Principer för datortomografi av hjärnan - SFNR

DATORTOMOGRAFI
Principer för undersökning av
HJÄRNAN
med multisliceteknik
Svensk Förening för Neuroradiologi
2007
1
Version 1.1
2011-02-16

INNEHÅLL
Inledning 3
Allmänna synpunkter på undersökningsteknik 4
Protokoll hjärna 11
Lathund för kontrastmängder 15
2
Version 1.1
2011-02-16

Inledning
Sedan Svensk Förening för Neuroradiologi för ca 10 år sedan gav ut sitt kompendium Datortomografi av
Centrala Nervsystemet och Ryggen har det skett en mycket snabb utveckling av datortomografitekniken.
Multisliceapparater av typen 4-16snittsapparater finns nu på flertalet sjukhus och enstaka 64-slice
apparater är installerade.
Multisliceapparaterna är i första hand utvecklade för undersökning av thorax och buk. Ändå är
datortomografi (DT) hjärna fortfarande en av de vanligaste undersökningarna. Multislicetekniken har
medfört att man på många håll har övergått till att undersöka även hjärnan med spiralteknik medan andra
fortsatt använder sig av axiell teknik men utnyttjar möjligheten att få många tunna snitt. Detta har
medfört att undersökningsrutinerna vid olika sjukhus, avseende ex. snittjocklek, invinkling och
kontrastmedelsdoser varierar stort.
Det är i dagens läge inte ovanligt att patienterna har undersökts på olika sjukhus inom regionerna. Därtill
eftergranskas många hjärnundersökningar på regionsjukhusen. Samtidigt har tillkomsten av de digitala
arkiven medfört att tidigare undersökningar oberoende av vilket sjukhus de är utförda på oftast är snabbt
tillgängliga på ett helt annat sätt än förut. Det är därför fortfarande av stort värde att de enskilda
undersökningarna utförs på ett så enhetligt sätt som möjligt.
Efter SSI Rapporten Patientdoser från röntgenundersökningar i Sverige 2001:01 som påvisade stora och
varierande doser för en standard DT hjärna har SSI givit ut rekommendationer om standarddoser och
undersökningsteknik för bland annat DT hjärna (SSI FS 2002:2). Även ur strålskyddssynpunkt är det
därför angeläget att undersökningarna utförs med optimerad teknik och så enhetligt som möjligt.
På bakgrund av ovanstående har Svensk Förening för Neuroradiologi därför givit undertecknade i
uppdrag att uppdatera rekommendationerna och i första hand se över tekniken för undersökning av
hjärnan.
Som tidigare föreligger stora variationer mellan de olika datortomograferna i tekniskt avseende. Trots
behovet av enhetlighet måste därför dessa anvisningar, som huvudsakligen är baserade på erfarenheten av
8 och 16 slice apparater, göras generella och rekommendationerna såsom tidigare anpassas till den egna
utrustningen med avseende på val av undersökningsparametrar.
November 2006
Håkan Almqvist Birgitte Berthelsen Roger Siemund
Karolinska Sahlgrenska Lunds
Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset Universitetssjukhus
Stockholm Göteborg
med stort tack till författarna av DT kompendiet från 1994, Sven Ekholm, Olof Flodmark, Per Grane, Per
Lundin och Ulf Moström, vars text vi delvis bibehållit då många av de allmänna synpunkterna på
undersökningsteknik från 1994 fortfarande gäller.
3
Version 1.1
2011-02-16

