huvudvärk, utan det är trötthet 

och yrsel som är de dominerande sidoeffekterna. Det är viktigt att inte underdosera för att 

få optimal effekt. 

Samsjukligheten med somatisk sjukdom ökar med högre åldrar och när man behandlar depression 

måste man ta stor hänsyn till den samtida somatiska ohälsan. Relationen mellan 

kroppslig sjukdom, depression och betydande överdödlighet är tydlig. Detta måste uppmärksammas 

vid behandling av patienter med t.ex. poststroke- eller postinfarkt depression eller vid 

Parkinsons sjukdom och andra cerebrolesionella tillstånd. 

65

Patienten använder som regel flera mediciner samtidigt för olika åkommor. Val av läkemedel 

är här mycket viktigt. Medlet ska inte påverka kroppsliga funktioner ogynnsamt och inte ge 

upphov till interaktioner. Att inte behöva tillägg av anxiolytika i form av bensodiazepiner är 

en fördel. Koordinationssvårigheter kan uppstå och den muskelavslappnande effekten kan 

ställa till problem i denna patientkategori. De bör endast användas vid behov. 

Första övervägandet är om det finns en depressivitet i bilden. Oro vid organiska demenser har 

ofta ett sådant inslag. Citalopram är förstahandsmedel. Mirtazapin ges ensamt eller som 

tillägg vid nattlig oro. Paroxetin kan väljas vid stort ångestinslag. I svåra fall är amitriptylin 

(Tryptizol), om dämpning/nattsömn eftersträvas eller klomipramin, om ångest/panik finns 

med i bilden, ett strå vassare om biverkningarna kan tolereras. Oxazepam (Oxascand) kan ges 

som tillägg första tiden i väntan på effekt. 

Andrahandsmedel är neuroleptika (endast i fall med psykotiska symtom som vanföreställningar). 

Haloperidol (Haldol) har god effekt och kan ges i dryck. Behandlingstiden ska alltid 

begränsas och då har biverkningar inte så stor betydelse. Vid längre behandlingstid kan Risperdal 

vara att föredra ur biverkningssynpunkt, även om det är dyrare. 

I tredje hand kan antiepileptika användas, Tegretol eller Orfiril, som har en allmänt lugnande 

effekt. Effekten är särskilt god om symtomen har iktal karaktär (vredesutbrott, lynnighet). 

Acetylkolinesterashämmarna kan ge en lugnande, stabiliserande effekt hos alzheimerpatienter. 

Vid behandling av äldre är det viktigt att ompröva, ofta är oron tillfällig exempelvis vid inflyttning 

i boende eller andra viktiga förändringar i tillvaron. 


En stor del av ångestpatienterna handläggs lämpligen i primärvården. Särskilt patienter med 

paniksyndrom brukar ha ett stort antal somatiska symptom och farhågor och när diagnosen 

ställs har de ofta redan en långvarig kontakt med primärvården. Patienter som inte förbättras 

av behandling enligt ovan och de som behöver ytterligare psykoterapeutiska resurser remitteras 

lämpligen till psykiatrin. Svårare former av beroende och missbruk kan behöva avgiftning 

i samarbete med beroendeklinik. Patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning 

(borderline) har alltid en förhöjd ångestnivå och ofta panikattacker. Dessa patienter utmärks 

av instabila personliga relationer, hög impulsivitet, ofta aggressionsutbrott och självskadande 

beteende. De behöver i regel kontinuerlig kontakt med psykiatrin. Tvångssyndrom och posttraumatiskt 

stressyndrom kräver ofta specialistkompetens för optimal handläggning. 

Sömnstörningar 

Grundorsaken till sömnstörningar ska i första hand påverkas. Man kommer långt med sömnhygieniska 

åtgärder och broschyrer finns att få på apoteken. Att t ex upphöra med koffeinintag 

på kvällen kan göra stor skillnad. Då det ibland kan dröja länge eller vara omöjligt att 

påverka orsakerna är det av värde att kunna hjälpa patienten med sömnmedel. En tämligen 

stor andel av patienter med sömnstörningar har egentligen en depression, som bör behandlas i 

första hand. 

Zopiklon, zolpidem (Stilnoct), zaleplon (Sonata) och klometiazol (Heminevrin) påverkar 

samma receptorsystem som bensodiazepinerna (GABA-receptorkomplexet), trots att de har 

skilda kemiska grundstrukturer, och har därmed liknande farmakodynamiska egenskaper. Det 

är troligen farmakokinetiska skillnader som gör att dessa medel är mindre problematiska, vad 

gäller rebound-insomnia och beroendeproblematik, när de används som sömnmedel, se avsnittet 

om beroendeproblematik. 

66

Bensodiazepinerna nitrazepam och flunitrazepam med lång halveringstid och därmed sammanhängande 

risk för ackumulation, kan öka risken hos äldre såväl för kognitiv svikt som för 

ataxi och frakturer. Flunitrazepam är dessutom så begärlig i missbrukskretsar att innehav av 

och handel med detta medel är kriminaliserat i flera länder. Dagens utbud av alternativa medel 

gör att vi kunnat stryka bägge dessa från listan. Om man av något skäl ändå skulle vilja ge 

bensodiazepiner som hypnotikum, kan man använda oxazepam (Oxascand) eller till yngre 

patienter diazepam (Stesolid). Propiomazin (Propavan) är vid sidan av Valeriana (vänderot)beredningar 

det enda icke-GABAerga medlet som f.n. är registrerat som hypnotikum. Det går 

också att använda andra sedativa, t.ex. alimemazin (Theralen), hydroxyzin (Atarax) eller prometazin 

(Lergigan) om alternativ skulle behövas. 

Medlen på vår lista anses inte störa normalt sömnmönster. För medlen med snabbt tillslag 

(zopiklon och zolpidem) gäller att man ska vara beredd att somna direkt efter att man tagit 

dem. Patienter har varit uppe och betett sig helt förvirrat om de fortsatt vara aktiva efter att 

tabletten börjat verka. Stilnoct är tre gånger så dyrt som motsvarande doser Zopiklon. 

All förskrivning bör som regel endast omfatta tabletter för en eller två veckor. Initial 

kartläggning av symtombild och orsaksfaktorer, tidsplanerad behandling och fortlöpande 

värdering av behandlingseffekterna motverkar beroende. 

Zopiklon* Agonist på bensodiazepinreceptorn. Föredras framför zolpidem om sömnproblemen 

även innefattar uppvaknanden under efternatten. Snabbt tillslag. Relativt kortverkande. 

Ingen hangover. Missbruksrisk finns. Ett biverkningsproblem som ibland föranleder 

preparatbyte är besk bismak i munnen långt efter att man svalt tabletten. 

Stilnoct – zolpidem. Agonist på bensodiazepinreceptorn. Gör skäl för beteckningen insomningstablett 

och är mindre lämplig om sömnproblemen även innefattar uppvaknanden under 

efternatten. Snabbt tillslag. Mest kortverkande av medlen på vår lista. Ingen hangover. Missbruksrisk. 

Propavan – propiomazin. Ett antihistaminliknande fentiazinderivat vid långvariga sömnstörningar 

och då man befarar beroende/missbruk. Bör tas i god tid eftersom tillslagstiden är 1-2 

timmar. Dosanpassning krävs för att undvika hangover pga individuella variationer i metabolismen. 

Parestesier och akatisi förekommer. 

Psykos 

Den antipsykotiska effekten är väsentligen densamma för alla antipsykotika (neuroleptika) 

utom klozapin, vars effekt är överlägsen de övriga medlens. Även om neuroleptika utgör en 

relativt heterogen grupp av läkemedel med en gemensam verkningsmekanism, så varierar 

övrig farmakologisk effekt och biverkningsprofil. De flesta neuroleptika kan dock ge en viktuppgång, 

vilket kan vara besvärande, särskilt om behandling ges från unga år. De neuroleptika 

som tillkommit under senare år har en lägre frekvens extrapyramidala biverkningar och 

accepteras därför bättre av patienterna. Monoterapi förordas. 

Det är viktigt att läkemedelsbehandlingen kombineras med psykosociala behandlingsåtgärder 

och att doseringen individualiseras. Höga initiala doser påskyndar inte den antipsykotiska 

effekten men medför en ökad risk för biverkningar. Vid lindrig sömnstörning, ångest eller 

psykomotorisk oro kan man i stället ge bensodiazepiner som tilläggsbehandling. 

Neuroleptikas ospecifikt sederande effekt bör utnyttjas med försiktighet och sällan utanför 

psykosområdet. Terapiresistenta patienter med schizofreni svarar bäst på klozapin men med 

tanke på bl.a. risken för blodbildsbiverkningar och krav på regelbundna kontroller, är denna 

behandling förbehållet specialister. 

67

Av de tre neuroleptika som rekommenderas av oss är risperidon (Risperdal) och haloperidol 

(Haldol) förstahandsval pga sina relativt goda antipsykotiska effekt och sin relativt fördragsamma 

biverkningsprofil. Olanzapin (Zyprexa), som är andrahandsval, används företrädesvis 

inom specialistpsykiatrin. De ibland uppkomna sidoeffekterna i form av bl.a. viktuppgång 

får anses uppvägas av de stabila effekterna på såväl positiva som negativa symtom vid 

psykossjukdom. 

Vid psykos och samtidig somatisk sjukdom, t.ex. Parkinsons sjukdom, ger klozapin (Leponex), 

melperon (Buronil) och quetiapin (Seroquel) lägre frekvens extrapyramidala biverkningar, 

vilket ger en minskad risk för neurologisk försämring i denna patientgrupp. 

Aripiprazol (Abilify) är ett nytt preparat med en intressant verkningsprofil. Vi har ännu inte 

hunnit lära känna dess effekter i den kliniska vardagen. 

De metabola riskerna med flera av preparaten inom neuroleptikagruppen har skärpt 

kraven på somatisk uppföljning av psykospatienter. Den bör innefatta regelbunden kontroll 

av kroppsvikt, fP-glucos, blodlipider och blodtryck. Hos äldre patienter med strokerisk 

bör indikation och preparatval noga övervägas. 

