UVI-kompendiet, 2006 (pdf)
UVI-kompendiet, 2006 (pdf)
UVI-kompendiet, 2006 (pdf)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
STRAMA-gruppen i Skaraborg<br />
Diagnostik och behandling av<br />
URINVÄGSINFEKTIONER<br />
Fjärde upplagan, maj <strong>2006</strong><br />
Fler ex av detta kompendium/PM kan rekvireras från sekretariatet Smittskydd,<br />
på telefon 0500-43 24 30
-2- -3-<br />
INNEHÅLLSFÖRTECKNING<br />
INLEDNING 6<br />
DEFINITIONER 7<br />
MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID <strong>UVI</strong> 8<br />
Etiologi 8<br />
Gränsvärden för signifikant bakteriuri 9<br />
Diagnostik 9<br />
Kemiska test 9<br />
Odling 10<br />
PROVTAGNING VID MIKROBIOLOGISK UNDERSÖKNING AV URIN 11<br />
Allmän odling 11<br />
Mittstråleprov 11<br />
Provtagning vuxna 12<br />
Sängliggande patient 12<br />
Barn 12<br />
Provtagning från potta 12<br />
Blöjbarn – v g se speciellt avsnitt Diagnostik sidan 31 13<br />
Patient med KAD 13<br />
Patient med urindroppssamlare 14<br />
Blåspunktion av spädbarn 14<br />
Klamydia 15<br />
Förvaring och transport 16<br />
ÖVERSIKT ÖVER URINVÄGSANTIBIOTIKA FÖR PERORAL<br />
ADMINISTRATION 16<br />
Penicilliner 16<br />
Cefalosporiner 17<br />
Kinoloner 17<br />
Tetracykliner 17<br />
Trimetoprim och sulfa 17<br />
Nitrofurantoin 18<br />
ASYMTOMATISK BAKTERIURI (ABU) 18
-4-<br />
-5-<br />
NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR 19<br />
Akut cystit 19<br />
FLÖDESSCHEMA HOS PATIENT >15ÅR 20<br />
Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor (forts):<br />
Recidiverande cystit 22<br />
Specialistremiss 23<br />
URINVÄGSINFEKTIONER UNDER GRAVIDITET 23<br />
Handläggning vid fynd av positiv urinodling hos gravid kvinna 24<br />
AKUT CYSTIT HOS MÄN 25<br />
KAD-BEHANDLING 37<br />
Långtidskatetrar (Inneliggande tid upp till tre månader) 37<br />
Silikon - elastomerbelagd latex-kateter 37<br />
Hydrogelbelagd latex-kateter 37<br />
Helsilikonkateter 38<br />
Skötsel av KAD 38<br />
Hygien 39<br />
Blåssköljning 39<br />
Dryck 39<br />
Metenaminhippurat och blåssköljningar hos KAD-patienter 39<br />
KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT 26<br />
AKUT EPIDIDYMIT 27<br />
AKUT PYELONEFRIT HOS VUXNA 28<br />
URINVÄGSINFEKTION HOS BARN 30<br />
Klinik 30<br />
Pyelonefrit 30<br />
Cystit 31<br />
ABU 31<br />
Diagnostik 31<br />
Behandling 32<br />
Kontroll 32<br />
Pyelonefrit 32<br />
Cystit 33<br />
ABU 33<br />
Primär utredning 33<br />
Pyelonefrit 33<br />
Cystit 33<br />
ABU 33<br />
Uppföljning 34<br />
Vårdnivå 34<br />
<strong>UVI</strong> - SPECIELLA PROBLEM HOS ÄLDRE 35<br />
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER MOT URINVÄGSINFEKTION 35<br />
Allmänna råd vid underlivshygien 36
-6-<br />
-7-<br />
INLEDNING<br />
STRAMA är en riksomfattande strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad<br />
antibiotikaresistens. Viktiga verktyg för STRAMA-gruppen i Skaraborg är våra kompendier<br />
för diagnostik och behandling vid luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner och hudoch<br />
mjukdelsinfektioner.<br />
Vårt kompendium om Urinvägsinfektioner gavs ut första gången år 2000 med nya upplagor<br />
2001 och 2003. Vi har hela tiden arbetat utifrån en grupp från Primärvården Skaraborg samt<br />
Skaraborgs Sjukhus med bred förankring i hela vårdkedjan.<br />
Följande avsnitt har utgått jämfört med tidigare utgåva: epidemiologi, remissinstanser samt<br />
kvalitetssäkring.<br />
Inför denna upplaga har nedan nämnda personer medverkat vid granskning och uppdatering.<br />
Nils Svensson bitr smittskyddsläkare Smittskyddsenheten,<br />
sammankallande i STRAMA-gruppen i Skaraborg<br />
Berndt Claesson överläkare Klin.mikrobiol.lab., KSS<br />
Sören Elowson överläkare Enheten för vårdhygien, KSS<br />
Nils Fahl överläkare Urologkliniken, SiL<br />
Ylva Danielsson överläkare Kvinnokliniken, KSS<br />
P-G Larsson överläkare Kvinnokliniken, KSS<br />
Hans Hedelin överläkare Urologkliniken, KSS<br />
Gunnar Jacobsson överläkare Infektionskliniken, KSS<br />
Birgit Johansson uroterapeut Urologkliniken, KSS<br />
Margareta Leonardsson- distriktsläkare Vårdcentralen, Hentorp<br />
Hellgren<br />
Peter Markén distriktsläkare Vårdcentralen, Götene<br />
Maria Norén apotekare Apoteket, Lidköping<br />
Stean Ostermoor distriktsläkare Vårdcentralen, Mösseberg<br />
Svante Swerkersson överläkare Barn- o ungdomsmed, KSS<br />
DEFINITIONER<br />
Urinvägsinfektion, <strong>UVI</strong>, är ett samlingsnamn för olika slags infektioner som drabbar urinvägarna.<br />
Kan vara orsakad av bakterier, virus, svamp och parasiter. Detta kompendium avser<br />
de bakteriella infektionerna. Övriga infektioner är ovanliga.<br />
Sporadisk <strong>UVI</strong>: högst en infektion under senaste halvåret eller högst två under senaste året.<br />
Recidiverande <strong>UVI</strong>: två eller fler <strong>UVI</strong> under senaste halvåret eller tre eller fler under senaste<br />
året.<br />
Reinfektion: ny infektion sedan föregående eliminerats.<br />
Relaps: recidiv av de bakterier som orsakat den första infektionen och som inte eradikerats<br />
från urinvägarna eller persisterat i tarmen och koloniserat urinvägarna på nytt.<br />
Komplicerad <strong>UVI</strong>: <strong>UVI</strong> hos en person som har strukturella eller funktionella avvikelser i<br />
urinvägarna t ex KAD, postinfektiösa ärr i njurparenkymet, konkrement, obstruktion, neurogen<br />
blåsrubbning.<br />
Vårdrelaterad <strong>UVI</strong> (V<strong>UVI</strong>): Negativ urinodling som tagits i samband med intagningen,<br />
och att bakteriuri påvisas senare under vårdtiden. Bakteriuri på tredje vårddygnet eller senare<br />
utan föregående negativ odling har emellertid visats ge god överensstämmelse med den<br />
striktare definitionen (98% sensitivitet, 12% överdiagnostik).<br />
Även särskilda boenden har under senare år kommit att uppvisa en problematik med vårdrelaterade<br />
infektioner.<br />
Växelbruk av antibiotika: Växling mellan olika förstahandsantibiotika vid okomplicerad<br />
nedre <strong>UVI</strong> både vid behandling av olika individer och vid ny episod hos samma individ.
