Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med ... - Telia

Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med
utmattningsproblematik
Vojtech Kovár, M.D.
2004-Oktober-17
E-post: vojtakovar@telia.com
www.utmattning.resolve.at
www.exhausted.resolve.at
© Copyright 2004 by Vojtech Kovár, M.D.
1. Ångest
1.1. Generaliserad ångest, blandat ångesttillstånd, panikångest
1.2. Social fobi
1.3. Blandat ångest- och depressionstillstånd
2. Depression
2.1 Egentlig depression
2.2. Recidiverande depression
2.3. Terapiresistent depression
2.4. Bipolär affektiv sjukdom eller manodepressiv sjukdom
3. Missbruk och beroende
4. Psykos
4.1. Gränspsykotiskt tillstånd
4.2. Paranoid psykos
5. Personlighetsstörning
6. Störning i CNS - ”Stressrelaterad hjärnskada”
7. ”Kroniskt utmattningssyndrom F 43.8”
Svåra stressrelaterade hälsoproblem uppstår i regel först efter en mycket lång process. När en
initial disproportion mellan krav och individens resurser ökar leder den med tiden till kronisk
psykisk och fysisk utmattning. Utvecklingen resulterar i sjukdomstillstånd med kraftigt sänkt
fysisk och mental kondition samt i olika mer eller mindre invalidiserande fysiska och
psykiska funktionsrubbningar och sjukdomstecken (symptom).
I följande översikt finns olika diagnoser som kan bli aktuella när utmattade patienter söker
hjälp, eller om de av någon annan anledning kommer i kontakt med psykiatrin.
1. Ångest
1.1. Generaliserad ångest, blandat ångesttillstånd, panikångest
Ångesten är direkt kopplad till stresskänsla och kroppens stressreaktioner. Inre (neurotiska)
konflikter, obalans mellan krav och resurser samt konkreta vardagliga svårigheter och känsla
av otillräcklighet leder till mycket hög ångestnivå som kan accentueras i olika situationer.
Vojtech Kovár, M.D.:
Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik Sidan 1 av 5

Begreppen neurotiska besvär och neuros har nästan försvunnit från den kliniska vardagen
under de senaste 10-20 åren. Detta intressanta fenomen kan delvis förklaras med utvecklingen
och användningen av nya diagnostiska och statistiska system. Men även andra faktorer kan ha
medverkat. T.ex. de besparingar som idag tvingar psykiatrin att syssla enbart med ”tung”
problematik och allvarliga psykiska sjukdomar. En annan faktor är att ”neurotisk reaktivitet”
kanske har blivit accepterad som en variant av normalt beteende p.g.a. den intensiva
samhällsutvecklingen.
Många människor, speciellt de som är predisponerade för stressrelaterade hälsoproblem, är
dåliga på att lyssna på kroppens signaler. De är inte medvetna om sin höga ångestnivå.
Oidentifierad och obehandlad ångest kan ge psykosomatiska reaktioner och bidra till en
utveckling av allvarliga psykosomatiska sjukdomar.
Förutom trötthet, sömnstörningar och existentiella problem bidrar ångest och frustration till
utvecklingen på den nedåtgående spiralen i utmattningsprocessen.
1.2. Social fobi
Kroniskt utmattade människor har svårigheter att klara situationer som förutsätter en hög
social kompetens och en bra mental kondition. Deras sociala förmåga sviktar. I krävande
situationer upplever de en intensiv känsla av stress, ångest och obehag. De kan få
situationsbundna panikattacker med mycket intensiv ångest, oro och kraftiga vegetativa
”psykosomatiska” reaktioner.
1.3. Blandat ångest- och depressionstillstånd
Både ångest och depression är mycket breda och ganska ospecifika begrepp. Diagnosen säger
inte mycket mer om patienten än att ”människan mår psykiskt dåligt”. För att få denna
diagnos behöver man inte ha någon mycket allvarlig psykisk sjukdom. Det kan dock finnas
anledning till användning av denna beteckning i speciella situationer.
2.1 Egentlig depression
2. Depression
Hos mycket trötta människor som har olika hälsoproblem och upplever sig som otillräckliga
och misslyckade förekommer många olika depressiva symptom. Det handlar i första hand om
nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, sömnproblem, ångest, hopplöshetskänsla och
oförmåga att uppleva glädje. Trots att patienter i regel inte har någon grundläggande psykisk
sjukdom kan de lätt uppfylla diagnostiska kriterier för depression och nå mycket höga poäng i
olika depressionsskalor, t.ex. BDI.
2.2. Recidiverande depression
Den vanligaste diagnosen. Klinisk bild av återkommande depression kan förekomma vid
upprepade kriser och som resultat av en tillfällig accentuering av patientens besvär och
problem.
Depressiva besvär är inte orsakade av en grundläggande sjukdom. Därför ger upprepade
försök att behandla tillståndet med antidepressiva medel vanligen inte något övertygande
resultat.
Vojtech Kovár, M.D.:
Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik Sidan 2 av 5

