Rapport - Dimea

InnehållFÖRORD 31 PRESENTATION AV PROJEKTET TEKNISK FRAMSYN 51.1 Presentation av panelen 51.2 Metodbeskrivning 62 VÅR OMVÄRLD – DRIVKRAFTER OCH MOTKRAFTER 82.1 Informationsteknologins expansion 92.2 EU och globalisering 102.3 Ålderspyramiden 102.4 Utbildning och arbetsmarknad 112.5 Forskande läkare 123 NYCKELOMRÅDEN FÖR FRAMTIDENS HÄLSA, MEDICIN OCH VÅRD 143.1 Nya landvinningar 143.1.1 IT i vården 153.1.2 Alternativa mediciner och funktionella livsmedel 173.1.3 Bioteknikens framtida möjligheter 173.1.4 Bioteknikens framsteg kräver nya lagar 223.1.5 Svensk läkemedelsindustri i framtiden 233.1.6 Läkemedelsforskning – en nationell angelägenhet 263.1.7 Kliniska läkemedelsprövningar i Sverige 263.2 Framtidens hälso- och sjukvård: patienten,finansieringen och organisation 273.2.1 Omvårdnad 283.2.2 Ökad patientmakt 303.2.3 Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens ekonomi 323.2.4 Hälso- och sjukvårdens finansiering 333.2.5 Två scenarier för framtida finansiering av sjukvården 344 ETIK OCH PRIORITERINGAR 37

FörordPanel 1 har haft att granska ett område som under hela efterkrigstiden varit förknippatmed stora forskningsgenombrott och medicinska landvinningar. Sverigehar tillhört de ledande forskningsnationerna, och en väl fungerande hälso- ochsjukvård har tillsammans med den medicinska forskningen bildat bas för en viktigläkemedels- och medicinteknisk industri.Panelen bedömer att även den kommande tio- till tjugoårsperioden kommer attpräglas av dramatiska kunskapsgenombrott. Inte minst kunskapen om mekanismernabakom hälsa och ohälsa kommer att växa bl.a. genom HUGO-projektetsom kartläggning av det mänskliga genomet slutförs och övergår i att bestämmadess funktion. Kombinerat med framsteg inom andra teknikområden, inte minstinom IT, öppnas helt nya möjligheter att diagnostisera både hälsa och sjukdom,att bota allvarliga sjukdomar och öka människors livskvalitet.Den nya tekniken kommer att driva på utvecklingen. Den kommer inte bara attvara ett hjälpmedel utan även själv skapa nya handlingsmöjligheter som detkommer att vara svårt att motstå att pröva.De medicinska nyheterna som redan i dag når oss i en strid ström kommer framgentatt presenteras i en än snabbare takt. Det kommer att behövas väsentligtbättre möjligheter att kritiskt granska nyheternas medicinska värde om inte sektornskostnader ska bli astronomiska. Till detta kommer att det även finns enosäkerhet om värdet av den nya tekniken och forskningen hos allmänheten. Panelengör bedömningen att de etiska frågeställningarna måste få ett större utrymmei forskningsprogrammen. De medicinska forskarna behöver här arbeta tillsammansmed forskare från andra kunskapsområden.Mycket av de vetenskapliga genombrotten kommer att ske i andra länder eftersomman för närvarande satsar mycket stora resurser internationellt på forskninginom fältet. De svenska forskningsinstitutionerna möter allt starkare konkurrensutifrån, i huvudsak därför att vi inte haft möjlighet att ekonomiskt följa den internationellatrenden med stora satsningar på forskning inom medicin och vård.Panelen bedömer att vi inte i vårt land ägnat dessa internationella förändringartillräcklig uppmärksamhet.Även den svenska hälso- och sjukvården står, enligt panelens bedömning, införbehov av förändring. Hälso- och sjukvårdens huvudmän har under flera år haftatt hantera en svår situation. De medicinska möjligheterna att bota och lindrasjukdom har ökat samtidigt som åldersutvecklingen i landet gör att antalet medborgarei åldrar som efterfrågar vård och behandling också ökar. Den ekonomiskabasen för verksamheten har varit svag till följd av behovet att sanera statsfinanserna.Sammantaget har det betytt att det tidigare goda samspelet mellansvensk medicinsk forskning och den svenska hälso- och sjukvården har försämrats.Ibland är förtroendet mellan de olika aktörerna så lågt att det sannoliktkrävs kraftfulla förändringar för att återställa det. Sådana krav har också restsunder panelens arbete.Ny kunskap och ny teknik kommer även att förändra patienternas möjligheteratt påverka sin diagnostik och behandling. Det ställer i sin tur krav på förändringarav hälso- och sjukvårdens organisation om patienternas val ska kunnatillgodoses. Även den demografiska omflyttning som sker i landet påskyndar till-3

sammans med befolkningens ålderssammansättning behovet av förändringar ivårdstruktur och -organisation. Erfarenhetsmässigt är detta smärtsamma processerinom vilka man ofta riskerar att förlora medborgarnas förtroende för vården.Panelen anser att bättre kunskap om hur sådana förändringar bör genomförasvore angelägna områden för ny kunskap.Den svenska hälso- och sjukvårdsindustri som är knuten till sektorn genomgårjust nu stora förändringar. Några av företagen har internationaliserats och hur deframtida satsningarna i dessa kommer att ske och vad det får för återverkningarpå svensk forskning är i dag föremål för många överväganden. Panelen gör bedömningenatt framtiden för den svenska industrin inom sektorn till stor delkommer att bestämmas av utvecklingen inom befintliga och nya företag somväxer upp i anslutning till universitet och högskolor.Hur mycket av allt det goda framtidens verksamhet inom området kan erbjudamedborgarna avgörs till stor del av vilka resurser vi är beredda att satsa inomsektorn. Även om en del framsteg kommer att sänka kostnaderna så kommer nyametoder att initialt vara kostsamma. Befolkningens åldersmässiga sammansättningmedverkar också till att panelen gör bedömningen att sektorns resursbehovkommer att öka. Det motiverar också bättre kunskap om effektiviteten i det svenskahälso- och sjukvårdssystemet jämfört med systemen i andra länder.Trots flera allvarliga iakttagelser vill panelen understryka att området är dynamiskt,löftesrikt och Sverige har i dag en gedigen bas för utveckling som det finnsmycket goda skäl för att ta tillvara och låta växa minst i den omfattning som skeri andra länder.Leni BjörklundOrdförande Panel 14

1 Presentation av projektetTeknisk FramsynTeknisk Framsyn är ett nationellt projekt som syftar till att engagera många olikaaktörer i samhället för att stärka Sveriges konkurrenskraft och kunskapstillväxt.Syftet med projektet är att lyfta fram möjlig teknikutveckling tio till tjugo årfram i tiden för att på så sätt öka medvetenheten och beredskapen hos berördaaktörer om framtida förändringar. Målet är att öka det framtidsinriktade arbeteti företag, myndigheter och organisationer. Av stor vikt är också själva processen,som innebär att de inblandade aktörerna möts och att idéerna inom TekniskFramsyn fortplantas.Teknisk Framsyns ambition är att belysa både tänkbara tekniska framsteg ochhur marknadsutvecklingen kan se ut om femton till tjugo år och hur detta kankomma att påverka utvecklingen inom respektive panelområde. Detta betyderatt panelerna diskuterar olika trender, faktorer och scenarier som i framtidenkommer att bidra till ”Technology push” respektive ”Market pull”.Hälsa, medicin och vård är starkt förknippade med samhällets åtaganden gentemotmedborgarna. Därför hänger, förutom den snabbt ökande kunskapsmängdeninom biomedicinsk forskning, visioner om framtida möjligheter och teknikutvecklingstarkt samman med strukturomvandlingar inom de offentligavälfärdssystemen, politiska trender och Sveriges anpassning till omvärlden –framförallt EU. Hälsa, medicin och vård är stora, vitt omfattande områden sominnehåller allt från forskning, utbildning och traditionell sjukvård till IT-baseradvård i hemmen och export av svensk vårdkunskap. Framtidens möjligheter ärockså beroende av samhällsekonomin – att skattebasen kommer att minska ochsamhällets utgifter drastiskt kommer att öka råder det ingen tvekan om.Samtidigt som panelen diskuterade möjliga tekniska utvecklingar inom hälsa,medicin och vård togs samhällsrelaterade frågor som näringspolitik, utbildningoch forskning samt ledning och systemfrågor i den offentliga sektorn upp. Detvar tydligt att dagens problem inom offentliga sektorn till en början överskuggadepaneldeltagarnas visioner om den tekniska utvecklingen inom framtidenshälsa, medicin och vård. Teknikutvecklingen inom bl.a. bio- och genteknik,läkemedelsframställning samt informationsteknologins möjligheter inom vårdoch omsorg togs efter hand upp i diskussionerna och panelen samlades kring tvåhuvudspår i sina framtidsvisioner: teknisk och medicinsk utveckling samt utmaningaroch strategier inom hälso- och sjukvårdssystemet. Trots denna begränsningspänner även dessa två teman över stora fält och återigen tog sig panelenfriheten att utifrån de egna kompetenserna begränsa synfältet, se kapitel 3Nyckelområden för framtidens hälsa, medicin och vård.1.1 Presentation av panelen• Ordförande, Leni Björklund, Generalsekreterare i Svenska Kyrkan sedan juni1999. Utveckling av hälso- och sjukvård i Sverige• Projektledare för panel 1, Civ. ing. Cecilia Warrol, IVA• Direktör Claes Dinkelspiel, E. Öhman J:or ABInvestering, finansiering och riskkapital inom hälso- och sjukvård5

• Patrik Engellau, Den Nya VälfärdenTankesmedja om offentliga sektorn, inklusive hälso- och sjukvården• Professor Jan Holmgren, Göteborgs universitet, Institutionen för medicinskmikrobiologi och immunologiMedicinsk forskning inom medicinsk mikrobiologi och immunologi• Professor Olle Isaksson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ledamot av investmentbolagetBures styrelseTillväxt och privatisering inom hälso- och sjukvården• Professor Gudmar Lundqvist, f.d. sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset,UppsalaSjukhusledning• Björn Odlander, Investmentbolaget Odlander, Fredrikson & Co ABInvestering, finansiering och riskkapital inom biomedicin och bioteknik• Professor Holger Pettersson, Institutionen för diagnostisk radiologi, LundsUniversitetssjukhus• Docent Jan Sternby, Gambro samt adjungerad professor vid Lunds tekniskahögskola• Direktör Ewa Ställdal, VårdalstiftelsenAnslagsgivare inom vård, allergi- och omsorgsforskning samt stöd till utvecklingsprojektinom hälso- och sjukvården• Professor Mathias Uhlén, Institutionen för Biokemi och biokemisk teknologiKungl Tekniska HögskolanUtbildning och forskning inom bioteknik och biomedicin• Professor Jörgen Vessman, Pharmaceutical&Analytical R&D, AstraZenecaR&D Mölndal Läkemedelsindustri och farmaceutisk forskning• Docent Lynn Åkesson, Etnologiska institutionen med Folklivsarkivet, LundsuniversitetEtnologi, kulturvetenskap och etik• Professor Bo Öberg, forskningschef Medivir ABMedicinsk och farmaceutisk forskning1.2 MetodbeskrivningPanel 1 samlades slutligen kring följande två huvudområden:I. Nya landvinningar (inom tekniska och medicinska vetenskaper)II.Framtidens hälso- och sjukvård: finansiering, organisation och strukturDe två huvudspåren omfattar i sin tur fjorton nyckelområden, som vardera finnsbeskrivna i kapitel 3 Nyckelområden för framtidens hälsa, medicin och vård.1. Omvårdnad2. IT i vården3. Alternativa mediciner och funktionella livsmedel4. Bioteknikens framtida möjligheter5. Svensk läkemedelsindustri i framtiden6. Kliniska prövningar i Sverige7. Ökad patientmakt8. Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens ekonomi6

9. Hälso- och sjukvårdens finansiering10. Finansiella strukturförändringar11. En ny modell för Sverige – flexibla ägarformer12. De nya etikfrågorna13. Lagstiftning14. PrioriteringarPanelen bjöd även in Landstingsförbundet, Vårdförbundet, Kommunal, SACOoch Utbildnings- och Näringsdepartementen för diskussion. I denna slutrapporthar synpunkter från dessa avnämare vägts in.7

2 Vår omvärld – drivkrafteroch motkrafterDet finns ett antal övergripande omvärldstrender som kommer att ha storbetydelse för Sveriges framtida utveckling och därmed Teknisk Framsyn.Sammanfattningsvis kan sägas att svensk sjukvård står inför mycket viktiga utmaningar.Politiska beslut är nödvändiga om sjukvården ska styra utvecklingenoch inte i efterhand styras av den. Nedan listas ett antal drivkrafter och motkraftersom visar på hur panelens områden kan komma att utvecklas i positiv eller negativriktning.Drivkrafter• Nya rön inom medicinsk behandling och vårdpedagogik leder till en friskarebefolkning, samtidigt som allt fler når en högre ålder och först sent i livet blirtunga vårdkonsumenter.• Nya landvinningar inom informationsteknologin gör vård och information omdenna mer lättillgänglig. IT kommer att påverka utbudet av vård och ge vårdgivareoch vårdtagare större flexibilitet.• Aktiva och välinformerade patienter kommer på sikt att öka kvaliteten på ochutbudet av hälso- och sjukvård. De kommer även att ställa tydligare krav påvården jämfört med dagens patientgeneration.Konsultation med en sjuksköterska via datorn – en avmånga möjligheter när IT-baserade tjänster blir en del avhälso- och sjukvården.8

