resultat, utfall och kvalitet

Arne Gerdner
Professor i socialt arbete
Hälsohögskolan i Jönköping och
Mittuniversitetet i Östersund

Definition av tvångsvård
Personen får inte själv välja om han/hon skall få vård
eller ej
Inkluderar inte vård i eller i stället för fängelse, för
vars genomförande den enskildes samtycke krävs
Kan utdömas av domstol, av annan myndighet eller
av specialistläkare – beroende av landets lagar

Myter om tvångsvård och motivation
”Sverige är unikt i världen med sin tvångsvård av
missbrukare”
”Det saknas forskningsstöd för effekt i tvångsvård”
”Man kan inte utveckla motivation till förändring
under tvångsvård – man måste först vilja själv”
”Motivationen kommer när man mognar ut eller når
botten”

Unikt i världen?
Komparativ studie av 90 länder jämnt fördelade på
alla bebodda världsdelar (Israelsson & Gerdner 2010)
Av dessa har 82 % gällande lagar om tvångsvård vid
missbruk/beroende
Medianen för vårdens maxlängd är 12 månader
Inget samband med länderfaktorer när det gäller
tvångsvård totalt sett, men..
…typ av tvångsvård varierar vad gäller lagarnas form,
vårdtider och vårdens innehåll.

Saknas forskningsstöd för effekt?
Sammanställning av internationell forskning
(Gerdner & Berglund 2009 för Missbruksutredningen*)
Bygger bl a på 7 internationella översikter omfattande
125 enskilda studier med olika slags kontrollgrupper.
Mer ingående studium ägnades 7 randomiserade
kontrollstudier, ett par naturliga experiment och två stora
multicenterstudier
Studierna gjorda främst i olika anglosaxiska länder
* Den fullständiga rapporten, 96 s. , kan nedladdas från dess hemsida.

Förutsättningarna för tvångsvård
skiljer sig från frivillig vård
Civil tvångsvård gäller situationer då frivillig vård inte kan
genomföras
Tvångsintagna skiljer sig systematiskt från frivilligt
vårdade:
1.Betydligt mindre motiverade.
2.Vanligen betydligt svårare beroende,
3.mer socialt utslagna, samt
4.mer psykiatrisk samsjuklighet.

Vilka krav kan man då
tvångsvårdens resultat?
ställa på
Finns över huvud taget någon positiv effekt?
– Rimligt krav, annars är den meningslös.
–Tvångsvård har betydande etiska problem. Svår att motivera
utan förbättrad prognos för den enskilde.
Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård?
– Orimligt krav. Skall ju ges då frivillig vård inte fungerar.
Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård?
– Klart önskvärt men osäkert om det kan krävas eftersom
tvångsvårdade vanligen är en selekterad grupp med sämre
prognos (större problem & mindre motivation).

Påvisade effekter (summering)
1.
2.
3.
4.
5.
Tvångsvård förbättrar deltagande i och fullföljande av vård.
Tvångsföreskrift för alkoholister i öppenvård är effektiv,
förutsatt att vården inleds med kortare institutionsvistelse
för avgiftning/stabilisering.
Långvarig tvångsvård med övervakad frivård ger långvarig
positiv effekt –både för alkoholister och för heroinister.
Anglosaxiska s.k. drug courts visar positiv effekt jämfört med
fängelse.
Två stora multicenterstudier (en för män och en för kvinnor)
visar att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilliga.

Vilka av kraven uppfylls?
Finns någon positiv effekt?
–Ja, flertalet randomiserade kontrollstudier och naturliga experiment
visar positiv effekt av tvångsföreskrift om vård jämförts med ingen
föreskrift
Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård?
–Faktiskt ja, enligt huvuddelen av jämförande studier där personer
vårdats tillsammans frivilligt respektive med tvång.
Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård?
– Möjligen ja, men mer osäkert. Stor del av internationella
forskningen visar t.o.m. detta.
– Trolig orsak: tvångsvårdade kvarstannar mer i behandling, vilket
uppväger svagare prognos.
– Gäller dock endast då vården är aktiv behandling (ej s.k. kustodiell
vård, dvs endast omvårdnad o.d.).

Svenska LVM‐vården
C:a 850 personer intas årligen
Vården ges vid 13 statliga LVM‐institutioner
under maximalt 6 månader (vanligen 3 månader)
Mål: att hejda destruktivt missbruk och
motivera till fortsatt (efter‐)vård i frivillig form
syftande till ett liv utan missbruk.
Olika tolkningar har funnits på institutionerna:
”Inleda behandling” eller ”endast motivera”

Vårdinnehåll varierar stort mellan olika
institutioner
Alla institutioner gör (sedan 1997) en behovsbedömning
(DOK‐intervju)
Flertalet ger ostrukturerad stödvård, baserad på
kontaktmannaskap (saknar evidens).
Några av dessa gör kvalificerade
psykologiska/psykiatriska utredningar på begäran av
socialnämnden.
Tre institutioner har i många år haft strukturerad
behandling med fokus på missbruket (integrerad
manualbaserad behandling av s.k. dubbla diagnoser, 12‐
stegsbehandling och/eller kognitiv färdighetsträning).

