Undersökning av rutinen för läkare kring dokumentation och ...

Undersökning av rutinen för läkare kring dokumentation och
bedömning av bilkörning efter Stroke/TIA
John Bengtsson & Eric Claesson
Sammanfattning: Denna rapport är resultatet av en utvärdering av
implementeringen av Sahlgrenska Universitetssjukhusets nya rutin för
bilkörning efter stroke/TIA. Utvärderingen syftade till att utreda vilka
faktorer som kan underlätta och försvåra implementeringen av nya rutiner på
Sahlgrenska universitetssjukhuset, med fokus på implementeringen av
rutinen för bilkörning efter stroke/TIA. Utvärderingen baserades på tematisk
analys av semistrukturerade intervjuer med nio läkare inom strokevården vid
Sahlgrenska sjukhuset, Mölndals sjukhus, Östra sjukhuset samt Högsbo
sjukhus, samt på 11 svar på enkätfrågor ställda via e-post. Tematiseringen
visade på att läkarna tycker att rutinen är bra och frågan viktig, att det främst
är i dokumentationen som man brister i att följa rutinen, att introduktionen
av nya läkare är en nyckelfråga för att förbättra att rutinen följs, samt att
muntlig kommunikation på arbetsplatsen var en viktig och välfungerande
källa till information om rutinen, medan informationen på intranätet
uppfattades som svårtillgänglig. Enkätfrågorna visade på att rutinen var
välkänd bland läkarna inom strokevården.
Strokevården inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset är föremål för ett försök till
kvalitetsförbättring genom att se till att riktlinjer följs och att den vård som erbjuds är
likvärdig inom de olika enheterna på SU . Med detta syfte har en processgrupp för
stroke/TIA formerats. Denna grupp har formulerat ett antal prioriterade områden, varav
bilkörning efter stroke/TIA är ett. För att utarbeta en rutin för läkare kring bedömning
och dokumentation av bilkörning efter stroke/TIA har en arbetsgrupp tillsatts. Dena
grupp har utarbetat en rutin som är baserad på lagtext (KKL 10 kap §2), enligt vilken
läkare är skyldiga att anmäla till transportstyrelsen om en patient av medicinska skäl är
olämplig att inneha körkort, samt på socialstyrelsens nationella riktlinjer för stroke.
Rutinen innefattar krav på bedömning av körlämplighet och dokumentation av
densamma. Rekommendationen är initialt muntligt avtalat körförbud i 3 månader efter
stroke, 1 månad efter TIA, och nytt ställningstagande samt dokumentation vid
återbesök. I rutinen ingår också vilka möjligheter till stöd för bedömning av
körlämplighet som finns att tillgå.
Denna rutin lades ut för implementering i verksamheten i februari 2012. År 2010, innan
rutinen utarbetades, gjordes en journalgranskning som visade att det fanns
dokumentation angående bilkörning i cirka 30% av fallen. En ny granskning som
genomfördes i november 2012 visade att det fortfarande dokumenterades i cirka 30% av

fallen, att jämföra med det uppsatta måltalet på 75%. Utifrån detta drogs slutsatsen att
det fanns brister i implementeringen.
Med detta som bakgrund har Ann Björkdahl, Koordinator, Leg. Arbetsterapeut,
Sjukgymnastik- och Arbetsterapiverksamheten, SU, givit i uppdrag till studentfirman
vid psykologiska institutionen att utreda vad som brustit i implementeringen samt vad
som kan bidra till mer lyckade implementeringar inom organisationen i framtiden.
Syfte
Syftet med detta uppdrag var att utreda vilka faktorer som underlättar och försvårar
implementering av nya rutiner inom Sahlgrenska Universitetetsjukhuset, med fokus på
implementeringen av rutinen för bilkörning efter stroke/TIA.
Metod
Arbetet inleddes med ett möte mellan konsulterna och uppdragsgivaren, Ann Björkdahl
och ett kontrakt signerades av båda parter där uppdraget bestod i att utföra enskilda
intervjuer samt mejla ut en enkät till läkarna på Östra, Mölndal, Sahlgrenska och
Högsbo sjukhus.
26 stycken läkare tillfrågades via e-post om de ville deltaga i intervjun, nio stycken
ställde upp varav tre på Östra, fyra på Mölndal, en på Sahlgrenska samt en på Högsbo
sjukhus.
De semistrukturerade intervjuerna utfördes av konsulterna, en ställde frågorna och den
andre antecknade. Intervjuerna ägde rum under veckorna 13, 14 och 15 och utfördes på
läkarnas arbetsplats. Intervjuerna baserades på en semistrukturerad intervjuguide
innehållande 5 öppna frågor där följdfrågor förekom. Intervjuerna varade mellan 15-35
minuter. Deltagarna valdes ut av uppdragsgivaren och de som intervjuades gjorde det
frivilligt.
Som bakgrundsinformation efterfrågades läkarnas befattning och specialitet. Intervjun
bestod av fem frågor: “Hur väl känner du till rutinen för bilkörning efter Stroke/TIA?”,
“Tycker du rutinen är bra upplagd?”, “Vad försvårar för dig att följa rutinerna?”, “Vad
skulle kunna underlätta för dig att följa rutinerna?”, “Hur upplever du att det är att
förhålla sig till den här rutinen, tillsammans med alla andra rutiner ni som läkare är
ålagda?” Avslutningsvis gavs läkarna utrymme för egna reflektioner och kommentarer i
ämnet som inte omfattades av frågorna.