• Många grupper i samhället kommer att vara beredda att betala för att få denvård som passar deras behov.• Sveriges konkurrensfördelar på en global vårdmarknad är bl.a. hög utbildningsnivå,samlad statistisk kunskap om befolkningens sjukdomsmönster ochväl fungerande demokrati.• Möjlighet till nya jobb och kunskapstillväxt genom investeringar i avknoppadeoch nystartade företag i IT- och bioteknikbranschen.• Allt fler når en allt högre ålder vilket medför en allmän ökning av vårdkonsumtionen,samtidigt som de äldre kommer att utgöra en stor marknad.Motkrafter• Politisk oenighet kring viktiga frågor leder till uppskjutna eller ständigt förändradebeslut inom t.ex. strukturutveckling och ägarformer.• Vattentäta skott mellan välfärdsområden påverkar hälso- och sjukvården ochdess finansiering samt ökar revirtänkande mellan sjukvårdens aktörer.• Begränsade ekonomiska resurser, rekryteringsproblem och svårighet attprioritera inom den offentliga sektorn.• Många grupper i samhället saknar ekonomiska resurser för att själva betalaför de nya alternativen på en allt större vårdmarknad.• Trycket ökar på individens egen betalningsvilja för sjukvårdskostnaderna.• Generationsmotsättningar uppstår när allt fler äldre ska försörjas och tas omhand av allt färre yngre.2.1 Informationsteknologins expansionInformationsteknologin utgör en till synes outsinlig drivkraft till snart alla områdenoch branscher. I takt med att allt fler människor runt om i världen har tillgångtill Internet och mobila teletjänster kommer utbudet av information ochtjänster fortsätta explodera. Nya lagar och regler krävs för att säkra kvalitetenoch de funktioner som gör övertramp måste kunna stängas av.Det är omöjligt att i dag uppskatta i vilken utsträckning Internet och den mobilatelekommunikationen kommer att påverka samhället år 2020. Användningenökar dock lavinartat och en försiktig prognos visar att det kan finnas minst 500miljoner Internetanvändare i världen redan år 2003.Internets roll som informationsbärare är redan i dag mycket utbrett och kommeratt ge nya möjligheter och ställa helt nya krav på individen, vårdgivarna och andraverksamma inom vården. Samtidigt ställer den nya tekniken nya frågor. Veminformerar den som inte har tillgång till Internet? Vem kontrollerar kvaliteten påinformationen som distribueras över nätet? Vem kontrollerar säkerheten hos denya Internetbaserade tjänsterna? I takt med att nya Internetbaserade tjänster ochmäklare dyker upp måste staten medverka till att ett auktoriserat organ har översynoch rättigheten att avstänga funktioner som inte uppfyller fastställda krav.9

2.2 EU och globaliseringVärlden har under slutet av 1990-talet blivit både mindre och närmare, bl.a. beroendepå EU-medlemskap och den allt snabbare globaliseringen av marknaden.Skattenivåer, arbetsmarknad och offentlig sektor kommer i ökad utsträckning attharmoniseras, vilket kommer att påverka struktur, finansiering och organisationav hälso- och sjukvården.Sverige kommer på sikt att anpassa sig till europeiska skattenivåer, vilket innebärstora strukturförändringar inom den offentliga sektorn. Förutom skatterna måsteäven lönenivån inom svensk sjukvård anpassas till omvärlden. I dag ligger desvenska lönerna betydligt lägre än i många andra EU-länder – en obalans somSverige mycket snart måste ändra på. Den ökade rörligheten på arbetsmarknadenleder till att människor flyttar mer – både inom och utanför Sverige – vilket ytterligarebidrar till urholkning av statens inkomster. Som motvikt till omflyttning avarbetskraften ökar samarbetet inom allt fler områden inom EU, från vägbyggentill skolor och sjukvård.Mycket talar för att EU kommer att behöva utarbeta en gemensam plan för hurmedborgarna ska kunna få likvärdig vård till ungefär samma pris. Rörlighet, nyafinansieringsformer och internationella hälsovårdsförsäkringar ställer stora kravpå kommunikation och samsyn i EU-ländernas sjukvårdssystem. Samtidigt blirmånga försäkringsbolag multinationella och kan därför fördela delar av européernasvårdkostnader.Man bör dock notera att vård av akut sjuka, som utgör en stor volym i primärvårdenoch i sjukhusvården i Sverige, kräver en närhet till patienter och anhöriga.Panelen gör därför bedömningen att utbudet av denna del av sjukvården till stordel förblir lokal.Globaliseringen inom medicinsk forskning och utveckling av läkemedel fortsätter,och det gör även tillgången på investeringskapital. Det gör att vissa delar avsvensk sjukvård kan bli världsledande exportprodukter, samtidigt som vi köper inandra delar från utländska producenter. Därtill ökar rörligheten av patienter övernationsgränserna och behov och efterfrågan styr huruvida svenska patienterköper vård utomlands eller om utländska patienter köper sjukvård i Sverige.2.3 ÅlderspyramidenDe ökade antalet äldre kommer på sikt att öka kostnaderna inom vård ochomsorg, även om medellivslängden och antalet friska år ökar. Hjärt–kärlsjukdomaroch cancer kommer även under kommande decennier att dominerasom dödsorsak.En mycket förutsägbar utveckling, som kommer att drabba de flesta länder i Europa,är att antalet äldre personer blir allt fler. Naturligtvis kommer detta attmedföra stora ekonomiska konsekvenser. Sverige, som har världens äldsta befolkningefter Japan, kommer att drabbas hårt och runt 2020 kommer vi att ha en avvärldens äldsta befolkningar.Nedanstående diagram visar hur fördelningen av befolkningen i Sverige ser ut idag och SCBs prognos för 2020.Fram till 2020 kommer gruppen 60–80-åringar att stå för den största ökningen,men efter 2020 kommer antalet personer över 85 att öka snabbt – vilket kommeratt ha stor inverkan på sjukvårdskonsumtion och äldrevård.10

antal Åldersfördelningen i Sverige 1999 och 2020160 000120 0001999120 000100 000202080 00060 00040 00020 00001 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105I Sverige kommer var femte person vara över 65 redan nästa år och en bit in på2000-talet kommer denna andel att vara större än andelen barn under 16. Underen längre ålderdom behöver fler personer använda hälso- och sjukvården meroch behandlingar som hjärt–kärloperationer, starroperationer och ledplastikingreppkommer att öka – förutom att nya diagnostik och behandlingsmetoderför även andra sjukdomsområden utvecklas.Socialstyrelsen konstaterade i sin rapport Sjukvården i Sverige 1998 att det intelängre är resursmässigt möjligt att genomföra allt som är medicinskt möjligt. Devanligaste dödsorsakerna kommer även de närmaste åren att vara hjärt–kärlsjukdomaroch olika cancerformer. Dessutom fortsätter diabetes att öka, särskilt typII diabetes, som drabbar medelålders och äldre. Potentialen för genteknik och andratekniska framsteg inom sjukvården innebär nya möjligheter för avanceradebehandlingar, inklusive läkemedelsterapier, vilka i sig oftast är dyrare än dagensmetoder och därtill omfattar ett ökat antal patienter.2.4 Utbildning och arbetsmarknadFramtidens arbetsmarknad kommer sannolikt att präglas av hög rörlighet, färrefasta jobb, ökad specialisering och större löneskillnader.Vårdpersonalens utbildningsmöjligheter,chanser att påverka sina arbetstider och löneutveckling kommeratt avgöra om vårdbranschen blir en attraktiv arbetsmarknad eller om vi får sepersonalbrist som ett av vårdens framtida gissel.Vården är i dag en stor tjänstesektor och den kommer att bli allt större. I entjänsteproducerande organisation är människan den viktigaste faktorn. Det ärhon som konstruerar och använder ny teknik samt ger vård och omsorg. För atthälso- och sjukvården ska kunna bidra till både välfärd och konkurrenskraft11

krävs välutbildade människor både inom forskning och omvårdnad. Detta kräverstörre investeringar i ny och kontinuerlig utbildning för all personal inom alltfrån ny teknik till organisation och omvårdnadsmetoder, jämfört med vad sominvesterats på 1980- och 1990-talen.Det finns en risk för att rekrytering av personal inom vård- och omsorg blir alltsvårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är att kunna påverka,ställa krav och att vidareutvecklas. Framtidens vårdutbildning och personalrekryteringkommer att tvingas bli mer individ- och kunskapsinriktade än i dag.En allt mer specialiserad vårdpersonal och ett större utbud av arbetsgivarekommer också att leda till krav på högre löner.Om tjugo år har vårdutbildningarna kompletterats med flera nya ämnen somledarskap, beställarkompetens och säkerhetsanalys. Nya yrken växer fram inomvårdbranschen, exempelvis ”mäklare” mellan vårdproducenter och patienter, eller”tolkar” mellan avancerade tekniker och vårdpersonal.”Etikfrågorkommer attta stor platsi utbildningen.”I takt med den svenska sjukvårdens avreglering kommer både utbudet av utbildningaroch jobb att öka och bli mer diversifierade. Sjuksköterskor, undersköterskor,läkare och annan vårdpersonal kommer på sikt att bli mer specialiserade.Kraven på legitimation, som i dag utgör ett hinder för nya arbetsformer, kommerpå sikt att luckras upp vilket underlättar för flexiblare arbetsorganisation. Utbildningarmed inriktning mot t.ex. IT, kvalitet, säkerhet, demensvård och diverse rehabiliteringskunskaperblir också allt vanligare.Parallellt med en bedömd ökad specialisering måste sjukvården hantera riskernamed att ”förenklade” arbetsuppgifter läggs på högutbildad personal. Ny teknikoch nya kunskaper som bidrar till förenklingar, medför ett kontinuerligt behov avatt se över arbetsfördelning mellan läkare, sjuksköterskor och andra yrkeskategorieri vården.Även de nya tekniska och biotekniska möjligheterna kommer att innebära förändringarinom utbildningen – till exempel etikfrågor kommer att ta stor plats. Inomäldrevården kommer de nya kunskaperna om centrala nervsystemet att få storbetydelse för vård av patienter med demens, förvirring och liknande sjukdomar.2.5 Forskande läkareBristen på läkare inom medicinsk forskning riskerar att viktiga perspektiv påpatient och sjukvård går förlorade. Det ökade trycket inom sjukvården harunder 1990-talet försvårat för läkare att vara verksamma i både forskning ochklinisk verksamhet. Denna obalans bör återställas för att stärka Sverigeskonkurrenskraft på den globala marknaden inom medicin- och läkemedelsforskning.Sverige har fram till 1990-talet haft en förhållandevis hög andel läkare inom denbasala medicinska forskningen och inom läkemedelsindustrin. Andra länder har ihögre utsträckning förlitat sig på naturvetare inom dessa områden och även i Sverigesker sedan en tid tillbaka en stark tillväxt av naturvetare inom det medicinskaforskningsområdet.Till viss del svarar det växande antalet naturvetare mot den allmänna expansionsom skett inom forskningsområdet och förändringen kan tyckas vara betydelse-12

lös. Men den förtjänar ändå en viss eftertanke. En relativt hög andel läkarutbildadeinom medicinsk grundforskning medför att problemformulering och nykunskap får ett patient- och sjukvårdsperspektiv. Dessutom medverkar det till enbra dialog mellan läkare och andra forskare när det gäller att bedöma förutsättningarnaför klinisk prövning av nya potentiella läkemedel eller behandlingsstrategier.Läkare har också en konkurrensfördel när det gäller att förstå ochanvända kunskapen om de biologiska mekanismerna bakom sjukdomar ochohälsa.Ett nära samarbete mellan läkare och forskare försvåras av det höga trycket inomsjukvården och kliniskt verksamma läkare har inga möjligheter att prioriteraforskning. Modern medicinsk forskning, även på klinisk nivå, kräver både sammanhängandetid för forskning och praktisk möjlighet att lämna kliniken förforskningslaboratorierna. Det är i samarbetet mellan det patientnära arbetet ochlaboratoriernas provrör de kommande forskningsgenombrotten kommer att skeoch tyvärr har den svenska medicinska forskningsorganisationen inte följt medden internationella utvecklingen.I början av 2000-talet kommer vården att behöva tillgång till ytterligare läkartjänsteroch dagens bristsituation kommer att förvärras på grund av storapensionsavgångar. Det finns risk för att den stora efterfrågan av vård kommer attöverskugga forskningens behov och resultera i att dagens bekymmersamma situationför den svenska kliniska forskningen permanentas. Denna fråga måste bli föremålför allvarliga överläggningar mellan staten och sjukvårdens huvudmän.13

3 Nyckelområden för framtidenshälsa, medicin ochvårdIT och bioteknik är två viktiga utvecklingsområden inom denglobala sjukvården under den närmaste tjugoårsperioden.Sammanflätade bildar de begreppet bioinformatik.Panelen har samlats kring två huvudkategorier som tillsammans innefattar samtliganyckelområden: ”Nya (medicinska och tekniska) landvinningar” samt ”Framtidenshälso- och sjukvård – Patient, finansiering och organisation”. Samtliganyckelområden finns utförligt beskrivna i kapitel under dessa två rubriker.3.1 Nya landvinningarFlertalet av alla tekniska och medicinska framsteg hänger samman med densnabba utvecklingen inom IT och bioteknologi. Området bioteknologi har ocksåpå senare år blivit en naturlig del av läkemedelsutvecklingen, mycket tack vareinformationsteknologins framsteg. Denna utveckling avspeglas genom att nyckelområdetbioteknik har fått relativt stort utrymme i denna rapport. Men ävenmjukare ämnen som vård och omvårdnad finns beskrivna.14