Haldol – haloperidol. Effektivt vid alla slags psykoser, även manier, cykloida psykoser samt 

vid behandling av äldre med psykotiska symtom. Doseras vanligen 1-8 mg/d. Man bör vara 

frikostig med Akineton eller andra antikolinergika mot extrapyramidala biverkningar 

Risperdal – risperidon. Det mest beprövade av nyare antipsykotika. Ger väsentligt mindre 

extrapyramidala biverkningar jämfört med haloperidol men relativt hög frekvens besvärande 

prolaktinstegring. Doseras 1-6 mg/d. Är även dokumenterat för användning till äldre. Både 

haloperidol och risperidon finns i form av depåinjektioner. 

Zyprexa – olanzapin. Internationellt det mest använda av nyare antipsykotika. Preparatet 

ger god antipsykotisk effekt och är initialt mycket vältolererat av patienterna, varför 

följsamheten ofta är bättre än med äldre preparat. Det är dock vanligt att patienter avbryter 

pga viktuppgång. Doseras 5-20 mg/d. Dyrt. 


Geriatriska patienter med aggressivitet och konfusion kan med fördel handläggas inom geriatrik 

och/eller primärvård. Schizofrenier och andra klart psykotiska tillstånd bör däremot som 

regel vara specialistfall. 

Terapigrupp Psykiska sjukdomar: 

Grimur Arvidsson, Psykiatriska mottagningen Avesta 

Tore Hegle, Gagnefs vårdcentral 

Peter Kral, Psykiatriska mottagningen Mora 

Bo Sandin, Apoteket Vasen Falun 

68

Smärta – Smärtbehandling 

Smärta är ett vanligt förekommande symtom vid olika sjukdomstillstånd, i första hand görs 

vid nytillkommen eller förändrad smärta en diagnostisk utredning för att om möjligt behandla 

grundorsaken till smärttillståndet. Även om kurativ behandling inte är möjlig bör en noggrann 

smärtanalys ligga till grund för symtomatisk behandling, så att en sannolik smärtdiagnos kan 

presenteras och accepteras av patienten i en inledande behandlingsstrategi. 

För ett gott behandlingsresultat har det visat sig viktigt att känna igen och differentiera mellan 

nociceptiv och neurogen smärta då dessa ofta har skilda grundorsaker, karakteristika och behandling. 

Därutöver brukar man också prata om psykogen smärta vid vissa typer av psykisk 

sjukdom samt smärta av okänd orsak där någon biologisk förklaringsmodell i termer av nervstimulering 

mm inte kan ges. 

Långdragen smärta har såväl neurofysiologiska som psykologiska och sociala effekter. En 

beteendevetenskapligt inriktad behandlingsmodell där symtomatisk smärtbehandling och kognitiv 

samtalsbehandling kombineras med behandlingsmål i form av ökad daglig aktivitet har i 

studier visat sig vara en framkomlig väg i rehabliterande syfte. 

I smärtanamnesen karakteriseras smärtan avseende debut, duration, lokalisation, kvalitet, intensitet 

(visuell analogskala VAS) och ev. utstrålning. 

I status noteras ledrörlighet med ev. smärta i vila och vid belastning, palpationssmärta, reflexer, 

känselstörning (beröring, stick, värme/kyla) samt ev. motorisk påverkan. 

Nociceptiv smärta (smärtsignalering i intakta smärtnerver) 

Somatisk: Ofta vällokaliserad från ex. hud, leder, muskler, ligament, periost. Hit 

hör också molvärk och tryckömhet. Smärtan kan vara utstrålande (t ex 

från "triggerpoints" i muskulaturen; likaså vid refererad smärta). 

Visceral: Mer diffus smärta/värk från inre organ ex. utspänd tarm, ischemi, jfr. 

kärlkramp ibland utstrålande mot rygg, armar (refererad smärta). 

Neurogen smärta (smärtsignalering med skada på smärtbanorna) 

Perifer: Utlöses av att nerv eller nervrot utsatts för t ex trauma, virusangrepp, 

kompression, direkt eller indirekt tumörpåverkan. 

Denna smärta kan ha mycket olika kvaliteter såsom ilande, brännande, 

svidande; ibland stötvis utstrålande smärta. Där finns alltid eller nästan 

alltid en tydlig neuroanatomisk korrelation - t ex till en perifer nervs utbredning 

eller (vid rotpåverkan) ett dermatom. 

Nästan alltid föreligger också en förändrad sensibilitet för beröring, 

kyla och värme. Smärtsensationen är förvrängd – en dysestesi eller 

t.o.m en smärta vid beröring - en allodyni kan föreligga. 

Central Utlöses av att smärtledningsbanor i ryggmärg eller hjärna utsatts för 

trauma ex. kompression, tumörinväxt, blödning, infarkt, MS mm. 

Denna smärta är ofta kontinuerlig, tryckande, skärande, ibland brännande 

och för patienten mycket obehaglig. Utbredningen är ofta halvsidig. 

Smärtan är oftast kombinerad med en förändrad känsel för temperatur 

och beröring. Motoriska bortfall föreligger ofta samtidigt. 

69


TENS, akupunktur, fysikalisk terapi och ev. kognitiv samtalsbehandling kan utnyttjas före 

insättande eller parallellt med farmakologisk behandling vid långdragna smärttillstånd med 

stegvis utvärdering av behandlingseffekt. 

TENS kan prövas både vid nociceptiv och vid neurogen smärta med elektrodplacering i 

anslutning till område för maximal smärta, förutom vid känselstörning då elektroderna placeras 

inom intilliggande hudområde med normal känsel alt. motsvarande område på andra 

kroppshalvan vid ex. postherpetisk neuralgi. 

Fysikalisk behandling och akupunktur är oftast mest framgångsrikt vid nociceptiv smärta från 

rörelseapparaten. 

Injektion i s.k. tender/trigger-points med 0,5-1 ml lokalbedövningsmedel eller ev fysiologisk 

natriumklorid kan användas tillfälligt för att dämpa akutiserad smärta från rörelseapparaten 

och därigenom möjliggöra fysikalisk behandling. 

Symtomatisk farmakologisk smärtbehandling 

WHO:s smärttrappa med indelningen i lätt/måttlig, medelsvår och svår smärta kan utgöra en 

grund för behandling av nociceptiv smärta vid såväl akuta som långvariga smärttillstånd inklusive 

cancersmärta. Neurogen smärta behandlas dock enligt andra farmakologiska principer. 

Lätt / måttlig smärta 

Panodil* - paracetamol 

Naproxen* 

Brufen* - ibuprofen 

Diklofenak* 

Orudis Retard* - ketoprofen 

Preparaten benämndes tidigare som perifert verkande analgetika, studier har även visat centralt 

smärthämmande effekter på ryggmärgsnivå. 

Tänk på kontraindikationer och risk för biverkningar av NSAID. Coxiber är sällan indicerade. 

Medelsvår smärta 

Tramadol* 

Citodon* – kodein + paracetamol (Missbruksrisk!) 

Preparaten ska användas under en begränsad tid. En optimal förskrivning av paracetamol eller 

NSAID rekommenderas i första hand. 

Kodein omvandlas i kroppen till morfin och det anses att morfin är den verksamma 

substansen. 5-10% av befolkningen får ingen effekt av kodein, då de saknar det enzym som 

omvandlar kodein till morfin. Förstoppning är en besvärande biverkan hos äldre. 

Tramadol påverkar förutom opioidreceptorer också nivån av serotonin och noradrenalin i 

CNS och borde teoretiskt förstärka smärthämmande system på ryggmärgsnivå. Tramadol är 

inte lämpligt i monoterapi vid akuta nociceptiva smärtor utan ska alltid kombineras med i 

första hand paracetamol. Tramadol förefaller ha relativt låg akut toxicitet men risk för utveckling 

av läkemedelsberoende föreligger som för andra opioidliknande preparat. Nackdelen är 

en hög behandlingskostnad jämfört med övriga preparat inom gruppen och relativt frekvent 

illamående framförallt i början av en behandlingsperiod. OBS att många äldre kan bli förvirrade. 

70

Dextropropoxifen har lång behandlingstradition inte minst som kombinationspreparatet 

Distalgesic som avregistrerats. Substansen är behäftad med mycket allvarliga biverkningar 

vid överdosering eller i kombination med alkohol även i terapeutisk dosering. Förskrivningen 

har minskat och därmed också antalet förgiftningsfall och dödsfall. Dextropropoxifen bedöms 

fortsatt ha en plats vid behandling av måttligt svår smärta hos vissa noggrant utvalda patienter. 

Det bör vanligen ges tillsammans med paracetamol med individuellt anpassade doser och 

dosintervall för båda preparaten. Behandlingsplan utformas som syftar till individuellt avpassad 

lägsta dos och mängd och till adekvat information till patienterna, liksom till uppföljning 

av effekt och biverkningar. 

Svår smärta 

Morfin: Morfin tabl. mixt. inj. 

Dolcontin depottabl. depotgranulat 

Dolcontin Unotard depottabl. 

Fentanyl: depotplåster 

Morfin är ”golden standard”. Preparaten har ingen takeffekt på morfinreceptorn. 

När preparat i denna grupp används ska samtidigt de svagare partiella morfinagonisterna utsättas, 

medan paracetamol och NSAID kan behållas. 

Vid akut smärta och vid behandling av cancersmärta kan morfindosen titreras ut med kortverkande 

tabletter eller mixtur doserat 6 ggr/dygn. Vid smärtfrihet ges samma dygnsdos i form 

av depottablett Dolcontin 2 ggr/dygn. Smärtgenombrott behandlas med kortverkande morfin 

med ca 1/6 av perorala dygnsdosen. 

Vissa patienter har svårt att ta tabletter, t ex pga illamående, störningar i GI-kanalen. Vid stabil 

smärtkontroll med morfinpreparat utan svårare inslag av rörelsesmärta eller neurogen 

smärta kan fentanyl depotplåster prövas. Fördelar ses i form av god compliance och stabil 

blodkoncentration. Nackdelen är en betydligt högre behandlingskostnad. Smärtgenombrott 

behandlas med kortverkande morfin. 

Vid mycket höga dygnsdoser morfin med biverkningar (t.ex. myoklonier) kan övergång till 

annan morfinagonist, s.k. opioidrotation, ge goda resultat med förnyad god smärtlindring och 

mindre biverkningar samtidigt som den ekvi-analgetiska dosen ofta hamnar betydligt lägre. 

