Dokumentation 3 – Peter Strang - Betaniastiftelsen

Palliativ vård vid olika
diagnoser
– likheter och olikheter
Professor Peter Strang
Överläkare, professor
Sthlms sjukhem och Karolinska institutet
2013-04-17 Professor P Strang

Cancer – den fruktade diagnosen…
Historiskt sett har cancer varit den fruktade
sjukdomen, ”det värsta”
Tidigare fanns skäl att se det så, vid spridd cancer
hade man
Svår smärta – fick dålig hjälp
Stor trötthet
Ångest, nedstämdhet
Andnöd…

Den palliativa vården…
Utvecklades utgående från
cancerpatientens sjukdom och behov
Har lett till att vi idag är
Bra på fysiska symtom (smärta mm.)
Ganska bra på psykosociala frågor
Inte så bra på existentiella frågor

Symtom hos den svårt sjuka
cancerpatienten
(Teunissen S et al: J Pain Symptom Management 2007; 34: 94-104)
Vid spridd cancersjukdom (n> 25 000)
Smärta >70%
Fatigue >70%
Matleda >50%
Oro, ångest 30-50%
Nedstämdhet 39%
Förstoppning 37%
Dyspné 35%
Illamående 31%

Hur är det vid andra sjukdomar?
Sena stadier av t.ex.
KOL
Hjärtsvikt
ALS
Demens
Njursvikt
… med mera

KOL i sena stadier – en palliativ sjukdom!
En sjukdom med hög dödlighet
>2500/ år
Inte enbart en ”lungsjukdom”
Omfattande konsekvenser
Stort palliativt behov – både fysiskt,
psykiskt, socialt och existentiellt!

KOL – fysiska problem
Lungproblem
Hosta, slem
Tung andning, dyspné
Lufthunger, andnöd
Akuta skov /
försämringar med
lunginflammationer
Övriga problem, bl.a.
Trött och svag
Matleda, låg BMI
kakexi med
muskelförlust
Påtaglig risk för
osteoporos
Smärta
Ökad risk för
blodproppar
Risk för kärlkramp och
hjärtsvikt

KOL- psykiska problem
Nedstämdhet
Oro, ångest
Sömnproblem
Risk för förvirring (konfusion)

KOL – sociala problem
Stora begränsningar i vardagen
Hur komma ut med 6 liter syrgas
och ben som inte bär…?
Tung börda för närstående

KOL – den existentiella dimensionen
Skuldfrågor
Mening – meningslöshet
Dödsångest
… de flesta tror själva att de inte
kommer att överleva 1 år – men
”ingen” pratar om det

Svår hjärtsvikt
Cirka 200 000 med symtomgivande hjärtsvikt
(NYHA klass II-IV)
Vid svår hjärtsvikt är prognosen dålig (hög
dödlighet)
Dessutom cirka 200 000 med ickesymtomgivande
hjärtsvikt (NYHA I)
Även vid NYHA klass I har patienten närmare 5%
risk att dö en plötslig hjärtdöd det närmaste året!

Symtom vid svår hjärtsvikt
Andfåddhet i vila eller vid ansträngning
Trötthet
Nattlig hosta
Nattlig dyspné
Nykturi (kissar mkt nattetid)
Aptitlöshet samt illamående
Hjärtkakexi (minskad muskelmassa, avmagring)
Nedstämdhet och oro
Dödsångest (hjärtat är mkt existentiellt!)
Symtom såsom koncentrationssvårigheter (förvirring)
Smärtor underskattas
ofta bröstet, ryggen
Även buksmärtor (svullen lever, svullen tarmslemhinna)
12

Får man ge smärtstillande vid bröstsmärtor?
Tidigare kontroversiellt: får man behandla bröstsmärtor/
kärlkrampssmärtor med smärtstillande??
Läkemedelsverket 2006:1 (sid 15): ”Palliativ omvårdnad”
Samma synsätt som genomsyrar god palliativ cancervård
bör också omfatta palliativa hjärtsviktsvården. ….//… Detta
kan innebära reducerad eller avslutad basbehandling och
insättning av symtomlindrande läkemedel som morfin,
bensodiazepiner, diuretika och oxygen”

Svår smärta vid hjärtsvikt
Man 75 år, svår hjärtsvikt (tidigare flera infarkter)
Mkt sjuk, vill inte mer tillbaka till sjukhuset
Ansluts till ASIH:
Huvudproblem: svår smärta, plågsamt, skapar oro
Initialt: morfin vid behov
Mot slutet: ont dygnet runt - - - smärtpump
Blev helt smärtfri, lugn – och klar i huvudet
Avled stilla i hemmet efter 6 lugna, smärtfria
veckor

Cancer, KOL, hjärtsvikt
– vilket är ”värst”?
Studie: Pantilat S et al. J Hospital Med 2012 (e-pub)
Mätning vid akut inskrivning och 2v efter
utskrivning
Vid inskrivning: ingen stor skillnad mellan
grupperna:
64% hade 2 eller fler medelsvåra-svåra symtom!
Oro, ångest 62%
Smärta 54%
Dyspné 53%