Allmänna synpunkter på undersökningsteknik samt definitioner
Multisliceteknik och snittjocklek
Multislice datortomograferna har till skillnad från singelslice apparaterna flera parallella detektorrader.
Dvs. att man för varje rörrotation kan erhålla flera snitt samtidigt. Antalet snitt man kan få vid den
enskilde undersökningen beror på tillverkare, typ av maskin, kollimering (utnyttjad detektorbredd) och
tillgängligt antal detektorer. Som exempel kan man på en typ av 4-slice apparat få från 2 x 0,5 mm snitt
upp till 4 x 5 mm där kollimeringen går från 1 mm till 20 mm som mest. På en 16-slice apparat kan man
t.ex. få från 16 x 0,75 mm till 16 x 1,5 mm där kollimeringen som minst är 12 mm och som mest 24 mm
och på en 64 slice upp till 64 x 0,65 mm med en kollimering på 40 mm.
De tunna snitten medför en högre upplösning i längsaxeln (z-led) och därmed högre kvalitet på
reformateringar i andra plan (MPR) Med primärt tunna snitt får man också mindre problem med
stråkartefakter från beam hardening. Samtidigt medför den ökade detektorbredden på 2-4 cm tillsammans
med kortare rotationstider en avsevärt större snabbhet och längre räckvidd än med singlesliceapparater.
För standard datortomografi av hjärnan är det främst den förbättrade upplösningen i z-axeln som är av
stort värde.
Till nackdelarna med multisliceapparater hör den stora datamängden, den komplicerade bildberäkningen
och en tendens till ökad stråldos (se nedan). Stråldosen kan dock oftast hållas nere med ett optimerat val
av teknikfaktorer och snittjocklek. Det vidvinklade strålknippet ger tillsammans med spiralundersökning
problem med beräkning av bilden vilket medför den så kallade cone beam effekten. Tillverkarna har
utvecklat olika beräkningsalgoritmer för att kompensera för detta. Effekten, som ger artefakter, är mest
uttalad vid användning av spiralteknik, stort antal detektorer, bred kollimering, hög pitch och stort FOV.
Artefakterna framträder tydligast i anslutning till skelett. Detta är orsaken till att någon tillverkare
rekommenderar axial teknik framför spiralteknik vid undersökning av hjärnan. Av samma skäl bör
kollimeringen inte överstiga 1-2 cm och pitch inte 1 vid spiralundersökning av hjärnan.
Rådata är den primärt insamlade datamängden från undersökningen. De tunnaste snitten som kan
rekonstrueras från rådata kallas här källserien. Endast i undantagsfall (ex. temporalben) används
källserien för granskning. Med en rimlig stråldos har källseriens tunna bilder oftast ett för högt brus för
att kunna användas för diagnostik. Därför tar man fram en serie med tjockare snitt, en granskningsserie,
antingen som en rekonstruktion från rådata eller om källserien är utförd med spiralteknik och tillräckligt
tunna överlappande snitt med hjälp av reformatering.
Val av snittjockleken i granskningsserien avgör delvis mängden anatomisk information i bilden.
Snittjockleken kan indelas i tre kategorier. Tjocka snitt är mellan 7 och 10 mm, medan mellantjocka snitt
är mellan 4 och 6 mm och tunna snitt 3 mm eller mindre. Det är med multisliceteknik och digital
bildlagring vanligt att hela hjärnan framställs med mellantjocka snitt ofta 5mm.
Rådata sparas under en begränsad tid på hårddisken i datortomografen, i regel 1-3 dygn beroende på
minneskapacitet. Så länge man har tillgång till rådata kan serien omrekonstrueras med annan tjocklek
eller annat rekonstruktionsfilter. Med tillgång till källserien har man också möjlighet att reformatera i
andra plan.
För mera detaljerad information om tekniken vid multislice hänvisas till speciallitteratur såsom Prokop et
al, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2002, ISBN-10: 3131164816, ISBN-
13:9783131164810, i vilken det finns ett mycket bra teknikkapitel. Det rekommenderas att man noga sätter
sig in i den egna apparatens möjligheter och begränsningar.
4
Version 1.1
2011-02-16