Ett alternativ är då oxykodon som har ett stabilt upptag från magtarmkanalen, inga aktiva metaboliter, 

kan användas – med försiktighet - vid njursvikt och det finns även i slow-releasetabletter. 

Dyrare än morfin. 

Biverkningar i form av förstoppning förebyggs med Laktulos* eller Laxoberal*. Mot illamående 

ges i första hand Postafen. 

Ytterligare råd vid palliativ smärtbehandling kan fås från smärtmott. Falu lasarett eller närmaste 

palliativa enhet. 

Morfinbehandling vid icke cancerrelaterad smärta 

Användningen av starka morfinpreparat vid behandling av långvarig smärta är omdiskuterad. 

I sällsynta fall kan man se en smärtlindrande och livskvalitetshöjande effekt vid såväl nociceptiv 

som neurogen smärta. 

Behandlingsförsök kräver nära kontakt mellan läkare och patient med provbehandlingsperiod, 

smärtdagbok med daglig VAS-skattning och aktivitetsregistrering. Endast en förskrivande 

läkare och uttalad compliance till ordinerad dos krävs. Enbart långverkande preparat bör användas, 

injektionsbehandling ges inte till patient med fungerande mag-tarmkanal. Enligt in- 

71

ternationell litteratur verkar metadon möjligen vara den starka opioid som fungerar bäst vid 

långvarig behandling av icke cancerrelaterad smärta. 

Relativ kontraindikation utgörs av tidigare missbruk av alkohol, lugnande medel eller analgetika, 

kontakt med beroendeenheten förordas i sådant fall. 

Smärtbehandling av barn 

Studier visar att smärtbehandling av barn tidigare varit bristfällig. 

Smärta hos barn är svår att mäta med tillförlitlighet. De smärtskattningsskalor som används är 

av många olika slag. Deras reliabilitet och validitet i olika studier varierar. VAS är mycket 

vanlig. Den kan inte användas för jämförelse mellan individer utan bara för att följa den aktuella 

patientens förändring av smärta. 

Smärtskattningsskalor finns i form av beteendeskala för barn under 3 års ålder och VAS med 

ansiktsskala (ledsen/glad) från 3 års ålder. Vid 8-10 års ålder kan vanlig VAS ofta användas. 

Paracetamol, Panodil* fördrages väl av barn ned till nyföddhetsperioden och kan ges i dosen 

20mg/kg x 4 vid rektal tillförsel, som startdos kan en enstaka dos om 40 mg/kg pr. ges i samband 

med operationer eller annan svår smärta. Vid peroral tillförsel ges 10-15 mg/kg x 4. 

Kodein i kombination med paracetamol Citodon minor prövas vid bristfällig effekt av enbart 

paracetamol till barn över 6 månaders ålder. Doseras enligt FASS. 

NSAID tolereras i allmänhet väl av barn vid korttidsbehanling annars är gastrointestinala biverkningar 

vanliga. NSAID används flitigt vid juvenil kronisk artrit. 

Vid akut och postoperativ smärta kan ibuprofen, Brufen oral suspension ges i doser om 20- 

30 mg/kg per dygn uppdelat på 3-4 doser till barn över 6 månaders ålder med iakttagande av 

kontraindikationer framförallt vad gäller allergi/astma. 

Acetylsalicylsyra ASA ges ej till barn under 3 års ålder. 

Vid svår akut smärta och postoperativt uttitreras, under samtidig övervakning av barnet, fullgod 

smärtlindring med små doser Morfin 50-100 μg/kg iv. som spädes till 1 mg/ml. 

För ytterligare information se Läkemedelsbokens kapitel om smärtbehandling av barn. Glöm 

t ex inte EMLA, som kan användas vid många tillfällen. 

Farmakologisk behandling av neurogen smärta 

Perifer neurogen smärta 

a) Lancinerande smärta sk. blixtsmärta jfr trigeminusneuralgi 

Tegretol – karbamazepin, 400-1200 mg/d, biverkan trötthet. Kan kombineras med Lioresal 

5-20mg/d (baklofen). 

b) Annan neurogen smärta ex. nervtrauma, polyneuropati, postherpetisk neuralgi 

Tryptizol* – amitryptilin 10-50 mg till natten 

Gabapentin 300-1800 (3600) mg/dygn 

Central neurogen smärta 

Tryptizol* – amitryptilin 10-75(-150) mg/d till kvällen, förstahandspreparat 

Tricycliska antidepressiva kan också ha gynnsamma effekter vid långvarig nociceptiv smärta 

och stärker smärthämmande bansystem i CNS genom att höja nivåerna av serotonin och nor- 

72

adrenalin, enbart serotoninhöjande antidepressiva (s.k. SSRI) verkar inte ha lika god effekt på 

smärta. 

Remiss till smärtmottagning och/eller Skönviks Medicinska Rehabiliteringsklinik 

Vid långvariga smärttillstånd, där det ofta finns psykosociala faktorer som vidmakthåller 

smärttillståndet och förhindrar tillfrisknandet, kan ett multiprofessionellt omhändertagande 

vara aktuellt. Man identifierar och behandlar rörelserädsla, interpersonell stress, låg fysisk 

förmåga, katastroftankar osv. Det är viktigt att dessa faktorer identifieras tidigt i sjukdomsförloppet. 

Det finns frågeformulär som kan förutsäga risk för långvarig icke-malign smärta. Ett 

omhändertagande som fokuserar på ovanstående erbjuds på Skönviks Medicinska Rehabiliteringsklinik. 

Blockadbehandling är omdiskuterat vid långvarig smärta. I diagnostiskt syfte används ofta 

nervblockader med lokalbedövning. Dessa kan också ibland ha terapeutiskt värde men bör 

begränsas till 3-5 blockader och inte pågå under för lång tid pga risk för iatrogen vävnads/nerv-skada. 

Neurolytiska blockader med alkohol eller fenol används ytterst restriktivt. 

Vid tecken till störd funktion i sympatiska nervsystemet (förändring av temperatur, hudfärg, 

svettning, hår- eller nagelväxt) kan sympatikusblockad med ex. guanetidin ge smärtlindring. 

Metoden prövas också ibland vid nervskada i extremiteter utan tydlig sympatikusdysfunktion. 

Farmakologisk testning med opioider eller lokalbedövning intravenöst kan ibland ge vägledning 

för fortsatt farmakologisk behandling men är tyvärr ofta svårvärderad. Xylocaintest kan 

prövas vid såväl perifer som central neurogen smärta och ibland användas som intermittent 

behandling. 

Reumatiska sjukdomar 

De reumatiska sjukdomarna indelas i inflammatoriska, degenerativa och smärtsyndrom. 

Inflammatoriska reumatiska sjukdomar 

Reumatoid artrit (RA) 

Behandlingen är teambaserad och sker med flera samtida angreppspunkter där arbetsfördelningen 

kan vara: 

Funktionsterapeutiskt: arbetsteraput, sjukgymnast 

Kognitivt: kurator, sjuksköterska 

Medikamentellt: läkare 

Kirurgiskt: ortoped, handkirurg 

Antiinflammatorisk farmakoterapi vid RA kan indelas i tre grupper: 

Antireumatiska läkemedel 

1. Symtomatiska 

1.1. Traditionella NSAID Naproxen*, Orudis Retard*, Diklofenak* 

1.2. Analgetika Panodil*, Citodon* (Missbruksrisk!), Tramadol* 

2. Kortikosteroider, 

2.1. Systemiskt Prednisolon, främst för korta kurer, (max 15 mg/d). Tänk på 

osteoporosprofylax. 

2.2. Lokalt: Depo-Medrol extra artikulärt och Lederspan intraartikulärt. 

73

3. DMARD (Disease modifying anti rheumatic drug) bör ges tidigt i förloppet och följas 

med effektutvärderingsschema 

3.1. Icke cytotoxiska 

3.1.1. auranofin, klorokin, sulfasalazin 

3.1.2. parenteralt guld och cyklosporin A 

3.2. Cytotoxiska 

3.2.1. Methotrexat, azathioprin, och leflunomid 

3.2.2. Alkylerande substanser som cyklofosfamid och klorambucil 

3.3. ”Biologiska” läkemedel: t ex Anti-TNF-α, IL1-RA, ATG, Iv-γ 

Farmakologisk behandling fr.o.m. 3.1.2 ges på specialmottagning. Mycket tyder på att det 

finns stora vinster av att börja tidigt med sådan behandling vid RA, gärna inom 3 månader. 

Remiss till reumatolog tidigt vid misstänkt RA! 

Coxiber 

Inflammationsstyrd prostaglandinsyntes kan bromsas med cyclooxygenashämmare. Coxiber, 

som är selektiva hämmare av cyclooxygenas 2 (COX-2), hämmar COX-1 i mindre grad än 

vanliga NSAID. Detta medför ett något annorlunda biverkningsmönstret när det gäller koagulationen 

och GI-biverkan. Effektmässigt har coxiber ingen fördel framför vanliga NSAID. 

Bieffekterna från njure och tarm kvarstår. Coxiber är kontraindicerat för patienter med 

hjärt/kärlsjukdomar såsom angina pectoris (kärlkramp), hjärtinfarkt, hjärtsvikt (NYHA-klass 

II-IV) stroke och perifer arteriell kärlsjukdom. 

Psoriasis artrit och andra mer skovvisa polyartritsjukdomar 

Vid långvariga skov ges läkemedelsbehandling som RA. Överväg teambehandling. 

Akut artrit eller reaktiv artrit 

Behandla skovet symtomatiskt och med steroidinjektioner. Vid dålig effekt eller långdraget 

förlopp (mer än 4 månader) ges DMARD enligt ovan, gärna i samråd med reumatolog. 

SLE eller annan bindvävs- eller vaskulitsjukdom 

Ge, beroende på symptom, klorokin eller cytotoxiska medel i samråd med reumatolog. 

Polymyalgia reumatika 

Ge steroider i lägsta effektiva dos (max 15 mg). Styr efter sammanvägning av symptom och 

SR/CRP. Tänk på osteoporosprofylax. Om prednisolondosen ligger på 10 mg eller mer efter 

tre månader överväg cytotoxiska medel som metotrexat eller azatioprin. Kontakta gärna reumatolog. 

Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) 

Uppmuntra fysisk egenträning som första åtgärd. NSAID och smärtlindrande behandling hossjukgymnast 

vid skov. Vid långvarig och hög inflammatorisk aktivitet ges behandling som 

vid RA. 

