Förskrivningsmöster av blodtrycksmedicin vid Vårdcentralen Husum ...

Förskrivningsmönster av blodtrycksmediciner vid
Vårdcentralen i Husum 2002
Författare Susann Hortell
Handledare Mats Persson
Bakgrund
Högt blodtryck är vår största folksjukdom med en prevalens på ca 20% i befolkningen och i
åldrar över 70 år uppemot 50%. Hypertoni är en viktig riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom
och död hos såväl kvinnor som män. I Sverige uppskattas ca 600 000 individer i åldern 40-70
år ha hypertoni.
Hypertoni defineras i internationella och nationella guidelines som ett systoliskt blodtryck
140 mm Hg och/eller diastoliskttryck 90 mm Hg i vila, uppmätt under standardiserade
förhållanden vid minst 3 tillfällen. Målet för hypertonibehandlingen är att förhindra att hjärtkärl
komplikationer uppkommer(1). Det finns idag effektiva läkemedel mot högt blodtryck
och stora randomiserade behandlingsstudier har visat att behandlingen också är effektiv mot
hypertoni-sjukdomens komplikationer. En sänkning av det systoliska trycket med ca 10 mm
Hg eller diastoliska trycket med 5-6 mm Hg ger en reducerad strokefrekvens med ca 40% och
ett reducerat insjuknande i kranskärlssjukdom med ca 20%. Även icke-farmakologiska
åtgärder kan sänka blodtrycket, men deras effekt vid praktisk användning har inte varit
framgångsrika, varför vi idag huvudsakligen har att förlita oss på läkemedelsbehandling av
högt blodtryck.
Gruppen förstahandsläkemedel omfattar diuretika, beta-blockerare, ACE-hämmare och
kalciumantagonister enligt rekommendationer från WHO/ISH Hypertension Guidelines från
1999. Många andra guidelines bland annat svenska och amerikanska har enbart tiaziddiuretika
och betablockerare som förstahandsmedel. Tillgängliga data indikerar fortfarande att
blodtryckssänkande behandling med diuretika och/eller betablockerare är lika effektiva som
betydligt dyrare kalciumantagonister och ACE-hämmare när det gäller reducering av stroke
och ischemisk hjärtsjukdom. Behandling med diuretika och/eller beta-blockerare är pga god
dokumentation och överlägsen kostnadseffektivitet fortfarande förstahandsmedel vid primär
hypertoni såvida inte kontraindikationer mot dessa medel föreligger, eller specifika
medicinska indikationer för annat medel finns, t ex ACE-hämmare vid hjärtsvikt (2,3).
Flera undersökningar har emellertid visat att riktlinjerna inte följs. Det finns en stor potential
för bättre utnyttjande av våra förstahandsmedel vid hypertonibehandling (9).
Ett annat problem är dålig blodtryckskontroll bland hypertonipatienter och detta oberoende av
om de tillhör en prognostisk högriskgrupp eller inte. Många studier har visat att enbart ca 25%
av alla med högt blodtryck har uppnått målblodtryck. Bland patienter med diabetes och
strängare blodtrycksmål (

påvisats att vi även här har dålig blodtryckskontroll och att risken för stroke är 6 gånger
förhöjd hos patienter med dåligt behandlad hypertoni jämfört med de som har väl behandlat
blodtryck (10).
Tidigare studier har kunnat påvisa att kvinnliga hypertoniker oftare får behandling med
diuretika och manliga hypertoniker relativt sett mer behandling med betablockerare samt de
nyare dyrare medicinerna ACE-hämmare, Calciumantagonister (4,5,6).
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka förskrivningsprofilen av antihypertensiva
läkemedel avseende antal läkemedel och läkemedelsklass samt relatera förskrivningen till
uppnåtdd blodtryckskontroll och andra sjukdomsgrupper, t ex diabetes, nedsatt njurfunktion
eller tidigare stroke. Följer läkarna de gällande rekommendationerna? Finns några
könsskillnader i hypertonibehandlingen? Dessutom ville vi undersöka hur ofta läkemedel
byttes och beskriva orsaken till dessa läkemedelsbyten.
Material och metod
Vårdcentralen i Husum har ett befolkningsunderlag på 4600 innevånare. Sedan 1995 sker all
dokumentation i datajournalsystemet BMS 2.2. I studien ingår de patienter som oktober 2001
hade diagnosen hypertoni ( I10- ) och som hade farmakologisk antihypertensiv behandling .
Ickefarmakologisk behandling ingår således inte.
Patienterna utvaldes genom sökning på BMS Statistik 2.2 med diagnoskod I10-. För varje
patient registrerades kön, ålder, rökstatus, diastoliskt och systoliskt blodtryck, kolesterolvärde
och kreatinin. Dessutom samtidig förekomst av sjukdomar såsom kranskärlssjukdom,
hjärtsvikt, stroke, diabetes, gikt och astma.
Behandlingsregim 1995 och aktuell blodtrycksterapi registrerades samt vilket som var första
insatta läkemedel. De använda antihypertensiva läkemedlen är grupperade i 8 grupper
innehållande tiazider, betablockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister, AT-2antagonister,
loopdiuretika samt kombinationspreparat.
Resultat
I undersökningen ingick 349 patienter med tablettbehandlad hypertoni. Andelen kvinnliga
hypertoniker utgjorde 59,9%. Kvinnornas medelålder var högre, 70 år jämfört med männen 66
år. Medelblodtrycket var 147/82 och man såg ingen skillnad i medelblodtryck mellan könen.