3.1.1 IT i vårdenInternet och mobil telefoni har utvecklats oerhört snabbt under 1990-talet ochnya användningsområden tillkommer för varje dag som går, i synnerhet inom hälso-och sjukvården.Välinformerade patienter, globalt informationsutbyte för vårdpersonalenoch effektivare resurshantering är några av möjligheterna med IT. Parallelltuppkommer nya säkerhetsaspekter samt obalans mellan individer som kanutnyttja den nya tekniken och de som saknar den möjligheten.Nya möjligheter för patientenInformationstekniken kommer dramatiskt att förändra vården i alla avseenden.Från att ha varit hänvisade till en eller ett par lokala vårdgivare kan patientenvia Internet och mobil telekommunikation få konsultation, köpa läkemedel ochfå upplysningar om var den bästa behandlingen finns via interaktiva mäklartjänsteroch ratingsystem. Internet innebär att både vårdgivare och vårdkonsumenterkommer att ha tillgång till en global hälso- och sjukvårdsmarknad vilketinnebär helt nya utmaningar för dagens nationella sjukvårdssystem. Hälso- ochsjukvården kommer att vara en stor del av det som i dag benämns informationssamhället:ett samhälle med tillgång till globala informationsnätverk och kunskapom hur informationen kan användas.Exempel på nya möjligheter är många och här följer en skiss av några framtidaIT-baserade vårdtjänster:• Den individuelle patienten kan rådgöra med en eller flera nationella ochinternationella specialister för att säkerställa en diagnos eller rådgöra ombästa behandling.• Vårdgivare, från enstaka läkare/specialister till universitetssjukhus, kan nå uttill mångdubbelt fler patienter på kortare tid vilket innebär stora administrativavinster.• Ny teknik inom bilddiagnostiken gör att många sjukdomar kommer attkunna diagnosticeras mycket tidigare än i dag. Detta innebär att lämpligbehandling kan sättas in på ett tidigt stadium med syfte att rädda liv ochspara pengar åt vården.• Avancerat användande av VR (Virtual Reality) i samband med operationergör kirurgers arbete lättare och mindre riskabelt.• Vårdens organisation effektiviseras genom att olika datorbaserade systemdirigerar patienter rätt. Både patienter och vårdpersonal kan viaInternet/intranätssystem enkelt ta reda på väntetider och utbud hos olikavårdgivare.• IT/telebolag samverkar med vårdproducenter för att förse personal och patientermed tjänster som elektroniska journaler, läkemedelsinformation ochegenvårdsinstruktioner via datorn.• Internet möjliggör internationella kunskapsnätverk för både vårdpersonaloch patienter. I dag är hälsa ett av de vanligaste sökorden på Internet.• Plastkort med elektronisk patientinformation ersätter dagens patientbrickoroch möjliggör enkel och snabb överföring av information mellan olika vårdgivaresamt mellan patient och läkare vid distanskonsultation.• Inom äldrevården, inklusive hemsjukvården, sköts viss övervakning, trygghetslarm,rutintester och experthjälp på distans genom IT-stöd till personalen,patienten och närstående.15

• Provtagningar sker i hemmet och analyseras av ett laboratorium varefter analysoch konsultation av resultaten sker via Internet.• Försäljning av både receptfria och receptbelagda läkemedel över Internetkommer att få stor omfattning, även om regulatoriska förutsättningar förstmåste justeras.• Patientens konsumtion av läkemedel blir enklare att följa och analysera utanatt den personliga integriteten kränks. Med IT kan även läkemedelskonsumtionenregistreras och systemet kan t.ex. varna för hälsovådliga kombinationerav olika läkemedel.IT och säkerhetVårdsektorn ställer höga krav på säkerhet och sekretesskydd när patientinformationflyttar ut på telenätet/Internet och kraven på genomtänkta riskanalyser i miljöerdär personalen hanterar allt mer avancerad teknik kommer successivt attöka. Återigen måste fokus ligga på att det är människan som är den viktigasteresursen i en tjänsteproducerande organisation, oavsett vilka tekniska hjälpmedelhon har att tillgå.Inom ett par år kommer läkemedelsförsäljning över Internet att ta fart. Detta kankomma att få negativa konsekvenser som missbruk, feldosering och dödsfallp.g.a. felmedicinering. Men i en väl reglerad infrastruktur finns det inget som talarmot Internet som ett nytt gränssnitt mot sjukvården via hemmet eller arbetsplatsen.En sådan infrastruktur skulle exempelvis kunna vara en Internet-portalför medicinsk rådgivning och receptutlämning mot kontrolluppgifter som lösenord,datakort eller liknande (jämför möjligheterna att göra bankaffärer via Interneti dag).IT och vård på en global marknadÅr 1998 startade en 29-årig amerikan företaget och hemsidan ”Web MD” (webbdoktorn)vilket redan 1999 köptes för 11 miljarder dollar. Motsvarande svenskaaktiviteter är redan på gång.Det kommer att finnas interaktiva webbsidor för olika typer av sjukdomar, bådeför patienter och vårdpersonal. Patienterna kommer även i allt större utsträckningatt ta aktiv del i beslut kring sin behandling. Hälso- och sjukvården kommer attutvecklas till en av de största informationsindustrierna. Det talas redan om ettpost-PC-samhälle där de mobila näten blir centrum för all slags kommunikation,även den mellan patient och läkare.Genom informationsteknologin kan patienten alltså vända sig till en global marknadför konsultation, köp av medicin eller säkerställning av en diagnos. Även denationella och lokala vårdgivarna kan agera på denna globala marknad och erbjudasina tjänster till fler patienter. IT innebär också att tekniken inom sjukvårdenförändras. Mikroskopiska kameror avbildar olika organ och sofistikeradedatorprogram kan ge diagnos långt innan patienten känner av några symptom.IT och demokratinAlla nya tekniker inger både överdriven framtidstro liksom överdriven skepticismoch oro. En tillbakablick på historiska tekniksprång som elektriciteten och ångloketstöder teorier om människors tillvänjning och att de flesta nya teknologierblir allmänt accepterade med tiden.Liksom många andra nya tekniker blev den nya informationsteknologin en demokratifråga:hur ska personer som inte har tillgång till Internet och mobila nätverkfå samma information som de personer som har tillgång till de globala informationsnätverken?Det kommer alltid att finnas människor som står utanförinformationssamhället.16

3.1.2 Alternativa mediciner ochfunktionella livsmedelFunktionella livsmedel kommer inom överskådlig tid inte att kunna bota sjukdomar,men väl förebygga dem. Genom tillsatser av ämnen med medicinsk effektkan i dag till exempel både blodtryckssänkning och ökat psykiskt välbefinnandeåstadkommas. I USA har försäljningen av dessa produkter ökat med över 10procent årligen under senare delen av 1990-talet.Intresset för alternativmedicin (inklusive hälsokost, functional foods och”nutraceuticals”) fortsätter att öka under den kommande tjugoårsperioden.Denna ökade efterfrågan leder till fler vetenskapliga utvärderingar av naturmediciner.De växter, mineraler och andra ämnen som har bevisat resultatkommer även att komplettera den traditionella sjukvården. Huruvida den nyaalternativmedicinen ska omfattas av samma finansierings- och försäkringssystembör däremot noga övervägas.Livsmedel med tillsatser av ämnen med bevisade medicinska effekter kommer attbli vanligare. Ett samlingsnamn på dessa produkter är funktionella- eller smartalivsmedel. Förmågan att bota vissa åkommor kommer att vara starkt begränsathos dessa produkter, däremot kan de användas för att stärka immunförsvaret,dämpa depressioner och nedstämdhet, öka blodcirkulation och minska kolesterolhalten.Eftersom funktionella livsmedel framförallt säljs utanför sjukvården (i livsmedelsochhälsokostaffärer) betalar individen hela kostnaden för dessa produkter.I USA har hälsokostindustrin vuxit med 40 procent mellan 1995 och 1998 ochtillväxten väntas fortsätta öka i samma takt.3.1.3 Bioteknikens framtida möjligheterAtt kunna läsa den genetiska koden och därmed förstå orsakerna till sjukdomaroch kunna bota dem genom att reparera eller tillföra nya, friska gener är ettofattbart stort genombrott för mänskigheten. Huruvida denna kunskap enbart ärför människans bästa kan diskuteras och hon kommer ständigt att ställas införnya etiska frågeställningar.BakgrundÅr 2005 är HUGO-projektet – Human Genome Organisation – avslutat. Densnabba utvecklingen inom IT-området i kombination med konkurrens från privatafinansiärer, har lett till snabbare resultat än vad någon kunde ana när projektetplanerades på 1980-talet. Detta globala samarbetsprojekt kommer att hakartlagt inte bara människans gener, utan också generna hos flera djurraser samtmånga bakterier, virus och parasiter. Forskare har funnit att generna hos däggdjurenär relativt lika. Som exempel kan nämnas att generna hos råtta ochmänniska är till 95 procent identiska, det är alltså bara fem gener av hundrasom avviker. Mellan enskilda individer är skillnaden betydligt mindre, vilketberor på att vi bara har funnits i ca 10 000 generationer. Under denna relativtkorta tid har bara ett begränsat antal genetiska variationer hunnit utvecklas ochindividuella avvikelser blir därför relativt enkla att analysera. Detta kan kommaatt få stora konsekvenser för genetisk diagnostik, läkemedelsutveckling och behandlingsmetoder.17

Den genetiska koden ger oss bland annat sammanhanget mellan generna och sjukdomar somvi redan har utvecklat eller kan komma att utveckla i framtiden. Men det är inte säkert att vifår veta alla svar som gentekniken kan ge oss.Den ökade kunskapen om människans arvsmassa kommer på sikt också att förändravår självbild – en del forskare jämför dagens kunskapsgenombrott medövergången från Medeltiden till Renässansen. Då lärde sig människan att jordenvar rund istället för platt och att den bara var en liten del av ett större universum.Vår tids upptäckt av den genetiska koden och insikten att denna kan ”läsas” somen individuell innehållsförteckning kan komma att påverka människorna under2000-talet på samma sätt som astronomin influerade Renässansen.Från tjugo år och framåt kommer de genetiska orsakerna till de flesta vanligafolksjukdomarna att ha kartlagts tillsammans med olika miljöfaktorer. Detta gerhelt andra förutsättningar för att på ett tidigt stadium kunna beräkna sannolikhetenatt drabbas av olika sjukdomar. 1 Denna ökade kunskap kommer också att geupphov till en rad nya etiska diskussioner som kan riskera att ny forskning bromsas.BioinformatikIT och bioteknik är de två mest relevanta utvecklingsområdena under den närmastetjugoårsperioden. Sammanflätade bildar de begreppet bioinformatik. Nydatorbaserad informationsteknik har varit helt avgörande för den molekylärbiologiskaforskningens framsteg. Kraftfulla datorer och avancerade program hargjort det möjligt att kartlägga det mycket omfattande genmaterialet. Teknikenkommer också att påverka vilka behandlingsmetoder som blir genomförbara iframtiden.1Monogena sjukdomar orsakas av fel i en enda gen och forskare har redan identifierat generna bakom enrad sådana sjukdomar. Vanligast är att en sjukdom är multipotent, dvs. beror på avvikelser i flera genertillsammans med olika miljöfaktorer.18

När människans gener blivit identifierade genom HUGO-projektet återstår detmödosamma arbetet att besvara frågorna om vad en specifik gen har för funktion.Identifieringen av gener sammankopplat med dess funktion kallas i forskarvärldenför ”Functional Genomics” och förutsätter informationsteknologi.En viktig tillämpning av bioinformatik är ”high throughput screening” (HTS),som innebär datorbaserad analys av stora mängder biologiskt och genetiskt material.HTS används t.ex. för att läsa av genetiska variationer hos en väldefinieradbefolkningsgrupp, något som det isländska företaget De Code Genetics har specialiseratsig på. Genom screening av sin väldokumenterade befolkning erhållerföretaget information om vilka gener som styr olika sjukdomar. Informationen användssedan av internationella läkemedelsföretag för att ta fram nya terapier.Genetisk diagnostikRedan i dag ger ett blodprov svar på en rad sjukdomar och symptom. Inom tjugoår ökar dessutom möjligheten att avläsa patientens gener, och därmed kan anlagför långt flera sjukdomar fastställas. Ett blodprov kan i framtiden visa omman har ökad predisposition för vissa sjukdomar, och kan därför vara ett viktigtunderlag för tidig behandling, innan symptom har visat sig. Å andra sidan kommertestmöjligheterna att leda till många svåra ställningstaganden för sjukvårdspersonaloch beslutsfattare. Hur mycket vill eller ska patienten få veta om sinaanlag? Vad ligger inom sjukvårdens ansvarsområde att leta efter och informeraom? Och ska sjukvården diagnosticera även sådant som ingen behandling ännufinns för, och som kanske bara väcker ångest hos patienten? Dessa och liknandefrågor måste beslutsfattare förbereda sig för och ta ställning till redan nu eftersomtekniken kommer att vara tillämpbar redan om tio år.Även arvsanlagen hos ett foster kan avläsas och tillsammans med genetisk diagnostikoch avancerad teknik kommer genterapi eller operationer att kunna genomförasi livmodern. Ett gentest kan göras så snart kvinnan vet om att hon ärgravid och kan därför vara underlag för beslut om abort. Det är dock inte heltotänkbart att människor får ett nytt förhållningssätt till även mycket outveckladeembryon, just genom att ett gentest kan ge ”personlig” information om det somhittills mest betraktats som en cellklump. Nya tekniker för fosterdiagnostik väckersamma typ av etiska frågor som vid gentester av vuxna, och förmodligen ännufler. Kommer den gravida kvinnan förväntas uppföra sig på sätt som ”förbättrar”fostrets utveckling om man redan under embryostadiet kan diagnosticeraframtida risker? Och hur reagerar det föräldrapar som får reda på att deras väntadebarn bär på gener som styr benägenhet för alkoholism?Gentester kommer också att kunna användas vid provrörsbefruktning. Det innebäratt blivande föräldrar kan välja bort ett embryo som bär på sjukdomsgener,utan att behöva genomgå en abort. Denna typ av ingrepp är naturligtvis mycketkontroversiellt, liksom möjligheten att diagnostisera gener som styr kön och vissaegenskaper. På lång sikt är frågan om samhället ska tillåta blivande föräldrar attstyra sina barns egenskaper genom genetisk diagnostik och genteknik. Detta gälleräven frågan om mänsklig kloning, som kommer att vara möjlig att genomförarent tekniskt, även om den i praktiken förmodligen hindras genom lagstiftning ide flesta samhällen. Många frågor kommer att behöva diskuteras i takt med attgenetisk diagnostik utvecklas. Hur mycket ska sjukvården ta ansvar för, och vadska tillåtas lämnas över till marknadskrafternas och individernas egna önskemål?Arbetsgivare och försäkringsbolag kommer att vara bland de tänkbara köparnaav genetisk information.Genetisk rådgivning – en ny företagsnischLäkare och företag kommer att specialisera sig på genetisk rådgivning både inomhälso- och sjukvården och i det övriga samhället. Diskussionen om hur arv ochmiljö samspelar för att forma människors öde kommer att vara högaktuell när19