De tvångsintagna –
47 % saknar eget hem
66 % lever ensamma
enligt DOK‐intervjuer
69 % ej mer än grundskola (17 % inte ens det)
53 % arbetslösa
68 % dömda för brott
50 % fysisk skada el. kroniskt sjuk som påverkar dagligt liv
70 % av kvinnor och 40% av män utsatta för övergrepp
64% psykiatriska problem (självskattning)

Psykiatriska diagnoser enligt SCID‐intervjuer
Sammanställning från 6 studier (Gerdner 2004)
Axel 1 utom missbruk/beroende 68‐82 %
Affektiva (depression, bipolär) 36‐55 %
Ångestsjukdomar 26‐55 %
Ätstörningar 25 %
Psykoser 13‐45 %
Somatoforma 4 %
Axel 2 – personlighetsstörningar 48‐76 %
Cluster A ‐ Udda 13‐30 %
Cluster B ‐ Utagerande 24‐52 %
Cluster C ‐ Neurotiska 11‐38 %

Faktorer som påverkar motivation
Vad påverkar motivationen att ta emot hjälp med mycket
svårt missbruk? Är det……
.. när man ”vuxit ifrån”
.. eller ”tröttnat på missbrukslivet”?
.. när man tagit ”tillräckligt mycket stryk” av missbrukslivet?
.. rädslan att tappa fotfästet?
.. bara ”så’n man är”?

Fem olika och motsatta hypoteser:
”Slå i botten”‐ en social kollaps (Roizen 1978, Ludwig 1985)
”Något att förlora” ‐ s.k. hög botten (Johnson 1980, Sobell 1992,
Tucker 1994)
”Mogna från missbruket” ‐ högre ålder (Winnick 1962,
Klingemann 1991, Pfeiffer 1991)
”Missbrukskarriär” ‐ missbruket ger mindre positiva
upplevelser + vårdkarriär med sen verkan (Frykholm 1979,
Andersson 1983, Dent 1995)
”Personlighet” ‐ äventyrliga, antisociala personer antas
vara mindre hjälpsökande (Stoolmiller m.fl. 1993, True m.fl. 1996)

Hypoteserna prövades (Gerdner & Holmberg 2000)
511 patienter intagna på Runnagården 1988‐1990.
Ålder 40.2 (sd=9,6), 24% kvinnor, 42% LVM
Metod: Strukturell ekvationsanalys
Lisrel. RMSEA=0,04; AGFI= 0,99
Strukturmodell
Exogena faktorer Endogena faktorer
Tid
Ålder
Beteendemönster
(äventyrligt)
Utbildning
0.70
0.87
Behandlingshistoria
-0.61
-0.23
0.11
Social
situation
0.67
-0.14
Motivation
till beh.
RESULTAT
Inga tendenser till ökad
motivation som resultat av
“mogna ut” eller “nå botten”
Behandlingskarriär
möjligen tvärtom ‐ “trött på
behandling”
De som visat antisocialt
beteendemönster är ej
omotiverade per se ‐ men
indirekt via social situation
Viktigaste faktor: Ha något
att förlora

Vad betyder detta?
Konklusion:
De med största behoven –mest socialt utslagna –ber ej om hjälp!
Möjlig tolkning:
Inlärd hjälplöshet/ hopplöshetsdepression.
Rekommendation:
Nödvändigt att stärka hopp och självtillit och att samtidigt
påtagligt stärka deras sociala situation.

Svenska studier om utfall och
effekt
Randomiserade kontrollstudier om tvång/icke tvång kan
ej göras i Sverige –lagen är tvingande då kriterierna
uppfylls
Men vi har stort antal utfallsstudier, många med andra
jämförelsegrupper, flera multivariata regressionsanalyser
samt några matchade kontrollstudier

Exempel på utfallsstudie: Lunden och Älvgården (Gerdner 2000)
Förändring positivt och negativt 15‐24 månader efter utskrivning
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Alk. (48)
Drog. (49)
Fys. (47)
Psyk. (24)
Leg. (24)
Rel. (34)
Ekon. (50)
Syssels. (36)
Boende (50)
Allmänt (52)
Förbättrade
Försämrade
På alla områden är förbättring större än försämring,
men försämring är alarmerande hög på tre områden: fysisk
och psykisk hälsa samt boende.

Jämförelser i utfall mellan olika grupper
Inga skillnader mellan tvångsintagna och frivilliga som
vårdats på samma institution efter kontroll av social
situation (9 / 9 studier)
Ej heller mellan kvinnor och män (8 / 9 studier)
Eller mellan alkoholister och narkomaner (6 / 6 studier)
Men tre multivariata analyser pekar ut individens sociala
nätverk som central faktor för positivt utfall (familj och
självhjälpsgrupp)

Systematisk översikt av 32
utfallsstudier av LVM‐vård 1983‐2000
(Gerdner 2004)
Totalt 3.026 intagna, varav 2.085 vårdats med tvång
Genomsnittlig uppföljningstid 12 mån.
Tre mått:
Andel förbättrade –minskat missbruk 30 % (31 studier),
Andel helnyktra och drogfria 9 % (21 studier) och
Andel döda efter ett år 7 % (30 studier)
Det fanns klara skillnader i olika tidsperioder.

