Barn som far illa.pdf - Orust kommun
Barn som far illa.pdf - Orust kommun
Barn som far illa.pdf - Orust kommun
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Barn</strong> <strong>som</strong> <strong>far</strong> <strong>illa</strong><br />
Mini <strong>Barn</strong>rättsdag<br />
STO-regionen,<br />
Stenungsund, 2012-10-25<br />
Gabriel Otterman<br />
Överläkare, <strong>Barn</strong>skyddsteamet<br />
Akademiska barnsjukhuset<br />
gabriel.otterman@akademiska.se
Vilka barn <strong>far</strong> <strong>illa</strong>?<br />
• Fysiskt våld<br />
• Sexuella övergrepp<br />
• Psykiskt våld<br />
• <strong>Barn</strong> <strong>som</strong> upplever/bevittnar våld i<br />
hemmet<br />
• Omsorgssvikt<br />
• Medical Child Abuse (BGFS)<br />
• Polyvictimization
www.tidigatecken.nu
När barn berättar om sin<br />
utsatthet<br />
• Det viktigaste tecknet på att ett barn har<br />
varit utsatt för våld eller övergrepp är<br />
ofta att barnet själv berättar om det <strong>som</strong><br />
har hänt. Som mottagare av ett sådant<br />
förtroende är det viktigt att visa öppenhet<br />
mot barnet genom att lyssna, ställa<br />
öppna frågor och vara tillgänglig för en<br />
fortsatt berättelse.
När barn berättar om sin<br />
utsatthet<br />
• <strong>Barn</strong>ets berättelse för dig <strong>som</strong><br />
professionell kan vara det avgörande för<br />
att inleda en utredning för barnets skydd.<br />
Det kan leda till att socialtjänsten,<br />
polisen och sjukvården får den<br />
information <strong>som</strong> behövs för att rikta<br />
särskilda insatser.
Antalet polisanmälda fall av barnmisshandel,<br />
Sverige 2002-2011<br />
2002 – 2011, Sweden<br />
Swedish National Council on Crime Prevention (Brå)<br />
2012
Bara en bråkdel polisanmäls<br />
Ej<br />
polisanmälda<br />
Polisanmälda<br />
Toppen av ett isberg<br />
10-20%<br />
Mörkertalet
Vilka är konsekvenserna för<br />
offren?<br />
Fysiska<br />
• Skador<br />
• Död<br />
• Fysiska symtom och sjukdomar<br />
• kroniska smärtor, fibromyalgi, hjärt-kärlsjukdomar<br />
Psykiska<br />
• Akut krisreaktion<br />
• Post-traumatiskt stressyndrom (PTSD)<br />
• Psykisk sjukdom<br />
• depression, ångest, personlighetsstörning<br />
• Självskadande beteende<br />
• missbruk, ätstörningar, skärande, självmord<br />
• Relationsproblem<br />
• våld, psykisk misshandel, ensamhet<br />
• Sexuella störningar<br />
• hämningar, sexmissbruk, prostitution<br />
Sociala<br />
• Risk att mönstret upprepas i nästa generation<br />
– avsaknad av normala gränser<br />
– störd utveckling av självbild
<strong>Barn</strong>ets miljö påverkar hjärnans<br />
tidiga utveckling<br />
• Vårdande relationer och interaktioner gynnar utvecklingen av<br />
hjärnans arkitektur för framtida lärande beteende och hälsa<br />
• Upprepad ”toxisk" stress (misshandel / omsorgssvikt) orsakar<br />
nedsatt celltillväxt och ökar risken för känslomässiga och<br />
kognitiva problem<br />
Frisk hjärna<br />
Misshandlad<br />
hjärna
Toxisk stress<br />
• Långvarig och kontinuerlig exponering<br />
för stresshormoner kan orsaka allvarliga<br />
skador på dessa delar av det limbiska<br />
systemet och därmed störa<br />
humörreglering, minne och sättet att<br />
tolka omgivningen.