-8-<br />
MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID <strong>UVI</strong><br />
Etiologi<br />
Infektioner i urinvägarna kan orsakas av ett mycket brett spektrum av mikroorganismer. Med<br />
rutinodling påvisas i mer än 85% av fall med typisk klinik och pyuri tämligen lättodlade<br />
bakterier från urinprov. I resterande fall kan andra typer av mikroorganismer påvisas t ex<br />
Chlamydia trachomatis eller bakterier som kräver s k utvidgad odling. Hit hör bl a Haemophilus<br />
influenzae och andra luftvägspatogener samt mikroorganismer med krav på speciella<br />
inkubationsförhållanden såsom anaeroba bakterier och CO 2 -beroende bakterier. Slutligen<br />
förekommer ett litet antal patienter med negativ utökad urinodling, men med mikroorganismer<br />
i blåsvägg eller i andra kryptiska foci t ex prostata.<br />
Den nationella referensgruppen för diagnostik av <strong>UVI</strong> föreslår att kliniska isolat indelas i 4<br />
grupper efter graden av sannolik eller förmodad infektionsframkallande förmåga.<br />
I. Primärpatogena arter: Arter som har förmåga att orsaka <strong>UVI</strong> hos individ med normala<br />
urinvägar. Gruppen utgörs av E.coli och Staphylococcus saprophyticus.<br />
II. Sekundärpatogena arter: Arter som sällan orsakar förstagångs-<strong>UVI</strong> hos patienter med<br />
normala urinvägar, t ex Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella och Citrobacter<br />
sp., Pseudomonas aeruginosa, enterokocker och Staphylococcus aureus* samt jästsvamp*.<br />
Ovanliga sekundärpatogena arter är Haemophilus influenzae och Salmonella<br />
sp.*. Aerococcus urinae är en bakterie som liknar alfastreptokocker bakterie som först<br />
under senare år uppmärksammats som uropatogen. Den kommer sannolikt att klassificeras<br />
som sekundärpatogen.<br />
III.Tveksamt patogena arter: Gruppen omfattar hudflorebakterier och arter som ibland<br />
koloniserar patienter i samband med sjukhusvård och kan orsaka vårdrelaterad <strong>UVI</strong>. Endast<br />
i blåspunktionsprov kan man betrakta fyndet som säkert relevant. Till gruppen räknas<br />
koagulasnegativa stafylokocker, grupp B streptokocker (GBS)*, Acinetobacter,<br />
Pseudomonas (ej aeruginosa) och Stenotrophomonas.<br />
IV.Uretra-genital flora: Hit hör arter som tillhör den normala urogenitalfloran och som kan<br />
kontaminera kastade och tappade urinprov. Till gruppen räknas bl a alfastreptokocker,<br />
Gardnerella vaginalis, Lactobacillus sp. och difteroida stavar. Upprepat fynd av sådana<br />
mikroorganismer i renkultur och med en mängd av minst 10 5 CFU (Colony Forming<br />
Units)/ml kan hos individ med typiska symtom på <strong>UVI</strong> vara av kliniskt intresse.<br />
* Rapporteras ofta av andra orsaker än att de är typiska uropatogener Upprepat fynd av<br />
bakterieart med begränsad patogen potential bör föranleda utredning av infektionsfokus.<br />
-9-<br />
Gränsvärden för signifikant bakteriuri<br />
Den tidigare accepterade schablongränsen för signifikant bakteriuri, 10 5 CFU/ml, har successivt<br />
minskat och reviderats för olika situationer.<br />
Nedan anges en förenklad beskrivning av laboratoriets gränsvärden (CFU/ml) som motiverar<br />
typning och resistensbestämning vid blåsinkubationstider på minst 4 timmar.<br />
Provtyp Symtom Typ av bakterie CFU/ml<br />
Kastat/KAD Ja Primär- och sekundärpatogena > 10 3 *<br />
Kastat/KAD Ja Tveksamt patogena > 10 5<br />
Kastat/KAD Nej Alla > 10 5<br />
Kastat/KAD Blandflora > 10 5<br />
Blåspunktion Alla > 10 2<br />
* Kan i vissa fall vara motiverat att även redovisa ≥ 10 2 CFU/ml om E.coli eller Staphylococcus<br />
saprophyticus i renkultur.<br />
Diagnostik<br />
Kemiska test<br />
Detektion av pyuri (vita blodkroppar i urin) görs med leukocytesterastest. Sensitiviteten är<br />
73-99%, specificiteten 91-100%. Leukocytesterastestet kan ha ett visst värde vid negativt<br />
nitrittest. Positivt leukocytesterastest är dock inte entydigt med <strong>UVI</strong> utan kan bero på annan<br />
lokal inflammatorisk reaktion i urinvägar. Negativt test talar starkt mot <strong>UVI</strong>. Falskt negativt<br />
testresultat kan förekomma vid kraftig proteinuri.<br />
Nitrittest skall endast utföras på färsk urin. Det är positivt vid nästan alla fall där etiologin är<br />
gramnegativa stavbakterier. Testet bygger på förmågan att omvandla nitrat till nitrit, vilket är<br />
en mer ovanlig egenskap hos grampositiva kocker och saknas hos t ex enterokocker och<br />
Staphylococcus saprophyticus. Sensitiviteten är 50-80%, specificiteten nära 100%.<br />
Vissa bakterier, exempelvis Pseudomonas aeruginosa, kan omvandla nitrit till bl a ammoniak<br />
så att testet blir falskt negativt. Andra förklaringar till negativt nitrittest trots bakteriuri är<br />
kort blåsinkubationstid, lågt bakterietal i urinen och intag av höga doser C-vitamin. Falskt<br />
positiv reaktion kan orsakas av avläsning senare än efter 2 minuter, stark koncentrerad urin,<br />
ikterus, hematuri samt intag av läkemedel (vissa cytostatika och tuberkulosläkemedel).
-10-<br />
-11-<br />
Odling<br />
Indikationen för kvantitativ urinodling är <strong>UVI</strong> hos barn och ungdomar under 15 år, gravida<br />
kvinnor, män, komplicerad <strong>UVI</strong> (febril patient, recidiv, vårdrelaterad <strong>UVI</strong>, immundefekt<br />
patient, KAD, anatomiska avvikelser i urinvägar och konkrement), vid terapisvikt samt vid<br />
kontroll av ovan nämnda indikationer.<br />
Omfattande utvärderingar av decentraliserad dipslide odling (SEQLA) visar stora avvikelser<br />
från referensmetoden. Såväl kvantitet som artbestämning missbedömes. För en acceptabel<br />
diagnostik avrådes därför från användning av dipslide.<br />
Resistensbestämning. Förutom kvantifiering och typning av bakterier utför laboratoriet på<br />
samtliga prov s k direktresistensbestämning/typning. Svar kan lämnas inom 24 timmar efter<br />
det att provet kommit till laboratoriet i cirka 90% av alla analyser.<br />
Definitioner på S, I och R framgår nedan:<br />
S Sensitiv<br />
Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering<br />
rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer<br />
mot medlet.<br />
I Indeterminant<br />
Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens<br />
mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet.<br />
R Resistent<br />
Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik.<br />
Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent<br />
mot medlet.<br />
OBS 1! Vid okomplicerad infektion hos kvinnor skall bakterien, även när den klassas<br />
som I, betraktas som behandlingsbar med följande medel: ampicillin, cefadroxil och<br />
cefalexin.<br />
OBS 2! Svarskommentarer vid resistensbestämning kan i vissa fall modifiera innebörden<br />
av resistensbeskedet, t ex för kinoloner, Enterobacter sp. och cefalosporiner samt<br />
ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) .<br />
På grund av allt kortare vårdtider och efterkontroller på vårdcentraler har odlingsfynd och<br />
resistensmönster på urinodlingar från öppen- respektive slutenvård blivit allt mer lika varandra.<br />
Mindre än hälften av alla isolat är E.coli. På ett helt oselekterat material (alla patienter<br />
med <strong>UVI</strong>-symtom odlas) är frekvensen E.coli cirka 75%.<br />
Nedan anges resultat av resistensbestämningar utförda på E.coli (8804 stammar) respektive<br />
alla bakterieisolat (16684 stammar) från samtliga urinodlingar under 2005 i Skaraborg.<br />
Antibiotika<br />
Resistensläge (%)<br />
E.coli<br />
Alla <strong>UVI</strong>-isolat<br />
S I R S I R<br />
Nitrofurantoin 97 3 81 19<br />
Mecillinam 91 5 4 64 6 30<br />
Kinolon 97 3 74 1 25<br />
Cefadroxil 100 15 65 20<br />
Trim-Sulfa 85 15 83 3 14<br />
Trimetoprim 82 18 73 27<br />
Ampicillin 75 25 24 43 33<br />
PROVTAGNING VID MIKROBIOLOGISK UNDERSÖK-<br />
NING AV URIN<br />
Allmän odling<br />
Vid provtagning bör urinblåsan vara välfylld. Så lång blåsinkubationstid som möjligt eftersträvas.<br />
Morgonurin är allra bäst. Då odling av krävande bakterier önskas skall provet helst<br />
tas med suprapubisk blåspunktion.<br />
Mittstråleprov<br />
Provtagningsmaterial<br />
Plastmugg (ej förmärkt)<br />
10 ml plaströr med skruvkork
Provtagning vuxna<br />
-12-<br />
Kvinnor för isär blygdläpparna före provtagningen. Vid blödning eller flytning införs en<br />
tampong i slidan. Tvätta och torka torrt.<br />
Män för tillbaka förhuden före provtagningen.<br />
Provtagningsbägaren förs in i urinstrålen mot slutet av urineringen för att så mycket som<br />
möjligt av urinrörsfloran skall ha sköljts bort.<br />
(Om både klamydiatest och odling önskas, tas proven efter varandra – först klamydiaprovet<br />
med den allra första portionen urin, därefter prov för odling; se också klamydia-avsnittet.)<br />
För över 5 ml till ett sterilt odlingsrör. Omedelbar kylförvaring.<br />
Sängliggande patient<br />
Gör bäckentvätt framifrån och bakåt med tvål och vatten och torka torrt. På män dras förhuden<br />
tillbaka och urinrörsmynningen tvättas och torkas torr. Patienten läggs på nydesinfekterat<br />
bäcken. Omedelbart efter urinkastningen dras några ml urin upp från bäckenet med engångsspruta<br />
och överförs till plaströr.<br />
Barn<br />
Från barn som är torra om natten skall helst mittstråleprov från morgonurin tas (för instruktion<br />
se ovan). Detta är ej alltid möjligt vid symtomgivande <strong>UVI</strong>.<br />
Provtagning från potta<br />
För att minimera risken för kontamination tas provet genom att en fabriksren bägare placeras<br />
i pottan. Prov från ”odiskad” potta är olämpligt.<br />
Blöjbarn<br />
Se även speciellt avsnitt Diagnostik sidan 31.<br />
-13-<br />
Tvätta genitalia och omgivande hud med ljummen tvållösning. Torka torrt. Fäst en urinuppsamlingspåse<br />
och kontrollera 3-4 gånger/timma, så att den urin som kommer snabbt tas omhand.<br />
Om barnet ej kissat inom en timme upprepas tvättningen och urinuppsamlingspåsen<br />
byts ut. 5 ml urin hälls över i plaströret.<br />
OBS! Värdet av prov från urinuppsamlingspåse är tveksamt vid positivt testresultat. Negativ<br />
odling talar däremot starkt emot <strong>UVI</strong>. Påsprov undviks därför vid diagnostik av misstänkt<br />
<strong>UVI</strong> men kan användas vid kontrollprov efter behandling<br />
Patient med KAD<br />
Slangen till urinuppsamlingspåsen stängs<br />
av ½-1 timme före provtagningen. Katetern<br />
desinfekteras och punkteras med steril<br />
engångsspruta nedanför förgreningsstället.<br />
Urinen överförs till plaströr.<br />
OBS! Lossa ej uppsamlingsslangen. Helsilikonkateter<br />
får ej punkteras.<br />
Suprapubisk blåspunktion kan övervägas,<br />
eftersom diskrepans mellan odlingsfynd<br />
från kateterurin och blåsurin erhållen via<br />
blåspunktion kan förekomma.<br />
Behandling med KAD under längre tid än<br />
1-2 veckor medför ofta blandinfektion med<br />
flera olika arter och olika resistensmönster.<br />
Vid febril <strong>UVI</strong> bör därför blododlingar tas<br />
innan antibiotikabehandling påbörjas, eftersom<br />
urinodlingsfyndet kan vara svårtolkat.
-14-<br />
-15-<br />
Patient med urindroppssamlare<br />
Ta av urindroppssamlaren, tvätta penis med tvål och vatten och torka torr. Låt urinen droppa<br />
direkt ner i plaströr.<br />
Blåspunktion av spädbarn<br />
Denna metod undviker problemet med kontamination, som kan uppstå vid mittstråleprov<br />
eller påsprov. Den rekommenderas särskilt på späda barn under 1 år, där diagnostiken både<br />
är svår och mycket viktig.<br />
Kontraindikationer<br />
tom blåsa<br />
dehydrering<br />
utspänd buk<br />
förstorad inre organ<br />
missbildningar i bukorganen<br />
missbildningar i urogenitalorganen<br />
Blödningsbenägenhet<br />
Utförande<br />
Material<br />
kompress<br />
klorhexidinsprit<br />
0.9 mm 4 cm kanyl alternativt ”vacutainer<br />
0.7 mm 5 cm"<br />
spruta 3-10 ml<br />
häftplåster<br />
plaströr till urinen<br />
Inför blåspunktion rekommenderas smärtlindring med EMLA och sockervatten. Man avvaktar<br />
1 timme till första punktionsförsöket. Under tiden tillmatas barnet, blöja tas av och<br />
föräldrarna förses med mugg för att fånga upp eventuellt mittstråleprov. Vid punktionen<br />
läggs barnet på fast underlag och hålls stilla av en assistent. Tvätta suprapubiskt med klorhexidinsprit.<br />
Med bladderscanning kan man öka chansen till utbyte vid punktion.<br />
Punktera 1-1.5 cm ovan symfysen, vinkelrätt<br />
mot huden cirka 2 cm djupt (se<br />
figur). Aspirera med sprutan alternativt<br />
med vacutainer. Tryck lätt över punktionsstället<br />
tills eventuell blödning avstannat.<br />
Överför urinen till ett plaströr.<br />
Vid misslyckad punktion görs nytt försök<br />
efter ytterligare cirka 15 minuter.<br />
Ingen observation efteråt är nödvändig.<br />
De vanligaste misstagen är<br />
Att inte vänta tills blåsan är fylld<br />
Att sticka in kanylen för nära symfysen<br />
Att luta sprutan åt huvudändan<br />
Klamydia<br />
Provtagningen är identisk vid diagnostik av Mycoplasma genitalium och<br />
screeningundersökning för Neissera gonorrhoeae med nukleinsyra baserad<br />
metod (Strand Displacement Amplification =SDA).<br />
Förstaportionsprov<br />
Blåsinkubation minst 1 timma.<br />
Provtagningsmaterial<br />
Vit plastmugg förmärkt med spritpenna motsvarande 20 ml. Provtagningsrör<br />
(Klamydia) med blå kork. OBS! Klarplast är olämplig eftersom<br />
klamydia binder till sådan plast.<br />
Provtagning<br />
Kvinnor för isär blygdläpparna före provtagningen. Vid blödning eller<br />
flytning införs en tampong i slidan. Uretramynningen torkas en gång<br />
framifrån och bakåt med torr kompress.<br />
Män för tillbaka förhuden och torkar området kring uretramynningen<br />
med torr kompress före provtagningen.
