Skadeanmälan för gruppförsäkring Barnförsäkring – olycksfall och ...
Skadeanmälan för gruppförsäkring Barnförsäkring – olycksfall och ...
Skadeanmälan för gruppförsäkring Barnförsäkring – olycksfall och ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Förenade Liv Grupp<strong>för</strong>säkring AB, 106 60 Stockholm<br />
Skadeavdelningen tfn 08-700 40 35, Öppettider: vardagar 8.00-16.30<br />
Besvaras alltid<br />
Företag/arbetsgivare/<strong>för</strong>bund<br />
Försäkringstagare<br />
Gruppmedlemmens namn (fylls alltid i)<br />
Utdelningsadress<br />
Försäkrat barn<br />
Barnets namn<br />
Är barnet folkbok<strong>för</strong>t på samma<br />
adress som gruppmedlemmen?<br />
Utbetalning önskas insatt på<br />
FLG-513 Gft 2010.03<br />
Ja Nej<br />
<strong>Skadeanmälan</strong> <strong>för</strong> grupp<strong>för</strong>säkring<br />
Barn<strong>för</strong>säkring <strong>–</strong> <strong>olycksfall</strong> <strong>och</strong> sjukdom<br />
Blanketten skickas till<br />
Förenade Liv Grupp<strong>för</strong>säkring AB, H 49, 106 60 Stockholm<br />
Postnummer <strong>och</strong> ort<br />
Om svaret är ”Nej”, ange vem som<br />
är barnets biologiska <strong>för</strong>älder<br />
Personkonto Ange vem kontot tillhör:<br />
Bankkonto: Clearingnr: Kontonr: Bank:<br />
Besvaras vid <strong>olycksfall</strong><br />
När inträffade <strong>olycksfall</strong>et?<br />
år månad dag<br />
Var inträffade <strong>olycksfall</strong>et?<br />
Hur gick <strong>olycksfall</strong>et till? Ange händelse<strong>för</strong>lopp <strong>och</strong> övriga omständigheter.<br />
Gruppavtal nummer<br />
Personnummer<br />
Personnummer<br />
gruppmedlemmen med<strong>för</strong>säkrad<br />
Vilken kroppsskada blev följden? Höger Vänster<br />
När anlitades läkare?<br />
Vilken läkare behandlar barnet nu?<br />
Har barnet varit inneliggande på sjukhus?<br />
Datum Ange vårdinrättning samt avdelning, vid privat vård ange läkarens namn <strong>och</strong> fullständig adress<br />
Ange vårdinrättning samt avdelning, vid privat vård ange läkarens namn <strong>och</strong> fullständig adress<br />
Vilket?<br />
Ja Nej<br />
När? fr o m t o m<br />
Är behandlingen avslutad? Ja, den Nej Befaras framtida invaliditet? Ja Nej<br />
Har skadad kroppsdel tidigare varit<br />
utsatt <strong>för</strong> skada eller sjukdom?<br />
Ja<br />
När? På vilket sätt?<br />
Nej<br />
Anlitades läkare då? Ja<br />
Om barnet är i arbets<strong>för</strong> ålder, ange när<br />
<strong>olycksfall</strong>et inträffade?<br />
Läkarens namn <strong>och</strong> fullständiga adress<br />
På väg till eller från arbetet På arbetet På fritiden<br />
OBS! Utgifterna ska styrkas med originalkvitton <strong>och</strong>/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting.<br />
Glöm inte att utnyttja högkostnadsskyddet, närmare information finns hos er vårdgivare.<br />
Var god fortsätt på nästa sida<br />
Nej<br />
1(2)
Besvaras vid tandskada OBS! Intyg från tandläkare behövs inte <strong>för</strong> <strong>för</strong>säkringsbolagets bedömning.<br />
Kryssa <strong>för</strong> <strong>och</strong> markera på bilden<br />