”Degenerativa” sjukdomar 

Artros (knä, höft, etc) 

Basen för all behandling är information om sjukdomen, viktkontroll och råd om fysisk träning, 

se www.fyss.se. 

74

Degenerativa sjukdomar som tidigare ansågs kunna ge bara inflammatoriska symptom sekundärt, 

anses numer även ha inflammatoriska komponenter i den primära patogenesen, vilket 

ger möjlighet till framtida nya behandlingar. NSAID och kortisoninjektioner är inte längre 

”konstfel”. 

Ge analgetika och NSAID efter behov. NSAID i salvform för lokalt bruk kan vara ett receptfritt 

alternativ för egenvård. Steroidinjektion kan vara tacksamt och påskyndar sannolikt inte 

artrosen som man tidigare befarat. 

Glukosamin är en broskidentisk substans som tidigare sålts som kosttillskott. Den marknadsförs 

numera som symtomlindrande vid artros och måste därför klassas som läkemedel men 

kan köpas utan recept. Den medicinska nyttan och kostnadsefektiviteten är tveksam. Hyaluronsyrepreparat 

(Artzal, Hyalgan, Synvisc) har också begränsad effekt. 

Smärtsyndrom 

Fibromyalgi 

Smärtsyndromen bedöms numera inte ha sin patogenes perifert i rörelseapparaten utan i hormonella 

förändringar och/eller störningar i CNS på receptornivå. Utredning och behandling 

av dessa tillstånd sker på Skönviks Medicinska Rehabiliteringsklinik. Tricykliska antidepressiva 

har fortfarande bäst dokumenterad effekt (starta med mycket låg dos, 5-10 mg till natten). 

NSAID och analgetika har begränsat värde men kan hjälpa ibland. Serotoninantagonisterna 

har ingen säkerställd effekt på smärtan i sig. Förtroendefull kontakt med ett begränsat antal 

vårdgivare underlättar för patienten att stå ut med sina symptom. 

Terapigrupp Smärta / Reumatiska sjukdomar: 

Per-Johan Hedin, Reumatologkliniken Falun 

Birgitta Cronholm, Rättviks vårdcentral 

Lennart Gallon, Apoteket Hästhoven Malung 

Erik Pontén, Operation/anestesi, PAH Falun 

75

Urologiska sjukdomar 

Symtomgivande benign prostatahyperplasi 

Symtomgivande BPH är en folksjukdom. Den kumulativa risken att en man får behandling för 

denna åkomma under sin livstid är 30% och ökar. Obstruktionen är dels dynamisk (adrenergt 

innerverad muskulatur) och dels strukturell (adenom som obstruerar i urethra). 

Om prostata är mindre än 30 ml eller PSA24 timmar. 

Om inte PDE5-hämmare hjälper ges Caverject Dual, alprostadil, intrakavernöst. Dosen varierar 

mellan 2-40 μg, börja med 5 μg. Alprostadil kan ge långvarig erektion (priapism). Om 

detta inträffar måste adrenergikum ges intrakavernöst, efedrin 20-50 mg. 

Uretärstensanfall 

Oftast typisk klinik med flanksmärta, motorisk oro, illamående. Det akuta smärtanfallet kuperas 

med diklofenak 50-75 mg im. Maxdos 150 mg. Kontraindikation vid nedsatt njurfunktion. 

Om otillräcklig effekt av diklofenak ges Ketogan (ketobemidon) 5-10 mg iv. 

Diklofenak inj. 

Överaktiv blåsa 

Överaktiv blåsa kan vara en funktionell rubbning, symtom på lokal sjukdom (blåstumör, prostatacancer, 

blåssten, UVI) eller som del av en neurologisk åkomma (stroke, Parkinson, MS, 

spinala skador). Blåsträning är en viktig del av behandlingen. Även elstimulering och akupunktur 

kan hjälpa. Ibland kan tillägg av tolterodin ge effekt, men observera att den antikolinerga 

effekten kan förvärra demenssymtom. 

Detrusitol SR – tolterodin 

Prostatit 

Akut bakteriell prostatit är ett sällsynt sjukdomstillstånd med septisk feber, allmänpåverkan 

och ofta lokal abscedering. Behandling följer den som gäller för urosepsis. 

76

Kronisk prostatit är en oklar åkomma. Sannolikt är benämningen chronic pelvic pain syndrom 

(CPPS) ett bättre namn eftersom det är svårt att visa att prostata är inblandad och, om så är, 

att det verkligen finns någon inflammation eller infektion. I studier kan inte påvisas någon 

effekt på symtom av NSAID eller antibiotika. Patienterna upplever en signifikant minskning 

av smärta när man ger en alfablockerare. 

I dag finns inga rekommenderade läkemedel för denna åkomma, för alfablockad se under 

BPH. 

Prostatacancer 

Incidensen är 10 000 nya fall. Av dessa har nästan 30% metastaser vid diagnos. 30-40% har 

en lokaliserad cancer och behandlas med kurativt syftande behandling som operation eller 

strålbehandling. Många äldre med begränsad tumör får ingen behandling. 

Lokalt avancerad tumör 

I första hand antiandrogen Casodex (bicalutamid) 150 mg dagligen. Ett alternativ är Eulexin 

(flutamid) 250 mg x 3. Trots det höga priset, 50 000 kronor/år, rekommenderas Casodex på 

grund av endosförfarande och därmed bättre compliance. 

Metastaserad cancer eller där sjukdomen progredierar trots antiandrogen 

Kirurgisk eller medicinsk kastration är effektivt även vid avancerad sjukdom. Ungefär 80% 

av patienterna svarar på behandling. Kirurgisk kastration ger snabbast effekt. Man uppnår 

medicinsk kastration med LHRH analoger (GnRh analog). Effekten är densamma för alla dessa 

preparat. 

Bo Johan Norlén, Urologkliniken Uppsala 

Einar Brekkan, Urologkliniken Uppsala 

77

Ögonsjukdomar 

Flera av nedanstående ögonläkemedel finns tillgängliga både i droppflaska och i endospipetter. 

I droppflaskan finns konserveringsmedel, oftast benzalkonklorid, som vid kroniskt bruk 

kan ge en försämrad tårfilm med besvär av torra ögon som följd. Många äldre patienter har 

dessutom redan en tårfilmsdefekt. I sällsynta fall kan konserveringmedlet ge allergiska ögonbesvär. 

Endospipetter är generellt något dyrare än droppflaska. De innehåller inget konserveringsmedel 

och har en högre säkerhet när det gäller sterilitet. En del patienter finner det 

lättare att hantera en droppflaska än små pipetter, varför båda alternativen bör finnas med. 

Bakteriella konjunktiviter, keratiter och blefariter 

De flesta konjunktiviter är virusbetingade och debuterar samtidigt med övriga förkylningssymtom. 

Behandlingen är daglig rengöring med ljummet vatten på bomullstuss, så att sekretet 

avlägsnas. Vid långvariga/kraftiga besvär kan bakteriell genes övervägas och ev. konjunktivalodling 

tas. Långdragna symtom kan bero på tårvägsstenos t.ex. hos spädbarn. 

Bakteriella keratiter är oftast allvarliga tillstånd som ska handläggas av ögonspecialist. 

Blefarit är en kronisk, recidiverande inflammation av ögonlockskanterna, ofta med bakteriellt 

inslag vid försämring. Behandlingen är då förutom rengöring med ljummet vatten + barnschampo 

tillägg av antibiotikasalva lokalt på ögonlockskanterna x 2 under ett par veckor. 

Fucithalmic ögonsalva 1% engångspipetter. 

Förstahandspreparat vid behandling av misstänkt bakteriell ögoninfektion. Fucithalmic har 

lång verkningsduration samt genomskinlig vehikel och är lätt att applicera, dosering morgon 

och kväll. Ges med fördel till barn, men även vuxna, med bakteriell konjunktivit. Smalare 

antibakteriellt spektrum än kloramfenikol, täcker ändå de flesta vanligt förekommande patogenerna 

i ögonregionen. 

Chloromycetin ögonsalva 1% 

Kloramfenikol CCS ögondroppar 5 mg/ml engångspipetter 

Bredspektrumantibiotikum för behandling av konjunktivit och keratit. Rekommenderade 

andrahandspreparat med hänvisning till mycket sällsynta men ändå förekommande 

allvarliga blodbiverkningar. Fördelen med Chloromycetin ögonsalva är dess bredd 

samt behagligare vehikel och långa verkningsduration. Den är dock mer ogenomskinlig. 

Ges så snart cornea är involverad. Kloramfenikol ögondroppar är att föredra om 

tårvägar är infekterade. De måste droppas frekvent p.g.a. kort verkningstid. Ges även 

gärna profylaktiskt efter borttagande av "smutsigt" skräp på cornea. 

Efter borttagande av ”grad liksom vid små ytliga cornealerosioner , t.ex. av barnnagel” används 

i första hand Oculentum Simplex. 

Herpes simplex och Zoster ophtalmicus 

Behandlingen bör skötas av ögonspecialist. Lokalbehandling kombineras oftast med aciklovir 

peroralt. OBS! Zoster ophtalmicus. Generell antiviral behandling så snart som möjligt, senast 

inom 72 timmar. 

Geavir* – aciklovir, ögonsalva 3%. 

Aciclovir* tabl 

78

Inflammatoriska tillstånd 

Kortisondroppar/salva bör användas med största försiktighet inom primärvården, samråd med 

ögonspecialist rekommenderas. Vid eksem runt ögonen med klåda finns ofta ett allergen t.ex. 

konserveringsmedel i ögondroppar. Övriga inflammatoriska tillstånd i ögats yttre och främre 

delar är t.ex. episklerit, iridocyklit och marginalkeratit. 

Ficortril ögonsalva 0,5%. För behandling av ögonlock och känslig hud närmast ögat. Ej 

lämpligt med starkare steroidsalva. 

Allergisk konjunktivit 

Antiallergisk behandling 

Allergisk konjunktivit kan vara säsongsbunden och debuterar ofta med samtidig rinit. Antihistamin 

peroralt kan krävas. 

Lomudal* – Na-kromoglikat, ögondroppar. Förebyggande. Mastcellstabiliserande och symtomlindrande. 

Opatanol – olopatadin 1 mg/ml. Lokalt antihistamin som tillägg till Lomudal. 