Prevention – Varför ska vi bry<br />
oss?<br />
• Direkta kostnader: sjukhusvård, psykiatriska<br />
vården, sociala myndigheters, och<br />
rättsväsendets kostnader.<br />
• Indirekta kostnader: Specialpedagogik,<br />
ungdomsbrottslighet, psykisk ohälsa och<br />
översjuklighet hos vuxna, rättsväsendets<br />
kostnader för ökad kriminalitet, och minskad<br />
produktivitet.<br />
• USA ca. $124 miljard/år (Fang, Brown,<br />
Florence, & Mercy, 2012).<br />
• Uppskattningsvis för motsvarande svensk<br />
befolkning ca. 26 miljarder kr om året
Medicinsk utredning vid misstänkt<br />
barnmisshandel<br />
• Handla snabbt och gå systematiskt tillväga.<br />
• Följa PM – ta hjälp av kollegor <strong>som</strong> har mer<br />
er<strong>far</strong>enhet.<br />
• SoL – särskild anmälningsskyldighet för oss<br />
<strong>som</strong> jobbar inom hälso- och sjukvården.<br />
• Anmälningsplikten är personlig – kan ej<br />
remitteras bort – samtliga vårdpersonal är<br />
skyldiga.
Socialtjänstlagen 14 kap. 1 §<br />
Myndigheter vars verksamhet berör barn och<br />
ungdom samt andra myndigheter inom<br />
hälso- och sjukvården och socialtjänsten är<br />
skyldiga att genast till socialnämnden<br />
anmäla om de i sin verksamhet får<br />
kännedom om något <strong>som</strong> kan innebära att<br />
socialnämnden behöver ingripa till en<br />
underårigs skydd. Detta gäller även dem<br />
<strong>som</strong> är anställda hos sådana myndigheter.
Särskild barnmedicinsk kompetens<br />
Projektkoordinatör<br />
Omvårdnad<br />
BUP psykolog<br />
Lekterapi<br />
<strong>Barn</strong>skyddsteamet<br />
En model för Sverige<br />
<strong>Barn</strong> <strong>som</strong> <strong>far</strong> <strong>illa</strong><br />
Remissinstans inom LUL och regionen<br />
vid fall av misstänkt barnmisshandel<br />
<strong>Barn</strong>medicinsk beredskap – konsultation<br />
på jourtid<br />
Stöd, konsultation och läkarberedskap <strong>som</strong> bistår vårdkedjan och<br />
samverkande myndigheter vid misstankar om barnmisshandel<br />
och sexuella övergrepp, barn 0-18år.
<strong>Barn</strong>skyddsteamet<br />
Akademiska sjukhuset<br />
<strong>Barn</strong>akuten/sluten vård <strong>Barn</strong>kirurgi<br />
<strong>Barn</strong>medicin elektiv vård Röntgen<br />
NCK/Gynakuten BHV/Elevhälsan<br />
Ungdomshälsan BUP<br />
<strong>Barn</strong> <strong>som</strong> <strong>far</strong> <strong>illa</strong><br />
<strong>Barn</strong>ahus<br />
Socialtjänst/Kommuner<br />
Polis/Åklagare/Rättsväsendet<br />
Rättsmedicin<br />
BUP<br />
Regionalt nätverk – Örebro, Västerås,<br />
Borlänge, Gävle, Eskilstuna, Karlstad,<br />
Uppsala<br />
FoUU<br />
Forskning<br />
Kvalitetsarbete<br />
Utbildning i barnskyddsmedicin<br />
IPULS/SK kurser<br />
Prevention<br />
Regionalt och nationellt arbete<br />
”Advocacy”
Hälsoundersökning i samband med<br />
Soc placering med stöd av LVU<br />
• Fysisk och psykisk översjuklighet<br />
• Nationella riktlinjer saknas<br />
• Görs idag oftast via primärvården<br />
• <strong>Barn</strong>specialist angelägenhet<br />
• Screening för exempelvis psykiskt<br />
trauma symtom<br />
• Uppföljande undersökningar<br />
• PAL-skap: Kontinuitet, kontinuitet<br />
• Kvalitetssäkring, FoUU
<strong>Barn</strong>misshandlel<br />
Ökad risk<br />
• Ålder – små barn mer utsatta<br />
• Funktionshinder/kroniskt sjuka<br />
• Prematurer<br />
• <strong>Barn</strong> utan språk<br />
• Social och/eller ekonomisk stress i familjen<br />
• Ffa missbruk och våld inom familjen
Att tänka på:<br />
• Blåmärken / brännskador – mest synliga<br />
• Missade <strong>som</strong> en varningssignal i 44% av alla<br />
misshandel med allvarliga skador och dödlig<br />
utgång<br />
• Frakturer, ofta i samband med misshandel<br />
och kan vara svåra att diagnostisera hos späda<br />
barn.<br />
• Skallskada/Abusive Head Trauma - vanligaste<br />
orsaken till dödliga skador hos spädbarn<br />
• Bukskador – högsta mortalitet
Dokumentation – underlag för ett<br />
rättsintyg<br />
• Dokumentera var du sett hudskador och<br />
notera djup, utbredning, form, färg et.<br />
• Dokumentera även normala fynd.<br />
• Samtliga hudskador ska fotograferas.<br />
• Notera datum och tid för undersökning.<br />
• Kontakt med särskild er<strong>far</strong>en barnläkare<br />
(barnskyddsteamet), barnkirurg eller<br />
rättsläkare.