vilka tänder som blivit skadade.<br />
mjölktänder<br />
permanenta tänder<br />
Besvaras vid sjukdom<br />
Sjukdomens namn<br />
När märktes de <strong>för</strong>sta symtomen?<br />
När anlitades läkare <strong>för</strong><br />
<strong>för</strong>sta gången <strong>för</strong> nu<br />
anmäld sjukdom?<br />
FLG-513 Gft 2010.03<br />
Datum<br />
Har barnet varit inneliggande på sjukhus?<br />
Vilken barnavårdscentral tillhör/tillhörde<br />
barnet?<br />
Vilken skola tillhör/tillhörde barnet?<br />
Har barnet tidigare lidit av liknande<br />
sjukdom? Ja<br />
Anlitades läkare då? Ja<br />
Vilken läkare behandlar barnet nu?<br />
Ange vårdinrättning samt avdelning, vid privat vård ange läkarens namn <strong>och</strong> fullständig adress<br />
Ja<br />
Vilket?<br />
Nej<br />
När? fr o m t o m<br />
När? Nej<br />
Vilken läkare samt ev vilket sjukhus (namn <strong>och</strong> ort)<br />
Läkarens namn <strong>och</strong> fullständiga adress<br />
Hur är barnets nuvarande hälsotillstånd? Återställt sedan Ej återställt<br />
Har vårdbidrag från allmän <strong>för</strong>säkring<br />
utbetalats eller sökts? Ja När? Nej<br />
Hur stort vårdbidrag beviljades <strong>och</strong> <strong>för</strong><br />
vilken tidsperiod?<br />
Helt Halvt Kvarts<br />
fr o m<br />
t o m<br />
Är barnet ett adoptivbarn? Ja<br />
När kom barnet till Sverige?<br />
Varifrån?<br />
Nej<br />
Besvaras alltid<br />
Finns <strong>för</strong>säkring i annat bolag?<br />
Ja<br />
Bolag Handläggare, telefonnr<br />
Om ”Ja”, är skadan anmäld dit? Ja Nej<br />
Intygande <strong>och</strong> fullmakt (Om anmälan avser omyndigt barn, underskrift av vårdnadshavare)<br />
Jag <strong>för</strong>säkrar att lämnade uppgifter är fullständiga <strong>och</strong> sanningsenliga.<br />
Jag medger att läkare, sjukhus, annan vårdinrättning <strong>och</strong> Försäkringskassan eller annan <strong>för</strong>säkringsinrättning får lämna Förenade Liv<br />
de upplysningar om barnets hälsotillstånd som Förenade Liv anser sig behöva <strong>för</strong> att bedöma ersättningsanspråk. Fullmakten gäller till den<br />
återkallas eller ärendet är avslutat. Om fullmakten återkallas eller ärendet är avslutat. Om fullmakten återkallas innan ärendet är avslutat är jag<br />
medveten om att återkallelsen kan innebära att sökt <strong>för</strong>säkringsersättning inte utbetalas.<br />
Datum<br />
Namnteckning Telefon dagtid (även riktnr)<br />
Uppgifter från <strong>för</strong>eträdare <strong>för</strong> självadministrerade grupper<br />
När anslöts barnet till <strong>för</strong>säkringen?<br />
Barn<strong>för</strong>säkring, den Invaliditetstillägg 1, den Invaliditetstillägg 3, den<br />
Barn<strong>olycksfall</strong>, den Invaliditetstillägg 2, den Invaliditetstillägg 4, den<br />
Barnsjuk, den<br />
Premien betald till den<br />
Datum<br />
Om premien inte var betald vid tiden <strong>för</strong> <strong>olycksfall</strong>et, gällde då<br />
<strong>för</strong>skydd? Ja Nej efterskydd? Ja Nej<br />
Grupp<strong>för</strong>eträdarens underskrift<br />
Nej<br />
Nej<br />
2(2)
Change language