Totalt förskrevs 634 preparat vilket innebär att patienterna i medel behandlades med 1,8
preparat.
Tabell 1. Medelvärde för antal blodtryckssänkande preparat per patient, för ålder och
systoliskt blodtryck i de olika subgrupperna hos 349 patienter med hypertoni.
Subgrupp Läkemedel (n) Ålder (år) Syst Bt (mm Hg)
Stroke 2.08 (34) 71.8 148.4
Kranskärlssjukdom 2.36 (40) 72.4 142.0
Hjärtinfarkt 2.07 (15) 70.0 141.3
Diabetes 1,97 (63) 69,3 150,6
Rökning 1.78 (18) 65.9 147.3
Kreatinin >119 mmol (m) 2.04 (28) 72.5 149.4
Kreatinin >99 mmol (kv) 2.21 (42) 73.4 145.4
Kvinnor 1.83 (209) 69.9 146.8
Män 1.79 (140) 66.3 146.7
Tabell 1 visar antal läkemedel per patient och systoliskt blodtryck fördelat på olika
riskgrupper.
Patienter med kranskärlsjukdom behandlades med större antal preparat (2,36) jämfört med
övriga riskgrupper (p

Procent
35
30
25
20
15
10
5
0
Figur 1 Förskrivning av olika grupper antihypertensiva totalt hos 349 patienter
70
60
50
40
Procent
30
20
10
0
Förskrivning av olika grupper antihypertensiva totalt hos
349 patienter
Tiazid
Förskrivning av olika grupper antihypertensiva som monoterapi
resp kombinationsterapi
Totalt
Betablockerare
Tiazid
Betablockerare
ACE
ACE
Calcium
Calcium
AT-ll
Loop
Spironolakton
Monoterapi
Kombterapi
Figur 2 Förskrivning av olika grupper antihypertensiva som monoterapi resp
kombinationsterapi.
Figur 1 och 2 visar förskrivningsmönstret av de olika blodtryckssänkande medlen totalt samt
fördelat på monoterapi respektive kombinationsterapi. Betablockerare var det läkemedel som
förskrevs mest frekvent 30,8 % av den totala förskrivningen, följt av calciumantagonisterna .
Drygt en tredjedel av patienterna erhöll singleterapi och även där dominerade
betablockerarna. En femtedel av patienterna med monoterapi fick behandling med AT-2
antagonister. Diuretika förskrevs i större grad vid kombinationsbehandling än vid monoterapi.
AT-ll
Loop
Spironolakton