arvet – den genetiska koden – blir alltmer avläsbart. Det som kvarstår är hur miljöfaktorerkan mätas och stämmas av mot genetisk information. Sjukdomsrisk,lämplighet för vissa yrken och personliga karaktärsdrag är exempel på vad somkan och kommer att analyseras utifrån gentesterna.GenterapiAtt omsätta de kommande årens kunskap om det mänskliga genomet i praktiskbehandling kommer att ta lång tid. I dag talar man snarare om genterapeutiskforskning än genterapi. Först ska gener som styr en viss sjukdom identifieras ochdärefter ska forskarna lyckas ersätta eller reparera dessa gener effektivt. En ännuviktigare komplikation är att de vanligaste sjukdomarna i vårt västerländska samhälleär multipotenta, och beror på ett samspel mellan flera gener och miljöfaktorer.En försiktig bedömning om genterapins utveckling är att om tjugo år kommervi att kunna bota vissa ärftliga sjukdomar som beror på skador på en enda gen.Exempel sådana monogena sjukdomar är Huntingtons sjukdom och blödarsjuka.Trots svårigheterna kommer så småningom våra vanliga sjukdomars genetiskaorsaker att kartläggas, detta gäller t.ex. flera olika cancerformer, diabetes ochhjärt–kärlsjukdomar. Vägen till fungerande läkemedel är trots allt lång. Genterapiinnebär att friska gener ska föras in i cellkärnorna i den skadade/sjuka kroppsdelen.I dag har forskare lyckats tillföra s.k. naket DNA till patienter med återkommandekärlkramp, men att beräkna rätt dos är en stor utmaning. Läkemedelsindustrinstår inför utveckling av metoder att distribuera DNA till den sjuka delenav kroppen på ett effektivt sätt.”Inom 20 årär det möjligtatt odlaorgan, somt.ex. njureoch lever.”ReservdelsmänniskanVävnads- och organodling kan i framtiden bli ett biotekniskt alternativ till dagenstransplantationer. Redan i dag erbjuder ett amerikanskt företag privatpersoner attlämna cellprover som tas från kindens insida. För strax under 2 000 kronor förvarasde nedfrysta cellerna på företaget, för att i en framtid kunna användas sombas för att odla fram nya vävnader eller organ i kroppen. I korthet går metodenut på att man tar celler från den aktuella patienten och får dem att dela sig ochväxa i ett laboratorium. För att den odlade vävnaden eller organet ska få rättform odlar man cellerna på ett skelett av biologiskt nedbrytbart plastmaterial somgradvis löses upp när väl transplantationen är gjord. I dag kan t.ex. brosk, benoch hud odlas på detta sätt, inom en tjugoårsperiod är det möjligt att odla merkomplicerade organ, som njure och lever. Människan kommer att kunna tillverkasina egna reservdelar.I dag är det stor brist på donatorer och många patienter hinner dö innan de fårchans till ett nytt organ. I Sverige står ca 50 000 patienter i kö medan endast3 000 transplantationer genomförs. Dessutom måste de som väl genomgår entransplantation äta starka mediciner för att hindra kroppen från att stöta bortden främmande kroppsdelen. Med odlade organ skulle båda dessa problem minskaavsevärt.Ett framodlat mänskligt hjärta eller en lever ligger än så länge långt fram i tiden,men redan nu kan laboratorier framställa hud och brosk. Hjärnan är det enda organsom ingen tror sig någonsin kunna ersätta helt. Däremot har den allra senasteforskningen visat att det är möjligt att återbilda och laga nervceller i hjärnan vilketger stort hopp till patienter med Parkinsons, Alzheimers och liknande neurologiskasjukdomar.Biotekniken gör det även möjligt med så kallad xeno-transplantation, vilket innebärtransplantation av organ eller celler från djur till människor. Djurceller kant.ex. bättra på dåligt fungerande insulinproduktion vid diabetes eller dopaminproduktionvid Parkinsons. Inom en tjugoårsperiod kommer transplantationsklinikeratt ha tillgång till organfarmer med transgena djur. Transgen innebär i dethär fallet att man har fört in exempelvis mänskliga celler i ett grisfoster. När man20

sedan transplanterar in ett organ från den fullvuxna grisen till en människa uppfattarinte immunförsvaret organet som något främmande då det känner igen denmänskliga genen. Risker med xeno-transplantation är okända bieffekter liknandegalna ko-sjukan. Forskare har hittills identifierat ett s.k. retrovirus som är ofarligt igrisar men som har visat skadliga resultat på mänskliga celler i laboratorieförsök.Nya reservdelar från nya materialDet är redan i dag möjligt att operera in ett implantat som genom en mikrodatoroch en mikrofon ger hörsel tillbaka till vissa döva patienter. Och inom en snarframtid kan ett elektroniskt chip som förbinder en trådlös videokamera med synnervenhjälpa blinda att se igen. Under 1999 utfördes världens två första handtransplantationer,och vissa forskare tror till och med på möjligheten att någongång kunna fästa ett huvud vid en ny kropp. Immunologisk forskning kommeratt innebära att avstötningen minskar och att de immunhämmande medicinernablir bättre. I framtiden kommer transplantationer därför inte bara handla omakut överlevnad, utan också om förbättrad livskvalitet. Frågan är då vad samhälletska subventionera när forskningsstadiet väl är över?En parallell till organbrist och organodling är bristen på blod i världens blodbanker.Forskning som i dag pågår kan komma att leda till en syntetiskt framställdvätska, bestående av hemoglobinmolekyler, som kan ersätta tappat, mänskligtblod.Viss forskning pekar också på möjligheter att bygga upp kroppens muskler genomvaccination. Det skulle få stora konsekvenser för äldre människors livskvalitetmen också för områden utanför sjukvården, som idrottsvärlden.Framtidens vaccinerVaccinationer mot vissa cancerformer och andra svåra sjukdomar kommer attfinnas om tjugo år. Kunskaper om hur kroppens celler reglerar sin tillväxt ochkommunicerar med andra celler har ökat snabbt under de senaste tio åren. Omtjugo år kommer sjukdomar som beror på rubbad cellbalans att kunna styras tillbakagenom nyframtagna mediciner.En relativt ny kunskap är också att så mycket som en tredjedel av alla tumörerorsakas av vanliga virus. Sannolikt ligger virus även bakom många andra avdagens allvarliga folksjukdomar, vilket forskningen kommer att kunna visa underde närmaste åren. Framför allt cancersjukdomar, men också autoimmuna sjukdomarsom MS och sjukdomar i centrala nervsystemet kommer att dra nytta avdessa kunskaper. Förmodligen kommer vi att kunna vaccinera oss mot många avdessa i dag mycket svårbotade sjukdomar. Samma teknik kommer att kunna användasför att hindra avstötning av transplanterade organ och celler. Fortfarandeåterstår mycket forskning innan dessa skisserade metoder för cellstyrning ochcellersättning har blivit verklighet. Men i ett tjugoårsperspektiv finns all anledningtill optimism.Transgena djur och livsmedelAllt fler av våra vanligaste sädesslag, växter och djur är i dag transgena. Det betyderatt de innehåller gener som någon gång tillsatts utifrån och som förstärkereller dämpar vissa egenskaper. Detta är i sin tur en konsekvens av generationerav människors växt- och djurförädling inom odling och lantbruk.Biotekniken kan ytterligare förstärka effekterna av förädlingen och tillföra vissanya egenskaper oändligt mer effektivt och exakt jämfört med förädling och avling.Ett exempel inom det medicinska området är att grisfoster kan injiceras medceller som producerar ett protein som blödarsjuka saknar. Efter ett par generationergrisar innehåller mjölken det livsviktiga proteinet. Ur grisarnas mjölk erhållesalltså medicin för blödarsjuka. Ett annat exempel är möjligheten att om tjugo årkunna avla fram katter och hundar som inte ger allergier.21

Inom växtområdet kallas produkter av denna riktade förädling för genmodifieradeeller genmanipulerade. I dag råder stor misstänksamhet bland konsumentermot fenomenet, men om tjugo år är förmodligen i stort sett alla livsmedel i våranärbutiker genmodifierade. Utvecklingen kommer att drivas av producenter somvill effektivisera sin produktion, men också av konsumenter som kräver mat medökat näringsvärde och hållbarhet. Dagens trend inom så kallade ”functionalfoods”, där livsmedel och läkemedel integreras, visar på det. De genmodifieradelivsmedel som hittills presenterats innehåller ännu inga fördelar som når konsumenten,varför skepticismen är mycket stor. Inom en tjugoårsperiod kommer detatt se helt annorlunda ut – gentekniken kan tillföra många önskvärda egenskaperhos livsmedel. Specifika vitaminer och mineraler, hälsosammare fetter, förstärktasmaker och förbättrade konsistenser är bara några exempel på vad som blir möjligt.Mat som innehåller vaccin är redan i dag i sent utvecklingsskede.3.1.4 Bioteknikens framsteg kräver nya lagarLäkemedelsindustrin världen över genomgår för närvarande stora förändringargenom sammanslagningar på global nivå, något som Sverige redan har börjat kännaeffekterna av. Denna utveckling kommer att påverka allt från biomedicinskforskning till läkemedelsframställning och kliniska prövningar på nationell nivå enlång tid framöver.Det bör snarast klargöras vem som äger medborgarnas genetiska material somredan i dag finns samlat på universitetskliniker. Hänsyn måste tas till individersintegritet, samtidigt som samhället har mycket att vinna på att kunna utnyttja biobankerna.Privata företag kommer att trycka på för att få utnyttja vävnadsprovernaför läkemedelsforskning. Sverige är en intressant marknad för genetisktmateriel eftersom vi har en relativt homogen befolkning och ett stort insamlatmaterial. Om de politiska besluten dröjer riskerar vi att förlora stora marknadsfördelar.Bioteknikens betydelse för läkemedelsbranschen gör att lagstiftning kring vemsom äger forskningsresultaten kommer att krävas. Sverige har en lång tradition avsamarbete mellan grundforskning, klinisk forskning och läkemedelsindustrin somgynnat alla parter. En rådande trend är att universiteten bildar företag som säljerpatent på nya forskningsresultat för att få in pengar. Risken är uppenbar att mansatsar på forskning som verkar lönsam i det korta loppet och förlorar viktiggrundforskning inom områden som inte hunnit bevisa sin lönsamhet. Här blirlagstiftning och statliga regler, liksom långsiktiga mål och investeringsvilja viktigafaktorer för framtidens forskningsfront.Nya lagar och riktlinjer för integritet och sekretess i vården behövs. Framtidakunskaper inom genetisk diagnostik kräver beslut om vad sjukvården får/bör letaefter i sådana tester. När ett enkelt blodprov kan ge svar på vilka sjukdomar enindivid riskerar att utveckla, vem ska då bestämma över den informationen – denenskilde eller vårdpersonalen? Och ska informationen kunna köpas/utnyttjas avarbetsgivare och försäkringsbolag? Den nya fosterdiagnostiken väcker ocksåfrågor om hur mycket samhället ska styra/uppmuntra/begränsa möjligheternatill födelsekontroll.Vem ska äga de svenska biobankerna?Sverige har en lång tradition av insamlat vävnadsmaterial på kliniker över helalandet, s.k. biobanker. Genom att använda dessa biologiska prover kan farmakogenetiskforskning på bara ett par år lyckas producera läkemedel som annarsskulle ta årtionden att forska fram. Om samhället äger dessa banker och har rätt22