Lokalanestesi 

Tetrakain Meda ögondroppar 1% engångspipetter för lokalanestesi vid t ex bortskrapning av 

främmande kropp från hornhinnan. 

Diagnostik 

Tropikamid Meda ögondroppar 0,5% – pupillvidgande ögondroppar att användas i diagnostiskt 

syfte. 

Lidocain-Fluorescein 4% + 0,25% engångspipetter – för anestesi och färgning vid mätning av 

ögontryck. 

Tårfilmsdefekter och nedsatt tårproduktion 

Vanligt förekommande med stigande ålder och ger mer eller mindre kroniska symtom som 

kräver långtidsbehandling. Symtomens svårighetsgrad kan variera t.ex. sammanhängande 

med variationer i luftfuktighet under olika årstider och patienten kan själv styra sin behandling 

efter behov. Patienter med svåra symtom bör remitteras till ögonspecialist. Idag finns en 

mängd preparat tillgängliga på marknaden och patienten bör pröva sig fram med receptfria 

alternativ i första hand. 

Sincon ögondroppar 1,4%, engångspipetter 

Polyvinylalkohol ögondroppar 1,4%, 3%, 10% 

Metylcellulosa ögondroppar 1%, 2% 

Celluvisc ögondroppar 1% engångspipetter 

Oculentum simplex ögonsalva 

Terapigrupp Ögonsjukdomar: 

Kerstin Nordmark, Ögonkliniken, Falun 

Nils Rodhe, Britsarvets vårdcentral, Falun 

Veronica Segersvahn, Apoteket Falu lasarett 

79

Öron- näsa- halssjukdomar 

Extern otit 

• Adekvat rengöring av hörselgången. 

• Om hörselgången är svullen lägges en tamponad indränkt med Alsolsprit 1% + 10% örondroppar. 

Tamponaden avlägsnas efter 1-2 dagar. Det är viktigt att hålla tamponaden fuktig 

med Alsolsprit 1% + 10% örondroppar, 5-10 droppar x 4-6. 

• Om svullnaden kvarstår efter tamponadbehandling lägges en ny med antibiotikasteroidsalva. 

Denna tamponad får sitta ytterligare 1-2 dygn. 

Terracortril med polymyxin B öronsalva. 

• Behandling därefter eller om hörselgången är endast måttligt svullen från början: 

Terracortril med polymyxin B örondroppar i 5-7 dagar. 

Påtala vikten av petförbud och vattenförbud! 

Terapisviktande extern otit är specialistfall. 

Perikondrit 

Systemantibiotika har ingen plats i behandlingen av en okomplicerad extern otit. Om inflammationen 

sprider sig till ytterörat, s.k. perikondrit är peroral antibiotika indicerat. Vid 

antibiotikaval tänk på förekomsten av penicillinasbildande stafylokocker. 


• Behandla öronmusslan lokalt med alsolspritsomslag. 

Patienter med perikondrit och allmänpåverkan ska remitteras till sjukhus. 

Vaxpropp 

För att få bort vaxproppar rekommenderas vaxlösande örondroppar ex Cerusol. Man ska inte 

spola ett öra med känd trumhinneperforation. Det är också viktigt att veta om örat som ska 

spolas är opererat för någon öronsjukdom och/eller att just detta är det bästa ”hörörat”. Vid 

spolning är det risk för trumhinneskada! Vaxproppen spolas bort med kroppsvarmt kranvatten. 

Revaxör några dagar innan kan vara bra. 

Näsfurunkel 

Infektion utgående från en hårfollikel eller fissur i vestibulum nasi. Rodnad ömmande svullnad 

på näsan, vanligen utan andra symptom. Den okomplicerade näsfurunkeln kan skötas 

polikliniskt. 

• Tidig behandling med penicillinasstabilt antibiotikum, Heracillin tabl. 

• Furunkeln täcks med alsolspritomslag som patienten fuktar själv. 

Patienter med symptom som huvudvärk, feber, allmänpåverkan och spridning av infektionen 

ska remitteras till sjukhus. 

80

Rhinitis sicca anterior 

Torr främre rhinit utmärks av torra krustabelagda slemhinnor framförallt på septum. En vanlig 

orsak till främre näsblödning och förvärras av näspetning. 

• Koksaltsköljning morgon och kväll (5 ml salt per liter vatten). 

• Mjukgörande och receptfri salva eller droppar exempelvis vitt vaselin eller Nozoil. 

Akut virusrhinit 

Nezeril näsdroppar, nässpray, endospipetter. Beakta rekommenderad dosering och tidsintervall 

av behandling! Nezeril finns som nässpray och endospipetter utan konserveringsmedel. 

Rhinitis medicamentosa 

Användning av näsdroppar under lång tid riskerar att leda till en kronisk nästäppa. Riskgrupper 

är patienter med vasomotorisk rhinit och allergisk rhinit. 

• Avbryt näsdroppsbehandling. 

• Nasal steroid: Nässpray Budesonid Merck NM. Behandlingen ska ske med nässpray och 

inte nasalpulver. Detta med bakgrund av att nässlemhinnan är mycket svullen och ödematös. 

Behandlingen avslutas vid symptomfrihet. 

Näspolypos 

Etiologi okänd. Kronisk slemhinneinflammation i näsa och bihålor som ger en hyperplastisk 

slemhinna. Näspolypos är ibland associerad med NSAID-intolerans. Symptombilden domineras 

av nästäppa, nedsatt luktförmåga och ibland långdragen snuva. Vid rhinoskopi ser man 

glänsande polyper något ljusare än nässlemhinnan. Vid avvikande utseende, ensidigt fynd och 

anamnes på näsblödning och/eller smärta ska malignitet uteslutas. 

Vid mindre uttalad näspolypos kan nasala steroider ge symptomlindring. Vid uttalad näspolypos 

krävs oftast kirurgiskt avlägsnande av polyperna med efterföljande långvarig nasal steroidbehandling. 

Icke allergisk rhinit (vasomotorisk rhinit) 

Den icke allergiska rhiniten (vasomotorisk eller idiopatisk rhinit) kan vara tillfällig, mer eller 

mindre ofta uppträdande eller perenn. Orsakas av en hyperaktivitet i slemhinnan som ger 

symptom i form av nästäppa och/eller rinnsnuva. 

• Nasala steroider Budesonid Scand Pharm nässpray. 

• Vid uttalad rinnsnuva och där rinnorré är det enda symptomet, är Atrovent Nasal nässpray 

förstahandsmedel. 

Allergisk rhinit, se avsnittet luftvägs- och allergisjukdomar sid 38. 

Candidastomatit, se avsnittet sjukdomar i munhålan sid 51. 

Akut laryngit 

Röstvila, antibiotikum är inte indicerat. 

81

Pseudokrupp (subglottisk laryngit) 

Svullnad i det subglottiska rummet som ger upphov till övre luftvägshinder med främst inandningsproblem. 

Kommer oftast i samband med begynnande luftvägsinfektion och debuterar 

framförallt under sömn. 

I hemmet 

Upprätt ställning, lugn och ro. 

Om otillräcklig effekt inom 5-10 min: 

• Näsdroppar om barnet är nästäppt. 

• Läkemedel med slemhinneavsvällande effekt och hostdämpande verkan. Modern dokumentation 

för tillgängliga läkemedel saknas. Om behov finns rekommenderas Lepheton 

pga att detta kan ges som enkelpreparat. 

På vårdcentral / sjukhus 

Om kvarstående stridor och skällhosta: 

• Adrenalin inhalation som avsvällande. Dosering, oavsett ålder: 

- Aiolos inhalator (0,5 ml av Adrenalin 1 mg/ml blandas med 1,5 ml fys NaCl). 

Flödas nära näsa och mun och kan upprepas vid behov efter 15-30 min. 

- Maxin inhalator (1 ml av Adrenalin 1 mg/ml blandas med 1 ml fys NaCl). 

Flödas nära näsa och mun i 2 min och upprepas vb efter 15-30 min. 

• Betapred tabl 0,5 mg. Barnets vikt 10 kg = 8 tabl. Upplöses i lite vatten. 

Effekt inom 1-2 timmar. Modern dokumentation motiverar denna dosering som är lägre än 

vad som står i FASS. 

82

Läkemedelsbehandling av äldre 

Vid läkemedelsbehandling av äldre patienter gäller: 

Stora interindividuella variationer 

Blodtrycksregleringen är förändrad i och med att baroreflexen fungerar sämre hos äldre. 

Blodtrycket bör om möjligt mätas i sittande och eventuellt i stående ställning. 

Hjärnan hos äldre patienter visar ofta en högre känslighet för vissa läkemedelsgrupper, särskilt 

antikolinergika, antidopaminerga medel (såsom neuroleptika, antihistaminer) och lätta 

opioider (tramadol, dextropropoxifen). 

Leverfunktionen kan påverkas pga upp till 50 % minskat blodflöde. Detta kan ha effekt på 

de enzymsystem som är involverade i oxidativa processer i läkemedelsmetabolismen. 

Läkemedelsdistributionen kan vara annorlunda beroende på förändrad kroppssammansättning 

(större andel fett, mindre andel kroppsvatten). Resultatet kan bli att fettlösliga läkemedel 

(t.ex. många psykofarmaka) ackumuleras. 

Magsäck/tarm: förändringar i syraproduktion och tarmmotilitet kan påverka absorptionen av 

läkemedel, vilket kan ge ett opålitligt upptag av t.ex. depotpreparat. 

Njurfunktionen försämras kontinuerligt i takt med ökad ålder. Som mått på eliminationen 

via njuren är kreatininclearance mer säkert värde än S-kreatinin. Med kännedom om Skreatinin 

kan clearance beräknas enligt nedan: 

Kvinnor: 1,04 x (140-ålder) x kroppsvikt i kg / S-kreatinin 

Män: 1,23 x (140-ålder) x kroppsvikt i kg / S-kreatinin 

vilket innebär att drygt halva förmågan återstår vid ca 80 års ålder. För läkemedel med enbart 

eller huvudsakligen renal utsöndring måste detta beaktas vid doseringen. 

Använd lägsta effektiva dos med låg initialdos och långsam upptrappning 

samt eventuellt längre doseringsintervall. 

Den som sätter in ett läkemedel måste också planera för behandlingsuppföljning 

och eventuell utsättning. 