Stråldos
DT av skallen kräver hög kontrastupplösning och tillhör därför de undersökningstyper som ger de högsta
stråldoserna mätt i mGy. På grund av den relativt låga strålkänsligheten av vävnaderna i skallen och den
relativ korta undersökningsvolymen är dock den effektiva dosen mätt i mSv mindre än för vanliga
standardundersökningar av thorax eller buk.
Stråldosen till patienten vid en DT undersökning beror på utrustningens tekniska egenskaper och
undersökningsprotokollet. Dosbestämmande protokollparametrar är i första hand kilovolt (kV), effektiv
milliampere per sekund (mAseff) och scanlängden. Även utrustningens tekniska egenskaper som t.ex.
rörfiltrering, gantrygeometri och detektorbredd påverkar stråldosen. Jämförelse mellan stråldoser i
undersökningsprotokoll på olika datortomografer bara på basen av kV och mAs eff är därför opålitlig och
kan vara helt missvisande.
Computed Tomography Dose Index (DTDI) anger däremot stråldosen i princip oberoende av
datortomografens specifika tekniska egenskaper.
DTDI för undersökningar av skallen anger genomsnittsdosen i mGy per cm scanlängd baserad på
mätningar i ett 16 cm tjockt skallfantom. I moderna multislice-system används DTDIvol som är korrigerat
för pitchfaktorn. DTDIvol är ett utmärkt hjälpmedel när man ska jämföra stråldoser i olika
undersökningsprotokoll och mellan olika datortomografer. Vid ändringar i befintliga protokoll kan man
med DTDIvol enkelt se hur dessa ändringar påverkar stråldosen. Det är viktigt att inte ändra mellan olika
SFOV som har olika fantom som beräkningsgrund för DTDI och DLP.
DTDIvol mutiplicerat med scanlängden L är dos längd produkten (DLP), som är ett mått på
undersökningens totala dos.
DLP [mGy x cm] = DTDIvol [mGy] x L [cm]
Alla moderna, CE-märkta datortomografer anger undersökningens DTDIvol och DLP vid
protokollgenerering och efter genomförd undersökning.
Med en konverteringsfaktor F som tar hänsyn till strålkänsligheten av vävnader i undersökningsområdet
kan man beräkna undersökningens effektiva dos E i mSv. För skallen är Fskalle = 0,0023 mSv/mGy * cm.
E [mSv] = DLP [mGy x cm] x 0,0023 mSv/mGy x cm
Av signaltekniska skäl kräver multislicetekniken en något bredare kollimering än detektorbredden
(overbeaming). Stråldosen utanför detektorn (penumbran) bidrar till patientdosen, men inte till
bildsignalen. När en större del av detektorbredden används, t.ex. 4 * 5 mm (4-slice system), 16 * 1,25 -
1,5 mm och även 16 * 0,63 - 0,75 mm (16-slice system) är andelen penumbrados till patientdosen relativ
liten. Däremot försämras dosutnyttjandet om endast de centrala delarna av detektorn används, framförallt
på 4 slice system (t.ex. 4 * 1 mm, 2 * 0,5 mm).
Vid en multisliceundersökning med spiralteknik behövs för beräkning av snitten alldeles i början och i
slutet av undersökningsvolymen mätdata utanför själva scanområdet. I praktiken innebär detta att
scanningen startas en detektorbredd innan och avslutas en detektorbredd efter undersökningsvolymen.
Detta kallas för overranging eller heel effect DT. Overranging är framförallt vid små
undersökningsvolymer i kombination med breda detektorer (64-slice, 40 mm) av betydelse. Vid
spiralundersökning med kort scanlängd (t.ex. orbita, skalle på små barn) i dessa apparater kan därför
kollimering till en mindre del av detektorn övervägas för att begränsa dostillskottet pga. overranging.
Statens Strålskyddsinstitut (SSI) och den Europeiska Kommissionen anger referensnivåer för DT hjärna
baserad på rapporterade dosnivåer från ett stort antal sjukhus. Referensnivåerna anger såväl DTDI som
undersökningens totala DLP och ska anses som en övre gräns för stråldosen. Det rekommenderas att
dessa referensnivåer endast överskrids i undantagsfall. Moderna multisliceutrustningar kan utan problem
ge högkvalitativa undersökningar av skallen med genomsnittliga dosnivåer under den Europeiska
5
Version 1.1
2011-02-16