Hampus 2½ år<br />
• Hampus bor växelvis med mamma Sara och mammas nya<br />
sambo Kevin<br />
• Förskolepersonal noterar att Hampus inte vill följa med Kevin<br />
när han blir hämtad<br />
• Hampus är något sen i sin motoriska och sociala utveckling<br />
• Vid ett tillfälle vid blöjebyte noterar man på förskolan att<br />
Hampus har utspridda blåmärken på ryggen
Hampus<br />
• Ingen anmälan till socialtjänst gjordes<br />
• Cirka 6 veckor senare kommer Hampus till<br />
barnakuten med brännskada på handen<br />
• Över 70 skador dokumenteras och redovisas i<br />
ett rättsintyg
Hampus<br />
• Över 70 skador dokumenteras och redovisas i<br />
ett rättsintyg
Zubeida<br />
• Kommer upprepade gånger till barnakuten vid<br />
14 års ålder pga diffusa symtom, bl.a.<br />
Buksmärtor, huvudvärk, yrsel och <strong>illa</strong>mående<br />
• Ett flertal besök, utredningar även inom<br />
slutenvård ggr 2, via barngastro, gastroskopi,<br />
colonoscopi, neuropediatrik, kirurgen kan inte<br />
säkerställa en diagnos
Zubeida 16 år
“Toddlers who don’t cruise<br />
rarely bruise.”<br />
Sugar and Feldman<br />
Unintentional Bruises by age<br />
0-6 months:
Lokalisation vid olycksfall
Lokalisation – vid misshandel
Slag med öppen hand<br />
Bild från American Academy of Pediatrics, Visual Diagnosis of child abuse on CD-ROM, 3rd<br />
edition
Datering av blåmärken<br />
• Åldersbestämning av blåmärken är svårt<br />
• Blåmärken <strong>som</strong> tillfogas samtidigt vid olika<br />
lokalisationer, med olika djup kan ha helt olika<br />
utseende<br />
• Uppföljande undersökningar kan vara<br />
behjälpliga<br />
• Bedömning från bilder är svårt
Arvid<br />
• 4-månder gammal – tidigare frisk<br />
• Inkommer till barnakuten vid midnatt pga<br />
skrikighet och ovilja att röra högra armen<br />
• Akutssk misstänker piglux och armbågen<br />
reponeras – Arvid skickas hem med pappan<br />
• Återkommer morgonen därpå pga fortsatt<br />
skrikighet – barnkirurgen undersöker
Arvid – 4 mån<br />
• <strong>Barn</strong>kirurgen lägger in Arvid för medicinsk<br />
utredning<br />
• <strong>Barn</strong>skyddsteamet kopplas in<br />
• Fullständig kroppsundersökning med<br />
fotodokumentation, ögonundersökning, CTskalle,<br />
röntgen skelettöversikt<br />
• Ett ord om benämning – Abusive Head Trauma<br />
(skallskada genom barnmisshandel)
HS 090821<br />
Nr 4 hö, nr 6 vä (i läkning)<br />
Obs! vätska i lungsäck;<br />
Indirekt tecken på aktuell skada?<br />
Revbensfrakturer<br />
ALB 090828 + nr 10 vä!