-16-<br />
Börja kissa i muggen (förstaportionsprov). Kissa upp till strecket på muggen (20 ml). Hälften<br />
av provet, d v s 10 ml, överförs till röret som förvaras och skickas kylt eller fryst.<br />
Förvaring och transport<br />
Omedelbart efter provtagning ställs provet i kylskåp. Under transporten till laboratoriet bör<br />
provet också förvaras i kyla. Prov som ej nedkylts bör vara laboratoriet tillhanda senast 1<br />
timme efter provtagningen. Prov för odling får ej frysas medan detta går bra vid klamydiadiagnostik.<br />
ÖVERSIKT ÖVER URINVÄGSANTIBIOTIKA FÖR PER-<br />
ORAL ADMINISTRATION<br />
Här beskrivs de läkemedel som omnämns i <strong>kompendiet</strong>.<br />
Flera läkemedel med antibakteriell effekt i urinvägarna är i strikt mening inte antibiotika,<br />
utan kemoterapeutika, exempelvis kinoloner, sulfa och trimetroprim.<br />
Penicilliner<br />
Amoxicillin (t ex Amimox®)<br />
Motsvaras av ampicillin på resistensbeskedet från mikrobiologiska laboratoriet. God resorption<br />
och urinkoncentration. Dålig vävnadskoncentration i prostata. Effekt på alla Staphylococcus<br />
saprophyticus samt icke ampicillinresistenta enterokocker. Indeterminant känslighet<br />
hos cirka 80% av E.coli-stammar. Kan ändå användas vid cystitbehandling av barn och kvinnor.<br />
Pivmecillinam (Selexid®)<br />
Motsvaras av mecillinam på resistensbeskedet. God resorption och urinkoncentration. Låg<br />
biverkningsfrekvens. Få ekologiska störningar. Effekt på 96% av E.coli-stammar. Andra<br />
enterobakterier är också oftast känsliga. Ingen effekt på grampositiva kocker som enterokocker.<br />
Dock ser man klinisk effekt på cystit orsakad av Staphylococcus saprophyticus. Ett<br />
av förstahandsmedlen vid cystit hos kvinnor.<br />
Cefalosporiner<br />
-17-<br />
Cefadroxil (t ex Cefamox®)<br />
Resorberas bra. Hög urinkoncentration. Effekt på cirka 90% av E.coli-stammar. Ingen effekt<br />
på enterokocker. God effekt på Staphylococcus saprophyticus. Risk för enterokockselektion<br />
och Clostridium difficile–orsakad diarré vid användning i sluten vård. Kan användas vid<br />
cystitbehandling av yngre kvinnor.<br />
Ceftibuten (Cedax®)<br />
Tillhör en senare generation av cefalosporiner, med bättre effekt på även andra enterobakterier<br />
än E. coli. Ingen effekt på stafylokocker. Indikationen är pyelonefrit hos gravida och<br />
barn.<br />
Kinoloner<br />
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®)<br />
God resorption. Ger tillfredsställande koncentrationer i både urin, njurar och prostata. Mycket<br />
god effekt på många urinvägsbakterier, framför allt gramnegativa stavar. Generellt dålig<br />
effekt på grampositiva kocker som stafylokocker, streptokocker och enterokocker. Ett av<br />
förstahandsmedlen vid pyelonefrit hos vuxna, komplicerade <strong>UVI</strong> och <strong>UVI</strong> hos män.<br />
Tetracykliner<br />
Doxycyklin (Doxyferm®)<br />
God resorption. Ger låga urinkoncentrationer men god vävnadskoncentration i bl a prostata.<br />
Har effekt på ett brett spektrum av bakterier inklusive klamydia- och mycoplasmaarter. Används<br />
vid prostatit men ej vid andra typer av <strong>UVI</strong>.<br />
Trimetoprim och sulfa<br />
Trimetoprim, TMP, (t ex Trimetoprim AstraZeneca®)<br />
God resorption. 50% utsöndras i urinen. God vävnadskoncentration i prostata. Effekt på de<br />
flesta urinvägspatogenerna utom enterokocker. Trimetoprim har heller ingen effekt på grupp<br />
B streptokocker (GBS). Cirka 80% av E.coli är känsliga. Ett av förstahandsmedlen vid cystit<br />
hos barn och vuxna. Risk för resistensproblem vid upprepad användning.
-18-<br />
Trimetoprim + Sulfa (t ex Bactrim®)<br />
Substanserna har synergistisk baktericid effekt på många urinvägsbakterier. 85% av E.coli är<br />
känsliga. God resorption. Ett av föstahandsalternativen vid pyelonefrit hos barn och yngre<br />
vuxna. Sulfakomponenten innebär större risk för allvarliga biverkningar. Undvik långa behandlingstider.<br />
Reducerad dos till äldre patienter.<br />
Nitrofurantoin<br />
Nitrofurantoin (Furadantin®)<br />
Ger antibakteriell effekt endast i urin. Får inte användas för behandling av pyelonefrit/febril<br />
<strong>UVI</strong>. Tämligen brett verkningsspektrum på urinvägsbakterier. 97% av E.coli-stammar är<br />
känsliga. Gynnsam ekologisk profil. Ett av förstahandsmedlen vid cystit hos barn och kvinnor.<br />
Dosen skall reduceras vid nedsatt njurfunktion, vilket särskilt bör uppmärksammas hos<br />
äldre.<br />
ASYMTOMATISK BAKTERIURI (ABU)<br />
Definition<br />
Växt av 100.000 CFU/ml av samma bakterie i två konsekutiva mittstråleurinprov, alternativt<br />
en positiv nitrit som bekräftas med odling i nytt prov, utan tecken eller symtom på <strong>UVI</strong>.<br />
Prevalens<br />
Cirka 1% hos spädbarn (pojkar och flickor) och flickor i skolåldern.<br />
Ökar med 1% hos kvinnor med 10 års intervall.<br />
2% hos gravida kvinnor.<br />
10% hos kvinnor 60-70 år.<br />
Ökad förekomst på sjukhem (upp till 20-50%).<br />
Mindre vanlig hos män, men ökar i frekvens med stigande ålder.<br />
KAD medför redan ett par dagar efter insättning bakteriuri.<br />
Ej ökad förekomst hos diabetiker.<br />
Etiologi<br />
Lågvirulenta bakterier som koloniserar blåsslemhinnan. Skyddar mot invasion av mera virulenta<br />
bakterier.<br />
Antibiotikaindikation<br />
ABU hos barn: se sidan 30<br />
ABU hos gravida kvinnor: se sidan 24<br />
-19-<br />
ABU hos icke gravida kvinnor: Skall ej behandlas. Kan leda till att godartade bakterier elimineras<br />
och ersätts av mera virulenta bakterier. Kontrollera BT och kreatinin. Gynundersökning.<br />
Urografi och cystoskopi behövs ej.<br />
ABU hos män: Skall utredas med BT, kreatinin, urografi och cystoskopi. Om allt är normalt<br />
lämnas bakteriurin obehandlad.<br />
KAD: Ta endast prov och behandla vid symtom. Förebyggande åtgärder viktigt, se sidan 35.<br />
NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR<br />
De flesta kvinnor har någon gång en nedre urinvägsinfektion. Vid sporadiska infektioner<br />
(högst 2 episoder senaste året) föreligger sällan någon bakomliggande orsak.<br />
Akut cystit<br />
E.coli och Staphylococcus saprophyticus dominerar som orsak till akut cysto-uretrit hos<br />
kvinnor i primärvården. Vid sporadiskt uppträdande föreligger god känslighet för gängse<br />
urinvägsantibiotika (se nedanstående antibiotikaval). För definition av signifikant bakteriuri<br />
se sid 9.<br />
Symtom – fynd<br />
Palpationsömhet över blåsa, miktionssveda, täta trängningar. Ibland suprapubisk värk, ryggvärk,<br />
makroskopisk hematuri, subfebrilitet.<br />
Diagnostik<br />
Urinstickor. Positiv nitrit är diagnostisk (Staphylococcus saprophyticus är dock nitritnegativ!).<br />
Positiv leukocytesterastest stödjer diagnosen, men pyuri är endast en markör för en<br />
lokal inflammatorisk reaktion i urinvägarna som inte alltid behöver bero på bakteriuri. Urinodling<br />
med resistensbestämning om urinstickor är negativa, vid terapisvikt och vid recidivinfektion<br />
inom en månad. Gynekologisk undersökning bör utföras vid recidiverande infektioner<br />
samt vid tveksamhet om diagnosen. Kom ihåg klamydia på yngre kvinnor.<br />
Differentialdiagnos<br />
• Uretrit och eventuellt vulvo-vaginala symtom orsakade av klamydia, gonorré, Herpes<br />
simplex, Trichomonas eller jästsvamp.<br />
• Cystitliknande besvär kan ses hos äldre kvinnor vid vaginal slemhinneatrofi (urogenital<br />
östrogenbrist) samt vid överdriven underlivshygien (gäller även vid bruk av speciella<br />
underlivstvålar).<br />
Antibiotikaindikation<br />
Symtom och positiv nitrit eller urinodling. Vid kraftiga symtom och kort blåsinkubation är<br />
man ibland tvungen att behandla enbart på anamnes. Om infektiös etiologi är tveksam, invänta<br />
urinodling om situationen medger detta.