Vid kombinationsterapi förskrevs betablockerare och calciumantagonister i störst
utsträckning.
Läkemedelskla
Spironolakton
Fördelning mellan olika läkemedelsklasser uppdelat på
kvinnor (n=209) och män (n=140)
Loop
AT-II
Ca
ACE
beta
tiazider
2,9
3,3
12,1
15,0
19,6
16,4
16,7
19,1
22,5
37,9
38,8
38,6
48,6
60,8
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
Procent
Män (n=140)
kvinnor (n=209)
Figur 3 Fördelning mellan olika läkemedelsklasser uppdelat på kvinnor (n=209) och män
(n=140).
Figur 3 visar förskrivningsmönstret av de olika läkemedelsklasserna fördelat på kön.
Betablockerare förskrevs i större utsträckning till kvinnor. Även tiaziddiuretika är en mera
frekvent använd behandling på kvinnor. Slår man ihop all diuretika i en grupp har 45,4 % av
kvinnorna behandling med diuretika mot 30,0% av männen. ACE-hämmare förskrevs oftare
till män. Om man utesluter patienter som har speciell indikation för ACE-hämmar behandling
såsom diabetes, hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion så kvarstår skillnaden ( 6,7% av kvinnorna
jmfr med 21,4% av männen). Totalt gavs ACE/ AT-ll antagonist på enbart hypertoniindikation
i 17% till kvinnor och i 32% till män.
I diabetesgruppen hade 57% av kvinnorna behandling med ACE /AT-ll att jämföra med 75%
av de manliga diabetikerna.

Läkemedelskl
Fördelning mellan läkemedelsklasser mellan diabetiker
och ickediabetiker
Spironolakton
Loop
AT-II
Calciumantagonist
ACE
Betablockerare
Tiaziddiuretika
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Procent
Icke diabetes
Diabetes
Figur 4 Fördelning mellan läkemedelsklasser mellan diabetiker och ickediabetiker.
Figur 4 jämför förskrivningsmönstret mellan diabetiker respektive ickediabetiker. ACEhämmare
förskrevs i större omfattning till diabetiker än till ickediabetiker. Detsamma gäller
loopdiuretika , medan tiaziddiuretika förskrevs i mindre omfattning. Även Spironolakton
förskrivs i större omfattning till diabetikerna Både betablockerare och kalciumantagonister
förskrevs något oftare till icke-diabetikerna.

Procen
Andel av hypertonipatienterna (n=349) som fick ett
eller flera hypertoniläkemedel utbytta under
perioden 1995-2002.
30%
20%
10%
0%
21,8%
4,6%
1,7%
0,6% 0,3%
Ett byte
Två byten
Tre byten
Fyra byten
Fem byten
Figur 5 Andel av hypertonipatienterna (n=349) som fick ett eller flera hypertoniläkemedel
utbytta under en 7-årsperiod (1995-2002).

Anta
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Uppgivna orsaker till läkemedelsbyten
(n=130) bland 349 hypertonipatienter vid
Husums vårdcentral under perioden 1995-
2002.
Ingen orsak
uppgiven
Sannolik
biverkan
Diffus
biverkan
Uppgiven orsak till byte
Dålig effekt
Figur 6 Uppgivna orsaker till läkemedelsbyten (n=349) bland hypertonipatienter vid Husums
vårdcentral under perioden 1995-2002
Figur 5 och 6 visar andelen läkemedelsbyten samt dess orsaker. Totalt gjordes under perioden(
januari 1995-oktober2002) 130 läkemedelsbyten på 100 patienter dvs på 28,7% av samtliga
patienter i undersökningen. Hos 21,8% av patienterna gjordes ett terapibyte, där angavs
specifik biverkan som orsak i 29,9%, diffus biverkan i 27,8%. Dålig effekt angavs som orsak i
20,6% vid första bytet. Ett andra läkemedelsbyte gjordes hos 4,6% av patienterna. Där
dominerade diffus biverkan som angavs som orsak i 52% , biverkan i 26% samt dålig effekt i
7%. Ett tredje terapibyte gjordes hos 1,7% av patienterna . Ett fjärde byte genomfördes hos 2
patienter och ett femte endast hos en patient.
Diskussion
Fler kvinnor än män ingick i undersökningen något som överensstämmer med tidigare
studier(5,12). Prevalensen av hypertoni ökar kraftigt med åldern och eftersom kvinnorna lever
längre förklarar detta den högre andelen kvinnor i materialet.
Förskrivarprofil
Betablockerare var den läkemedelsklass som förskrevs mest frekvent, både som ensamt
hypertoniläkemedel och vid kombinationsbehandling. De i Sverige rekommenderade
förstahandspreparaten, tiaziddiuretika och beta-blockerare, utgjorde tillsammans ca 40,9 % av