Forts: Studie: Pantilat S et al. J Hospital Med 2012 (e-pub)
Mätning 2v efter utskrivning:
KOL patienterna (jämfört med cancer och
hjärtsvikts pat) hade mer kvarvarande…
Smärta 54% (p

KOL, akut inläggning och nedstämdhet
(Ng T, et al: Arch Intern Med 2007; 167: 60-67)
Nästan 400 KOL pat följdes efter akut inläggning
44% var nedstämda vid inläggningen (HAD
skalan>8)
Nedstämdheten hade statistiskt samband
med:
1. Lägre fysisk aktivitet
2. Längre vårdtid på sjukhus
3. Fler och värre fysiska symtom
4. Ökad dödlighet närmaste året
…också när man tog hänsyn till andra samtidiga
sjukdomar och sociala faktorer!!

Hjärtsvikt och nedstämdhet
Nedstämdhet (depression)
Plågsamt tillstånd
Underdiagnosticerat och underbehandlat
Kliniskt nedstämda patienter: 4 ggr högre risk att dö
inom 2 år! (Murberg T et al, J Psychiatr Med 1999;
29:311.326)
Nyare studier stöder detta (Farsure-Smith N et al. Can J
Psychiatr 2006; 51: 730-737)
Tricykliska skall undvikas (belastning för hjärtat)
SSRI (Cipramil, Zoloft osv) + bensodiazepiner funkar

Nedstämdhet och cancer då?
Rosenstein D. Dialogues in Neuroscience 2011; vol 13
(1)(e-pub): omfattande översiktsstudie
15-50% är ”nedstämda” i någon grad
5-20% har påtagliga besvär
Delvis normal reaktion på döendet… men…
…skapar också onödigt lidande
…nedstämda patienter upplever mer fysiska symtom
… har sämre livskvalitet
… mer självmordtankar och dödsönskningar

Nedstämdhet vid cancer ger problem!
Delgado-Guay, M et al: Supp Care Cancer 2009; 17:573-579
N= 216 patienter med medelsvår- svår
nedstämdhet (HAD>8) hade oftare:
Smärta (p

Likheter (1):
Nedstämdhet skall behandlas!
Både vid
Cancer
KOL
Hjärtsvikt
…ger nedstämdheten upphov till
Fler andra symtom
Sämre livskvalitet
Sämre överlevnad!

Likheter (2):
Behov av palliativ vård!
Både cancer, KOL och hjärtsvikt har problem som
är:
Fysiska
Psykiska
Sociala
Existentiella
Varför får ”bara” cancerpatienter tillgång till
palliativ dygnet-runt vård?

Olikheter mellan diagnoserna
Den palliativa vården har utvecklats utgående från
cancerpatientens behov
Mycket är överförbart (symtomfrågor, psykosocialt
stöd)
Men specialkunskap behövs om
grundsjukdomarna! ”Specialisering”!
Varför??
Med grundkunskap får patienten bättre hjälp!

Grundkunskap: exemplet hjärtsvikt
Läkemedelsbehandling:
Minskar sjukligheten
Minskar sjukhusinläggningar
Förbättrar livskvaliteten
Förlänger överlevnad
Livslång behandling

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt
(för 15 år sedan…)
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NYHA II- III NYHA III NYHA IV
placebo
25

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NYHA II-III NYHA III NYHA IV
ACE-hämmare
placebo
Dvs störst
nytta för de
sjukaste,
NYHA IV
26

Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NYHA II-III NYHA III NYHA IV
betablockare
ACE-hämmare
placebo
27

Övriga diagnoser?
ALS – är redan en palliativ diagnos, p.g.a.
Svaga muskler
Andningsproblem
Slem, rossel, sväljer fel
Oro, ångest, nedstämdhet
Smärtproblem
Njursvikt i sent skede
Borde erbjudas palliativ vård
… men vi får nästan ”aldrig” remisser

Speciella palliativa problem vid demens
Patienten kan inte tala om hur hon mår!
Man måste lära sig att tolka kroppsspråket
Patienten har svårigheter att känna igen föremål
och att tolka synintryck:
Ser mörk matta – tror att det är ett mörkt hål
Ser maten – men förstår inte vad det är…!
Sväljer fel, får lunginflammation
Skall den behandlas? Gör man gott eller skadar
man patienten om hon är i slutfasen?
En etiskt viktig fråga!

Vidareläsning
Palliativ vård inom äldreomsorgen har fokus på
undersköterskans roll på sjukhem, där demens är en vanlig
diagnos
Palliativ Medicin och Vård är den stora läroboken för hela
teamet: sjuksköterskan, läkaren, paramedicinare osv.
Professor Strang

Min hemsida:
www.peterstrang.se