att sälja uppgifter från dem kan detta ge pengar till forskningen och vården. Riskenom enskilda företag tillåts köpa genetiskt material är att monopolsituationerkan uppstå, något som delvis har skett med en del bröstcancergener i dag.Dagens lagstiftning är otillräcklig när det gäller att besvara frågan om vem somäger innehållet i biobankerna, och i vilken mån kommersiella företag har rätt attutnyttja dem. De etiska och rättsliga frågeställningarna är många. Bör patienteralltid ge sitt samtycke innan ett vävnadsprov samlas in, används, eller säljs? Vadhänder om en klinik som äger en biobank privatiseras?3.1.5 Svensk läkemedelsindustri i framtidenBakgrundLäkemedelsindustrin världen över genomgår för närvarande stora förändringargenom sammanslagningar på global nivå, något som Sverige redan har börjatkänna effekterna av. Denna utveckling kommer att påverka allt från biomedicinskforskning till läkemedelsframställning och kliniska prövningar på nationellnivå en lång tid framöver.Den svenska läkemedelsindustrin har under 1990-talet varit enormt framgångsrik,bl.a. med världens mest sålda läkemedel Losec. Exporten av läkemedel överstegunder 1999 för första gången exporten av personbilar och utgjorde därmed,näst papper, landets största exportområde. Denna export utgörs till helt dominerandedel av produkter från f.d. Astra och Pharmacia. För att säkerställa en fortsattutveckling av befintlig läkemedelsindustri, och återväxten av nya företag,måste den svenskbaserade läkemedelsindustrin satsa på kvalificerad forskningoch teknikutveckling i landet.Som en konsekvens av företagssammanslagningar frigörs välutbildad arbetskraft.Denna reserv utgör en viktig grund för att nya innovations- och forskningsföretagkan växa upp som tar tillvara kompetensen. De nya företagen kommer delvisatt utgöra s.k. ”Contract Research Organisations” (CRO dvs. kontraktsforskningsföretagspecialiserade på klinisk prövning, tox-studier, analyser etc.) åt destora, globala läkemedelsföretagen. Andra nya företag kommer att bedrivagrundforskning som underlag för kommande projekt, ta fram nya tekniker ellerprodukter och generera ny kunskap.Läkemedelsindustrin är i högre grad än andra industrigrenar reglerad när det gälleratt uppfylla krav på säkerhet, kvalitet och effektivitet. Detta bidrar till att utvecklingenav nya läkemedel är en mycket lång och kostsam process, även omnya tekniker som bioinformatics, High Throughput Screening och bioteknologibidrar till effektivare processer och kortare ledtider. Utvecklingen av ett läkemedelinleds med den s.k. Discovery-fasen. Denna omfattar det tidiga arbetet frånen idé om hur man kan påverka en sjukdom fram till en kemisk förening, somkan genomgå en första test på människa – en ”candidate drug” (CD). Inom dettaområde, som inte är lika reglerat ännu, kan man förvänta sig den snabbaste ochbredaste utvecklingen med många nya tekniker och angreppssätt. Denna tidigafas omfattar både i tid och kostnad en mindre del av utvecklingsdelen.I nästa steg, Development-fasen, utvärderas det potentiella läkemedlet i mycketomfattande och av myndigheter detaljreglerade program. Ett nytt läkemedels säkerhet,effekter och biverkningar utforskas. Cancerstudier på gnagare krävert.ex. tre års tid från förstudie till resultatanalys. Kliniska utvärderingar har högastatistiska målsättningar och kan omfatta tusentals patienter i årslånga studier,där resultaten jämförs med standardterapi. Denna omfattande dokumentation ledertill ett registrerat läkemedel, en New Chemical Entity (NCE). Hela denna fasär noga reglerad. Det är ändå angeläget att utveckla kringsystemen så långt sommöjligt och att öka prediktiviteten, då högst en tiondel av projekten leder till registrering.Sveriges höga IT-standard och höga tekniska nivå bör tillsammans23

med respekterad klinisk forskning kunna tillföra ännu mer till denna utveckling.Forskningen kommer under 2000-talets första årtionde bl.a. att klargöra bioteknologinsbetydelse, ett område som hittills gett stora förhoppningar men färreframgångar. Bioteknologins roll kommer otvetydigt att öka i framtiden liksom ettflertal andra teknikers roll. För att kunna fortsätta agera på den internationellakunskapsarena som läkemedelsforskningen utgör, är det viktigt att öka flexibilitetenpå universitetsnivå så att behovet av nya kompetenser snabbt kan tillfredsställasi utbildning och forskning.Omfattande kvalitetskontroll med starka regulatoriska och byråkratiska inslag bidrari dag till de höga kostnaderna för läkemedelsproduktionen. Detta har börjatuppmärksammas och helt nya kontroll- och övervakningssystem är på väg att utformassom inom fem till tio år kan effektivisera dagens kvalitetskontroll högstväsentligt. Ett exempel är Process Analytical Chemistry (PAC) som har börjat användasinom svensk läkemedelsindustri. Dessa PAC-metoder är mycket mer informationsrikaän dagens traditionella, indirekta processkontroller. Mätdataanalyseras och beräknas med hjälp av multivariata metoder som t.ex. kemometri,ett område där svenska forskare lagt en stabil grund att bygga vidare på. De nyaprocesskontrollsystemen kommer inom en snar framtid att ge produkter med jämnareoch högre kvalitet till reducerad kostnad framför allt genom de förkortadeledtiderna. I denna förändringsprocess samverkar man med myndigheterna för attfå deras godkännande.”HUGO-projektetär avmycket storbetydelse.”Nya vägar från idé till läkemedelEfter att hela eller delar av de proteiner, receptorer och membraner som har relevansför en sjukdom eller symptom har identifierats (s.k. target protein, när detgäller proteiner) gäller det att hitta en molekyl som kan vidareutvecklas till ett aktivtläkemedel. Molekylerna kan vara framställda genom t.ex. kombinatorisk kemi(automatiserad syntetisk kemi som ger många olika produkter samtidigt) ellervara naturliga. För att matcha en kemisk förening med t.ex. den aktuella proteinstrukturenanvänds bl.a. nanoteknologi i form av High Throughput Screeningsom i miniatyriserade ”robotar” testar vilka strukturer som passar ihop med detönskade målet. Fördelen med HTS är att man snabbt kan testa flera parametrarsamtidigt hos stora mängder (tiotusentals) prover. Den lämpliga molekylen modifierassedan kemiskt för att få optimala biokemiska, farmakologiska och farmakokinetiskaegenskaper. Behovet av kreativa kemister kommer att kvarstå föroptimering och kan komma att öka om nya tekniker inte leder till önskad produktivitet.För att optimera strukturen och studera växelverkan mellan target ochkemisk molekyl har datorer och IT blivit allt viktigare verktyg (”Computationalchemistry”).HUGO-projektet, som identifierar target-proteiner och andra teknologier, ledertill att fler nya läkemedelssubstanser för urval kommer att utvecklas per tidsenheti framtiden och all teknisk utveckling (automatiserad kemi, bioinformatik, bättreläkemedelsformuleringar, mer prediktiva säkerhetsbedömningar etc.) som kan förväntasstödja denna verksamhet kommer att vara av mycket stor betydelse. En ursvensk synpunkt intressant utveckling vore om en satsning på s.k. ”biochips” (enteknik där man teoretiskt i ett system går från gen och med simultan kombinatoriskkemi kan nå till en candidate drug) kunde leda fram till en användbar teknik. Områdetär under snabb utveckling i USA men saknas mer eller mindre i Europa.Skräddarsydda läkemedel – mer individuell terapi?Stora förhoppningar är ställda på att HUGO och andra, liknande, projekt ska geomfattande bidrag till läkemedelsutvecklingen. Fler target-proteiner kommer attvara identifierade och forskarna kommer att kunna ta fram mer selektiva terapier,vilket förhoppningsvis kommer att reducera antalet biverkningar. För sjukdomaroch symptom som har många target-proteiner, t.ex. hypertoni (högt blodtryck)kommer ett gentest att kunna förutsäga vilken behandling som är lämpligast.24

Teoretiskt kan stora framsteg nås, men många sjukdomar beror på samspel mellanflera gener och miljöfaktorer (ålder, kön, läkemedelsupptag, distribution ikroppen m.m.), vilket kommer att försvåra framtagning av mer selektiva läkemedel.En fundamental fråga som får svar under kommande årtionde är i vilkenmån en gen och ett protein kan kopplas till en sjukdom – en monogen anknytning.I andra fall, som t.ex. Alzheimer, vet man att en mångfald gener inverkar,och vid cystisk fibros känner man till över 900 gener som kan ge upphov tillsjukdomen.Många faktorer bidrar till att olika patienter reagerar olika vid samma behandling.En sådan faktor är nedbrytningen av läkemedel i levern, en process somstyrs av genetiskt reglerade enzym. För ett visst läkemedel får större delen av patienternaden förväntade effekten, medan ett mindre antal inte får någon effekt.En del patienter råkar ut för olika grader av biverkningar vilket årligen kostarsamhället stora summor på grund av sjukskrivning och vård. Sådana skillnaderkan nu visas med dyrbar och komplicerad teknik som mäter hur läkemedelssubstansenmetaboliseras (fenotyping). I framtiden kan högst sannolikt en enklare,genetiskt baserad teknik s.k. genotyping användas för att finna ut en individuellläkemedelsterapi, vilket kommer att sänka vårdkostnaderna genom minimeringav biverkningar. Svenska forskare ligger i dag långt framme inom detta områdesom på fackspråk kallas farmakogenetik.Det svenska tvillingregistret gav tidigt genetiska förklaringar till avvikelser vidnedbrytning av läkemedel. Nyligen har stora skillnader i metabolism mellan olikaetniska grupper uppmärksammats. Till största delen beror dessa på olika mutationeri de gener som kodar för de enzymer som katalyserar metabolismen.Denna kunskap kommer att ha en ökande betydelse för globalt utvecklade läkemedel.Tillförsel av läkemedelDen avgjort största delen av dagens läkemedel är lågmolekylära och intas viamunnen (oralt). Detta gäller t.ex. läkemedel för centrala nervsystemet (CNS).Större molekyler som peptider och proteiner har svårigheter att passera flera avkroppens barriärer (skyddsmekanismer) och tillförs därför genom injektion, enmetod som inte är så tilltalande i öppen vård och vid frekvent användande.Mycket arbete pågår för att ta fram metoder för att tillföra även större molekyleroralt eller via näsan och andningsvägarna.Under de närmaste tjugo åren kommer därför det troliga scenariot vara att läkemedelsarsenalentill övervägande del kommer att bestå av lågmolekylära ämnen.Svensk farmaceutisk forskning, akademiskt och industriellt, har visat på mångaintressanta och kommersiellt framgångsrika beredningsformer med förmågan attoptimera läkemedelseffekten över tid.Framtidens läkemedel kommer att behöva liknande formuleringskonstruktionermen sannolikt också nya principer för att uppnå optimal verkan. En fortsatt ledanderoll inom läkemedelsformulering kan förväntas av svenska företag ochuniversitet. En medicin är mycket mer än en molekyl. Kunskap om makromolekylärahjälpämnen och polymera system blir avgörande för hur detta lyckas.Ännu känner vi inte samspelet mellan egenskaper hos många kommersiellanaturbaserade material, t.ex. cellulosaderivat och deras användning i stor skala.Här finns det ett stort behov av kunskapsinhämtning, karakterisering och produktförbättring.Förutsättningar för svenska kemister att bidra och bygga vidarepå denna för industrin viktiga fråga finns och bör stärkas.Resistenta bakterier, nya infektioner och andra hotRedan 1944 när antibiotika var en nyhet diskuterades problemet med att bakterier,virus och parasiter skulle kunna utveckla motståndskraft mot läkemedlen. Idag är detta en realitet. Återuppdykandet av tuberkulosen från underbehandlade25

områden som Ryssland, visar hur sårbart läget är. Samtidigt kan nya virala ochbakteriella pandemier som AIDS dyka upp och sprida sig fortare i framtiden. Föratt snabbt få kontroll över nya epidemier bör länder gå samman för att utvecklasystem som tidigt kan identifiera bakterierna.Att nuvarande antibiotika fortfarande har god effekt mot bakterier är något förvånande,eftersom förskrivningen har varit hög i många delar av den industrialiseradevärlden under lång tid. En mer restriktiv antibiotikaförskrivning minskarriskerna för resistensutveckling, men ett rimligt antagande är att helt nya antibiotikakommer att behövas för att kunna hantera uppkommande resistensproblemäven i framtiden. Nya antibiotika med bred verkan mot bakterier är angelägnaför ett samhälle och deras användning borde då begränsas, men mot detta står läkemedelsindustrinsönskan att inom patenttidens ram ta hem sina kostnader.3.1.6 Läkemedelsforskning– en nationell angelägenhetLäkemedelsforskning innefattar många vetenskapliga discipliner från kemi, biologi,farmaci, teknologi, statistik till medicin. Det framtida behovet av kreativa forskareinom dessa områden kommer med all säkerhet att vara stort. För att hanteraalla nya tekniker som tillsammans med biotekniken utgör grunden för framtidaläkemedelsforskning behövs kemister av alla slag, liksom farmakologer och biologer.Den förväntat mycket stora produktionen av nya urvalssubstanser (ämnensom kan bli nya läkemedel) kräver kompetenser inom ovan nämnda ämnesområden,men också kunskaper för att utvärdera dessa substanser med hänsyn till säkerhet,kvalitet och effektivitet för att tillfredsställa allt tuffare krav från myndigheterna.För att inte Sverige ska hamna efter andra regioner behöver tillgången till dessakompetenser stärkas. Både den befintliga storskaliga samt de nyetablerade, mindreföretagen inom läkemedelsindustrin är mycket beroende av välutbildade medarbetaresom med stor flexibilitet kan föra utvecklingen vidare. Den goda situationenför svensk läkemedelsindustri under 1990-talet med en stor och för landetviktig export är resultatet av framsynta satsningar gjorda under senare delen av1900-talet med hjälp av ett välfungerande utbildningssystem.3.1.7 Kliniska läkemedelsprövningar i SverigeDet minskade antalet kliniska prövningar i Sverige är oroande eftersom det påsikt innebär att utveckling av nya terapier, vårdmetoder och medicinsk teknikstannar av. Ökade resurser behövs dels för att möjliggöra vårdpersonalens deltagande,dels för att bygga upp nationella nätverk för att öka kapaciteten och förbättrakvalitén i kliniska prövningar.Historiskt sett har ett relativt stort antal kliniska prövningar utförts i den svenskasjukvården. Detta beror delvis på att de stora inhemska läkemedelsföretagen lagt enstor andel av sin forskning i Sverige. Kombinationen av att de största svenska läkemedelsföretagensammanslagits med internationella bolag och resursbrister inomsjukvården har dock under 1990-talet lett till en nedgång av prövningar i Sverige.Kliniska prövningar innebär att studera och dokumentera effekterna av diagnostikoch terapi dels på friska frivilliga, dels på sjuka patienter. Kliniska prövningarär en viktig del av sjukvårdens kvalitetssäkring, kompetensutveckling och förbätt-26