Skiktröntgen (datortomografi) av skallen
•Vård (<strong>Barn</strong>medicin,<br />
BUP)<br />
Samverkan<br />
•Skydd (Socialtjänst)<br />
•Rättsväsendet (Polis<br />
Åklagare)
Arvid 4-mån<br />
• Anmälan till socialtjänsten görs omgående<br />
• BST kallar till ett akut samråd på<br />
vårdavdelningen samma dag, ärendet<br />
diskuteras inledningsvis avidentifierat<br />
• Åklagare, barnutredare, socialtjänsten,<br />
vårdteamet (kirurg, barnmedicin, BST),<br />
röntgenläkare
Arvid 4-mån<br />
• Finns det syskon? Undersökning och skydd<br />
• Fortsatt medicinsk utredning, diffdiagnos<br />
• Åklagare beslutar att anhålla föräldrarna<br />
• Akut samråd bygger på nätverket genom<br />
barnahus
HS 090821<br />
Vänster handled<br />
ALB 090828
ALB (vridprojektioner): ytterligare frakturer<br />
nr 5 + 7 hö resp nr 3, 5, 7 + 8 vä
Frakturer orsakade av misshandel<br />
(Kleinman PK, Harvard, Boston)<br />
Högspecifika fynd<br />
• Klassiska metafysära frakturer<br />
(CML, bucket handle-fracture, corner fracture,<br />
hörnfrakturer)<br />
• Revbensfrakturer<br />
• Frakturer i skulderbladet<br />
• Frakturer i ryggkotornas taggutskott<br />
• Frakturer i bröstbenet
Fynd av medelhög specificitet<br />
• Multipla frakturer, speciellt bilaterala (höger + vänster<br />
sida)<br />
• Frakturer av olika ålder<br />
• Kotkroppsfrakturer<br />
• Fingerfrakturer<br />
• Skallfrakturer<br />
Vanliga fynd av låg specificitet<br />
• Nyckelbensfrakturer<br />
• Skaftfrakturer i långa rörben<br />
• Bennybildning utan synlig fraktur<br />
Men: alla typer av frakturer kan förekomma vid barnmisshandel! Relatera till barnets<br />
ålder och förmåga
Klassiska metafysfrakturer<br />
(CML, bucket handle fractures, corner fractures)
Klassisk metafysär<br />
fraktur<br />
Drag- och vridvåld
Uppkomstmekanism revbensfrakturer<br />
”Kraftig sammanpressning av bröstkorgen, ofta<br />
tillsammans med våldsam skakning”<br />
(Kleinman PK, Diagnostic Imaging<br />
of Child Abuse)
Tolkning av röntgenfynden<br />
Frakturer orsakade av misshandel<br />
(Kleinman PK, Harvard, Boston)<br />
Högspecifika fynd<br />
• Revbensfrakturer<br />
• Klassiska metafysära frakturer (CML)<br />
höger och vänster fotled
Differentialdiagnoser att tänka på<br />
• En barnmedicinsk utredning ska göras för att<br />
utesluta underliggande sjukdomar och<br />
alternativa förklaringar till skadebilden<br />
• Skador tillfogade i samband med förlossning<br />
• Skelettskörhet<br />
– rakit<br />
– osteogenesis imperfecta typ I och IV
Sexuella övergrepp<br />
barn<br />
• Moa, 9,5 år gammal<br />
• Skilda föräldrar, flickan bor mest hos mamma<br />
tillsammans med styvpappa.<br />
• Styvpappan högt uppsatt tjänsteman inom UD<br />
och har frekventa uppdrag utomlands.<br />
• Styvpappan återvänder till Sverige och Moa<br />
vägrar bo kvar hos mor.
Sexuella övergrepp<br />
barn<br />
• Moa berättar för kompis att styvpappa har<br />
varit dum mot henne.<br />
• Anmälan till soc görs av kompisens mamma.<br />
• Ärendet polisanmäls och remitteras till<br />
<strong>Barn</strong>ahus för samråd.<br />
• Moa berättar i polisföhör på <strong>Barn</strong>ahus att<br />
styvpappa har förgripit sig på henne under en<br />
2-års period (dock senast för 6 månader<br />
sedan).<br />
• En läkarundersökning planeras.