2.3. Terapiresistent depression
Liksom recidiverande depression är denna diagnos vanligt förekommande i remisser till
psykiatrin från primärvården. Moderna antidepressiva preparat är ofta suveräna medel mot
endogen (egentlig) depression - den ”äkta” depressiva sjukdomen. När svår utmattning är den
grundläggande patologiska processen räcker inte en vanlig antidepressiv behandling till. För
att lyckas behövs det ett mer komplext förhållningssätt med mer specifika
behandlingsinsatser. I rätt tid och ordning!
2.4. Bipolär affektiv sjukdom eller manodepressiv sjukdom
Individer som är mitt i den destruktiva utmattningsprocessen anstränger sig mycket för att
kompensera den nedåtgående trenden i sin allmänna kondition. Det kan därför förekomma
svängningar mellan överaktivitet och depression som påminner om manodepressiv sjukdom.
En annan situation som kan ge samma mönster är när patienten blir ”överstimulerad” av
antidepressiv medicinering och hamnar i ett hypomaniskt eller maniskt tillstånd.
3. Missbruk och beroende
En rätt omfattande problematik som mer eller mindre berör alla drabbade. Missanpassning
under långa, mycket stressiga och påfrestande perioder kan leda till en utveckling av
beteendemönster som har karaktär av missbruk eller beroende.
Olika uttryck för denna problematik kan uppkomma som en följd av obalans, regression och
förlust av kontroll. Det behöver inte bara handla om alkohol, droger och mediciner.
Även olika aktiviteter och relationer kan ha karaktär av missbruk eller beroende. De
möjligheter som Internet erbjuder kan t.ex. leda till att patienten utvecklar beteenden som har
destruktiv karaktär i ett längre tidsperspektiv. Man börjar leva i den virtuella världen i stället
för att sköta och ”öva” verkliga relationer och funktioner. Paradoxalt nog kan även hektiska
arbetsinsatser och extremt intensiv fysisk träning ha karaktär av missbruk.
Det finns inga tydliga gränser mellan bruk och missbruk av psykoaktiva medel. Det är ganska
vanligt att folk t.ex. är beroende av den stimulerande substansen koffein. Även sättet att
använda alkohol kan variera hos en och samma människa och kan få karaktär av missbruk hos
annars helt friska individer.
Behandling med potentiellt beroendeframkallande medel är ofta nödvändig för att kunna bryta
den negativa destruktiva processen med massiv ångest, oro, värk och allvarliga
sömnstörningar. Framför allt gäller det kortverkande sömnmediciner och ångestdämpande
farmaka som hör till gruppen bensodiazepiner. I vissa situationer är patientens hälsoproblem
så allvarliga att man kan betrakta dem som livshotande. Från detta perspektiv kan man se
risken för att utveckla en beroendeproblematik som mindre farlig. Behandlingen måste ske
med stor respekt för vanebildande farmaka. En viss grad av tillvänjning får man räkna med
hos alla som blir ordinerade denna typ av mediciner. Ofta handlar det om en ökad tolerans
som inte brukar vara svår att hantera när patienten blir stark, stabil och bestämmer sig för
nedtrappning. Viss andel av patienterna har en benägenhet att utveckla allvarligare former av
beroende. Därför är det viktigt att reagera tidigt när patienten t.ex. känner ett ständigt behov
av att öka användningen och inte klarar av att hålla sig till den rekommenderade doseringen.
Sådana händelser får man betrakta som en komplikation i behandlingen. Sjukvården bör
Vojtech Kovár, M.D.:
Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik Sidan 3 av 5