Efter varje intervju transkriberades materialet och när all data samlats in utfördes en
tematisk analys. Samtliga intervjuer skrevs ut, lästes och jämfördes mot varandra.
Första steget var att jämföra svaren i samtliga intervjuer fråga för fråga. De vanligaste
svaren bildade de första kategorierna. Nästa steg blev att jämföra samtliga svar mot
varandra och ur denna process framkom fyra stycken teman.
Enkätfrågorna mejlades ut till 26 läkare varav 11 svarade. Frågorna som ställdes var
“Har du tagit del av rutinen?”, “Om ja, på vilket sätt fick du information om rutinen?”
och “Hur tycker du att man ska informera om nya rutiner? Vilket/vilka sätt föredrar
du?”.
Enkät
Resultat
Majoriteten av läkarna som besvarade enkäten kände till rutinen, ett par var emellertid
osäkra om de hade läst den aktuella rutinen eller en äldre rutin.
Alla som svarade hade fått muntlig information, från kollegor eller på möten. Ungefär
hälften hade dessutom fått skriftlig information via e-post.
Vad gäller önskemål om hur nya rutiner ska föras ut ansåg hälften att en kombination av
muntlig information och skriftlig information var bäst, övriga föreslog det ena eller det
andra.
Intervjuer
Det mesta som avhandlades under intervjuerna kunde sorteras under fyra teman;
”dokumentation”, ”nya läkare”, ”adekvat rutin” samt ”kommunikation kring rutinen”.
(BYTA NAMN PÅ TEMANA?) Temana presenteras nedan och exemplifieras med citat
från intervjuerna.
I det första temat, dokumentation, framgick att läkarnas uppfattning var den att
bilkörningsfrågan i princip alltid tas upp med patienten, men att det inte alltid
dokumenterades.
“Tror vi talar med alla patienter om det, men det är inte alltid det skrivs in i journalen”.
En vanlig anledning som flera läkare tog upp var att det inte alltid är relevant att ta upp
körkortsfrågan med vissa patienter, då det inte var aktuellt för dessa att köra bil, till
exempel patienter med väldigt hög ålder och ett habitualtillstånd som inte tillåter
bilkörning. I dessa fall upplevdes risken att glömma dokumentera som större.

“En man som jag hade som patient, han kör inte bil, det var inte aktuellt att ta upp
detta, då kan dokumentationen glömmas bort.”
En annan synpunkt som framfördes var att det är väldigt mycket som ska in i journalen
och att det är lätt att missa något.
Ett konkret förslag som kom från flera av läkarna var att införa tvingande sökord i
journalsystemet. Detta framfördes både som ett förslag för att hjälpa läkaren att komma
ihåg att ta upp frågan om bilkörning med patienten och som ett förslag för att tvinga till
dokumentation.
“det skulle kunna vara tvingande sökord i journalen, det kan vara ett bra alternativ för
bilkörningsfrågan.”
Det andra temat, nya läkare, handlar om att det är en stor omsättning av personal vad
gäller underläkare, och introduktion till nya medarbetare medför särskilda svårigheter.
Underläkare arbetar på flera olika avdelningar och under kortare perioder. Eftersom det
till stor del är underläkare som är ansvariga för dokumentationen i epikrisen blir det
särskilt viktigt att de känner till bilkörningsrutinen.
Introduktionen av nya underläkare framhölls som en viktig punkt för att förbättra hur
väl rutinen följs, särskilt med avseende på dokumentation. Det framhölls även att det
var extra svårt för läkare med mindre erfarenhet från strokevården att prioritera vilka
rutiner som är viktigast, då det finns ett stort antal rutiner att förhålla sig till.
“det är svårt för nya läkare, det är svårt för dem att veta vad som är viktigt att
prioritera”.
“ST-läkare byter avdelning hela tiden, kunde få mer information när man är ny
på avdelningen”
Det tredje temat som framkom, bra rutin, inbegriper att samtliga läkare förmedlade att
rutinen är viktig och bra upplagd men det är en svår och känslig fråga vilket kan bidra
till att rutinen inte alltid följs.
“tycker vi har bra rutiner för bilkörning och som jag följer”
Särskilt svårt beskrivs återbesöken då bedömning skall utföras, läkaren skall bedöma
huruvida patient skall få fortsatt körförbud eller få tillbaka körkortet. Patienter kan bli
arga, det kan vara känsligt och det är viktigt med integritet för patienten gällande
körkortsfrågan var beskrivningar som läkarna använde för att beskriva hur känsligt
bedömningen kan vara. patient-läkarrelation?

