Skadeblankett - Singelskada - Moderna Försäkringar
Skadeblankett - Singelskada - Moderna Försäkringar
Skadeblankett - Singelskada - Moderna Försäkringar
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Skadeanmälan<br />
singelolycka<br />
Sid 2/2<br />
Skador på bilen<br />
Beskriv omfattningen och var på bilen skadorna finns<br />
Polisanmälan / Bärgning<br />
Har bärgare anlitats<br />
Ja<br />
Nej<br />
Om ja, ange bärgarens namn, ort och tfn<br />
Är bilen på verkstad<br />
Ja<br />
Nej<br />
Om ja, ange verkstadens namn, ort och tfn<br />
Är händelsen polisanmäld<br />
Ja<br />
Nej<br />
Om ja, polisen i<br />
Var polisen på plats<br />
Ja<br />
Nej<br />
Har utandningsprov tagits på föraren, om ja<br />
Positivt Negativt<br />
Har blodprov tagits på föraren, om ja<br />
Positivt<br />
Negativt<br />
Underskrift<br />
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga<br />
Datum<br />
Underskrift<br />
Underskriften ger <strong>Moderna</strong> Försäkringar fullmakt att begära underlag från Myndigheter och andra försäkringsbolag<br />
Skadeanmälan skickas till:<br />
<strong>Moderna</strong> Försäkringar<br />
Motorskador<br />
Box 134<br />
840 70 Hammarstrand<br />
<strong>Moderna</strong> Försäkringar | Birger Jarlsgatan 43 | Box 7830 | 103 98 Stockholm<br />
0200-213 213 | www.modernaforsakringar.se | Bolagsverket | Org.nr. 516403-8662<br />
Filial till Tryg Forsikring A/S | Erhvervs- og Selskabsstyrelsen | CVR-nr. 24260 666<br />
Klausdalsbrovej 601 | DK 2750 Ballerup | Danmark
Change language