Ansökningsblankett Bostadsanpassning - Bjuvs kommun

________________________
Vård- och omsorgsförvaltningen
1. PERSONUPPGIFTER
Sökandens namn
Adress
Postnummer och postadress
Den funktionshindrades namn (om ansökan gäller någon annan)
Civilstånd
Gift/sambo
Ensamstående
2. FUNKTIONSHINDRETS ART
Funktionshindrets art
Hjälpmedel vid förflyttning
Handdriven rullstol Eldriven rullstol
3. FASTIGHETSUPPGIFTER
Småhus Flerbostadshus
Fastighetsbeteckning
Fastighetsägarens namn (om annan än sökanden)
Antal rum bottenvåning
Flyttade till denna
bostad, datum
Antal rum övervåning
Antal vuxna personer i
hushållet
Käpp
Har bostadsanpassningsbidrag
erhållits tidigare?
Ja Nej
Rollator
Bostaden innehas med
äganderätt
samt
kök
ANSÖKAN OM
BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG
Skickas till:
Bjuvs kommun
Vård- och omsorgsförvaltningen
Box 504
267 25 BJUV
badrum
Permobil
Personnummer
Telefon bostaden
Telefon arbetet
Personnummer
Hemmavarande barn under 18 år
Byggnadsår
Annat gånghjälpmedel
bostadsrätt
duschrum
Om ”ja” ange år, fastighet och kommun
Senaste
ombyggnadsår
hyresrätt
extra toalett
4. SÖKTA ÅTGÄRDER (om utrymmet inte räcker – fortsätt på baksidan eller särskild bilaga)

5. HANDLINGAR SOM BIFOGAS DENNA ANSÖKAN
6. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR
Om du själv äger fastigheten bör du vara medveten om att anpassningen av bostaden inte återställs
när behovet upphör. Hyres- och bostadsrättshavare måste ha fastighetsägarens tillstånd till
anpassningen.
7. FASTIGHETSÄGARENS MEDGIVANDE (HYRES- OCH BOSTADSRÄTT)
Hyresgästen/bostadsrättshavaren får vidtaga de åtgärder för vilka bostadsanpassningsbidrag söks.
Hyresgästen/bostadsrättshavaren är inte skyldig att återställa lägenheten i ursprungligt skick.
Jag är medveten om att hyran/avgiften inte får höjas p g a de åtgärder som vidtages.
Datum
8. KONTAKTPERSON
För- och efternamn
9. UNDERSKRIFT
Fastighetsägarens namnteckning
Namnförtydligande
Telefon dagtid/ mobilnummer
Jag försäkrar att de uppgifter om faktiska förhållanden som lämnats i denna ansökan och därtill
bifogade handlingar är sanningsenliga. Jag medger också att mitt ärende med personuppgifter får
registreras av kommunen för diarium, handläggning och arkivering.
Datum
Sökandens namnteckning

Så här fyller du i blanketten- Ansökan om bostadsanpassningsbidrag
1. Personuppgifter
Ansökan kan göras av den funktionshindrade
själv eller av annan hushållsmedlem.
Om den funktionshindrade inte är den
sökande ska dennes personuppgifter också
fyllas i.
Om ansökan görs av annan person som inte är
hushållsmedlem krävs fullmakt.
2. Funktionshindrets art
Här fyller du i vilken eller vilka
funktionsnedsättningar du eller den du
ansöker för har.
3. Fastighetsuppgifter
Här fyller du i information om den bostad
som anpassningen ska utföras i.
4. Sökta åtgärder
Ange vilka åtgärder du vill söka bidrag för.
5. Handlingar som bifogas
Här fyller du i vilka bilagor du skickar med
din ansökan.
Till ansökan ska bifogas ett intyg som styrker
att åtgärderna är nödvändiga med hänsyn till
funktionshindret.
I intyget skall förslag till lämplig lösning
framgå, så kallat åtgärdsförslag. Intyget kan
utfärdas av arbetsterapeut, läkare eller annan
sakkunnig.
Vid mindre omfattande åtgärder, där behovet
är uppenbart, behövs oftast inget intyg.
Vid omfattande åtgärder, kan kopia på
anbud/offert, kostnadsberäkning eller
ritningar, som eventuellt tagits fram bifogas.
6. Övriga upplysningar
Här kan du skriva sådant som du inte fått plats
att skriva i blanketten, t.ex. om du är
oanträffbar under en viss period.
7. Fastighetsägarens medgivande
Om du hyr din bostad måste din
fastighetsägare ge sitt medgivande till att
åtgärderna får utföras. Detta gäller även för
bostadsrätter.
Fastighetsägaren bör ha fyllt i medgivandet
innan ansökan skickas in till Vård- och
Omsorgsförvaltningen.
Om fastighetsägaren inte ger sitt medgivande
avslås ansökan.
8. Kontaktperson
Fylls i om du vill att en annan person ska
kontaktas under handläggningen.
Observera att kontaktpersonen inte kan fatta
beslut åt dig utan fullmakt.
9. Underskrift
Skriv under ansökan.