den totala förskrivningen, medan de tre andrahandspreparaten calciumantagonister, ACEhämmare
och angiotensin- 2-antagonister utgjorde 47,6 %.. Kombinationsterapi förekom hos
2/3 av patienterna och de preparat som här användes mest var beta-blockerare och
calciumantagonister.
NEPI gjorde 1998 en studie över förskrivning av hypertoniläkemedel inom primärvården.
Studien visade på stora variationer i förskrivningsmönster mellan de deltagande
vårdcentralerna. Andelen diuretikabehandlade patienter varierade mellan 24-72%,
användningen av beta-blockad varierade mellan 20-75% och ACE-hämmare förskrevs till 8-
34%. (13). Resultatet i denna undersökning visar att förskrivningen av diuretika och
betablockad faller inom nedre delen av dessa intervall.
Ökande läkemedelskostnader har gjort det allt mer intressant att studera hur läkemedel
förskrivs. Tidigare studier har visat att förskrivningsmönstret under 90-talet har förändrats,
förskrivningen av tiaziddiuretika har minskat samtidigt som vi fått en ökad förskrivning av
calciumantagonister och ACE-hämmare(14).
Vanliga argument för nya och dyrare hypertoniläkemedel är att de skulle ha mindre
biverkningar och dessutom ha bättre effekt på blodtrycket. En annan förklaring kan vara
marknadsföring från läkemedelsindustrin, där man för fram enstaka fördelar med ett
läkemedel och sedan extrapolerar detta till hela hypertonipopulationen. Det kan också vara så
att läkarna finner det mer attraktivt att förskriva nyare läkemedel och att patienterna hellre vill
ha ett ”modernerare” läkemedel(4,8).
Terapibyte
Under en sjuårsperiod förkom terapibyte hos 28,7 % av patienterna. Vanligaste orsak till detta
var biverkan eller misstänkt biverkan.
Behandling med blodtrycksänkande läkemedel har i vissa studier varit förbundna med
biverkningar i 10-20% av fallen, ibland så svåra att de föranlett byte till annat läkemedel.
Detta överensstämmer med våra resultat att biverkningar är den största orsaken till
preparatbyte. Det är också visat att även om biverkningarna varierar mellan olika
läkemedelsklasser är den totala förekomsten ungefär densamma för alla idag använda typer av
läkemedel(2,15), med undantag för AT-2 antagonister. Vi saknar idag dokumentation som
tveklöst visar att någon preparatgrupp skulle vara att föredra ur livskvalitets synpunkt och här
med AT-2 antagonister som undantag.
Terapi vid komplicerande sjukdomar
Diabetes
Undersökningen visar att hypertoniker med samtidig diabetes behandlas med fler preparat och
har trots detta ett sämre blodtryck, särskilt om man samtidigt tar hänsyn till att deras
rekommenderade blodtryck är lägre. De behandlas i större utsträckning med ACE-hämmare
och i mindre omfattning med tiaziddiuretika. Om man tittar specifikt på de patienter med
diabetes som ingick i studien ses att fler manliga diabetiker behandlas med ACE-hämmare.
Uppgift om mikroalbuminuri hos diabetiker saknas och därmed gick det inte att relatera ACEanvändningen
till eventuell förekomst av mikroalbuminuri.
Andelen diabetiker med hypertoni som får behandling med tiaziddiuretika är liten. Detta kan
sannolikt förklaras av att läkaren befarar försämrad metabol kontroll av tiazider. American

