Arbetsskada TFA-KL - Försäkrad via jobbet
Arbetsskada TFA-KL - Försäkrad via jobbet
Arbetsskada TFA-KL - Försäkrad via jobbet
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
F7007 W 001 2<br />
Denna sida fylls i av arbetsgivaren som du hade vid skadedagen (fylls i även om du är företagets ägare eller delägare)<br />
6 Företags- och arbetsgivaruppgifter<br />
Försäkringsavtalsnummer<br />
Företagets fullständiga namn<br />
Arbetsgivarens/handläggarens namn (textas)<br />
Anställningstid<br />
(oavsett anställningsform)<br />
Har den anställde rätt<br />
till sjuklön/redarskyddad tid?<br />
Vid annan tid ange antal dagar eller period<br />
Om anställningen regleras av<br />
kollektivavtal, ange fackförbund<br />
Annat fackförbund<br />
(skriv med STORA bokstäver)<br />
Datum (år-mån-dag)<br />
Postadress<br />
AFA Försäkring<br />
106 27 Stockholm<br />
Besöksadress<br />
Fr.o.m. (år-mån-dag)<br />
Klara Södra Kyrkogata 18<br />
Organisationsnummer<br />
Ja, 14 dagar<br />
(enligt lag)<br />
Antal dagar<br />
Byggnadsarbetareförbundet<br />
Namnteckning<br />
Kundcenter<br />
0771-88 00 99<br />
Adress<br />
Postnummer Ortnamn<br />
- -<br />
-<br />
Telefon (även riktnr)<br />
Namn, besöksadress och telefon till arbetsstället där skadan inträffade (fylls endast i om skadeplatsen var annan än ovan)<br />
7 Anställningsuppgifter<br />
T.o.m.<br />
- - - -<br />
Anställningsform Tillsvidareanställd Timanställd Visstidsanställd<br />
10 Pensionsavtal som den anställde omfattas av<br />
Avtalspension Kooperationens KollektivAvtalad<br />
SAF-LO avtalspension, KAP Pension, KAP-<strong>KL</strong> PFA<br />
Ja, 90 dagar<br />
(enligt lag/avtal) Ingen<br />
Fr.o.m. T.o.m.<br />
Var den skadade ägare/delägare i företaget när skadan inträffade? Nej<br />
Ja<br />
Var den skadade maka/make/registrerad partner<br />
till ägare/delägare i företaget när skadan inträffade? Nej<br />
Ja<br />
8 För anställd inom privat eller kooperativ sektor<br />
Ange den anställdes yrkeskategori<br />
Har den anställde under det senaste året före sjukanmälningsdagen varit<br />
frånvarande mer än 6 månader i följd pga annan orsak än sjukdom/föräldraledighet?<br />
Fr.o.m. T.o.m.<br />
Om "Ja", ange frånvarotid<br />
Pappersindustri-<br />
arbetareförbundet<br />
Arbetare Tjänsteman<br />
Fastighetsanställdas<br />
örbund<br />
Unionen<br />
9 Fylls i om avtal med AFA Sjukförsäkringsaktiebolag har tecknats<br />
Telefon vx<br />
08-696 40 00<br />
Telefax<br />
08-696 45 45<br />
Internet<br />
Annan<br />
Handels-<br />
anställdas förbund<br />
11 Arbetsgivarens underskrift Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas<br />
www.afaforsakring.se<br />
Annan tid<br />
- - - -<br />
Nej<br />
- - - -<br />
ITP<br />
Den anställdes personnummer (Ex:601201-1234)<br />
Ange vad<br />
GS (Facket för skogs-,<br />
trä- och grafisk bransch)<br />
Ja<br />
Orsak<br />
-<br />
Annat pensionsavtal<br />
IF Metall<br />
Organisationsnr<br />
516401-8615<br />
Transportarbetareförbundet
Change language