Undvik / förskriv med stor restriktivitet: 

Långverkande bensodiazepiner (diazepam, flunitrazepam, nitrazepam) vid behandling av 

sömnstörningar. 

NSAID, särskilt vid hjärt- och/eller njursvikt. 

Lätta opioider (tramadol, dextropropoxifen) – använd paracetamol så långt möjligt. 

Neuroleptika (aldrig vid Lewy-body-demens). Följ upp efter 2-3 veckor och kontrollera 

blodtryck, extrapyramidala biverkningar, kognitiv svikt, sedering. 

83

H2-antagonister (som kan ge förvirringssymtom) - använd protonpumpshämmare. Överväg 

om indikation kvarstår för syrahämning. PPI kräver långsam utsättning för undvikande av 

utsättningsbesvär. 

Tänk på: 

Blodfettsänkande behandling hos personer >80 år är ej evidensbaserat. 

Demensbehandling först efter utredning. Vid lätt till måttligt svår Alzheimer (motsvaras av 

MMT ca 10-26) kan en kolinesterashämmare prövas - vid svår demens Ebixa. Medlen kan 

också ha positiva effekter vid beteendestörningar. Följ upp behandlingen och om den är tveksam 

efter ett 3-6 månaders försök kan man sätta ut, men följ då upp efter 3 veckor så att behandlingen 

återinsätts inom 4 veckor om patienten försämras. Detta för att inte onödigt tappa i 

funktionsförmåga! 

Depression är underdiagnosticerad hos äldre och ofta förknippad med samtidig kroppslig 

sjukdom. SSRI (citalopram) är förstahandsalternativ vid läkemedelsbehandling. Tänk på behandlingstiden 

vid redan insatt behandling – finns indikationen kvar? Följ upp eventuell utsättning. 

Förmaksflimmer – för frekvenssänkning ges betablockerare/kalciumantagonist i första hand 

och digoxin i andra hand. Warfarin för emboliprofylax till personer över 60-65 år tills kontraindikation 

kommer (allvarlig blödning, blödningsrisk, leversjukdom). Varning vid hög ålder, 

okontrollerad hypertoni, dålig följsamhet till ordination, fallrisk, alkoholmissbruk, tidigare 

hjärn- eller magblödning, njursvikt, malignitet mm. Ompröva minst 1 gång/år. 

ASA 160 mg x 2 är ett alternativ men riskreduktionen blir väsentligt högre vid användande av 

warfarin. Vid digoxinbehandling - anpassa dosen till en plasmanivå

Några frågor som alltid bör ställas vid förskrivning till äldre: 

1) Beror symtomen på sjukdom, läkemedelsbiverkan eller annan omständighet? 

2) Är läkemedel det lämpligaste behandlingsalternativet? 

3) Är doseringen anpassad till patientens ålder? 

4) Finns risk för allvarliga interaktioner? 

5) Risk – nytta? 

6) Behandlingstid - kvarstår indikation för behandlingen? 

7) Behandlingsmål - har behandlingen givit önskad/förväntad effekt? 

Planera för hur patienten ska få sin medicin tiden närmast efter förskrivningen 

och hur uppföljning ska gå till. 

Se Socialstyrelsens riktlinjer för vårdplaneringsplikt (SOSFS 2005:27). 

Terapigrupp Esmeralda (Läkemedel och äldre) 

Åsa Wiberg, Kvarnsvedens Vårdcentral, Borlänge 

Kerstin Björke, Borlänge kommun 

Gunnar Ekeroth, Geriatrik och Rehabkliniken, Avesta 

Ann Eriksson, Falu Kommun 

Gunilla Lundborg, Solsidans Vårdcentral, Ludvika 

Bo Pettersson, Norslunds Vårdcentral, Falun 

Bo Sandin, Apoteket Vasen, Falun 

Annelie Vissgården, Apoteket AB, Falun 

85

Ordination av fysisk aktivitet (FAR) 

Fysisk aktivitet har en stor inverkan såväl primär- som sekundärpreventivt. I FYSS, 

FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling, finns exempel på vilka 

aktiviteter som är indicerade/kontraindicerade vid respektive sjukdomstillstånd, se 

www.fyss.se. Fysisk Aktivitet på Recept, FAR, är ett komplement till eller ersätter läkemedel. 

I samband med ett motiverande samtal ges ordination av fysisk aktivitet på blankett "Ordination 

Fysisk aktivitet", se www.ltdalarna.se/fyss. 

FYSS – LATHUND 

Komplettera med FYSS-boken för att få fylligare information, tips om lämplig aktivitet, 

kontraindikationer mm. 

Artros 

30 minuter (10+10+10) 3 ggr/vecka. 6-8 veckor för effekt, smärta i början. Styrketräning 20- 

60 minuter 3 ggr/vecka. Beakta eventuell ökad smärta. 

Astma 

30-45 minuter 2-7 ggr/vecka. Astmatiker har samma potential till förbättrad kondition av träning 

som icke-astmatiker. Styrketräning 45-60 minuter 2-7 ggr/vecka. 

Depression 

30-45 minuter 2-3 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition eller styrketräning. 

Diabetes typ 2 

30 minuter dagligen promenad/cykling, intensivare träning 2 ggr/vecka. 

Hypertoni 

30-60 minuter 3-7 ggr/vecka, undvik högintensitetsträning. 


30 minuter 3 ggr/vecka. 

KOL 

30-45 minuter 2-7 ggr/vecka. Starta på en låg intensitetsnivå. 

Kranskärlssjukdom 

45-60 minuter, 2-3 ggr/vecka konditionsträning, viktigt med uppvärmning och nedvarvning. 

30-40 minuter 2-3 ggr/vecka styrketräning. Hänsyn tas till aktuell prestationsförmåga och ev 

symtom på kärlkramp under träning. 

Lipider 

30 minuter 3-4 ggr/vecka. Högintensiv aktivitet tycks vara mest effektivt om inga andra kontraindikationer 

finns. Styrketräning har inte lika stor effekt. 

86

Obesitas 

20 minuter/dag (10+10) promenad, trappa i stället för hiss. Beakta initialt träningsstatus och 

individualisera med successiv ökning av intensitet. Lätt motionsgymnastik, vattengymnastik, 

cykling, simning. 

Osteoporos 

30 minuter 2-3 ggr/ vecka, viktbärande aktivitet, relativt intensiv. 

Reumatoid Artrit 

Träningen bör ”smygas in”, uppgradering anpassas till sjukdomens förlopp, beakta smärta. 

Ryggsmärta 

Återuppta normal fysisk aktivitet. Gradvis ökande styrke- och konditionsövningar. 

Smärta 

Aktivitet regelbundet, kontinuerligt, stegra intensiteten och tiden från minst 10 minuter. 

Äldre 

20 minuter 3 ggr/vecka, gärna rask promenad, styrketräning 2 gånger per vecka. 

87

BASLÄKEMEDEL 2006 

Rekommendationer till preparatval för rutinsjukvården, utgivna av Dalarnas Läkemedelskommitté. 

Preparaten är listade i bokstavsordning. Preparat med asterisk finns på Läkemedelsverkets 

lista över utbytbara läkemedel. Preparat som angivits med indrag är att betrakta 

som andrahandsmedel eller medel vid särskild indikation (se Terapirekommendationshäftet). 

BLOD BLOD- 

BILDANDE ORGAN 

Antikoagulantia 

Asasantin Retard 

Fragmin 

Heparin 

Trombyl 

Waran 

Hemostatika 

Cyklokapron* 

Medel vid anemier 

Behepan* 

Duroferon 

Folacin 

Venofer 

DIABETES 

Insuliner 

Insulatard 

Lantus 

NovoMix30 

NovoRapid 

Perorala antidiabetika 

Glipizid* 

Metformin* 

Glucobay 

GYNEKOLOGI UROLOGI 

Antikonception 

Cerazette 

Implanon 

Levonova 

Neovletta* 

NorLevo 

Depo-Provera 

Trionetta* 


Östrogen 

Femanest 

Estradot 

Östrogen + Gestagen 

Indivina 

Novofem 


Ovesterin vag. vag.kräm 

Vagifem 

Gestagener 

Gestapuran* 

Obstetriska medel 

Pravidel 

Syntocinon 

Antiinfektiva medel för 

gynekologiskt bruk 

Canesten 

Flagyl tabl. 

Vibramycin tabl. 

Dalacin vag. 


Trängningsinkontinens 

Detrusitol SR 

Prostatahyperplasi 

Terazosin* 

Proscar 

HJÄRTA KÄRL 

Arytmier 

Digoxin 

Isoptin Retard 

Metoprolol* 

Sotalol* 

Verapamil* 

Hjärtsvikt 

Enalapril* 

Furosemid* 

Furix Retard 

Kalium Retard 

Metoprolol* 

88 

Atacand* 

Karvedilol* 

Spironolakton* 

Hyperlipidemi 

Simvastatin* 

Lipitor 

Hypertoni 

Amlodipin* 

Enalapril* 

Salures 

Metoprolol* 

Ischemisk hjärtsjukdom 

Cardizem Unotard 

Glytrin* spray 

Isosorbidmononitrat depottabl.* 

Metoprolol* 

Nitroglycerin resoriblett* 

Suscard 

HORMONER 

Kortikosteroider 

Betapred 

Depo-Medrol 

Lederspan 

Prednisolon 

Solu-Cortef 

Tyreoideahormoner, 

antityreoida substanser 

Levaxin 

Thacapzol 

Tiotil 

HUD 

Hudskyddande och 

uppmjukande medel 

Canoderm kräm 

Karbasal kräm* 

Locobase LPL kräm 

Miniderm kräm

Propyderm kräm 

Propyless emulsion 


kräm ATL 


kräm ATL 

Zinkpasta 



Lamisil dermgel, kräm, tabl* 

Psoriasis 

Betnovat emulsion, lösning 

Daivobet Salva 

Daivonex salva, kräm, lösn. 

Diprosalic lösning 

Kenacutan kräm 

Tjärsprit 15% i Essex kr. ATL 

Glukokortikoider 

Grupp I: 

Hydrokortison* kräm, salva 

Grupp II: 

Emovat kräm, salva 

Grupp III: 

Elocon kräm, salva, lösn. 