-20- -21-<br />
FLÖDESSCHEMA HOS PATIENT > 15 ÅR<br />
Män<br />
Enstaka<br />
episod<br />
Odla och behandla med<br />
medel som ger adekvat<br />
vävnadskonc i prostata, t<br />
ex kinoloner och trimetoprim<br />
Symptom på<br />
distal <strong>UVI</strong><br />
temp < 38 o C<br />
Nitrit<br />
-<br />
+<br />
Sannolikt<br />
gram-neg<br />
etiologi<br />
Sannolikt<br />
gram-pos<br />
etiologi eller<br />
STD<br />
Kvinnor<br />
Odla vid uttalade cystitsymtom.<br />
Behandla med<br />
preparat som har grampos<br />
täckning. Överväg<br />
provtagning för Klamydia,<br />
Gc, Mycoplasma<br />
genitalium och Herpes<br />
simplex<br />
Recidiv/<br />
relaps<br />
Enstaka<br />
episod<br />
Recidiv/<br />
relaps<br />
Avvakta helst odling<br />
och ev andra undersökningar<br />
före antibiotika<br />
Remittera till:<br />
urografi<br />
urolog<br />
Behandla med smalspektrum-preparat<br />
mot<br />
gram-neg bakterier t ex<br />
mecillinam, trimetoprim<br />
eller nitrofurantoin<br />
Odla och behandla enligt<br />
rutan ovan.<br />
Om många recidiv,<br />
överväg långtidsprofylax<br />
eller post-coitusprofylax.<br />
Överväg remiss till gynekolog
Antibiotikaval<br />
Växelbruk!<br />
-22-<br />
Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3<br />
Pivmecillinam (Selexid®) 200 mg x 3<br />
i andra hand: Cefadroxil (t ex Cefamox®) 1g x 1<br />
Behandlingstid<br />
Nitrofurantoin, pivmecillinam och cefadroxil<br />
Trimetoprim och ciprofloxacin<br />
Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca®)160 mg x 2<br />
alternativt 300 mg x 1<br />
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®) 100 mg x 2 bör reserveras för<br />
komplicerade eller recidiverande infektioner samt vid terapisvikt<br />
5 dagar<br />
3 dagar<br />
Terapisvikt<br />
Skicka urinodling med resistensbestämning. Invänta helst svaret på denna innan antibiotikabyte.<br />
Uppföljning<br />
Ingen uppföljning görs vid okomplicerad, sporadisk infektion. Vid recidiverande cystit, se<br />
nedan.<br />
Recidiverande cystit<br />
Anses föreligga om patienten har haft minst två dokumenterade <strong>UVI</strong> det senaste halvåret<br />
eller mer än tre gånger det senaste året. Många kvinnor kan drabbas av täta, återkommande<br />
infektioner. Det rör sig då vanligen om en infektion med en ny bakteriestam från tarmreservoaren.<br />
Gynekologisk undersökning bör alltid göras. Orsaken till recidiv kan vara slemhinneatrofi<br />
eller prolaps (cystocele) med försämrad blåstömning. Tänk även på att ovarialcancer kan ge<br />
symtom med recidiverande trängningar.<br />
-23-<br />
Förslag till profylax hos kvinnor med recidiverande cystit<br />
• Lokal östrogenterapi till postmenopausala kvinnor.<br />
• Där bakomliggande orsak uteslutits kan man överväga att ge patienten recept för tidig<br />
självbehandling.<br />
• Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg alternativt Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca<br />
®)100 mg i engångsdos efter samlag.<br />
• Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg alternativt Trimetoprim (t ex Trimetoprim Astra-<br />
Zeneca ®) 100 mg 1 tablett till natten under 4-6 månader . Utsättningsförsök senast efter<br />
6 månader.<br />
• Metenaminhippurat (Hiprex®) är ej vetenskapligt dokumenterat men kan ges som ett<br />
alternativ. Behandlingen utvärderas fortlöpande och avbryts om den inte har effekt.<br />
Specialistremiss<br />
• Kvinnor med onormalt eller oklart gynekologiskt status remitteras till gynekolog.<br />
• Kvinnor med cystitliknande symtom men med negativ urinodling, negativt klamydiaprov<br />
samt med normalt gynekologiskt status remitteras till urolog.<br />
• Kronisk recidiverande, ospecifik uretrit remitteras till urolog.<br />
• Kvinnor med patologisk urografi remitteras till urolog.<br />
URINVÄGSINFEKTIONER UNDER GRAVIDITET<br />
Under graviditeten ökar risken att utveckla pyelonefrit med 15-30%. Hos cirka 2% av gravida<br />
kvinnor förekommer asymtomatisk bakteriuri (ABU = växt av samma bakterie i två på<br />
varandra följande prov utan några besvär hos patienten). Upp till 30% av gravida kvinnor är<br />
bärare av grupp B-streptokocker. OBS! Vid fynd av GBS ges ingen profylaktisk behandling<br />
under graviditeten däremot ges antibiotikaprofylax i samband med partus.<br />
Screening av gravida via MVC sker vid första besök (graviditetsvecka 9-16) då man tar en<br />
urinodling.<br />
Provtagning<br />
Urinodling ska tagas med mittstråleprov och på remissen anges att patienten är gravid. Signifikant<br />
bakteriuri gäller 100.000/ml.<br />
Urografi kan vara motiverad om patienten drabbas av upprepade infektioner med stenbildande<br />
bakterier som Proteus eller Klebsiella eller pyelonefritepisoder som inte tidigare blivit<br />
utredda samt vid konkrement i anamnesen. Dessa patienter ska följas upp med kontroll av<br />
njurfunktion och blodtryck.<br />
Cystoskopi ej indicerad vid recidiverande cystit med bakterier från tarmreservoaren utan<br />
hematuri.