Andel förbättrade
40 %
30 %
20 %
A
A A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
1986 1990 1994 1998
År
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Linear Regression with
95 % Mean Prediction Interval
Andel förbättrade = 0,22 + 0,01 * år
R 2 = 0,33
Statistiskt säkerställd
ökning av andelen
förbättrade:
Från 26 % 1982‐1994,
till 38 % från 1995.

Andel helt drogfria
20 %
15 %
10 %
5 %
0 %
A
A
A
A
A
A
A
A
1986 1990 1994 1998
År
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Linear Regression with
95% Mean Prediction Interval
Andel helt drogfria = 0,04 + 0,01 * år
R 2 = 0,22
Statistiskt säkerställd ökning
av andelen helnyktra/drogfria
Från 5 % 1982‐1987, till
9 % 1988‐1994, och
14 % från 1995.

Andel döda per år
20 %
15 %
10 %
5 %
0 %
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
1886 1990 1994 1998
År
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Linear Regression with
95% Mean Prediction
Interval
Andel döda per år = 0,08 -0,0014 * år
R 2 = 0,02
Ingen statistiskt säkerställd
skillnad över tid
1982‐1994 7,5‐7,8 %
efter 1995 5,2 %

Summering av tidsserieanalyser
Två förbättringsmått (andel med minskat missbruk och andel
helnyktra/drogfria) visar klar ökning under åren
Andel döda urskiljer dem med mest destruktiv utveckling.
Denna andel har inte påverkats
Visar skilda trender i olika ändpunkter av spektrat
Inga patientfaktorer kan förklara skillnaderna över tid.
Inte heller variation i forskningsmetoder
Kan förändringar i verksamheterna förklara förloppen?

Programfaktorer över tid
Period 1:
1982-1986
Period 2:
1987-1994
Period 3:
1995-2000
Totalt:
1982-2000
10 studier 10 studier 11 studier 31studier
Oerfaren institution 30 % 20 % 0 % 16 %
Strukturerad behovs-
bedömning
Strukturerad psyk.
diagnostik
Strukturerad
behandling
10 % 30 % 100 % 48 %
0 % 0 % 55 % 19 %
40 % 30 % 36 % 36 %

Strukturerad
behovsbedöm
ning
Strukturerad
psykiatrisk
diagnostik
Strukturerad
behandling
0,08– 0,11
0,05– 0,06
0,07– 0,08
0,04
M inskat
m issb ruk
H e ln yk te rh e t
och drogfrihet
Ö k a d
överlevnad
Slutsats: Strukturerade insatser viktiga även i
tvångsvården

Två utfall förbättrades (minskat missbruk och helnykterhet/drogfrihet)
men andelen döda sjönk inte signifikant.
Tolkning av metaregression
Måtten tar sikte på förändringar i olika grupper längs
dimensionen av problemens svårighetsgrad.
Införande av strukturerade metoder i behovsbedömning och
utredning om psykisk status påverkar –antingen direkt eller
indirekt – dem som är mest påverkningsbara.
Måttet ”döda under ett år” drabbar de mest självdestruktiva
och uppgivna. Starkare engagemang krävs för att nå dessa –
genom strukturerad behandling. Att dödstalen inte påtagligt
minskat kan bero på att strukturerad behandling ej ökat inom
SiS under denna tid.

Tolkningen stöds i matchad kontrollstudie
om effekt av psykologutredning under LVM
(Gerdner & Fridell 2009)
232 LVM‐patienter vårdade 2004‐2005 vid tre institutioner
(Lunden, Hornö & Frösön – alla med ostrukturerad stödvård och
kvalificerade utredningar)
Grupper: 116 utredda och 116 icke utredda (mycket strikt
matchade)
Metod: Intervjuer med patienter, enkäter till socialsekreterare,
registerstudier.
Utredning påverkade inte utformning av vård eller
eftervård – outnyttjad potential
Ändå förbättrades de utredda mer (minskat missbruk –både
alkohol och droger, helnykterhet och drogfrihet samt relationer)
Död påverkades inte

Slutsatser
Lagar om tvångsvård vid svårt missbruk/beroende finns i
de allra flesta länder –Sverige är inte unikt.
Det finns vetenskapligt stöd för att tvångsvård har effekt
–lika bra eller bättre än frivillig vård.
Motivationen kommer inte spontant med tiden eller pga
ökade problem.
Tvärtom –social utslagning de‐motiverar.
Strukturerade insatser i utredning och behandling bidrar
till positiva utfall.

Man hör ibland:
”Det finns inga hopplösa fall”
Det är inte sant
Det finns många som är ”hopplösa”…
…i den meningen att de har förlorat allt hopp
Men de kan få hoppet tillbaka…
…och då är de inte hopplösa längre
Behandlarnas uppgift är att vara ställföreträdande hopp
… särskilt inom tvångsvården
Det finns en stor potential för förbättring genom att fylla
LVM‐vården och eftervården med kvalificerat innehåll