Medicinsk utredning vid<br />
misstänkt<br />
sexuella övergrepp av ett barn<br />
Vad gör läkaren?
Medicinskt omhändertagande:<br />
Tre huvudsyften<br />
• Att säkerställa barnets hälsa, samt påbörja och<br />
främja den psykiska läkningsprocessen.<br />
• Att bedöma och dokumentera förekomsten av<br />
eventuella skador, infektioner eller graviditet,<br />
vilka kan kräva behandling.<br />
• Att säkra bevis och skapa ett underlag för ett<br />
eventuellt rättsintyg.
Bäst klinisk praxis<br />
• Ett barnperspektiv ska prägla all kontakt barnet har med<br />
hälso- och sjukvården.<br />
• En väl genomförd barncentrerad undersökning är atraumatisk<br />
och kan innebära ett stöd och bekräftelse för barnet.<br />
• Rus eller narkos ska <strong>som</strong> regel inte användas förutom till<br />
exempel vid kirurgiska ingrepp.<br />
• Undersökningen ska genomföras med barnets fortlöpande<br />
delaktighet. Läkaren ska förklara för barnet vad <strong>som</strong> kommer<br />
att göras vid undersökningen.<br />
• <strong>Barn</strong> ska aldrig tvingas till en undersökning.
Definition ”sexuella övergrepp”<br />
Internationellt används inom vården en bred<br />
definition av sexuella övergrepp mot barn:<br />
att utsätta barn för handlingar av sexuell<br />
natur när barnet på grund av sin ålder eller<br />
utvecklingsnivå inte kan förstå eller ge sitt<br />
samtycke, eller när handlingen bryter mot<br />
samhällets lagar eller sociala förbud.
Definitionen innefattar:<br />
Övergrepp med fysisk kontakt, t ex sexuell beröring eller<br />
samlag.<br />
Övergrepp utan fysisk kontakt, t ex blottning, sexuella<br />
handlingar via internet eller att exponera barn för<br />
pornografi.<br />
Att engagera barn i sexuell posering eller framställning av<br />
pornografi.<br />
Sexuell exploatering, t ex trafficking eller sexualhandel.<br />
• Det är viktigt att poängtera att ovanstående definition<br />
gäller både för barn under 15 år och för äldre tonåringar<br />
upp till 18 år.
Epidemiologi<br />
• Gällande prepubertala barn är det vanligast<br />
att förövaren är någon i barnets omedelbara<br />
krets, till exempel en förälder eller<br />
styvförälder. Vad gäller ungdomar är det<br />
däremot vanligare att förövaren är en<br />
utomstående eller perifert bekant person till<br />
offret.
Det finns ingen parallellitet<br />
mellan eventuell förekomst av<br />
sexuella övergrepp och viss grad<br />
av fysiska skador
Det är viktigt att en <strong>som</strong>atisk<br />
undersökning görs om man misstänker<br />
sexuella övergrepp<br />
Det har visat sig att den medicinska<br />
undersökningen ofta har en terapeutisk effekt<br />
på barnet<br />
Bekräftelse på att eventuella skador läkt<br />
Bekräftelse på att ”den vuxne förstått”<br />
Kan hjälpa dem att orka berätta<br />
Ska göras i narkos väldigt väldigt sällan
COMMENTARY<br />
“I Can Tell You Because You’re a Doctor”<br />
Martin A. Finkel, DO, FACOP, FAAP<br />
Department of Pediatrics, CARES Institute, School of Osteopathic Medicine,<br />
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Stratford, New Jersey<br />
PEDIATRICS Vol. 122 No. 2 August 1, 2008<br />
pp. 442<br />
(doi: 10.1542/peds.2008-1416)
Alltid helkroppsundersökning<br />
Från topp till tå och sist genitalia
Undersökningsteknik<br />
(pojkar och flickor)<br />
• Liggande i mammans/vuxnes knä eller<br />
”grodställning” halvliggande på brits<br />
• Hymen ska ej beröras vid undersökning av<br />
flicka före pubertet<br />
• Puberterade flickor undersöks i gynstol
Grodställning av benen
Undersökning av underlivet<br />
• Inspektera först yttre könsorgan samt<br />
ändtarm<strong>som</strong>rådet noggrant<br />