Kommissionens referensnivå, om man inte rutinmässigt undersöker med två serier (före och efter
kontrast).
Diagnostiska referensnivåer för DT hjärna
DTDIvol DLPTOT
Serien med det högsta värdet Avser summan av DLP värdena för hela undersökningen.
SSI: 75 mGy 1200 mGy*cm
EU: 60 mGy 1050 mGy*cm
Samtidigt får stråldosen inte sänkas så mycket att bildkvaliteten inte blir tillräcklig för en konklusiv
bedömning. Undersökningar som inte kan ge den nödvändiga diagnostiska informationen ger bara onödig
stråldos till patienten.
Många multisliceutrustningar har möjlighet till automatisk dosmodulering, som anpassar dosen så att
ungefär samma brusnivå uppnås oberoende av skallstorlek och skallbenstjocklek. Om en sådan
dosautomatik fungerar tillförlitligt sparar den dos för många patienter samtidig som bra bildkvalitet
erhålls på patienter med stor skalle och/eller tjockare skallben. Användandet av automatisk
dosmodulering kan därför rekommenderas.
Ett annat sätt att hålla nere stråldosen är att inte i rutinmässigt undersöka både utan och med kontrast,
utan bara i de fall där detta bedöms diagnostiskt nödvändigt. I många fall kan undersökningen utföras
bara med eller utan kontrast.
Vid en del specifika frågeställningar t.ex. ventrikelstorlek vid känd hydrocefalus behövs inte en god
bedömbarhet av hjärnparenkymet. I dessa fall kan protokoll med lägre stråldoser användas.
Bildkvalitet
Det finns ett starkt samband mellan bildkvalitet och stråldos. Diagnostisk bedömning av hjärnparenkymet
kräver framförallt bra kontrastupplösning. Tidiga infarktförändringar eller diskreta traumatiska skador
skiljer sig från det normala omgivande parenkymet med endast 4 – 5 HU. Skillnaden mellan grå och vit
substans är 7 – 10 HU.
Den viktigaste parametern för bildkvalitet och kontrastupplösning är bruset. Brus är slumpmässiga
variationer av signalintensiteten vilket betraktaren uppfattar som en kornighet i bilden. Brusnivån ändrar
sig omvänt proportionellt med roten av stråldosändringen. T.ex. minskar bruset med en faktor 0,7 vid
dubblering av mAseff eller snittjocklek. Halvering av mAseff eller snittjocklek ökar bruset med en faktor
1,4. Vid hög brusnivå i bilden försämras främst lågkontrastupplösningen vilket gör det svårare att urskilja
t.ex. tidiga infarkter eller mindre traumatiska parenkymblödningar. Detaljupplösningen
(högkontrastupplösningen) påverkas däremot i mindre utsträckning av brusnivån. Därför kan diagnostik
av t.ex. skallbensförändringar eller ventrikelstorleken utföras med tunnare snitt och/eller lägre stråldoser.
Bildkvaliteten påverkas även i hög grad av rekonstruktionsfilter. Algoritmerna för hjärna är optimerade
för lågkontrastupplösning och reduktion av beamhardening effekten i hjärnparenkymet nära skallbenet.
Tillverkarna tillhandahåller i regel flera alternativa rekonstruktionsfilter för hjärnan och det
rekommenderas att inte invända för kantförstärkande filter, eftersom dessa ökar brusnivån och försämrar
lågkontrastupplösningen. Om det finns speciella filter för barn rekommenderas deras användning.
6
Version 1.1
2011-02-16