snabbt identifiera en sådan, negativ utveckling och mobilisera tillgängliga resurser för att åter
få kontroll över situationen.
4.1. Gränspsykotiskt tillstånd
4. Psykos
Vid extremt svår utmattning kan det uppstå situationer när nervsystemet producerar många
”fel”. Signaler som informerar individen om den yttre och inre verkligheten resulterar i
kvalitativt eller kvantitativt orimliga upplevelser, tankar och beteenden. Speciellt i samband
med en kris eller strax efter sammanbrottet kan patienter ofta bli extremt sensitiva, labila och
ibland något förvirrade. De blir splittrade i sina tankar och har svåra minnesproblem. I regel
beter de sig ”barnsligt” och visar en benägenhet till omogna eller aggressiva reaktioner.
Vanligt förekommande är också en overklighetskänsla och depersonalisationssymptom. I
extrema fall kan den kliniska bilden likna akut affektiv eller schizoaffektiv psykos som kan
jämföras med ”akut demenstillstånd”.
4.2. Paranoid psykos
I typiska fall av svår kronisk utmattning har patientens personlighet varit präglad av enorma
prestationskrav. – ”Man är det som man presterar”. Om individen inte fungerar
tillfredställande kan det resultera i en existentiell kris som skakar om hela tillvaron och rubbar
individens verklighetsförankring. De som har haft ett mycket dåligt självförtroende från
början och därmed har en negativ självbild kan plågas av tvångsmässiga självkritiska
grubblerier. Ibland resulterar de i fantasier om andra människors negativa reaktioner. Orimlig
rädsla och plågsamma fantasier kan bli så omfattande, intensiva och ihållande att de får
karaktär av paranoida tankar eller vanföreställningar.
5. Personlighetsstörning
Även denna diagnos kan förekomma. Speciellt när sjukvården har svårt att hantera patientens
krav, onyanserade reaktioner och olika avvikelser i beteende.
6. Störning i CNS - ”Stressrelaterad hjärnskada”
En hypotetisk diagnos. Det finns mycket som talar för att svår kronisk stress och utmattning
samt relaterade fysiologiska reaktioner kan orsaka funktionella störningar och fysiska skador i
nervsystemet. För det talar flera argument. Först och främst är det vanligt i den kliniska
vardagen med symptomatik som liknar problemen hos patienter med skador i centrala
nervsystemet. Speciellt handlar det om kognitiv störning, minnessvårigheter, afektlabilitet,
sensitivitet och regression i beteende. Även psykologiska tester brukar visa liknande resultat.
Vissa kända forskningsresultat om t.ex. förändringar i det limbiska systemet pekar i samma
riktning men forskningen är fortfarande skyldig oss, kliniker och patienter, svar på många
frågor i detta område.
Vojtech Kovár, M.D.:
Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik Sidan 4 av 5

7. ”Kroniskt utmattningssyndrom F 43.8”
Den diagnos som författaren i terapeutiska sammanhang oftast använder. Begreppet kroniskt
understryker långvarighet i utmattningsprocessen. I vanligt förekommande fall har de
drabbade varit exponerade för överbelastning under några eller många år. Det har även
utvecklats en kraftig funktionsnedsättning och olika hälsoproblem under längre tid. Mycket
vanligt är också att den kraftiga funktionsnedsättningen finns kvar efter sammanbrottet under
långa perioder och sjukdomstecken tenderar till att bli kroniska.
Viktigt i detta sammanhang är att begreppet ”kronisk” inte är synonymt med ordet
”bestående”. De flesta stressrelaterade funktionsrubbningar och symptom kan vara mycket
långvariga men de är i grunden reversibla.
Ordet utmattning i diagnosen talar om att den grundläggande patologiska processen
karakteriseras av brist på energi, minskad kapacitet, trötthet samt försämring av den psykiska
och fysiska konditionen.
Det medicinska uttrycket syndrom används allmänt som teoretisk konstruktion för
beskrivning av olika sjukdomstillstånd som har gemensamma drag. Oavsett vilken konkret
faktor som har orsakat skadan. Ofta handlar det om en sammanställning av några typiska
symptom eller typiska faser av den patologiska processen.
Koden F43. 8 i det internationella statistiska diagnossystemet ICD10 står för ”Andra
specificerade reaktioner på svår stress”. F 43-diagnosgruppen innehåller olika diagnoser som
kan relateras till stress och anpassningssvårigheter.
Det är svårt att hitta någon bra karakteristik för en självdestruktiv livsstil som kännetecknas
av permanent stress och allmän nedgång. Enklast är att använda uttryck som
anpassningsstörning eller missanpassning, trots att de kan kännas rätt tunga och närmast
kränkande för annars friska och välfungerande människor.
Trots allvarliga sjukdomstillstånd kan utmattade individer ytligt se mycket friska ut. Vilken
av diagnoserna patienten med stressrelaterade problem får, beror mycket på vilka symptom
som är mest framträdande. Även andra faktorer kan spela stor roll som t.ex. vilken utbildning
och inriktning terapeuten har, vilka valmöjligheter som finns och vilka behandlingsmetoder
som är tillgängliga.
Vojtech Kovár, M.D.:
Vilken psykiatrisk diagnos får patienter med utmattningsproblematik Sidan 5 av 5