ing och sjukvården är enligt lag ansvarig att bedriva dem. De fördelar som hargjort att Sverige varit ett eftertraktat land – både för inhemska ochinternationella läkemedelsföretag – att utföra kliniska prövningar i är bl.a.följande:• Ett välstrukturerade sjukvårdssystem med hög kompetens och välutbildadpersonal.• Hög vetenskaplig kompetens hos vårdpersonalen.• Välutvecklade nätverk mellan preklinisk och klinisk forskning.• Tillgång till väldefinierad statistik och patientmaterial (läkemedelsanvändning,personnummer etc.).• Rimliga kostnader.• Få behandlingsavbrott.För att stärka den svenska läkemedelsforskningen och sjukvården inför 2000-taletbör kliniska prövningar ingå som en naturlig del av vården. För att öka förståelsenoch intresset hos läkare, huvudmän och sjukvårdspolitiker måste viktenav prövningar tydliggöras.Andra åtgärder som skulle förbättra förutsättningarna för prövningar vore attintegrera primärvården med de större sjukhusen, vilket skulle öka kontaktnätverkenoch tillgången på patienter. Genom att initiera nationella nätverk specialiseradepå olika terapiområden och lokala forskningscentra skulle informationoch utbildningar till berörda läkare och sköterskor enklare kunna administreras.I dag är det vanligt att sjukvården bryter avtalen med uppdragsgivare genom attinte uppfylla tidsramar och patientunderlag. Ett effektivare system för patientrekryteringtillsammans med förenklade kontraktsskrivningar och rationaliseringav apotekens hantering av läkemedel skulle därför avsevärt förbättra förutsättningarna.I en internationell industri som läkemedelsbranschen är det självklartatt dessutom kunna utföra prövningar 12 månader om året, inklusive sommarmånaderna,vilket hittills fungerat dåligt i Sverige.Sedan mitten av 1990-talet har obalansen mellan efterfrågan på sjukvård ochgivna resurser tilltagit med påföljden att den kliniska forskningen har nedprioriterats.Till detta kommer att landets centrala anslagsgivare har koncentrerat resursernatill mer grundläggande forskning. Att säga nej till kliniska prövningar iframtiden, från inhemska eller internationella uppdragsgivare, är att säga nej tillutveckling vilket medför negativa konsekvenser för patient, ekonomi och vård.3.2 Framtidens hälso- och sjukvård: patienten,finansieringen och organisationI framtidens sjukvård kommer patienten att stå i fokus i mycket större utsträckningän under 1900-talet. Dels för att hon är påläst och krävande, men också föratt hon styr mer över sina tillgångar på en avreglerad marknad. Patienten har fåttkundstatus.Att vårdkonsumtionen ökar i takt med den ökade äldre befolkningen innebär förståslavinartade kostnadsökningar för sjukvårdens huvudmän. Finansieringen avhälso- och sjukvården i framtiden måste ses över redan i dag och alternativ medvarierande grad av privat finansiering (t.ex. försäkringar) bör beaktas.27

Omvårdnad är ocksåterapi! Hur patientenbemöts och vårdasblir en konkurrensfaktorpå en avregleradhälso- och sjukvårdsmarknad!3.2.1 OmvårdnadOmvårdnadens betydelse som terapi har fått allt större uppmärksamhet under1990-talet och är i dag ett omfattande forskningsområde där Sverige ligger långtframme. Olika omvårdnadsmetoder blir också en viktig faktor när patienten väljervårdgivare i framtiden. Inom äldreomsorgen har nya omvårdnadsmetoder storbetydelse för kvalitet och ekonomi, liksom för anhörigvård, som blir allt vanligareunder kommande decennier.Omvårdnad är ett nytt kunskapsområde vars konsekvenser för hälso- och sjukvårdeninte kommer att kunna avläsas förrän en bit in på 2000-talet. Omvårdnadsforskningenger nya kunskaper bl.a. om hur äldre och dementa ska vårdas påbästa sätt.År 2020 kommer närmare 40 procent av landets befolkning att vara över 65 år.Medicinska framsteg i kombination med livsstilsförändringar kommer att ökamedellivslängden och därmed kommer allt fler att behöva mycket vård sent i livet.Äldrevård kommer därför att få högre prioritet än i dag. Samtidigt kommerinformationstekniken att användas för att effektivisera och öka kvaliteten i äldrevården.Svenska kunskaper inom äldrevård och teknik kommer att bli möjliga exporttjänster.Oavsett alla medicinska landvinningar så är sjukvårdens kärna omvårdnad: människorsom tar hand om andra människor. Vårdforskning är ännu en ung vetenskap,men är en viktig del i vårdkedjan och kommer att få ökande betydelse förhur sjukvården i sin helhet är upplagd för patienten. Redan i dag finns vetenskapligaresultat som visar hur patienters tillfrisknande påverkas av sättet de bemötsinom vården. Den vårdande personalens kunskaper och förmedlingen av denna äralltså av stor betydelse för hur patienter reagerar på medicinering och behandling.28

Vetenskapliga utvärderingar av t.ex. äldrevård kommer att bli allt vanligare. Äldrevårdsforskningkommer att få stor prioritet på grund av den allt större gruppenäldre med olika krämpor och sjukdomar. I dag är Sverige framstående inomdemensvård, ett kunskapsområde med stor efterfrågan internationellt.Vårdens fokus kommer att flyttas från vårdproducentens styrning till patientensbehov, vilket ligger i linje med den ökade patientmakten. Det är därför inte kontroversielltatt påstå att patientens inflytande över sin egen vård ökar successivt.På tjugo års sikt innebär detta ökad valfrihet alltifrån var en operation ska göras,till i vilken form äldrevården ska bedrivas. Individuella rehabiliterings- och omvårdnadsprogramkommer också att vara tillgängliga hos de flesta vårdgivare.Samtidigt torde den stora sektorn akutsjukvård öka ytterligare, med ökade kravpå tillgänglighet och kvalitet.När den individuella patienten får ökade valmöjligheter och är med och beslutarom sin egen behandling ställer detta stora krav på kvalitet och säkerhet. Dessutomkrävs ett förbättrat kunskapsflöde så att nya forskningsrön snabbare nårde som arbetar i vården. Vårdpersonalens vardag kommer alltmer att handla omprioriteringar, integritetsfrågor och etiska överväganden till följd av nya medicinskaoch tekniska landvinningar, förändringar i arbetsformer och organisation.Omvårdnad som exportvaraRedan i dag förbereds export av svensk demensvård till ett antal länder runt omi världen. Ett exempel är Japan som just nu upplever den kraftiga ökning av antaletäldre som Sverige har att vänta inom de kommande tjugo åren. Kunskapenom demens är mycket liten i Japan, medan den svenska demensforskningen ochdemensvården har kommit mycket långt. Den här typen av vårdprogram i samverkanmed tekniska hjälpmedel kan bli en intressant exportprodukt för Sverigeinom fler områden. Det är visserligen svårt att ta patent på kunskap och tjänster,men genom att skapa olika produkter och tjänster mot äldrevården ökar möjlighetenatt exportera svenska vårdsystem på en global marknad.Nya folksjukdomar ersätter gamlaUnder 1990-talets slut drabbades allt fler av stress och utbrändhet, åkommorsom sällade sig till de andra folksjukdomarna allteftersom de bredde ut sig hosbefolkningen. Befolkningskurvan (se kapitel 2.3 Ålderspyramiden) visar att enstor andel äldre människor ska försörjas av en krympande andel i arbetsför ålder.En konsekvens av detta är att prestationskraven på arbetstagarna inte kommeratt bli mindre, snarare kommer tempot i arbetslivet att fortsätta att öka, trotsnya tekniska hjälpmedel. För att behålla de unga och medelålders kvar i arbetslivetoch att snabbare återställa stressade och utbrända individer kommer rehabiliteringoch andra terapier som återställer arbetsförmågan att öka och bli en viktigvårdbransch.Vård förmedlad av närståendeVård förmedlad av anhöriga eller annan närstående samt frivilligorganisationerkommer att vara en allt viktigare del inom omsorg samt hälso- och sjukvård inteminst till följd av den ökande andelen äldre i befolkningen, särskilt de riktigtgamla, med ökade krav inom dessa områden. För de allra äldsta förväntasbehoven av medicinsk behandling, omvårdnad och omsorg att öka. Medicinskalandvinningar och ökande medellivslängd medför troligen en längre period avfriskhet men också en längre period med sjukdom och funktionsnedsättning.Den samhällsekonomiska situationen kommer att bidra till att kraven på närståendeoch frivilligorganisationer ökar vad gäller allt från enklare till mera avanceradevårdinsatser. Detta kan i sin tur leda till både risker och möjligheter för berördaoch för samhället som helhet. Risker kan exemplifieras med socialastrukturförändringar såsom att allt fler kvinnor yrkesarbetar, sönderfall av äkten-29

skapssystemet, den globala rörligheten samt det faktum att äldre inte vill vårdasav sina barn eller andra närstående (undantaget är makar eller motsvarande). Detkommer helt enkelt inte att finnas tillräckligt antal närstående tillgängliga för detvårdbehov som uppstår.Möjligheterna i samhället utgörs av nya stödsystem, inte minst IT, som underlättarkvarboende, avancerad vård och omsorg i hemmen samt de nya familjekonstellationernasom innebär att antalet närstående som finns nära den vårdbehövandeökar.De flesta närstående som vårdar äldre är själva gamla. Bland svagare grupperkommer sannolikt närstående i högre utsträckning att tvingas ta större ansvar förvård och omvårdnad på grund av sämre ekonomiska villkor. Detta leder till storapåfrestningar och missnöje med ökade krav som följd på stöd och avlastning fråndet offentliga.Sammantaget innebär detta att även om andelen vård, förmedlad av närståendefortsätter att öka så finns det ingenting som talar för att vård förmedlad av anhörigaeller andra närstående som helhet kommer att minska samhällets kostnaderför hälso- och sjukvård.Det krävs ökad forskning för att belysa balansen mellan professionalisering ochnärståendes vård och det civila samhället i förhållande till det offentliga. En gemensamskärningspunkt för de olika perspektiven blir de berördas hälsa, välbefinnandeeller livskvalitet samt vårdens kvalitet och ekonomi.AnhörigvårdPatienternas anhöriga kommer att förstärka de krav som patienterna själva ställerpå vården. Därtill kommer anhöriga att bidra till att utbudet bland vårdproducenternaökar, framförallt vad gäller äldreomsorgen. Eftersom många fler kommeratt leva ett rörligare liv och leva och arbeta på flera orter, kommer möjligheternaatt medverka i vården av anhöriga att fortsätta att minska. Sammantagetfinns således inget som talar för att vård av anhöriga eller andra närstående somhelhet kommer att minska samhällets kostnader för hälso- och sjukvård.3.2.2 Ökad patientmaktDen redan påbörjade avregleringen inom sjukvården kommer i allt ökadutsträckning att sätta patienten i fokus – hennes möjligheter till olika alternativ ikombination med ökad betalningsvilja sätter allt större press på vårdleverantörer.Utbudet på sjukhusen och andra vårdinrättningar blir tillgängligt med den nyainformationstekniken och parallellt växer en ny tjänstesektor fram som hjälperindividen att välja efter behov och resurser.Om tjugo år är patienten med och beslutar om både sin frisk- och sjukvård i samarbetemed vårdpersonalen. Patientmakt (patient empowerment) har blivit ettsjälvklart begrepp som både vårdforskning och behandling kommer att utgåifrån. Drivkrafterna bakom denna utveckling är många; ett ökat intresse för hälsaoch vård, ett stort utbud av information, från tidskrifter och böcker till Internetoch framförallt den stora gruppen fyrtiotalister som kommer att ha helt andrakrav på äldreomsorgen än dagens pensionärer. De kommer att bilda egna patientföreningarsom trycker på för nya och bättre behandlingar, samt patientkollektivsom använder och kanske t.o.m. äger vissa vårdformer. Privata avgifter bekostartilläggsvård och läkemedel som inte den offentliga sjukvården anser sig ha rådmed. Det kan gälla livsstilsmediciner som ger bättre potens, plastikoperationer,eller eget rum i äldrevården.30