Så länge rådata av en undersökning finns kvar i maskinen finns möjlighet till en omrekonstruktion av
snitten med annat rekonstruktionsfilter.
På singelslicesystem utförs undersökningen i bakre skallgropen med tunnare snitt (2-4 mm) än
supratentoriellt för att minimera beamhardening artefakter (stråkartefakter) orsakade av det täta benet i
skallbasen. På multislicesystem där granskningsserien rekonstrueras ur en millimeter till submillimeter
källserie är dessa artefakter redan kraftigt reducerade. Därför kan granskningsserien med fördel
rekonstrueras genomgående med samma snittjocklek. Vid spiralteknik är fördelen då att hela
undersökningen har samma brusnivå och samma bildkarakteristik i hjärnparenkymet.
För DT hjärna rekommenderas 512 bildmatris, som i kombination med en field of view (FOV) på 210-
250 mm ger en lämplig pixelstorlek för optimal detaljupplösning. Vid högupplösande undersökningar av
temporalbenet med kantförstärkande rekonstruktionsfilter där maximal detaljupplösning eftersträvs,
används om möjligt 1024 bildmatris.
Bildinformation
På bilderna skall personnummer, namn, undersökningsdatum, klockslag och sidomärkning som minikrav
vara tydlig och klart framgå. Om en fristående, extern sidomarkering används skall den alltid markera
patientens högra sida. All sådan information skall kunna överföras mellan olika digitala system. Vid
efterbearbetningar, t.ex. reformateringar, skall undersökningen behålla sitt ursprungliga datum.
Fönstersättning
Enhetlig fönsterinställning är viktig. Samma fönsterinställning skall användas för bilder före respektive
efter kontrastinjektion. Digital arkivering skall ske med standardfönster.
DT hjärna bör normalt bedömas med ett smalt fönster, window width, WW ca 70-75 och en fönsternivå,
window level, WL på ca 30-40. Bakre skallgropen granskas ev. med något bredare fönster (WW 90-100
och WL 40-45). Behovet av särskilt fönster för lillhjärna och hjärnstam har dock minskat med minskade
artefakter i bakre skallgropen.
Vid trauma och metastasfrågeställning skall granskning även ske med skelettfönster (WW 2000-3200 och
WL 400-1000). Vid användning av ett mjukt rekonstruktionsfilter för hjärna är det lämpligt att använda
det bredaste fönstret och den högsta nivån. Där skelettbedömning anses särskilt viktig kan man utnyttja
rådata och omrekonstruera undersökningen med skelettalgoritm och tunna snitt.
Vid misstänkta eller kända skelettnära förändringar (t.ex. meningeom, små subduralhematom,
sinustromboser) bör man även granska med ett mellanfönster (WW ca 150-300 och WL ca 50-80).
Arkivering och snittjocklek
På grund av den stora datavolymen är det i regel endast granskningsserien (-serierna) och eventuella
reformaterade serier som sparas i det digitala bildarkivet. Det kan ibland vara av värde att spara källserien
eller en tunn granskningsserie som vid behov kan användas för senare reformatering i andra plan. Dessa
serier med ett stort antal tunna bilder kan läggas i det digitala bildarkivet men med dagens kapacitet har
det stora återverkningar på hastighet och tillgänglighet. Därtill är det kostsamt. Andra lösningar är att
tillfälligt spara dem på datortomografens eller arbetsstationens hårddisk alternativt andra minnesenheter.
7
Version 1.1
2011-02-16

Patientens läge i datortomografen
För att kunna bedöma eventuella asymmetrier är det av största vikt att patienten ligger rakt i gantryt.
Eventuella artefakter som uppkommer pga. felaktig positionering och centrering går inte att korrigera i
efterhand, inte ens med reformatering i annat plan. Huvudet bör positioneras så att metallartefakter,
särskilt från tandlagningar, inte inkluderas i undersökningen. Detta är särskilt viktigt vid ovinklad
spiralundersökning där man inte kan vinkla undan.
Att patienten ligger rakt kan grovt uppskattas från översiktsbilden. Lägeskorrektionen sker bäst genom att
flytta på patientens skulderregion åt ena eller andra hållet. På så sätt justeras huvudläget sekundärt då
patienten strävar att avslappnad hålla huvudet i ett bekvämt läge i förhållande till den övriga kroppen.
Enbart justering av huvudet medför så gott som alltid återgång till det ursprungliga, felaktiga läget då
patienten åter lämnas på egen hand. En lätt rotation av huvudet kan däremot ofta accepteras.
Översiktsbild
En översiktsbild skall alltid ingå som ett led i undersökningen och skall i första hand vara utförd i
sidoprojektion. Där scouten ligger till grund för automatisk dosreglering bör den tas med samma kV som
undersökningen sedan utförs med (120-140kV) för bästa möjliga moduleringsförmåga. Om metallföremål
såsom hörapparat, glasögon, stora örhängen eller mer ovanligt t.ex. laryngoskop har avlägsnats efter att
översiktsbilden har tagits skall en ny översiktsbild tas. Översikten bidrar marginellt till den totala
stråldosen för undersökningen.
8
Version 1.1
2011-02-16