Handläggning vid fynd av positiv urinodling hos gravid kvinna:<br />
AKUT CYSTIT HOS MÄN<br />
-24-<br />
-25-<br />
Män med akut cystit har oftare bakomliggande patologi än kvinnor. Akut cystit hos män är<br />
ofta associerad med akut prostatit med lokalt kraftig ömhet och hög feber.<br />
Symtom Behandling Ny odling enbart vid tecken på<br />
recidiv. Vid recidiverande infektion<br />
överväg profylax efter behandling<br />
i 10 dagar.<br />
Neg – ingen ytterligare åtgärd.<br />
Diagnostik:<br />
Antibiotika:<br />
Urinodling<br />
Urinstickor<br />
CRP – parenkymengagemang?<br />
Rektalpalpation (OBS! att den unge friske mannen ofta anger ömhet)<br />
Glöm inte klamydia hos unga och residualurin hos äldre män<br />
Glöm inte tuberkulos vid steril pyuri<br />
Om möjligt efter urinodlingssvar<br />
Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca®)<br />
Trimetoprim + sulfa (t ex Bactrim®)<br />
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®)<br />
Behandlingstid:<br />
14 dagar<br />
Symtomfri<br />
Nytt prov<br />
Pos – behandling.<br />
Kontrollodling var 6:e vecka fram<br />
till partus. Vid recidiv behandling<br />
10 dagar. Vid GBS – ingen profylax<br />
förrän vid partus.<br />
Terapisvikt:<br />
Kontroll:<br />
Vidare utredning:<br />
Byt behandling enligt odling. Avflödeshinder? Konkrement?<br />
Urinodling minst en vecka efter avslutad behandling.<br />
Urografi + residualurin efter första recidiv. Alltid urografi och cystoskopi<br />
vid makrohematuri eller ureasproducerande bakterier (Klebsiella,<br />
Proteus, Pseudomonas, Stafylokocker, Ureaplasma urealyticum).<br />
Rekommenderat antibiotikaval till gravida<br />
Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3-4 förstahandsval, följ i övrigt resistensbesked.<br />
Pivmecillinam (Selexid®) 200 mg x 3<br />
Amoxicillin (t ex Amimox®) 375 mg x 2<br />
Cefadroxil (t ex Cefamox®) 500 mg x 2<br />
Behandling enligt resistensbesked under 7 dagar. Vid recidiv behandling i 10 dagar.<br />
Profylax<br />
Tablett nitrofurantoin (Furadantin®) 50-100 mg till natten.<br />
Remiss till urolog:<br />
Patologisk urografi<br />
Recidiv<br />
Större residualurin eller anamnestiskt bakomliggande prostatism<br />
Behov av cystoscopi
-26-<br />
KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT<br />
Symtom:<br />
Diagnostik:<br />
Smärtor, som accentueras vid avkylning, perinealt, suprapubiskt och i<br />
ländryggen ofta även strålande ner i skrotum och på lårens framsida.<br />
Täta urinträngningar, dysuri och inte sällan också en urinstråle av varierande<br />
styrka. Smärtsamma ejakulationer och nedsatt libido kan också<br />
förekomma. Besvären kan vara mycket långvariga och plågsamma.<br />
Diagnosen ställs på anamnesen. Prostatapalpation ger ingen säker vägledning.<br />
Ej bakteriuri.<br />
Differentialdiagnos: Uretrastriktur (flödesmätning alternativt tidsmiktion). Bakteriell infektion<br />
(urinodling, klamydiaodling). Hos män > 45-50 år prostatacancer<br />
(serum-PSA). Kronisk bakteriell prostatit som kännetecknas av återkommande<br />
symtomgivande urinvägsinfektionsepisoder med feber och<br />
positiv urinodling.<br />
Etiologi:<br />
Behandling:<br />
Okänd.<br />
Kausal behandling saknas men antibiotika (kinolonpreparat) ges ofta<br />
trots att det i randomiserade studier inte visat sig ge någon förbättring.<br />
Antiflogistika och alfa-receptorblockerare har i några studier givit en<br />
signifikant symtomlindring och kan provas. Information till patienten<br />
om sjukdomen är en viktig del av behandlingen. Varma bad och speciellt<br />
vistelse i varmt klimat ger oftast symtomlindring. Prostatamassage<br />
har bara i undantagsfall effekt.<br />
AKUT EPIDIDYMIT<br />
Anamnes:<br />
Diagnos:<br />
-27-<br />
Sexualanamnes? KAD? Instrumentering?<br />
Status<br />
Urinstickor, om normal ifrågasätt diagnosen!<br />
Urinodling<br />
Klamydia hos yngre män<br />
Differentialdiagnos: Testistorsion hos barn och ungdomar = akutremiss.<br />
(Jfr. Riskronden nr 2 1996-01-26 samt Björn Tomasson: ”Testistorsion<br />
– råd beträffande diagnos och behandling” som kan rekvireras från Socialstyrelsens<br />
kundtjänst (artikelnr. 1996-00-3).<br />
Tumör – snabbremiss<br />
Antibiotika:<br />
Behandlingstid:<br />
Övrigt:<br />
Om möjligt efter urinodlingssvar<br />
Doxycyklin (Doxyferm®) (yngre man)<br />
Trimetoprim-sulfa (t ex Bactrim®) (äldre, KAD eller postop)<br />
Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®) (äldre, KAD eller postop)<br />
3-4 veckor<br />
Komplettera med NSAID-preparat<br />
Suspensoar försöksvis<br />
Glöm inte tuberkulos, gonorré eller klamydia!<br />
Remiss till<br />
specialist:<br />
Specialist har sällan något att tillägga vare sig vad gäller utredning eller<br />
behandling men många patienter, speciellt de med långdragna besvär,<br />
upplever det som värdefullt att någon gång få träffa en specialist.<br />
Kontroll:<br />
Remiss till<br />
specialist:<br />
Läkarbesök och urinodling efter 4-6 veckor<br />
Vid osäkerhet om diagnosen, terapisvikt eller recidiv
-28-<br />
AKUT PYELONEFRIT HOS VUXNA<br />
Etiologi<br />
Symtom<br />
Diagnoskriterier<br />
Pyelonefrit eller bakteriell njurbäckeninflammation är en akut, inte<br />
sällan septisk infektion. 20-30% av patienterna har positiv blododling.<br />
Äldre patienter är många gånger i behov av sjukhusvård och intravenös<br />
antibiotikabehandling.<br />
Se avsnittet om mikrobiologi! Föregående bakteriekolonisering av de<br />
nedre urinvägarna. Uppåtstigande infektion.<br />
Oftast akut insjuknande med hög feber, frossa/frysningar, illamående,<br />
enstaka kräkning(ar). Ibland flanksmärta/ryggvärk. Många, men långt<br />
ifrån alla, har haft föregående cystitsymtom. Hos män är alltid prostata<br />
engagerad, men kliniska tecken på akut prostatit finns sällan. Äldre och<br />
immunsupprimerade kan helt sakna fokala symtom.<br />
Typisk klinik enligt ovan samt pos urinodling och förhöjda infektionsparametrar<br />
(CRP >50mg/l och/eller LPK >10x10(9)/l).<br />
Differentialdiagnos Akut cholecystit eller basal pneumoni.<br />
Diagnostik • Urinsticka. Leukocyturi är regel vid pyelonefrit.<br />
• Urinodling. Odling tas innan antibiotika ges. Blåsinkubation behövs<br />
ej! KAD skall ej stängas av viss tid före provtagning.<br />
• På sjukhus blododling.<br />
• Blodstatus, CRP, kreatinin.<br />
• PSA tas ej! Stiger alltid vid febril <strong>UVI</strong> hos män och kan kvarstå<br />
förhöjt i månader efteråt.<br />
Behandling Ciprofloxacin (t ex Ciproxin®) 500 mg x 2 i 10 dagar till kvinnor, i 14<br />
dagar till män.<br />
Trimetoprim-sulfa, t ex Bactrim Forte® 1 x 2 i 14 dagar till såväl kvinnor<br />
som män.<br />
Gravida kan erhålla ceftibuten (Cedax®) 400 mg x 1 i 10-14 dagar.<br />
OBS! Pivmecillinam, trimetoprim eller nitrofurantoin skall ej ges<br />
vid febril <strong>UVI</strong>!<br />
Parenteral antibiotika kan vara indicerat hos:<br />
• Äldre personer<br />
• Gravida<br />
Terapisvikt<br />
Uppföljning<br />
Ytterligare<br />
utredning<br />
Recidiv<br />
-29-<br />
• Patienter med bakomliggande sjukdomar samt<br />
• vid påverkat allmäntillstånd eller illamående och kräkningar<br />
Om parenteral antibiotikabehandling är nödvändig i akutskedet, ges ett<br />
cefalosporinpreparat, gärna i kombination med en engångsdos aminoglykosid.<br />
Se även infektions-PM om akut pyelonefrit.<br />
Om patienten ej förbättrats efter 2-3 dygn med adekvat terapi skall<br />
utredning avseende avflödeshinder övervägas. Vid kreatinin 200 görs<br />
urinvägsöversikt + antingen ultraljud eller scintigrafi.<br />
Klinisk kontroll 2-4 veckor efter avslutad behandling.<br />
Är patienten besvärsfri tas endast urinodling + urinsticka.<br />
Är patienten inte besvärsfri tas även rutinprover inklusive kreatinin och<br />
CRP.<br />
• Vid upprepade fynd av stenbildande bakterier, t ex Proteus, görs<br />
urografi<br />
• Vid misstanke om resurin görs bladderscan<br />
• Män över 65 år: fördjupad miktionsanamnes, gärna med IPSSscore.<br />
Bladderscan<br />
• Män: om miktionsbesvär i anamnesen eller mer än en pyelonefrit:<br />
utred med urografi samt remiss till urolog för prostataundersökning,<br />
urinflödesmätning och eventuellt cystoscopi.<br />
• Kvinnor: gynekologisk undersökning vid gynbesvär eller misstanke<br />
om prolaps. Om mer än två pyelonefriter på ett år: urografi<br />
och eventuellt remiss till urolog.<br />
• Vid hematuri i infektionsfritt läge görs cystoskopi och urografi<br />
på misstanke om sten/tumör.<br />
Vid recidiv av pyelonefrit inom en månad efter avslutad behandling<br />
remitteras patienten till infektion eller urolog. Vid recidiv av bakteriuri<br />
med eller utan cystit vid efterkontrollen diskuteras handläggningen med<br />
infektionsläkare.