Diabetes Association har sedan –93 ansett att lågdos diuretika är en säker och effektiv
behandling av hypertoni hos diabetiker. I SHEP-studien fann man ingen signifikant skillnad i
diabetesinsjuknande mellan diuretikagruppen och placebogruppen. Det finns säkra bevis för
tiazidernas minskar morbiditet och mortalitet i hjärtkärlsjukdom hos äldre diabetiker.
Tiazidernas påstådda farlighet vid diabetes bör ifrågasättas. SBU:s uppdatering 1998 anser
inte att ACE-hämmare, AT-ll-antagonister eller calciumantagonister erbjuder fördelar jämfört
med diuretika/betablockad vid typ 2 diabetes.
Könsskillnader
Det finns skillnader i förskrivningsmönstret mellan könen. Diuretika och betablockad
användes i större grad hos kvinnor. Fler män än kvinnor fick behandling med ACE-hämmare.
Skillnaden fanns kvar trots uteslutande av patienter med indikationerna diabetes, nedsatt
njurfunktion och hjärtsvikt.
Tidigare studier på primärvårdspatienter tex Dalby (1993) och Q-heart(1999) har visat att en
större andel av kvinnliga hypertoniker får behandling med diuretika och att en större andel av
männen behandlas med ACE- hämmare, vilket även visats i flera andra studier (5,12,14). Det
finns dock ingen dokumentation som visar på skillnader mellan de olika antihypertensiva
medlens förmåga att sänka blodtrycket hos kvinnor i förhållande till män. En möjlig
förklaring till att diuretika förskrivs i större omfattning till kvinnor kan vara att de har en
större tendens till dekliva ödem, men detta kan ej förklara hela skillnaden.
Konklusion
Nära hälften av den totala förskrivningen i denna undersökning utgörs av icke
förstahandsmedel.
Detta tyder på att gällande rekommendationer ej tillämpas i tillräcklig omfattning.
Det finns skillnad i förskrivningsmönstret mellan kvinnor och män vilket inte enkelt kan
förklaras av medicinska faktorer som styr läkemedelsvalet.
Huvuddelen av patienterna har inte uppnått målblodtryck
Det finns en mycket stor potential för bättre utnyttjande av förstahandspreparaten
tiaziddiuretika och beta-blockerare, framför allt i högriskgruppen.
Biverkningar är en dominerande orsak till terapibyte
Tillägg av lågdos tiaziddiuretika till icke kontrollerade hypertoniker skulle vara
kostnadseffektivt sätt att förbättra blodtryckskontrollen.
Diabetikerna är underbehandlade vad gäller blodtrycksnivå, och behandlas i liten omfattning
med tiaziddiuretika.
Referenser
1.Kahan T, Enström-Granath I. Hypertoni,Läkemedelsboken 2001-2002, Stockholm:
Apoteket AB 2001; s 293-306.
2.Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport nr 121. 1994. Stockholm:SBU.

3.Måttligt förhöjt blodtryck. Uppdatering av SBU-rapport nr 121,1998. Stockholm:SBU.
4.Stokke H P, Klemetsrud T, Westheim A, Tretli S, Olsen H. Forskrivningsmönster av
blodtrykksmediciner i allmenpraksis i 1995. Tidskr Nor Laegeforen 2000; 120:1136-4.
5.Klungel O H, deBoer A, Paes A, Seidell J, Bakker A. Sex differences in antihypertensive
drug use. Journal of Hypertension 1998; 16:1545-1553.
6. Klungel O H, Paes A, deBoer A, Kuyvenhoven M, Seidell J, Bakker A. Sex differences in
the medication choise for hypertension in general practice. Pharm World Sci 2000; 22: 140-
146.
7.Manhem K.Skall kvinnor med högt blodtryck få ett annat omhändertagande än män?
Medicinskt Forum 2001; 7: 40-42.
8. Wassertail-Smoller S, Anderson G, Psaty B, Black H, Manson J, Wong N, Francis J.
Hypertension and its treatment in postmenopausal women. Hypertension 2000; 36: 780-789.
9. Persson M, Carlberg B, Mjörndal T, Asplund K, Bohlin J, Lindholm L.1999 WHO/ISH
Guidelines applied to a 1999 MONICA sample from Northern Sweden. Journal of
Hypertension 2002;20:29-35.
10.Weinehall L, Öhgren B, Persson M, Stegmayr B, Boman K, Hallmans G, Lindholm L H.
High remaining risk in poorly treated hypertension: the rule of the halves still exists. Journal
of Hypertension 2002;20:2081-8.
11.Persson M, Mjörndal T, Carlberg B, Bohlin J, Lindholm L H. Evaluation of a computerbased
decision support system for treatment of hypertension with drugs: retrospective
nonintervention testing of a cost and guideline adherence. Journal of Internal Medicin
2000;247:87-93.
12. Lunet N, Barros H. Gender differences in the treatment of hypertension: a community
based study in Porto. Rev Port Cardiol 2002 ;21:7-19.
13.Lindberg G.Läkemedelsbehandling av hypertoni i primärvården. Terapival och dess
kostnader.NEPI-rapport 1998.
14.Bog-Hansen, E Lindblad U, Ranstam J, Melander A Rastam L. Antihypertensive drug
treatment in a Swedish community: Skaraborg Hypertensaion and Diabetes Projekt.
Pharmacoepidiemiol Drug Saf 2002 ;11:45-54.
15. Landmark K. Er de nyere antihypertensive medikamentene bedre og mer effektive enn
diuretika? Tidskr Nor Laegeforen 2001;121:701-5