Akne 



Rosacea 

Rozex gel 

Huvudlöss 

Prioderm kutan lösning 

Skabb 

Tenutex 

Övriga hudpreparat 

Fundan* schampo 

Iodosorb 

Kaliumpermanganat 3% ATL 



INFEKTIONER 

Perorala medel 

Luftvägsinfektioner 

Kåvepenin* 

Amimox* 

Ery-Max 

Vibramycin 

Nedre UVI hos kvinnor 

Furadantin 

Cefadroxil* 

Selexid 

Trimetoprim* 

Nedre UVI hos män 


Trimetoprim* 

Prostatit och epididymit 


Vibramycin 

Pyelit 


Eusaprim*, Eusaprim forte* 

Hud- och mjukdelsinfektioner 

Heracillin 

Kåvepenin* 

Antivirala medel 

Aciclovir* 

Parenterala medel 

Bensylpenicillin 

Ekvacillin 

Zinacef 

Abboticin 

Claforan 

Doktacillin 

Doxyferm 

Eusaprim 

Gensumycin 

Metronidazol Alpharma 

Rocephalin 

Tavanic 

Könssjukdomar 

Aciclovir* 

Ery-Max 

Vibramycin 

Wartec 

Azitromax 

LUFTVÄGAR ALLERGI 

Astma / KOL 

Acetylcystein* 

Airomir Autohaler 

Airomir med Nebunette 

89 

Atrovent inhalationspulver, 

-vätska 

Bricanyl Turbuhaler 

Buventol Easyhaler 

Combivent 

Oxis Turbuhaler 

Pulmicort spray med 

Nebunette 

Pulmicort Turbuhaler 

Ventoline mixtur, inhalvätska 

Flutide Diskus 

Seretide Diskus 

Serevent Diskus 

Singulair 

Spiriva 

Symbicort Turbuhaler 

Hosta 

Lepheton (pseudokrupp) 

Noskapin* 

Toclase 

Nässjukdomar 

Atrovent Nasal 

Budesonid Merck NM 

Nezeril 

Nozoil 

Antihistaminer 

Atarax 

Loratadin* 

Aerius sirap (till barn >1 år) 

MAGE TARM 

Mun- och tandsjukdomar 

Aciclovir * 

Cortimyk* 

Fluconazol* 

Fludent* 

Hexident 


Andolex 

Fungizone 

Kenacort-T 

Hyperaciditet och ulcus 

Omeprazol* 

Meteorism 

Dimetikon* 

Minifom droppar 

Illamående 

Postafen 

Primperan

Förstoppning 

Inolaxol 

Laktulos* 

Laxoberal* 

Inflammatorisk 

tarmsjukdom (IBD) 

Asacol 

Loperamid* 

Prednisolon 

Questran 

Salazopyrin EN 

Colazid 

Colifoam 

Entocort 

Pred-Clysma 

Hemorrojder 

Xyloproct 

Maskinfektion 

Vermox 

NEUROLOGI 

Migrän 

Bamyl S 

Imigran Novum 

Naproxen* 

Panodil* 

Primperan 

Epilepsi 

Tegretol Retard 

Trileptal 

Orfiril Long 

Parkinsons sjukdom 

Madopark, Madopark Quick 

Comtess 

Sifrol 

Demens 

Aricept 

OSTEOPOROS 

Fosamax 

Ideos 

Kalcipos-D 

PSYKIATRI 

Depression 

Citalopram* 

Efexor Depot 

Mirtazapin* 

Sertralin* 

Tillfällig ångest, oro och 

emotionell spänning 

Atarax 

Oxascand* 

Stesolid* 

Theralen 

Panik- tvångssyndrom 

Sertralin* 

Klomipramin* 

Sömnstörningar 

Propavan 

Stilnoct 

Zopiklon* 

Psykoser 

Haldol 

Risperdal 

Zyprexa 

SMÄRTA 

Lätt / måttlig smärta 

Naproxen* 

Panodil* 

Brufen* 

Diklofenak* 

Orudis Retard* 

Medelsvår smärta 

Tramadol* 

Citodon*, Citodon Minor 

Svår smärta 

Dolcontin 

Morfin 

Gikt 

Allopurinol* 

ÖGON 

Antibiotika 

Fucithalmic ögonsalva 

90 

Chloromycetin ögonsalva 

Kloramfenikol CCS ög.dr. 

Antiviralt medel 

Geavir* ögonsalva 

Antiinflammatoriskt medel 

Ficortril 

Antiallergika 

Lomudal* 

Opatanol 

ÖRON 

Medel vid extern otit 

Terracortril med Polymyxin B

BASLÄKEMEDEL 2006 i alfabetisk ordning 

A 

Abboticin inf. 

Acetylcystein* 

Aciclovir* 

Aerius sirap till barn>1 år 

Airomir Autohaler 

Airomir med Nebunette 

Allopurinol* 

Amlodipin* 

Amoxicillin* 

Andolex 

Aricept 

Asacol* 

Asasantin Retard 

Atacand 

Atarax 

Atrovent inhalationspulver, 

-vätska 

Atrovent Nasal 

Azitromax 

B 

Bamyl S 

Behepan* 

Bensylpenicillin 

Betapred 

Betnovat emulsion, lösn. 

Bricanyl Turbuhaler 

Brufen* 

Budesonid Merck NM 

Buventol Easyhaler 

C 

Canesten vag. 

Canoderm kräm 

Cardizem Unotard 

Cefadroxil* 

Cerazette 

Chloromycetin ögonsalva 


Citalopram* 

Citodon*, Citodon Minor 

Claforan inf. 

Colazid 

Colifoam 

Combivent 

Comtess 


Cyklokapron* 

D 

Daivobet 

Daivonex salva,kr, lösn. 

Dalacin vag. 

Depo-Medrol 

Depo-Provera 

Detrusitol SR 


Digoxin AstraZeneca 

Diklofenak* 

Dimetikon* 

Diprosalic lösning 

Doktacillin inf. 

Dolcontin 

Dolcontin Unotard 

Doxyferm inf. 

Duroferon 

E 

Efexor Depot 

Ekvacillin 

Elocon kräm, salva, lösn. 

Emovat kräm, salva 

Enalapril* 

Entocort 

Ery-Max 

Estradot 

Eusaprim* 

Eusaprim forte* 

Femanest 

Ficortril 

Flagyl tabl. 


Fludent* 

Flutide Diskus 


Folacin 

Fosamax 

Fragmin 

Fucithalmic ögonsalva 

Fundan* schampo 

Fungizone 

Furadantin 

Furix Retard 

Furosemid* 

G 

Geavir* ögonsalva 

Gensumycin 

Gestapuran* 

Glipizid* 

Glucobay 

Glytrin* spray 

H 

Haldol 

91 

Heparin 

Heracillin 

Hexident 

Hydrokortison* kr, salva 

I 

Ideos 

Imigran Novum 

Implanon 

Indivina 

Inolaxol 

Insulatard 

Iodosorb 

Isoptin Retard 

Isosorbidmononitrat* depottabl. 

K 

Kalcipos-D 

Kalium Retard 

Kaliumpermanganat 3% lö ATL 

Karbasal* kräm 

Karvedilol* 

Kenacort-T 

Kenacutan 

Klomipramin* 

Kloramfenikol CCS ög.dr. 

Kåvepenin* 

L 

Laktulos* 

Lamisil dermgel, kr, tabl.* 

Lantus 

Laxoberal* 

Lederspan 

Lepheton (pseudokrupp) 

Levaxin 

Levonova 

Lipitor 

Locobase LPL 

Lomudal* 

Loperamid* 

Loratadin* 

M 

Madopark 

Madopark Quick 

Metformin* 

Metoprolol* 

Metronidazol Alpharma inf. 

Miniderm kräm 

Minifom droppar 

Mirtazapin* 

Morfin


N 

Naproxen* 

Neovletta 

Nezeril 

Nitroglycerin* resoriblett 

NorLevo 

Noskapin* 

Novofem 

NovoMix30 

NovoRapid 

Nozoil 

O 

Omeprazol* 

Opatanol 

Orfiril long 

Orudis Retard* 

Ovesterin vag. vag.kräm 

Oxascand* 

Oxis Turbuhaler 

P 

Panodil* 

Postafen 

Pravidel 

Pred-Clysma 

Prednisolon 

Primperan 

Prioderm kutan lösning 

Propavan 

Propyderm 

Propyless 

Proscar 

Pulmicort spray med Nebunette 

Pulmicort Turbuhaler 

Q 

Questran 

R 

Risperdal 

Rocephalin 

Rozex gel 

S 

Salazopyrin EN 


kräm ATL 


kräm ATL 

Salures 

Selexid 


Seretide Diskus 

Serevent Diskus 

Sertralin* 

Sifrol 

Simvastatin* 

Singulair 

Solu-Cortef 

Sotalol* 

Spiriva 

Spironolakton* 

Stesolid* 

Stilnoct 

Suscard 

Symbicort Turbuhaler 

Syntocinon 

T 

Tarivid 

Tavanic inf. 