-30-<br />
URINVÄGSINFEKTION HOS BARN<br />
<strong>UVI</strong> är en av de vanligaste bakteriella infektionerna under barndomen. De allra flesta insjuknanden<br />
sker under det första levnadsåret och då framför allt som pyelonefrit. Pojkar drabbas<br />
sällan av <strong>UVI</strong> efter ett års ålder, medan <strong>UVI</strong> förekommer hos flickor i alla åldrar, från 2-3 års<br />
ålder huvudsakligen som distala infektioner. Ofta ser man en störd blåsfunktion hos de flickor<br />
som insjuknar i <strong>UVI</strong> efter spädbarnsåret.<br />
Målsättningen är att förhindra njurskada genom<br />
• Tidig upptäckt och behandling av pyelonefrit<br />
• Identifiering av riskpatienter<br />
• Åtgärdande av riskfaktorer<br />
Riskfaktorer för utveckling av njurskada<br />
Cystit<br />
-31-<br />
Symtom som hos vuxna med täta trängningar, sveda/värk vid vattenkastning och inkontinens.<br />
Avsaknad av feber. CRP 20 mg/l.<br />
Var frikostig med urinprovtagning!
Behandling<br />
Pyelonefrit behandlas under 10 dagar.<br />
Vid allmänpåverkan, kräkningar eller svårigheter<br />
att ge barnet medicin peroralt<br />
krävs parenteral behandling.<br />
Claforan 50-100 mg/kg/dygn<br />
delat på 2 doser<br />
Övriga behandlas peroralt.<br />
TMP-sulfa skall ej ges till spädbarn<br />
med ikterus.<br />
Cedax är godkänt från ½ års ålder.<br />
Profylax ges i vissa situationer tills dess<br />
man fått svar på primärutredningen (efter<br />
ordination av barnläkare).<br />
Nitrofurantoin (Furadantin®) 1 mg/kg till<br />
Kvällen ej 1 år med icke-patologisk njurscintigrafi<br />
(DMSA) och normalt ultraljud är det osannolikt att det<br />
föreligger någon uttalad vesikouretral reflux varför man i<br />
denna grupp avstår från miktionsuretrocystografi. Vid<br />
avvikelser i ultraljud eller DMSA skall dock MUCG<br />
utföras.<br />
Cystit<br />
Utredning<br />
Barn 1 år<br />
Ultraljud urinvägar<br />
DMSA efter 3 mån<br />
Barn under 2 år utreds som pyelonefrit.<br />
Enstaka cystit hos barn över 2 år kräver ej utredning. Vid recidiv remitteras patienten till<br />
barnläkare för miktionsutredning.<br />
ABU<br />
Remiss till barnläkare.<br />
Barn under 2 år utreds som pyelonefrit. Barn över 2 år bedöms avseende miktionsrubbning.
Uppföljning<br />
-34-<br />
Målsättningen med den uppföljande undersökningen efter pyelonefrit är att upptäcka eventuell<br />
infektionsutslöst njurskada. Om normalt ultraljud och miktionscystografi vid den primära<br />
utredningen genomförs njurscintigrafi (DMSA) efter ½ år. Barn med vesikoureteral reflux<br />
följs upp enligt Barnklinikens PM.<br />
Vårdnivå<br />
Inläggning barnklinik<br />
Barn under 3 månaders ålder med pyelonefrit<br />
Påverkat allmäntillstånd<br />
Kräkningar eller svårighet att ta medicin peroralt<br />
Tveksam föräldrasamverkan<br />
Akut barnläkarbedömning<br />
Tveksamhet om diagnos<br />
Terapisvikt (kvarstående feber efter 3 dagar)<br />
Pyelonefritrecidiv<br />
Bakomliggande urinvägsavvikelse<br />
Icke-akut remiss barnläkare<br />
Uppföljning efter pyelonefrit oavsett barnets ålder<br />
(remiss skickas omgående)<br />
ABU<br />
Cystit hos barn under 2 års ålder<br />
Cystitrecidiv<br />
Miktionsrubbning<br />
Vid osäkerhet tag telefonkontakt med barnläkare, speciellt vid handläggande av barn<br />
under 2 års ålder.<br />
Kontroll<br />
Primär utredning<br />
Pyelonefrit < 1år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud<br />
MUCG<br />
Pyelonefrit > 1 år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud<br />
DMSA<br />
Cystit < 2 år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud<br />
MUCG<br />
Cystit > 2 år Behandlande läkare efter 4-6<br />
veckor<br />
U-odl., miktionsbedömning<br />
ABU < 2 år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud<br />
DMSA alt MUCG<br />
ABU > 2 år Barnläkare Miktionsutredning<br />
ev DMSA alt urografi<br />
-35-<br />
<strong>UVI</strong> – SPECIELLA PROBLEM HOS ÄLDRE<br />
Den kliniska sjukdomsbilden hos äldre och långtidsvårdade avviker ofta från det förväntade,<br />
inte minst vid de vanligaste infektionerna i urinvägarna (och luftvägarna). Feberreaktion ses<br />
mera sällan hos äldre, och de som bor på särskilt boende har ofta svårt att ge uttryck för<br />
symtom p g a kognitiv funktionsnedsättning. En positiv urinodling hos en långvårdspatient<br />
utan kateter och med feber beror på en invasiv <strong>UVI</strong> i mindre än 10% av fallen, och i 90%<br />
orsakas urinodlingsfyndet av en ABU (asymtomatisk bakteriuri). Studier har visat att ABU<br />
på särskilt boende har en prevalens på 15-50%. <strong>UVI</strong> hos äldre är att anse som en exklusionsdiagnos.<br />
Tänk på residualurin eller hormonbrist hos kvinnor etc.<br />
Alla patienter med symtom på <strong>UVI</strong>, där behandling planeras, skall lämna en urinodling.<br />
Viktigt att bedöma om svaret är kliniskt relevant innan behandling ges. Vid misstänkt hög<br />
<strong>UVI</strong> skall man inte vänta med antibiotikabehandling tills urinodlingssvaret är klart.<br />
För cystit och pyelonefrit är antibiotikavalet samma som inom öppenvården. Behandlingstidens<br />
längd är för cystit 7 dagar, men för pyelonefrit samma som inom öppenvården. Tänk på<br />
att äldre inte behöver så hög dos som yngre beroende på njurfunktion och långtidsbehandling<br />
med nitrofurantoin skall undvikas.<br />
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER MOT URINVÄGSINFEK-<br />
TION<br />
Riskfaktorer för <strong>UVI</strong> är dålig blåstömning och för långa vattenkastningsintervall.<br />
Vid misstanke om dålig blåstömning – viktigt att fråga: Hur kissar patienten? Täta trängningar<br />
till vattenkastning? Småportioner ofta? Krystar för att tömma? Känsla av ofullständig<br />
tömning?<br />
Några riskgrupper<br />
Kvinnor efter förlossning<br />
Äldre kvinnor med diabetes<br />
Äldre män med prostatahyperplasi<br />
Yngre män med strikturer<br />
Personer med ryggåkommor<br />
Personer med neurologiska sjukdomar<br />
Kontrollera residualurin<br />
För detta ändamål är tillgång till ultraljudsapparat, t ex BladderScan® av värde.