“det svåra är omprövningen, inte det akuta. Det är i omprövningen rutinen brister”
Fjärde och sista temat, kommunikation kring rutinen, innefattar både läkarnas
uppfattning om hur rutinen har kommunicerats ut och kommunikation kring
bilkörningsfrågan i stort. Vikten av att hålla rutinen levande via muntlig kommunikation
framhölls. Information från kollegor, främst kollegor i överordnad ställning, betonades
som en huvudsaklig informationskälla, och dessa kollegor kunde också fungera som
stöd vid bedömningar kring bilkörning. Diskussion kring bilkörning i teamet och
påminnelser från omvårdnadspersonal, arbetsterapeut och sjukgymnast framhölls också
som ett stöd för att underlätta att följa rutinen. Muntlig kommunikation sågs som ett
nödvändigt inslag för att hålla rutiner levande.
“Viktiga rutiner måste framhållas muntligt, det räcker inte med att de finns i ett pmbibliotek.”
Samtidigt som den muntliga kommunikationen sågs som värdefull uppfattades en hel
del brister i den skriftliga kommunikationen. Framförallt sågs det som svårt och
krångligt att hitta rutiner på intranätet, och det fanns en osäkerhet kring om rutinerna där
var uppdaterade och aktuella. Det framhölls också att det är viktigt att de rutiner som
finns är kortfattade och enkla att läsa, för att vara praktiskt användbara.
Diskussion
Utifrån de intervjuer som gjorts har flera av de låga resultateten i undersökning varit att
det är dokumentationsdelen i rutinen som har brustit.
Således görs bedömning av bilkörningsförmågan för fler patienter än vad som framgår
av de journalgranskningar som gjorts. För att förbättra siffrorna är det nödvändigt att
framhålla vikten av att dokumentera kring bilkörning i alla patientjournaler, även när
bilkörning inte är aktuellt för patienten i fråga.
En nyckelgrupp för dokumentationen är underläkarna, som står för en stor del av
journalskrivandet. Svårigheten för dessa är att de arbetar på flera olika avdelningar
under kortare perioder, varför det krävs att de får en tydlig och klar introduktion
angående rutinen för bilkörning, när de är nya inom strokevården.
Kommunikationen av införandet av nya rutiner verkar vara en process som tar lång tid.
Inom samtliga sjukhusen har man använt muntlig kommunikation genom möten och
kollegor och skriftlig genom mejl och intranätet för att föra ut den nya rutinen.
Den bild som framträder är att å ena sidan information om den nya rutinen i stor
utsträckning har nått ut till läkarna, men att det behövs mer och tydligare information
för att rutinen ska sätta sig i verksamheterna fullt ut.
Informationen förs lämpligen ut både muntligen på möten etc. och skriftligen via e-post

och intranät. Just informationens tillgänglighet på intranätet var en fråga som var viktig
för läkarna i sammanhanget - det sågs som krångligt att hitta och orientera sig bland
rutinerna.
Vikten av att motivera den nya rutinen för läkarna och framhålla vilka fördelar den för
med sig har stöd både i intervjuerna och i implementeringsforskning (Guldbrandson,
2007)
Sammanfattande rekommendationer
Rapporten kan sammanfattas i följande rekommendationer:
1. Se implementeringen som en pågående process, fortsätt förmedla informationen om
rutinen för att hålla den levande. Information bör spridas kontinuerligt både via
intranätet och e-post men även muntligt via chefer och kollegor på möten.
2. Betona kravet på dokumentation i den information som går ut. Överväg möjligheten
att rikta särskild information till underläkare vid introduktion till strokevården.
3. Överväg att utreda hur rutiner kan göras mer lättillgänglig för läkarna på intranätet.
Den nuvarande organisationen upplevs som krånglig.
Svårigheter/brister i undersökningen
Det hade varit önskvärt att kunna jämföra tankar kring rutinen mellan de olika
sjukhusen och mellan läkare inom internmedicin och neurologi. Det begränsade
materialet möjliggör tyvärr inte sådana jämförelser. Endast en av de intervjuade läkarna
arbetade på Sahlgrenska, och ingen var neurolog.
Svarsfrekvensen kan ha påverkats negativt av att vi har haft begränsat med tid för
intervjuerna, och därför har haft svårt att erbjuda senare tider för de läkare som inte har
varit tillgängliga under de veckor som vi har gjort intervjuer. Det faktum att det har varit
svårt att få fram kontaktuppgifter till berörda läkare samt godkännande från deras chefer
kan tänkas gå i linje med de svårigheter det innebär att genomföra förändringsarbete
inom den stora organisation som SU är.
Det framgår av vår undersökning att läkarna anser att frågan om bilkörning är viktigt.
Det är emellertid inte säkert att denna åsikt är representativ för läkarkåren i stort, utan
vilken vikt man lägger vid frågan kan ha påverkat hur angelägen man varit att delta i
undersökningen.
Referenser
Guldbrandsson, K. (2007). Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens

mödosamma konst. En forskningssammanställning från Statens Folkhälsoinstitut. (2007:20).
Elanders.