När patientinflytandet över vården växer, ökar efterfrågan på kliniker som erbjuderen helhetssyn på människan och inte riktar in sig på enstaka sjukdomar, parallelltmed den utveckling av ökad specialisering som drivs av teknikutveckling.När nya mediciner lyckas bota många av dagens folksjukdomar kommer intressetatt öka för friskvård och metoder som kan dämpa fysisk och psykisk stress.Den alternativa vård som inte klarar vetenskapliga tester kommer också att växa,men fortsätter att stå utanför sjukvårdens kontrollsystem.Pålästa patienter som kan utnyttja informationstekniken på bästa sätt kommeratt kräva mycket av läkare och vårdpersonal. En ljus bild är att ökade krav förbättrarbåde kvalitet och tillgänglighet för alla. En mörkare bild är att starkapatienter med mindre allvarliga åkommor kommer att ta för sig av vårdens resurserpå bekostnad av personer med allvarligare sjukdomar eller personer sominte ställer krav och håller sig informerade. Morgondagens vårdgivare måstekunna bemöta de pålästa patienternas krav på behandling och erbjuda fler alternativ.Ett alternativ är att förstärka läkarutbildningen med moment som handlarom möten och dialog med patienten. En starkare drivkraft mot ett nytt bemötandeav patienter är en mer marknadsanpassad vård där patienten är den kund sommålas upp i denna rapport. I takt med att statliga institutioner avregleras skerkundanpassningen nästan automatiskt, detta kommer även gälla på en avregleradhälso- och sjukvårdsmarknad. Denna utveckling torde dock få ekonomiska konsekvenserför både patienterna och sjukvårdens huvudmän.Nya yrken uppstår mellan patienter och vårdproducenterEftersom individens ansvar och vilja till betalning väntas öka, kommer ocksåmarknaden för hälso- och sjukvård att expandera. Patienterna kan vända sig tillen vårdgivare lokalt eller välja ett alternativ på annan ort i Sverige eller i andradelar av Europa. På den förmodat avreglerade europeiska marknaden är utbudetav hälso- och sjukvård tillgängligt för alla, oberoende av patientens hemland.Denna utveckling kräver naturligtvis en ökad samsyn inom EU, men också enförståelse för olikheter i medlemsländernas hälso- och sjukvårdskultur.I ett sådant scenario med ett stort utbud av offentliga och privata vårdtjänsteroch produkter behöver patienten hjälp att hitta rätt. En ny tjänstesektor är”Sjukvårds-mäklare” som hjälper patienter att leta upp och komma i kontaktmed den önskade vårdgivaren. Här finns en risk för kartellbildningar och oseriösaföretag, men samtidigt kan detta vara en viktig service för alla som intesjälva har tid eller kraft att söka efter den bästa vården på en stor marknad.Patientfrågor kan komma att hamna i Europadomstolen när enskilda individeranser sig felbehandlade av sjukvården. Detta skärper i sin tur kraven på medlemsländernashälso- och sjukvård.Bedömning av vårdgivare och sjukhus i Sverige kommer inom fem till tio år attfinnas tillgänglig via Internet, vilket ökar genomskinligheten och stärker kravenpå vårdproducenterna. Via olika hälso- och sjukvårdsportaler kan man även finnainformation om lediga vårdplatser.Livsstil och folkhälsaSvenskar i allmänhet fortsätter att vara välutbildade och leva med relativt högekonomisk standard vilket leder till god folkhälsa. Intresset för kroppens välbefinnandeoch hälsa är stort och tillsammans med den ökade patientmakten, ITanvändningenoch individuell vård kommer livskvaliteten att vara en viktig frågaför de allra flesta. Insatserna för att bota dagens folksjukdomar kommer att varabetydande och på tjugo års sikt kommer det att vara möjligt att förebygga ellerbota flera cancerformer, vissa hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, reumatism ochAlzheimers. Det leder till att de flesta lever ett längre och friskare liv, och förstöver 80–85 års ålder behöver mycket omvårdnad. Det är framför allt olika typerav förvirringstillstånd som dominerar tillsammans med funktionshinder.31

Ägandet och finansieringav hälso- och sjukvårdförändras, skattemedelkompletterasmed egenavgifter ochförsäkringar i takt medatt vårdinrättningar ägsav allt från multinationellabolag till anhörigkollektiv.I detta perspektiv kommer även skillnaden mellan olika grupper i samhället attöka och vissa grupper kommer att stå utanför det stora utbudet. Visserligen kommerstaten att garantera en solidariskt finansierad grundsjukvård, men skillnadernamellan de som informerar sig om de bästa alternativen och använder sina egnamedel alternativt försäkringar på en obegränsad marknad och de som inte hardenna möjlighet kommer att vara stora.3.2.3 Faktorer som påverkar hälso- ochsjukvårdens ekonomiDen snabba utvecklingen av nya terapier och teknologier tillsammans med fler äldreoch mer krävande patienter bidrar till sjukvårdens kostnadsökningar. Underkommande årtionden måste Sverige också anpassa lönenivåerna efter omvärlden,liksom utbudet och patientens möjligheter till olika alternativ. Nödvändigt är attgöra kraftiga omprioriteringar eller lägga delar av sjukvården utanför dagens solidariskafinansiering.Effekter av medicinsk utvecklingSom framgår av beskrivningen ovan förutses en positiv utveckling vad gäller sjukvårdensmöjligheter till ytterligare förfinad och exakt diagnostik, samt möjlighetertill effektivare behandling av en rad sjukdomar som i dag orsakar långt lidandeoch för tidig död. Nya och effektivare läkemedel bidrar till denna utveckling.Dessa insatser bedömes medföra en kraftigt ökad kostnad per behandlad patient.Som motvikt till befarade kostnadsökningar kommer allt högre krav att ställas påläkemedelsindustrin att kunna bevisa ökad kostnadseffektivitet hos nya läkemedel.32

”Patient empowerment”Genom bl.a. tillgängligheten av sjukvårds- och sjukdomsinformation via Internetkommer framtidens patient att vara mer informerad om sin sjukdom, och ävenha mera kunskap om möjliga behandlingsmetoder. Kraven från patienternas sidaom att få den mest ”avancerade” behandlingen kommer att höja sjukvårdskostnaderna.Patienternas krav kommer även i högre grad än tidigare att medföra attnya, och oftast mera avancerade, metoder för diagnostik och behandling tas ibruk i snabbare takt än hittills, och möjligheterna för den politiska nivån att genombeslut begränsa ianspråkstagandet av ny teknologi minimeras.Den demografiska utvecklingenFram till år 2020 innebär den demografiska framskrivningen en ökning framföralltinom åldersgruppen sextio till åttio år, dvs. samma åldersgrupp som i dag dominerarsjukvården med cancersjukdomar, hjärt–kärlsjukdomar och kroniskasjukdomar. För dessa patientgrupper förutspås genom nya forskningsrön ökademöjligheter till botande behandling, men med avsevärda resursmässiga insatserfrån sjukvårdens sida.Den demografiska utvecklingen i sig medför en ökad resursinsats via sjukvården,men detta resursbehov förstärkes till följd av tillkommande avancerade behandlingsmöjligheterinklusive nyttjandet av allt dyrare läkemedel.Panelen finner även anledning att påpeka att den demografiska utvecklingen efterår 2020, med bedömd kraftig ökning av andelen innevånare över 85 år, kommeratt ställa stora resursmässiga krav på äldreomsorgen i samhället. Det är därförviktigt att se över vårdfinansieringen redan nu.Lönenivån för hälso- och sjukvårdens personalPanelen förutsätter att lönerna inom vården kommer att harmoniseras med vadsom gäller inom övriga EU, som ett viktigt inslag i ansträngningarna att lockamedarbetare av olika kategorier till sjukvården. Därtill förutses ett ökat behov avspecialisering med ökade investeringar i ”humanresursen” jämfört med 1990-talet.3.2.4 Hälso- och sjukvårdens finansieringDen svenska modellen för finansieringen av sjukvården står inför stora utmaningar.Kraftiga omprioriteringar i samhällets välfärdssystem kan komma att krävassamtidigt som det öppnas en stor marknad för både privata och offentliga aktörer.Hur denna omställning ska ske är en viktig politisk fråga att ta upp i dag.Sammantaget visar denna rapport på kraftigt ökade kostnader för hälso- ochsjukvården i Sverige år 2020 jämfört med i dag. Sammanvägt med krav på harmoniseringav skatteuttaget inom EU, synes den svenska sjukvårdsmodellen medsolidarisk finansiering av vård, lika för alla medborgare, stå inför gigantiska utmaningar!En extrapolering av dagens sjukvårdsmodell fram till år 2020 med den kostnadsökningsom förutses, förutsätter kraftiga omprioriteringar i samhällets välfärdssystem,alternativt att delar av sjukvården läggs utanför samhällets solidariska finansiering,i form av ökade egenavgifter, begränsningar i det offentliga utbudeteller som frivilliga tilläggsförsäkringar.En viktig uppgift redan i dag för den politiska nivån är att starta diskussionernaom hur den förmodade kostnadsökningen för sjukvården ska hanteras, och i vilkenmån ambitionsnivån i det svenska sjukvårdssystemet måste anpassas. Sjuk-33

vården torde samtidigt ha hög prioritet hos medborgarna som en av hörnstenarnai välfärdssamhället.Viktigt är dock att beakta att hälso- och sjukvården även utgör en intressantmarknad, både nationellt och globalt. Den demografiska utvecklingen pekar påen stor efterfrågan på vård och omvårdnadstjänster långt in på 2000-talet, vilkettorde öka investeringarna i denna bransch, både från privata och offentliga aktörer.3.2.5 Två scenarier för framtida finansieringav sjukvårdenNedan presenteras två olika scenarier för hur finansiering av sjukvården skullekunna se ut på 2000-talet. Finansieringsfrågan är komplex och panel 1 gör ingaanspråk på att presentera färdiga lösningar. De två scenarierna beskriver olikautvecklingslinjer, utan värderingar. I det första scenariot finansieras sjukvårdengenom skattemedel, trots en ökad avreglering jämfört med i dag. Utbudet förpatienterna är större, även om aktörerna i huvudsak är nationella.Det andra scenariot beskriver möjligheterna med och konsekvenserna av att såvälägarskap som finansiering av vården är helt avreglerade, fast med staten somhuvudansvarig för tillsyn. Globala försäkringsbolag möjliggör för både aktöreroch patienter att röra sig utanför nationsgränserna.Gemensamt för de bägge scenarierna är att finansiering och produktion av hälsoochsjukvård åtskiljs i den mening att ansvaret fördelas på olika huvudmän. I dagansvarar Landstingen för allt från finansiering, beställning och produktion tillsjukvårdspolitik och anställning av vårdpersonal. Detta totalansvar medför konflikteroch svårigheter att göra bedömningar med hänsyn till behov och kostnaderinom vården. Att skilja på finansiering och produktion förenklar optimering ochunderlättar beslutsprocesserna för de olika huvudmännen.Under 1990-talet har produktiviteten ökat kraftigt inom sjukvården, samtidigtsom glappet mellan vad som är medicinskt möjligt och sjukvårdens resurser föratt utföra detta ökat. Fokus på snabb genomströmning av patienter och effektivastmöjliga omhändertagande har därtill skapat en frustration hos sjukvårdensanställda. Från sinsemellan väldigt olika utgångspunkter förs i dag en debatt omprivata driftsformer, löneutveckling, organisation, ledarskap, demokratisk styrningoch om graden av utbrändhet hos vårdpersonalen.Trots att produktivitetsutvecklingen kommer att fortsätta i takt med den tekniskaoch medicinska utvecklingen, kommer efterfrågan av vård av ovan angivna orsaker(se 3.2.3 Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens ekonomi, ovan) attöka väsentligt snabbare under kommande tjugoårsperiod.Ett system som beräknar varje patients totala vårdkostnad (sjukvård, omsorg,sjukersättning, förtidspensionering, lönebortfall, produktionsbortfall etc.) blir ennödvändighet för fungerande prioriteringar i framtidens vårdapparat. I dag kanen patient vänta på vård och under väntetiden konsumera mera samhällsresurser iform av sjukskrivning än vad vårdinsatsen skulle kräva, och förtidspensioneringtillgripes som alternativ till behandling/rehabilitering. Olika penningpåsar betalarför sjukskrivning respektive vård och rehabilitering. Om förtidspensioneringarnafortsätter i samma takt som under 1990-talet kommer vi att ha en halv miljonförtidspensionärer om tjugofem år. Rehabilitering har i sig hög lönsamhet, menutnyttjas för lite i dag. Om systemen samordnades vad gäller ekonomiska resurser34