-36-<br />
-37-<br />
Vid blåstömningsproblem, som inte måste åtgärdas på annat sätt, tillämpas i första hand bra<br />
blåstömningsregim.<br />
Kasta vatten med regelbundna, cirka 3-4 timmars intervall<br />
Sitt stadigt och avslappat på toalettstolen<br />
Krysta ej förrän i slutet på vattenkastningen<br />
Ta god tid för vattenkastningen<br />
Dessa råd kan kompletteras med dubbel- eller trippeltömning.<br />
Utförande<br />
1. Kasta vatten spontant, ändra läge, krysta i slutet för att tömma ytterligare.<br />
2. Härefter reser man sig från toalettstolen, går en liten runda innan man sätter sig igen och<br />
göra samma procedur som punkt 1.<br />
3. Proceduren kan upprepas ytterligare en gång inom 10 minuter.<br />
Detta förfaringssätt tillämpas vid varje vattenkastningstillfälle. Män kan välja sittande eller<br />
stående.<br />
Personer med rörelsehinder bör undvika sängläge och i stället beredas möjlighet att sitta på<br />
toalettstolen.<br />
Förebygg obstipation. En väl fungerande tarm underlättar blåstömningen.<br />
Kvinnor med upprepade <strong>UVI</strong> rekommenderas kasta vatten efter samlag.<br />
För att få en bra genomströmning av blåsan behövs rikligt vätskeintag, minst 1.5 l/dygn<br />
(dygnsvolym urin 1.5-2 l).<br />
Allmänna råd vid underlivshygien<br />
Använd endast ljumt vatten.<br />
Eventuellt kan mild tvål, oparfymerad, med pH likt hudens, användas, t ex ACO mild tvål<br />
eller pH 5 Eucerin, vilken är återfettande.<br />
Tvättkräm är ett bra alternativ, som ersätter tvål och vatten, är återfettande och motverkar<br />
uttorkning av huden.<br />
Kvinnor med ömtålig slemhinna bör i stället använda olja, t ex barnolja eller olivolja. Postmenopausala<br />
kvinnor rekommenderas östrogen lokalt, t ex Ovesterin® vagitorier eller vaginalkräm,<br />
Vagifem® vaginaltablett eller Oestring® vaginalinlägg.<br />
För personer med urininkontinens tillämpas toaletträning.<br />
Hitta lämpliga intervall för vattenkastning för att undvika urinläckage, vilket ger mindre<br />
inkontinensskydd och mindre hudirritation.<br />
Använd miktionslista som hjälpmedel för att hitta vattenkastningsintervallen.<br />
KAD-BEHANDLING<br />
Den huvudsakliga indikationen för användning av kvarliggande kateter (kateter à demeure,<br />
KAD) är urinretention. Endast i undantagsfall bör metoden användas vid inkontinens. Som<br />
ett alternativ kan RIK (ren intermittent självkateterisering) användas. Instruktioner ges av<br />
uroterapeut.<br />
Kraftigt nedsatt allmäntillstånd eller stor vårdtyngd är i sig inte indikation för KAD, istället<br />
riskerar patienten att få ytterligare en sjukdom.<br />
Behandling med KAD, katetertyp, -material och -grovlek skall ordineras av ansvarig läkare.<br />
Ordinationen skall införas i patientens journal liksom insättningsdatum, orsak och den preliminära<br />
behandlingstidens längd. Kateteriseringen utförs enligt ren eller steril metod, vilket<br />
beslutas av verksamhetschefen.<br />
Långtidskatetrar (Inneliggande tid upp till tre månader)<br />
Kvarliggande katetrar finns av två grundmaterial, latex och silikon. Katetrar i ren latex används<br />
inte längre p g a dess vävnadsretande och allergiframkallande effekt.<br />
Silikon – elastomerbelagd latex-kateter<br />
Kateter med kärna av latex och beläggning av silikon på in- och utsida. Vävnadsvänlig yta<br />
kombinerat med latexmaterialets elasticitet och styrka.<br />
Hydrogelbelagd latex-kateter<br />
Kateter med kärna av latex med en permanent beläggning av hydrogel på både in- och utsidan.<br />
Hydrogel är en hydrofil polymer, vilket innebär att kateterns ytskikt mättas av urinrörets<br />
eget sekret och bildar en glatt yta som minskar risken för skador vid kateteriseringen.<br />
Katetern ger p g a sin glatta yta mindre friktion i urethra än andra katetrar. Mindre risk för<br />
konkrementbildning på katetern, mindre bakterieväxt och även mindre risk för striktur.
Helsilikonkateter<br />
-38-<br />
Kateter av silikon finns både med och utan hydrogelbeläggning. Dessa är mycket vävnadsvänliga.<br />
Katetern är helgjuten, vilket ger en större innerlumen i förhållande till kateterns<br />
omkrets och även bästa flödeskapacitet, jämfört med katetrar med latexkärna.<br />
Vätskan i kateterballongen har en tendens att diffundera ut, vilket kan leda till att katetern<br />
glider ut. Man skall därför regelbundet (cirka var tredje vecka) kontrollera vätskemängden i<br />
ballongen och fylla på vid behov. Finns även med bipackad glycerinspruta. Gör att man ej<br />
behöver efterkontrollera cuffvolymen.<br />
Vid förstagångsinsättning eller när man väljer en ny sorts kateter bör den bytas inom 4-6<br />
veckor för att ta reda på hur den enskilda patienten reagerar på det nya materialet. Studera<br />
avlagringarna utanpå och gärna inuti katetern. Anpassa sedan intervallet till nästa byte.<br />
Skötsel av KAD<br />
För insättning av KAD se Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete.<br />
Grovleken 14 charriere kan användas som standard med 12 och 16 som alternativ. Tunnare<br />
kateter ger dålig avrinning och grövre kan leda till sekretstagnation i urinröret och uretrit. För<br />
kvinnor finns en kort kateter då kvinnans urinrör är 3-5 cm, jämfört med mannens cirka 25<br />
cm långa.<br />
För att bibehålla den normala blåsfunktionen är det lämpligt att patienten har katetern avstängd<br />
dagtid och kopplad till en urinuppsamlingspåse nattetid. Använd gärna en kateterventil<br />
t ex Cross Valve eller Flip Flo. Instruera patienten i hur och när ventilen skall öppnas<br />
(vanligen var tredje-fjärde timma). Till natten kan urinuppsamlingspåse kopplas direkt till<br />
kateterventilen (som då måste vara öppen).<br />
Till kateter som skall vara öppen kopplas en kort avtappningsbar urinuppsamlingspåse. Använd<br />
lämplig fixeringsanordning med fäste på lår eller underben. Till natten kopplas en icketömbar<br />
påse direkt till den korta benpåsen. Påsen måste vara belägen nedanför blåsnivån.<br />
-39-<br />
För att undvika tryckskador på urinröret rekommenderas att katetern tejpas/fixeras upp mot<br />
buken. Detta speciellt viktigt hos manliga patienter, patienter som är immobiliserade<br />
och/eller har kateter kopplad till urinuppsamlingspåse.<br />
Hygien Nedre toalett görs dagligen. Använd eventuellt ACO mild tvål eller pH5-Eucerin.<br />
Även katetern bör tvättas för att undvika krustbildningar, som bildas av uretrasekret.<br />
Blåssköljning Vid riklig saltbildning eller grumlig urin rekommenderas blåssköljning med<br />
lämplig sköljvätska, se Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete.<br />
Dryck Vårdtagare med KAD behöver riklig dryck för att undvika grumlig urin och stopp i<br />
katetern. Riklig urinmängd dämpar besvär av bakteriuri och minskar risken för <strong>UVI</strong>.<br />
Provtagning se sid 13.<br />
Metenaminhippurat och blåssköljningar hos KAD-patienter<br />
Vid långtids-KAD och kronisk vårdrelaterad <strong>UVI</strong> (se sid 7) finns en tradition att pröva metenaminhippurat<br />
(Hiprex®) eller blåssköljningar med klorhexidin. Man har med dessa behandlingar<br />
också försökt att minska problemen med obehaglig lukt, beläggningar på katetern<br />
och täta kateterbyten. Användandet har grundat sig mera på praktisk erfarenhet än på vetenskaplig<br />
dokumentation.<br />
Beträffande blåssköljningar med klorhexidin finns i dag belägg för att många får en irritation<br />
av blåsan. Användandet kan därför ej rekommenderas för allmänt bruk.<br />
Det finns inte heller någon vetenskaplig grund för att rekommendera metenaminhippurat<br />
(Hiprex ® ). Om medlet används skall användningen utvärderas fortlöpande och avbrytas om<br />
den inte har effekt.<br />
Avtappningsbar urinuppsamlingspåse bytes en gång per vecka eller oftare vid behov. Efter<br />
cirka 10 dagar har alla patienter med KAD bakteriuri, men med slutet dränagesystem kan<br />
denna tidpunkt fördröjas något.