Snittvinkeln i förhållande till skallbasen
En standardiserad snittvinkel underlättar identifiering, bedömning och jämförelse av anatomiska
strukturer mellan olika undersökningar. Orbitomeatallinjen (OM-linjen) kommer även i fortsättningen att
användas som referensplan och rekommenderas även vid MR-undersökningar.
OM-linjen är en linje som förbinder yttre hörselgångens tak med laterala ögonvrån eller mitten på orbita
(fig.1). (Enklare att använda är linjen som förbinder yttre hörselgångens tak med näsroten). Detta medför
att orbita med den relativt sett strålkänsliga ögonlinsen inkluderas i snitten oberoende av om man
använder sig av ovinklad spiralteknik eller axial teknik parallellt med OM-linjen men denna projektion är
väl inarbetad och väl lämpad för bedömning av hjärnparenkymet. Därtill är den också vanligt
förekommande i anatomiska standardverk ( Kretschmann H J, Weinrich W: Cranial Neuroimaging and
Clinical Neuroanatomy, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 3rd Edition, 2004).
Vid axial teknik kan snitten läggas direkt efter OM-linjen. Vid spiralteknik med ovinklat gantry skall
patientens huvud primärt positioneras i OM-linjen. Om detta inte är möjligt måste en korrigering ske med
reformatering.
Orbitomeatal-linjen
Fig. 1
Snitt som är parallella med OM-linjen kommer i den följande texten att betecknas som transversella snitt,
tagna i ett transversellt plan. De övriga två, mot varandra vinkelräta planen, benämnes frontal- respektive
sagittalplanen. Frontala liksom sagittala snitt erhålles normalt med reformatering, s.k. MPR (multiplanar
rekonstruktion). Enstaka nya datortomografer kan rekonstruera i andra plan direkt från rådata.
9
Version 1.1
2011-02-16

Kontrastmedel
Det är radiologens ansvar att avgöra om undersökningen skall utföras med kontrastmedel eller ej.
På senare år har man i ökande grad uppmärksammat risken för kontrastmedelsinducerad nefropati. På
patienter med risk för sådan skall kontrastdosen alltid anpassas till skattad kreatininclearance, men
alternativt och hellre bör annan typ av undersökning såsom MR, övervägas. (Nationella riktlinjer,
Läkartidningen 2003100:840-848. ) Med Omnivis-programmet kan skattad kreatininclearance lätt
beräknas utifrån uppgifter om ålder, längd, vikt, kön och serumkreatinin. Programmet kan erhållas från
GE, men kan behöva korrigeras för lokala referensvärden för S-Kr.
För övriga vuxna patienter (>15 år) ges enligt nuvarande praxis kontrastmedel enligt två olika principer:
1. Standarddos, oftast 100 ml 300 mg I/ml (30g I).
2. Kontrastdos anpassad till kroppsvikt, 450 mg I/kg kroppsvikt vid användning av monomera
kontrastmedel.
Det finns förvånansvärt lite skrivet om kontrastmedelsoptimering vid DT hjärna. Hjärnan är pga.
blodhjärnbarriären, till skillnad från kroppens övriga organ, inte kontrastuppladdande. Den
attenueringsökning man ser i parenkymet efter kontrastmedelstillförsel orsakas av kontrast i kärlen, inte
minst kapillärerna. Eftersom den grå substansen är mest vaskulariserad är kontrastmedelseffekten mest
uttalad i här. Detta medför att skillnaden i attenuering mellan grå och vit substans ökar i tidig fas efter
kontrasttillförsel.
Kontrastmedel vid en standard DT hjärna används främst för att påvisa och förbättra bedömningen av
patologiska kontrastuppladdande processer och i mindre omfattning för att påvisa patologiska kärl.
Multisliceapparaternas snabbhet kan inte utnyttjas för att minska kontrastdosen. Graden av
kontrastuppladdning i en patologisk förändring är beroende på den lokala tillgången på jodmolekyler och
på tid efter kontrastmedelstillförseln. Den lokala jodkoncentrationen i sin tur beror på mängden injicerad
kontrast och i viss mån på kroppsvikt. Kontrastmedel fördelas snabbt i blodet och det extravaskulära,
extracellulära rummet. Den samlade volymen av blod och det extravaskulära vätskerummet ökar med
kroppsvikt eller snarare med ökad muskelmassa. En ökad mängd fett påverkar inte nämnvärt det intra-
och extravaskulära vätskerummet.
Det är således fortsatt mest rimligt att kontrastdosen inom vissa gränser anpassas till vikt och
minimidosen är 450 mg I/kg kroppsvikt upp till ca 100kg. En viktökning därutöver beror hos de flesta på
en ökad fettvolym. Se liten lathund för kontrastmedel s. 14.
Användandet av en lägre kontrastdos medför att upptäckten och bedömningen av kontrastuppladdande
patologiska processer försvåras. Olika principer för kontrastmedelstillförsel leder dessutom till att
jämförelse mellan undersökningar utfört vid olika tidpunkter blir mycket svårare och om möjligt bör
kontrastmedelsdosen och tidpunkt för injektionen finnas med på bilden.
Ökar man kontrastdosen kan mer patologi vanligen påvisas, vilket bland annat utnyttjas vid
metastasmisstanke, där dubbel dos kontrast ofta ges, men samtidigt ökar risken för njurskada.
Kontrastmedlet ges som en samlad snabb injektion med tryckspruta (1-2 ml/s) eller ev. för hand och
bildtagningen startar i regel 3-5 minuter efter avslutad injektion. Fördröjningen är särskilt viktig vid
misstanke om tumör eller metastas eftersom kontrastuppladdningen tenderar att öka med tiden.
10
Version 1.1
2011-02-16