Tegretol Retard 

Tenutex 

Terazosin* 

Terracortril med Polymyxin B 


Thacapzol 

Theralen 

Tiotil 

Tjärsprit 15% i Essex kr. ATL 

Toclase 

Tramadol* 

Trileptal 

Trimetoprim* 

Trionetta* 

Trombyl 

V, W 

Vagifem 

Waran 

Wartec 

Venofer 

Ventoline mixtur,inhalvätska 

Verapamil* 

Vermox 

Vibramycin 

X 

Xyloproct 

92 

Z 

Zinacef 

Zinkpasta 


Zopiklon* 

Zyprexa

Register 

A 

Acetylcystein, 39, 41 

Aciclovir, 29, 31, 52, 78 

Aerius sirap, 38, 39 

Aftösa lesioner, 52 

Airomir Autohaler, 36 

Airomir med Nebunette, 36 

Akne, 18 

Akut laryngit, 81 

Akut salpingit / endometrit, 32 

Allergisk rhinokonjunktivit, 38 

Alzheimer, 55 

Amningsproblem, 32 

Amlodipin, 14, 15 

Amoxicillin, 21, 23, 27 

Anafylaxi, 42 

Analgetika, 70 

Andolex, 52 

Antibiotika, 21 

Antihistaminer, 38, 79, 83 

Antikonception, 32 

Aricept, 55 

Arytmier, 11 

Asacol, 50 

Asasantin Retard, 55 

Astma / KOL, 36 

Atacand, 11,14 

Atarax, 39, 61, 62, 64, 67 

Atrovent inhal pulver, -vätska 40 

Atrovent Nasal, 81 

Azitromax, 23, 28, 30 

B 

Bakteriell hudinfektion, 17, 27 

Bamyl S, 53 

Bensylpenicillin, 22 

Betapred, 42, 43, 44, 82 

Betnovat emulsion, lösning, 17 

Bricanyl Turbuhaler, 36, 37 

Budesonid Merck NM, 38, 81 

Buventol Easyhaler, 36 

C 

Canesten vag, 32 

Canoderm kräm, 16 

Cardizem Unotard, 15 

Cefadroxil, 21, 22, 24, 25, 26 

Cerazette, 33 

Chloromycetin ögonsalva, 78 

Ciprofloxacin, 23, 24, 25, 26, 31 

Citalopram, 58, 59, 66, 84 

Citodon, Citodon minor, 70, 72, 73 

93 

Claforan, 22, 25, 26 

Colazid, 50 

Colifoam, 50 

Colon irritabile, 48 

Comtess, 54 

Cortimyk kräm, 16, 51 

Cyklokapron, 35 

D 

Daivobet salva, 16, 17 

Daivonex salva, kräm, lösn, 16, 17 

Dalacin, 21, 27, 268 

Dalacin vag, 32 

Demens, 52 

Depo-Medrol, 38 

Depo-Provera, 33 

Depression, 58 

Detrusitol SR, 35, 76 

Diabetes typ 1, 7 

Diabetes typ 2, 8 

Diabeteshjälpmedel, 10 

Differin gel, kräm, 18 

Digoxin, 11, 84 

Diklofenak, 70, 73, 76 

Diprosalic lösning, 17 

Dolcontin, Dolcontin Unotard, 71 

Duodenalsår, 49 

Dyspepsi, 48 

E 

Efexor Depot, 59 

Elocon fet kräm, salva, lösn, 17 

Emovat kräm, salva, 17 

Enalapril, 11, 13 

Endokrinologi , 7 

Entocort, 50 

Epilepsi, 54 

Ery-Max, 21, 22, 23, 30 

Estradot, 35 

Eusaprim, 21, 22, 25, 27 

Extern otit, 80 

F 

Femanest, 35 

Fentanyl, 71 

Ficortril, 79 

Flagyl tabl, 32, 49, 50 

Fluconazol, 32, 51 

Fludent, 52 

Flutide Diskus, 36, 37 

Flutivate kräm, 17 

Fosamax, 56

Fragmin, 15 

Fucithalmic ögonsalva, 78 

Fundan schampo, 20 

Fungizone, 51 

Funktionell tarmsjukdom, 48 

Furadantin, 24, 25, 26 

Furix Retard, 12 

Furosemid, 12 

Fysisk aktivitet, FYSS, 86 

Förstoppning, 48 

G 

Gastroesofageal refluxsjukdom, 48 

Geavir ögonsalva, 78 

Gestagener, 33, 34, 35 

Gestapuran, 35 

Glipizid, 9 

Glucobay, 9 

Glukokortikoider, 17 

Glytrin spray, 15 

Gynekologi, 32 

H 

Haldol, 66, 68 

Heracillin, 17, 18, 27, 28, 80 

Herpes, 29, 31, 51, 52, 78 

Hexident, 52 

Hjärt – Kärlsjukdomar, 11 

Hjärtarytmier, 11 

Hjärtsvikt, 11 

Hortons huvudvärk, 53 

Hosta, 41 

Hud- och mjukdelsinfektioner, 27 

Hudsjukdomar, 16 

Huvudlöss, 18 

Hyperlipidemi, 12 

Hypertoni, 13 

Hypotyreos, 7 

I 

Ischemisk hjärtsjukdom, 14 

Icke allergisk rhinit (vasomotorisk rhinit), 81 

Ideos, 56 

Imigran Novum, 53 

Implanon, 33 

Indivina, 35 

Infektionssjukdomar, 21 

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), 50 

Inkontinens, 35, 76 

Inolaxol, 48 

Insulatard, 8 

Insuliner, 7,8 

Iodosorb, 18 

Ischemisk hjärtsjukdom, 13 

Isoptin Retard, 11 

Isosorbidmononitrat depottabl, 14, 15 

94 

K 

Kalcipos-D, 56 

Kaliumpermanganat 3% lö ATL, 17, 20 

Karbasal kräm, 16 

Karvedilol, 11, 12 

Kenacort-T, 52 

Kenacutan kräm, 17 

Klimakteriebesvär, 34 

Klomipramin, 60, 62, 63, 64, 65, 66 

Kloramfenikol CCS ög.dr, 78 

Klåda, 37 

KOL – Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, 39 

Kolpiter, 32 

Kortikosteroider, 73 

Kvinnosjukdomar, 32 

Kåvepenin, 21, 22, 23, 27, 28 

Könssjukdomar, 30 

L 

Laktulos, 48, 71, 84 

Lamisil dermgel, kräm, tabl., 16 

Lantus, 8 

Laxoberal, 48, 71 

Lederspan, 73 

Lepheton (pseudokrupp), 41, 82 

Levaxin, 7 

Levonova, 33, 34, 35 

Locobase LPL, 16 

Lomudal, 38, 79 

Loperamid, 50 

Loratadin,38, 39 

Luftvägs- och allergisjukdomar, 36 

Luftvägsinfektioner, 21 

M 

Madopark, 54 

Mag- och tarmsjukdomar, 48 

Mb Alzheimer, 55 

Menstruationsbesvär, 35 

Metformin, 8 

Metoprolol, 11, 12, 14, 15, 53, 84 

Microcid kräm, 17 

Migrän, 53 

Miniderm kräm, 15 

Mirtazapin, 59, 60, 66 

Morfin, 70, 71, 72 

Mucociter, 52 

Mun- och tandsjukdomar, 51 

Muntorrhet, 51, 52 

Mycostatin mixtur,519 

N 

Naproxen, 35, 53, 70, 73 

Neovletta, 33 

Neurologiska sjukdomar, 53 

Nezeril, 81

Nitroglycerin, 14 

NorLevo, 33 

Noskapin, 41 

Novofem, 35 

NovoMix30, 8 

NovoRapid, 8 

Nozoil, 81 

NSAID, 35, 49, 70, 71, 72, 73, 75, 77, 81, 83 

Nässjukdomar, 80 

O 

Omeprazol, 49, 50 

Orfiril long, 53, 54, 66 

Oro hos äldre, 65 

Orudis Retard, 70, 73 

Osteoporos, 56 

Ovesterin vag. vag.kräm, 32, 35 

Oxascand, 61, 65, 66, 67 

Oxis Turbuhaler, 37 

P 

Panik- tvångssyndrom, 61, 62 

Panodil, 53, 70, 72, 73 

Parkinsons sjukdom, 53 

Penicillinallergi, 44 

Perikondrit, 80 

Postafen, 71 

Pravidel, 32 

Pred-Clysma, 50 

Prednisolon, 38, 50, 53, 56, 73, 74 

Primperan, 53 

Primär hypotyreos, 7 

Prioderm kutan lösning, 18 

Propavan, 67 

Propyderm, 16 

Propyless, 16 

Proscar, 76 

Prostatahyperplasi, 76 

Prostatit och epididymit, 25, 77 

Pseudokrupp (subglottisk laryngit), 82 

Psoriasis, 16, 74 

Psykiatriska tillstånd, 58 

Psykos, 67 

Pulmicort spray m Nebunette, 36 

Pulmicort Turbuhaler, 36, 37 

Pyelit, 25 

Q 

Questran, 50 

R 

Reumatiska sjukdomar, 73 

Rhinit, 81 

Risperdal, 68 

Rocephalin, 21, 22, 23 

95 

Rosacea, 18 

Rozex gel, 18 

S 

Salazopyrin EN, 50 

Salicylsyra i Decubal kräm, 16 

Salures, 13 

Selexid, 24, 25, 26 

Selsun schampo, 18 

Seretide Diskus, 37 

Serevent Diskus, 37 

Sertralin, 58, 59, 63, 64 

Sexuellt överförbara infektioner - STD, 30 

Sifrol, 54 

Simvastatin, 12, 13 

Singulair, 37 

Skabb, 19 

Smärta – Smärtbehandling, 69 

Sotalol, 11 

Spiriva, 40 

Spironolakton, 12 

Stesolid, 61, 65, 67 

Stilnoct, 65, 67 

Stroke och TIA, 55 

Suscard, 15 

Svampinfektion, 16, 51 

Symbicort Turbuhaler, 37 

Syntocinon, 32 

Sömnstörningar, 66 

T 

Tarivid, 23 

Tavanic, 23, 25, 26 

Tegretol Retard, 54, 66, 72 

Tenutex, 18, 19 

Terazosin, 76 

Terracortril med Polymyxin B, 80 

Tetralysal kapslar, 18 

Thacapzol, 7 

Theralen, 62, 67 

Thyreotoxicos, 7 

TIA, 55 

Tiotil, 7 

Tjärsprit, 17 

Toclase, 41 

Tramadol, 70, 73, 83 

Trileptal, 54 

Trimetoprim, 24, 25, 27 

Trionetta, 33 

Trombyl, 14, 15, 55, 72 

Trängningsinkontinens 35, 76 

Tyreotoxikos, 7 

Tårfilmsdefekter, 78 

U 

Urininkontinens, 35, 76

Urinvägsinfektioner, 23 

Urologi, 76 

Urtikaria / klåda, 39 

V 

Vagifem, 32, 35 

Waran, 11, 55 

Varningsmärkning, 45 

Wartec, 31 

Vaxpropp, 80 

Ventrikelsår, 49 

Verapamil, 11 

Vibramycin, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 30, 32 

Z 

Zinacef, 22, 23, 26, 24 

96 

Zipzoc Salvstrumpa, 18 

Zopiklon, 65, 67 

Zyprexa, 68 

Å 

Ångest, 61 

Ä 

Äldre och läkemedel, 88 

Ö 

Ögonsjukdomar, 78 

Öron- näsa- halssjukdomar, 80 

Östrogen, 24, 32, 34, 35, 56 

Överkänslighetsreaktioner vid 

penicillinbehandling, 44

Terapirekommendationer 2004-2005 - Strama

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?