finns möjligheter att optimera samhällets insatser långt bättre än vad som är falleti dag.Sjukvården måste snabbt utveckla användningen av modern IT i den direkta interaktionenmellan vårdgivare och patient. I Sverige finns unika möjligheter tillen sådan utveckling med en väsentligen homogen sjukvårdsstruktur, där stora delarav befolkningen nyttjar Internet för olika tjänster. Tillämpningar inom dettaområde kan vara en viktig möjlighet att avlasta sjukvården och samtidigt ge t.ex.patienter med kroniska sjukdomar en viktig direktkontakt med vården. Ett annatexempel att peka på är motsvarande interaktion inom hemsjukvårdens arbetsområde.En utveckling av denna typ av tjänster kan därtill bli ett attraktivt utvecklingsområdeför den internationella marknaden.Scenario 1: Avreglerad sjukvårdsmarknad medsolidarisk finansieringAttitydundersökningar pekar på att det finns en stor vilja hos det svenska folket,oavsett ålder, att prioritera sjukvård och omsorg högt inom den offentliga budgeten.Ett starkt folkligt stöd finns även för den solidariska finansieringsmodellsom i dag tillämpas. Huruvida individens betalningsvilja sträcker sig utöver dagensskattetryck är dock mera diskutabelt. Även om privata tilläggsförsäkringarinom sjukvården för närvarande ökar snabbt, måste man ifrågasätta om utrymmeför ökade individuella ekonomiska insatser för nödvändiga medicinska insatseromfattas av hela befolkningen.I en mera avreglerad sjukvårdsstruktur kommer den politiska styrningen av vårdproduktionenatt avta, medan den demokratiska nivåns fokus i stället handlarom att beställa vård till given kvalitet och omfattning för medborgarna. I ett sådantsystem samverkar offentliga institutioner med privata produktionsbolag inomvård och omsorg. Försäkringsbolag, läkemedelsföretag och bioteknikföretagkan vara ägare och driva verksamheter inom diagnostik, behandling och vård.Samtidigt har staten ett tydligt ansvar för finansiering av grundforskning och tillämpadforskning inom vårdens område. Med ett bevarande av solidarisk finansieringblir staten huvudansvarig. Detta inkluderar även ansvaret för tillsynen avvårdens kvalitet hos olika vårdproducenter.Kärnfrågan i ett sådant scenario, med bibehållen gemensam finansiering av vårdtjänster,blir förmågan hos beställare att precisera volymer och kvalitet för begärdavårdinsatser och att hantera de motsättningar mellan ”behov av vård” och”efterfrågan av vård” som kan uppkomma för att kunna prioritera hur de begränsaderesurserna användes.Om större andel av vårdens finansiering läggs på den enskilde individen i formav ökade egenavgifter/privata försäkringar handlar kärnfrågorna istället ommöjligheterna/riskerna för ökade klyftor mellan grupper av individer i samhället.Inget land besitter i dag ett sjukvårdssystem som är överlägset vad som finns iandra länder om kostnader, tillgänglighet, och kvalitet i den medicinska behandlingenoch omvårdnaden sammanväges. Tvärtom står de västeuropeiska länderna,oavsett eget sjukvårdssystem, inför samma utmaning vad gäller möjligheternaatt finansiera den utveckling som kan förutses om sjukvårdens möjligheter.Frågan om finansiering av framtidens sjukvård måste redan nu ges högsta prioritet.Scenario 2: Sjukvård med flexibla finansierings- ochägarformerLandstingen kommer att ha upphört i sin nuvarande form om tjugo år, iställetdriver kommuner, privata produktionsbolag, internationella företag eller en kombinationdärav sjukvård och omsorg. Sjukhus samverkar oberoende av geografisk35

placering eftersom patienter kan välja ett närliggande sjukhus, likaväl som envårdinrättning utanför det område som tidigare definierades som landsting.Vårdproducenterna ser delvis annorlunda ut än i dag, de kan vara läkemedelsföretagsom startar behandlingsenheter, försäkringsbolag som driver vårdorganisationeroch bioteknikföretag som även erbjuder diagnostik med mera. Ett fåtalmycket specialiserade sjukhus finns kvar och tar även emot patienter från helavärlden inom sina specialområden. Vissa små patientgrupper kommer i sin tur attbehandlas utomlands där den bästa vården kan ges billigare än i Sverige. Svenskkompetens inom exempelvis ögonkirurgi och demensvård är världsledande ochexporteras.I vilken mån svensk sjukvård kommer att privatiseras beror på kommande politiskamajoriteter och går därför inte helt att förutsäga. Men klart är att de privatainslagen kommer att öka och att vårdsektorn kommer att inspireras av förändringarsom redan är gjorda inom barnomsorgen och skolans område. Kommunerupphandlar vård av vårdproducenter på en konkurrerande marknad, därägandeformerna kan variera mellan kommunala, privata och kooperativa bolag.Staten ger budgetramar och sätter en minimistandard för vad den offentliga sjukvårdenmåste erbjuda medborgarna. Staten har även det övergripande ansvaretför grundforskning och finansiering av den offentliga vården liksom för kvalitetskravoch kontroll av vårdproducenterna.Samtidigt kommer nya ägarformer att uppstå, som patient- eller anhörigkollektiv,liknande det som i dag har skett inom barnomsorg och skola. Fackföreningarnahar under 1990-talet noterat att arbetsvillkoren i offentlig respektive alternativtfinansierad vård skiljer sig mycket i form av medbestämmande, målsättningar ocharbetsmiljö till förmån för den privata sektorn. De stöder därför till viss del avregleringen.Troligt är att de fackliga organisationerna kan komma att återgå tillden roll de hade innan de stora kollektivavtalen slöts, och arbeta mer somservicebolag till personal som vill ha juridisk hjälp, kunskapsförsäkring ochindividuell löneförhandling.Statens roll för att finansiera och garantera medicinsk grundforskning blir mycketviktig när landstingen bryts upp och privata inslag ökar. Vårdmarknaden kan intemättas och kan därför inte styras helt av efterfrågan. Det skulle leda till orimligakostnader och ojämlik vård. En behovsstyrd vård är därför nödvändig, vilket göratt privata intressenter inte helt kan låta vinstintressen styra. Det gör därmedäven marknaden mindre intressant för privata företag. Men utrymme för vinstersom kan återföras i form av investeringar finns om privat konkurrens leder till effektivisering.(Se även kapitel 4 Etik och prioriteringar).36

4 Etik och prioriteringarVill vi få reda på all den informationsom finns i våra gener? Om några årär det fullt möjligt!Den nya etikfrågornaGentekniken reder ut många av de frågor som forskare ställt genom historien,men från den enskilda människan kommer fler frågor än det finns svar. Vilka sjukdomaroch handikapp kan vi välja bort genom analys av fosters gener? Ska ett utländsktföretag äga rätten att forska på en enskild människas gen? Mer kunskapoch information är nödvändigt, liksom förståelse och bemötande av människorsskepticism och förhoppningar.Inget område kommer att tvinga fram så många etiska diskussioner som bioteknikeninom den närmaste tjugoårsperioden. Nyckelfrågan är hur mycket vi skatillåta att tekniken påverkar samhället. Är det så att det finns ett teknologiskt imperativ:det som kan göras bör också göras?I debatten finns redan många synpunkter representerade, från den som kräverstark statlig kontroll över varje ny teknisk landvinning till den som hävdar attingenting kan eller bör stoppa fri användning av all tillgänglig kunskap. Fråganär inte ny, men genom bioteknikens förmåga att tränga in i själva livets mekanismer,blir den allt svårare att finna enhetliga svar på.37

Följande exempel på etiska frågeställningar inom det biotekniska området sammanfattardelvis den problematik som tidigare presenterats i avsnitten 3.1.3 Bioteknikensframtida möjligheter samt 3.1.4 Bioteknikens framsteg kräver nya lagar.• Ska kunskapen om en persons genetiska profil vara förbehållen individen själveller ska arbetsgivare, försäkringsbolag och myndigheter ha tillgång till sammakunskap? Det kan bland annat få konsekvenser för vem som får teckna en vissförsäkring och vem som får ett visst jobb.• Ska det finnas ett ”informationstvång” i sjukvården? I dag behöver ingenkänna till något om eventuella ärftliga sjukdomsanlag. Inte heller informerassläktingar genom sjukvårdens försorg.• Bör sjukvården informera även om tillstånd som det inte finns tillgängligbehandling för eller ökar det bara människors oro? T.ex. alkoholism, depressioner,Huntingtons sjukdom, Alzheimer och olika cancerformer.• Har staten rätt att kräva gentester i förebyggande syfte av sina medborgare?Vad händer i såfall med dem som vägrar? Kan man kräva att människor skaändra sin livsstil efter testresultaten? Är det överhuvudtaget realistiskt att tropå förändringar i livsstil efter ett gentest? Kommer arbetsgivare att kunnakräva gentest som en del i ansökningsförfarandet? Kommer det att betraktassom oansvarigt att skaffa barn utan att ha gentestat sig?• Hur kommer tekniken att påverka synen på födelsekontroll? Ett blodprov frånen gravid kvinna kan ge en genetisk profil av det blivande barnet. Det kan isin tur vara underlag för abort. Var ska gränsen gå för vad sjukvården letarefter i dessa test? Vilka sjukdomar och handikapp ska anses vara fria att väljabort? Och vad händer om vissa grupper vill främja sjukdom och handikappgenom att välja foster som bär på dessa gener och abortera friska foster? IUSA och England har döva och personer med dvärgväxt framfört önskemålom att deras barn ska ärva föräldrarnas handikapp.• Vem äger våra gener? Hur ska vi ställa oss till att vissa analysmetoder/kunskapom genetiska sjukdomsanlag ägs av exempelvis läkemedelsföretag? Ettamerikanskt företag har i dag monopol på två bröstcancergener och kan iprincip ta ut vilket pris de vill för analyser på hela världens befolkning. Densvenska lagstiftningen är oklar när de gäller vem som äger sjukvårdens biobanker,där miljontals cellprov från flera generationer av svenskar förvaras.Undersökningar visar att människor som hittills varit tvungna att fundera överbioteknikens möjligheter och risker, på grund av ärftliga sjukdomar i släkten,mycket väl klarar att ta ställning både individuellt och principiellt. Men beslutenblir inte alltid de som forskare eller politiker kanske förväntar sig. Ett exempel ären amerikansk studie av kvinnor med ärftlig risk för bröstcancer. Efter informationom genetik och risker var få var beredda att lägga om sin livsstil. Ännu färrekunde tänka sig att göra en förebyggande bröstoperation. Mindre än en procentav de intervjuade skulle överväga att göra en abort av ett flickfoster som hade ärvtcancergenen. Ett principiellt avståndstagande mot t.ex. ”genmanipulering” motsägerinte ett individuellt beslut om att tillämpa just detta i den egna sjukdomen.Mer kunskap behöver inte betyda att människors skepsis mot bioteknikens möjligheteroch risker avtar. I ett demokratiskt samhälle måste det vara tillåtet både attspekulera kring, diskutera och kritisera bioteknikens landvinningar.38

Ny vårdstruktur kräver nya politiska beslutNär de privata inslagen på vårdproducentmarknaden ökar krävs exempelvis förändringari kommunallagen. I dag är det inte tillåtet att i vinstsyfte ”exportera”sjukvårdstjänster från en specialistklinik i en region till en annan. Upphandlingsregler,förhindrande av karteller och kvalitetskontroll/straffåtgärder måste ocksåregleras politiskt.Vem ska få vilken vård till vilket pris?Som prioritetsutredningen under nittiotalet visat är det mycket svårt att avgöravar gränserna ska gå mellan viktiga och mindre viktiga uppgifter i vården. Detkommer inte att bli lättare i takt med att patienter blir allt bättre informeradeoch har möjlighet att kräva bästa vård. Risken finns att starka gruppers behov avlivskvalitetshöjande vård konkurrerar ut mindre och svagare gruppers behov avmer traditionell sjukvård. Att sätta riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åtoch vilken kvalitet som ska vara tillräcklig är bland de viktigaste politiska uppgifterna.Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att behöva göras,men då av vårdpersonal och utan enhetlighet.Ett exempel på prioriteringsområde är åldersrelaterade sjukdomstillstånd. I dagförtidspensioneras en stor andel människor som med rehabilitering skulle kunnaåtergå till arbete. Sjukdomsorsaker som leder till långtidssjukskrivningar och förtidspensionär ofta belastnings- och förslitningsskador eller psykiska problem.Sjukdomar i hög ålder kommer istället att vara vissa cancerformer och sjukdomari hjärnan.Ska sjukvården då välja att satsa mest resurser på behandling av medelålders förtidspensioneradeeller på att förlänga medellivslängden och livskvaliteten i högålder?Privata vårdförsäkringar och avgiftsbelagd vård kommer att vara verklighet omtjugo år. Samhället måste då avgöra vilka behandlingar som ska anses varakomplement och få betalas av patienten själv, och vilka som ska ingå i denoffentliga sjukvården. Här är risken uppenbar för ett A- och B-lag inom sjukvårdendär den som har råd köper sig en bättre vård än den som inte harsamma ekonomiska möjlighet.Ett område som har stor erfarenhet av prioriteringar är transplantationskirurgin.På grund av organbrist behöver man i dag välja vilken patient som ska få chansentill förlängt liv från en lång väntelista. Lite tillspetsat måste man ibland väljamellan att ge en ny lever till en leversjuk äldre patient som bara väntas leva enkort tid med sitt nya organ, eller till en yngre alkoholist som har chans att levamycket längre, men som genom sin egen livsstil har orsakat sin sjukdom. I framtidenkommer nya kunskaper inom xenotransplantation och cellbiologi att göraatt organbristen upphör. Men istället kommer den nya genetiska diagnostiken attställa hela vården inför samma frågor som transplantationskirurgin brottas med idag. Om ett gentest visar att en patient har stor chans att utveckla diabetes, skaman då satsa pengar på förebyggande vård till denna patient eller vänta tillssjukdomen eventuellt bryter ut? Ska rökare som får lungcancer betala en högreavgift för sin behandling än en icke-rökare? Ska en patient som betalat privat fören skönhetsoperation få gratis vård om komplikationer tillstöter?39