Del 2. Protokoll
HJÄRNA
Hjärnan kan med multisliceteknik undersökas antingen med axial teknik eller med spiralteknik.
Tillverkarna har olika rekommendationer. Principprotokoll för bägge metoder anges nedan.
A. Axial teknik
Hjärna Standard:
Vinkling Undersökt område Snittjocklek
OM
från och med till och med
C1 bågens övre
begränsning
OM 2 cm ovan sellans
bakstöd
Detektorbredden kan vara 10-20mm
2 cm ovan sellans
bakstöd
källserie granskningserie
0,5-5 mm
2,5-5 mm
Algoritm
mjuk
Vertex 0,5-5 mm 5-10 mm mjuk
De tunnaste snitten i källserien är avhängiga av vilken typ av multisliceapparat som används.
Ett vanligt protokoll är att hela granskningsserien består av 5 mm snitt.
Vid speciella frågeställningar kan en granskningserie med tunna snitt vara av värde.
Vid temporallobsfrågeställning (oftast temporallobsepilepsi) kan man med fördel använda en invinkling
längs med temporalloben (parallellt med ett plan genom sellans botten och margo infraorbitale). I första
hand rekommenderas dock MR vid denna frågeställning.
Fig. 2 Hjärna axial teknik
OM-linjen
11
Version 1.1
2011-02-16

B. Spiralteknik
Hjärna standard
Vinkling Undersökt område Snittjocklek Pitch Omlott-
Källserien Gransknings-
Ovinklad
eller OM
serien
OM
från och
med
C1 bågens
övre
begränsning
till
och
med
Patienten läggs primärt upp i OM-linjen (fig.3).
De tunnaste snitten i källserien är avhängiga av kollimeringen (utnyttjad total detektorbredd) och
typ av multisliceapparat. För reformatering (MPR) bör källseriens snitt inte överstiga 1,5 mm.
Angående pitch följ tillverkarnas rekommendationer för DT hjärna. Pitch bör dock vid
undersökning av hjärna normalt inte överstiga 1. (Högre pitch medför ökade spiral- och conebeam-
artefakter).
Granskningsserien tas vid behov fram med MPR vilket medger korrigering till OM linjen. Samtidigt
bör man korrigera snittplanet så patienten ligger rakt.
Observera att artefakter relaterat till snett upplagd patient inte kan korrigeras med reformateringar.
Vid användning av spiralteknik på hjärna är 8 kanaler eller fler att rekommendera av dosskäl.
Vid speciella bakre skallgropsfrågeställning kan en serie rekonstrueras fram med tunna snitt i bakre
skallgropen.
Fig. 3. Ovinklad hjärna spiralteknik. Patienten är upplagd i OM-linjen.
12
Algoritm
serien
rekonstruktion
i
källserien
5 mm < 1 50 % mjuk
Källserien Gransknings-
vertex tunnast
möjliga
Version 1.1
2011-02-16