kontrollera att alla inblandade är överens om vad ni ser<br />
• Dokumentera – digitala bilder / HD video / kolposkop<br />
• Granska hymenkanten noggrant<br />
• Inspektera huden kring ändtarm och analöppningen<br />
(icke invasiv undersökning)
Hymen, Grekiska bröllopsguden<br />
Hymenaios, with torch in hand, leads the procession of<br />
the gods at the wedding of Herakles and Hebe
Myter om hymen:<br />
• Flickor kan födas utan en hymen<br />
• Den är alltid skadad med sexuell kontakt<br />
• Den är inte töjbar<br />
• Den har ingen läkningsförmåga<br />
• Dess närvaro är ett bevis på att det inte har<br />
skett någon penetration (även liten)
Tolkningen vilar på<br />
• Kunskap om normalförhållanden i olika åldrar<br />
• Kunskap om skademekanismer<br />
• Kunskap om skadeläkning<br />
• Kunskaper om sjukdomsfynd <strong>som</strong> kan<br />
förväxlas med övergrepp
Vad <strong>som</strong> krävs för en medicinsk<br />
diagnos av sexuellt övergrepp?<br />
• Berättelse/utsaga vid anamnes, intervju (förhör)<br />
• Beteendemässiga indikatorer<br />
• Fysiska fynd<br />
• Av dessa tre är det viktigaste barnets anamnes,<br />
berättelse/utsaga – vad barnet själv säger har hänt
Kolposkop/HD video<br />
• Förstoringsapperatur <strong>som</strong> möjliggör<br />
dokumentation<br />
• En er<strong>far</strong>en läkare kan se allra flesta fynd utan<br />
kolposkop/HD video<br />
• Utmärkt sätt att följa läkningsprocessen<br />
• Utmärkt vertyg för kvalitetssäkring,<br />
utbildning/forskning
Medical Child Abuse/BGFS<br />
T Roessler / C Jenny 2010<br />
• Sjukdom hos barn <strong>som</strong> är påhittad och/eller skapad av en<br />
förälder eller annan vårdnadshavare<br />
• <strong>Barn</strong>et tas till medicinsk undersökning och behandling, ofta<br />
mycket frekvent, vilket ofta medför omfattande medicinska<br />
insatser<br />
• Vårdnadshavaren förnekar kännedom om etiologin<br />
• <strong>Barn</strong>ets symtom och sjukdomsbilder försvinner när<br />
vårdnadshavaren inte är närvarande
Varningssignaler (1)<br />
Schreier, Libow -93<br />
• En förälder <strong>som</strong> verkar medicinskt insatt i och/eller fascinerad av<br />
medicinska detaljer, verkar trivas i sjukhusmiljön, intresserar sig mycket för<br />
andra patienters medicinska problem och sjukhusskvaller<br />
• En ytterst uppmärksam förälder <strong>som</strong> inte viker från barnets sida och<br />
dessutom själv verkar behöva konstant uppmärksamhet<br />
• En förälder <strong>som</strong> är påfallande lugn i förhållande till sitt barns medicinska<br />
tillstånd och samtidigt är mycket stödjande och uppmuntrande till läkaren<br />
(alternativt en mycket ilsken förälder <strong>som</strong> nedvärderar personalen och<br />
kräver fler undersökningar och ingrepp).<br />
• En förälder <strong>som</strong> själv arbetar i sjukvården eller i ett sjukvårdsanknutet yrke<br />
eller talar om sin önskan att göra det.
Varningssignaler (2)<br />
Schreier, Libow -93<br />
• En förälder eller en familj med ett liknande sjukdomspanorama <strong>som</strong><br />
barnet eller med andra oförklarade eller förvirrande sjukdomstillstånd<br />
• En familj där ett syskon haft liknande tillstånd eller oförklarad död<br />
• En förälder med ett aldrig sinande behov av smicker och <strong>som</strong> strävar efter<br />
offentlig uppmärksamhet och bekräftelse av sina insatser<br />
• En förälder <strong>som</strong> berättar om hur hon drabbats av dramatiska och negativa<br />
händelser <strong>som</strong> t ex eldsvådor, inbrott och bilolyckor <strong>som</strong> påverkar henne<br />
och familjen medan barnet behandlas. (Patologiskt ljugande)
Change language