Fig 4. Ovinklad spiralundersökning. Patienten är inte placerad enligt OM linjen. Snitt parallella med
OM linjen skapas med hjälp av MPR.
Rekommendationer för val av undersökningsprotokoll vid några olika symtom och
frågeställningar (Tabell 1)
Av stråldosskäl bör man där så är möjligt undvika att utföra undersökning både före och efter
kontrastmedel. Vid undersökningar som närmast har karaktär av ”screening” utförs i regel en DT utan
kontrast och kontrast ges enbart vid patologiskt eller osäkert fynd. De lokala traditionerna varierar, men
om nästa steg i utredningen är MR och en sådan kan utföras ganska snabbt kan man t.ex. vid entydiga
tumörfynd eller nyupptäckt hydrocefalus avstå från undersökning med kontrast.
13
Version 1.1
2011-02-16

Tabell 1
Symtom/Frågeställning
Protokoll
Blödning/infarkt standard x
Subarachnoidalblödning standard x
Kontrast-
medel
utan med
Kommentar
Sinustrombos standard x (x) Vid stark klinisk misstanke
rekommenderas DT angiografi alt MR i
första hand.
Kärlmissbildning
standard x x a
Mellanfönster om kontrast har givits.
Trauma akut (blödning) standard x Skelett, ev. mellanfönster
Kroniskt subduralhematom
standard x
Tumör: förstagångsundersökning standard x x a
Ev. mellanfönster
Kontroll av känd tumör standard (x) x Lokala variationer förekommer.
Tumör i bakre skallgrop standard x x MR i första hand. I andra hand DT med
tunna snitt inkl skelettalgoritm.
Metastas (känd primärtumör) standard (x) b x Skelett
Hjärnstam- och
kranialnervsymtom
Ev. dubbel kontrastdos och tunnare snitt.
standard x x MR i första hand. I andra hand DT med
tunna snitt inkl skelettalgoritm.
Abscess standard x x MR om diff.diagnos är tumör.
Andra inflammatoriska processer standard x x MR i första hand
Epilepsia tarda standard (x) x Kompletteras i regel med MR eller AI
vid patologi.
Temporallobsepilepsi
temporallob x x DT endast vid kontraindikation mot MR.
Huvudvärk utan neurologiska fynd standard x (x) Ev. kontrast om patologiskt fynd
Yrsel utan neurologiska fynd standard x (x) Ev. kontrast om patologiskt fynd
Psykiatrisk sjukdom standard x (x) Ev. kontrast om patologiskt fynd
Hydrocefalus: förstagångs
undersökning
standard x (x) I regel komplettering med MR vid
positivt fynd.
Hydrocefaluskontroll standard x Ev. reducerad stråldos och supraorbital
invinkling
Cerebral missbildning standard x MR i första hand
Atrofi, demensutredning standard x
Demyelinisering, leukoencefalopati standard x (x) MR i första hand
a. Kontrast skall användas vid stark klinisk misstanke om AVM eller tumör. Har undersökningen närmast karaktär av
"screening" kan kontrastanvändningen begränsas till undersökningar med patologiskt eller osäkert fynd före kontrast.
Man kan även avstå från kontrast om MR ändå skall göras och kan göras utan fördröjning.
b. Metastaser av maligna melanom och njurcancer har ofta blödningsinslag varför serie utan kontrast är av värde.
14
Version 1.1
2011-02-16

LATHUND FÖR KONTRASTMÄNGDER HOS VUXNA (>15ÅR) UTAN
RISK FÖR KONTRASTMEDELSRELATERAD NJURSKADA
För övriga använd Omnivistprogrammet eller överväg annan
undersökningsmetod.
Vikt Volym kontrast
(300 mg I/ml)
< 50 kg 2 ml/kg
50 - 65 kg 100 ml
65 - 75 kg 110 ml
76 - 85 kg 125 ml
86 - 95 kg 140 ml
96-105 kg 155 ml
>106 170 ml
15
Version 1.1
2011-02-16